1

Henrique Rogério de Castro Furtado

Avaliação da qualidade dos registros médicos dos prontuários de pacientes com diagnóstico

de diabetes mellitus tipo 2 atendidos na Policlínica do município de Palhoça – SC.

Trabalho de Conclusão de Curso julgado

adequado como requisito parcial ao grau de

médico e aprovado em sua forma final pelo

Curso de Medicina, da Universidade do Sul de

Santa Catarina.

Palhoça, 12 de junho de 2018.

2

______________________________________________________________

Prof. e Orientador, Dr. Iberê do Nascimento.

Universidade do Sul de Santa Catarina

______________________________________________________________

Prof. Dra. Patrícia Junges Frantz

Membro da Banca Examinadora do TCCM

19/06/2018

______________________________________________________________

Prof. Dr. Rogério Rodrigues Schmidt

Membro da Banca Examinadora do TCCM

19/06/2018

3

Avaliação da qualidade dos registros médicos dos prontuários de pacientes com

diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 atendidos na Policlínica do município de

Palhoça – SC.

Evaluation of the quality of medical records of patients diagnosed with type 2 diabetes

mellitus treated at the Polyclinic of the municipality of Palhoça – SC

Evaluación de la calidad de los registros médicos de los prontuarios de pacientes con

diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 atendidos en la Policlínica del municipio de Palhoça -

SC.

Henrique Rogério de Castro Furtado

Kely Scussel

Rômulo C R Pereira

Márcia Regina Kretzer, Dra.

Ibere do Nascimento, Dr.

4

Avaliação da qualidade dos registros médicos dos prontuários de pacientes com

diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 atendidos na Policlínica do município de

Palhoça – SC.

Evaluation of the quality of medical records of patients diagnosed with type 2 diabetes

mellitus treated at the Polyclinic of the municipality of Palhoça - SC.

Evaluación de la calidad de los registros médicos de los prontuarios de pacientes con

diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 atendidos en la Policlínica del municipio de Palhoça -

SC.

Auditoria Clínica em prontuários do paciente com Diabetes Melittus tipo 2 na Policlínica do município Palhoça, SC. Clinical Audit in medical records of the patient with Diabetes Melittus type 2 in the Policlínica do município Palhoça, SC. Auditoría Clínica en prontuarios del paciente con Diabetes Melittus tipo 2 en la Policlínica do município Palhoça, SC.

Resumo

Objetivo: Avaliar a qualidade dos prontuários e registros médicos de pacientes com

diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, atendidos na Policlínica do município de Palhoça SC.

Método: Estudo transversal documental realizado na Policlínica do município de Palhoça, SC,

serviço de referência de média complexidade para a rede municipal de saúde. Os registros

encontrados foram categorizados em adequados quando a presença igual ou superior a 85%,

regulares entre 70%-85% e inadequados quando valores inferiores a 70%. Resultados:

Analisados 180 prontuários, totalizando 323 consultas entre janeiro de 2014 e dezembro de

2016 a qualidade dos registros médicos foram avaliados segundo parâmetros da sociedade

brasileira de diabetes e ministério da saúde. Encontrou-se variações na qualidade dos

registros e organização de prontuários entre 78,8% - 97,7%; dados antropométricos: 27,5% -

99%; registros laboratoriais: 88,8% - 96,5%. Encaminhamentos anuais: 28,9% - 50%.

5

Conclusão: Após a realização desse estudo, ficou constatado uma boa qualidade nas

informações contidas nos prontuários, demonstrando adequada organização e qualidade dos

registros. Seguindo tendências de estudos apresentados, ficou demonstrado uma fragilidade

no registro de exames fundamentais no acompanhamento de qualidade de pacientes

portadores de diabetes mellitus tipo 2, tais como: exame neurológicos dos pés, avaliação por

oftalmologistas e endocrinologistas, bem como eletrocardiograma anual.

Abstract

Objective: To evaluate the quality of medical records diagnosed with type 2 diabetes mellitus,

treated at the Policlínica do município Palhoça SC. Method: Cross - sectional documentary

study carried out at the Policlínica do município Palhoça, SC, medium complexity reference

service for the municipal health network. The records found were categorized into adequate

when the presence equal or superior to 85%, regular between 70% -85% and inadequate when

values below 70%. Results: Analyzed 180 medical records, totaling 323 consultations between

January 2014 and December 2016, the quality of medical records were evaluated according

to parameters of the Brazilian society of diabetes and health ministry. There were variations in

the quality of records and the organization of medical records between 78.8% and 97.7%;

anthropometric data: 27.5% - 99%; Laboratory records: 88.8% - 96.5%. Annual referrals:

28.9% - 50%. Conclusion: After conducting this study, a good quality of information was found

in the medical records, demonstrating adequate organization and quality of records. Following

the tendencies of the presented studies, a fragility in the registry of fundamental examinations

in the quality monitoring of patients with type 2 diabetes mellitus, such as: neurological exam

of the feet, evaluation by ophthalmologists and endocrinologists, as well as annual

electrocardiogram was demonstrated.

Resumen

Objetivo: Evaluar la calidad de los prontuarios y registros médicos de pacientes con

diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, atendidos en la Policlínica do município Palhoça, SC.

Método: Estudio transversal documental realizado en la Policlínica do município Palhoça, SC,

servicio de referencia de media complejidad para la red municipal de salud. Los registros

encontrados fueron categorizados en adecuados cuando la presencia igual o superior al 85%,

regulares entre 70% -85% e inadecuados cuando valores inferiores al 70%. Resultados:

Analizados 180 prontuarios, totalizando 323 consultas entre enero de 2014 y diciembre de

2016 la calidad de los registros médicos fueron evaluados según parámetros de la sociedad

6

brasileña de diabetes y ministerio de salud. Se encontraron variaciones en la calidad de los

registros y organización de prontuarios entre el 78,8% - el 97,7%; datos antropométricos:

27,5% - 99%; registros de laboratorio: 88,8% - 96,5%. Enrutamiento anual: 28,9% - 50%.

Conclusión: Después de la realización de este estudio, se constató una buena calidad en las

informaciones contenidas en los prontuarios, demostrando adecuada organización y calidad

de los registros. En el caso de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, tales como: examen

neurológico de los pies, evaluación por oftalmólogos y endocrinólogos, así como

electrocardiograma anual, se demostró una fragilidad en el registro de exámenes

fundamentales en el seguimiento de calidad de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo

2, tales como: examen neurológico de los pies, evaluación por oftalmólogos y endocrinólogos.

Palavras chave: Auditoria Clínica, Atenção Primária a Saúde, Diabetes mellitus.

Key words: Clinical Audit, Primary Health Care, Diabetes mellitus.

Palabras clave: Auditoría Clínica, Atención Primaria a la Salud, Diabetes mellitus.

Introdução

As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são as principais causas de

morte prematura global. Estima-se que, em 1988, somente as DCNT contribuíram com quase

60% das mortes (31.7 milhões), e que em 2020, 73% de todas as mortes sejam atribuídas a

essas doenças¹.

O Diabete Melittus (DM) é considerado uma DCNT e se apresenta atualmente

como um dos principais problemas de saúde mundial por sua incidência e prevalência, assim

como, por suas complicações, impacto econômico e mortalidade. Estima-se que a população

mundial com diabetes seja da ordem de 415 milhões (2015) e que o número aumente em 54%

até 20402. No Brasil uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde mostrou que o diabetes

afeta 9 milhões de brasileiros – correspondendo a 6,2% da população adulta3. O prevalente

envelhecimento populacional, o crescente número de obesos e sedentários, bem como a

sobrevida aumentada dos pacientes com DM são fatores para a tendência de aumento da

prevalência de portadores de diabetes tipo II4.

Diabetes Melittus tipo 2, antigamente referenciada por diabetes não insulino

dependente, é responsável por 90-95% de todos os casos de diabetes. É a forma onde o

indivíduo apresenta resistência à insulina ou uma relativa deficiência na produção de insulina5.

Os pacientes com DM tipo 2 em sua maioria apresentam também outras

comorbidades como obesidade, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemias, além de ser a

7

principal causa de novos casos de cegueira em adultos entre 20-71 anos, e sendo responsável

por mais de 60% das amputações de extremidades baixas6. Sendo de suma importância que

a intervenção profissional deva abranger além do cuidado específico do DM, também um

cuidado com todas as alterações metabólicas nesse indivíduo afim de prevenir o surgimento

de complicações como doenças cardiovasculares e reduzir a mortalidade4.

A atenção ao paciente com DM é complexa e necessita ir muito além do controle

glicêmico, sendo fundamental a atuação de uma equipe de saúde multiprofissional, devido

sua natureza crônica e gravidade de suas complicações. Isto resulta na necessidade de uma

abordagem integrativa, com envolvimento tanto dos profissionais quanto do indivíduo e sua

família. 7.

De acordo com a American Diabetes Association (ADA), a equipe multiprofissional

de saúde para atendimento ao diabético deveria ser composta por médicos, enfermeiros,

nutricionistas, farmacêuticos, dentistas um profissional de saúde mental, e educador físico8.

No Brasil uma Equipe de Saúde da Família é composta por médico, enfermeiro, técnico de

enfermagem, odontólogo, técnico de saúde bucal e Agentes Comunitários de Saúde. É parte

da atribuição do médico realizar a consulta para confirmação diagnóstica, avaliações de

fatores de riscos, bem como solicitar exames complementares, definir, em conjunto com a

equipe de saúde e o paciente, um plano de cuidados abrangentes. Deve também avaliar a

necessidade de utilização de unidades de referência secundárias e terciarias para abordagem

de complicações, assim como, auxiliar na obtenção dos objetivos e metas do tratamento

previamente definidos9.

Segundo a ADA, as de ações padronizadas no cuidado ao DM está sendo

subutilizadas devido à fragmentação do atendimento, duplicidade dos serviços, inadequação

das informações clínicas e enfraquecimento nos modelos para atendimento de doenças

crônicas, atribuindo ineficiência a uma das principais características da Atenção Primaria a

Saúde10.

Desta forma a análise dos registros médicos e prontuários se insere em um

contexto de necessidade de avaliação da qualidade da assistência em saúde e dos cuidados

de natureza clínica, de forma mais ampla. Estes processos de melhorias, atualmente

conhecidos como governança clínica ou gestão clínica, têm como função estabelecer padrões

clínicos aprimorados e, consequentemente, aperfeiçoar a característica da atenção na prática

clínica11.

A inicialização desses processos ocorre a partir do desenvolvimento de

mecanismos de normalização dos processos de trabalho como diretrizes clinicas e protocolos

clínicos visando estabelecer indicadores de efetividade, eficiência e segurança12. As diretrizes

clínicas por usa vez, são recomendações de condutas para o profissional da saúde

8

caraterizadas em sistemas baseados em evidencias cientificas e comprovadas com o

propósito de influenciar decisões de tratamento e acompanhamento apropriados aos

portadores. Tendem a normalizar todo o processo de atenção em sua totalidade12.

Outro processo fundamental da governança clínica consiste na Auditoria Clínica.

Caracteriza-se por uma “sistemática análise crítica da qualidade da atenção à saúde, incluindo

os procedimentos usados no diagnóstico e tratamento, o uso dos recursos e os resultados

para os pacientes” de acordo com a Secretaries of State for Health and Social Care,

Inglaterra13.

Sendo assim, há a necessidade de uma boa qualidade do registro médico para

facilitar o acompanhamento do cuidado, não somente, aos profissionais da saúde, mas como

ao próprio paciente. É necessário avaliar metas estabelecidas a partir do detalhamento dos

exames laboratoriais solicitados, exames físicos, orientações transmitidas ao paciente,

possibilitando uma melhor avaliação temporal do cuidado. Assim pode-se melhorar a

comunicação das informações obtidas por cada profissional que represente uma etapa no

acompanhamento14.

Este trabalho justifica-se pela importância e inovação do tema Gestão da Clínica,

pela possibilidade de introduzir metodologia de avaliação de serviços de saúde e pela

possibilidade de identificar pontos de melhoria na qualidade de assistência ao paciente com

DM.

Neste contexto, este trabalho visa analisar se os prontuários e registros médicos

de pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, atendidos na Policlínica do município

de Palhoça SC, tem a qualidade necessária para um acompanhamento longitudinal do

cuidado.

Metodologia

Trata-se de um estudo transversal documental realizado na Policlínica do

município de Palhoça, SC (PMUP), serviço de referência de média complexidade para a rede

municipal de saúde. O município de Palhoça tem uma população estimada de 161.395

habitantes16, segundo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 2016. Foram inclusos no

estudo indivíduos usuários da policlínica que foram consultados com diagnóstico diabetes

mellitus tipo 2 no período de janeiro e dezembro com idade superior a 25 anos, e que tenham

pelo menos 2 anos de acompanhamento na referida unidade de saúde, com, no mínimo 2

consultas em cada ano.

Uma amostra final de 180 pacientes foi calculada como suficiente para detectar

com significância estatística, variações de 30% a 80% na prevalência da qualidade de

9

registros 20 com erro tolerado de 5% no nível de confiança de 95%. Foram utilizados como

parâmetros os definidos pela Sociedade Brasileira de Diabetes e Ministério da Saúde17. Tendo

como população alvo 323 casos de DM tipo 2 no ano de 2016 na Policlínica de Palhoça.

A seleção da amostra final foi dada de forma sistemática a partir de um registro

para ponto de partida e selecionando consecutivamente a cada 2 prontuários. Foram

avaliadas em cada prontuário todas as consultas realizadas anualmente, verificando o

cuidado de registro de acompanhamento longitudinal.

As informações foram registradas em um protocolo de avaliação de registros

médicos adaptado a partir das diretrizes da Associação Brasileira de Diabetes4 e Ministério

da Saúde9, assim como de estudos, roteiro para orientar a revisão de prontuários18 e registro

orientado por problema19.

Os registros encontrados foram categorizados em adequados quando a presença

igual ou superior a 85% das informações em estudo, regulares entre 70%-85% e inadequados

quando valores inferiores a 70%.

Quanto as características sociodemográficas foi avaliado, a idade registrada em

intervalo de anos, raça, assim como o número de consultas no período do estudo. Exames

físicos realizados em consulta foram observados os registros da Pressão arterial aferida em

todas as consultas, peso em todas as consultas, altura em todas as consultas, IMC em todas

as consultas, circunferência abdominal em todas as consultas, exames neurológicos dos pés

anual.

Exames laboratoriais, hemoglobina glicosilada semestral, colesterol total e frações

anual, triglicerídeos anual e avaliação renal anual com microalbuminúria e/ou clearence de

creatinina. Também foi avaliada a realização de Eletrocardiograma anual, avaliado o

encaminhamento e a realização de exame oftalmológico anual.

Analisados os registros das orientações e aconselhamentos ao paciente,

dietéticas em todas as consultas, atividades físicas em todas as consultas (sim ou não).

Observados os registros do prontuário da avaliação do paciente quanto aos fatores de risco,

tabagismo, etilismo, sedentarismo, complicações em órgãos alvo, comordidades associadas,

neuropatia, retinopatia, nefropatia, cardiopatia e medicamentos em uso.

Verificação criteriosa por parte dos autores à letra legível, organização do

prontuário em relação a consulta por SOAP, se as informações são fáceis de achar e se há a

especificação em relação a especialidade que está sendo acompanhado em prontuário.

Após a coleta dos dados utilizando o protocolo de registros médicos, os dados

foram tabulados utilizando o software Windows Excel, e posteriormente analisados por meio

do programa Statistical Package for the Social Scienses (SPSS). Version 18.0. [Computer

10

program}. Chigago: SPSS Inc; 2009. Os dados qualitativos serão apresentados na forma de

frequência (simples e relativa).

O estudo obedece aos preceitos éticos do Conselho Nacional de Saúde (CNS),

Res. Nº 466/2012. Aprovado pelo CEP UNISUL sob o CAAE 70645617.9.0000.5369.

Resultados

Segundo os registros sociodemográficos dos atendimentos realizados na

policlínica da Palhoça – SC, foi constatado um predomínio do sexo feminino, com 119 casos

(66,2%). A faixa etária de 60-69 anos foi a mais encontrada durante a averiguação dos

registros médicos, totalizando 40,1%. Em 90,5% dos 180 prontuários os pacientes se

identificaram como brancos e 13 pacientes (7,2%) se identificaram como negros. Um total de

91,6% reside no município da Palhoça. Os dados sócio demográficos está descrito na Tabela

1.

Tabela 1. Aspectos sócio demográficos dos pacientes atendidos na policlínica da Palhoça –

SC.

Fonte: Elaboração dos autores.

Na Tabela 2 estão relacionados os registros e organização dos prontuários. Os

dados obtidos em relação a frequência no uso do serviço, regularidade de consultas e

Variáveis n Porcentagem(%)

Idade (n=180)

25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

0 7 21 43 73 36

0 3,88 11,66 23,88 40,55 20,0

Sexo (n=180)

Masculino Feminino

61 119

33,8 66,2

Cor da Pele (n=180)

Branca Negra Parda

161 13 6

90,5 7,2 3,3

Residência (n=180)

Palhoça Outro

165 16

91,6 8,4

11

registros cronológicas do prontuário foram as seguintes: no ano de 2016, foram 131 consultas

para o seguimento de Diabetes Mellitus tipo 2, em 2015, 110 consultas e 82 consultas no ano

de 2014, nos 180 prontuários pesquisados, totalizando 323 atendimentos. Com relação ao

número de consultas anual por paciente, foram encontradas 2 consultas por ano, 123

registros, totalizando 37,6% e 1 vez ao ano, 36,4%. Dos 180 prontuários examinados, 176

(97,7%) possuíam ficha de primeira consulta e 166 (92,2%) mantinham a lista de problemas

atualizada. Destes prontuários, 164 (91,1%) estavam em ordem cronológica, sendo 175

(97,2%) legíveis. Quanto a organização das informações, em 78,8% estas foram consideradas

fáceis de encontrar. Com relação à especialidade médica a qual foi realizada a consulta,

houve 98,8% de registros.

Tabela 2. Registros e organização de prontuários dos pacientes atendidos na policlínica da

Palhoça – SC.

Variáveis n Porcentagem(%)

Número de consultas no ano de: (n=323)

2016 2015 2014

131 110 82

40,5 34,1 25,4

Número de consultas por paciente por ano: (n=323)

0 1 2 3 4 5 6 7

3 119 123 45 14 13 2 4

0,9 36,4 37,6 13,8 4,3 4,0 0,6 1,2

Ficha de primeira consulta (n=180)

Sim Não

176 4

97,7 2,3

Lista de problemas atualizada: (n=180)

Sim Não

166 16

92,2 7,8

Prontuário em ordem cronológica: (n=180)

12

Sim Não

164 16

91,1 8,9

Prontuário Legível: (n=180)

Sim Não

175 5

97,2 2,8

Informações facilmente encontradas. (n=180)

Sim Não

142 38

78,8 21,2

Especialidade da consulta. (n=180) Sim Não

178 2

98,8 1,2

Fonte: Elaboração dos autores.

Quanto aos registros de atendimento em consultas, estavam presentes “Fatores de

Risco” em 96,67%, “Comorbidades associadas” em 96,1%: “Tempo de Diagnóstico de DM

tipo 2” em 70,5%: “Grau de Controle do DM em 76,6% e “Medicamentos em Uso”: 98,3%.

Os dados antropométricos avaliados e registrados em consultas foram: “Pressão

Arterial” em 99,0%, “Peso aferido em 95,0%, “Altura Aferida” em 72,1%; “Valor do IMC (índice

de massa corporal)” em 85,4%, Circunferência Abdominal (CA) em 46,2%. Anualmente foi

registrado “Exame Neurológico dos Pés”: 27,5%. Na Tabela 3, estão demonstrados os dados

antropométricos registrados em consulta.

Tabela 3. Dados antropométricos registrados em consultas dos pacientes atendidos na

policlínica da Palhoça – SC.

Variáveis n Porcentagem (%)

Fatores de risco (n=180)

Sim Não

174 6

96,6 3,4

Comorbidades identificadas. (n=180)

Sim Não

173 7

96,1 3,9

Tempo de Diagnostico. (n=180)

Sim Não

127 53

70.5 29.5

Grau de controle metabólico. (n=180)

Sim Não

138 42

76,6 23,4

Medicamentos em uso. (n=180)

13

Sim Não

177 3

98,3 1,7

PA aferida em todas as consultas. (n=323)

Sim Não

320 3

99,0 1,0

Peso aferido em todas as consultas. (n=323)

Sim Não

307 16

95,0 5,0

Altura aferida em todas as consultas. (n=323)

Sim Não

233 89

72,1 27,9

IMC em todas as consultas. (n=323) Sim Não

276 47

85,4 14,6

CA em todas as consultas (n=323)

Sim Não

149 174

46,2 53,8

Exame neurológico dos pés anual. (n=323)

Sim Não

89 234

27,5 72,5

Fonte: Elaboração dos autores.

Foram encontrados nos registros semestrais de exames laboratoriais

recomendados pela Associação Brasileira de Diabetes Mellitus Tipo 2: “Hemoglobina

Glicosilada” em 95,3%, “Hemograma” em 93,4%, “Colesterol Total e Frações” em 93,1%,

“Triglicerídeos” em 93,1%; “Microalbuminúria ou Creatinina Sérica” em 94,1%, “Solicitação de

ECG anual” em 17,6%. Foram registradas informações sobre: “Tabagismo” em 95,5%,

“Sedentarismo” em 96,5%, “Obesidade” em 95,0%, “Orientação Dietoterápica” em 90,0%,

“Orientação sobre Atividade Física” em 88,8% e “Orientação sobre Medicamentos” em 93.8%.

Encontra-se na Tabela 4, registros laboratoriais e orientações de estilo de vida.

Tabela 4. Registros laboratoriais e orientações de estilo de vida dos pacientes atendidos na

policlínica da Palhoça – SC.

Variáveis n Porcentagem (%)

Hemoglobina Glicada semestral

(n=323)

14

Sim

Não

308

15

95,3

4,7

Hemograma semestral (n=323)

Sim

Não

302

21

93,4

6,6

Colesterol total e/ou frações semestral

(n=323)

Sim

Não

301

22

93,1

6,9

Triglicerídeos semestral

Sim

Não

301

22

93,1

6,9

Microalbuminúria semestral (n=323)

Sim

Não

304

19

94,1

5,9

Eletrocardiograma anual (n=323)

Sim

Não

57

266

17,6

82,4

Registro sobre tabagismo (n=180)

Sim

Não

172

8

95,5

4,5

Registro sobre sedentarismo (n=180)

Sim

Não

174

6

96,5

3,5

Registro sobre obesidade (n=180)

Sim

Não

171

9

95

5

Orientações sobre dieta (n=180)

Sim

Não

162

18

90

10

Orientações sobre atividade física

Sim

Não

160

20

88,8

11,2

Orientações sobre Medicamentos

(n=180)

15

Sim

Não

169

11

93,8

6,2

Fonte: Elaboração dos autores

Quanto aos encaminhamentos para especialidades médicas foram encontradas:

“Oftalmologista” em 51 registros - totalizando 28,9% da recomendação de avaliação anual

para os pacientes, e “Endocrinologista” em 90 registros, alcançando um total de 50% da

recomendação, de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes Mellitus. Na Tabela 5,

pode-se identificar os encaminhamentos anuais às especialidades médicas.

Tabela 5. Encaminhamentos anuais dos pacientes atendidos na policlínica da Palhoça – SC.

Variáveis n Porcentagem (%)

Encaminhamento ao endocrinologista

(n=180)

Sim

Não

90,0

90,0

50,0

50,0

Encaminhamento ao oftalmologista (n=180)

Sim

Não

51

127

28,9

71,1

Discussão

A Auditoria em Saúde vem sendo empregada atualmente como ferramenta

essencial para mensurar a qualidade da assistência17. Estudo realizado em centros de

atenção básica na Austrália, a implementação de Continous quality improvement (CQI) está

demonstrando a melhora gradual dos serviços de saúde e atendimento à população21.

Demonstra que ciclos regulares de Auditoria Clínica realizado pela organização Australian

Audit and Best Practice for Chronic Disease (ABCD) resulta em aprimoramento e melhora da

qualidade dos serviços prestados, assim como melhora dos índices de adesão e inclusão da

população.

O presente estudo utiliza essa ferramenta para avaliar a qualidade dos registros

em prontuários de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 na policlínica da Palhoça, o qual

foram coletados dados referente ao atendimento realizado na atenção primária a saúde. De

acordo com a Sociedade Brasileira de Diabete Mellitus5 e Sociedade Americana de Diabetes

Mellitus7, o propósito é encontrar pontos de melhoria para o atendimento da população

assistida e aprimorar a aprendizagem e pesquisas na unidade.

16

Ao analisar os registros de prontuários foi encontrado uma predominância de

pacientes do sexo feminino, com idade superior a 50 anos, sendo divididos em três faixas

etárias, entre 50-59 anos, 60-69 anos e acima de 70 anos. O resultado encontrado condiz

com estudos semelhantes realizados na Austrália, Riabeirão Preto – SP e EUA. Onde

respectivamente foram encontrados pacientes do sexo feminino 57%, 60% e 59,8%, com

idade média de 52 anos22, 49,1 anos17 e 59 anos23.

Os registros encontrados em prontuários com relação às fichas de primeira

consulta, lista de problemas atualizada, prontuários em ordem cronológica, prontuário legível,

especialidade da consulta foram adequados, pois atingiram o parâmetro acima de 85%.

Informações fáceis de achar. Para Mesquita e Deslamo, o prontuário é considerado uma

ferramenta importante de registro tanto para o atendimento de saúde como para educação e

pesquisa: é também um meio de comunicação entre múltiplos profissionais e o paciente, além

de facilitar a gestão hospitalar24. Um estudo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade

de São Paulo demonstrou que a implementação do prontuário eletrônico não altera o tempo

de consulta, mas cria um melhor entendimento do prontuário pelos profissionais que o

utilizam. Podendo ser bem recebido pelo paciente, pelo fato do profissional dar mais atenção

ao mesmo durante a consulta que ao documento, como para os profissionais principalmente

acadêmicos por já serem familiarizados com componentes eletrônicos anteriormente. Como

qualidade negativa destacasse o tempo perdido com problemas na rede, acarretando maior

espera e perda de produtividade25.

No aspecto de facilidade para encontrar informações, o método atual, o qual

consiste em prontuário manuscritos, se torna um método difícil de coletar informações, uma

vez que cada registro de consulta é escrito manualmente por diferentes profissionais, estando

suscetível a caligrafia individual. Demandando um maior esforço para a compreensão da

situação do paciente e da conduta terapêutica adotada para avaliação futura. Desta forma,

para manter o bom atendimento e registro destes prontuários, a implementação de um sistema

de prontuário eletrônico na PMUP trará benefícios ao atendimento ao paciente.

No presente estudo considerou-se adequados os registros de parâmetros para

avaliação clínica: foram encontrados “Fatores de Risco”, “Comorbidades Associadas”,

“Medicamentos em Uso”. Nas consultas foram aferidos: “Pressão Arterial”, comparando-se

com um estudo semelhante realizado nos EUA, onde os registros atingiram 100% em todas

as consultas, assim como 97% dos registros na Holanda25. Com relação ao “Peso Corporal”

e IMC demonstrou um índice melhor quando comparado ao estudo realizado na Holanda26. O

predomínio do “Grau de Controle Metabólico” foi considerado regular, sendo um registro de

interpretação do profissional de saúde aos exames realizados pelo paciente, demonstrando

aumento ou diminuição de riscos decorrentes da doença e se há a necessidade de adaptação

17

terapêutica ao tratamento previamente proposto. Quanto à “Estatura” a qualidade dos

registros é regular, atingindo o parâmetro entre 70% a 85%.

Já para “Exame Neurológico dos Pés” encontrados em comparação com 24%-

97% nos EUA27 e 10,5% registrados na Nigéria28, sendo a proporção mundial de indivíduos

com DM tipo 2 que realizaram o exame neurológicos dos pés estimada entre 18% a 49% de

acordo com um estudo realizado em 201829. De acordo com Carlesso GP et al, que avaliaram

o conhecimento de pacientes diabéticos sobre medidas de autocuidado, foi demonstrado uma

deficiência no atendimento ao paciente, sendo que cerca de 85% das amputações são

precedidas por ulcerações do pé diabetico30. Para o parâmetro da ”Circunferência Abdominal”,

os dados coletados foram inadequados, pois não atingiram 70%, sendo esta correlacionada

inversamente com a variação do HDL-c, sendo superior ao IMC17.

Sobre registros de exames laboratoriais considerados adequados: Hba1C,

comparado com um estudo realizado nos EUA onde o índice ficou entre 76% - 94%27. A HbA1c

é um importante marcador da glicemia crônica, demonstrando os níveis séricos de glicose

média ao longo de 3 meses. Amplamente difundindo e essencial para um manejo crônico

sendo indicado para todos os pacientes com DM17. Também adequados os registros sobre:

Hemograma, Triglicerídeos, Colesterol total e/ou frações - o perfil lipídico foi encontrado

valores entre 34,3% em um estudo realizado na Nigéria28, 59% na Holanda26 e 86% nos

EUA27. A solicitação do perfil lipídico é importante, pois, dislipidemia provavelmente exerce o

papel mais importante entre os vários fatores de risco para doenças aterotrombóticas em

pacientes diabéticos. O perfil lipídico mais predominante em portadores de DM tipo 2 consiste

em hipertrigliceridemia e colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-c) abaixo do

recomendado31.

Foram considerados inadequadas as informações contidas em prontuário

analisados quanto ao “Eletrocardiograma Anual”, sendo que o ECG é um exame fundamental

para a identificação precoce de alterações cardiovasculares e classificação de risco de

doenças cardiovasculares. Um estudo realizado em São Paulo demonstra que dos pacientes

internados devido a complicações decorrentes do diabetes mellitus 38,1% possuíam alteração

ao exame32.

Os dados registrados sobre sedentarismo, obesidade, tabagismo, orientações

sobre dieta, atividade física e medicamentosa , foram adequados. Segundo TAVARES, 2016

estas informações fazem parte do plano terapêutico do paciente denominado “autocuidado”,

sendo que o entendimento sobre a doença é falho e não suficiente e deve ser reforçado

durante todo o tratamento. Visto que a carência de informações básicas sobre a doença pode

repercutir em complicações crônicas do diabetes.33

18

Encaminhamento para especialidades endocrinologista, oftalmologista, foram

considerados inadequados. Em um estudo realizado em 2017 na Thailandia34, demonstrou

que pacientes assistidos por especialistas possuíam maior chance de realização de exames,

normalmente falho em clinicas gerais como exame neurológico dos pés26,29 e avaliação

oftalmológica26,29, significando um diagnóstico precoce de lesão em órgãos alvo e

complicações crônicas decorrentes da DM tipo 2.

Conclusão

Foi constatado uma boa qualidade nas informações contidas nos prontuários

estudados na PMUP, boa organização e qualidade dos registros. O qual possibilita adequada

plataforma para diagnóstico, conduta terapêutica, avaliação epidemiológica, registros para

fins legais e administrativos.

Foi observado uma fragilidade no registro de alguns exames fundamentais a um

acompanhamento de qualidade de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, tais como,

exame neurológicos dos pés, avaliação por oftalmologistas e endocrinologistas e

eletrocardiograma anual.

Quanto à identificação de fatores de risco e orientações para mudança de estilo

de vida, os prontuários atingiram a um padrão necessário para um registro de qualidade

adequada.

Este trabalho procurou estabelecer um grau de conformidade, a partir dos

registros dos prontuários da PMUP, com parâmetros estabelecidos pela Sociedade Brasileira

de Diabetes e Ministério da Saúde. Estes parâmetros, no entanto, não se encontram

consensualizados pelo serviço da PMUP. Desta forma, como recomendação, sugere-se que

o próprio serviço, por meio dos profissionais envolvidos na assistência e docência, estabeleça

os parâmetros que devem ser assumidos para a prática de uma Auditoria Clínica voltada para

a qualidade.

Conflito de interesses

Não houve conflito de interesses.

Fonte de financiamento

Financiamento próprio.

19

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