HEMATURIA
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11-11-2010 1 Hematúria Protocolo diagnóstico Sandra Ferreira Orientadora de estágio: Dra Isalita Moura Hematúria é um sinal de doença renal ou do tracto urinário “A presença de sangue ou pús na urina indica uma ulceração, seja nos rins ou na bexiga” Hipócrates
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11-11-2010
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Hematúria
Protocolo diagnóstico
Sandra FerreiraOrientadora de estágio: Dra Isalita Moura
Hematúria é um sinal de doença renal ou do tracto urinário
“A presença de sangue ou pús na urina indica uma ulceração, seja nos rins ou na bexiga” Hipócrates
11-11-2010
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Hematúria
o A hematúria, definida como quantidade anormalde sangue na urina, é uma queixa frequente emPediatria.
o É um dos sinais mais importantes de doença renale vesical.
o É o achado clínico mais frequente entre apatologia génito-urinária depois da ITU.
MACROSCÓPICA MICROSCÓPICA
MICROSCÓPICACOM SINTOMAS
MICROSCÓPICAASSINTOMÁTICA
isolada
MICROSCÓPICAASSINTOMÁTICA
com proteinúria
Hematúria - Classificação
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Hematúria microscópica
o 5 ou mais hemácias por campo microscópico emobjectiva de 400X, após centrifugação
o Deve ser confirmado em mais 2 exames, emsemanas diferentes, antes de iniciar qualquerinvestigação, no caso de hematúria assintomáticaisolada.
Hematúria microscópica
o Subdivide-se em dois tipos fundamentais:
Hematúria microscópica assintomática –detecção acidental na ausência de sintomatologiaurinária. Pode ser isolada ou associada a proteinúria.
Hematúria microscópica sintomática –associação a sintomas incluindo miccionais:frequência, urgência e disúria.
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Hematúria macroscópica
o coloração característica marron ou vermelho carne.
o Mais de 100 hemácias por campo
o 1 mL de sangue em 1 litro de urina = mudança de cor Total renal
Inicial uretral
Terminal vesical
Cor vermelha – é sangue??
ATENÇÃO: outras substâncias podem alterar a coloração da urina!!
Coloração vermelha, marron ou rosada
Hemácias (hematúria), hemoglobina livre, mioglobinaUratosFármacos: cloroquina, fenozopiridinaAmora, beterrabaPorfirinas
Marron escuro ou enegrecido
Pigmentos biliaresMetehemoglobinaÁcido homogentésico
Laranja
Urina normal concentradaRifampicina
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Epidemiologia
o Incidência de hematúria macroscópica: 0,13%.
o Incidência de microhematúria em crianças em idadeescolar, sadias: 4-6%.
0,5 a 2% - com a repetição do exame após 6meses.
Fisiopatologia
o Origem glomerular:
Ruptura de integridade da membrana basal devido aprocesso inflamatório.
o Origem tracto urinário ou não glomerular:
Erosão mecânica da mucosa devido a cálculos,cristais e tumores.
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Fisiopatologia
o Glomerular: dismórficas (> 80% de hemácias dismórficas,
cilindros hemáticos, proteinúria).
o Não Glomerular: isomórficas (> 80% de hemácias isomórficas).
Sensibilidade: 99-100%
Especificidade: 93-96%
Causas de
Hematúria
o Glomerulonefrite aguda pós-infecciosa
o LES
o Doença de Berger ou nefropatia por depósitos de IgA
o Glomerulonefrite da púrpura de Henoch – Schonlein
o Síndrome de Alport ou nefrite hereditária
o Hematúria recorrente ou familiar benigna
o Síndrome hemolítico-urémico
o Amiloidose
o Síndrome de Goodpasture
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Causas de
Hematúria nos RN
História Clínica
o Em caso de hematúria macroscópica:
Início
Características (coloração, relação com a micção,duração, (...
Fluxo (inicial, terminal ou total)
o Sintomas e sinais associados
o Febre, dor abdominal, dor no flanco
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História Clínica
o Ganho de peso, edema
o Uso de drogas
o História familiar de hematúria, hipoacúsia, insuficiência renal crónica
o Amigdalite, impétigo, infecção das vias aéreas superiores
Informação Importância
Sexo LES mais frequente em
adolescentes
Sdr. De Alport predominante
Hemofilia nos Idade RN e lactentes – doença
cística, tumores, doenças
hereditárias, ITU, vasculopatias
Escolares – Glomerulonefrite
aguda difusa pós-estreptocócica
(GNADPE), traumatismos
Adolescentes – LES,
glomerulopatias
Hematúria inicial Hemorragia uretral
Hematúria terminal Hemorragia vesical
Presença de coágulos Hemorragia urológica
Febre, polaquiúria, disúria, dor
lombar
ITU
Dor abdominal, cólicas Litíase
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Dor abdominal, hemorragia
intestinal
Púrpura Henoch-Scholnlein
Diarreia aguda anterior Sdr. Hemolítico-Urémico
Edema, oligúria Glomerulopatias
Hematúria macroscópica após
infecção das VAS
Nefropatia de Berger
Hematúria recorrente benigna
Artralgias, artrites LES
Púrpura Henoch-Schonlein
Déficits auditivos e visuais Sd. Alport
Lesões de pele LES
Glomerulonefrite Aguda Difusa
Pós-Estreptocócica (GNADPE)
Púrpura de Henoch – Sechonlein
Cateterismo umbilical Trombose de vasos renais
Informação Importância
Exame Físico
o Deve incluir:
Medição da TA
Avaliação do desenvolvimento estaturo-ponderal
Examinação cuidadosa da pele (p.e. Púrpura)
Examinação cuidadosa dos órgãos genitais
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Exame Físico
o Sinais sugestivos de outras doenças: presença deedema, palidez, equimoses, petéquias, massas e soprosabdominais (p.e. Tumor de Wilms), sensibilidade lombar,hepatoesplenomegalia.
o Observação cuidadosa dos pavilhões auriculares.
o Observação de anomalias da córnea e do cristalino.
o Exploração do aparelho locomotor em busca de sinais de artrite, artralgias, escoliose.
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MACROSCÓPICA MICROSCÓPICA
MICROSCÓPICACOM SINTOMAS
MICROSCÓPICAASSINTOMÁTICA
isolada
MICROSCÓPICAASSINTOMÁTICA
com proteinúria
Hematúria - Classificação
Hematúria Macroscópica
o Incomum
o Causas:
Infecção urinária
Irritação perineal
Trauma
Anormalidades da coagulação
Litíase
Estenose do meato com ulceração
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Hematúria Macroscópica
Recorrente
o Causas:
Glomerulonefrite
Cistite hemorrágica:Adenovírus
Tumor
Hematúria Macroscópica
o Clínica:
História
Exame físico
o Laboratorial:
Urina tipo I
Sedimento urinário
Urocultura
U cálcio/creatinina
U ác.úrico/creatinina
Hemograma
Creatinina sérica
C3
Ecografia abdominal
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Hematúria Macroscópica
o Clínica:
História
Exame físico
o Raramente:
Citoscopia
Ecodoppler dos vasos renais
Biópsia renal
Hematúria macroscópica
História clínica + exame físicoUrina tipo I, sedimento, urocultura, hemograma
Cr sérica, C3, U Ca/Cr, U Ác.urico/CrEcografia abdominal
Diagnóstico
Tratamento
SIM NÃO
Nefrologia Infantil
CitoscopiaEcodoppler
Biópsia renal
PERSISTERESOLVE
ALTA com Follow-Up
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MICROSCÓPICA
MICROSCÓPICACOM SINTOMAS
MICROSCÓPICAASSINTOMÁTICA
isolada
MICROSCÓPICAASSINTOMÁTICA
com proteinúria
Hematúria Microscópica
Hematúria Microscópica
sintomática
o Manifestações gerais:
Febre, dor abdominal, edema, HAS
o Não urinários:
Rash, púrpura, artrite, icterícia, infecção dasVAS
o Específicos do trato urinário:
Disúria, polaquiúria, edema, HAS
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Hematúria Microscópica
sintomática
o Principais causas:
GNAD
Infecção urinária
LES
HAS
Hipercalciúria
Hiperuricosúria
Urolitíase
Hematúria microscópicasintomática
Avaliação específicaconforme sintomas
DiagnósticoNão
Nefrologia infantil
Sim
Tratamento
Recurrência
ALTA comFollow-up
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Hematúria Microscópica
assintomática isolada
o Investigação:
Se persistir por mais de 15 dias
Alto índice de cura espontânea
Ao fim de 1 ano, só 37% permanecem
Bom prognóstico
Hematúria Microscópica
assintomática isolada
o Principais causas:
Hipercalciúria idiopática U cálcio/creatinina > 0,2
Urina de 24horas:Calciúria > 4mg/kg
HiperuricosúriaU ácido úrico/creatinina > 0,57
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Hematúria Microscópica assintomática isolada
Repetir exame da urina semanalmente, durante 2-3 semanas Negativo
ALTA comFollow-up anual:
Urina + exame físico
Persiste
Urocultura +
Persiste 1 anoProteinúria + hx familiar
Hipercalciúria
Tratamento
Resolve
Nefrologia infantil
U ca/cr - despiste hx familiarde litíase
Hematúria Microscópica
assintomática com proteinúria
o Proteinúria não nefrótica ou assintomática:
> 4mg/m2/hora
> 10mg/kg/24h
Amostra de urina: ratio proteínas/creatinina > 0,2
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Hematúria Microscópica
assintomática com proteinúria
o Proteinúria = doença renal glomerular
o A presença de hematúria associada a proiteinúriasinaliza a presença de doença renal significativa
o Indicada biópsia renal
Hematúria MicroscópicaAssintomática com proteinúria
Quantificar proteinúria> 4 mg/m2/hora
ou U Pr/Cr > 0,2
Nefrologia Infantil
< 4 mg/m2/horaou
U Pr/Cr < 0,2
Repetir após2-3 semanas
ALTA com Follow-up anual
Negativo
Hematúriaisolada
Seguimento comomicrohematúria
assintomática isolada
Hematúria eproteinúria
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Hematúria
o Para um diagnóstico definitivo e diferencial é importante adistinção entre:
Hematúria de origemglomerular: > 80% de hemácias dismórficas
cilindros hemáticos
proteinúria
não glomerular: > 80% hemácias isomórficas
cristais
Caracterísiticas da urina de acordo com a sua origem
Paramêtro Glomerular Não Glomerular
Aspecto (se macroscópica)
MarronUniforme
Vermelha, rosadaPode não ser uniforme
Coágulos Ausentes Possíveis
Cilindros hemáticos Geralmente presentes Ausentes
Hemácias dismórficas > 80% < 20%
Acantócitos > 5% < 5%
Proteinúria Frequente e variável Rara e leve
Hematúria Glomerular vs
Não Glomerular
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Hematúria - Conclusão
o Diminuir a ansiedade da família
o Explicar a grande frequência de bom prognóstico
o Necessidade de investigação da etiologia
o Fisiopatologia da possível causa da hematúria
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Obrigada!!
