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Hiperparatiroidismo Secundário 1

FCNAUP Laurinda Castro 2007

Resumo:

O hiperparatiroidismo secundário (HPTS) é uma complicação comum em

doentes com insuficiência renal crónica (IRC). Esta patologia é caracterizada

pelo excesso de produção e libertação da paratormona (PTH).

A PTH actua principalmente no rim, osso e intestino. A sua produção é

estimulada, através de diversos mecanismos, hiperfosfatemia, hipocalcémia e

défice de calciferol, que estão intimamente relacionados.

A prevenção é essencial e através de um plano alimentar é possível

prevenir, ou pelo menos retardar o aparecimento e evolução desta patologia.

O tratamento passa numa primeira fase, pela instituição de um plano

alimentar pobre em fósforo. Alguns estudos referem que uma dieta pobre em

proteínas e rica em cálcio pode ser fundamental para o tratamento e apontam

mesmo que será mais eficaz que os fármacos usados até agora. No entanto a

adesão do doente nem sempre é a melhor. O nutricionista é fundamental no

acompanhamento destes doentes, tanto para educar como para motivar o

cumprimento do plano.

Palavras-chave:

Hiperparatiroidismo secundário, insuficiência renal crónica, hiperfosfatemia,

hipocalcemia, calciferol, fósforo, proteína, cálcio.



Abstract:

Secondary hyperparathyroidism is a common complication among patients

with chronic renal failure. This pathology is characterized by the excess of

production and release of the parathormone.

The parathormone mainly effects are in the kidney, bone ant intestine.

Excessive parathormone production leads, though diverse mechanisms, to

hyperphosphatemia, hypocalcemia and low levels of vitamin D, that are closely

related and stimulate even more the parathormone production.

The prevention is essential and through a nutritional plan it is possible to

prevent, or at least delay the diagnosis or evolution of this pathology.

The treatment, in a first phase, is characterized by the application of a

nutricional plan poor in phosphorus. Some studies refer that a diet also poor in

protein and rich in calcium can be fundamental for the treatment. Some even say

that it is more effective than drugs used so far. However the patients’ compliance

is not always the best. The nutriotionist is very important in the accompaniment

of these patients, to educate but also to motivate the fulfillment of the plan.

Key words:

Secondary hyperparathyroidism, chronic renal failure, hyperphosphatemia,

hypocalcemia, vitamin D. phosphorus, protein, calcium.



Introdução

A sequência de eventos que levaram à definição do hiperparatiroidismo

como uma entidade clínica resultou de diversos estudos desenvolvidos até à

primeira metade do século XX, culminando numa revisão de Albright &

Reifenstein em 1948 e, mais tarde, com outras técnicas e ferramentas

disponíveis, em 1990 com Albright & Ellsworth (1).

O HPTS é uma complicação comum em doentes sujeitos a diálise de longa

duração (2). Caracteriza-se por uma produção excessiva da PTH, resultado de

uma hiperfosfatemia, hipocalcémia e diminuição de calciferol, de longo prazo (3-

5).

O controlo da hiperfosfatemia tem um papel central no controlo desta

patologia (5), e tem sido demonstrado que pode prevenir o seu aparecimento.

Pode também ser um instrumento na prevenção da insuficiência renal

progressiva e calcificação de tecidos moles (6). O passo inicial é a restrição

dietética de fósforo, algo que não é fácil uma vez que se faz por restrição

proteica, podendo levar a desnutrição, e não conta muitas vezes com a

colaboração do doente (5, 6, 7).



Desenvolvimento do tema

Glândulas paratiróides e paratormona

Um pouco de história….

A descoberta das glândulas paratiróides e do seu papel biológico ocorreu

muito depois dos trabalhos relativos à glândula tiróide (1).

As glândulas paratiróides foram descobertas no final do século XIX e o

interesse na sua função foi aumentando durante os primeiros 25 anos do século

XX (1).

O seu estudo abraçou quatro fases distintas ao longo dos últimos 100 anos,

incluindo a determinação da fisiologia das paratiróides, a patofisiologia,

caracterização química, síntese e estudo da biologia celular e molecular e o seu

potencial uso como fármaco (1).

Glândulas paratiróides

As glândulas paratiróides são quatro e formam-se entre a quinta e a décima

quarta semana de gestação. Normalmente, descem e localizam-se

posteriormente à tiróide, mas podem também ocorrer localizações ectópicas no

pescoço e no mediastino. O seu fornecimento sanguíneo advém das artérias

tiróides. O seu aspecto histológico modifica-se com a idade (4).



Caracterização

A PTH é produzida nas glândulas paratiróides, onde é clivada e

posteriormente armazenada em vesículas secretoras (5, 8). É uma proteína de

cadeia única com peso molecular de 9500 daltons, contendo 84 aminoácidos. A

sua actividade biológica reside na porção N-terminal da molécula entre os

aminoácidos 1 a 27 (3, 4), sendo a sua principal função, manter a homeostasia do

cálcio (3, 5).

Síntese, secreção e metabolização

A PTH é sintetizada nas glândulas paratiróides, a partir de uma molécula

percursora, a pré-pró-PTH, que contém 115 aminoácidos. À medida que a

cadeia peptídica da pré-pro-PTH cresce e alcança o seu comprimento completo

nos ribossomas, é clivada e transforma-se na pró-PTH. A pró-hormona é

transportada para o aparelho de Golgi, dentro do qual ocorre o processamento

de pró-PTH em PTH, sendo parte desta acondicionada para armazenamento em

vesículas secretoras e libertada por exocitose (4, 8, 9), predominantemente sob a

forma de PTH-(1-84) (8, 10). A partir do momento que é libertada, tem uma semi-

vida de 2 a 4 dias. A proteína é então clivada em fragmentos terminal-N,

terminal-C e fragmentos da região média da PTH, que são catabolizados no rim

e fígado (3, 5). Além disso, parte da PTH recém-sintetizada pode ser transportada,

ainda nas vesículas de Golgi, directamente através da célula para libertação



imediata (3, 4). A PTH circulante é assim constituída por PTH-(1-84) e um grupo

heterogéneo de moléculas de PTH ligado ao terminal amina (11).

Regulação da secreção

A secreção de PTH ocorre em resposta à hipocalcémia, hiperfosfatemia e à

deficiência de calciferol (4). É pulsátil, com um pico de secreção durante a noite

(independente da concentração plasmática de cálcio) (4) e diminui com o

envelhecimento (4, 10).

O regulador dominante da actividade de PTH é o nível plasmático de cálcio,

mais precisamente, a fracção ionizada do cálcio plasmático (3-5, 12). A resposta

rápida das alterações na concentração do cálcio ionizado deve-se à interacção

com um receptor sensível ao cálcio (RCa) (3). Um aumento da fixação do ião

cálcio ao componente extracelular deste receptor resulta num aumento dos

níveis intracelulares de cálcio (através da geração de trifosfato de inositol) e na

queda dos níveis de AMP cíclico (AMPc), interrompendo a exocitose dos

grânulos de secreção que contêm a PTH (3, 4). Quando a fixação do ião cálcio ao

receptor diminui, há um aumento da exocitose dos grânulos e a secreção de

PTH aumenta. Esta activação do receptor pela hipocalcémia também acarreta

aumento na síntese de PTH e redução na sua degradação dentro das células

paratiróides. Assim, a hipocalcémia faz aumentar a síntese, as reservas e a

capacidade de secreção da PTH, levando à estimulação do crescimento das

glândulas (4).



O ião magnésio (Mg2+) pode influenciar tal como o cálcio, a secreção de

PTH. No entanto, como é um secretagogo menos eficaz, apenas uma grande

deficiência intracelular deste ião influencia a secreção de PTH (3, 4).

Os níveis séricos elevados de fósforo provocam uma diminuição transitória

no nível plasmático de cálcio ionizado, estimulando a secreção de PTH, através

de um receptor específico nas células paratiróides (3-5).

A secreção de PTH também é regulada pela vitamina D. O aumento dos

níveis séricos de calciferol, devido a uma secreção aumentada de PTH, suprime

directamente a síntese e secreção desta hormona, devido ao consequente

aumento de cálcio e retrocontrolo pelo calciferol, das glândulas paratiróides (4, 5).

Acções da hormona paratiróide

A função primária e mais conhecida da PTH é a manutenção da

homeostasia do cálcio. Os tecidos-alvo da sua acção são o osso e o rim, de uma

forma directa, e o intestino de uma forma indirecta (3-5, 13). Contudo, também

pode actuar noutros sistemas como o sistema nervoso, o sistema

cardiovascular, pulmões, linfócitos, músculo esquelético e ilhas pancreáticas (13).

No osso, a PTH actua de forma directa, como consequência da estimulação

crónica das paratiróides pela hipocalcémia, acelerando a remoção de cálcio (4).

Desta forma, o fluxo de cálcio para o sangue é maior, aumentando a sua

concentração plasmática (3-5). A remoção de cálcio pode ocorrer devido a três

processos:



Através da estimulação da osteólise, em que há transferência de

cálcio do líquido canicular ósseo para o interior do osteócito (3-5, 9);

Através da activação da bomba de cálcio pela PTH, saindo pelo lado

oposto da célula e entrando no líquido extracelular (o fósforo não parece ser

mobilizado com o cálcio neste processo) (3-5, 9);

Ou, mais lentamente, pela activação dos osteoclastos (3-5, 9), que

recebem um sinal secundário desconhecido, enviado pelos osteoblastos e

osteócitos, levando à activação dos osteoclastos já formados e/ou à formação

de novos osteoclastos, o que leva a uma maior reabsorção óssea (9), em que,

tanto o cálcio como o fósforo serão libertados e transferidos para o líquido

extracelular (3-5).

Entretanto, a PTH também exerce acções anabólicas sobre o osso.

Quando administrado em doses muito baixas e de maneira intermitente, a PTH

estimula a formação do osso em seres humanos. Essas acções anabólicas são

mediadas por aumentos locais nos factores de crescimento semelhantes à

insulina (IGF – insulin growth factors) e nos factores transformadores de

crescimento (TGF – transforming growth factors), cuja síntese é estimulada pela

PTH (3-5, 14, 15).

A PTH é secretada em resposta à hipocalcémia, e actua directamente no

rim, acelerando a reabsorção de cálcio pela ansa ascendente de Henle e pelo

túbulo distal do rim. Desta forma, aumenta a concentração plasmática de cálcio.

A reabsorção deste é mediada pelo aumento do AMPc que activa



proteinocinases, localizadas na bordadura em escova, e que participam na

reabsorção do cálcio. O receptor sensível ao cálcio também está presente no

interior das células tubulares renais e modula a reabsorção do cálcio por essas

células (3-5, 14, 15).

O efeito mais marcante da PTH sobre o rim consiste em inibir a reabsorção

de fósforo, eliminando assim o excesso libertado pela reabsorção óssea

estimulada pela PTH. Caso contrário, poderia ocorrer elevação plasmática

simultânea na concentração do cálcio e de fósforo, podendo ocorrer precipitação

de complexos de cálcio-fósforo. Em contraste, nas situações com privação

primária de fósforo, a concentração plasmática de cálcio tende a aumentar e,

dessa forma, inibe a secreção de PTH, tornando-se assim possível uma maior

reabsorção de fósforo tubular, conservando esse mineral essencial.

A PTH estimula, no rim, a síntese de vitamina D (3-5, 14, 15).

Graças ao aumento dos níveis de AMPc, a proteinocinase A fosforila, e

activa uma fosfatase proteica que, de seguida, desfosforila a ferroproteina

renoredoxina, essencial para a actividade da enzima 1- -hidroxilase renal. Em

situações de hipocalcémia, a expressão dessa enzima é aumentada,

aumentando assim a produção da forma activa da vitamina D, que é um potente

estimulador da absorção intestinal de cálcio (3-5, 14, 15).

A PTH também actua no intestino, mas de forma indirecta, aumentando a

eficiência da absorção intestinal de fósforo e/ou cálcio devido aos efeitos da

hormona sobre o calciferol (3-5).



Existem muitas manifestações extra-esqueléticas do excesso de PTH:

encefalopatia, anemia, calcificação extra esquelética, neuropatia periférica,

insuficiência cardíaca, hiperlipidemia e impotência (5).

Medição dos níveis de paratormona

A hormona paratiróide tem um papel central na regulação do metabolismo

ósseo e mineral. Desta forma, uma medição exacta da sua actividade é

necessária numa grande variedade de circunstâncias clínicas, como por

exemplo na insuficiência renal crónica (11, 12, 16, 17).

Uma medição ideal do nível de PTH deve discriminar entre a molécula

bioactiva PTH-(1-84) e os fragmentos de PTH, incluindo os (7-84) (13), uma vez

que antagoniza os efeitos da PTH-(1-84) (18) e ocorre acumulação do mesmo em

doentes com insuficiência renal (5).

Patofisiologia

No hipoparatiroidismo, em que há uma diminuição acentuada da secreção

de PTH, em geral observa-se aumento da massa óssea, causando hipocalcémia

e hiperfosfatemia. Esta resposta é reversível quando ocorre um excesso de PTH

(3, 4).

O excesso de secreção de PTH pode ter duas formas:

1) No hiperparatiroidismo primário, o excesso de produção de PTH deve-se

à presença de tumor nas paratiróides (adenoma). As manifestações mais



comuns desta patologia são: hipercalcémia, hipofosfatemia, litíase renal e

descalcificação do osso (3, 4, 17).

2) O hiperparatiroidismo secundário resulta de uma patologia exterior às

glândulas paratiróides, levando a uma excessiva secreção de PTH. Esta

situação é típica da insuficiência renal crónica (IRC): como os rins não

conseguem reabsorver o cálcio, o nível deste no sangue vai diminuir,

estimulando continuamente a secreção da hormona. O hiperparatiroidismo

secundário também pode resultar de uma dieta insuficiente em cálcio ou

vitamina D ou com excesso de fósforo. Um dos efeitos mais proeminentes é a

descalcificação do osso e perda de massa óssea (3, 4).

O excesso de PTH leva ao aumento da excreção de fósforo nos túbulos

renais, levando a uma hipofosfatemia. Esta condição agrava a hipercalcémia,

devido ao aumento da síntese de calciferol, aumenta a sensibilidade do osso à

PTH e também pode interferir com a mineralização normal do osso, podendo

originar desta forma um cenário misto de aumento de reabsorção e deficiente

mineralização (3).

Proteína relacionada com a hormona paratiróide (PTHrP)

A PTH e a PTHrP são proteínas distintas e produto de diferentes genes

mas têm uma homologia funcional e estrutural (3).

A PTHrP é produzida em vários tipos de células (cérebro, coração,

pâncreas, pulmão, tecido mamário, placenta, células endoteliais e músculo liso),



é responsável pela hipercalcémia em doentes com cancro, uma situação que se

assemelha ao hiperparatiroidismo, e tem um papel no desenvolvimento fetal e

na fisiologia do adulto (3).

Os modelos animais sugerem que a PTHrP é importante na regulação do

desenvolvimento do esqueleto da homeostasia do cálcio, no feto, já que a

eliminação do gene que a codifica resulta em várias deformações esqueléticas

ou em mutações letais (9).

Metabolismo normal de:

Cálcio

A regulação da homeostasia do cálcio, bem como do fósforo, depende da

acção da PTH e do calciferol (1,25 - diidrocolecalciferol), o metabolito activo da

vitamina D (19).

Os níveis séricos de cálcio são controlados, com bastante precisão, entre

8,5 e 10,5 mg/dl (2,1 a 2,6 mmol/L) (5, 9, 20), devido ao facto deste mineral ter um

papel importante em diversos processos biológicos, nomeadamente: contracção

dos músculos esquelético, cardíaco e liso, coagulação sanguínea, transmissão

de impulsos nervosos, entre outros (20). No entanto, os níveis séricos pouco

reflectem a quantidade total de cálcio no organismo uma vez que apenas

corresponde a 0,1 ou 0,2% do cálcio extracelular (1% do cálcio total). Desta

forma, o osso corresponde a um grande reservatório de cálcio, libertando-o



quando a sua concentração extracelular diminui e armazenando-o quando a sua

concentração aumenta (5, 9, 20).

O cálcio extracelular encontra-se sob diversas formas:

40-50% corresponde a cálcio ionizado, fisiologicamente activo (5, 9, 19,

20), que se difunde através das membranas dos capilares (10);

40% encontra-se ligado à albumina e proteínas globulares (5, 13, 19, 21)

e, por esta razão, não se difunde através dos capilares (9);

10% está ligado a aniões (5, 9, 19, 20).

O balanço efectivo de cálcio varia com a idade, sendo ligeiramente positivo

para crianças e jovens adultos e neutro, com tendência a tornar-se negativo, a

partir dos 25 a 35 anos, idade em que o osso pára de crescer (5).

Em relação à ingestão dietética de cálcio, apenas 25 a 45% desta é

absorvida, podendo a taxa de absorção aumentar se a dieta for pobre em cálcio

ou se estiverem a ser administrados compostos de vitamina D (5).

O local de excreção primário de cálcio é o rim. No entanto, há uma

secreção diária obrigatória de aproximadamente 130mg de cálcio pelo intestino

(5).

Os indivíduos saudáveis têm mecanismos de protecção contra uma

sobrecarga de cálcio, através da diminuição da absorção intestinal de cálcio e

aumento da excreção renal do mesmo (5, 19).



A interacção entre a PTH e os metabolitos de vitamina D, com o órgão alvo

mantém o nível sérico de cálcio ionizado dentro de valores normais (5). Assim,

quando o cálcio plasmático diminui, aumenta a libertação de PTH, que:

Estimula a reabsorção de osso, mediada pelos osteoclastos (20);

Estimula a reabsorção de cálcio pelo rim e a absorção de cálcio no

intestino delgado mediada pelo calciferol (20).

Apesar da vitamina D ser o factor mais importante para a regulação da

absorção de cálcio, existe uma grande variedade de outros factores que também

desempenham um papel na regulação, tais como: PTH, hormona de

crescimento, estrogénios, entre outros (19).

Quando a concentração sérica de proteínas diminui, devido a desnutrição,

doenças de fígado, síndrome nefrótico, entre outras, o cálcio total diminui mas a

fracção ionizada mantém-se constante devido aos mecanismos referidos

anteriormente (20).

Fósforo

Este mineral é um grande constituinte do esqueleto e tem grande

relevância em diversos processos celulares, para além de ser um importante

tampão para a regulação da secreção ácida do rim (19).

Os níveis de fósforo são mantidos entre 2,5 e 4,5 mg/dl (0,8 a 1,5 mmol/L)

(5). Pode-se encontrar armazenado no osso (85%), nas células (14 a 15%) e no

fluido extracelular (menor que 1%) (9). A sua homeostasia, regulada pela PTH e



calciferol, está dependente, tal como o cálcio, da interacção entre três sistemas

de órgãos: tracto intestinal, osso e rim (19).

Através da ingestão média diária fornecida por uma dieta “tipo

mediterrânica”, são fornecidos cerca de 1000 a 1500 mg de fósforo, sendo a

maior parte excretada pelo rim e uma menor parte pelo tracto intestinal As

grandes fontes de fósforo na dieta são: carnes, lacticínios e grãos e cereais (5).

O rim é o principal órgão envolvido na regulação da homeostasia do fósforo

(19) e a sua excreção renal é controlada por um mecanismo de over-flow (9).

Assim, quando a função renal e a taxa de filtração diminuem, há uma

compensação da taxa de reabsorção tubular de fósforo, mediada em parte pelo

aumento da PTH sérica, sendo os níveis de fósforo mantidos dentro dos

parâmetros referidos anteriormente. Quando a taxa de filtração glomerular (TFG)

desce para níveis inferiores a 20 ou 25 ml/min, o aumento da PTH sérica já não

irá conseguir manter os níveis de fósforo, aumentando assim a excreção deste,

e desenvolvendo-se a hiperfosfatemia. Nos estádios avançados de IRC, os

níveis de fósforo são bem mantidos no início, mas com consequente

agravamento do hiperparatiroidismo secundário (5).

Os principais factores que afectam a resposta renal ao fósforo são (23):

O fósforo alimentar e plasmático,

O aumento do volume do fluido extracelular (provoca um aumento na

excreção do fósforo),

A concentração de cálcio,



A acidose (leva a uma diminuição da reabsorção de fósforo),

PTH, calciferol, calcitonina, insulina, glucose, glucagon,

glucocorticóides,

Diuréticos.

A administração de calciferol aumenta a absorção intestinal de fósforo. No

entanto, a ingestão de elevadas quantidades de cálcio, bem como a presença de

alumínio no lúmen intestinal, levam a uma diminuição da absorção de fósforo

pelo intestino (19).

Vitamina D

A vitamina D3, metabolicamente inactiva (5, 9), formada na pele através da

transformação do 7-dehidrocolesterol pela radiação UV do sol (10, 20, 22), é

convertida em 25-hidrocolecalciferol, no fígado, tendo um efeito inibitório sobre si

próprio. Posteriormente, no rim, através da acção da enzima 1- -hidroxilase, é

transformado em 1,25-dihidrocolecalciferol, reacção que necessita de PTH.

Assim, forma-se o metabolito mais activo de vitamina D. Desta forma, na

ausência de PTH, a vitamina D perde quase a totalidade da sua funcionalidade.

Igualmente, quando existe hipercalcémia, a PTH ao ser inibida, impede a

formação de 1,25-dihidrocolecalciferol (5, 9, 20, 22, 23).

A função mais importante do calciferol é no intestino delgado, onde regula a

absorção de cálcio e, em menor grau, a de fósforo (5, 19). O calciferol suprime

directamente a síntese de PTH e aumenta a formação de osteoclastos, pelo que



parece ser importante para a renovação normal do osso. Assim, níveis baixos de

cálcio, aumentam a secreção de PTH, que, por sua vez, estimula a actividade da

1- -hidroxilase no rim, o que faz aumentar os níveis séricos de calciferol,

levando ao aumento do cálcio sérico. O aumento dos níveis plasmáticos de

vitamina D e de cálcio, diminuem a secreção de PTH (5).

A 1- -hidroxilase é estimulada por: calciferol, PTH, baixa concentração de

cálcio, estrogénio, prolactina e hormona de crescimento (5).

A vitamina D tem várias acções no organismo de um indivíduo (9):

Tem um potente efeito no aumento da absorção de cálcio pelo tracto

intestinal, através do aumento da formação de proteínas de ligação de cálcio;

Promove a absorção de fósforo pelo intestino;

Diminui, embora de uma maneira fraca, a excreção renal de cálcio e

fósforo;

Na sua ausência, o efeito da PTH na absorção óssea é francamente

reduzido;

Em pequenas quantidades promove a calcificação óssea.

Causas de hiperparatiroidismo secundário

Esta patologia pode ocorrer em doentes com insuficiência renal crónica,

osteomalacia (deficiência de vitamina D) e pseudohipoparatiroidismo (3, 15, 24).



Os mecanismos que, na presença de osteomalacia, levam a uma situação

de HPTS são semelhantes aos que ocorrem no decurso de uma IRC,

relativamente à diminuta quantidade de vitamina D.

A) Pseudohipoparatiroidismo

B) Osteomalacia

C) Insuficiência renal crónica.

A) Pseudohipoparatiroidismo:

Esta patologia é caracterizada por hipocalcémia, hiperfosfatemia e aumento

da concentração de PTH-(1-84) (24).

O tipo clássico de peudohipoparatiroidismo caracteriza-se por resistência

intra-orgânica à PTH, causada por um defeito genético, resultando numa sub-

unidade anormal de regulação da proteína-G do complexo da adenil ciclase (20).

Esta patologia é devida à escassez, ou até mesmo ausência, de receptores de

vitamina D ou de receptores de PTH (24).

A confirmação do diagnóstico é feita pela demonstração da incapacidade

do AMP cíclico, plasmático ou urinário, aumentarem em resposta à infusão de

PTH (3, 20).

Numa situação de hiperparatiroidismo secundário, o AMPc aumenta

imediatamente antes da elevação dos níveis de fósforo na urina (3).



B) Osteomalacia (défice de vitamina D):

A PTH estimula a 1- -hidroxilase, enzima responsável pela conversão da

vitamina D3, no seu metabolito activo. Desta forma, um défice alimentar de

vitamina D, estimula cronicamente a secreção de PTH (8, 24).

C) Insuficiência renal crónica:

A IRC define-se como a diminuição progressiva, permanente e irreversível

da TFG ao longo de um tempo variável, por vezes ao longo de anos, expressa

por TFG inferior a 60 ml/min/1,73m2. Também se pode definir como a presença

de dano renal persistente durante pelo menos 3 meses, secundário a uma

redução lenta, progressiva e irreversível do número de nefrónios com o

consequente síndrome clínico derivado da incapacidade renal para levar a cabo

funções depurativas, excretoras, reguladoras e endócrino-metabólicas (27 - 29).

O HPTS é uma complicação frequente em doentes com IRC e é a causa da

principal alteração esquelética apresentada por indivíduos em programas de

diálise (7).

O rim perde progressivamente a sua capacidade de excretar fósforo,

produzir calciferol e manter a homeostasia do cálcio. Desenvolve-se assim

hiperparatiroidismo secundário, à medida que a TFG vai diminuindo e são

necessários níveis cada vez maiores de PTH para manter a homeostasia do

fósforo (3, 5, 19, 25).



Com a melhoria da qualidade da diálise, o tempo de permanência da

população de doentes renais crónicos neste tipo de tratamento tem crescido,

aumentando desta forma o aparecimento de doentes com hiperparatiroidismo

secundário (7).

Mecanismos de desenvolvimento do hiperparatiroidismo secundário

No decurso da doença renal crónica, os factores implicados na patogénese

do hiperparatiroidismo secundário incluem: alterações metabólicas do fósforo e

cálcio, deficiência de calciferol, alteração do funcionamento das glândulas

paratiróides e resistência óssea à acção calcémica da PTH (30). Estes factores

encontram-se fortemente relacionados. No entanto serão descritos

separadamente, ressalvando que nenhum se apresenta de forma isolada, e que

a alteração de um destes factores leva a alterações nos restantes.

a) Alterações do metabolismo do fósforo (hiperfosfatemia) e do cálcio

(hipocalcémia);

b) Deficiência de calciferol

c) Alterações do funcionamento das glândulas paratiróides

d) Resistência óssea à acção calcémica da PTH



a) Alterações do metabolismo do fósforo (hiperfosfatemia) e do cálcio

(hipocalcémia):

A hiperfosfatemia corresponde ao evento inicial e é o principal factor de

manutenção e agravamento do estado de hiperparatiroidismo (7, 30).

Em fases mais precoces de insuficiência renal, os níveis de fósforo são

mantidos dentro de valores fisiologicamente normais devido a um

hiperparatiroidismo compensatório (6). No entanto, com o decurso da patologia, à

medida que a TFG e a massa renal diminuem, diminui também a excreção renal

do mineral, havendo uma acumulação de fósforo sérico (19).

A hiperfosfatemia induz a hiperplasia das glândulas paratiróides (31) e leva

directamente a um excesso de secreção de PTH. Também aumenta os níveis

desta hormona indirectamente, devido a outros efeitos que provocam:

Hipocalcémia: como o cálcio é um importante regulador da acção

da PTH, a diminuição da sua concentração é um forte estímulo ao

desenvolvimento de hiperparatiroidismo secundário (3, 5, 7, 19, 22, 31);

Inibição da produção de calciferol pelo rim, devido à inibição da

actividade da 1- -hidroxilase: induz directamente um aumento da libertação de

PTH e uma diminuição da absorção intestinal de cálcio, originando desta forma

hipocalcémia (3, 5, 7, 19, 22, 25, 32);

Efeitos directos nas glândulas paratiróides (3, 5, 7, 19, 22, 25, 32).

Esta sequência de eventos é conhecida como a “trade-off hypothesis”, que

foi confirmada quando se demonstrou que a restrição dietética de fósforo,



proporcional à diminuição da TFG, teria sucesso na prevenção do

desenvolvimento de hiperparatiroidismo secundário (19). A hiperfosfatemia é

também responsável pela diminuição da resposta óssea à acção calcémica da

PTH, que tem também um papel importante no desenvolvimento de

hipocalcémia, e pode ainda provocar a proliferação das células das glândulas

paratiróides (7, 24).

Quando os níveis séricos de cálcio se encontram baixos, a glândula

paratiróide liberta PTH para compensar o balanço de cálcio através de (33):

Libertação de cálcio dos ossos,

Retenção de cálcio que normalmente seria excretado;

Aumento da absorção de cálcio pelo tracto intestinal.

A hipocalcémia é também responsável pela diminuição da activação e

expressão de receptores sensíveis ao cálcio, que permitiriam às células

paratiróides saber quais os níveis de cálcio no fluido extracelular, promovendo,

desta forma, a síntese e secreção de PTH (34).

b) Deficiência de calciferol:

O rim é o principal órgão produtor de calciferol, o metabolito activo da

vitamina D. Desta forma, quando há uma diminuição da massa renal e da TFG,

a capacidade do rim de produzir calciferol está também diminuída. Assim, e

devido ao facto de não ocorrer a dupla hidroxilação que levaria à formação de

calciferol (outra das razões para tal não acontecer é a hiperfosfatemia), há uma



diminuição da síntese do metabolito activo da vitamina D (19, 22, 23, 24, 32), levando

ao desenvolvimento de hiperparatiroidismo secundário (19, 23, 24, 32):

Por mecanismos directos sobre as glândulas paratiróides,

independentemente do cálcio, através da diminuição da supressão da

transcrição do gene da PTH e aumentando a proliferação de células

paratiróides;

Por mecanismos indirectos, através da diminuição da absorção

intestinal de cálcio e levando à deterioração da resposta óssea à acção

calcémica da PTH. Desenvolve-se assim uma situação de hipocalcémia, que

estimula a secreção de PTH.

Por outro lado, o défice de calciferol associa-se a uma regulação negativa

do receptor de vitamina D e dos receptores sensíveis ao cálcio, facilitando assim

a síntese e secreção de PTH (7).

c) Alterações do funcionamento das glândulas paratiróides:

Estas alterações incluem a hiperplasia das glândulas, diminuição da

expressão dos receptores de vitamina D e dos receptores sensíveis ao cálcio (7,

35).

Nas glândulas paratiróides de doentes com hiperparatiroidismo grave

podem-se encontrar áreas nodulares que representam expansões

mononucleares. As células destes nódulos têm um número diminuído de

receptores de vitamina D, que pode resultar numa perda da capacidade do



calciferol em inibir a síntese da PTH e o crescimento das células paratiróides. As

áreas de hiperplasia nodular representam assim uma diminuição do número de

receptores sensíveis ao cálcio que, juntamente com a hipocalcémia, com a

retenção de fósforo e com a deficiência de vitamina D, contribuem para a

hiperplasia das glândulas paratiróides em doentes com IRC (7, 35).

Outra consequência da diminuição dos receptores sensíveis ao cálcio é o

aumento da secreção da PTH como resultado da diminuição da resposta das

glândulas paratiróides ao cálcio (7).

d) Resistência óssea à acção calcémica da PTH:

A resistência óssea à acção da PTH foi descoberta no início dos anos 70 e,

desde então, tem sido reconhecida como um dos maiores mecanismos para a

patogénese do HPTS em doentes com IRC (36).

Os doentes com IRC não conseguem aumentar os níveis de cálcio sérico,

por muito que a PTH aumente, necessitando assim de níveis consequentemente

maiores de PTH para manter os níveis de cálcio e a remodelação óssea normais

(7). A patogénese da resistência óssea ao efeito calcémico da PTH, no contexto

de uma IRC, é multifactorial e inclui retenção de fósforo, deficiência de calciferol

(25) e diminuição da expressão dos receptores da PTH (7) nas células ósseas,

como consequência da retenção de fósforo e de toxinas urémicas (7).



Complicações de hiperparatiroidismo secundário não tratado:

O HPTS é a maior causa de morbilidade e mortalidade, em doentes com

IRC, devido a um grande número de consequências clínicas (5, 39-41). A PTH é

uma toxina urémica, responsável por um elevado número de complicações,

incluindo osteodistrofia renal e mudanças na estrutura e função cardíacas (41).

A consequência mais proeminente do HPTS é a doença óssea metabólica,

que frequentemente causa dor e invalidez entre doentes com IRC em tratamento

dialítico. Geralmente é acompanhada de uma diminuição da massa óssea,

alteração na microarquitectura do osso e fracturas ósseas (40).

A hiperfosfatemia e os níveis constantemente elevados de PTH originam

uma série de complicações extra-ósseas, incluindo calcificações vasculares.

Estas manifestações extra-ósseas do HPTS têm recebido cada vez mais

atenção, como um potencial factor de risco não tradicional para a mortalidade e

morbilidade cardiovascular em doentes em diálise de longo termo (5, 39, 40).

A osteodistrofia renal é um termo não específico usado para descrever as

complicações ósseas e minerais associadas à doença renal. Classifica-se

frequentemente, de acordo com dados histopatológicos, em (5, 39-42):

o Osteíte fibrosa cística (lesão de elevada renovação óssea):

caracteriza-se por um estado de elevada remodelação óssea com aumento das

taxas de formação e reabsorção ósseas;

o Doença óssea de baixa remodelação: semelhante à osteomalacia,

devido à sua baixa taxa de remodelação;



o Osteodistrofia urémica mista: caracteriza-se por uma substancial

supressão da formação e reabsorção ósseas com um defeito na mineralização.

Esta não é uma manifestação por si só de HPTS, mas desenvolve-se

frequentemente após o tratamento desta patologia com esteróis de vitamina D.

Os riscos associados incluem fractura óssea e osteomalacia.

A calcificação de tecidos moles é uma complicação extra-óssea comum da

IRC e os níveis séricos elevados de fósforo têm sido constantemente associados

como um importante factor de risco para esta complicação (5, 40, 41). A terapia com

vitamina D pode agravar a calcificação de tecidos moles tanto pelo consequente

aumento de cálcio, como pela promoção directa de deposição mineral através

de vias específicas (5, 40). A calcificação de tecidos moles pode ocorrer em

qualquer tecido, particularmente, na pele e tecido subcutâneo, córnea e

conjuntiva, músculo, pulmão, tracto gastrointestinal e sistema cardiovascular (39,

40).

A etiologia das complicações cardiovasculares em doentes com IRC é

complicada e não é totalmente conhecida. Vários factores de risco

cardiovasculares estão presentes em doentes com IRC, como hipertensão

arterial, diabetes mellitus, intolerância à glicose, alteração do metabolismo

lipídico, dislipidemia e alterações no metabolismo da homocisteína (5, 39-41, 43).

Estes doentes têm frequentemente os níveis de colesterol HDL demasiado

baixos, os níveis de LDL elevados, bem como os de triglicerídeos, o que

aumenta ainda mais o risco de doença cardiovascular (5, 40).



A anemia é comum entre doentes com IRC moderada a severa e tem sido

identificada comum um factor de risco independente para a hipertrofia do

ventrículo esquerdo e para as constantes idas ao hospital devido a problemas

cardíacos e não cardíacos (5, 40, 41). O HPTS pode originar fibrose medular e

piorar a anemia. Elevados níveis de PTH podem também aumentar a fragilidade

dos eritrócitos, diminuindo o seu tempo de vida e inibindo directamente a

eritropoiese (40).

Tratamento

Os factores responsáveis pela patogénese, discutidos anteriormente,

constituem a base do tratamento de doentes com esta patologia, variando de

acordo com o nível de função renal, e pode ter várias abordagens de acordo

com a gravidade e função renal, nomeadamente, a abordagem dietética,

farmacológica e, em último recurso, cirúrgica (5).

O tratamento do HPTS não é um processo isento de riscos (44) e, uma vez

no seu estado avançado, é extremamente difícil de reverter (45). Deste modo, e

associado ao facto de que uma considerável percentagem de doentes com IRC,

com uma TFG de 80 a 60 ml/min/1.73 m2, apresentar valores elevados de PTH

(5, 45), torna-se imperativa uma intervenção o mais cedo possível, no sentido da

prevenção da doença (5, 45, 46). A intervenção precoce deve tentar evitar a

secreção excessiva da PTH (46), impedir ou retardar a hiperplasia das glândulas

paratiróides (5, 45, 46) e diminuir o risco de mortalidade nestes doentes (46).



A) Abordagem dietética:

O controlo da hiperfosfatemia é crucial para a prevenção do

desenvolvimento do HPTS e osteodistrofia renal (7, 46-49).

Apesar da retenção de fósforo ocorrer muito cedo no decurso da IRC

(provavelmente no estádio 1, mas definitivamente no estádio 2), os seus níveis

séricos não se encontram alterados (49, 50). No entanto, quando a TFG é menor

que 80 a 60 ml/min/1,73m2, existe já um aumento dos níveis de PTH (45, 50),

ocorrendo aumento dos níveis séricos de fósforo apenas no estádio 4 da IRC

(50).

Desta forma, os níveis plasmáticos de PTH são melhores marcadores, no

início da IRC, relativamente à necessidade de se efectuar restrição alimentar de

fósforo (50).

A terapia nutricional é fundamental. As alterações que desencadeiam o

aparecimento de HPTS podem ser largamente, ou até mesmo totalmente,

eliminadas através da restrição alimentar de fósforo e, consequentemente, uma

dieta hipoproteica (51).

O primeiro passo para a prevenção e tratamento destes doentes é a

restrição dietética de fósforo (45, 50, 52), para 800 a 1000 mg/dia (ajustado às

necessidades proteicas), quando os níveis plasmáticos de PTH se encontram

acima do valor considerado normal para o estádio de IRC em que o doente se

encontra e/ou quando os valores séricos de fósforo estão elevados (maior que

4,6 mg/dl, para os estádios 3 e 4; maior que 5,5 mg/dl, no estádio 5) (50).



Existem bastantes evidências de que uma dieta hipoproteica e baixa em

fósforo pode atrasar a progressão da insuficiência renal. No então, no início da

IRC, em que o paciente ainda se encontra assintomático, pode ser complicado e

difícil instituir uma terapêutica alimentar, principalmente se esta for

excessivamente restritiva. No entanto, os profissionais que o acompanham,

nomeadamente o nutricionista, devem explicar ao doente com clareza quais as

razões e vantagens da prescrição de um plano alimentar, e quais as

consequências que advêm do seu não cumprimento, e de acordo com os

restantes elementos da equipa multidisciplinar.

Os doentes com IRC, em pré-dialise requerem uma ingestão proteica de

0,55 a 0,6 g/kg peso/dia, mantendo assim um balanço azotado neutro, ao

mesmo tempo que diminui os sintomas da uremia. Para assegurar uma ingestão

adequada de aminoácidos essenciais, entre 50% a dois terços da ingestão

proteica deve ser de alto valor biológico (50, 51, 53). Para os doentes que não

consigam cumprir estes objectivos, o teor de proteína é aumentado até 0,8 g/kg

peso/dia. Se o teor ingerido for superior, os sintomas de uremia serão

exacerbados, bem como o contributo para a acidose metabólica e a

osteodistrofia renal (50, 51).

Como os alimentos ricos em fósforo são simultaneamente ricos em

proteínas, torna-se difícil restringir a ingestão deste mineral e, ao mesmo tempo,

seguir as directrizes, relativamente à ingestão proteica, publicadas pela National

Kidney Foudation. Segundo as guidelines desta fundação (DOQI), para doentes



em programas dialíticos, a dieta deve fornecer 1,2 a 1,3 g proteína/Kg peso/dia,

sendo 50% de alto valor biológico, e o valor calórico total deve ser de 30 ou 35

Kcal/Kg peso/dia, dependendo se o doentes tem mais ou menos de 60 anos,

respectivamente e, tendo em conta outras patologias que possa ter (50).

Contrariamente às guidelines referidas, alguns estudos referem que estes

doentes beneficiariam de uma dieta baixa em fósforo e hipoproteica (39, 46, 49, 55, 56,

58) e contestam a afirmação de que uma dieta pobre em proteínas iria levar a um

quadro de desnutrição, sugerindo que os “sintomas de desnutrição” muitas

vezes observados nestes doentes são devidos a complicações e problemas

inerentes à IRC e não à baixa quantidade de proteínas, pelo que não é possível

corrigi-los através do aumento proteico da sua dieta (45, 46, 49, 51, 52, 55, 56). Assim,

uma dieta restrita em proteínas, para além de reduzir os produtos de excreção

do metabolismo proteico que se acumulam, suprime a proteinúria e melhora a

tolerância à glicose e outras complicações metabólicas da uremia. Estes estudos

referem que a ingestão de proteína deve ser no mínimo de 0,6 g/kg peso/dia

para doentes sem complicações (51, 46) e 0,8 g/kg peso/dia quando há perda de

massa muscular. Nos casos em que existe proteinúria, a ingestão proteica deve

ser menor ou igual a 0,8 g/kg peso/dia, acrescentando mais 1g de proteina por

cada grama de proteinúria (46). Outra abordagem para o cálculo das

necessidades proteicas está relacionada com a TFG, de forma que, à medida

que esta diminui deve ser diminuída a quantidade proteica da dieta: desde 1 a



0,9 g/Kg peso/dia quando a TFG se encontra entre 100 e 50 ml/min/1,73 m2 até

0,9 a 0,8 g/Kg peso/dia quando a TFG é menor que 25 ml/min/1,73m2 (45).

No entanto, outros estudos contestam estes, afirmando que ao diminuir a

ingestão de proteína, o doente estará em risco de desnutrição, devido à baixa

palatabilidade da dieta e à progressiva perda de apetite destes doentes, que irá

levar a uma menor ingestão alimentar, e também devido ao stress catabólico a

que estão sujeitos (48, 45).

O risco de desnutrição não deve ser ignorado. Mas, com o correcto

acompanhamento e monitorização do doente, com a constante revisão e

adequação da dieta e com o cumprimento rigoroso desta por parte do doente, é

um problema que poderá ser contornado (46, 58).

Outro obstáculo relativo à terapia dietética pobre em proteína e em fósforo,

é a consequente diminuição da ingestão de cálcio, que deve ser tanto maior

quanto menor for a TFG (20 m/Kg peso/dia, quando a TFG está entre 100 e 50

ml/min/1,73,2; e 40 mg/Kg peso/dia, quando a TFG é menor que 25

ml/min/1,73m2) (53, 58).

Dados experimentais têm revelado que uma dieta elevada em cálcio pode

suprimir o HPTS (54, 58) pela activação do receptor de cálcio nas paratiróides.

Experiências em ratos demonstraram que uma dieta com elevado teor em cálcio

e baixo em fósforo previne a hiperplasia das glândulas, de uma forma tão

eficiente quanto os análogos de vitamina D, e através das mesmas vias

moleculares (54). No entanto, a grande maioria destes doentes tem uma ingestão



muito baixa em cálcio, quer devido às imposições de um plano alimentar restrito

em proteínas, quer devido à falta de apetite que muitas vezes apresentam (53).

Assim, a suplementação em cálcio deve ser parte integrante de todo o

tratamento do HPTS. Os sais de cálcio ligam-se ao fósforo no intestino, podendo

ser desta forma um auxiliar para o controlo da hiperfosfatemia (52, 59). Entre os

benefícios do uso de suplementos de cálcio destaca-se o aumento das

concentrações de cálcio sérico, a diminuição dos níveis de fósforo e de PTH e

uma menor incidência de fracturas (52). No entanto é necessário ter atenção a

eventuais sintomas decorrentes de hipercalcémia, tais como: náuseas, vómitos,

letargia, prurido, entre outros (52).

O nível de cálcio é afectado pela quantidade de proteína ingerida, e tanto

uma dieta hiperproteica como uma dieta excessivamente restrita em proteínas,

pode originar uma diminuição da absorção intestinal de cálcio e, como tal,

diminuir os níveis séricos deste mineral (60, 61). De acordo com este ponto de

vista, a dieta deveria ter um teor proteico entre 1 a 1,5 g/Kg peso/dia (60) e nunca

inferior a 0.8 g/Kg peso/dia (61).

Estima-se que por cada grama de proteína ingerida, são consumidos 15mg

de fósforo. Os produtos derivados de leite representam cerca de 20 a 30% da

ingestão total de fósforo, tal com a carne, peixe, ovos e cereais, que contribuem

com uma percentagem semelhante (51). Algumas formas naturais de fósforo

estão menos disponíveis, como por exemplo em presença de fitatos, presentes

na camada externa dos grãos de cereais (51, 62). Esta camada externa do grão é



muito rica em fósforo e, apesar de se encontrar menos biodisponível (51), deve-se

privilegiar o consumo de pão e outros farináceos brancos (feitos com farinha

refinada), como arroz, massa, bolachas, e outros, em detrimento da variante

integral (51, 62-64).

O conteúdo de fósforo de um alimento é também influenciado pelo tipo de

processamento envolvido na sua preparação. Um exemplo é o queijo, em que o

queijo Cheddar que sofreu uma maturação natural tem quase metade do fósforo

que um queijo mais processado (145 mg de fósforo por cada 28g de queijo

Cheddar, versus 257mg em 28g de queijo processado) (51).

O consumo actual de fósforo é bastante aumentado pela quantidade de

aditivos usados na indústria alimentar. Existem mais de 45 aditivos que contêm

fósforo, salientando-se o ácido fosfórico e os compostos de polifosfato. O

aumento da ingestão de ácido fosfórico no processamento alimentar é

consistente com o aumento do consumo de refrigerantes, especialmente os que

são à base de cola, e têm sido associados a graves problemas de saúde:

aumento da incidência de litíase renal, diminuição da densidade óssea e

consequente aumento do risco de fractura, etc. Ainda se desconhece se estes

efeitos estão relacionados com o facto do ácido fosfórico provocar hipocalcémia

(51). Este e outros aditivos à base de fósforo estão presentes em grandes

quantidades em alimentos enlatados, pré-confeccionados, preparados de forma

instantânea, entre outros. Assim, o consumo destes alimentos deve ser muito

bem controlado e evitado (51, 62-65).



Tabela 1: Teor de alguns alimentos em fósforo (1)

(1) Adaptado de: Williams SR, editor. Basic nutrition and diet therapy. 11th ed. Mosby,

2001

Alimento Quantidade Fósforo (mg)

Pão integral 30g 65

Cenouras cruas 1 média 32

Milho cozido 80g 84

Batata

(cozinhada com casca) 1 média 115

Espinafres cozidos 75g 50

Figos secos 10 figos 128

Kiwi 1 média 31

Feijão preto cozido 250 ml 266

Ovo, inteiro 1 médio 90

Lentilhas cozinhadas 150g 356

Queijo Cheddar 28g 145

Leite magro 28g 171

Bebida à base de cola 330 ml 46



No entanto um dos grandes entraves ao pleno cumprimento da dieta é o

facto de cada vez mais os alimentos terem na sua constituição elevadas

quantidades de fósforo, que não vem discriminada nos rótulos. Por outro lado, o

doente muitas vezes não sabe interpretar os rótulos e, nestes casos, deverá ser

devidamente alertado e instruído (59).

Em anexo (Anexo 1) encontram-se algumas regras e conselhos práticos

que o doente deve ter sempre presente. Na abordagem a este, deve-se focar

que todas as regras descritas no plano alimentar e durante a consulta não

implicam que não possa comer o que gosta. No entanto, é importante que faça

uma boa gestão das escolhas alimentares, nomeadamente na redução da

quantidade de alimentos mais ricos em fósforo e/ou na substituição destes por

outros com um teor menor de fósforo (53, 62-65).

A dieta destes doentes não deverá tem qualquer alimento totalmente

proibido; deve ser controlada, equilibrada e ter em conta as suas preferências e

hábitos alimentares (46, 63).

Desta forma têm que se encontrar alternativas aos alimentos consumidos

frequentemente, sendo por isso tão importante o aconselhamento alimentar feito

pelo nutricionista (48).

O sucesso e o cumprimento da terapêutica nutricional passam, em grande

parte, pela capacidade de motivar o doente. A dieta destes doentes não é fácil,

leva a grandes mudanças na sua vida e tem que ser monitorizada

periodicamente, tendo em conta dados analíticos, adesão, preferências e as



dificuldades sentidas pelo doente. No entanto, quando cumprida rigorosamente,

a terapêutica alimentar tem resultados positivos, comprovados por vários

estudos (45, 46, 49, 55, 56, 59). Estes doentes têm que ser ensinados de acordo com o

seu grau de literacia, motivados e sempre acompanhados de perto (46, 49, 53, 59).

Muitas vezes o doente não cumpre a dieta ou a doença já está num estádio

em que não é possível controlar o fósforo unicamente com plano alimentar,

sendo necessário recorrer a quelantes de fósforo e outros fármacos. Nestes

casos, a dosagem dos fármacos deve ter em conta o teor de fósforo do plano

alimentar (48, 52, 45, 66). Estes fármacos são mais eficazes quando o fósforo

alimentar é menor que 1g/dia e quando este ultrapassa as 2g/dia, a sua eficácia

é fortemente reduzida e a hiperfosfatemia pode persistir, mesmo com o uso dos

fármacos (53). É de salientar que a terapia com análogos de vitamina D não deve

ser iniciada sem que os níveis de fósforo sérico estejam normalizados (53).

Assim, com o cumprimento do plano prescrito, a quantidade de fármacos a

usar será menor e a sua eficácia maior (48, 52, 45, 66).

B) Abordagem farmacológica:

1) Quelantes de fósforo:

O uso de quelantes de fósforo começou no início dos anos 70, com os

quelantes de fósforo contendo alumínio como tratamento mais usado em

doentes com IRC (6, 19, 47). Apesar de ser muito eficiente, o seu uso a longo termo



foi associado à acumulação de alumínio e revelou elevada toxicidade, através de

manifestações como encefalopatia, osteomalacia, anemia microcítica e miopatia

(6, 19, 33, 34, 44, 47, 48). Assim sendo, o uso de hidróxido de alumínio tem sido limitado

a terapias esporádicas e de curta duração (6, 31).

Desde os anos 90, os quelantes de fósforo à base de alumínio foram

substituídos pelos sais de cálcio (6, 44, 47, 68). Estes compostos têm uma boa

tolerância, eficácia (apesar de menor que o do hidróxido de alumínio) e relativo

baixo custo (6, 31, 47). Contudo, uma ingestão elevada destes fármacos está

associada a uma supressão excessiva da PTH, calcificação de tecidos moles e

cardiovasculares (6, 31, 33, 44, 47, 68), hipercalcémia (6, 33, 44) e aumento do produto

fósforo x cálcio (31, 47, 68).

Como alternativa, têm sido estudados os sais de magnésio (6, 44). No

entanto, a sua eficácia não é muito elevada e, para além de serem necessários

ajustes no magnésio dialisado, são também necessárias grandes doses,

surgindo assim sintomas gastrointestinais como diarreia, hipercalemia e

hipermagnesemia (6). Além disso, o magnésio pode acumular no organismo,

inibindo a mineralização óssea e suprimindo o sistema nervoso central (44).

O hidrocloreto de sevelamer (Renagel®) é um polímero quelante de

fósforo, livre de cálcio e de alumínio (6, 19, 44, 47, 68). Este composto diminui o

fósforo sérico nos doentes com IRC e é geralmente bem tolerado. Outra

vantagem do seu uso é o facto de se ligar aos ácidos biliares, aumentando a

excreção fecal destes compostos, o que faz diminuir o colesterol LDL (6, 19, 31, 47,



68). Verificou-se, com o uso deste quelante, uma diminuição progressiva das

calcificações vasculares (31, 47) e regressão da hipertrofia das células paratiróides

(47). No entanto, têm sido descritos baixos níveis de bicarbonato sérico, em

administrações de longo termo, tem um elevado custo, são necessários vários

comprimidos por dia para assegurar a sua eficácia e tem sido associado a

efeitos gastrointestinais e acidose metabólica (33, 68). Apesar de tudo, sevelamer

mantém-se como uma importante terapia no controlo da hiperfosfatemia em

doentes com IRC (6, 47).

O cloreto de lantanio tem sido investigado recentemente, como um

quelante de fósforo livre de cálcio. Os seus efeitos parecem ser semelhantes

aos do sevelamer e não foram descritos efeitos adversos no osso, durante um

período de uso de 2 anos. No entanto a sua acumulação no osso tem sido

levantada e ainda não foi excluída como um possível problema (31).

O carbonato de lantanio é um elemento raro na Terra e foi aprovado

recentemente pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de

hiperfosfatemia em doentes com IRC (6, 68). Em experiências laboratoriais, este

composto, em doses equivalentes, foi tão eficaz como o hidróxido de alumínio

na ligação ao fósforo da dieta (6). No geral é bem tolerado (6, 33, 47, 68) e os seus

principais efeitos secundários foram gastrointestinais, como náuseas e vómitos

que desapareceram com o tempo (6). Não existem evidências que o carbonato

de lantanio tenha maior risco que outras terapias largamente usadas (33).



O interesse pelo uso de ferro trivalente tem aumentado desde a observação

de que a capacidade deste produto se ligar ao fósforo é extraordinária (6, 47). Este

composto actua através da formação de um complexo ferro-fósforo (47) e vários

estudos animais e estudos de baixa escala em humanos têm demonstrado a sua

eficácia e tolerarância (6). No entanto, apesar destes agentes serem promissores

e poderem vir a ser uma potencial alternativa de baixo custo às terapias actuais,

ainda permanecem nos estádios iniciais de experiências clínicas (6, 47).

2) Calcimiméticos:

Os agentes calcimimeticos são pequenas moléculas orgânicas que actuam

como activadores alostéricos do receptor sensível ao cálcio (CaSR). No tecido

das paratiróides, diminuem o limiar para a activação pelos iões de cálcio

extracelulares e diminuem directamente a secreção de PTH (25, 34, 67, 69). Desta

classe de fármacos, salienta-se o cinacalcet HCl. Este fármaco diminui

efectivamente os níveis plasmáticos de PTH, assim como os níveis séricos de

fósforo e os valores do produto fósforo x cálcio. Desta forma, o cinacalcet

influencia favoravelmente dois distúrbios bioquímicos importantes que têm sido

associados a reacções bioquímicas adversas em doentes em diálise de longa

duração (25, 34, 67, 70). Os grandes efeitos secundários são as náuseas e vómitos

(67). O seu uso parece ser bem tolerado e eficaz em aumentar os níveis séricos

de cálcio (69).



3) Análogos de vitamina D:

O Maxacalcitol, 22-oxa- 2D3 (14, 71, 72) é o primeiro análogo que

demonstra uma acção selectiva nas glândulas paratiróides (14, 73). A redução dos

níveis de PTH reverteram as alterações ósseas e este composto leva a uma

menor calcificação que o calciferol (20, 49). No entanto, o maxacalcitol pode levar a

uma prolongada supressão da PTH (14, 72). Este análogo de vitamina D resulta

em menor toxicidade e na ausência de calcificações no coração e nos vasos

sanguíneos, nos estudos efectuados (71).

O Paricalcitol, 19-nor-1,25-diidroxivitamina D2 (14, 71) é o primeiro análogo de

vitamina D a causar menos calcemia que o calciferol e foi aprovado pela FDA

para uso em doentes com IRC, em 1998 (14, 72, 73). O Paricalcitol é seguro e

eficaz na redução dos níveis de PTH, com um efeito menos marcado no

aumento dos níveis séricos de cálcio ou de fósforo (14, 71-73). No entanto podem

ocorrer situações de hipercalcemia se a PTH for suprimida para níveis

demasiado baixos (14, 71, 73).

O 2, e Alfacalciferol, 1- -hidroxivitamina D3

encontra-se aprovado pela FDA para o tratamento de hiperparatiroidismo

secundário. Correspondem a pró-hormonas de vitamina D, e têm de ser

activados in vivo (14, 71, 73). Estudos iniciais mostraram que o doxecalciferol é

menos tóxico que o alfacalcidol, no entanto a razão permanece incerta (14, 71, 72).



O Falecalciferol, 1,25(OH)2-26,27-F6-D3, outro análogo de vitamina D, tem

uma maior actividade in vivo que o calciferol porque é metabolizado mais

lentamente e é mais potente que este na inibição da secreção da PTH (14, 71).

Apesar dos diversos análogos de vitamina D disponíveis no mercado, os

esforços continuam para encontrar análogos com janelas terapêuticas mais

alargadas. São vários os exemplos de moléculas que ainda se encontram em

estudo, nomeadamente, 1,25(OH)2-16-ene-23-yne, -3-epi-D3 e (20S) -

-hidroxi-2-metileno-19-nor-bishomopregnacalciferol (72).



Análise crítica:

Evidências e estudos publicados confirmam a importância de um

tratamento dietético, correctamente implementado, por pessoal qualificado, num

doente com HPTS, tanto na prevenção como no tratamento desta patologia. No

entanto, em Portugal, ao contrário de outros países da União Europeia, como

Espanha, França, Reino Unido e Itália, a variante nutricional do tratamento é

secundarizada, privilegiando-se o tratamento farmacológico.

É fundamental o acompanhamento de um doente com HPTS por um

nutricionista, para a instituição de um plano alimentar adequado e adaptado às

necessidades, eventuais patologias que possa ter e hábitos alimentares, para

ensinar e encontrar com o doente encontrar alternativas e, sobretudo,

desmistificar o tratamento nutricional.

Para além destes entraves à instituição e cumprimento de uma terapia

nutricional no HPTS, a rotulagem dos alimentos nem sempre refere com clareza

quais os ingredientes e raramente tem, na sua tabela nutricional, quando

presente, o teor em fósforo. Torna-se assim difícil, tanto para o profissional,

como para o doente, controlar com rigor o consumo de fósforo. No entanto,

mesmo quando aparece, é difícil para o doente, sobretudo para os que têm

menor grau de escolaridade, conseguirem interpretar. Cabe ao nutricionista

explicar e ensinar como interpretar um rótulo.



É necessário haver legislação mais específica e fiscalização para o

cumprimento desta, no que diz respeito à rotulagem de géneros alimentícios.

Por fim, é de salientar a falta de dados relevantes em relação à prevalência

de HPTS na população portuguesa, a ausência de directivas a nível nacional,

relativamente à implementação de um tratamento nutricional e a lacuna no que

diz respeito à publicação de estudos relativos aos teor de fósforo nos alimentos,

principalmente nos que mais caracterizam a alimentação em Portugal, e que são

praticamente impossíveis de encontrar em estudos estrangeiros.

Conclusão:

O HPTS pode ser prevenido e/ou controlado com plano alimentar

adequado. Entre diversos especialistas apenas há consenso quanto ao teor de

fósforo, em que todos estão de acordo que deve ser baixo.

Diversos estudos sugerem que uma alimentação pobre em proteínas e rica

em cálcio, ao mesmo tempo que com um conteúdo baixo em fósforo, é

fundamental para o controlo desta patologia; alguns sugerem mesmo que esta

abordagem é provavelmente mais eficaz do que a abordagem farmacológica.

Mas, estes estudos são refutados por outros que sugerem que diminuir a

ingestão proteica diária pode levar a uma situação de desnutrição, piorando o

estado do doente.



Num aspecto, todos estes estudos estão de acordo: a alimentação de um

doente com HPTS é parte fundamental da prevenção e tratamento.

No entanto, é necessário desenvolver mais estudos para que haja

unanimidade no tratamento dietético.

O tratamento nutricional deve ser encarado como uma forte arma de

prevenção, tratamento a atraso da progressão do HPTS. Desta forma a

instituição de um plano alimentar pobre em proteínas e fósforo o mais

precocemente possível, tendo em conta os hábitos alimentares do doente. O

ideal seria prescrever um plano alimentar mesmo antes de surgirem sintomas,

para poder conservar a função renal.

Uma redução da ingestão proteica e de fósforo, mesmo que não se atinjam

os níveis considerados óptimos, proporciona uma melhoria dos dados analíticos

e do bem-estar do doente, já que os sintomas que este poderá sentir serão

atenuados. Com o avançar do tempo, e de uma forma gradual, esta ingestão

proteica e de fósforo poderá ser diminuída, tendo sempre em conta as

dificuldades sentidas e os hábitos alimentares do doente. É necessário ter em

conta também outras patologias que o doente possa ter, como por exemplo,

diabetes, dificuldades de mobilidade, entre outras, e que possam influenciar o

sucesso do tratamento.

É preciso sobretudo avaliar correctamente, motivar e acompanhar

individualmente cada doente com HPTS.



A interdisciplinaridade e o diálogo constante entre os profissionais das

diversas áreas envolvidas no tratamento do HPTS, tal como em todas as

patologias, são parte essencial para o sucesso do tratamento e consequente

bem-estar do doente.



Referências bibliográficas

1. Potts JT. Parathyroid hormone: past and present. Journal of Endocrinology

2005;187:311-325

2. Koiwa F, Kakuta T, Tanaka R, Yumita S. Efficacy of percutaneous ethanol

injection therapy (PEIT) is related to the number of parathyroid glands in

haemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Nephrology Dialysis

Transplantation. 2006;22:522-528

3. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL,

Hauser SL, Longo DL, editores. Harrison’s principles of internal medicine. 14th

ed. McGraw-Hill. 2º vol. 1998

4. Berne RM, Levy MN, editores. Fisiologia. 4th ed. 1998. Rio de Janeiro.

Guanabara Koogan.

5. Kopple JD, Massry SG, editores. Cuidados nutricionais nas doenças renais.

2ª ed. 2006. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan.

6. Coladonato JA. Control of Hyperphosphatemia among Patients with ESRD. J

Am Soc Nephrol. 2005;16:S107-S114. Disponível em:

http://jasn.asnjournals.org/cgi/content/abstract/16/11_suppl_2/S107

7. Mendonça DU., Lobão RRS, Carvalho AB. Revisão: Hiperparatiroidismo

secundário – visão actual de aspectos fisiopatológicos e clínicos. J Bras Nefrol.

2002;24(1):48-55. Disponível em: http://www.sbn.org.br/JBN/24-1/8hiper.pdf



8. Torres PU. The need for reliable serum parathyroid hormone measurements.

Kidney International. 2006:70;240-243.

9. Guyton AC, Hall JE, editores. Textbook of medical physiology 11th ed.

Elsevier Saunders. 2006

10. Goodman WG, Salusky IB, Juppner H. New lessons from old assays:

parathyroid hormone (PTH), its receptors, and the potential biological relevance

of PTH fragments. Nephrol Dial Transplant. 2002;17:1731-1736

11. Herberth J, Fahrleitner-Pammer A, Obermayer-Pietsch B, Krisper P, Holzer

H, Malluche HH, Dbnig H. Changes in total parathyroid hormone (PTH), PTH-(1-

84) and large C-PTH fragments in different stages of chronic disease. Clinical

Nephrology. 2006;65(5):328-334

12. Tanaka M, Itoh K, Matsushita K, Fujii H, Fukagawa M. Normalization of

reversal bio-intact-PTH(1-84)/intact-PTH ratio after parathyroidectomy in a

patient with severe secondary hyperparathyroidism. Clinical Nephrology.

2005;64(1):69-72

13. Malluche HH, Mawad H, Trueba D, Monier-Faugere M-C. Parathyroid

hormone assays – evolution and revolutions in the care of dialysis patients.

Clinical Nephrology. 2003;59(5):313-318

14. Brown AJ, Slatopolsky E. Drug Insight: vitamin D in the treatment of

secondary hyperparathyroidism in patients with chronic kidney disease. Nature

Clinical Practice Endocrinology & Metabolism. 2007;3(2):134-142



15. Nates, Gutiérrez, Delfo, David. Estudio clínico de los hiperparatiroidismos en

adultos en el hospital Edgardo Rebagliati Martins entre los años 1994 -2000

[tese de pós-graduação]. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad

de Medicina Humana. 2001. Disponível em:

http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtualData/Tesis/Salud/Gutierrez_N_D/t_complet

o.pdf

16. Chang J-M, Lin S-P, Kuo HT, Tsai J-C, Tomino Y, Lai Y-H, Chen H-C. 7-84

parathyroid hormone fragments are proportionally increased with the severity of

uremic hyperparathyroidism. Clinical Nephrology. 2005;63(5):351-355

17. Martin KJ, Akhtar I, González EA. Parathyroid Hormone: New Assays, New

Receptors. Seminars in Nephrology. 2004;24(1):3-9

18. Gal-Moscovici A, Popovtzer MM. New worldwide trends in presentation of

renal osteodystrophy and its relationship to parathyroid hormone levels. Clinical

Nephrology. 2005;63(4):284-289

19. Mitch WE, Klahr S, editores. Handbook of nutrition and kidney. 4th ed. USA.

Lippincott Williams & Wilkins. 2002.

20. Baynes JW, Dominiczak MH, editores. Medical Biochemistry. 2nd ed. Elsevier

Mosby. 2005

21. Locatelli F, Vecchio LD, Pozzoni P, Manzoni C. Nephrology: main advances

in the last 40 years. Journal of Nephrology. 2006;19:6-11

22. Cozzolino M, Gallieni M, Brancaccio D, Arcidiacono T, Bianchi G, Vezzoli G.

Vitamin D retains an important role in the pathogenesis and management of



secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease. J Nephrol.

2006;19:566-577

23. Khan S. Vitamin D Deficiency and Secondary Hyperparathyroidism Among

Patients with Chronic Kidney Disease. Am J Med Sci. 2007;333(4):201-207

24. Puras A, Solozábal C. Aspectos morfológicos del hiperparatiroidismo en

doentes con insuficiencia renal crónica: la importancia de la correlación clínico-

patológica. Rev Esp Patol 2003;36(4):383-388. Disponível em:

http://www.pgmacline.es/revpatologia/volumen36/vol36-num4/36-4n05.htm

25. Goodman WG. Calcimimetic Agents for the Treatment of Secondary

Hyperparathyroidism. Semin Nephrol. 2004;24:460-463.

26. Martinez JP, Fuentes FL, Legido A. Insuficiência renal crónica: revisión y

tratamiento conservador. Archivos de Medicina. 2005;1(3):articulo 17. Disponível

em: http://archivosdemedicina.com/files/3/webpgs/InsufRenal.htm

27. Junior JER. Doença renal cronica: definição, epidemiologia e classificação.

Directrizes brasileiras de doença renal crónica. 2004;26(3). Disponível em:

http://www.sbn.org.br/JBN/26-31/v26e3s1p001.pdf

28. Sociedade Española de Geriatria e Gerontologia, editores. Tratado de

geriatria para residentes. Cap 62: Insuficiencia renal crónica. Disponível em:

http://www.segg.es/segg/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2062_III.pdf

29. Snyder S, Pendergraph B. Detection and evaluation of chronic kidney

disease. American Family Physician. 2005;72 (9):1723-1733. Disponível em:

http://www.aafp.org/afp/20051101/1723.html



30. Morii et al. Management of Calcium and Bone Abnormalities in Hemodialysis

Patients. Semin Nephrol. 2004;24:446-448.

31. Levin NW, Gotch FA, Kuhlmann MK. Factors for increasing morbidity and

mortality in uremia: hyperphosphatemia. Semin Nephrol. 2004;24:396-400.

32. Andress AL. Vitamin D in chronic kidney disease: A systemic role for selective

vitamin D receptor activation. Kidney International. 2006;69:33-43

33. Finn WF. Lanthanum carbonate versus standar therapy for the treatment of

hyperphosphatemia: safety and efficacy in chronic maintenance hemodialysis

patients. Clinical Nephrology. 2006;65(3):191-202

34. Apostolou T, Damianou L, Kotsiev V, Drakopoulos S, Hadjiconstantinou V.

Treatment of severe hypercalcemia due to refractory hyperparathyroidism in

renal transplant patients with the calcimimetic agent cinacalcet. Clinical

Nephrology. 2006;65(5):374-377

35. Hibi Y, Kambe F, Tominaga Y, Mizuno Y, Kobayashi H, Iwase K, Imai T, Seo

H. Up-Regulation of the Gene Enconding Protein Kinase A Type

Subunti in Nodular Hyperplasia of Parathyroid Glands in Patients with Chronic

Renal Failure. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.

2006;(91)2:563-568

36. Armbrecht HJ, Boltz MA, Ritter CS, Brown AJ. Parathyroid hormone

stimulation of the renal 25-hydroxyvitamin D-1alfa-hyfroxylase – Effect of age

and free radicals. Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology.

2007;103:330-333



37. Martínez I, Saracho R, Ocharán J, Muñoz RI, Montenegro J. Papel de la dieta

en el manejo de la osteodistrofia en la insuficiencia renal progressiva. Nefrología.

2003;23(2):57-64. Disponível em:

http://www.revistanefrologia.com/mostrarfile.asp?ID=1636

38. Malluche HH, Monier-Faugère A-C. Hyperphosphatemia: pharmacologic

intervention yesterday, today and tomorrow. Clinical Nephrology.

2000;54(4):309-317

39. Goodman WG. Medical management of secondary of secondary

hyperparathyroidism in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant.

2003;18[Suppl 3]:iii2-iii8

40. Goodman WG. The consequences of uncontrolled secondary

hyperparathyroidism and its treatment in chronic kidney disease. Seminars in

Dialysis. 2004;17(3):209-216

41. Hörl WH. The clinical consequences of secondary hyperparathyroidism:

focus on clinical outcomes. Nephrol Dial Transplant. 2004;19 [Suppl 5]: v2-v8

42. Ho LT, Sprague SM. Renal osteodystrophy in chronic renal failure. Seminars

in Nephrology. 2002;22(6):488-493

43. Block GA. Prevalence and clinical consequences of elevated Ca x P product

in hemodialysis patients. Clinical Nephrology. 2000;54(4):318-324

44. Malluche HH, Monier-Faugère A-C. Hyperphosphatemia: pharmacologic

intervention yesterday, today and tomorrow. Clinical Nephrology.

2000;54(4):309-317



45. Martínez I, Saracho R, Ocharán J, Muñoz RI, Montenegro J. Papel de la

dieta en el manejo de la osteodistrofia en la insuficiencia renal progressiva.

Nefrología. 2003;23(2):57-64. Disponível em:


46. Mitch WE, Remuzzi G. Diets for patients with chronic kidney disease, still

worth prescribing. J Am Soc Nephrol. 2004;15:234-237

47. Savica V, Calò LA, Monardo P, Santoro D, Bellinghieri G. Phosphate binders

and management of hyperphosphatemia in end-stage renal disease. Nephrol

Dial Transplantation. 2006;221:2065-2068

48. Rufino M, de Bonis E, Martín M, Rebollo S, Martín B, Miquel R, Cobo M,

Hernández D, Torres A, Lorenzo V. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:[Suppl

3]:65-67

49. Barsotti G, Cupisti A. The role of dietary phosphorus restriction in the

conservative management of chronic renal disease [resumo]. Journal of Renal

Nutrition. 2003;13(2):133-136

50. National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative.

Disponível em: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/

51. Bowman BA, Russell RM, editors. Present knowledge in nutriton. 9th ed.

International Life Sciences Institute. 2006

52. Aresté N, Amor J, Cambil T, Salgueira M, Sánchez-Palencia R, Páez C,

Gómez O, Palma A. Tratamiento precoz del hiperparatiroidismo secundario en

insuficiencia renal moderada: dieta baja em fósforo frente a carbonato cálcio.



Nefrologia. 2003;23(2): 64-69. Disponível em:


53. Mitch WE, Klahr S, editors. Nutrition and the kidney. 2nd ed. Boston: Little,

Brown. 1993

54. Monge M, Shahapuni I, Oprisiu R, Esper NE, Morinière P, Massy Z,

Choukroun G, Fournier A. Reappraisal of 2003 NKF-K/DOQI guidelines for

management of hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients. Nature

Clinical Practice Nephrology. 2006;2(6):326-336

55. Tian X-K, Wang T. A low-protein diet does not necessarily lead to

malnutrition in peritoneal dialysis patients [resumo]. Journal of Renal Nutrition.

2005;15(3):289-303

56. Mitch WE. Malnutrition: a frequent misdiagnosis for hemodialysis patients. J

Clin Invest. 2002;110(4):437-439

57. Locatelli F, Cannata-Andía JB, Drüeke TB, Hörl WH, Fouque D, Heimburger

O, Ritz A. Management of disturbances of calcium and phosphate metabolism in

chronic renal insufficiency, with emphasis on the controlo f hyperphosphatemia.

Nephrol Dial Transpalnt. 2002;17:723-731

58. Kööbi P, Vehmas TI, Jolma P, Kalliovalkama J, Fan M, Niemelä O, Saha H,

Kähönen M, Ylitalo P, Rysä J, Ruskoaho H, Pörsti I. High-calcium vs high-

phosphate intake and small artery tone in advanced experimental renal

insufficiency. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:2754-2761



59. Kemi VE, Kärkkäinen MUM, Allard-Lamberg CJE. High phosphorus intakes

acutely and negatively affect Ca and bone metabolism in a dose-dependent

manner in healthy young females. British Journal of Nutrition. 2006;96:545-552

60. Kerstetter JE, O’Brien KO, Insogna KL. Low protein intake: the impact on

calcium and bone homeostasis in humans. J. Nutr. 2003; 133: 855S-861S

61. Kerstetter JE, O’Brien KO, Insogna KL. Dietary protein, calcium metabolism,

and skeletal homeostasis revisited. Am J Clin Nut.r 2003; 78 (suppl): 584S-92S

62. Mahan JK, Escott-Stump S, editors. Krause’s food, nutrition and diet therapy.

10th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, Elsevier; 2003

63. Associação Portuguesa de Insuficientes Renais. Guia alimentar: baixo teor

de fósforo [folheto]. Disponível em: www.apir.pt

64. Associação Portuguesa de Insuficientes Renais; Sociedade Portuguesa de

Ciências da Nutrição e Alimentação, com a colaboração de Dr.ª Flora Correia.

Teor em fósforo e potássio de alguns géneros alimentícios. Lisboa

65. Associação Portuguesa de Insuficientes Renais. Equilíbrio entre fósforo e

cálcio na insuficiência renal crónica: implicações e tratamento. Disponível em:

www.apir.pt

66. Cupisti A, D’Alessandro C, Baldi R, Barsotti G. Dietary habits and counseling

focused on phosphate intake in hemodialysis patients with hyperphosphatemia.

Journal of Renal Nutrition. 2004;14(4):220-225



67. Velasco N, MacGrogor MS, Innes A, MacKay IG. Successfultreatmente of

calciphylaxis with cinacalcet – an alternative to parathyroidectomy? Nephrol Dial

Transplant. 2006;21:1999-2004

68. Chiang S-S, Chen J-B, Yang W-C. Lanthanum carbonate (Fosrenol®)

efficacy and tolerability in the treatment of hyperphosphatemic patients with end-

stage renal disease. Clinical Nephrology. 2005;63(6):461-470

69. El-Amm J-M, Doshi MD, Singh A, Migdal S, Morawski K, Sternbauer D,

Cincotta E, West MS, Losanoff JE, Gruber SA. Preliminary Experience With

Cinacalcet Use in Persistent Secondary Hyperparathyroidism After Kidney

Transplantation. Transplantation. 2007;83(5):546-551

70. Dorsch O. Use of cinacalcet in a patient on long-term dialysis with end-stage

renal failure and refractory secondary hyperparathyroidism. Nephrol Dial

Transplant. 2007;22:637-640

71. Martin KJ, González EA. Vitamin D Analogs: Actions and Role in the

Treatment of Secondary Hyperparathyroidism. Semin Nephrol. 2004;24:456-459

72. Brown AJ. Vitamin D analogs for secondary hyperparathyroidism: What does

the future hold? Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology.

2007;103:578-583

73. Joist HE, Ahya SN, Giles K, Norwood K, Slatopolsky E, Coyne DW.

Differential effects of very high does oh doxercalciferol and paricalcitol on serum

phosphorus in hemodialysis patients. Clinical Nephrology. 2006;65(5):335-341

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