H E M O G R A M A

O hemograma compreende a contagem das clulas do sangue perifrico (hemcias, leuccitos e

plaquetas) e a contagem diferencial dos cinco tipos leucocitrios, alm da quantidade dos valores

da hemoglobina e do hematcrito e ainda o do clculo dos ndices hematimtricos.

I ) - ERITROGRAMA

a parte do exame hematolgico que avalia especificamente a srie vermelha, atravs dos

seguintes parmetros: nmero de glbulos vermelhos, dosagens de hemoglobina e hematcrito e

ndices hematimtricos. O eritrograma permite o diagnstico e o acompanhamento das anemias e

poliglobulias.

Define-se anemia como o estado no qual a concentrao de hemoglobina sangunea menor do que o limite inferior de referncia para a idade e sexo do paciente ; em geral, considera-se como anemia os nveis de hemoglobina :

abaixo de 13,5g/dl em homens e de 11,5g/dl em mulheres adultos

Ao nascimento, como os recm-nascidos tm nveis altos de hemoglobina, considera-se 15,0g/dl o limite inferior de referncia.

Dos trs meses de idade at a puberdade, nveis abaixo de 11,0g/dl indicam anemia.

Quando a concentrao de hemoglobina diminui, geralmente diminuem tambm as contagens de

glbulos vermelhos do sangue.

Poliglobulia a condio na qual a concentrao de hemoglobina sangunea maior do que o

limite superior de referncia para o sexo e idade do paciente; considera-se, geralmente, valores

acima de 18g/dl e de 16g/dl para homens e para mulheres adultos, respectivamente. Ao

nascimento, as crianas so fisiologicamente poligloblicas, considerando-se como limite

superior da normalidade, nessa faixa etria, valores de at 22g/dl.

Os ndices hematimtricos so valores fornecidos pelo contador eletrnico de clulas que ajudam

a caracterizar o quadro anmico. Eles podem ser calculados pelas relaes apresentadas no

quadro 1:

NDICE CLCULO SIGNIFICADO

VCM

Volume corpuscular mdio

Ht/GV Tamanho da hemcia

HCM ( pg )

Hemoglobina corpuscular

mdia

Hb/GV Cor da hemcia

CHCM ( % )

Concentrao de hemoglobina

corpuscular mdia

Hb/Ht ou HCM/VCM Cor da hemcia

RDW (% )

Cell distribution width

________ Anisocitose

Ht ( % )

Hematcrito

GV x VCM Volume eritrocitrio

Hb = hemoglobina GV = glbulos vermelhos pg = picograma

O hematcrito corresponde, em porcentagem, ao volume de hemcias em relao ao volume total

de sangue. Ao mesmo nmero de hemcias podem corresponder valores de hematcrito

diferentes, conforme o estado de hidratao do indivduo:

desidratao e reduo no volume plasmtico geram valores mais elevados;

hipervolemia e aumento no volume plasmtico resultam em valores menores.

O nmero de hemcias, isoladamente, no tem grande valor, mas fundamental para o clculo

dos ndices. Nos aparelhos automatizados, o hematcrito calculado e no medido diretamente

e, por esta razo, no um ndice adequado para se avaliar anemia.

Os ndices hematimtricos avaliam as hemcias em relao ao tamanho e contedo de

hemoglobina, auxiliando na caracterizao dos quadros anmicos. Os contadores automatizados

medem o VCM (volume corpuscular mdio) e calculam os demais ndices, razo pela qual o

VCM e a hemoglobina so os parmetros de escolha para avaliao da anemia.

O VCM um ndice de tamanho da hemcia:

Hemcias com VCM abaixo de 80 : so consideradas microcticas,

Valores acima de 95 : indicam macrocitose;

O VCM normal nas chamadas hemcias normocticas.

De maneira geral, as alteraes no tamanho das hemcias so referidas como anisocitose

(microcitose e macrocitose).

Recentemente, o uso de aparelhos automatizados permitiu a introduo de um novo ndice, o

RDW - red cell distribution width, o qual corresponde amplitude de distribuio do tamanho

das hemcias. mais um ndice de anisocitose, indicando o quanto a populao de hemcias se

desvia do tamanho mdio.

HCM e CHCM so ndices de cor, refletindo a concentrao de hemoglobina presente nas

hemcias.

Valores de CHCM abaixo de 30%: indicam hipocromia, condio em que as hemcias esto

menos coradas que as normais por apresentarem uma concentrao hemoglobnica subnormal.

A classificao hematimtrica das anemias relaciona ndices de cor e tamanho:

As anemias hipocrmicas geralmente so microcticas; um exemplo desta condio a anemia ferropriva, j que o ferro fundamental para o processo normal de

hemoglobinizao das hemcias.

As anemias normocrmicas e normocticas apresentam ndices de cor e tamanho normais, porm, a concentrao de hemoglobina e o nmero de glbulos vermelhos so

anormais; o caso das anemias da doena crnica ou por sangramento agudo.

As anemias macrocticas apresentam VCM acima do limite superior de referncia; um exemplo a deficincia de vitamina B e/ou de folato, os quais so cofatores

indispensveis para a maturao nuclear normal dos precursores eritrocticos.

Precursores:

Os precursores das hemcias maduras so os chamados eritroblastos, clulas nucleadas que se encontram, normalmente, apenas na medula ssea; tais clulas s passam ao

sangue perifrico em condies de estmulo aumentado gnese da srie vermelha, como

por exemplo na anemia hemoltica.

O precursor imediato da hemcia madura o reticulcito (nl =1 a 2%; no RN mais elevado: a termo, 5%, prematuro, at 10%, normaliza-se ao fim da primeira semana),

clula anucleada com restos ribossmicos em seu citoplasma e cuja contagem til para

se avaliar a formao de novas hemcias.

Reticulcitos acima de 2,0% indicam maior estmulo eritrognese: anemias hemolticas, ps-hemorrgicas. Reticulcitos tambm aumentam nas anemias ferroprivas

quando se administra ferro (modo indireto de se diagnosticar anemia ferropriva)

Contagem inferior a 0,5% sugere falta de produo medular de glbulos vermelhos (provvel anemia ferropriva ou aplstica).

Alteraes de forma , cor e tamanho de hemcia:

A avaliao da srie vermelha inclui o exame microscpico do esfregao sanguneo, porque

muitas alteraes morfolgicas de importncia diagnstica no so identificadas apenas pelas

contagens e clculo dos ndices. A observao microscpica das hemcias pode fornecer

informaes adicionais importantes, sendo particularmente til no diagnstico das anemias.

Alteraes da forma:

anisocitose a variao de tamanho das hemcias, medida pelos ndices VCM e RDW

poiquilocitose a variao da forma das hemcias

Alteraes de forma das hemcias podem sugerir tipos especficos de anemias, necessitando-se eventualmente de outros exames para confirmao diagnstica. So tipos

de poiquilcitos: esfercitos (esferocitose hereditria), ovalcitos (ovalocitose), hemcias

em alvo (talassemia ou HbC), hemcias em lgrima ou dacricitos (mielofibrose),

estomatcitos (estomatocitose), esquizcitos (coagulao intravascular disseminada,

prtese valvar, microangiopatia), equincitos ou crenadas (uremia), acantcitos

(dislipidemia) e hemcias em foice ou drepancitos (anemia falciforme).

Alteraes da cor:

hipocromia e hipercromia referem-se variao de cor e so indicadas pela CHCM

o termo policromasia refere-se cor azulada que as hemcias mais jovens reticulcitos - assumem quando presentes no sangue perifrico.

Ateno:

Ateno:

Suspeitar de anemia hemoltica quando no hemograma aparecerem sinais de estmulo

acentuado eritropoiese, como presena de:

eritroblastos circulantes (precursores nucleados das hemcias)

incluses no citoplasma das hemcias: corpsculos de Howell-Jolly (restos de cromatina nuclear) pontilhado basfilo (restos ribossmicos, instabilidade do RNA) anel de Cabot (restos de membrana nuclear) corpsculos de Pappenheimer (grnulos contendo ferro

A anemia carencial ferropriva a mais comum das anemias da infncia

A idade de aparecimento geralmente de 6meses a 2 anos, com pico de 6 a 10 meses, mas os sintomas geralmente se tornam evidentes mais tarde

So fatores de risco: prematuridade ou baixo pesos ao nascer, anemia materna, ingesto exagerada de leite de vaca (ou de cabra), dieta prolongada com mamadeiras (atraso em

iniciar alimentos slidos), perda gastrointestinal ( diarria crnica, ancilostomse, RGE,

alergia a leite de vaca, anomalias anatmicas, lcera pptica).

HIPOCMICA E MICROCTICA COM REICULCITOS BAIXOS E RDW ELEVADO

Adinamia, fraqueza, desnimo, mau desempenho fsico e escolar so comuns. Pode haver vontade de comer terra ou gelo. Esplenomegalia pode ser palpada em 15% dos doentes.

Deficincia de ferro est relacionada com dficit de aprendizado, menor desempenho

intelectual e de ateno, tanto em crianas quanto em adolescentes.

Geralmente e microcitose e hipocromia e poiquilocitose mais a histria clnica so suficientes para o diagnstico e incio do tratamento. Quando a histria tpica e a palidez

inquestionvel o tratamento pode ser iniciado mesmo antes do resultado do laboratrio

Quando persiste dvida estuda-se o ferro srico e suas protenas transportadoras O ferro srico est baixo na anemia ferropriva mas em lactentes seu valor se

superpe faixa normal, portanto, O FERRO SRICO ISOLADO UM MAU

MARCADOR DE ANEMIA FERROPRIVA (o valor limite normal varia com a

idade)

A ferritina srica a protena que se liga ao ferro nos tecidos. Reflete o total de ferro no organismo. Est diminuda na anemia ferropriva, exceto nos casos

associados de infeco/inflamao. O valor da Ferritina Srica pode ter aumento de duas a quatro vezes na presena de infeces e processos inflamatrios , o que

faz diminuir o seu valor diagnstico. Quase todo o ferro do soro est ligado transferrina, a protena de transporte do

ferro. Na anemia ferropriva aumenta muito a sntese de transferrina para

compensar o transporte e a absoro. Valor normal varia de 300 a 360 microg/dL

O ndice de saturao da transferrina baixo.Valores abaixo de 10% da saturao de transferrina so indicativos de anemia ferropriva, entre 10 e 16%, duvidoso e

acima de 16% normal.

II ) - LEUCOGRAMA

a parte do hemograma que inclui a avaliao dos glbulos brancos. Compreende as contagens

global e diferencial dos leuccitos, alm da avaliao morfolgica do esfregao sanguneo ao

microscpio.

Este exame est indicado no diagnstico e acompanhamento dos processos infecciosos, inf

lamatrios, alrgicos, txicos e neoplsicos.

Os valores de referncia para leuccitos totais e para os diferentes tipos leucocitrios variam com

a idade. Crianas costumam apresentar contagens globais mais altas, com porcentagens relativas

de linfcitos superiores s dos adultos, diferena esta que tende a desaparecer aps a puberdade.

nmero global de leuccitos alto no recm-nascido, e comea a cair ano fim de 2 ou 3 dias.

A contagem relativa dos leuccitos de uso corrente na prtica clnica, mas pode no traduzir

uma real alterao; esta deve ser comprovada pela contagem absoluta, a qual considera o nmero

global dos leuccitos.

Os glbulos brancos podem ser classificados em:

granulcitos : neutrfilos (segmentados), eosinfilos e basfilos. Os neutrfilos jovens so formas no segmentadas (bastonetes, metamielcitos, mielcitos e pr-mielcitos)

no granulcitos :linfcitos e moncitos.

O nmero global de leuccitos no RN alto e comea a cair no fim de 2 a 3 dias.

Valores hematolgicos normais no RN:

Frmula leucocitria

Na frmula do RN predominam os neutrfilos (segmentados), mais ou menos at o dcimo dia. A partir dessa poca:

2 semanas a dois anos: 30% de segmentados 1:2 60% de linfcitos (predomnio de linfcitos)

aos 3 ou 4 anos: equilbrio

Ao nascer 12 horas 24horas >72h

Neutrfilos totais

(bastes +

segmentados)

1.800-5.000 8100-14.400 7.000-12600 1.800-5.400

Neutrfilos

imaturos

(bastes)

1.100 1.400 >60h:

800

Leucopenia definida pela contagem de leuccitos abaixo de 4 000 por mm3

Leucocitose corresponde contagem acima de 10 000 leuccitos por mm3.

10 ou 12 anos: semelhante ao adulto:

60% de segmentados (predomnio novamente) 2 : 1

30% de linfcitos

O aumento de segmentados denominado de neutrofilia e ocorre principalmente nas infeces

bacterianas .

Cada um dos tipos de leuccito est envolvido com uma funo particular.

Desvio esquerda corresponde ao aparecimento, no sangue perifrico, de precursores granulocticos, que normalmente se localizam na medula ssea. Estes precursores

incluem os bastonetes, os mielcitos e os metamielcitos.

O desvio esquerda ocorre em resposta aos processos infecciosos bacterianos ou na leucemia mielide crnica nos primeiros existe um desvio escalonado por todos os

precursores.

Na avaliao dos resultados devem-se considerar os valores de referncia para idade, sexo e

etnia, bem como as condies de coleta do sangue. Situaes de estresse, gravidez, exerccio

fsico, alimentao e uso de corticides podem aumentar a leucometria, mais especificamente o

nmero de neutrfilos circulantes.

Leucocitose aumento global de leuccitos verifica-se:

Na maior parte dos casos de infeces bacterianas, agudas e crnicas.

Nas infeces bacterianas supuradas

Na coqueluche, no fim do perodo catarral e no comeo do paroxstico ( atinge de 15.000 a 45.0000), havendo predomnio de linfcitos

Na mononucleose infecciosa, h elevao de leuccitos a partir da segunda semana, podendo exceder 30.000, e linfocitose, com presena de linfcitos

atpicos

Na cetoacidose diabtica ( na ausncia de qualquer processo infeccioso), cifras podem atingir 20.000 a 30.000.

NAS INFECES BACTERIANAS SO OBSERVADOS:

leucocitose por neutrofilia (aumento dos neutrfilos) ;

desvio esquerda escalonado dos neutrfilos: corresponde presena de neutrfilos jovens, as formas no segmentadas

(bastonetes, metamielcitos, mielcitos e pr-mielcitos), no

sangue perifrico. O desvio dito escalonado quando existe

predomnio dos neutrfilos mais maduros.

alteraes txico-degenerativas nos neutrfilos: caracterizadas pela presena de granulaes txicas, corpsculos de Dle e vacolos no

citoplasma dos neutrfilos

eosinopenia

A resoluo do processo infeccioso caracteriza-se por:

diminuio do nmero de neutrfilos

aumento do nmero de linfcitos

retorno de eosinfilos

Tanto o desvio esquerda quanto as granulaes txicas so indicadores do aumento da

produo e da velocidade de maturao dos neutrfilos pela medula ssea. Esta reao

comumente associada s infeces graves como pneumonias, endocardites, peritonites,

pielonefrites, abscessos, etc. O surgimento de leucopenia no curso destas infeces um sinal

de mau prognstico.

As leucocitoses reacionais intensas so chamadas de reaes leucemides e devem ser

diferenciadas principalmente da leucemia mielide crnica. Nesta, o desvio esquerda no

escalonado, com aumento de mielcitos e presena de poucos blastos. So comuns os aumentos

no nmero de eosinfilos e de basfilos. A pesquisa de fosfatase alcalina nos neutrfilos pode

ajudar nos casos mais difceis. Ausncia de atividade da fosfatase alcalina neutroflica sugere a

origem leucmica dos neutrfilos.

Em raras ocasies verifica-se a presena de neutrfilos jovens no escalonados e eritroblastos no

sangue perifrico, caracterizando a reao leuco-eritroblstica. Esta reao, que deve ser

diferenciada dos quadros reacionais, sugere a presena de infiltrao de medula ssea por

metstases, por exemplo, permitindo o escape de clulas medulares.

Leucopenia diminuio global dos leuccitos encontra-se:

Na maior parte das viroses h leve leucopenia com linfocitose, mas s vezes o nmero de leuccitos no se modifica ou se mostra um pouco elevado

Em certas infeces bacterianas, como febre tifide e paratifide

Em infeces bacterianas habitualmente acompanhadas de leucocitose, em condies particulares, o aparecimento de leucopenia traduz um prognstico de gravidade em

relao infeco (falha dos meios de defesa do organismo).

Nas riquetsioses (primeira semana de evoluo do tifo exantemtico)

Malria crnica

Leishmaniose visceral

Incio do choque anafiltico

Vrias doenas do sangue: anemia aplstica, leucemia aguda (formas leucopnicas)

Carncia de cido flico ou vitamina B12. desnutrio grave.

LES

Certas doenas acompanhadas de esplenomegalia (como a doena de Gaucher)

Alteraes hematolgicas na sepse do recm-nascido:

Leucopenia: < 5000 ou Leucocitose: > 25000 Neutropenia (diminuio de neutrfilos) : < 2500 Granulocitopenia :< 500 (mau prognstico) Granulaes txicas e vacolos neutroflicos Bastonetose: mais de 1400 bastes entre 12 e 18 horas de vida e aps maior

que 800

ndice neutroflico: relao N bastes/neutrfilos totais maior que 0,2 (mais sensvel; sensibilidade maior que 90% e valor preditivo negativo em 100% dos

RN normais

Plaquetopenia:

Como efeito de agentes depressores da medula ssea: medicamentos (cloranfenicol, imunodepressores), txicos ( DDT), irradiao.

NAS INFECES VIRAIS SO OBSERVADAS, EM GERAL:

Leucopenia ou leucocitose por aumento no nmero de linfcitos

atipia linfocitria : caracterizada pela presena de linfcitos

maiores, com citoplasma mais volumoso e basoflico,

ncleos irregulares e com cromatina mais aberta. Esta

reao mais comum em crianas e adolescentes, sendo

rara em adultos; a doena mais comumente associada a

atipia linfocitria a MONONUCLEOSE INFECCIOSA.

Algumas vezes, o polimorfismo dos linfcitos atpicos pode

ser confundido com blastos ( que ocorrem nas doenas

linfoproliferativas neoplsicas, como as leucemias).

O aumento no nmero de eosinfilos (eosinofilia: >500 eosinfilos) est comumente associado a:

processos alrgicos como asma, rinite e dermatite ; processos parasitrios, especialmente as

verminoses intestinais; reaes a medicamentos: penicilina, cefalosporinas,nitrofurantona,

clorpromazina; convalescena de doenas infecciosas agudas; sndrome de Leffler e outros.

O aumento de moncitos est associado aos processos inflamatrios ou infecciosos crnicos.

Linfocitose -aumento dos linfcitos ocorre: . nas infeces virais

. na coqueluche (acompanhada de leucocitose)

. Nas infeces ou processos inflamatrios de evoluo crnica ou subaguda (tuberculose, sfilis)

. Na convalescena de molstias infecciosas agudas

Dentre as principais causas de erro laboratorial na execuo do hemograma destaca-se a coleta

inadequada da amostra. Para este exame, o sangue deve ser obtido por puno venosa

minimamente traumtica, evitando-se, sempre que possvel, o acesso de cateteres. O sangue

assim colhido deve ser prontamente colocado em tubo de vidro contendo proporo adequada de

EDTA (cido etilenodiaminotetraactico) e homogeneizado com delicadeza. A formao de

agregados plaquetrios causa de falsa plaquetopenia, podendo os microcogulos resultar em

grandes variaes nas contagens celulares.

EXAMES DE URINA

Num indivduo adulto normal, aproximadamente um litro de sangue perfunde os dois rins a cada

minuto, possibilitando a formao de um ultrafiltrado do plasma. Este filtrado possui pH e

osmolalidade semelhantes aos do plasma sanguneo, ou seja, 7,4 e 285mOsm/kg de gua,

respectivamente. A densidade de aproximadamente 1010.

medida que o ultrafiltrado flui pelos tbulos de cada nfron e pelos duetos coletores de cada

rim, ocorrem modificaes em sua constituio qumica e suas caractersticas fsicas, que

resultam em um volume de urina com composio final extremamente diferente daquela inicial

do ultrafiltrado, seja pela reabsoro da maioria das substncias, seja pela secreo de outras

tantas.

O volume final de urina formada depende do estado de hidratao do indivduo. Os 180 litros de

filtrado glomerular formados a cada 24 horas so reduzidos a um ou dois litros de urina. A tabela

8 apresenta os volumes de urina habitualmente observados nas diferentes faixas etrias.

Tabela 8: Volume de urina nas diferentes faixas etrias

Faixa etria Volume (ml/24 horas)

1 a 2dias 30 - 60

3 a 10 dias 100 300

11 a 60 dias 250 450

61 dias a 1 ano 400 500

2 a 3 anos 500 600

4 a 5 anos 600 700

6 a 8 anos 650 - 1.000

9 a 14 anos 800 - 1.400

Adultos 600 - 1.600

Idosos 250 - 2.400

Frente a algumas situaes clnicas, pode ser til a realizao de dosagens bioqumicas na urina

coletada por perodos de 12 ou 24 horas. A coleta de urina por perodos longos, ainda que mais

representativa, pode se constituir em grande obstculo nos pacientes peditricos. Uma possvel

soluo para este problema a adoo de valores de referncia parametrizados em relao

excreo urinria de creatinina.

A excreo urinria de clcio, por exemplo, pode ser avaliada em amostras de urina de 24 horas

ou isoladas, sendo expressa por creatinina (mg/g). Os intervalos de referncia nas diferentes

faixas etrias so:

Relao clcio/creatinina

0 a 6 meses inferior a 0,86 7 a 18 meses infenor a 0,60 19 a 24 meses inferior a 0,42 acima de 2 anos inferior a 0,2

Para as relaes cido rico/creatinina e oxalato/creatinina, os intervalos de referncia, nas

diferentes faixas etrias, esto listados na tabela 9.

Tabela 9: Relao cido rico / creatinina (mg/g) e oxalato / creatinina (mg/g): intervalos de

referencia nas diversas faixas etrias

Idade cido rico/ Creatinina Oxalato/creatinina

1 a 6 meses

6 meses a 1 ano

1 a 2 anos

2 a 3 anos

3 a 5 anos

5a7anos

7 a 10 anos

10 a 14 anos

14 a 17 anos

1189 2378 1040 2229 743 2080 698 1932 594 1635 446 1189 386 832 297 654 297 594

56 175 48 139 40 103 32 80 24 64 24 56 16 48 16 48 16 48

Exame de urina de rotina (tipo I)

O exame de urina de rotina um dos procedimentos laboratoriais mais solicitados para os

pacientes com as mais diferentes queixas clnicas, ou mesmo para indivduos normais que

apenas se submetem avaliao peridica, sem sintomatologia alguma.

Este exame pode fornecer informaes teis para o diagnstico de processos irritativos,

inflamatrios e infecciosos, bem como de alguns distrbios metablicos, como por exemplo,

diabetes e acidose. Graas s diferentes substncias pesquisadas possvel, tambm, a deteco

at mesmo de algumas doenas no relacionadas com o rim ou vias urinrias, como distrbios

hemolticos, hepatite, etc.

Como todos os demais exames laboratoriais, a ocasio e as condies de coleta so fundamentais

para a obteno de resultados teis e confiveis. Idealmente, deve-se utilizar amostra recente

coletada aps um perodo de, pelo menos, duas horas sem que o indivduo tenha urinado. A urina

deve ser colhida aps assepsia local, desprezando-se o primeiro jato sempre que possvel.

O exame constitudo por trs fases: anlises fsica, qumica e de elementos figurados.

Anlise fsica

Compreende a observao do aspecto, da cor e da densidade.

Aspecto: a urina normal possui aspecto claro, transparente. Pode, porm, se apresentar turva devido presena de formaes de uratos ou fosfatos amorfos.

Cor: a cor da urina normal varia do amarelo ao mbar e devida presena de um pigmento chamado urocromo. As coloraes rsea, vermelha ou castanha podem indicar

presena de sangue, enquanto a cor mbar escuro sugere nveis elevados de urobilina ou

bilirrubina; j as urinas que assumem uma tonalidade amarela-viva, verde ou mesmo azul

podem ser compatveis com o uso de medicamentos, tais como antisspticos e vitaminas,

ou de alimentos corados.

Densidade: o uso da densidade como ndice de avaliao parcial da integridade renal baseado no conceito de que o tbulo renal normal capaz de modular o volume de

lquido a ser reabsorvido a partir do filtrado glomerular, poupando ou no gua na

dependncia das necessidades imediatas do organismo. Em condies habituais,

considera-se como densidade adequada aquela cujo valor se situa no intervalo entre 1 015

e 1 021 (1 018 + 0,003).

Anlise qumica

Inclui a determinao do pH, a pesquisa de protenas, glicose, corpos cetnicos, bilirrubinas e

urobilinognio e a quantificao dos valores de protenas e glicose.

pH: os rins so reguladores do equilbrio cido-bsico. A regulao se d pela secreo de hidrognio e de cidos orgnicos fracos, bem como pela reabsoro de bicarbonato do

ultrafiltrado pelos tbulos contornados. A determinao do pH urinrio pode auxiliar no

diagnstico dos distrbios eletrolticos sistmicos de origem metablica ou respiratria e

no acompanhamento de tratamentos que exijam manuteno da urina num determinado

intervalo de pH. No exame de rotina, algumas vezes, a determinao do pH substituda

pela simples referncia reao (cida, alcalina ou ligeiramente cida). Esta

determinao, para ter algum significado clnico, deve ser feita em amostra de urina

recente.

Protenas: proteinria pode ser indicadora de leso renal. Em relao intensidade, ela pode ser classificada em:

proteinria elevada: excreo superior a 3,5g de protenas em 24 horas. tpica de sndrome nefrtica, mas pode ocorrer em casos de glomerulonefrite,

nefroesclerose, amiloidose, lupus eritematoso disseminado, trombose da veia

renal, insuficincia cardaca congestiva ou pericardite.

proteinria moderada: excreo entre 0,5 e 3,5g de protenas em 24 horas. detectada em doenas renais como glomerulonefr,ite crnica, nefropatia diabtica,

mieloma mltiplo e nefropatia txica, na pr-eclmpsia e ainda nas alteraes inf

lamatrias malignas, degenerativas e irritativas do trato urinrio, incluindo a

presena de clculo urinrio.

proteinria mnima: excreo inferior a 0,5g de protenas em 24 horas. Est associada a doenas como glomerulonefrite crnica, enfermidade policstica renal,

afeco tbulo-renal, fase de convalescena de glomerulonefrite aguda e vrios

distrbios do trato urinrio inferior.

proteinria postural: ocorre apenas quando o indivduo permanece em posio ereta e pode atingir at 1,0g de protenas em 24 horas.

proteinria funcional: associada a estados febris, exposio ao calor ou ao frio intensos e a exerccios fsicos.

microalbuminria: presena de albumina na urina em quantidade varivel de 20 a 200 microgramas por minuto ou de 30 a 300mg em 24 horas. No diabetes mellitus

insulina-dependente, a microalbuminria indicador de doena renal inicial,

refletindo a existncia de leso microvascular.

Em relao etiologia e local de origem, a proteinria pode ser classificada como se segue:

proteinria glomerular: o tipo mais comum, havendo predomnio de albumina entre as protenas excretadas. decorrente do aumento da permeabilidade glomerular, como

ocorre nas glomerulonefrites, sendo a proteinria geralmente superior a 2,0 g em 24

horas.

proteinria tubular: excreo urinria de protenas de baixo peso molecular, as quais, em condies normais, so reabsorvidas pelas clulas tubulares. As protenas excretadas so

a beta-2 microglobulina, a lisozima, a pr-albumina, a protena carregadora do retinol, a

alfa-1 glicoprotena cida, a alfa-2 macroglobulina e a siderofilina. A proteinria tubular

pode ocorrer agudamente, em situaes de estresse, tais como queimaduras, pancreatite

aguda ou administrao de drogas nefrotxicas. A proteinria tubular crnica pode ser

decorrente de doenas hereditrias, como a sndrome de Fanconi, ou de doena renal,

como a pielonefrite crnica. Em geral, estas proteinrias so de 1,0 a 2,0 g em 24 horas.

proteinria por sobrecarga: ocorre quando a concentrao plasmtica de uma determinada protena filtrvel est anormalmente elevada, como acontece com a hemoglobina, nos

casos de hemlise intravascular intensa, e com a mioglobina, nas leses extensas de

tecido muscular. Nas doenas linfoproliferativas, ocorre produo anormal de grandes

quantidades de cadeias leves de imunoglobulinas, caracterizando a proteinria de Bence-

Jones.

proteinria ps-renal: resultante do extravasamento de protenas plasmticas em decorrncia de processos inf lamatrios, infecciosos ou neoplsicos em vias urinrias.

Glicose: em circunstncias normais, praticamente toda a glicose filtrada pelos glomrulos

reabsorvida no tbulo contornado proximal e a pesquisa de glicose na urina negativa. O nvel

sanguneo no qual a reabsoro tubular superada chamado de limiar renal e est situado na

faixa entre 160 e 180 mg/dl. Esse conceito deve ser considerado nas situaes em que a glicose

aparece na urina.

Outros acares podem ser encontrados na urina, seja por simples sobrecarga alimentar, seja por

deficincia de algumas enzimas responsveis pelo metabolismo dos carboidratos. Estes erros

inatos do metabolismo podem resultar em galactosria, frutosria e pentosria. As fitas reagentes

utilizadas na realizao dos exames de urina de rotina so baseadas na reao com glicose--

oxidase, o que lhes confere elevadas sensibilidade e especialidade. Para a identificao de outros

acares, necessria a utilizao de metodologias especficas.

Corpos cetnicos: cetonria ocorre no jejum prolongado, em estados febris, aps exerccios

fsicos intensos, no frio intenso e no diabetes mellitus mal controlado. Os trs corpos cetnicos

presentes so: cido acetoactico (20%), acetona (2%) e cido beta hidroxibutrico (78%).

Bilirrubina e urobilinognio: em condies normais, aps a conjugao, a bilirrubina direta

excretada pelas vias biliares, chegando ao intestino. Nesse local, por ao bacteriana, ela

metabolizada, gerando urobilinognio. Cerca de 50% do urobilinognio formado no intestino

reabsorvido pela circulao ntero-heptica e posteriormente excretado pelo fgado e pelo rim.

Qualquer falha neste mecanismo, seja pela maior quantidade de bilirrubina formada, seja por

leso heptica que impea a excreo do urobilinognio, acarretar modificaes na excreo

urinria. H dois grupos de doenas que podem alterar os nveis de excreo urinria de

bilirrubina e de urobilinognio:

doena heptica: a bilirrubina direta no excretada, como ocorre, por exemplo, na obstruo biliar, ref luindo para o sangue. Como essa bilirrubina filtrada pelos

glomrulos renais, medida que sua concentrao aumenta no sangue, aumenta sua

excreo renal. Como no chega bilirrubina no intestino, a produo de urobilinognio

reduzida, chegando a ser negativa sua pesquisa na urina.

doena hemoltica: H aumento acentuado na produo da bilirrubina indireta. Como o fgado est normal, grande quantidade de bilirrubina direta produzida e lanada no

intestino, com consequente converso em urobilinognio. H, portanto, um aumento da

reabsoro intestinal de urobilinognio, elevando a excreo renal. No ocorre excreo urinria de bilirrubina, pois a frao aumentada a indireta, no solvel e que circula

ligada s protenas, o que a torna no filtrvel.

Hemoglobina: as fitas reagentes possuem reas que permitem o reconhecimento da presena de

hemoglobina na urina, seja na hemcia ntegra (hematria) ou livre (hemoglobinria). Esse dado

importante e deve ser relacionado com a observao do exame morfolgico da urina.

possvel a ocorrncia de hemoglobinria sem a presena de grande nmero de hemcias ntegras,

em decorrncia, por exemplo, de hemlise intravascular.

Anlise dos elementos figurados

Pode ser realizada por microscopia ptica ou por citometria de fluxo. A microscopia realizada

no sedimento urinrio obtido por centrifugao, enquanto na citometria de fluxo, a identificao

e a contagem de elementos figurados so realizadas por equipamentos automatizados, em urina

no centrifugada.

Os elementos figurados da urina incluem:

Clulas epiteliais: trs diferentes tipos de clulas epiteliais podem ser observados na urina, quais sejam: escamosas, transicionais e tubulares renais. Na prtica diria, pouca

ateno dispensada a estes elementos, uma vez que podem raramente ref letir alguma

doena; no entanto, a presena de clulas com morfologia anmala deve ser considerada

como indicativa de eventual processo neoplsico, havendo necessidade de exames mais

especficos.

Clulas sanguneas: clulas do sangue perifrico esto normalmente presentes em pequeno nmero na urina, sendo as mais frequentes os leuccitos polimorfonucleares e os

eritrcitos.

leuccitos: so visualizados cerca de 3 a 5 por campo e a elevao desse nmero indica, geralmente, a existncia de processo inf lamatrio ou infeccioso em algum

nvel do sistema urinrio. A presena de um corpo estranho em via urinria, como

clculo, por exemplo, tambm pode ocasionar aumento no nmero de leuccitos.

A deteco de mais de 50 leuccitos por campo, ou de grumos de leuccitos

degenerados fortemente sugestiva de infeco bacteriana aguda. Quando o

exame realizado por citometria de fluxo, considera-se como elevados mais de

20000 leuccitos por ml para os homens e mais de 30 000 leuccitos por ml para

as mulheres;

hemcias: no h um consenso sobre o nmero de hemcias que podem estar presentes na urina normal. Por esta razo, cada laboratrio assume um valor de

referncia e o informa no lauda. Para a populao peditrica, em especial, o

sedimento urinrio obtido por centrifugao, quando examinado ao microscpio,

apresenta de duas a cinco hemcias por campo; j na urina analisada por

citometria de fluxo, considera-se como referncia at 25 000 hemcias por ml.

Em urinas muito diludas, com densidade entre 1002 e 1005, as hemcias podem

se romper, liberando hemoglobina. Nesta eventualidade, o exame negativo para

hemcias, mas a pesquisa de hemoglobina se mantm positiva. Como a membrana

celular bastante flexvel e distintamente permevel a solutos e gua, a

morfologia tpica de disco bicncavo dos eritrcitos pode ser alterada, em

resposta a modificaes na osmolalidade urinria. Quando a urina hipertnica,

verifica-se um deslocamento de gua intracelular para o meio externo e a clula

assume uma forma irregular, descrita como crenada. Quando a urina, ao contrrio,

est hipotnica, o fluxo de gua ocorre em sentido contrrio, fazendo com que as

hemcias assumam a forma esfrica.

Processos inflamatrios, infecciosos ou traumticos das vias urinrias causam

aumento do nmero de eritrcitos. A hematria tem relao mais prxima com

distrbios de origem renal ou geniturinrios, nos quais o sangramento resultado

de trauma ou irritao das mucosas. As principais causas de hematria so:

clculos renais, glomerulonefrite, tumores, trauma, pielonefrite e exposio a

produtos qumicos txicos.

Pacientes com doenas glomerulares, como os diversos tipos de

glomerulonefrites, nefropatia por IgA e nefroesclerose, apresentam eritrcitos

com morfologia bizarra, denominados dismrficos, enquanto aqueles com leses

no glomerulares mostram eritrcitos com morfologia tpica ou com alteraes

mnimas.

Estas caractersticas podem ser assim descritas:

evaginaes e/ou invaginaes celulares com alta densidade ptica; rupturas da membrana celular, com perda de citoplasma; depsitos granulares com alta densidade ptica circundando internamente a clula; e

clulas com aspecto de timo de navio, com evaginaes pequenas circundando externamente a membrana.

Estas caractersticas dismrficas no so devidas s modificaes do meio ambiente urinrio,

mas sim da estrutura intrnseca da membrana celular e tm sido detectadas, com altos graus de

sensibilidade (99%), e especificidade (93%) nos processos glomerulares. A referncia ao

dismorfismo eritrocitrio s tem sentido quando se constata a presena de hematria, uma vez

que a maioria das hemcias observadas na urina de indivduos normais apresenta algum grau de

dismorfismo, sem nenhum significado clnico relevante.

Hematria macroscpica evento relativamente raro na clnica peditrica, sendo relatada uma

incidncia anual de 1,3 por mil. Hematria microscpica, porm, encontrada com grande

frequncia na prtica diria (ver definies de hematrias macroscpica e microscpica no

pargrafo abaixo). A ocorrncia descrita na literatura varia na dependncia dos critrios

utilizados para diagnstico, dos mtodos laboratoriais, do nmero de amostras por indivduo e

das caractersticas da populao estudada, entre outros fatores. Vehaskari e colaboradores,

pesquisando crianas com idades entre oito e quinze anos, encontraram prevalncia de 4,1% de

hematria microscpica definida como pelo menos uma amostra positiva em quatro; esta

prevalncia caiu para 1,1% quando houve exigncia de duas amostras positivas em quatro.

Doodge e colaboradores, ao analisarem amostras seriadas de urina de crianas com idades entre

seis e doze anos, encontraram prevalncia de 3,5 casos de hematria por mil meninos e de 6,4

casos por mil meninas, considerando a ocorrncia de pelo menos duas amostras positivas em

trs.

Com relao intensidade, as hematrias podem ser macroscpicas, quando o nmero de

hemcias presentes tal que o aspecto e a cor da urina esto alterados simples inspeo visual,

ou microscpicas, nas quais apenas ao exame mais minucioso se constata a presena de um

nmero anormal destas clulas. A intensidade da hematria no guarda relao com a gravidade

do processo patolgico que a ela deu origem; porm, as hematrias microscpicas so, mais

frequentemente, de origem glomerular, enquanto os sangramentos francos acompanhados de

cogulos sanguneos so, quase que exclusivamente, de causas urolgicas. As hematrias so

ditas isoladas quando o aumento no nmero de hemcias a nica anormalidade presente. Em

muitas ocasies, a presena de hemcias est associada a outras alteraes urinrias, das quais a

proteinria a mais frequente. A hematria pode, ainda, ser transitria, intermitente ou

persistente.

Hematria pode ser consequncia de diferentes tipos de leses em variados locais do trato

urinrio, dos rins at a uretra. Ainda que um mesmo evento possa causar sangramento em

diferentes locais do trato urinrio, pode-se definir, sob o aspecto didtico, quatro locais como

fontes potenciais de hematria: glomrulos, interstcio renal, sistema vascular e vias urinrias. O

reconhecimento da origem do sangramento, se renal ou ps-renal, til no direcionamento da

elucidao etiolgica, na escolha dos procedimentos diagnsticos e na definio da conduta a ser

instituda.

Quadro 2: Causas de hematria

Cilindros: so precipitados proticos formados na luz tubular. Na dependncia do contedo da matriz protica, os cilindros so classificados como:

hialinos: compostos de protena, sem incluses. Possuem pouco significado clnico, podendo estar associados proteinria. Grandes quantidades destes

cilindros aparecem na urina colhida aps a realizao de atividade fsica intensa;

celulares: compostos por clulas epiteliais descarnadas. A presena de cilindros epiteliais renais indicativa de doena tubular e varia de acordo com a natureza

do processo lesivo;

leucocitrios: aparecem em inflamaes intersticiais e doenas glomerulares. Podem conter uns poucos leuccitos ou estarem completamente saturados, sendo

muito difcil a sua identificao se houver degenerao celular;

hemticos: caracterizam-se pela presena de eritrcitos no interior. Pode ocorrer lise dos eritrcitos, com liberao de hemoglobina, identificada pela cor

amarelada na matriz protica. A presena deste tipo de cilindro significativa de

doena glomerular;

granulosos: caracterizam-se pela presena de restos celulares no interior da matriz protica. Cilindros mais velhos tendem a ser finamente granulosos. Estes cilindros

indicam, quase sempre, a presena de doena renal e as excees incluem os

breves surtos de cilindros granulosos que podem aparecer aps exerccios

intensos;

creos: ref letem a fase final dos cilindros granulosos e significam obstruo prolongada do nfron e oligria. Ocorrem em estgios finais de doena renal

crnica;

gordurosos: tambm chamados de cilindros lipodeos, apresentam gotculas de gordura em seu interior. Este tipo de cilindro observado em associao com

grandes proteinrias.

Cristais: podem ser observados ao exame microscpico de pessoas normais. Alguns so

decorrentes de alteraes posteriores coleta, tais como rebaixamento da temperatura ou

variaes do pH, no possuindo nenhuma importncia diagnstica; outros ref letem

caractersticas da composio da dieta habitual do indivduo ou situaes metablicas

particulares, mas no patolgicas; por fim, raros tipos de cristais podem indicar a presena de

distrbios metablicos especficos. Incluem-se entre estes os cristais de cistina, de

fosfatoamonaco-magnesiano, de tirosina e de leucina. Os principais descritos so:

oxalato de clcio: esto presentes em grande nmero em urinas de indivduos normais com dietas ricas em alimentos contendo precursores do cido oxlico, tais como tomate,

ma, laranja e bebidas carbonatadas;

cido rico: so vistos com frequncia em urinas de crianas durante as fases de crescimento corporal acelerado, em razo do intenso metabolismo de nucleoprotenas;

cistina: observados em urinas de portadores de cistinria. A cistinria responsvel por cerca de 1 % dos clculos urinrios;

fosfato-amonaco-magnesiano: tambm denominados de cristais triplos. Quando observados em urina recm emitida, sugerem a presena de processo infeccioso por

germe produtor de urease;

tirosina e leucina: so aminocidos resultantes do catabolismo protico e podem aparecer na forma de cristais em urinas de pacientes com degenerao ou necrose tecidual

importante.

Outros elementos figurados incluem fungos e bactrias. Se as condies de coleta e preservao

no so adequadas, o exame pode fornecer informaes incorretas e at mesmo prejudiciais ao

raciocnio clnico. Se o tempo entre a coleta e o exame excessivo, pode ocorrer o crescimento

de microrganismos que induzem o diagnstico de infeco urinria. Ainda que seja possvel a

ocorrncia isolada de bactrias, os processos infecciosos caracterizam-se, geralmente, por um

conjunto de alteraes que inclui aumento no nmero de leuccitos, de hemcias, bactrias e

proteinria.