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Helicobacter pylori: Etiologia, Diagnóstico e Tratamento

Graziele Balani Hanysz, Lígia Carla F. Gallhardi

1 INTRODUÇÃO

A Helicobacter pylori foi isolada pela primeira vez por Marshall e Warren

(1984), sua descoberta se deu a partir de fragmentos de biópsia gástrica de

pacientes com fortes dores estomacais, diagnosticadas como gastrite crônica e

úlceras pépticas (TONELLI e FREIRE, 2000).

Trata-se de uma bactéria gram-negativa, microaerófila e espiralada, cuja

mobilidade é rápida e em forma de saca-rolhas proporcionados por seus flagelos

polares (HARVEY et al., 2008). Coloniza especificamente a mucosa gástrica e

microvilosidades das células epiteliais provocando a destruição das mesmas por

produzir enzimas tóxicas, que em conseqüência disso desregula as células de

defesa do epitélio estomacal (OPLUSTIL et al., 2001).

A ocorrência e prevalência da infecção por H. pylori está diretamente

relacionada ao grau de desenvolvimento do país, incluindo fatores como renda,

condições de moradia, nível de instrução e higiene, sendo os principais meios de

transmissão o fecal-oral e oral-oral (MARSCHALL, 2000; SILVA et al., 2004).

A colonização da bactéria no tecido gástrico é quase sempre acompanhada

por processo inflamatório agindo como resposta imunológica do corpo frente à

bactéria. Esse patógeno é o fator etiológico da grande maioria das gastrites. O pH

(potencial hidrogeniônico) gástrico causa inicialmente inflamação leve e superficial

no antro gástrico. Com o tempo a inflamação vai se estendendo, resultando na

redução da secreção e, às vezes, na perda de células parietais, causando atrofia

gástrica. Em conseqüência disso, a inflamação pode passar de gastrite superficial

para câncer gástrico (SUERBAUM e MICHETTI, 2002).

O segundo tipo de câncer mais ocorrente é o gástrico sendo este

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considerado maior causador de óbitos cancerígenos no mundo (CORREIA, 1996;

NEWNHAM et al., 2003). Mesmo com alto índice de patogênia, somente uma

pequena porcentagem dos indivíduos infectados desenvolve neoplasias relatadas

pela presença da bactéria, indicando a existência de vários fatores interferentes e

dependentes que estão relacionados com a sua fisiopatoge nia, entre eles está a

aquisição na infância, grau de virulência das cepas da bactéria, predisposição

genética do hospedeiro, como também o meio ambiente em que vive (WISNIEWSKI

e PEURA, 1997; NEWNHAM et al., 2003).

Dados expressos pela Organização Mundial de Saúde classificam a H. pylori

como agente carcinogênico do grupo I para a ocorrência de neoplasias gástricas

(IARC, 1994). Um ínfimo número de pessoas desenvolve câncer gástrico, o risco é

de cerca de 1% nos indivíduos infectados (FORMAN, 1991).

Desta forma, cepas diferentes da bactéria com padrões de virulência

distintos, atuam de forma diferenciada no hospedeiro, levando a distintos graus de

inflamação da mucosa do estômago, incluindo a produção de urease, a citotoxina

vacuolizante e a presença de flagelos (THOMAZINI et al., 2006).

O diagnóstico da infecção pela presença da bactéria geralmente é feito na

fase avançada da doença, o que dificulta a eficácia dos procedimentos terapêuticos

e prognóstico dos pacientes (CHEN-WUN; CHIN-WEN; WEN-CHANG, 2002).

Testes encontrados para o diagnóstico da infecção por H. pylori, são aqueles

que dependem da realização de métodos invasivos e não-invasivo para coletas de

biópsia, teste da urease, histologia, cultura, sorologia e PCR (Reação em Cadeia da

Polimerase) (TONELLI e FREIRE, 2000) .

Para o tratamento é necessária a combinação de dois ou mais antibióticos

isto para que se evite o surgimento de novas cepas resistentes no decorrer do

tratamento (HARVEY et al., 2008).

Nos últimos anos, nota-se um aumento do número de pacientes com

infecção por H. pylori associado ao aparecimento de cepas resistentes aos

medicamentos disponíveis (HITOSHI et al., 2008). De acordo com a organização

mundial de saúde (OMS) 70% da população dos países em desenvolvimento e 20 –

30% dos países desenvolvidos estão infectados por esta bactéria (WHO, 2008), só

nos Estados Unidos, mais de 50% das pessoas acima de 60 anos apresentam a

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infecção, sendo responsável por 60% a 80% dos casos de úlceras gástricas e 70% a

90% das úlceras duodenais (HILDRETH et al., 2008). No Brasil, diversos estudos

mostram índices elevados, variando entre 59,5 e 96% a prevalência desta infecção

entre indivíduos sadios e de risco (compartilham talheres, fumantes, alcoólatras,

etc.) (LADEIRA et al., 2003). Em um estudo realizado por Vergueiro e colaboradores

(2008), analisando apenas indivíduos saudáveis, residentes em zonas urbanas do

município de São Paulo, Brasil, foi verificado uma prevalência da H. pylori de 48,8%,

índice comparável à dos países desenvolvidos. A rota de transmissão fecal-oral

aparece como o maior problema da prevalência da infecção, mantendo a H. pylori

como um grave problema de saúde pública tanto em países desenvolvidos e em

desenvolvimento (QUAGLIA et al., 2009). Considerando a importância desta

infecção, o presente trabalho aborda aspectos etiológicos da H. pylori, as formas de

contaminação, câncer gástrico, diagnósticos e tratamentos.

2 OBJETIVO

Realizar um levantamento bibliográfico sobre a Helicobacter pylori

fornecendo informações sobre seus aspectos etiológicos, formas de contaminação,

diagnóstico e tratamento.

2.1 Objetivos específicos

� Levantar informações sobre a etiologia da bactéria;

� Discutir sobre mecanismo de ação da bactéria, diagnóstico e

tratamentos;

� Caracterizar a evolução da infecção e alterações carcinogênicas.

3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

3.1 Classificação

Certamente um dos maiores avanços da gastroenterologia foi a descoberta

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em 1983, por Warren e Marshall, da bactéria Helicobacter pylori, que já havia sido

observada por Warren, desde 1979, como uma bactéria curva em amostras de

tecido gástrico obtidas através de biópsia e submetidas a exame histológico

(GOODWIN et al., 1987; DUNN et al., 1997; BLASER, 1993). Warren descobriu que

organismos semelhantes haviam sido descritos por patologistas europeus no século

XIX, mas o isolamento destes nunca ocorreu, portanto, foram ignorados e

esquecidos por várias gerações de pesquisadores (DUNN et al., 1997).

De início, a classificação dos microorganismos isolados se deu como

pertencentes ao gênero Campylobacter, gênero de bactérias gram-negativas com

forma de vírgula, sendo positivas para oxidase e catalase, com locomoção através

de um flagelo polar. Desta forma, foram primeiramente denominados “gastric

Campylobacter like organism” (GCLO), recebendo, depois, as denominações

Campylobacter pyloridis, Campylobacter pyloricus e Campylobacter pylori (MURRAY

et al., 1998).

A partir de 1989, o microorganismo recebeu a denominação de Helicobacter

pylori (GOODWIN et al., 1989; MURRAY et al., 1998) através de análise da

seqüência de ácidos nucléicos e os estudos ultra-estruturais da bactéria que

possibilitam sua diferenciação do gênero anteriormente denominado Campylobacter

(bastão curvado), para o novo gênero, denominado Helicobacter (forma helicoidal).

A denominação pylori é pelo fato da bactéria ser mais comumente encontrada na

mucosa do antro gástrico, próxima ao piloro (GOODWIN et al.,1989).

Com o isolamento do microorganismo iniciou-se investigações sobre sua

atuação no organismo humano, e seu relacionamento com o desenvolvimento da

gastrite, úlceras gástricas e duodenais, além do surgimento da forma mais comum

de câncer gástrico – o adenocarcinoma (SULLIVAN et al., 1990; PARSONET et al.,

1991; DEV et al., 1998; KODAIRA et al., 2002).

A distribuição da bactéria é de caráter universal, mais da metade da

população é acometida pelo microorganismo, sendo considerado um importante

problema de saúde pública. A infecção pela H. pylori é adquirida principalmente na

infância (PARENTE et al., 2003) e se caracteriza pela cronicidade, fato que

predispõe ao desenvolvimento de afecções, como carcinoma gástrico e úlcera

péptica em adultos. Sua prevalência é significativamente maior nos países em

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desenvolvimento, em todas as faixas etárias (KODAIRA et al., 2002).

A descoberta da bactéria Helicobacter pylori foi de tanta valia para a

medicina que rendeu a seus pesquisadores – Barry Marshall e Robin Warren – o

Prêmio Nobel de Medicina do ano de 2005.

3.2 Helicobacter pylori

Figura 1 - Helicobacter pylori (disponível online em www.cience.org.au)

A H. pylori (Figura 1) é uma bactéria gram-negativa, espiralada,

microaerófila, que possui flagelos polares, monotríqueos ou lofotríqueos; de

crescimento lento, com grande atividade na produção de toxinas principalmente a

ureásica, ou seja, produz muita urease ativa degradando uréia, que se une a essa

bactéria para formação de amônia. Por esse motivo, acaba deixando o pH do meio

alcalino nas proximidades onde a bactéria se instala o que permite a sua

sobrevivência no ambiente gástrico (AGUILAR; AYALA; FIERROS-ZÁRATE, 2001).

O gênero Helicobacter foi definido por estudos de composição do RNA ribossômico,

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de seqüenciamento e hibridação do DNA (Ácido Desoxirribonucléico) da bactéria

(GOODWIN et al., 1989). Este gênero, juntamente com outros (Campylobacter,

Arcobacter e Wolinella), constitui a superfamília VI de bactérias gram-negativas

definidas por Vandamme et al. (1991).

Atualmente o gênero é composto por cerca de 27 espécies que

compartilham propriedades comuns, especialmente aquelas relacionadas com a vida

no estômago, onde podem localizar-se no fundo e no corpo, mas é principalmente

no antro onde as bactérias são encontradas em maior densidade (BLASER e BERG,

2001). A H. pylori pode distribuir-se de maneira focal, segmentar ou difusa ao longo

da mucosa gástrica, localizando-se no interior ou sob a camada de muco que

recobre o epitélio da superfície ou das fovéolas que fazem o revestimento da

mucosa gástrica. É considerada uma bactéria não-invasiva induzindo a migração e

ativação das células do sistema imune (HARVEY et al., 2008).

A morfologia da H. pylori, observada à microscopia ótica e eletrônica, é

homogênea, apresentando-se com estrutura encurvada ou espiralada, de superfície

lisa e extremidades arredondadas. Mede aproximadamente 0,5µm a 0,1µm de

largura e 3µm de comprimento, possuindo de quatro a seis flagelos unipolares

embainhados e bulbos terminais nas extremidades lisas. Essa bactéria, também,

tem sido associada com dispepsia ulcerativa e não-ulcerativa, embora essa

associação ainda não seja determinada. Sua morfologia em espiral, associada a

flagelos, facilita sua locomoção através da camada de muco que é um dos

mecanismos de defesa da mucosa gástrica (EISIG e SILVA, 2002; TRABULSI,

2002).

3.3 Patogenicidade e fatores de virulência

Os mecanismos pelo qual a bactéria produz diferentes quadros patológicos

no estômago e no duodeno não são totalmente conhecidos. Presumivelmente,

fatores da bactéria, do hospedeiro e fatores ambientais contribuem para estabelecer

evoluções clínicas diversas. Dentre os principais mecanismos patogênicos

envolvidos estão os fatores de virulência do microrganismo, a resposta imune da

mucosa e a alteração da secreção ácida gástrica. A virulência da H. pylori tem sido

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relacionada a diferentes fatores, incluindo a produção de urease, a presença de

flagelos e a citotoxina vacuolizante (LADEIRA, 2003).

A bactéria possui capacidade excepcional de aderência (THOMSEN; GAVIN;

TASMAN-JONES, 1990). Sua adaptação é para colonizar somente mucosas

gástricas, raramente foram observadas em áreas de metaplasia intestinal. Já no

duodeno, a colonização em áreas de metaplasia gástrica, é fator agravante para seu

papel na patogênese da úlcera péptica duodenal. A afinidade da H. pylori pelas

células mucíparas gástricas deve-se à composição neutra do muco gástrico,

diferente dos mucopolissacarídeos ácidos produzidos pelas células caliciformes da

metaplasia intestinal (QUEIROZ e MENDES, 1993).

Sua capacidade de aderir à mucosa gástrica propriamente dita por meio de

adesinas é uma forma da bactéria não ser eliminada pelo peristaltismo gástrico e,

assim, poder provocar inflamação (gastrite) e colonizar focos de metaplasia gástrica

no duodeno, promovendo inflamação (duodenites) e facilitando a ulceração da

mucosa duodenal, conforme mostrado na Figura 2 (EISIG e SILVA, 2002;

TRABULSI, 2002).

Figura 2 - Úlcera gástrica estomacal e duodenal provocadas por H. pylori

(disponível online em www.elico.com.br)

A H. pylori também tem sido associada com dispepsia ulcerativa e não-

ulcerativa, embora essa associação ainda não seja determinada (EISIG e SILVA,

2002; TRABULSI, 2002).

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As bactérias com sua aderência celular epitelial podem penetrar à célula

(Figura 3) atuando como patógeno da lesão direta, possibilitando que substâncias

tóxicas produzidas pela bactéria atinjam as proximidades das células epiteliais

atuando como estimulante na produção de citotoxicinas pela própria célula epitelial

(MAHDAVI et al., 2002).

Figura 3 - Invasão das células epiteliais pela H. pylori (Disponível online em

www.cience.org.au)

A H. pylori parece se adaptar facilmente ao ambiente hostil do estômago, e

há evidências de que, dentre outros danos, ela provoca o bloqueio do mecanismo

natural da mucosa gástrica de concentrar e secretar o ácido ascórbico para o lúmen

do estômago, além de aumentar a taxa de proliferação do epitélio gástrico e reduzir

o nitrato a nitrito, o que é visto em algumas espécies de H. pylori (SOBALA et al.,

1989; TAYLOR e BLASER, 1991).

Seus flagelos propiciam a locomoção da bactéria através da mucosa

gástrica até alcançar o pH mais alcalino abaixo da mucosa. Essa propriedade

também serve como defesa da bactéria contra as contrações que regulam o

estômago vazio (AGUILAR; AYALA; FIERROS-ZÁRATE, 2001, TRABULSI, 2002).

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A potente atividade de secreção ureásica desempenha papel fundamental

na sobrevivência da H. pylori em meio ácido. A urease que é liberada hidrolisa a

uréia presente no estômago produzindo íons amônia e CO2 (VOLAND et al., 2003).

Os íons de amônia alcalinizam o ácido do estômago nas proximidades da bactéria,

fato que possibilita a sua multiplicação (HARVEY et al., 2008). A atividade citotóxica

da amônia aumenta a permeabilidade das células epiteliais para prótons, desta

forma podendo contribuir como mediador de resposta imunológica no local, pois é

um potente ativador de macrófagos in vitro (GOBERT et al., 2002).

Grande quantidade da urease que a H. pylori sintetiza encontra-se em seu

citoplasma. A produção de amônia é definida de acordo com a quantidade de uréia

que entra na bactéria e é controlada por uma proteína de membrana sensível ao pH.

A codificação desta proteína é feita por um gene da família urease, conhecido como

ureI (LADEIRA et al., 2003). Cepas da H. pylori com deleção de ureI não sobrevivem

em pH ácido. O controle de entrada de uréia na bactéria é acelerada em pH 5 e

diminuída em pH 7 (WEEKS, et al., 2000). A seletividade de entrada da uréia é

altamente específica, não sendo facilmente saturada, e independe de temperatura e

energia. Desta forma a H. pylori detém de um mecanismo que permite a liberação do

substrato uréia sobre a urease em condições em que é necessária a alcalinização

local do meio ambiente. A proteína UreI atua como portão de um canal, que também

permite o refluxo de urease, aumentando o pH periplasmático e do microambiente

próximo, prevenindo acúmulo tóxico de uréia dentro da bactéria (WALSH, 2000;

WEEKS e SACHS, 2001).

A ação da citotoxina é produzida por aproximadamente 50% dos casos

isolados de H. pylori e sua presença está associada epidemiologicamente com

destruição dos tecidos e úlceras pépticas. O gene vacA (vacuolating cytotoxin gene

A) é inicialmente traduzido como uma pró-toxina que, subseqüentemente, sofre

processos tanto na porção N-terminal, como C-terminal para se tornar um monômero

maduro. A habilidade de induzir vacúolos está localizada não inteiramente neste

primeiro fragmento, uma vez que o segundo fragmento é mais envolvido em célula-

alvo (MÜLLER et al., 2002).

Todas as cepas da bactéria são portadoras do gene vacA, no entanto

apenas algumas cepas são produtoras da citotoxina vacuolizante que é secretada

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pela H. pylori, esta por sua vez é responsável por efeitos citopáticos no epitélio

(ARTHERTON et al., 1997).

Como atividade funcional a VacA promove a difusão da uréia através do

epitélio. Variações desta atividade podem afetar o crescimento e virulência da

bactéria. Há uma heterogeneidade entre tipos de H. pylori com relação à produção

de CagA (cytotoxin-associated gene A), uma proteína antigênica (MÜLLER et al.,

2002).

Em recentes estudos foram observados que pacientes com infecção por H.

pylori apresentaram danos no DNA das células epiteliais da mucosa gástrica, que se

correlacionaram com a intensidade da resposta inflamatória na mucosa e também

com genótipos patogênicos CagA e VacA da H. pylori (LADEIRA et al., 2004).

O primeiro gene a ser identificado na H. pylori foi o cepa-específica cagA, o

qual está associado intensamente ao risco para o desenvolvimento do câncer

gástrico (PEEK et al., 1999). Tipos de H. pylori que expressam CagA provocam

inflamação na mucosa gástrica e infecções com esses tipos têm sido relatado mais

comumente em úlcera péptica, atrofia gástrica e adenocarcinoma gástrico

(MAGALHÃES, 2000) cepas Cag tendem a ser mais virulentas e induzem níveis

mais altos de expressão de citocinas, tais como IL-1B e IL-8 (BLASER e BERG,

2001).

Estudos realizados demonstram que pacientes infectados com as cepas que

expressam CagA são três vezes mais susceptíveis para o desenvolvimento do

câncer gástrico do que aqueles infectados por cepas CagA-. O gene cagA é

considerado marcador da ilha de patogenicidade cag (cag-PAI), que possui de 35 a

40 Kb, composta de 31 genes e encontrada em cerca de 60% das cepas ocidentais

(PARSONNET et al. 1997).

A H. pylori tem como componente do seu genoma a ilha cag-PAI que contém

genes homólogos de outras bactérias que codificam componentes do sistema de

secreção do tipo IV, que atuam como “agulha” e serve para introduzir moléculas

efetoras da bactéria na célula hospedeira, permitindo que a bactéria module vias do

metabolismo da célula hospedeira, incluindo a expressão de proto-oncogenes

(COVACCI; RAPPUOLI; TYROSINE, 2000).

O sistema de secreção do Cag-PAI tem sido associado ao transporte da

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CagA para dentro das células epiteliais, onde é fosforilada a um resíduo de tirosina.

Há relatos de que a CagA é uma tirosina-fosforilada e induz mudanças no estado de

fosforilação da tirosina de distintas proteínas nas células epiteliais gástricas. A

fosforilação da tirosina do CagA está associada com rearranjo do citoesqueleto.

Outros relatos têm demonstrado que a CagA é processada em dois fragmentos na

célula do hospedeiro, cujas funções não estão esclarecidas. O complexo cagA

compreende aproximadamente 40kb de DNA contendo mais de 30 genes e fornece

um aparelho de entrega para fatores de virulência. O cagA está presente em torno

de 50 a 70% dos tipos de H. pylori e, virtualmente, todos produzem uma detectável

resposta local e sistêmica com anticorpos-CagA no hospedeiro humano. (HIRATA et

al., 2002).

3.4 Colonização do microorganismo

A mucosa gástrica é colonizada pela bactéria através de um complexo

processo adaptativo. O fator-chave, que permite à bactéria sobreviver à acidez

gástrica e atravessar o lúmen do estômago, é a enzima urease, que converte a uréia

em amônia e bicarbonato (TOMBOLA et al., 2001). Para isso é necessária a

produção da citotoxina VacA, que induz a formação de canais seletivos de ânions

nas células epiteliais, levando à exsudação de uréia para a luz da mucosa gástrica.

A VacA é considerada importante fator de virulência, visto que contribui para a

produção de alcalóides pela urease, que podem induzir danos no DNA (DEBELLIS,

et al., 2001). O gene vacA está presente em todas as cepas da H. pylori e

compreende duas seqüências variáveis, “S” e “M”. A região “S”, responsável por

codificar o sinal peptídico, está localizada no final da cadeia 5' e possui dois alelos,

S1 ou S2, sendo que para o alelo S1 existem três subtipos: S1a, S1b e S1c; a região

média (M) possui os alelos M1 ou M2 (ATHERTON et al., 1995).

3.5 Resposta imune do hospedeiro

No processo de colonização da mucosa gástrica pela H. pylori a resposta

inflamatória subjacente é bastante decorrente. A infecção em sua fase aguda

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geralmente não é diagnosticada na pratica médica. Após a contaminação pela H.

pylori em poucos dias instala-se um quadro histopatológico com denso infiltrado de

neutrófilos e um exsudado aderente à superfície epitelial gástrica. Simultaneamente

ocorre hipocloridria com retorno da secreção acida gástrica após alguns meses

(VAIRA, et al. 2002).

O infiltrado inflamatório agudo passa a ser considerado gastrite crônica

superficial ativa, de intensidade leve a grave, tendo maior densidade de células

inflamatórias no antro de que no corpo gástrico, que é seguida por alterações

epiteliais. A infecção causada pela bactéria geralmente não é erradicada de forma

natural pelo hospedeiro, a inflamação no local durante anos pode levar a progressão

da gastrite crônica superficial do antro às porções mais próximas do estômago com

conseqüente gastrite atrófica e metaplasia intestinal (KODAIRA et al., 2002).

Alterações histopatológicas em crianças com infecção pela H. pylori são

pouco diversas em relação a adultos. O infiltrado inflamatório é muitas vezes mais

leve e consiste principalmente de linfócitos e células plasmáticas. Neutrófilos podem

estar ausentes em crianças de países desenvolvidos, já em crianças de países em

desenvolvimento o infiltrado de neutrófilos é maior, porém de menor intensidade com

relação aos adultos (TONELLI; FREIRE, 2000).

3.6 Danos diretos ao hospedeiro

As cepas da H. pylori apresentam diversidade genotípica que acionam o

processo inflamatório por meio de mediadores e citocinas, levando a diferentes

graus de resposta inflamatória do hospedeiro e resultando em diferentes sítios

patológicos. Cepas de H. pylori com o gene de patogenicidade cag induzem

resposta inflamatória mais grave, através da ativação da transcrição de genes,

aumentando o risco para desenvolvimento de úlcera péptica e câncer gástrico. O

estresse oxidativo e nitrosativo induzido pela reposta inflamatória desempenha

importante papel na carcinogênese gástrica como mediador da formação ou

ativação de cancerígenos, danos no DNA, bem como de alterações da proliferação

celular e da apoptose. (LADEIRA et al., 2003).

Os portadores de úlceras pépticas, câncer gástrico e linfoma gástrico

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apresentam independentemente de sua situação social, taxas de infecção pela H.

pylori próximas a 100% (EISIG e SILVA, 2002). Na maioria dos indivíduos infectados

pela H. pylori a inflamação é confinada à mucosa do antro gástrico. No entanto em

alguns indivíduos, a inflamação pode comprometer o corpo gástrico, levando à

pangastrite, que pode evoluir para vários graus de atrofia, com conseqüente redução

da produção de ácido clorídrico. Estes eventos são presumivelmente precursores do

câncer gástrico (EL-OMAR et al., 2000).

Existem também indicações de que a ingestão ou a formação intragástrica

de compostos nitrosos ou outras substâncias genotóxicas, assim como o refluxo de

bile em indivíduos com gastrite por H. pylori, induzem ao aparecimento da

metaplasia intestinal e de lesões neoplásicas (DANI, 1998).

Infecções positivas para H. pylori podem também resultar em acloridria ou

hipocloridria e na diminuição ou ausência da secreção ácida, removendo a barreira

gástrica para patógenos ingeridos oralmente, possibilitando aumento no risco de

infecção entérica, que resultaria numa diminuição da absorção de ferro e vitamina

B12, assim, aumentando o risco de câncer gástrico (GRAHAM, 2000; EL-OMAR et

al., 2000).

3.7 Transmissão e epidemiologia

A gastrite por H. pylori é uma das infecções mais comuns entre os seres

humanos, comprometendo cerca da metade da população mundial (BLASER e

BERG, 2001). A bactéria é cosmopolita, sendo, portanto, encontrada em habitantes

dos cinco continentes (FOX e WANG, 2002 e PETERSON, 2002) e sua presença

está relacionada a fatores como o fumo, o consumo de bebidas alcoólicas, dietas,

exposições ocupacionais, práticas de higiene, densidade populacional, fatores

sociais e históricos familiar de doenças gástricas (BROWN, 2000).

A prevalência da infecção por H. pylori está diretamente relacionada ao grau

de desenvolvimento do país, no qual incluem fatores como renda, condições de

moradia, nível de instrução e higiene, sendo os principais meios de transmissão o

fecal-oral e oral-oral (MARSCHALL, 2000; SILVA et al., 2004).

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Em países desenvolvidos a infecção por H. pylori ocorre após os três ou

cinco anos de idade; já em países em desenvolvimento, crianças com menos de um

ano podem estar contaminadas. A contaminação primária em adultos, ou reinfecção

após a erradicação da bactéria, também ocorre, mas é incomum, em média uma

incidência anual que varia de 0,3 a 0,7% nos países desenvolvidos e de 6 a 14%

nos países em desenvolvimento (LOGAN e WALKER, 2001).

Em estudos realizados no Brasil as prevalências encontradas foram: 59,5%

no Rio de Janeiro (RJ); 76,3% em São Paulo (SP); 83% em Santa Maria (RS);

84,7% em Nossa Senhora do Livramento (MT); 85,18% em Botucatu (SP); 87% em

Araçuaí (MG); 89,6% em Campinas (SP) e 96% em São Luís (MA) (LADEIRA,

2003).

Embora cerca de 50% da população mundial estejam contaminados pela H.

pylori, os mecanismos de transmissão constituem motivo de muita controvérsia. As

vias oral-oral e fecal-oral parecem ser as principais formas de transmissão

(MARSCHALL, 2000).

Na contaminação oral-oral, a cavidade bucal tem sido proposta como

reservatório de infecção e reinfecção pela H. pylori, a regurgitação do suco gástrico

pode contaminar a boca, predispondo a colonização por essa bactéria por tempo

indeterminado. Dentre as principais fontes de infecção oral incluem a saliva, a placa

dental, o conteúdo do refluxo gástrico e o vômito (BROWN, 2000).

Já na contaminação fecal-oral, o isolamento da bactéria das fezes em meios

de cultura foi realizado por vários pesquisadores do mundo todo, (KELLY et al.,

1994), no entanto o isolamento da bactéria das fezes é dificultado pela necessidade

de utilização de fezes não armazenadas por longos períodos para a obtenção de

melhores resultados (BROWN, 2000).

Estudos recentes aceitam vias de transmissão fecal-oral da bactéria como

predominantes em países em desenvolvimento e a transmissão oral-oral em países

desenvolvidos, nos quais a água poderia ser um veículo (DAS e PAUL, 2007).

Queralt e Araujo (2007) estudaram a sobrevivência da H. pylori em água

usando técnicas de cultura em meio, análises morfológicas e métodos moleculares.

A partir de uma cultura pura de H. pylori isolada de leite, realizaram uma suspensão

com 8 mL de água mineral estéril. Em seguida, 4 mL dessa suspensão foi inoculada

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em 46 mL de água comercial esterilizada armazenada em garrafa de vidro para

avaliar o tempo de sobrevivência da bactéria neste ambiente. Os pesquisadores

observaram que a H. pylori sobrevive na água, porém, por microscopia eletrônica,

verificaram que rapidamente perde sua morfologia e após 5 dias perdem a

capacidade de serem cultivadas em laboratório. Somente o material genético

permanece viável durante muito tempo sendo possível detectar, por exemplo, o

gene ureA por PCR com 3 meses de cultivo concluindo que a bactéria pode ser

considerada agente patogênico fluvial, desde que esteja em seu período viável, e,

portanto, a sua acidental presença na água potável pode ser um fator de risco para

sua transmissão.

O isolamento da bactéria no suco gástrico de pacientes H. pylori positivos

varia de 0% a 58% das amostras analisadas, esse fluido é rico em bactérias,

servindo como fonte de infecção, principalmente durante o ato de procedimentos

diagnósticos realizados por endoscopia. A infecção pela bactéria pode ser

transmitida por materiais instrumentais utilizados durante o procedimento do exame

endoscópico, caso estes não tenhas sua assepsia feita de forma adequada

(KODAIRA, 2002).

3.8 Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico da infecção pela bactéria pode ser através de diversas

metodologias e são classificados em indiretos ou não-invasivos, quando o teste é

com base na evidência indireta da presença do microrganismo, e diretos ou

invasivos, quando existe a necessidade de endoscopia digestiva alta e retirada de

fragmentos da mucosa gástrica por biópsia (MÉGRAUD, 1996; THIJS et al., 1996;

CZINN, 2005).

O método a ser utilizado para a realização do diagnóstico da infecção pela

bactéria depende, na maioria dos casos, das informações clínicas encontradas e da

disponibilidade do local e do custo dos testes individuais (DUNN et al., 1997).

3.8.1 Métodos diagnósticos invasivos

16

a. Teste da Urease

É realizado com fragmentos de tecidos e tem por base a atividade ureásica

produzida pela H. pylori. Tem alta especificidade e sensibilidade, sendo o teste mais

usado para o diagnóstico endoscópicos. Após a coleta de um fragmento de biópsia

do antro ou um fragmento do antro e outro do corpo gástrico, estes são

imediatamente introduzidos em um substrato de uréia e um indicador de pH. A

urease hidrolisa a uréia em amônia e dióxido de carbono, como conseqüência tem-

se o aumento do pH do meio e mudança na coloração de amarelo para rosa. A

positividade do teste se dá quando a ocorrência de mudança de coloração ocorre

dentro das primeiras 24 horas (ORNELLAS et al., 2000).

Este teste é bastante utilizado na clínica, no entanto não fornece

informações sobre o grau de intensidade inflamatória. Devido à possibilidade de

contaminação por bactérias produtoras de urease como Proteus sp e Pseudomonas

sp que também podem alterar a coloração do teste durante a estocagem é

preconizado que a preparação da uréia e o marcador sensível de pH seja feitos

diariamente (NG, 1997).

b. Histologia

Esta técnica confirma a presença da H. pylori nas amostras obtidas por

endoscopia e possibilita a detecção da intensidade da inflamação da mucosa

gástrica, presença de metaplasia intestinal e atrofia (THIJS et al., 1996). Geralmente

é realizada após a endoscopia com coleta de fragmento. Várias colorações

histopatológicas como Giemsa, hematoxilina e eosina são utilizadas para a detecção

da H. pylori. O resultado é obtido após algumas horas ou em até 48 horas. Fatores

que podem contribuir para ocorrência de falhas e inconveniências no processo são a

falta de visibilidade e identificação da área mais afetada, coletas efetuadas em locais

inadequados, decorrentes da distribuição desigual da bactéria na mucosa gástrica

(ROCHA, 1996).Índice de sensibilidade e especificidade (tabela 2).

c. Cultura

17

As amostras obtidas através de biópsia gástrica (FIGURA 4), geralmente do

antro, passam por processo de homogeneização e são colocados em meio de

cultura enriquecidos e sob condições de microaerofilia. Esta técnica é cara e exige

laboratório especializado, portanto poucos centros no Brasil trabalham com esta

técnica. Índice de sensibilidade (tabela 2). Seu maior uso geralmente é no âmbito de

pesquisa (TONELLI e FREIRE, 2000).

Figura 4 - Biópsia gástrica de Helicobacter pylori (disponível online em

www.medskul.com)

3.8.2 Métodos diagnósticos não-invasivos

a. Sorologia

O contato com o microorganismo estimula uma resposta imune humoral que

persiste em conseqüência da exposição contínua às bactérias (THIJS et al., 1996;

MURRAY et al., 1998; CZINN, 2005). Este método diagnóstico é baseado na

identificação de anticorpos específicos IgG (imunoglobulina G) contra a bactéria,

presentes em amostras de soros de pacientes H. pylori positivos, (tabela 1). A

técnica de ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) ou látex-aglutinação são

18

as mais utilizadas. Crianças, idosos e imunodeprimidos que não produzem

respostas imunológicas contra a infecção pelo patógeno podem apresentar

resultados falso-negativos (PORTORREAL; KAWAKAMI, 2002). A infecção é restrita

a mucosa gástrica, em alguns pacientes a estimulação antigênica pode ser lenta e

ocorrer resultados falso-negativos em um curto período de tempo, poucas semanas

ou meses após a nova infecção (MÉGRAUD, 1996).

b. Teste da Respiração com Uréia Marcada

Este teste é realizado em adultos com finalidade de diagnosticar e averiguar

resultados do tratamento antimicrobiano (CZINN, 2005). Sua execução consiste na

ingestão pelo paciente de uma solução contendo uréia marcada com Carbono 13

(C13) ou 14 (C14). Se houver presença da bactéria no estômago, a urease, enzima

produzida pela H. pylori, irá hidrolisar a uréia em amônia e gás carbônico (CO2). Na

respiração o átomo de carbono marcado é exalado e mensurado (PETERSON et al.,

2001; CZINN, 2005).

A especificidade deste método é bastante alta (tabela 1), mas resultados

falso-positivos podem vir a ocorrer devido à possível presença no estômago de

outras bactérias produtoras de urease como a Helicobacter heilmannii que causa

infecções em animais como cães, gatos e porcos (MÉGRAUD et al., 1996).

3.8.3 Método Molecular

a. Detecção de H. pylori por PCR

A técnica da PCR, inicialmente proposta por Kary Mullis em 1985 (SAIKI et

al., 1985), proporciona a detecção e amplificação in vitro de uma seqüência

específica de DNA. Apresenta altíssima sensibilidade e especificidade para detecção

da H. pylori (tabela 2), sua realização pode ser através diretamente de biópsias

gástrica ou duodenal, do suco gástrico, da placa dentária, da saliva, da cultura e até

mesmo das fezes. Além disso, por sua alta sensibilidade, a PCR é muito utilizada em

estudos epidemiológicos ligados à identificação de reservatórios ambientais, e

19

também em trabalhos de determinação do modo de transmissão desta bactéria

(LEHOURS et al., 2003).

Os genes utilizados para identificação da bactéria H. pylori são o rRNA 16s,

o ureA e o glmM. A extração do DNA para realização da PCR pode ser feita por kits

comerciais como para fragmentos de tecido humano. Atualmente existem diversos

protocolos padronizados para a detecção de H. pylori por PCR e também são

encontrados na literatura diversos estudos comparando a eficiência da PCR em

relação às técnicas convencionais. Alguns autores classificam o teste da PCR como

o mais sensível dos métodos diagnósticos para H. pylori. Clayton e colaboradores

em 1992, utilizaram o par de primers (iniciadores) que amplificam o gene da urease

A em pacientes adultos e verificaram que a PCR foi capaz de identificar o maior

número de pacientes com Helicobacter pylori. Esse teste foi positivo em 65% das

amostras, a cultura de tecido em 30%, o exame histológico em 47% e o teste de

urease em 13% ((LEHOURS et al., 2003).

Tabela 1 - Métodos não-invasivos utilizados para o diagnóstico de H. pylori Método Sensibilidade/

Especificidade (%)

Vantagens Desvantagens

Teste respiratório de depuração da urease

> 90 / > 90 Realização rápida, acompanhamento precoce, avaliação de resposta terapêutica após 4 a 8 semanas.

Administração de radioisótopos, resultados falso-positivos, influência de medicamentos, baixa densidade bacteriana.

Testes sorológicos

>80 / > 90 Baixo custo, simplicidade, rapidez.

Não distinção entre infecção pregressa e atual; título de anticorpos não se correlaciona com a gravidade da doença nem com a resposta ao tratamento.

20

Tabela 2 - Métodos invasivos utilizados para o diagnóstico de H. pylori

Método Sensibilidade/ Especificidade (%)

Vantagens Desvantagens

Teste rápido da urease

80 – 95 / 95 - 100 Simplicidade; resultados disponíveis em até duas horas; baixo custo.

Falso-negativos durante ou após tratamento com inibidores da bomba de prótons, antibióticos e medicamentos contendo bismuto; diminuição da sensibilidade 6 meses após tratamento erradicante; falso-positivos na presença de outras bactérias.

Exame histológico

80 – 90 / > 95 Fornece informações sobre o tecido.

Resultado demorado e dependente do observador; baixa sensibilidade para detectar número pequeno de bactérias.

Cultura Sensibilidade > 95 (somente em laboratórios especializados)

Avaliação da suscetibilidade microbiana; caracterização detalhada dos isolados bacterianos.

Exame demorado; alto custo; resultados falso-negativos (erros na obtenção, armazenagem ou transporte da amostra); contaminação.

Reação em cadeia da Polimerase

100 / 100 Rápido, sensível e específico; simplicidade de execução; possibilidade de genotipagem dos produtos obtidos; identificação de diferentes cepas de uma determinada

Alto custo dos reagentes; possibilidade de contaminação das amostras (facilmente evitável com normas de biossegurança).

21

espécie; uso de materiais introspectivos em pesquisas epidemiológicas.

3.9 Tratamento

Diversos antimicrobianos são usados para o esquema de tratamento de

pacientes H. pylori positivos com variações nas associações, e tempo de

tratamentos diversos, mas o tratamento ideal ainda é motivo de estudos. Para a

ação eficaz se faz necessário a ingestão de uma droga com secreção salivar ou

gástrica que poderia ser metronidazol e a claritromicina em conjunto a drogas de

ação luminal que seria o bismuto, amoxacilina, tetraciclina e furazolidona. A eficácia

do tratamento será de acordo com a porcentagem de cepas da bactéria que são

resistentes a amoxacilina e metronidazol (GONZAGA et al., 2000).

Fatores como localidade, raça e uso desses medicamentos são interferentes

na sensibilidade da bactéria, a eficácia de tratamento em uma determinada

comunidade não justifica a generalização de resultados (GRAHAM, 1998). Estudos

de sensibilidade microbiana ou dados prévios de índice de resistência da bactéria na

comunidade seriam fatos ideais para basear o tratamento, no entanto obter estes

dados em grandes centros no Brasil é praticamente impossível (HAN et al., 1999).

Tratamentos com drogas antimicrobianas geralmente não obtém sucesso.

Esquemas duplos de antimicrobianos testados em pediatria tinham duração mínima

de vinte e oito dias e suas associações eram de bismuto com amoxacilina ou

ampicilina, ou também amoxacilina com tinidazol (KIM et al. 2003). No âmbito

hospitalar é encontrado considerável percentual de cepas resistentes a imidazólicos,

o que pode comprometer a eficácia de um esquema duplo contendo estas drogas

(LIND, 1999).

22

O esquema terapêutico atualmente usado seria um inibidor de bomba

protônica que poderia ser omeprazol 20mg, lansoprazol 30mg, pantoprazol 40mg em

associação a amoxacilina 1000 mg e claritromicina 500mg como antimicrobianos

(SILVA et al., 2004). O esquema tríplice de agentes inibidores de atividade secretora

com um esquema quádruplo é mais eficaz quando o inibidor da bomba de prótons é

utilizado como agente inibidor de atividade secretora, desta forma tendo melhor

resposta que um antagonista do receptor de H2 (KATE; ANANTHAKRISHNAN,

2001).

É importante saber que o sucesso terapêutico para a erradicação da

bactéria, independentemente, não se dá devido à susceptibilidade das linhagens ao

efeito dos antimicrobianos usados no tratamento, mas este sim é um fator chave,

desta forma, se tem os maiores índices de cura em pacientes H. pylori positivos com

linhagens sensíveis ao tratamento com estas drogas. Sendo observado em alguns

estudos, que o índice de erradicação da bactéria é menor em pacientes com gastrite

em relação às pacientes com úlceras. Assim, o esquema terapêutico poderá sofrer

interferência da ação dos fatores de virulência (KIM et al. 2003).

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A H. pylori coloniza o estômago de mais da metade da população mundial, e

desempenha papel chave na patogênese de diversas doenças gastroduodenais.

Sua aquisição pode acontecer ainda na infância e é caracterizada pelo grau de lesão

que provoca, contribuindo seriamente para a progressão de ulcerações pépticas,

conseqüentemente, carcinoma gástrico em adultos. Fatores de virulência, cepas

infectantes e resposta imunológica (inflamatória) do hospedeiro são diferenciais na

infecção por H. pylori.

Na epidemiologia da infecção pela bactéria alguns conceitos já foram

esclarecidos, entretanto, alguns outros permanecem incertos, com destaque

absoluto para os relacionados à via de transmissão da H. pylori. Justificando a

dificuldade na elaboração de normas para a prevenção da doença.

É necessária uma melhor interpretação dos aspectos gerais das infecções

causadas em pacientes H. pylori positivos, onde pesquisas sobre sua genética

23

podem contribuir fortemente para a precisão do diagnóstico e adoção de protocolos

de tratamento eficientes. Pesquisas recentes estão focadas em traçar o mapa

genômico da bactéria, buscando a produção de vacinas seletivas de amplo espectro

e grande eficácia. No entanto cada vez mais surgem cepas da bactéria resistentes a

esquema tríplices e quádruplos de tratamentos, influenciando de forma significativa

a aplicação terapêutica em pacientes imunossuprimidos, HIV positivos e portadores

de câncer gástrico em estado avançado.

24

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