HIPERTROFIA BENIGNA DA PRÓSTATA

- EPIDEMIOLOGIA

- ETIOPATOGENIA

- SINTOMATOLOGIA

Autores: Pedro Galego*, Catarina Gameiro*, Frederico Ferronha*, Fortunato Barros **

(* Interno de urologia; ** Assistente graduado de Urologia; Serviço de Urologia do

Centro Hospitalar de Lisboa Central - Hospital S. José)

HIPERTROFIA BENIGNA DA PRÓSTATA

INTRODUÇÃO

A Hipertrofia Benigna da Próstata (HBP) é uma doença multifactorial e um problema de

saúde pública com manifestações diversas e que pode co-existir com o cancro da próstata ou

ser mascarado por ele. O benefício global dos cuidados partilhados é acima de tudo, o eficaz

tratamento dos doentes. Esta abordagem conjunta partilhada entre a Medicina Familiar e

Urologia, vai permitir o melhor conhecimento desta patologia, assim como aumentar a

consciencialização da prevalência e importância no público em geral. Esta atitude, para além de

permitir a detecção precoce da doença prostática e o seu tratamento atempado, com mínima

implicação na qualidade de vida, também contribui para a adequada racionalização e utilização

dos meios disponíveis no Sistema Nacional de Saúde que são cada vez mais restritivos,

melhorando, deste modo a relação custo-benefício. Assim, a triologia doente-médico de

família-urologista deve ser uma constante na abordagem da patologia prostática em geral

e na HBP em particular.

EPIDEMIOLOGIA

Existe uma correlação estreita entre a HBP e a idade.

A longevidade dos parâmetros demográficos mundiais,

leva a uma sociedade progressivamente mais envelhecida

e, como resultado, o número absoluto de doentes

diagnosticados e com necessidade de tratamento irá

continuar a subir. Pode-se dizer que o “crescimento da

próstata com a idade é tão vulgar e natural como o

aparecimento dos cabelos brancos”.

A discussão da prevalência da HBP passa,

obrigatoriamente pela destrinça entre os conceitos HBP

histológico e HBP clínico. A HBP histológica determina-

se com base em resultados de autópsias e a HBP clínica é o resultado da intercepção entre três

factores (segundo diagrama de Tage Hald ): Aumento benigno do volume da próstata (BPE), a

sintomatologia (LUTS- sintomas do aparelho urinário baixo) e a obstrução do fluxo urinário

(BOO).

Legenda: relação idade - HBP e diagrama de Tage Hald (Adaptado de R. Kirby e al. )

A prevalência da HBP histológica estima-se em 10% aos 40 anos, aumenta em cerca de 50% na

sétima década, atingindo os 90% acima dos 85 anos. A próstata clinicamente palpável é menos

prevalente, com cifras de 21% entre os 50 e 60 anos de idade, subindo para cerca de 53% na

oitava década de vida. A prevalência da HBP sintomática não é conhecida com exactidão, estimando-se que cerca de 60% dos homens de 80 anos de idade têm sintomas atribuíveis à

HBP. Estes achados podem correlacionar-se com o desenvolvimento de sintomas de obstrução

urinária. Aos 40 anos 14% de homens já notam uma diminuição da força do jacto urinário, 25%

aos 50 anos e aos 75 anos a cifra aumenta de forma linear até aos 50%. As taxas de incidência

rondam o aumento de 5 casos por 1000 homens na faixa etária dos 45-49 anos, para mais de 50

casos por 1000 homens entre os 75 e os79 nos de idade.

A prostatectomia constitui a 2ª cirurgia major mais frequentemente realizada no homem acima

dos 50 anos. Só nos EUA fazem-se cerca de 1200000 /ano por HBP. Em Portugal, estima-se

cerca de 10.000 operações anuais.

A HBP é, provavelmente, a patologia urológica mais frequente nos homens de todas as

raças e culturas.

Os estudos epidemiológicos são de alguma forma subdimensionados pela relutância dos homens

em consultar um médico (medo do cancro, desconhecimento dos riscos da doença, medo da

cirurgia, etc.). Actualmente esta tendência tem baixado graças as campanhas de informação e

aos cuidados partilhados.

Ao nível mundial, existe alguma variação na prevalência, em parte, devidas as grandes

disparidades na esperança média de vida das populações.

Os aspectos relacionados com a raça, a religião, a nacionalidade, a dieta, o biótipo e outros

factores não têm sido conclusivos nos vários estudos internacionais até ao momento. Os factores dietéticos têm sido implicados mas com suporte científico pouco consistente.

Assim, tem sido postulado que alguns vegetais amarelos e outros elementos da dieta japonesa,

incluindo a soja, que se sabe conterem fito-estrogéneos como ganisteína, podem exercer algum

efeito protector contra o desenvolvimento da HBP, enquanto uma dieta ocidental, rica em

gorduras saturadas, pode estar associada a uma alta incidência de cancro da próstata.

O efeito do consumo excessivo de álcool sobre o risco de desenvolvimento da HBP tem sido

investigado em vários estudos, mas com alguma escassez de evidência científica. Em alguns

observou-se uma menor incidência, talvez por uma menor produção de testosterona e

consequente desequilíbrio da balança hormonal testosterona/estrogénios/globulinas prostática e

hepática. Em parte, por estes mesmos mecanismos, foi descrita uma relação negativa entre a

incidência de HBP e o índice corporal, com menores taxas de HBP nos homens obesos.

A hipertensão arterial (HTA) é considerada um factor de risco em alguns estudos. Num

estudo com 326 homens com HBP não tratada, a incidência de HTA (sistólica e diastólica > 140

mmHg e > 90 mmHg, respectivamente) apresentava uma correlação com o score sintomático do

questionário IPSS. Nos homens com sintomas ligeiros, moderados e severos, a prevalência foi

de 15, 18 e 31%, respectivamente; sãos necessários mais estudos para elucidação desta relação,

embora a hiperactividade do sistema nervoso simpático sejam o factor mais culpabilizado.

Legenda: factores implicados na epidemiologia e na etiopatogenia da HBP (Adaptado de Griffiths e al,

4th International Consultation on HBP, 1997)

ETIOPATOGENIA

O processo de desenvolvimento da HBP é complexa, multifactorial e ainda não

completamente compreendido e envolve muitas etapas, tanto prostáticas como extra-

prostáticas. Têm sido sugeridas várias teorias explicativas, embora os androgénios

desempenhem claramente um papel fulcral. Sabe-se, já de longos anos, que, na etiopatogenia

da HBP, é uma exigência obrigatória a presença dos factores, testosterona e

envelhecimento. A próstata é sensível aos androgénios, e os doentes com defeitos na síntese ou

que sofreram castração em idades jovens, têm menor incidência de HBP. A ausência de

androgénios tem sido associada a morte celular programada (apoptose) das células epiteliais da

próstata adulta.

As teorias de explicação mais defendidas são: hipótese da diidrotestosterona (DHT);

desequilíbrio estrogénios/Androgénios; Interacções Estroma/Epitélio; Apoptose diminuída;

Teoria das “Stem cells”m ou células-mãe;

Legenda: Relação próstata - Metabolismo hormonal (Adaptado de 4th Internatinal Consultation on

BPH)

Hipótese da dihidrotestosterona é a teoria mais bem estudada. A testosterona (T) é sintetizada no

testículo em cerca de 90-95%, a partir das células de Leydig e em cerca de 5% na supra-renal a partir do

estímulo do eixo hipotálamo-hipofisário, LHRH/LH e CRF/ACTH respectivamente. A testosterona

circulante encontra-se na forma biologicamente activa livre só em 2 %. Os restantes 98% estão acoplados

á proteínas de transporte. A forma activa para chegar a próstata deve ser transformada em DHT pela

acção da enzima 5-α redutase localizada na membrana nuclear. A DHT liga-se a receptores androgénios

nucleares, induzindo a síntese de proteínas que modulam o crescimento e proliferação celulares a partir da

codificação DNA-RNA m. Apesar de tudo, os níveis de DHT tecidulares na HBP não estão elevados, ao

contrário do que acontece com os níveis de 5- redutase e dos receptores androgénicos. Doentes com

défice congénito desta enzima, têm próstatas de dimensões pequenas ou resquiciais. Portanto, é a ligação

DHT-receptores androgénicos, o primum movens da replicação celular.

FISIOPATOLOGIA- HISTÓRIA NATURAL

A HBP é reconhecida como situação causadora de distúrbios na micção, desde a antiguidade. Os

primeiros relatos sobre os efeitos do aumento de volume prostática no fluxo urinário foram

feitos por John Hunter, em 1788. McNeal, 200 anos mais tarde, demonstrou que a próstata se

divide em 3 zonas morfologicamente distintas: central, periférica e transicional, ocupando cada

uma a área de 25, 70 e 5% da próstata, respectivamente. A zona de transição é o local habitual

de desenvolvimento da HBP. A zona periférica é mais propensa ao desenvolvimento do cancro

e das prostatites.

As primeiras alterações da HBP consistem em nódulos estromais microscópicos na zona de

transição, em torno da área peri-uretral. Estes nódulos são variáveis em dimensão e são

constituídos por elementos fibromusculares, glandulares ou mistos. A proporção entre estes

elementos varia de pessoa para pessoa e pode ajudar a explicar a fraca correlação entre o

tamanho da próstata e a gravidade da barragem infravesical.

Legenda: Esquema de McNeal (Adaptado de MacNeal JE, Am J Clin Pathl 1968 )

O músculo liso prostático tem enervação simpática e o seu tônus está sujeito a flutuações

horárias e diárias. Para além disto, o aumento de volume do lobo médio pode levar a uma

obstrução do tipo valvular, sem um grande aumento global do volume da glândula.

A denominada hiperplasia benigna da próstata é, na realidade, uma hiperplasia glandular e

fibromuscular da próstata que corresponde, histologicamente, a um fibroadenoma. Portanto, a

HBP é um conceito histológico que expressa o aumento benigno da glândula prostática,

devido ao desenvolvimento de nódulos de tecido mesenquimatoso e epitelial da zona peri-

uretral e transicional da próstata.

a) b) c)

Legenda: a)- adenoma b)- Lobo médio da próstata c)- Enervação da próstata

O desenvolvimento da HBP é geralmente lento e insidioso, o que torna a sua detecção tardia,

em muitas circunstâncias. Assim, na fisiopatologia intervêm dois mecanismos: mecânico ou

obstrutivo, que se deve a compressão do colo vesical e da uretra, com consequente diminuição

da sua distensibilidade, pelo aumento de volume da glândula e dinâmico ou imitativo, que

resulta do aumento do tônus simpático e diminuição da enervação parassimpática e hipertrofia

do músculo liso do colo vesical e da cápsula prostática. Estes dois mecanismos podem actuar,

em maior ou menor escala, associados ou não, fazendo com que a sintomatologia seja

heterogénea, com ausência de correlação directa entre os factores volume prostático,

severidade dos sintomas e grau de obstrução.

Legenda: Efeito obstrutivo da HBP

Estes aspectos foram avaliados em inúmeros estudos epidemiológicos na população geral

conforme se pode ver no quadro abaixo.

Todo este processo se desenrola em duas fases: uma primeira fase de compensação, na qual,

para vencer a obstrução e manter o fluxo urinário, se origina uma hipertrofia e perda de

acomodação do detrusor, mas à custa de espasmos e contracções involuntárias durante o

enchimento da bexiga, levando a sintomas como urgência, disúria e polaquiúria; numa segunda

fase, fase de descompensação, a resistência uretral é maior que a força do detrusor, levando a

hesitação miccional, diminuição do jacto, incontinência por regurgitação, retenção urinária

aguda e retenção urinária crónica. Nesta fase tardia, podem aparecer cálculos vesicais por

infecção e aumento do resíduo pósmiccional, divertículos vesicais por alteração da arquitectura

do detrusor, hematúria (intermitente e geralmente inicial) por congestão vascular da próstata e

Estudos Estudos ““chavechave”” de apoio de apoio àà HBPHBP

como doencomo doençça progressivaa progressiva

Estudo n "Follow-up"

Olmsted County Study (USA) 471–2115 42 meses–6 anos

Baltimore Longitudinal Study

of Ageing (USA) 537 Transversal

Forth Valley Study (Scotland) 217 3 anos

Veterans Affairs Hospitals (USA) 556 60 meses

Health Professionals Study (USA) 6100 Transversal

Urology Practice Study (USA) 500 4 anos

2-year Combined Finasteride Data 4222 2 anos

The PLESS Study (USA) 3040 4 anos

- Dificuldade em iniciar a micção; - Diminuição da força do jacto urinário; - Interrupção do jacto (intermitente); - Micção prolongada; - Gotejo terminal; - Retenção, incontinência de regurgitação;

- Sensação de esvaziamento incompleto;

- Nictúria; - Polaquiúria diurna; - Disúria

- Urgência; - Incontinência; - Pequeno volume urinado;

- Sensação de esvaziamento incompleto;

ureterohidronefrose com insuficiência renal crónica por hiperdistensão vesical e refluxo

vesicoureteral.

Legenda: efeitos tardios da HBP (Adaptado de R. Kirby et al)

SINTOMATOLOGIA

As manifestações da HBP constituem o complexo sintomático classicamente conhecido por

“prostatismo” ou na terminologia de Paul Abrams, “LUTS” (Lower Urinary Tract Symptoms.

Pode ser classificado consoante a origem dos sintomas em: sintomas de esvaziamento ou

obstrutivos e sintomas de

armazenamento ou irritativos.

Os sintomas de esvaziamento ou obstrutivos resultam do

componente mecânico da fisiopatologia e são atraso do início da micção (hesitação),

esforço miccional, diminuição da força e calibre do jacto miccional, prolongamento ou

intermitência miccional, sensação de esvaziamento vesical incompleto, gotejo

terminal e retenção urinária (aguda ou crónica).

A retenção urinária aguda consiste na impossibilidade súbita e frequentemente

imprevista de realizar o esvaziamento vesical em doentes que podem, ou não, ter

sintomas prévios. Pode surgir após uma refeição copiosa, bebidas abundantes, uma

viagem longa ou de ingestão de alguns fármacos, como diuréticos, efedrina e

espasmolíticos. Também pode acontecer como consequência de cálculos

vesicais, prostatite ou obstipação. É um dos sintomas mais clássicos e temíveis.

Geralmente constituem motivo de visitas

dos serviços de urgência e têm

habitualmente indicação cirúrgica.

a) b)

Legenda: Retenção urinária aguda. Globo vesical. Incidência segundo a idade e gravidade dos sintomas

(Adaptado de Jacobs SJ et al. J. Urol 1996)

Os sintomas de armazenamento ou irritativos são consequência dos distúrbios urodinâmicos

provocados pela barragem infravesical provocada pela HBP e são, aumento da frequência

miccional, polaquiúria, noctúria, urge-incontinência, imperiosidade miccional e ardor/dor

miccional. Outros sintomas mais inespecíficos, podem surgir e que obrigam, frequentemente, a

investigação complementar e o diagnóstico diferencial com outras patologias, nomeadamente,

cálculos, infecção, tumores urinários e bexigas neuropáticas. Estes sintomas são hematúria,

disúria, insuficiência renal e disfunção sexual. Têm sido desenvolvidos vários questionários

normalizados e validados internacionalmente (IPSS, DAN-PSS-I, QoL, BSFI, ICS male entre

outros), para avaliar a gravidade dos LUTS e o grau de desconforto e impacto na qualidade de

vida. O mais divulgado é o IPSS associado a QoL (Qualidade de vida) que foi desenvolvida

pela Associação Americana de Urologia e adoptada pela OMS. A escala IPSS pode ser

completada pelo doente e permite não só quantificar a sintomatologia, mas também avaliar a

resposta a terapêutica. Este questionário não é específico para factores como idade, sexo e

doença e tem alguma relatividade de aplicação geográfica devido a idiossincrasias locais,

regionais ou linguísticas. São pontuados 4 variáveis obstrutivas e 3 irritativas, e às quais são

atribuídas uma pontuação crescente de 0-5 segundo a importância do sintoma. A soma possível

pode variar entre 0-35 e a qualidade de vida entre 0-6. Actualmente, pontuações entre 0 e 7 são

consideradas sintomatologia ligeira, entre 8 e 19 moderada e superior a 20 indica sintomatologia

grave. Pontuações de qualidade de vida de 0-1 revelam boa qualidade de vida, entre 2 a 4

moderada e 5-6 má. No entanto, não parece haver correlação estreita entre o score

sintomático, o volume prostático, a idade e os parâmetros urodinâmicos.

Legenda: Questionário IPSS- Qualidade de vida

BIBLIOGRAFIA

1- Cuidados partilhados em Doenças prostáticas, 2ª edição, Volume 1, R. Kirby, J, Fitzpatrick, M,

M. Kirby e A. Fitzpatrick, 2002 Euromédice

2- Hipertrofia benigna da próstata- Tratamento partilhado entre os cuidados primários e os

especializados, Dr. Francisco Buitrago, Dra Núria Cobos e Dr Jesus Murillo, 2003 Euromédice

3- O Prazer de viver bem com a sua próstata, Dr Geraldo de Campos Freire, 1999 BGCultural

4- Campbell-Walsh Urology, 9 th edition

5- Contemporary Diagnosis and Management of Diseases of the prostate, Muta M. Issa, MD, Fray

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6- European Association of Urology Guidelines, 2009 edition

7- The Prostate, New Concepts and Developments, Edited by Fouad K. Habib, 2004, Taylor e

Francis Group

8- 4th International Consultation on BPH, July, 1997