Historia clínica cardiologica

Fecha: 31_10_10 Sala de cardiologia #1 Cama #3 Hora 11:05 am Datos generales: Nombre: Lorenzo TaverasHernandez Edad: 51 años Sexo: masculino Raza: mestizo Ocupacion:agricultor Estado civil:casado Dirección: Pimentel Religión: catolica Escolaridad: 3ro de primaria. Información suministrada por: el paciente Motivos de consulta 1. Dificultad respiratoria(disnea) 2. Dolor de cabeza (cefalea) 3. Palpitaciones 4. mareo 5. inflamación de piernas (edema) Historia de la enfermedad actual Refiere el paciente con antecedentes mórbidos , de HTAS,que se encontraba en aparente buen estado de salud, mientras visitaba a su hija la cual estaba embarazada cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por:

Disnea a mínimo esfuerzo,que hace que el paciente se canse con facilidad con predominio nocturno, no medicada, de dos años de evolución ,además presenta cefalea, con un dolor de moderada intensidad, irradiado hacia ambos lados de la cabeza,de localizaciónoleo craneana, de un día de evolución ,este cuadro también le acompaña palpitaciones constantes , de igual data de evolución tampoco medicada y sin mejoría, además con mareos , originados el mismo día , y edema en ambos miembros inferiores de un día de evolución también, motivos por lo cual refiere ingreso al hospital San Vicente de Paul con fines diagnósticos y terapéuticos. Antecedentes patológicos personales Niñez: negado Adolescencia: negado Adultez: hipertensión (desde los 15 años), fiebre tifo, edema en los pies, (problemas a nivel sistémicos de tipo circulatorio) Perfil de riesgo cardiovascular y estilo de vida: Principales factores de riesgo: Hipertensión arterial:positivo Tabaquismo:negativo. Hiperlipidemia:negado Asma bronquial:negado Bronquitis:negado Diabetes mellitus:negado. Cifras habituales de presión arterial:desconocidas Antecedentes personales no patológicos: Antecedentes hospitalarios: Hospitalarios: positivo, (hace dos años) Transfusional: negado Alérgicos: negado Traumático: negado Medicamentoso: positivo, enalapril, aspirina y acetaminofén.

Vacunas recibidas: Anti polio: positivo Pentavalente: positivo Toxoide tetánico: negativo Hepatitis: negativo Varicela: positivo

Habitad: Casa: madera y block Techo: cinc Piso: cemento Agua: de la llave Servicio sanitario: letrina Recolección de la basura: (queman la basura aunque esta pasa2 veces por semana) Hábitos tóxicos: Café: Dos veces al dia. Alcohol: negado Tabaco: negado Drogas: negado Te: negado Antecedentes heredo-familiares: Padre: disípela Madre: quiste de origen desconocido Hermanos: eran 4 , ocupa el primer lugar de los hermanos, el segundo de ellos se murió en un accidente automovilístico. Hijos:son 5, y no padecen de ninguna enfermedad

Interrogatorio por sistemas

Piel y Tegumentos: ligera palidez en piel y mucosas Sistema Musculo esquelético: dolor en miembros inferiores Sistema Endocrino: negado Sistema Urogenital: negado Sistema Hematopoyético: negado Sistema Gastrointestinal: negado

Sistema Cardiovascular: palpitaciones Sistema Respiratorio: disnea a pocos esfuerzos Sistema Neurológico: mareos. Examen Físico:

Descripción General:

posición: Paciente en decúbito supino

Biotipo: constitución picnica

Escala de glascow:

Respuesta ocular: 4

Respuesta verbal: 5

Respuesta motora: 6

Orientado en las 3 esferas del sensorio, con ligera palidez de piel y

mucosas, adecuada ventilación mecánica, coherente.

Fascie: la cara se encuentra simétrica presenta un estado de serenidad,

estado de alerta y buen ánimo.

Signos Vitales:

T.A:180/140mmhg FR: 26 rsp/ min Temp.: 38 grados C

FC: 58 Lat/min Talla: 179Cms Peso (ideal):147 libras

Peso (habitual): desconocido

Presión pulso: ps-pd: 180-140=40

Presión arterial media: pp†pd÷3=40†140÷3=60

Índice de shock: latidos por minuto÷ps:58÷180=0.32

Examen físico regional:

Piel: Color normo coloreado, presenta palidez, tiene un color uniforme,

buena textura y buena elasticidad.

Fanera:

Pelo: negro, fino, presenta alopecia alopecia frontal.

Uñas: presenta simetría, forma convexa, color uniforme

Cejas: normales

Cabeza: normo cefálica con buena distribución e implantación del pelo, no cicatrices, lesiones ni deformidades a nivel craneal. Cara: simétrica, según talla y peso, con piel homogénea, con leve palidez de piel y mucosas. Ojos: iris simétricos, móviles, escleras blanca y conjuntivas, no presenta cuerpos extraños en parpados, pupilas isocoricas,foto reactiva, saco lagrimal no inflamado. Nariz: Tabique nasal central, no muy permeables (presenta restos de esputos), no secreciones, ni aleteo nasal. Oídos: Presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantación, no doloroso a la digito presión del trago, permeable no sangrado ni ningún tipo de secreciones.

Lengua:

Normo glosa, blanquecina, úvula central.

Boca:

Labios simétricos, pálidos,resecos, arcada dentaria incompleta, amígdalas

en buen estado.

Cuello:

Cilíndrico, móvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos palpables,

con buena forma e intensidad, sin adenopatías.

Tórax:

simétrico con buena expansión pulmonar, ápex en 6to espacio intercostal

con línea media clavicular izquierda (presenta hipertrofia ventricular).

Corazón:

presenta cardiomegali(corazón aumentado de tamaño),Ruidos cardiacos

regulares R1 y R2, no audibles, sin soplos.

Pulmones:

Buena expansión no murmullo vesicular, frémito táctil normal sin

estertores.

Abdomen:

Globoso , peritalsis positiva 3 en 5 minutos, no doloroso a la palpación.

Miembros superiores e inferiores:

Simétricos, móviles, normo coloreados, no lesiones, ni ninguna otra

patología, no crepitación, no acortamiento

Genitales: no realizado

Tacto Rectal: no realizado

Reflejos tendinosos y superficiales : conservados

Examen de laboratorio:

Glicemia………………………………………….gluc osa en 110mg_dl

Triglicéridos…………………………………………………………116 mg-dl

ALT…………………………………………………………………………………50(ALTO)

AST…………………………………………………………………………………41(ALTO

Colestrerol HDL………………………………………………………………20. (alto)

Colesterol………………………………………………………………………161

Creatinina…………………………………………………………………………1.77(baja)

urea, ………………………………………………………………………………..32

hemograma, examen de la orina , presión arterial, electrocardiograma, ,

NA, trombina, rayos x en el torax, (valores desconocidos)

Medicamentos dosis via frecuencia Sal salina 0.5% 1000cc ts Por 24hrs

Captopril 50 mg oral Cada 8 horas anlodipirina 5 mg oral Cada 12 hrs.

hidrocloriatizida 50 mg oral 1 am y 1 pm

lesinopril 20 mg oral I am y 1pm isordil 10 mg oral En la tarde

amolodipina 10 mg oral Cada 24hrs simplestam 40 mg oral Cada 24hrs

DIAGNOSTICO:

Cardiopatía isquémica

Hipertensión arterial, estadio 2.

Hipertrofia ventricular