HAP em pacientes infectados pelo HIV Veronica M. Amado Universidade de Brasília.
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HAP em pacientes infectados pelo HIV
Veronica M. AmadoUniversidade de Brasília
Associação
• Primeiro caso descrito em 1987
• Incidência 5:1000 HIV x 2:1.000.000 HAPi
• Corresponde a 7% dos casos de HAP ou 10%
(considerando-se as sobreposições)
Hum Pathol 1987; 18: 1293ARCCM 2006; 173: 1023CHEST 2000; 118:1133
Características
• Ausência de associação com fases da doença
ou com o nível de CD4
• Pacientes mais jovens que na HAPi
• Gênero: HAPi H:M → 1:1,7
HAP-HIV → 1,2:1
ARCCM 2006; 173: 1023CHEST 2000; 118:1133
Associação com CD4
AIDS 2008; Suppl 3
Características
• Fatores de risco associados ao HIV– Uso de drogas – 58%– Relacinoamento homosexual – 22%– Hemofilia – 9%
• Tempo médio da infecção pelo HIV e o diagnóstico de HAP – 33 meses
• Tempo do início dos sintomas até o diagnóstico – 6 meses (HAPi 2,5 anos)
CHEST 2000; 118:1133
Impacto da HAP na mortalidade em pacientes HIV +
AJRCCM 1997; 155: 990
Dças auto-imunes, drogas, infecções
Predisposição genética (BMPR2, ALK-1, 5-HTT)
Disfunção vascular
Disfução celular endotelial, NO, PGI2, ET-1
Disfunção da célula muscular
Inflamação/remodelamento IL-1 e 6, PDGF e quimiocinas
Remodelamento vascular e progreção da doença
Adaptado – AIDS 2008; 22: suppl 3
Fisiopatologia
• Glicoproteína 120 aumenta a secreção de ET1
e citocinas por macrófagos na demência
associada a AIDS
• Macrófagos cerebrais de pacientes com
encefalopatia são positivos para a produção
de endotelina
J Immunol 1993; 150: 4601
Fisiopatologia
• Fractalina – molécula de adesão e quimiotaccia p/
leucócitos
• RANTES – quimiotaccia – linfócitos T e monócitos
• Fator negativo – importante na iniciação e
persistência e progressão da infecção pelo HIV
AIDS 2008; 22: suppl 3
Cel endotelial Cel endotelial Cel. musc.lisa
ET1- PDGF-TNF-VEGF-IL6-IL1
Macrófagos/monócitos Linfócitos
ProliferaçãoNO PgI2
ProliferaçãoVasoconstrição
Humbert M et al Eur Respir J 1998
ET1
Proteína tat
GP120
HIV: papel indireto
Infiltrado inflamatório em vaso de paciente com HAP-HIV
AIDS 2008; 22: suppl 3
Apresentação clínica
• Sintomas– Dispnéia – 85%– Edema de MMII – 30%– Tosse não produtiva – 19%– Fadiga – 13%– Síncope – 12%– Dor torácica -7%
CHEST 2000; 118:1133
Apresentação clínica
• Exame físico: Hiperfonese de B2, 3ª bulha, SS
em tricúspide, turgência jugular e edema de
MMII
• Radiografia de tórax
• ECG
• EcocardiogramaCHEST 2000; 118:1133
Diagnóstico precoce
• Sobrevida em 3 anos CF I e II – 84%CF III e IV – 28%
AJRCCM 2008; 177: 108
• 7.648 Pacientes c/ HIV
Características dos pacientes
AJRCCM 2008; 177: 108
Diagnóstico precoce
AJRCCM 2008; 177: 108
Tratamento - Epoprostenol
AIDS 2008; 22:3AJRCCM 2003; 167:1433
Tratamento Bosentana
AJRCCM 2004; 170:1212
Bosentana – longo prazo
Eur Respir J. 2009 Jan;33(1):92-8
Bosentana – longo prazo
Eur Respir J. 2009 Jan;33(1):92-8
Normalização de 10 casos
Eur Respir J. 2009 Jan;33(1):92-8
Tratamento - Sildenafil
• Metabolizado pelo citocromo P 450 3A4
• Inibidores de protease – inibidores do
citocromo P 450 3A4
• Contra-indicação da associação dessas duas
medicações
AIDS 2008; 22:3
Tratamento específico
• Comparação entre 3 grupos de pacientes
– Sem tratamento específico
– Tratamento com inibidores da transcriptase reversa
– Tratamento com 3 drogas, pelo menos um inibidor de
protease.
– Período 1988 - 2001
CID 2004; 38: 1178
Tratamento específico
CID 2004; 38: 1178
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Fatores prognósticos
AJRCCM 2003; 167: 1433
Terapêutica geral HAART
Teste de vasorreatividade
-+Bloq. canais Ca++
Resposta mantida
Manter Tto
NYHA II
Bosentan?
NYHA III
BosentanEpoprostenolAnálogosPGiSildenafil?
NYHA IV
EpoprostenolAnálogosPGiBosentan
SeptostomiaTX de pulmão
s/ melhora ou piora
Adaptado - AIDS 2008; 22: suppl 3
+-