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Como eu trato herpes zoster

Nlio Artiles de Freitas 1, Nathlia Flix Arajo 2.

1 Professor titular da Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Faculdade de Medicina de Campos. Chefe do Servio de DoenasInfecciosas e Parasitrias do Hospital Ferrreira Machado, Campos dos Goytacazes-RJ.

2 Aluna da 4 srie da Faculdade de Medicina de Campos

Tratamento tpico:1. Manuteno do rash limpo e seco para diminuir apossibilidade de infeco bacteriana secundria.2. contra-indicado o uso de medicao tpica, comoprodutos com anestsicos, antibiticos e anti-histamnicos, pelo risco de sensibilizao e porinterferirem com o acompanhamento da evoluo dasleses.3. Deve ser evitada a ocluso das leses.4. As unhas, principalmente das crianas, devem sermantidas aparadas.

Tratamento antiviral:1. Antivirais sistmicos

Devem ser administrados idealmente nas primeiras72 horas aps o aparecimento do rash. O seu uso sefundamenta em estudos que comprovaram sua ao nareduo do tempo de permanncia viral nas leses, nomenor aparecimento de novas leses e na cura maisrpida do rash. A inibio da replicao viral tambm teriaefeito benfico na neuralgia ps-herptica atravs da aode reduo do dano neural. O aciclovir, valaciclovir e ofanciclovir so timas opes quando administrados nasprimeiras 72 horas aps o surgimento das erupes,reduzindo a intensidade da dor e a gravidade de suaevoluo, particularmente no imunodeprimido. - Aciclovir:derivado primrio anlogo da guanosina, que atua inibindoa DNA polimerase. Por via oral no adulto imunocompetenteou com zoster oftlmico ou com uma neurite aguda grave

O vrus varicela-zoster (VZV) um vrusexclusivamente humano que pode determinar duasapresentaes clnicas: a varicela (catapora) que aprimo-infeco em susceptveis e o herpes zoster que decorrente da reativao de uma latncia viral, que ocorreem gnglios das razes dorsais dos nervos sensitivos. Estareativao costuma ocorrer por uma depresso ocasionalna imunidade celular como a que acontece em adultosjovens sadios; ou por depresso progressiva como vistana idade mais avanada; ou ainda por graveimunossupresso secundria a neoplasias, uso deimunossupressores, quimioterapia, infeco pelo HIV, etc.Caracteriza-se pelo aparecimento de uma erupoeritematovesicular em um dermtomo especfico, apsum prdromo de dor de intensidade varivel,acompanhada de disestesia (hiperestesia ou hipoestesia).As vesculas costumam se agrupar no espao de 12 a 24horas, podendo evoluir a seguir para bolhas e em sete adez dias para crostas, que podem persistir por duas a trssemanas. A localizao torcica a mais freqente,podendo atingir tambm as regies craniana, cervical elombossacra. Ocasionalmente pode ocorrer umaapresentao sem erupo cutnea ou com apenaspoucas e imperceptveis leses, explicando alguns casosde neurites no esclarecidas. O comprometimento doramo oftlmico do trigmio pode determinar sriascomplicaes oculares, assim como o do nervo faciallevando a paralisia facial (Sndrome de Ramsay Hunt).Apesar de ser uma doena autolimitada noimunocompetente, complicaes podem ocorrer, dentreas quais, a mais comum a neuralgia ps-herptica quepode persistir por meses e at anos aps o surgimento dadoena. O zoster no uma doena comum em crianassadias; abaixo dos 2 anos de idade , na maioria das vezes, conseqncia de varicela materna durante a gestao.A dor intensa que costuma acompanhar a erupocutnea no adulto est praticamente ausente na infncia,bem como a nevralgia ps-herptica. O herpes zoster

Revista Cientfica da Faculdade de Medicina de Campos. Vol. 2, n 1, 2007 COMO EU TRATO

apresenta baixa contagiosidade, sendo de 0,1% a chancede desenvolvimento de varicela aps contacto compaciente afetado.Os principais objetivos do tratamento desta doena so:controle da dor aguda associada ao herpes zoster;preveno e tratamento da neurite ps- herptica; controleda replicao viral nos imunodeprimidos ou com herpesoftlmico; e controle das infeces secundrias.

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nortriptilina, na dose de 25mg noite, com aumentoprogressivo de acordo com a necessidade; ou agabapentina; ou ainda a pregabalina. A gabapentina podeser usada inicialmente na dose de 100mg a 300mg de 8em 8 horas at a dose mxima de 3. 600mg por dia. Casonenhuma destas opes traga alvio ao paciente resta apossibilidade do bloqueio nervoso.

Tratamento das principais complicaes do herpeszoster:

1. Neuralgia ps-herpticaA neuralgia ps-herptica definida como a dor

que persiste por mais de 120 dias aps o incio do rash. Ador crnica tem levado a uma queda expressiva daqualidade de vida dos pacientes relacionada a quadrosde depresso, estados de ansiedade extrema einterferncia no sono e reduo na capacidade produtiva.O tratamento da neuralgia ps-herptica necessita deuma abordagem ampla que envolve analgsicos eantidepressivos tricclicos nas mesmas doses descritaspara a dor aguda. Alm da gabapentina podem serutilizados anticonvulsivantes como a Carbamazepina nadose de 200mg inicialmente noite, chegando at o usode 8 em 8horas; ou a fenitona na dose de 100 a 300mg noite. Cremes base de capsaicina ou de lidocana natopografia da dor podem trazer algum alvio.

2. Infeco secundriaA infeco da pele como complicao aps o

aparecimento das leses tpicas do herpes zoster muitocomum, mas infelizmente o incio de antimicrobianos temsido muito precoce e sem indicao precisa. precisoentender a evoluo natural do processo infeccioso viralcom o aparecimento das vesculas e bolhas eposteriormente crostas com uma secreo prpria queno representa infeco bacteriana. A presena de febre,dor e secreo costuma fazer parte da prpria evoluodo herpes zoster, sendo necessrio um acompanhamentofreqente do aspecto da leso para definir uma mudanado aspecto clnico como edema, eritema intenso ao redordas leses caracterizando uma celulite, formao depstulas , febre alta e retardo na resoluo do processoinflamatrio. O esquema atualmente preconizado umantibitico betalactmico (penicilina ou cefalosporina)visando atuao em patgenos freqentementereconhecidos como o Streptococcus pyogenes e oStaphylococcus aureus: Cefadroxil (15-30mg/Kg/dia 8 em8horas ou de 12 em 12horas) ou Cefalexina (30-50mg/Kg/dia de 6 em 6horas) por via oral; e Cefalotina (50-200mg/Kg/dia de 4 em 4 ou 6 em 6horas) por via venosa.

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utilizado na dose de 800mg cinco vezes ao dia ou de 4em 4horas durante o dia, eliminando a ltima tomada damadrugada, por sete a dez dias. A via venosa reservadapara os imunodeficientes, para quadros disseminados oucom comprometimento do sistema nervoso central, nadose de 5 a 10 mg/kg de 8 em 8 horas. - Valaciclovir, umderivado do aciclovir com uma vantagem de ter uma maiorbiodisponibilidade. Deve ser administrado na dose de 1gpor via oral de 8 em 8h tambm por sete a dez dias. Emimunodeficientes foi associado sndrome hemoltico-urmica em doses de 8g ao dia. - Fanciclovir, apesar dameia vida intracelular e biodisponibilidade menores, podeser uma opo na dose de 500 a 750mg por via oral de 8em 8horas por sete a dez dias.Os mais comuns efeitos adversos dos antivirais sonuseas e cefalia relatados em 10 a 20% dos casos.

2. Antivirais tpicosNo so recomendados pela falta de comprovao

de eficcia.

Corticoterapia:A prednisona apresenta uma boa eficcia na

reduo da dor da fase aguda, mas no tem benefciocomprovado na neuralgia ps-herptica. A doserecomendada de 40 a 60 mg/dia durante 20 dias, comreduo gradativa (10mg a cada dez dias). Devem serconsideradas as contra-indicaes relativas ao seu usocomo diabetes, hipertenso arterial e glaucoma.

Analgsicos:O uso de analgsicos na dor aguda do herpes

zoster alm de atenuar as repercusses na qualidade devida do paciente poderia tambm contribuir para adiminuio do risco da neuralgia ps-herptica. Doresmoderadas podem ser controladas com analgsicossimples como dipirona ou acetaminofen ou anti-inflamatrios no hormonais, isolados ou em combinaocom fracos opiides como codena ou tramadol. Aassociao paracetamol (500mg) e codena (7,5 ou 30mg)tem sido usada freqentemente de 6 em 6horas ou 8 em8 horas com boa analgesia ; ou o tramadol de 50-100mg2 a 4 vezes ao dia. Dores de maior intensidade queinterferem com o sono podem ser tratadas com potentesopiides. recomendado o uso da morfina e daoxicodona. O sulfato de morfina 15 a 30mg de 6 em 6horaspode ser uma opo. Em caso de resposta inadequadaaos opiides ou mesmo, caso se queira fazer uma opodiferente pode-se lanar mo de outras classes demedicamentos como os antidepressivos tricclicos(amitriptilina e a nortriptilina) com preferncia para a

Em caso de infeces mais severas pode-se usar ouassociar a Clindamicina pela possvel ao intracelulardesta droga neutralizando toxinas bacterianas:Clindamicina (20-50mg/Kg/dia de 6 em 6horas).

3. Complicaes ocularesA lista de complicaes oculares do herpes zoster

grande: disfuno palpebral por cicatrizao,conjuntivite, episclerite, ptose palpebral, ceratite,iridociclite, retinite hemorrgica, necrose retiniana aguda,coroidite, papilite, neurite retrobulbar, atrofia ptica, pupilade Argyll-Robertson e paralisia do 3, 4 e 6 parescranianos, glaucoma agudo ou crnico, neuralgia ps-herptica entre outros. O acompanhamento poroftalmologista essencial. Alm de antivirais eanalgsicos preconizado o uso de compressas midasmornas ou frias ( por vezes de forma alternada); pomadasoftlmicas a base de bacitracina-polimixina para protegersuperfcie ocular; corticosteride tpico na doena

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Referncias Bibliogrficas

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4.

imunolgica da crnea, episclerite, esclerite e irite;cicloplgico; e drogas que reduzam a presso ocular.Deve-se evitar o uso de antivirais tpicos pela suaineficcia. O uso de corticosteride sistmico (Prednisona20mg 3 vezes ao dia por 4 dias, 2 vezes ao dia por 6 diase 1 vez ao dia por 4 dias ) deve ser considerado napresena de dor moderada e rash extenso.

Suporte psicoemocional fundamental transmitir segurana para os

pacientes que se apresentam muitas vezes ansiosos edeprimidos pelo sofrimento secundrio dor intensa epela possibilidade de outras complicaes do herpeszoster, particularmente a dor crnica. Na doena aguda,a orientao sobre o cuidado das leses, assim como ouso adequado das medicaes prescritas temimportncia fundamental na preveno dascomplicaes do herpes zoster.

Fernandes FO, Frade JMS, Marinho LAC, Pereira ACM.Herpes zoster. In: Marinho LAC, Tavares W, editores.Rotinas de Diagnstico e Tratamento das DoenasInfecciosas e Parasitrias. 1 ed. So Paulo: EditoraAtheneu; 2005. p. 551-554.Feldman C, Berezin EM. Varicela Zoster. In: VeronesiR, Focaccia R, editores. Tratado de Infectologia. 3ed. So Paulo: Editora Atheneu; 2005. p. 683-69.Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, Gnann JW, Levin MJ,Backonja M, et al. Recommendations for the Managementof Herpes Zoster. Clin Infect Dis 2007; 44: S126.Succi RCM, Peres LVC. Varicela-Zoster. In: Farhat CK,Carvalho ES, Carvalho LHFR, Succi RCM, editores.Infectologia Peditrica. 2a ed. So Paulo: EditoraAtheneu; 1998. p. 497-506.