Hiponatremia

DISTÚRBIOS HIDRO-ELETROLÍTICOSHIPONATREMIA

DISTÚRBIOS HIDRO-ELETROLÍTICOSHIPONATREMIA

Luis Alcides Marinho

UFRN

Luis Alcides Marinho

UFRN

Na+ sérico < 135 mEq/l

Ocorre devido um excesso de água corporal total em relação ao

sódio corporal total

Se desenvolve quando a ingesta de água excede a habilidade do

organismo para excretá-la, levando a diluição do sódio corporal total.

Na+ sérico < 135 mEq/l

Ocorre devido um excesso de água corporal total em relação ao

sódio corporal total

Se desenvolve quando a ingesta de água excede a habilidade do

organismo para excretá-la, levando a diluição do sódio corporal total.

H I P O N A T R E M I AH I P O N A T R E M I A

HIPONATREMIAHIPONATREMIA

HIPONATREMIA = EXCESSO DE ÁGUA

HIPONATREMIA= NORMALMENTE INDICA BAIXA OSMOLARIDADE PLASMÁTICA

HIPONATREMIA = EXCESSO DE ÁGUA

HIPONATREMIA= NORMALMENTE INDICA BAIXA OSMOLARIDADE PLASMÁTICA

INCIDÊNCIA / PREVALÊNCIA

É o DHE mais comum na prática clínica

Afeta principalmente pacientes hospitalizados e idosos

Em pacientes críticos pode atingir incidência de até 30 %

Clin.Nephrol 34: 163 – 166,1990

INCIDÊNCIA / PREVALÊNCIA

É o DHE mais comum na prática clínica

Afeta principalmente pacientes hospitalizados e idosos

Em pacientes críticos pode atingir incidência de até 30 %

Clin.Nephrol 34: 163 – 166,1990


OSMOLARIDADE= 2 Na + glicose + uréia

18 16

Valor Normal = 280 – 290 mOsm/l

OSMOLARIDADE= 2 Na + glicose + uréia

18 16

Valor Normal = 280 – 290 mOsm/l


HIPONATREMIA = EXCESSO DE ÁGUAHIPONATREMIA = EXCESSO DE ÁGUA


CLASSIFICAÇÃODE ACORDO COM A OSMOLARIDADE SÉRICA

NORMAL/BAIXA/ALTA

CLASSIFICAÇÃODE ACORDO COM A OSMOLARIDADE SÉRICA

NORMAL/BAIXA/ALTA

HIPONATREMIA (Na+ < 135 meq / L)

Normal (280-295 Osm/L) Reduzida (< 280 mOsm/L) Elevada (> 295 mOsm/L)

HIPONATREMIA ISOTÔNICA HIPONATREMIA HIPOTÔNICA HIPONATREMIA HIPERTÔNICAHiperglicemia

Infusões de sorbitol, manitol, glicoseRadiocontrastesDosar lípides e proteínas Avaliar o status volêmico do pac

HiperlipidemiaHiperproteinemia

Taquicardia, hipotensão,Turgor cutâneo reduzido

Edema Pulso e PA normaisTurgor normal e sem edema

Hipovolêmico Hipervolêmico Euvolêmico

Dosar Na Urinário

Na+ urina > 20 meq/L Na+ urina < 10 meq/LFENa < 1%

ICCDoença hepáticaSd. NefróticaIRC / IRA

Sd. Secreçãoinapropriada do ADH (siadh)HipotireoidismoHiponatremia pós-op.Polidipsia psicogênicaReação idiossincrásica à drogasPotomania de cerveja

PERDA RENALDiuréticosIECANefropatiasDeficiência de mineralocorticóidesS. perda de sódio cerebral

PERDA EXTRA-RENALVômitosDiarréiaSudoresePerda p/ 3º espaço (ascite, queimado)Pancreatite

Osmolaridade Sérica

Organograma diagnósticopara Hiponatremia

HYPONATREMIA

Assess volume status

HypovolemiaTotal body water Total body Na+

Euvolemia (no edema)Total body water No change in total body Na+

(> 20 mmol/L)

HypervolemiaTotal body water Total body Na+

Mesasure urinary (Na+)Mesasure urinary (Na+)

Renal lossesDiuretic excessMineralocorticoid deficiencySalt-losing nephropathyBicarbonaturia with renal tubular acidosis andMetabolic alkalosisKetonuriaOsmotic diuresisCerebral salt wasting

Extrarenal lossesVomitingDiarheaThird spacing of fluidsIn bums, pancreatitis, trauma

Glucocorticoid deficiencyHipothyroidismStressDrugsSyndrome of inappropriatevasopressin secretion (SIADH)

Acute of chronicRenal failure

Nephrotic syndromeCirrhosisCardiac failure

> 20 mmol/L < 20 mmol/L > 20 mmol/L < 20 mmol/L

Diagnosis in HyponatremiaDiagnosis in Hyponatremia

HIPONATREMIAMECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS


Com osmolaridade plasm. Alta (translocacional)

Subst. Osmoticamente ativas atraem água do intra p/o extracelular(ex.:Glicose)

Com osmolaridade plasm. Normal (pseudohipon)

Subs. Não osmoticamente ativas ocupam parte do volume aquoso do plasma,alterando

a razão água/soluto do soro(ex.:hipertriglic. e paraproteinemia grave)

Com osmolaridade plasm. Alta (translocacional)

Subst. Osmoticamente ativas atraem água do intra p/o extracelular(ex.:Glicose)

Com osmolaridade plasm. Normal (pseudohipon)

Subs. Não osmoticamente ativas ocupam parte do volume aquoso do plasma,alterando

a razão água/soluto do soro(ex.:hipertriglic. e paraproteinemia grave)



Com osmolaridade plasm.baixa

Hipovolemia

Liberação de ADH em resposta à hipovolemia,causando retenção

de água,diminuindo o sódio.

Euvolemia

Ocorre devido uma inadequada diluição urinária evidenciada por

uma osmolaridade urinária inapropriadamente elevada(ex.:SIADH)


Hipovolemia

Liberação de ADH em resposta à hipovolemia,causando retenção

de água,diminuindo o sódio.

Euvolemia

Ocorre devido uma inadequada diluição urinária evidenciada por

uma osmolaridade urinária inapropriadamente elevada(ex.:SIADH)




Hipervolemia

• Diminuição do volume circulante efetivo resultando em excessiva sede e

liberação de ADH, além de reduzida capacidade de excretar

sódio(ex.:insuficiência renal crônica)


Hipervolemia

• Diminuição do volume circulante efetivo resultando em excessiva sede e

liberação de ADH, além de reduzida capacidade de excretar

sódio(ex.:insuficiência renal crônica)

SIADH- Critérios diagnósticos

Osmolaridade plasmática diminuída(< 270)

Osmolaridade urinária inapropriadamente elevada(> 100 mOsm/Kg de

água) durante hipotonicidade

Concentração de sódio urinário elevada(> 20 mEq/l)

Ausência de insuficiência adrenal, tireoideana, hipofisária, renal ou

uso de diuréticos

SIADH- Critérios diagnósticos

Osmolaridade plasmática diminuída(< 270)

Osmolaridade urinária inapropriadamente elevada(> 100 mOsm/Kg de

água) durante hipotonicidade

Concentração de sódio urinário elevada(> 20 mEq/l)

Ausência de insuficiência adrenal, tireoideana, hipofisária, renal ou

uso de diuréticos


Causas de SIADH

Neoplasias-pulmão, pâncreas, linfomas

SNC- tumores, encefalite, meningite

Pulmões- pneumonias, tuberculose, aspergilose

Drogas- antidepressivos, antineoplásicos, clorpropamida,

clofibrato

Causas de SIADH

Neoplasias-pulmão, pâncreas, linfomas

SNC- tumores, encefalite, meningite

Pulmões- pneumonias, tuberculose, aspergilose

Drogas- antidepressivos, antineoplásicos, clorpropamida,

clofibrato


Tratamento da SIADH

Restrição hídrica < 1L/dia

Demeclociclina – Antibiótico com efeito de inibir o ADH. Dose 300 a

600 mg 2x ao dia

Antagonistas dos receptores da vasopressina

Tolvaptan – Aumenta a excreção de água livre de eletrólitos

Solução salina 3% associada a furosemida- nos casos sintomáticos

Tratamento da SIADH

Restrição hídrica < 1L/dia

Demeclociclina – Antibiótico com efeito de inibir o ADH. Dose 300 a

600 mg 2x ao dia

Antagonistas dos receptores da vasopressina

Tolvaptan – Aumenta a excreção de água livre de eletrólitos

Solução salina 3% associada a furosemida- nos casos sintomáticos


Anamnese Náuseas e vômitos

Cefaléia, letargia

Cãimbras, tremores

Dist. do Comportamento

Alucinações, convulsões

Coma

Anamnese Náuseas e vômitos

Cefaléia, letargia

Cãimbras, tremores

Dist. do Comportamento

Alucinações, convulsões

Coma

Exame físico Ataxia, hiporreflexia

Bradicardia, coma hipoventilação

Resp.Cheyne-stokes

Hipotermia

Anisocoria

Descerebração

Exame físico Ataxia, hiporreflexia

Bradicardia, coma hipoventilação

Resp.Cheyne-stokes

Hipotermia

Anisocoria

Descerebração

Quadro clínico


HIPONATREMIA - DIAGNÓSTICOHIPONATREMIA - DIAGNÓSTICO

Calcular a osmolaridade séricaDosar o sódio urinário ou a fração de excreção do

sódioDeterminar o estado volêmico do paciente

FENa+ = Na+urin X Cr.plasm/Na+plasm X Cr.urin

X 100

Calcular a osmolaridade séricaDosar o sódio urinário ou a fração de excreção do

sódioDeterminar o estado volêmico do paciente

FENa+ = Na+urin X Cr.plasm/Na+plasm X Cr.urin

X 100


Tratamento

Baseado nos sintomas

A velocidade de correção não deve ultrapassar 12mEq/l/dia,pelo risco

de desmielinização cérebro-pontina (mielinólise pontina cerebral)

Nos casos sintomáticos graves a correção inicial pode ser até de 1 a

2 mEq/l/hora mas respeitando o limite máximo nas 24h

Tratamento

Baseado nos sintomas

A velocidade de correção não deve ultrapassar 12mEq/l/dia,pelo risco

de desmielinização cérebro-pontina (mielinólise pontina cerebral)

Nos casos sintomáticos graves a correção inicial pode ser até de 1 a

2 mEq/l/hora mas respeitando o limite máximo nas 24h


FÓRMULAS PARA CORREÇÃO

Fórmula 1

Mudança no Na+ sérico= [Na infusão–Na+ sér.]

H2O corp.total + 1

Fórmula 2

Déficit de Na=H2O corp.tot. x(Na desej-Na enc.)

H20 corporal total=Peso x 0.6 homens ou 0.5 em mulheres

FÓRMULAS PARA CORREÇÃO

Fórmula 1

Mudança no Na+ sérico= [Na infusão–Na+ sér.]

H2O corp.total + 1

Fórmula 2

Déficit de Na=H2O corp.tot. x(Na desej-Na enc.)

H20 corporal total=Peso x 0.6 homens ou 0.5 em mulheres

HIPONATREMIAHIPONATREMIA Conteúdo de sódio das soluções

NaCl 5% 855mEq/l

NaCl 3% 513mEq/l

SF 0.9% 154mEq/l

Ringer lactato 130mEq/l

NaCl 0.45% 77mEq/l

NaCl 0.2% + SG 5% 34mEq/l

SG 5% 0

Obs.:ABD 850 ml + 15 amp NaCl 20%=NaCl 3%

Conteúdo de sódio das soluções

NaCl 5% 855mEq/l

NaCl 3% 513mEq/l

SF 0.9% 154mEq/l

Ringer lactato 130mEq/l

NaCl 0.45% 77mEq/l

NaCl 0.2% + SG 5% 34mEq/l

SG 5% 0

Obs.:ABD 850 ml + 15 amp NaCl 20%=NaCl 3%

HIPONATREMIA

Hiponatremia Isotônica Hiponatremia Hipertônica

Hiponatremia HipotônicaNão tratar – Na sérico é normalCorrigir a hiperlipidemia ehiperproteinemia

Correção da hiperglicemiaSolução a 0,45%

Reposição da perda de volume com riger lactato ou SF a 0,9%Corticóide (se hipocortisolismo)

Restrição da ingesta de água (1 l / dia)Uso de diuréticos de alçaSalina a 3% se sódio abaixo de 110 meq/LUltrafiltraçãoCorrigir doença de base

SF a 0.9% (150 meq/L + Nacl a 20% (10 ml = 34 meq)Restrição de água (1 L / dia)Fludrocortisona (para sd. Perda de sódio cerebral)

Hipovolêmica Euvolêmica Hipervolêmica

SINTOMÁTICA(geralmente Na < 120)

ASSINTOMÁTICA

Calcular Déficit de Sódio0,6 x peso x (140-Na encontrado)

Reposição de NaNatremia não deve elevar > 0,5-1 meq / L / h

Tempo = 125-Na enc. / 0,5

Solução a 3% 500 ml SF 3% = 450 mlSF a 0,9% + 50 ml NaCl a 20%

Fazer em BIC) / 500 ML = 256 meq(Empírico 1 ml / Kg / h)

Associar furosemia 0,5 a 1 mg / Kg

Dosar Na+ 4/4 h

Organograma paraTratamento daHiponatremia

SEVERE HYPONATREMIA (< 125 mmol/L)

Asymptomatic Simptomatic

ChronicRarely < 48 hours

AcuteDurations < 48 hours

ChronicDurations > 48 hours

No immediateCorrection

needed

EmergencyCorrection needed

Hipertonic saline1-2 mL/h per Kg body weight

Caoadminstration of furosemide(frusemide)

Some immediate correction neededHypertonic saline 1-2 mL/H PER Kg body weight

Coadminstration of furosemideChange to water restriction upon 10% increase in (Na+)

or if symptoms resolvePerform frequent measurement of serum and urine electrolytes

Do not exceed 1.0-1.5 mmol/L/h

Long-term management

SYMPTOMATIC HYPONATREMIASYMPTOMATIC HYPONATREMIA

Caso clínicoCaso clínico

CMA,SEXO FEM.,35 ANOS,PESO:60 KG,PROCUROU O PRONTO ATENDIMENTO DO HOSPITAL COM QUADRO DE DIARRÉIA,NÁUSEAS E VÔMITOS,APÓS UM JANTAR NA CASA DE UMA AMIGA. TRÊS DAS QUATRO PESSOAS QUE ESTAVAM PRESENTES APRESENTARAM OS MESMOS SINTOMAS. AO EXAME FÍSICO FORAM ENCONTRADOS SINAIS DE DESIDRATAÇÃO AGUDA. A PACIENTE PERMANECEU EM OBSERVAÇÃO NO PA E,ENQUANTO RECEBIA HIDRATAÇÃO INTRAVENOSA,FORAM COLHIDOS OS SEGUINTES EXAMES LABORATORIAIS: Na = 130 mEq/L, K = 3.2 mEq/L, GASOMETRIA COM ACIDOSE METABÓLICA, GLICEMIA = 110 mg/dL, URÉIA = 30 mg/dL E CREATININA = 0.6 mg/dL, LEUCOCITOSE DISCRETA NO HEMOGRAMA, SEM OUTRAS ALTERAÇÕES.

PERGUNTA-SE: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. 1º PASSO:CALCULAR A OSMOLARIDADE PLASMÁTICA OSMOLARIDADE = 2 Na + GLICOSE/18 + URÉIA/ 6 (2 X 30) + (110/18) + (30/6) = 271,1 DIAGNÓSTICO: HIPONATREMIA HIPOTÔNICA 2º PASSO: DOSAR O SÓDIO URINÁRIO PARA DIFERENCIAR PERDAS RENAIS DE EXTRARRENAIS. Na Urinário = 10 mEq/L (BAIXO), CONFIRMANDO PERDA EXTRARRENAL 3º PASSO: DETERMINAR O ESTADO VOLÊMICO DO PACIENTE. (HIPOVOLÊMICO) 4º CORREÇÃO DA HIPONATREMIA.

CMA,SEXO FEM.,35 ANOS,PESO:60 KG,PROCUROU O PRONTO ATENDIMENTO DO HOSPITAL COM QUADRO DE DIARRÉIA,NÁUSEAS E VÔMITOS,APÓS UM JANTAR NA CASA DE UMA AMIGA. TRÊS DAS QUATRO PESSOAS QUE ESTAVAM PRESENTES APRESENTARAM OS MESMOS SINTOMAS. AO EXAME FÍSICO FORAM ENCONTRADOS SINAIS DE DESIDRATAÇÃO AGUDA. A PACIENTE PERMANECEU EM OBSERVAÇÃO NO PA E,ENQUANTO RECEBIA HIDRATAÇÃO INTRAVENOSA,FORAM COLHIDOS OS SEGUINTES EXAMES LABORATORIAIS: Na = 130 mEq/L, K = 3.2 mEq/L, GASOMETRIA COM ACIDOSE METABÓLICA, GLICEMIA = 110 mg/dL, URÉIA = 30 mg/dL E CREATININA = 0.6 mg/dL, LEUCOCITOSE DISCRETA NO HEMOGRAMA, SEM OUTRAS ALTERAÇÕES.

PERGUNTA-SE: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. 1º PASSO:CALCULAR A OSMOLARIDADE PLASMÁTICA OSMOLARIDADE = 2 Na + GLICOSE/18 + URÉIA/ 6 (2 X 30) + (110/18) + (30/6) = 271,1 DIAGNÓSTICO: HIPONATREMIA HIPOTÔNICA 2º PASSO: DOSAR O SÓDIO URINÁRIO PARA DIFERENCIAR PERDAS RENAIS DE EXTRARRENAIS. Na Urinário = 10 mEq/L (BAIXO), CONFIRMANDO PERDA EXTRARRENAL 3º PASSO: DETERMINAR O ESTADO VOLÊMICO DO PACIENTE. (HIPOVOLÊMICO) 4º CORREÇÃO DA HIPONATREMIA.

CASO CLÍNICO(CONTINUAÇÃO)CASO CLÍNICO(CONTINUAÇÃO)

ESCOLHER A SOLUÇÃO: SF 0.9 % : 1L = 154 mEq / L OU SF 0.9% + 01 AMP NaCl 20%). OBS.: CADA AMP. = 34 mEq DE SÓDIO EM 10ML. TOTAL = 188 mEq

MUDANÇA NO SÓDIO SÉRICO= Na INF. – Na SÉRICO / ACT + 1 CÁLCULO OBTIDO: 0,77 mEq (SF 0.9%) OU 1.87 (SF 0.9% + 01 AMP. DE NaCl 20%) 1L DA SOLUÇÃO ESCOLHIDA ___________________1.87 QUANTO NECESSITO PARA_____________________8 mEq EM 24H

ESCOLHER A SOLUÇÃO: SF 0.9 % : 1L = 154 mEq / L OU SF 0.9% + 01 AMP NaCl 20%). OBS.: CADA AMP. = 34 mEq DE SÓDIO EM 10ML. TOTAL = 188 mEq

MUDANÇA NO SÓDIO SÉRICO= Na INF. – Na SÉRICO / ACT + 1 CÁLCULO OBTIDO: 0,77 mEq (SF 0.9%) OU 1.87 (SF 0.9% + 01 AMP. DE NaCl 20%) 1L DA SOLUÇÃO ESCOLHIDA ___________________1.87 QUANTO NECESSITO PARA_____________________8 mEq EM 24H

Hiponatremia

Health & Medicine

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