• Êmese gravídica: náuseas e vômitos leves, transitórios ( 1° trimestre), que pouco alteram os hábitos alimentares e o peso corporal.

• Ocorre em 50 a 90% das gestantes.Geralmente se inicia na 5ª ou 6ª semana, com pico na 9ª, quando os sintomas tendem a melhorar gradativamente.

• Hiperêmese: quadro clínico mais intenso, freqüentemente levando a desidratação, desequilíbrio hidro-eletrolítico (cetonúria), perda de peso (> 5%) sem outra causa aparente.

• Podem ainda ocorrer lesões hapáticas ou renais, distúrbios nutricionais e neurológicos (encefalopatia de Wernicke).

Incidência

• 0,8% (Gazmararian et al, 2002)• 1,6% (Borowski et al, 2003)

Etiopatogenia• Redução do tônus e motilidade

gástrica• Relaxamento do esfíncter gastro-

esofágico• ß-HCG• Estrógenos• Fatores psicológicos• Gastrite prévia – H. pylori

Fatores mecânicos

• Distensão e deslocamento do útero podem levar a reflexos de vômitos.

• Se relacionam mais com os vômitos tardios

ß-HCG• Relação entre pico dos níveis de

HCG com pico dos sintomas.

• Casos em que os níveis do hormônio estão aumentados (mola, gestação gemelar, feto feminino, trissomia do 21) os sintomas tendem a ser mais intensos.

Estradiol

• Alguns estudos mostram um aumento dos níveis de estradiol em gestantes com quadro de hiperêmese gravídica.(Depue, 1987)

• Hiperêmese é mais prevalente em condições associadas a níveis aumentados de estrógenos, como nas gestantes com sobrepeso, na primigesta e em fetos com criptorquidia.

• Uma elevada incidência de carcinoma testicular é observada nos filhos de mães que sofreram com a doença durante a gravidez.

• Estrógenos → aumento do tempo de esvaziamento gástrico com aumento de fluidos no TGI.

Progesterona

• Não há comprovação científica da associação desse hormônio com o quadro de hiperêmese.

Hipertireoidismo bioquímico + hiperêmese

• HCG – propriedades tireotróficas (TSH↓, T3 e T4 ↑)

• Melhora da hiperêmese – melhora do hipertireoidismo – diminuição dos níveis de HCG

Infecção pelo H.pylori

• Associação significativa com hiperêmese Jacob(1990), Frigo (1998), El Younis (1998)

• Melhora dos sintomas após tratamento da infecção

Fatores metabólicos

• A deficiência matinal de glicogênio levaria à hipoglicemia e à cetose leve, que causaria náuseas e vômitos.

Córtex da adrenal• Alguns estudos apresentam redução

dos sintomas de hiperêmese com uso de corticóides.

• Explicação: deficiência da produção de ACTH ou inabilidade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal em responder ao aumento da demanda na produção da adrenal no início da gestação.

Deficiência nutricional

• Alguns estudos relatam deficiência de vitamina B6 associada a hiperêmese

• Comparação entre a vitamina B6 e placebo, a primeira se mostrou mais eficaz no tratamento dos vômitos

• Mais estudos são necessários

Causas psicológicas

• Processos de rejeição ou não aceitação da gravidez, insegurança e outros conflitos psicológicos são historicamente associados a hiperêmese, mas os trabalhos atuais não confirmam esta associação.

Diagnóstico

• Surge entre 6ª e 14ª semana de gravidez

• Pico 12ª semana• Melhora até 20ª semana• Sialorréia associada• Desidratação• Cetose

• Emagrecimento• Distúrbio hidroeletrolítico – alcalose

metabólica, hipocalemia, hiponatremia, hipocloremia

• Encefalopatia de Wernicke – deficiência de tiamina – vit B1 (queda do nível de consciência, distúrbios de memória, oftalmoplegia, nistagmo e ataxia)

• Síndrome de Korsakoff – psicose, alucinações e amnésia

• Icterícia por falência hepática – casos mais avançados – infiltração gordurosa e necrose centro-lobular por deficiência protéica.

• Anemia megaloblástica – deficiência de ácido fólico.

Diagnóstico diferencial

• Cetoacidose metabólica• Doenças vestibulares• Pancreatite, apendicite• Pielonefrite

Tratamento

• Dieta leve, fracionada, com pequenos intervalos.

• Hidratação• Tratamento medicamentoso –

preferencialmente monoterapia• Quadro grave – tratamento hospitalar

• Dieta suspensa inicialmente• Volume de reposição 2500 a

4000mL/dia – ideal controle com PVC

• Corrigir íons• Administração de complexo B

Medicamentos AntieméticosDerivados das piperazinas: Buclizina (C) Ciclizina (B) Meclizina (B)Derivados das fenotiazinas: Clorpromazina (C) Prometazina (C)Anti-histamínico: Difenidramina (B)Antagonista da dopamina: Metoclopramida (B)Antagonista da apomorfina: Droperidol (C)Corticóides – Metilpredinisolona Antagonistas H3 - Ondasentron (C)

o Antagonistas H3 – ondansetron 4mg EV 12/12 hs (após 1º trimestre – casos mais graves)

o Corticóides: metilprednisolona (16mg, 3x/dia) com retirada lenta em 2 semanas

o Ansiolíticos – diazepan 5mg 8/8hs o Gengibre 0,5 a 1g/dia*

• Reintrodução lenta e gradativa dos alimentos

• Apoio psicológico

Prognóstico

• O tratamento precoce melhorou o prognóstico da hiperêmese gravídica e praticamente extinguiu a mortalidade materna.

• Risco de recorrência de 25%

Prognóstico fetal

• Displasia congênita do quadril (uso de antieméticos, associação estatística borderline)

• Criptorquidia (associação com os níveis de estrogênio)

• Síndrome de Down

• Parto < 38 semanas• CIUR/Baixo peso (perda de peso≥

5%)

FIM

1. A Alteração metabólica e hidroeletrolítica mais freqüente na hiperêmese gravídica é:

a. Acidose metabólica hipoclorêmicab. Alcalose metabólica hiponatrêmicac. Acidose metabólica hipocalêmicad. Alcalose metabólica hipoclorêmica.

2. A hiperêmese gravídica é mais freqüente nas primíparas. Uma explicação plausível, para melhora da intensidade das náuseas e vômitos de certas pacientes, a partir do 3° mês de gestação seria:

a. Aumento dos esteróides da placentab. Aumento da atividade trofoblásticac. Diminuição da produção de estrogêniosd. Diminuição da atividade trofoblástica.

3. Na etiopatogenia da hiperêmese gravídica, o hormônio envolvido é:

a. Prolactinab. Progesteronac. Lactogênio placentáriod. Gonadotrofina coriônica.

4. Qual condição abaixo normalmente NÃO se associa ao quadro de hiperêmese gravídica?

a. Feto femininob. Gestação molarc. Gestação múltiplad. Polihidramnia .

5. Com relação ao tratamento da hiperêmese gravídica assinale a alternativa CORRETA:

a. A associação de antieméticos e sedativos constitui a terapêutica inicial

b. A dieta, inicialmente, deve ser líquida ou branda, de acordo com a tolerância da paciente

c. O volume médio de líquido a ser reposto varia de 2500 a 4000ml/dia.

d. A psicoterapia está indicada nos casos não responsivos ao tratamento medicamentoso