HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. Introdução Sangramento do sistema digestório originado acima do...
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Introdução Sangramento do sistema
digestório originado acima do ângulo de Treitz
Mortalidade hospitalar em torno de 13%
Hematêmese / Melena
Estabilização hemodinâmica
Introdução Endoscopia é o principal método
disponível na abordagem da HDA
Ressangramento aumenta mortalidade em 4 a 6 vezes
Abordagem endoscópica terapêutica evita ressangramento em cerca de 80%
MENSURAÇÃO DA PERDA SANGUÍNEAPA FC PERDA
Leve Deitado: InalteraEm pé:
20mmHg
Deitado: InalteraEm pé: 20bpm
< 1000 ml
Moderada
90 – 100mmHg
100bpm Cerca 1,5 l
Maciça < 90mmHg 120 bpm > 2000 ml
CRITÉRIOS CLÍNICOS DE ALTO RISCO Idade maior que 60 anos
Choque, instabilidade hemodinâmica e hipotensão postural
Comorbidades Uso de anticoagulantes ou AINES Hematêmese volumosa Enterorragia volumosa Melena persistente Hemorragia em pacientes internados Ressangramento em pacientes já tratados
endoscopicamente Necessidade de transfusão sanguínea
ETIOLOGIA
Varizes esofágicas – 51,2% Úlceras duodenais – 23,5% Úlceras gástricas – 11,7% Outras – 13,5%
Exame endoscópico imediato
Em menos de 06 horas
Exame endoscópico precoce Entre 06 e 12 horas
CLASSIFICAÇÃO DE FORRESTDescrição Forre
stPrevalência ( % )
Risco ressangra
mento Base limpa III 42 5 %Hematina base
IIC 20 10 %
Coágulo aderido
IIB 17 22 %
Vaso visível IIA 17 43 %Sang. porejamento
IB 20 30 %
Sang. em jato
IA 18 55 %
CAUSAS DE HDAESTÔMAGO
Úlceras Gastrite hemorrágica Dieulafoy Varizes Malformações vasculares Neoplasias
CAUSAS DE HDADUODENO Úlceras Malformações vasculares Fístulas aorto-entéricas Varizes
Úlceras de boca anastomótica Hemobilia
OUTRAS
CONDUTA
A atuação inicial deverá ser no sentido de manter
adequado volume intravascular e estabilidade
hemodinâmica.
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
Intubação orotraqueal quando necessário
Acesso venoso periférico calibroso Cristalóides em infusão rápida ( 500
a 2000ml ) Expansores plasmáticos p/ cirróticos
ou c/ potencial p/ IRA ( 500ml em 15min )
Interromper infusão rápida qdo da estabilidade
Controle da PVC se necessário Transfusão sanguínea se necessário (
Hb<7 / O- em casos extremos )
Transfusões maciças diluem plaquetas e fatores
de coagulação, particularmente fats. V e
VII; repor, quando necessário, com plasma fresco e plaquetas.
Medicamentosas
Antiácidos Drogas sítioprotetoras Bloqueadores da bomba de
prótons Vasopressores (Somatostatina,
Octreotide, Terlipressina etc.) Betabloqueadores (Propanolol
etc.)
MÉTODOS ENDOSCÓPICOS
Térmicos ( Laser, Heater Probe, etc )
Químicos ( Álcool, adrenalina, Etanolamina, Glicose, cola, etc )
Mecânicos ( Ligadura elástica, clipes, balões esofagogástricos , etc )
Complicações da escleroterapia ocorrem em 2 a
10% dos pacientes, com destaque para dor
retroesternal, disfagia, febre, derrame pleural, mediastinite, ulceração, perfuração e estenose.
Mortalidade entre 1 e 3%.
SONDA NASOGÁSTRICA Benefícios:Identificar presença de sangramento
Monitorizar sangramentoPermitir lavagem e descompressão
Remover secreção ácida gástrica Efeitos adversos:Desconforto, RGE, broncoaspiração, agravar lesões prévias
INDICAÇÃO CIRÚRGICA Choque persistente Tipo sanguíneo raro ( AB- é o mais
raro ) Ressangramento após duas
escleroses Pacientes com alto risco de
ressangramento Lesões não acessíveis à
terapêutica endoscópica Não resolução endoscópica Não disponibilidade de
endoscopista
TIPOS DE CIRURGIA
Ligaduras de varizes e vasos não varicosos
Desconexões ázigo-portais Ressecções Rafias Derivações porto-sistêmicas Transplantes
A hipertensão porta é definida como uma pressão porta acima de 12cm. Geralmente o sangramento ocorre em pressões superiores a 30cm de água no sistema porta.
A circulação colateral da veia gástrica esquerda para as veias ázigo ou hemiázigo é responsável pelo aparecimento de varizes esofagogástricas.
BIBLIOGRAFIA
GASTROENTEROLOGIA E HEPATOLOGIA Diagnóstico e tratamento – Moisés Mincis
TRATADO DE HEPATOLOGIA – Angelo Matos e Esther Dantas
ENDOSCOPIA TERAPÊUTICA – Paulo Sakai e Shinichi Ishioka
A ENDOSCOPIA NAS EMERGÊNCIAS GASTROENTEROLÓGICAS – Glaciomar Machado
CLÍNICA CIRÚRGICA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES – Andy Petroianu