HEPATO ESPLENO CRÔNICA

4ª série médica 2010Prof. Dr. Irineu Luiz Maia

IDENTIFICAÇÃO: I.L.M., 27 anos, masculino, casado, lavrador, natural e procedente de Espinosa (MG).

 Q.D.: Febre há 50 dias.

H.P.M.A.: Paciente refere que há 50 dias, começou a apresentar febre diária, principalmente vespertina, acompanhado de mal estar geral, astenia, perda do apetite e cefaléia discreta, principalmente acompanhando a febre.Fez uso de medicamentos caseiros (chás, raízes, etc.) e como não obteve melhora, procurou médico em sua cidade, que diagnosticou “começo de pneumonia”, tendo receitado antibiótico por 5 dias, sem melhora.Há 20 dias, os sintomas se intensificaram, referindo muito cansaço, principalmente ao realizar qualquer tipo de esforço físico, tendo que procurar o leito constantemente, tornou-se totalmente anorético, além do aparecimento de dor mal definida no abdome superior, acompanhado de dispepsia importante.Há 1 semana, além do quadro já citado, refere edema nos pés e aparecimento de “pintinhas” vermelhas nas pernas, além de tosse produtiva e piora da febre.Com esse quadro, procurou o H.B. (2 irmãos trabalham e moram em Nova Granada – SP)

H.S.F.: Mora na zona rural, casa de barro, fossa negra. Usa freqüentemente rios da região. Conhece o

“bicho barbeiro” e a “doença dos caramujos” (sic). Mãe faleceu de Doença de Chagas. Pai vivo, “sofre

dos intestinos” (ressecado – sic). Casado – 5 filhos. Esposa e filhos sem queixas

importantes. Tabagista e etilista habitual desde 12 anos de idade. H.P.P.: Viroses comuns da infância. “Dor de garganta” de repetição quando criança (sic).

Tétano aos 7 anos de idade.

E.F.: REG, consciente, orientado, descorado, ansioso, febril, anictérico.T: 38,7ºC R: 22 P: 100 PA: 90 x 50 Peso: 51 kg (peso

anterior 68 kg)Pele seca e descamativa.Mucosas descoradas +++/4+Cabeça e pescoço: dentes em péssimo estado de conservação.Pulmões: estertores finos em ambas as bases, mais intensos à

direita.Precórdio: SS++4/+ audível em todos os focos, porém mais

acentuado no F.M.Extrassístoles isoladas.Abdome: escavado, com fígado palpável há 3 cm do RCD e 9 cm

do apêndice xifóide, consistência aumentada, indolor. Baço palpável há 7 cm do RCE, liso, indolor, também de consistência aumentada.

Extremidades: discreto edema perimaleolar Presença de patéquias nos MsIs.

CASO 2 IDENTIFICAÇÃO: A.M.N., 48 anos, masculino, casado, motorista,

natural de Monte Alto e procedente de São José do Rio Preto (SP).

Q.D.: Febre há 11 dias. 

H.P.M.A.: Paciente refere que vinha bem saúde quando há 11 dias, começou a apresentar febre, geralmente precedida de calafrios, responsiva aos antitérmicos comuns e seguida de sudorese profusa. Concomitantemente refere astenia, náuseas, mal estar geral, cefaléia discreta e dores pelo corpo.Há 6 dias, refere piora dos sintomas já referidos, principalmente vômitos, mesmo sem se alimentar, cefaléia holocraneana de forte intensidade, náuseas intensa, astenia, permanecendo quase que exclusivamente no leito e a febre, extremamente alta (39º-40ºC) pouco respondendo aos antitérmicos comuns.Fez uso de medicamentos oferecidos pelo farmacêutico, sem sucesso. (Desconhece os nomes).Há 1 dia, junto com piora clínica, a família notou que o paciente se encontra bastante sonolento, as vezes delirando (“falando coisas desconexas”-sic)

I.S.D.A.: Há 6 dias, junto com a piora dos sintomas, a família refere que o mesmo queixou de dor abdominal mal definida e apresentou durante 2 dias, fezes amolecidas, mal cheirosas, 3 à 4 vezes ao dia. Refere emagrecimento de 3Kg nesse período. Refere ainda, tosse seca, desde início do HPMA.

 ANTECEDENTES: - VCI

- Gastrectomizado por úlcera duodenal há 12 anos.

- Hepatite com 11 anos idade. - Malária há 8 anos.

H.S.F.: Reside zona urbana, água encanada, esgoto, em regular condição sócio-econômica.

Casado, esposa e 3 filhos com boa saúde. Etilista social. Tabagista desde 15 anos idade.

É motorista viajando freqüentemente para o norte do país. Retornou de uma viagem a Porto Velho há 13 dias.

E.F.: MEG, desidratado, descorado, anictérico, sonolento consciente, porém com certo grau de desorientação.

PA: 100x60 P:78 T:38,9ºC R:21

Cabeça e Pescoço: roncos disseminados, principalmente nas bases.

 Precórdio: RDR, bulhas hipofonéticas.

SS +/4+ audível em todos os focos.FC: 78

 Abdome: Doloroso difusamente à palpação profunda.

Fígado palpável há 3cm do RCD, liso, levemente doloroso.Traube ocupado. Baço não palpável.

 Extremidades: sem alterações. SN: exceto a sonolência, o exame neurológico foi normal.