O que é a halitose?Halitose (comummente “mau hálito”) é um termo médico usado para descrever qualquer odor desagradável no ar exalado pela boca ou pelo nariz. O termo deriva do latim halitos (ar expirado) e do grego ose (alteração patológica).

Na sociedade actual, a imagem e as relações interpessoais assumem especial importância. Neste contexto, quando um estímulo olfactivo resulta desagradável ou não aprazível, é percebido como anti-estético. Hoje em dia, o hálito é algo com que a população em geral se preocupa e valoriza, atribuindo-lhe uma importância crescente. Nos Estados Unidos, a halitose é apontada como o terceiro motivo mais frequente de visita ao dentista, depois da cárie dentária e da doença periodontal.

Embora muitas pessoas associem a halitose à manifestação de um problema físico, a maioria dos afectados incomoda-se mais com as suas consequências sociais. De facto, a consciência de padecer de halitose provoca muitas vezes efeitos psicológicos relevantes. O espectro destes efeitos varia desde um pequeno impacto até ao transtorno total da vida do paciente.

Terminologia

A halitose pode ser classificada em dois grupos, consoante seja percebida ou não. Importa salientar que a maioria dos adultos padece de halitose genuína ao despertar, que se enquadra na categoria da halitose transitória. Trata-se de um problema temporário atribuído à redução do fluxo salivar durante o sono e ao jejum prolongado. Este tipo de halitose ocorre também com a ingestão de certos alimentos, como o alho e a cebola.

Dados epidemiológicos

A halitose tem uma prevalência elevada na população e pode afectar qualquer sexo, idade, raça e condição socioeconómica.Para estimar a prevalência de halitose numa população podem ser utilizados vários métodos.

Questionários de auto-preenchimento

Resposta a um questionário padrão que tem em conta a própria percepção de mau hálito. É um método pouco fiável

pois as pessoas que sofrem de mau hálito muitas vezes não o sabem. Também é frequente que muitas pessoas

(inclusive as mais próximas) não alertem sobre a presença do problema, geralmente por constrangimento ou embaraço

social – a halitose é ainda um tabu na sociedade moderna. Por outro lado, outras pessoas julgam padecer de mau hálito

quando não é o caso – a percepção olfactiva de um indivíduo nem sempre lhe permite avaliar correctamente o próprio

hálito.

Provas organolépticasApuramento da presença de halitose pelo olfacto de juízes/árbitros humanos. Tal como o anterior, este método não é

totalmente fiável. Certos factores psicológicos e fisiológicos como o grau de atenção, expectativas, ocorrência de jejum

e ciclo menstrual, podem influenciar o resultado da medição.

Medição de compostossulfurados voláteis

Os Compostos Sulfurados Voláteis (CSVs) são os compostos predominantes nos casos de halitose e a sua medição pode

ser realizada com recurso a aparelhos portáteis específicos. No entanto, por estes aparelhos medirem apenas os CSVs,

os resultados são susceptíveis a erros como os falsos-negativos, frequentes no caso de a halitose estar associada a

outros tipos de compostos que não os CSVs (ex: indol, escatol, cadaverina, putrescina, etc.).

Cromatografia gasosaPermite identificar e medir de forma objectiva todos os compostos presentes no ar expirado, sendo considerada a forma

de medição mais fiável. No entanto, é dispendiosa, morosa e pouco prática para ser usada em estudos epidemiológicos

de larga escala. Geralmente, o seu uso está restrito à consulta especializada de halitose.

Os estudos epidemiológicos que oferecem um maior nível de evidência, isto é, uma estimativa mais fiável da prevalência de halitose numa dada população, são aqueles que recorrem a mais de um método.

O estudo realizado pelo Instituto do Hálito na Península Ibérica utilizando os 4 métodos acima descritos demonstrou que a prevalência de halitose permanente em Portugal e Espanha é idêntica à da população mundial, cerca de 30%. Também aqui atinge de igual forma mulheres e homens, independentemente dos escalões etários e da condição socioeconómica.

Consequências psicológicas e sociaisApesar de ser raro as pessoas partilharem com terceiros a sua preocupação em relação ao próprio hálito, tem-se confirmado ser um assunto com que a maior parte da população se preocupa. Num inquérito realizado no Japão a 3.290 pessoas, 20% reportaram sentir-se sempre nervosas em relação ao estado do

seu hálito e 60% ocasionalmente. Apenas 20% dos inquiridos referiu nunca se preocupar com o seu hálito.

Uma evidência desta preocupação em relação ao hálito é o elevado consumo de elixires orais e chiclets, à venda em supermercados, quiosques e postos de abastecimento. Um estudo americano apurou que, em 1994, o mercado destes produtos com acção desodorizante nos EUA gerou receitas superiores a 2 mil milhões de dólares. Um inquérito realizado apurou que cerca de 60% das mulheres e 50% dos homens usam produtos específicos para melhorar o hálito.

A consciência de padecer de halitose, real ou ilusória, provoca frequentemente um impacto comportamental, psicológico e emocional, que pode ter repercussões severas na qualidade de vida de uma pessoa (independentemente da cultura ou do meio social a que pertence).

Efeitos comportamentais

Um estudo científico pioneiro, efectuado por investigadores do Instituto do Hálito, observou vários efeitos comportamentais defensivos (para disfarçar a existência de halitose ou para minimizar o impacto nos outros) em indivíduos com consciência de ter mau hálito:

Limitação da comunicação oral (especialmente em lugares fechados) Maior distanciamento interpessoal Maior frequência de comunicação por sinais ou gestos Cobertura da boca com a mão Tempo de expiração mais curto

Verificou-se também outro tipo de comportamentos por parte daqueles que se preocupam com o seu mau hálito. Conscientes das implicações da halitose e numa tentativa desesperada de mascarar o odor e tornarem-se socialmente aceites, estas pessoas escovam os dentes compulsivamente (mais que 5 vezes ao dia), usam repetidamente elixires orais e chiclets, e chegam até a fumar. No entanto, estas soluções são pouco eficazes devido à sua curta duração.

Briefing inicial com um dos grupos que participaram no estudo do IH

Efeitos psicológicos e emocionais

O Instituto do Hálito, através de estudos em amostras populacionais de grandes dimensões, demonstrou de forma inequívoca que a halitose restringe a vida social, aumenta a ansiedade, interfere com as relações íntimas, e diminui a felicidade global de um indivíduo. Os efeitos psicológicos podem ir desde

falta de confiança, baixa auto-estima e constrangimento, até um aumento contínuo da ansiedade e do stress. Em alguns casos, aqueles que padecem de halitose são objecto de escárnio e de bullying continuado por parte daqueles que os rodeiam. Muitos pacientes referem mesmo terem sido preteridos em promoções no emprego, e apontam consequências trágicas ao nível familiar como a separação conjugal.

Na principal base de dados médica americana (PubMed/Medline), encontram-se reportados alguns casos de pessoas que cometeram suicídio referindo em vida a halitose como a maior perturbação nas suas vidas. Uma evidência do impacto severo da halitose na qualidade de vida de uma pessoa é a remissão dos efeitos acima descritos após o tratamento bem sucedido. O Instituto do Hálito publicou em 2010 os resultados do tratamento de um grupo de várias centenas de pacientes, provando que o tratamento eficaz da halitose resulta em vários efeitos benéficos, entre estes:

Efeito Escala de medição utilizada pelo Instituto do Hálito

Remissão de quadros de ansiedade e depressão Ansiety and Depression Scale (de Zigmond)

Melhoria significativa da felicidade SWLS – Satisfaction With Life Scale (de Dinier)

Aumento da frequência de emoções positivas em detrimento das negativas PANAS – Positive And Negative Affect Schedule (de Watson, Clark & Tellegen)

Aumento significativo da qualidade de vida OHIP - Oral Health Impact Profile (de Slade e Spencer)

Em suma, os resultados do estudo levado a cabo confirmaram, de forma sistemática, o que já se suspeitava nas últimas décadas: o maior impacto da halitose é ao nível psicológico e social. Quando comparada com outras condições patológicas do foro da Medicina Oral/Dentária (ex: dor crónica e disfunção temporo-mandibular, síndrome de ardor bucal, utilização de próteses removíveis, etc.), a halitose obteve os níveis de impacto mais elevados. É inequívoco referir que, ainda que raramente represente um risco para a vida, a halitose deve ser valorizada tanto por parte dos profissionais de saúde como por aqueles que cercam os pacientes que padecem deste problema.

O mau hálito ao longo dos temposA halitose enquanto entidade médica foi descrita há apenas cerca de 200 anos. No entanto, é uma das patologias mais antigas e problemáticas relacionadas com a coexistência social. Desde a antiguidade que são feitas referências ao mau hálito. Porém, são quase inexistentes referências aos seus aspectos médicos (causas, diagnóstico e tratamento). Na sua maioria, essas referências são considerações sobre aspectos sociológicos como tabus, vínculos afectivos, civismo, e religião, encontrando-se disseminadas em variados registos antigos, e representando diferentes culturas.

O dramaturgo Tito Mácio Plauto (230-180 a.C.) alude a esta patologia como causa de menosprezo conjugal (decorria o período pré-imperial da República Romana), com uma personagem sua censura publicamente o mau hálito da esposa: “Preferiria beber água do esgoto do que beijar a minha mulher.” Em alguns contextos culturais chega a ter consequências determinantes. O Talmud (tratado judaico

contendo leis civis e religiosas) tem registos com mais de 2000 anos que estabelecem que o casamento (ketubah) pode ser judicialmente anulado se um dos cônjuges tiver mau hálito. Como as leis relativas ao divórcio no actual Estado de Israel têm fundamentação nos tribunais religiosos, pode ser citado no presente como fundamentação para a separação judicial de um casal.

Miswak (utensílio de higiene oral)

O mau hálito também foi apontado como um denunciador da natureza psicológica e moral de uma pessoa. Hipócrates de Cós (460-377 a.C.), considerado o pai da Medicina, insistia para que os jovens da Antiga Grécia tivessem um hálito agradável. Exortava para esta condição pois sustentava ser um indicador do grau de doçura interior e do estado de pureza da alma. Imbuído de um espírito de missão para esta causa, formulou um elixir aromático para garantir um hálito agradável, composto de vinho puro, anis, sementes de endro e murta.

Também a teologia islâmica faz referência a este assunto, enfatizando a importância de limpar os dentes com um miswak (palito feito de madeira) durante os períodos de jejum, com o intuito de prevenir o mau hálito. É dada uma ênfase especial a este assunto no período de consagração do Ramadão, chegando-se a atribuir ao profeta Maomé a expulsão de um congregante de uma mesquita devido a um hálito com cheiro intenso a alho.

Ainda hoje, os monges budistas japoneses recomendam a higiene oral, incluindo a limpeza da língua, como forma de prevenção de mau hálito antes das primeiras orações matinais. Também os hindus, considerando a boca como a porta de entrada do corpo, sustentam que esta deve ser mantida limpa, especialmente antes das orações.

Do ponto de vista médico, apenas em 1874 a halitose foi descrita pela primeira vez como uma entidade clínica (Howe). No entanto, foi durante estas últimas três décadas, que se assistiu um grande crescimento na publicação de trabalhos científicos, e as causas de halitose tornaram-se cada vez mais claras. Como sinal do interesse crescente e importância atribuída por parte da comunidade científica, foram criadas a ISBOR – International Society for Breath and Odor Research (www.isbor.net) e a IABR – International Association for Breath Research (www.iabr.li), em 1995 e 2005 respectivamente, das quais o Instituto do Hálito faz parte. Em 2007, conjuntamente, criaram una revista científica especificamente dedicada à publicação de trabalhos sobre a halitose, o Journal of Breath Research.

Analisando as diversas culturas e civilizações, constata-se que um denominador comum qualifica o mau hálito: é um agente inegável de embaraço social. Em particular na sociedade ocidental, com a afirmação da época vitoriana no séc. XIX, a tolerância em relação aos maus cheiros diminuiu manifestamente, sobretudo no tocante aos odores decorrentes de má higiene e condições sanitárias deficientes. Nos dias de hoje, acresce a pressão sobre a imagem pessoal, ocasionalmente violenta. O conceito halitose ou mau hálito transcende o físico e o biológico, e une-se ao psicológico. É conhecido que o simples acto de cheirar está imbuído de carga emocional, podendo estimular a memória e suscitar a aproximação ou repulsa. As regras sociais, sobremodo influenciadas pelos mass media como veículo de campanhas publicitárias por vezes inconscientes e irresponsáveis, marcam a importância da imagem pessoal nas relações interpessoais. E parecer bem implica cheirar bem. Juntamente com outras maleitas anti-estéticas, constata-se que nos dias de hoje o mau hálito encontra-se mais inconveniente que nunca.

Os compostos de mau odorA percepção olfactiva (ou sentido do cheiro) é originada através de substâncias químicas dispersas no ar, com capacidade para estimular as células receptoras do bulbo olfactivo. Estas substâncias, de diferentes composições e estruturas físico-químicas, têm duas propriedades em comum: volatilidade e solubilidade. Não existe, no entanto, uma equação química que permita determinar se uma substância tem odor agradável ou desagradável.

Linus Carl Pauling (1901-1994)

Os médicos antigos acreditavam que as alterações do hálito podiam estar associadas a algumas doenças, e tentavam reconhecê-las através do odor específico no ar expirado do paciente. A moderna análise do hálito apenas começou na década de 70 (séc. XX), quando Linus Pauling (laureado com o Nobel da Química) detectou, embora sem identificar, mais de 200 compostos orgânicos voláteis (COVs), separando-os por técnicas de cromatografia gasosa. Foi pela primeira vez demonstrado que o hálito humano considerado normal é um gás com uma composição complexa.

Actualmente, existem instrumentos analíticos mais modernos que permitem a identificação e medição dos vários compostos exalados. No entanto, são poucos os testes usados de forma rotineira. Os mais conhecidos são as provas que identificam a presença da bactéria Helicobacter pylori, a determinação da concentração de etanol e acetaldeído (testes de alcoolemia), e a detecção do óxido nítrico na asma. Uma área que está a gerar um grande interesse por parte da comunidade científica é o diagnóstico precoce de cancro do pulmão.

Nos últimos 30 anos, diversos compostos têm sido identificados, e constatou-se que a maioria das amostras de ar exalado, oriundos de uma mesma pessoa, apresenta mais de 200 COVs. Alguns factores podem afectar a composição do hálito humano, como a condição física, diversas patologias, o estado de saúde geral, a ingestão de alimentos e medicamentos, factores ambientais e estilos de vida. Até à data, mais de 3.000 compostos diferentes foram detectados no hálito de diferentes pessoas. É de assinalar que a International Association for Breath Research (IABR), da qual o Instituto do Hálito é membro, tem em curso uma base de dados, permanentemente actualizada, contendo todas as substâncias voláteis de origem humana e animal descobertas nos diferentes centros de análise do globo.

Os compostos voláteis presentes no ar expirado podem ser divididos em três grupos principais:

1. Compostos Orgânicos Voláteis (COVs) de origem sistémica

Neste grupo estão incluídos todos os COVs em circulação no sangue que têm a capacidade de passar para o ar exterior, seja através dos alvéolos pulmonares ou através de excreção pelas glândulas salivares. O ar que é exalado dos alvéolos pulmonares geralmente envolve diversos tipos de compostos químicos, orgânicos (hidrocarbonetos, álcoois, cetonas, aldeídos, ésteres, alcanos, etc), inorgânicos (óxido nítrico, oxigénio molecular, dióxido de carbono, etc.), e até compostos não voláteis no ar expirado condensado (isoprostanos, citocinas, leucotrienos, peróxido de hidrogénio, etc.). De forma indirecta, estes compostos também podem ter uma origem externa, caso sejam absorvidos como contaminantes através da pele, ou através da ingestão de alimentos ou medicamentos, ou ainda por inalação. Também neste caso, são metabolizados no organismo e excretados pela expiração.

O ar proveniente dos pulmões pode também conter compostos voláteis associados a patologias, podendo ser considerados biomarcadores. A sua identificação e medição podem ser úteis para a obtenção de um diagnóstico precoce e constituem um campo de investigação muito promissor e em grande expansão nos últimos anos. A tabela seguinte mostra alguns exemplos:

Biomarcadores Patologias Associadas

Acetona Diabetes melitus e quadros de acetonémia

Nitratos e o cianuro Infecção por Helycobacter pylori

Dissulfuro de hidrogénio e o limoneno Doença hepática e na cirrose biliar primária

Ácidos alifáticos C2-C5 e o metil-mercaptano Cirrose descompensada do fígado

Dimetilamina e a trimetilamina Urémias e insuficiência renal2. Compostos Orgânicos Voláteis (COVs) de origem extra-sistémica

Neste grupo estão incluídos todos os COVs que se incorporam ao ar de origem sistémica/pulmonar. O ar proveniente dos alvéolos pulmonares pode receber contribuições de outras fontes de compostos voláteis antes de sair pela boca ou pelo nariz. Estes COVs podem ter origem bacteriana ou não, mas geralmente estão mais relacionados com fenómenos de necrose e putrefação. A sua origem é variada e pode incluir órgãos ou regiões distintos que comunicam de alguma forma com o trajecto da expiração, como o aparelho respiratório superior, a boca e o tubo digestivo.

Os COVs de origem extra-sistémica relacionados com a halitose, mais comuns, são os fenóis indol e escatol, as proteínas putrescina e cadaverina, e o hidrocarboneto metano. Estes COVs são produtos habituais da acção de bactérias putrefactivas sobre os compostos proteicos próprios do organismo humano, originados por processos de redução, desaminação ou descarboxilação. A variedade destes compostos é grande. Num estudo em que foram incubadas amostras de placa bacteriana (obtidas a partir da língua e da saliva) foram identificados mais de 85 COVs, representando sete grupos de compostos químicos diferentes.

3. Compostos Sulfurados Voláteis (CSVs)

Os compostos sulfurados voláteis (CSVs) são aqueles que contêm enxofre na sua composição. São geralmente descritos como um grupo à parte devido à sua prevalência e relevância. São os principais envolvidos nos casos de halitose, podendo ter origem sistémica ou extra-sistémica. Os mais frequentes são o sulfureto de hidrogénio (H2S), o metil-mercaptano (CH3SH) e o dimetil-sulfuro (CH3)2S. A análise do ar expirado por cromatografia gasosa tem demonstrado que os dois primeiros são os CSVs responsáveis por 90% do odor da boca.

Estas substâncias são formadas a partir da putrefacção de matéria orgânica ou da degradação de compostos proteicos, aquando da metabolização dos aminoácidos metionina e cisteína. A principal fonte intra-oral desses compostos decorre das actividades putrefactivas de bactérias presentes na saliva, gengiva, dorso da língua, e mucosas. O dorso da língua é considerado a principal região onde se produzem CSVs, tanto em indivíduos periodontalmente saudáveis como em enfermos. Na boca, o metil-mercaptano está mais associado à doença periodontal.

Os principais substratos bacterianos são os aminoácidos contendo enxofre: cisteína, cistina e metionina. Estes são encontrados na sua forma livre nas secreções salivares, fluido crevicular, ou como resultado da proteólise de diversas proteínas na saliva. As células epiteliais, resultantes da descamação dos diferentes epitélios da cavidade oral, e os leucócitos, são também uma fonte importante desses substratos. A produção e emanação de CSVs aparentemente dependem de uma série de factores (cerca de 74) tais como o tipo de flora bacteriana (maior prevalência de bactérias anaeróbias Gram-negativas), das condições físico-químicas (pH salivar alcalino, baixa pressão parcial de oxigénio e reduzido potencial de oxidação-redução), e o substrato global disponível na saliva, fluido crevicular e, em menor medida, proveniente da dieta.

Patologias associadas

O último relatório publicado pelo Instituto do Hálito indicou que a maioria dos pacientes (60%) que procuram tratamento nos centros clínicos da rede na Península Ibérica possui halitose com origem oral. No entanto, a proporção de halitose com esta origem tem diminuído nos últimos anos. Algumas explicações possíveis são a crescente sensibilização por parte da população para uma maior higiene oral, e o acesso mais facilitado para o estabelecimento do diagnóstico.

As causas extra-orais (aparelho respiratório, tubo digestivo, sistémico) são responsáveis por cerca de 17% dos casos diagnosticados pelo Instituto do Hálito. Estas causas são de diagnóstico mais complexo e requerem geralmente uma tecnologia mais avançada, sendo mais perceptíveis de detectar numa consulta especializada de halitose.

Nos restantes 23% dos pacientes que procuram os serviços do Instituto do Hálito não é diagnosticada halitose. Certas condições como a diminuição da secreção salivar, problemas digestivos, stress/ansiedade, embora em alguns casos originem halitose verdadeira, podem criar sensações gustativas que são percebidas como sensações olfactivas. Nestes casos, os pacientes têm auto-percepção de halitose quando na verdade não existem COVs ou CSVs acima do normal (pseudohalitose). Também é cada vez mais frequente as pessoas recorrerem à consulta especializada de halitose apenas para fazer um check-up e receber orientações preventivas. Esta situação deve-se sobretudo à consciência do impacto negativo que a halitose pode ter nas suas vida pessoais e profissionais (e de que uma pessoa pode padecer de halitose sem se aperceber).

As patologias e condições clínicas relacionadas com a produção de compostos voláteis podem ter relação com uma variedade de especialidades médicas, tais como Estomatologia, Otorrinolaringologia, Gastrenterologia, Pneumologia, Medicina Interna, Endocrinologia, Nefrologia, Neurologia e Psiquiatria. De seguida apresentam-se algumas das patologias/factores predisponentes mais associados com a halitose.

Boca

Má higiene; língua saburrosa; doença periodontal; hipossalivação e/ou xerostomia; noma; cáries muito extensas; abcessos; alveolite seca; pericoronarite; retenções alimentares interproximais; sangramento gengival; exposição pulpar; restaurações debordantes; estomatite; feridas cirúrgicas; candidíase; próteses porosas; piercings linguais; quisto dentígero; miíase; histiocitose; escorbuto; leucemia; neoplasias.

Aparelho respiratório

Rinosinusite; respiração bucal; obstrução nasal; rinorreia posterior; desvio do septo nasal; adenoidite; amigdalite; amigdalite caseosa; presença de corpo estranho; rinite atrófica; abcessos nasofaríngeo e retrofaríngeo, carcinomas de laringe, bronquite; bronquiectasias; pneumonias; abcessos pulmonares; carcinomas de pulmão.

Tubo digestivo

Divertículo faríngeo-esofágico de Zenker; refluxo gastro-esofágico; neoplasias, gastrite; úlceras; presencia de Helicobacter pylori; hérnia de hiato, vómitos, presencia de corpo estranho na faringe, eructações, doença inflamatória intestinal.

Sistémica, nutrição e hábitos

Alimentos odorantes (alho e outros); tabaco; medicamentos; desidratação; estados febris; absorção pela pele ou mucosas; hipoglicemia (jejuns prolongados; dietas pobres em hidratos de carbono); alterações intestinais, hepáticas e renais várias; diabetes; trimetilaminúria.

Psicológico e neurológico

Halitofobia; stress; ansiedade; disgeusias; síndrome de referência olfactiva.

Origem na bocaAs halitoses de origem oral ainda são as mais frequentemente encontradas em clínica. Geralmente estão associadas a fenómenos de necrose ou putrefacção mediada por bactérias. Existem três tipos de prova que fundamentam que as bactérias presentes na cavidade oral são agentes produtores de halitose. Primeiro, in vitro, quando se adicionam substratos orgânicos (ex: restos alimentares) a meios de cultura com bactérias orais, estas produzem compostos de halitose, e in vivo, a produção de CSVs pode ser imediatamente induzida se forem providos péptidos e aminoácidos ricos em enxofre à boca. Em segundo lugar, a intensidade da halitose geralmente diminui ao serem eliminados substratos orgânicos e microorganismos. Exemplos disso são a escovagem dos dentes e a limpeza da língua. Terceiro, o uso de agentes antimicrobianos de utilização tópica oral (elixires) podem em alguns casos reduzir a halitose (quando esta está relacionada com bactérias orais), ainda que com um efeito de curta duração.

As causas orais estão quase todas relacionadas com a acção de bactérias sobre substratos de matéria orgânica que, geralmente, causam um mau odor. Um dos factores contributivos é a presença de sangue, que muitas vezes promove o desenvolvimento de Porphyromonas gingivalis. Todas as causas de sangramento teoricamente podem causar halitose, pois a acção de algumas bactérias proteolíticas sobre o sangue pode gerar diversos compostos voláteis. O sangue proporciona produtos de decomposição, como são exemplo os péptidos, que contêm enxofre e aminoácidos, fontes possíveis de CSVs.

A má higiene oral foi uma das primeiras causas de halitose a ser identificada desde os tempos antigos. Estudos epidemiológicos têm demonstrado que quanto menor for o índice individual de higiene oral, maiores são as concentrações de compostos sulfurados voláteis (CSVs) presentes no ar expirado.

Também foi demonstrado que mesmo em pacientes sem halitose, um programa de higiene oral, incluindo uma sessão de profilaxia profissional (limpeza com um dentista), motivação e instrução para uma melhor higiene oral, é capaz de reduzir o sangramento gengival e os níveis de CSVs orais em 34% durante um período de quatro semanas. Ao contrário do que a maioria das pessoas possam pensar, estudos mais recentes têm demonstrado que a utilização de fio dentário e a limpeza regular da língua, são mais decisivos no controle da halitose que o uso regular de elixires orais ou a frequência de escovagem dos dentes.

A ocorrência de língua saburrosa é das causas mais comuns de halitose, pois esta constitui o maior nicho de microrganismos na cavidade oral. Foi demonstrado que a camada de matéria orgânica e bactérias sobre o dorso da língua, ou saburra, é significativamente maior em pacientes com halitose. A predisposição para a acumulação e estagnação de bactérias e resíduos alimentares varia mediante diversos factores, entre estes, a morfologia do dorso da língua (papilas linguais são elevadas). Mesmo em indivíduos saudáveis, sem antecedentes de halitose e doença periodontal, a língua é o principal local de produção de compostos voláteis de enxofre. Fenómenos de rinorreia posterior e refluxo gastroesofágico podem contribuir também para a formação deste substrato sobre o dorso da língua.

A halitose está também associada com a doença periodontal (conjunto de patologias relacionadas com os tecidos de suporte dos dentes como a gengiva, o ligamento periodontal e o osso alveolar). Os pacientes com periodontite crónica geralmente apresentam uma maior concentração de CSVs intra-orais, juntamente com outros sinais típicos deste quadro: sangramento gengival, presença de cálculo/tártaro, mobilidade dentária, presença de bolsas subgengivais/periodontais, entre outros. Outras condições periodontais, como a peri-implantite, a gengivite ulcerativa necrotizante aguda (GUNA), a periodontite ulcerativa necrosante aguda (PUNA), e o cancrum oris (ou noma), também podem ser causas de halitose.

A saliva também desempenha uma função importante. Várias situações que interferem com a função salivar podem induzir a halitose. É o caso dos jejuns prolongados (sem actividade mastigatória que estimule a produção de saliva), ritmo circadiano do sono, certos medicamentos que diminuem o fluxo salivar, falar continuamente, e o exercício físico. O pH (mais alcalino), a concentração de oxigénio (menor) e a composição salivar (aumento da presença de células epiteliais e restos celulares) influenciam a produção de CSVs. A explicação para o aparecimento halitose a partir de saliva residual deve-se à capacidade de certos compostos odoríferos (por exemplo, indol, escatol, putrescina, cadaverina, entre outros) têm para volatilizar em tecidos orais. Neste caso, a espessura da película salivar (resíduos de saliva) parece ser crucial. Quando menor a espessura, maior a volatilização destes compostos. Além disso, uma menor quantidade de saliva favorece o acúmulo de bactérias e matéria orgânica na boca, pois diminui o potencial de clearance/auto-limpeza. Também diversos medicamentos amplamente utilizados pela população podem diminuir o fluxo salivar. São comummente denominados de medicamentos xerostómicos, e são exemplos disso os anti-depressivos, anti-psicóticos, anti-hipertensivos, inibidores de bombas de protões, entre outros.

Outros problemas relacionados com a actividade bacteriana, focos infecciosos, e respectivas acções sobre diferentes substratos de matéria orgânica, podem gerar halitose. Estes substratos geralmente são restos de alimentos, sangue e tecido do próprio organismo que desencadeiam necrose e putrefação, com ou sem secreção purulenta. Entre estas estão a pericoronarite, alveolite, abcessos e outras colecções de

pús, aftas e outras úlceras orais, retenções alimentares interproximais, exposição pulpar com necrose, restaurações debordantes, estomatites, feridas cirúrgicas, candidíase, cáries extensas, piercings linguais, quisto dentígero (quando drena por uma fistula para a cavidade oral), a parasitose miíase, escorbuto, histiocitose, leucemia (estas últimas quando se manifestam por úlceras bucais/hemorragia espontânea), e as neoplasias. As próteses removíveis demasiado porosas, especialmente as mais antigas feitas com materiais de menor dureza podem ser causa de halitose (o mesmo se aplica em relação ao seu uso nocturno).

Origem no aparelho respiratórioNo aparelho respiratório superior (acima do nível da laringe), existem algumas patologias que geralmente se apresentam como infecções crónicas e que podem resultar em halitose. As mais comuns são a rinossinusite e a amigdalite crónica.

As malformações e doenças do complexo ostium-meato, podem obstruir o ostium dos seios perinasais, resultando em estase e infecção dessas cavidades. As principais queixas dos pacientes são a rinorreia posterior, tosse, presença de muco na garganta, língua saburrosa, e halitose. Uma das consequências da rinorreia posterior é a acumulação contínua de muco purulento na região mais posterior da língua, onde se instala um segundo foco da infecção crónica provocando alterações na flora bacteriana, o que conduz à halitose. Existem várias bactérias, como as do género Fusobacterium e Bacteroides, relacionadas com sinusite crónica, que podem produzir COVs e CSVs de mau odor.

A respiração bucal influencia a quantidade e composição bacteriana da saliva. Os respiradores bucais têm uma maior predisposição para ter halitose. Outra condição, o desvio de septo nasal, pode em alguns casos impermeabilizar o ostium sinusal com consequente infecção. Num estudo com 24 pacientes com queixas obstrutivas do complexo ostium-meato, foi demonstrado que após cirurgia correctiva, 80% dos pacientes relataram uma melhora da sua halitose. Outro estudo constatou que a halitose é um dos principais sintomas de uma amostra de 100 pacientes pediátricos com rinossinusite crônica. Também a adenoidite pode causar halitose.

As amígdalas são também uma origem frequente de halitose. Estas possuem invaginações tubulares retorcidas que vão desde a superfície até ao interior do parênquima, mais conhecidas como criptas. Fragmentos de epitélio esfoliado, restos de queratina e corpos estranhos (como restos de alimentos) podem ficar retidos nas criptas, formando os cáseos (cálculos friáveis putrefactos). Os cálculos amigdalinos são uma causa de halitose muito frequente, podendo ter um padrão de libertação periódico ou contínuo. Apesar de ser uma condição praticamente assintomática, alguns pacientes dão-se conta ao observar a eliminação de estes cáseos pela língua. Podem ocorrer situações em que não há formação de cáseos, mas ao espremer as amígdalas, é expelido um odor forte nauseabundo, às vezes mesmo em amígdalas com aspecto saudável (não hiperemiadas nem hipertrofiadas). A flora presente nas amígdalas, mesmo em pacientes sem história prévia de amigdalites, apresenta bactérias capazes de produzir mau odor. Um estudo epidemiológico demonstrou que em 49 pacientes com amigdalite crónica caseosa, os pacientes que apresentavam cáseos no momento da medição dos CSVs obtiveram resultados 5 vezes más elevados do que aqueles que não apresentavam cáseos.

Outras condições e patologias do aparelho respiratório superior relacionadas com a halitose são a presença de corpo estranho, a ozena ou rinite atrófica, a ocorrência de abcessos nasofaríngeo e/ou retrofaríngeo, e carcinomas da laringe.

As causas de halitose procedentes do aparelho respiratório inferior, isto é, com origem primária abaixo do nível da laringe, são mais raras, e incluem as bronquites, bronquiectasias, pneumonias, abcessos pulmonares e carcinomas do pulmão.

Origem no aparelho digestivoEmbora exista a crença generalizada de que a halitose com origem no estômago seja uma das principais causas, tem-se verificado que as halitoses relacionadas com o tubo digestivo são pouco frequentes.

No entanto, a infecção pela bactéria Helicobacter pylori pode provocar halitose pois algumas cepas têm a capacidade de produzir CSVs. Um estudo observou que, de 46 pacientes com sintomas de halitose, azia e hiperplasia lingual, 87% possuíam a bactéria. No entanto, esta bactéria tem uma elevada prevalência na população e nem sempre se manifesta através de sintomas. Também existe associação entre a presença de H. pylori oral com periodontite e halitose. Um estudo com 50 pacientes obteve associação entre halitose e presença de H. pylori estomacal, identificada através da biopsia da mucosa gástrica e prova do ar expirado 14C-ureia, em pacientes periodontalmente saudáveis.

Ainda que com menor frequência, considerando a elevada prevalência na população de algumas das condições seguintes, existem casos de halitose associada à gastrite, úlceras gastroduodenais, refluxo gastro-esofágico, divertículo de Zenker, doença inflamatória intestinal, presença de corpo estranho na faringe, hérnia do hiato, eructações, vómitos e neoplasias.

Ainda assim, um questionário a 1.551 pacientes associou significativamente auto-percepção de halitose com sintomas gastrointestinais. Geralmente, as perturbações do foro digestivo geram auto-percepção de halitose, isto é, causam um desconforto aos pacientes (ex: mau gosto, sensação de ardor) que os faz acreditar ter mau hálito. No entanto, na grande maioria das vezes, ninguém ao redor o sente (pseudohalitose).

Origem sistémica, nutrição e hábitosEstas halitoses são também denominadas de halitoses sanguíneas. Os compostos de mau odor, originados em diversos órgãos (ex: fígado e rins) são transportados pela corrente sanguínea até aos pulmões, onde se volatilizam e promovem a halitose. As fontes potenciais das halitoses ditas sanguíneas são algumas doenças sistémicas, transtornos metabólicos, e certos medicamentos e alimentos.

É do conhecimento geral que alguns alimentos podem causar halitose. Os alimentos com maior nível de evidência são o alho, cebola, bebidas alcoólicas, queijos, alimentos gordurosos, azeitonas, ovos, condimentos fortes, maionese, azeite, chocolate, leite, manteiga, natas, salame, presunto, couve lombarda, couve-flor, repolho, brócolos, sardinha e alcachofra. A este respeito, é oportuno distinguir a

halitose provocada, por exemplo, por refluxo gastroesofágico que pode ser desencadeada por certos alimentos mas que não tem relação com a via sistémica ou pulmonar.

Após a ingestão alimentar, observa-se que inicialmente os COVs e CSVs originam-se maioritariamente da boca, e só numa fase posterior (cerca de 1 hora depois) os mais predominantes passam a ser os originados no eixo intestino-sangue-pulmão. Foi verificado que alguns alimentos picantes podem provocar halitose e sensação de mau gosto, podendo durar até 72 horas após a sua ingestão. Além do eixo sangue/pulmão, pode também verificar-se um eixo alternativo, o eixo sangue/ saliva, tendo este maiores implicações nas disgeusias (alterações do gosto). A ingestão de álcool geralmente afecta a halitose, seja por o etanol ser um agente desidratante (e provocar volatilização dos CSVs e COVs intra-orais), seja pelos seus produtos catabólicos libertados pelo pulmão através da corrente sanguínea.

Os hábitos tabágicos também influenciam a halitose. No entanto, a alteração provocada no hálito, de odor característico, normalmente desaparece após um curto período de tempo (2-3 horas). No entanto, é um factor de risco para outras condições que podem causar halitose ou a sensação desta, como a doença periodontal, xerostomia, disgeusias (alterações do gosto), cancro do pulmão e outros.

As doenças hepáticas, como a cirrose, geralmente causam um odor característico. Nestes casos são identificados os compostos sulfuro de hidrogénio, limoneno, ácidos alifáticos, metil-mercaptano, dimetil sulfuro e etanotiol. Os pacientes com doença renal crónica, em hemodiálise e transplantados renais, geralmente têm um hálito urémico. Estudos mais recentes demonstraram a associação entre a halitose e algumas alterações do intestino, como a doença inflamatória intestinal.

A diabetes mellitus pode também resultar em halitose, principalmente devido ao acúmulo de corpos cetónicos no sangue, que são libertados durante a expiração e causam o hálito cetónico característico.

A Trimetilaminúria [doença metabólica caracterizada pela incapacidade de um indivíduo para oxidar e converter trimetilamina (TMA) derivados da dieta em N-óxido de trimetilamina (OTMA) no fígado] é também uma causa de halitose. Os compostos de mau odor (TMA) que circulam no sangue podem ser excretados na saliva, urina, suor e ar expirado. A manifestação desta doença varia de caso para caso, desde uma simples alteração de um nucleótido nos casos menos graves a mutações genéticas nos casos mais graves. Existe uma elevada prevalência na população de algum grau da doença, sem o cheiro a peixe típico, mas outros maus odores característicos do TMA (em diferentes concentrações). A doença pode também provocar com as alterações do gosto e pseudohalitoses.

A hipoglicemia (devido a jejuns prolongados e dietas pobres em hidratos de carbono), os estados febris e a desidratação podem também provocar halitose. No caso do jejum, a formação de compostos de halitose resulta da formação de produtos metabólicos do catabolismo proteico e lipídico, como vias alternativas de gliconeogénese. Ainda assim, é frequente acordar com mau hálito depois de se passar por um longo período de jejum, além de que durante a noite o fluxo salivar diminui. Quando se aumenta o intervalo entre as refeições, aumentam os depósitos de saburra no dorso da língua e diminui o fluxo salivar, bem como ocorrem alterações na sua composição. O mesmo acontece quando aumenta a temperatura corporal (estados febris). O exercício físico muito intenso pode também provocar hipoglicemia. A desidratação tende a diminuir o fluxo salivar e aumenta a saburra lingual.

A intolerância à lactose é outra causa de halitose que tem tido uma maior expressão nos dias de hoje. Desde há algumas décadas que se constatou que algumas mulheres, durante a menstruação, exalam níveis de CSVs acima do normal. A causa deve-se à absorção de CSVs resultantes da acção bacteriana sobre substratos sanguíneos, absorvidos pela mucosa vaginal e libertados no ar expirado.

O uso de medicamentos pode influenciar hálito, seja por administração tópica ou sistémica. Este último caso, mais frequente, ocorre após a ingestão ou perfusão de certos fármacos que são libertados ou que originam outros compostos de mau odor (sendo depois eliminados pelos pulmões). Na sua maioria, são medicamentos constituídos por compostos de enxofre. É o caso do dimetilsulfóxido (DMSO), dissulfiram, nitrito de amilo, dinitrato de isossorbida e alguns medicamentos citotóxicos.

Medicamento Indicação Terapêutica

Disulfiram Alcoolismo crónico

Dimetilsulfóxido Amiloidose

Cisteamina Cistinose

Tosilato de suplatast (anti-alérgico) Asma

Noxitiolina (antimicrobiano tópico) Periodontitis

Outros medicamentos, indirectamente, podem provocar halitose por induzir alterações no ecossistema oral. Um exemplo paradigmático são uma série de fármacos comummente usados pela população, mas que colateralmente influenciam o fluxo salivar (xerostómicos) como as anfetaminas, omeprazol, anticolinérgicos, ondansetron, anti-histamínicos, inibidores selectivos da recaptação da serotonina, tiabendazol, antineoplásicos, didanosina, antidepressivos tricíclicos e levodopa, entre outros. Também uma grande variedade de medicamentos podem induzir outros efeitos adversos como a hiperplasia gengival (fenitoína, ciclosporina, nifedipina, etc.), a língua pilosa, o refluxo gastroesofágico, etc. Também já foi demonstrado que alguns cremes e loções aplicados sobre a pele podem causar alterações no hálito.

Origem neuropsicológicaCertos estados psicológicos relacionados com o stress ou com a ansiedade podem gerar halitose verdadeira. Deve-se sobretudo ao facto de que as glândulas salivares (estimuladas por fibras nervosas ligadas ao Sistema Nervoso Autónomo) provocam a diminuição da secreção salivar nestas condições. A estagnação de saliva residual na boca resulta num aumento de produção de COVs e CSVs. Foi demonstrado este fenómeno quando um grupo de alunos universitários foi convidado a ver um filme de terror durante 15 minutos, havendo sido medido o hálito antes e depois. Esta situação também é denominada de halitose do palestrante, dado ser frequente em pessoas que falam em público (necessitando habitualmente de ter um copo de água por perto).

No entanto, outras condições de carácter psicológico ou psiquiátrico podem influenciar apenas a auto-percepção de uma pessoa e/ou incluso a ideia que esta tem sobre a percepção de outros em relação ao seu hálito. Os casos de pseudohalitose podem dever-se a uma série de factores. Algumas pessoas simplesmente sentem um mau odor constante no próprio ar expirado (quando terceiros o não sentem), ou ficam convencidas apenas devido ao odor sentido após envolver o nariz e a boca com as mãos,

lamber as mãos, cheirar o auscultador do telefone, cheirar o fio dentário, esfregar os dedos pela gengiva, amígdalas ou língua, ou respirar debaixo de um cobertor. Estes pacientes geralmente obtêm resultados mais elevados nas escalas de compulsão-obsessão, sensibilidade interpessoal, ansiedade e psicose, quando comparados com a população geral de pacientes.

Presunções erradas de atitude de terceiros são também uma causa frequente. A insegurança leva muitas vezes a sobrevalorizar/interpretar erradamente atitudes e comportamentos habituais de terceiros como abrir uma janela, coçar o nariz, cobrir a mão com a boca, oferecer uma chiclet, olhar para o chão enquanto ouve, etc., ou por encontrar uma capa de material branco sobre a língua (frequentemente depósitos proteicos de origem salivar) deduzindo de imediato tratar-se de saburra.

As disgeusias, ou alterações do paladar, também levam os pacientes a acreditar que têm halitose. Estas podem ser influenciadas por uma série de factores nutricionais, hormonais, metabólicos, entre outros, originando alguma confusão consequente da estreita proximidade entre a percepção olfactiva e a percepção do paladar. Os pacientes com deficiências olfactivas geralmente também têm uma maior preocupação.

A halitofobia tornou-se recentemente uma condição psiquiátrica reconhecida. Os halitofóbicos são pacientes afectados por halitose psicossomática (muitos deles nem sequer têm auto-percepção de halitose), e que se recusam a ver um especialista psicológico, por não reconhecerem sua própria condição psicossomática. Para eles não há dúvida de que sofrem de halitose muito intensa, mesmo após os mais chegados insistirem de que não têm halitose. O comportamento de outras pessoas, como cobrir o nariz ou o distanciamento durante uma conversa, é imediatamente interpretado como uma indicação de que o seu hálito é ofensivo, e qualquer destes comportamentos ou atitudes são o suficiente para crer que têm um forte mau odor bucal. É um problema grave que frequentemente resulta em dramas de diversa ordem ao nível pessoal e familiar.

A síndrome de referência olfactiva é uma condição psiquiátrica caracterizada pela crença inabalável de possuir um odor corporal muito desagradável (não apenas proveniente do ar expirado como na halitofobia, mas também da pele, axila, órgãos genitais ou outras regiões do corpo), e acompanhada por uma vergonha e angústia consideráveis, levando ao isolamento social. Estes pacientes apresentam características marcadas de auto-observação, auto-crítica, neurose, inferioridade, dificuldade em expressar as emoções e obsessão. A depressão muitas vezes é secundária a este síndrome.

A hipocondria pode ser também um factor desencadeante de uma auto-percepção errada do hálito. Também existem casos de pessoas que podem tornar-se hipersensíveis por terem um familiar que padeça de halitose crónica.

A presença de caseos amigdalinos nem sempre resulta em mau odor sentido por terceiros, no entanto, ao próprio paciente origina uma perturbação constante, levando-o a crer que tem mau hálito.

Nos últimos anos, tem-se assistido a um fenómeno de maior frequência de pessoas a procurarem ajuda por julgar ter halitose ao dar-se conta de não possuírem um hálito dito fresco. Estas expectativas pouco realistas ou exigência demasiado elevada é muitas vezes resultante da publicidade relacionada com os mais diversos produtos para melhorar o hálito difundida através dos media.

Métodos de diagnósticoExistem vários métodos que sugerem ou confirmam a presença de halitose. O diagnóstico mais robusto utiliza uma combinação de dois ou mais desses métodos:

Auto-percepçãoReconhecimento e interpretação por parte de uma pessoa de um estímulo olfactivo negativo em relação ao odor do próprio ar expirado. É um método pouco fiável pois as pessoas que sofrem de mau hálito muitas vezes não o sabem.

Provas organolépticas olfactivasMedição do odor bucal de um sujeito usando o olfacto de juízes/avaliadores humanos. É também um método pouco fiável devido à susceptibilidade dos resultados a factores fisiológicos e psicológicos (expectaticas, grau de atenção, etc.).

Medição dos gases do hálitoAnálise objectiva do ar expirado com recurso a aparelhos de análise de gases específicos. Podem ser monitores de gases sulfurados ou aparelhos de cromatografia gasosa.

Provas laboratoriaisDiversidade de técnicas específicas que apurar a presença de compostos de hálito de forma indirecta, como as provas BANA, sensores químicos, prova da β-galactosidase, prova da incubação salivar, monitorização da amónia, método da ninhidrina, Polimerase Chain Reaction (PCR), entre outras.

Auto-percepçãoQuando um paciente procura ajuda médica para o tratamento do mau hálito, é difícil dissuadi-lo de que pode é possível sentir-se com halitose mas não a ter verdadeiramente. Diversos centros mundiais (incluindo o Instituto do Hálito), relatando a sua experiência com pacientes com queixas de halitose, referem encontrar uma associação fraca ou mesmo inexistente entre a auto-percepção da halitose e a presença real de mau dor.

Esta constatação é confirmada por estudos epidemiológicos em amostras populacionais de grandes dimensões. Os inquéritos realizados a milhares de pessoas sobre a sua auto-percepção de halitose e posteriores testes do hálito (através de aparelhos de medição da concentração de CSVs e exames organolépticos do ar expirado por juízes de odor) mostraram não haver uma associação estatisticamente significativa entre as duas.

De facto, muitas pessoas sentem ter halitose quando a não têm. Por outro lado, as pessoas que têm halitose verdadeira geralmente não a sentem devido a fenómenos de fadiga olfactiva (habituação ao odor). Ao contrário do que a maioria da população pensa, é hoje bastante claro que a auto-percepção da halitose, por parte das pessoas em geral, tem pouca objectividade.

A auto-percepção de halitose não deverá, pois, ser usada como método de diagnóstico, nem por parte dos pacientes (para retirar ilações sobre o próprio hálito), nem por parte dos profissionais de saúde (para a instituição de um plano terapêutico). À sua baixa fiabilidade juntam-se ainda várias condições de

carácter psicológico ou psiquiátrico podem influenciar a auto-percepção de uma pessoa e/ou incluso a ideia que esta tem sobre a percepção de outros em relação ao seu hálito (Halitose de origem neuro-psicológica).

Provas organolépticas olfactivasA medição do odor bucal de um sujeito usando o olfacto de juízes/avaliadores humanos é um método bastante usado em estudos epidemiológicos. Os juízes devem ser previamente previamente testados (confirmação da sua capacidade de perceber odores), treinados (saber aplicar correctamente uma escala) e calibrados (valores similares entre juízes diferentes). As avaliações devem ser realizadas com um intervalo mínimo de 5 minutos entre exames e por mais de um juiz. Uma análise estadística a posteriori deve comprovar a correlação (ex: teste de Spearman) e a concordância (ex: índice Kappa) entre as medições dos distintos juízes. Também é necessário que os examinados sejam instruídos a não comer, beber, fumar, escovar os dentes ou utilizar elixires nas duas horas anteriores ao exame, para melhor controlar eventuais factores de confusão.

No entanto, alguns factores psicológicos e fisiológicos podem influenciar as avaliações organolépticas (jejum, ciclo menstrual, posição da cabeça, grau de atenção e expectativas, etc.). O acto de cheirar é difícil de reproduzir com fiabilidade, pois somente depende de uma inspiração curta e rápida.

Escala de medição da intensidade do odor de Rosenberg, uma das mais usadas.

A medição organoléptica é um método simples e comum para determinar a existência de halitose. No entanto, dificilmente permite um diagnóstico etiológico, apesar de alguns juízes mais treinados conseguirem perceber alguma distinção na qualidade dos odores. Uma das técnicas mais usadas consiste em colocar um tubo de plástico na boca do paciente, com o propósito de prevenir a diluição do ar do habitáculo. Enquanto o paciente expira devagar, o examinador avalia o odor na outra extremidade do tubo. Tratando-se de uma situação bastante constrangedora tanto para o examinador como para o examinado, geralmente é colocado um painel opaco de privacidade entre ambos (com um orifício para o tubo) de forma a não haver contacto visual entre ambos. O odor nasal também pode ser medido ao colocar o tubo numa das narinas, enquanto a outra é tapada com um dedo.

A fiabilidade e reprodutibilidade deste método são problemáticas. A medição realizada por diferentes juízes é uma forma de melhorar a fiabilidade. Quanto à concordância entre juízes, esta pode ser melhorada mediante a estandardização do sentido do olfacto, usando um kit de solução de diferentes odores (ex: T&T Olfactometer). Para uma melhor concordância entre juízes, os pacientes devem abster-se de práticas de higiene oral, fumar, ingerir antibióticos e comidas contendo alho, cebola, e especiarias, anteriormente à medição. Além disso, a concordância entre juízes aumenta se eles próprios também evitam beber café e chá, fumar e usar cosméticos com odor antes das provas organolépticas.

Actualmente, dado o desenvolvimento de novas tecnologias que identificam e medem os compostos presentes no hálito, e o constrangimento causado para ambos paciente e profissional de saúde, as provas organolépticas estão a cair em desuso.

Medição dos gases do hálitoExistem actualmente duas classes de aparelhos que permitem detectar e medir compostos presentes no ar expirado:

Monitores de CSVs

O aparelho mais popular desta classe é o portátil Halimeter® (Interscan, E.U.A.), que mede o total de compostos sulfurados volátiles, no entanto sem os identificar. Antes da medição, é necessário que os examinados deixem de falar pelo menos durante 5 minutos. O monitor é calibrado pelo ar ambiente e a medição é realizada mediante a inserção de um tubo na boca do paciente. O tubo é conectado ao monitor enquanto o paciente respira pelo nariz. As reacções electroquímicas com os compostos presentes no hálito geram uma corrente eléctrica que é directamente proporcional à sua concentração na amostra recolhida. O paciente deve de abster-se de usar elixires ou ingerir álcool duas horas antes da medição.Apesar de existir uma correlação significativa entre os resultados obtidos com os monitores de sulfurados e as provas organolépticas, esta não é muito elevada. Em alguns casos, os pacientes podem ter valores de CSVs normais mas índices organolépticos elevados (ocorrência de falsos-negativos). Esta situação deve-se à existência de outros compostos voláteis, nomeadamente vários COVs, que podem estar presentes na halitose como certos ácidos gordos de cadeia leve, poliaminas, álcoois, compostos fenólicos, alcanos, cetonas e compostos nitrogenados. Todos estes compostos não são detectáveis por um monitor de sulfurados.Além disso, o aparelho apresenta pouca sensibilidade para alguns compostos sulfurados como o dimetil-sulfuro. Assim, não é um meio de diagnóstico per se suficiente para avaliar a ocorrência de halitose.

Cromatografia gasosa

É o método mais fiável, pois separa os gases pelo peso molecular, permitindo a sua identificação e medição da concentração tanto em amostras do ar expirado com da saliva, saburra, etc. Estas amostras são analisadas e podem ser identificadas comparando os espectros de massa com aqueles guardados numa base de dados de referência de um computador. A cromatografia gasosa pode ser combinada com a espectrometria de massa, aumentando a amplitude deste método. É um método considerado altamente objectivo, reproduzível e fiável. No entanto, poucas clínicas têm este sistema implementado devido ao seu custo elevado, à necessidade de pessoas altamente qualificadas e treinadas para o seu manuseamento, e pela longa duração dos seus procedimentos. A International Association for Breath Research (IABR) tem feito um esforço na criação da base de dados, que já conta com mais de 3.000 compostos voláteis registados.

Provas laboratoriaisExistem sete provas laboratoriais frequentemente usadas no diagnóstico e investigação em halitose:

Teste BANA

É um método de medição de halitose que se baseia na detecção de uma enzima característica de algumas bactérias proteolíticas Gram-negativas obrigatórias. Esta enzima degrada o benzoyl-DL-arginine-α-naphthylamide (BANA), um substrato sintético da tripsina, que forma um composto colorido. A maior limitação deste teste é que não determina o papel específico das diferentes espécies bacterianas na produção de halitose. Está fortemente correlacionado com a doença periodontal e a presença de saburra lingual.

Sensores químicos

São sensores colocados numa sonda com o propósito de medir diversos compostos voláteis (amónio, metil-mercaptano, etc.). Estes sensores geram uma voltagem electroquímica proporcional à concentração dos elementos presentes nos compostos a serem medidos. Esta voltagem é medida em relação ao ponto de operação de um elemento de referência e a medição é obtida por uma unidade electrónica, e mostrada por um código digital. Recentemente foi desenvolvido um complexo sistema de sensores químicos, que popularmente foi denominado como “nariz electrónico”.

Prova da β-galactosidase

A β-galactosidase é uma das enzimas mais relevantes envolvidas na desglicosilação das glicoproteínas, sendo uma das etapas iniciais da produção de mau odor. A actividade de esta enzima pode ser facilmente quantificada utilizando um substrato cromogénio absorvido num disco de papel de

cromatografia. A saliva aplicada ao disco de papel pode induzir uma mudança de cor no papel, que pode ser anotada por um examinador (0= sem cor; 1= cor azul claro; 2= cor azul moderada a escura).

Prova da incubação salivar

Realiza-se colocando uma amostra de saliva colectada de uma pessoa num tubo de ensaio. O odor pode é medido por um examinador depois de incubar o tubo durante várias horas, a 37ºC numa câmara aeróbia, numa atmosfera de 80% de nitrogénio, 10% de dióxido de carbono, e 10% de hidrogénio.

Monitorização de amónio

Os pacientes são instruídos a enxaguar a boca com uma solução de ureia durante 30 segundos, e depois manter a boca fechada durante 5 minutos. Um monitor portátil que contém uma bomba, envia ar por um tubo de gás detector de amónio, conectado a um dispositivo bucal dentro da boca do paciente. As concentrações de amónia podem ser lidas directamente a partir de uma escala.

Método da ninhidrina

É um método utilizado para detectar aminas de baixo peso molecular no ar expirado. Este método consiste na recolha de uma amostra de saliva que é misturada com isopropanol e centrifugada. O sobrenadante é diluído com isopropanol, solução tampão (pH 5), e com o composto ninhidrina. Esta mistura é colocada em banho-maria durante 30 minutos, depois arrefecida a 21º e diluída com isopropanol num volume total de 10ml. Utiliza-se um espectrómetro para as leituras de absorvência de luz.

Polimerase Chain Reaction (PCR)

A PCR em tempo real, utilizando o sistema Taqman®, é usada para quantificar as bactérias orais produtoras de CSVs. Serve-se de uma sonda de oligonucleótido com una extensão fluorescente que híbrida com o ADN ou o ARN pretendido.

Impacto na qualidade de vidaDiversos indicadores físicos e a percepção do paciente sobre o seu estado de saúde influenciam a qualidade de vida. As pessoas que classificam a sua saúde oral de insatisfatória são pessoas menos felizes e apresentam uma menor auto-estima. Vários instrumentos de medida, nomeadamente ‘oral health related quality of life measures’ (OHQoL), preconizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), têm sido desenvolvidos para avaliar até que ponto os diversos problemas buco-dentários afectam a função física e psico-social, e a satisfação com a vida. O instrumento mais usado até ao momento tem sido o Oral Health Impact Profile (OHIP-49).

Oral Health Impact Profile (OHIP-49) Originalmente desenvolvido na Austrália, é baseado no modelo conceptual de saúde oral que usa a Organização Mundial da Saúde (OMS) no quadro da International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. Incorpora apenas as influências negativas sobre a saúde e é uma escala do

tipo Likert 0-4, cujas opções de resposta podem ir desde "nunca" até "muito frequentemente", e inclui 49 questões (OHIP-49). Baseia-se no relato do paciente enfocando a frequência do impacto negativo diário das condições bucais sobre a vida em geral. São tidas em conta sete dimensões diferentes: a limitação funcional (9 questões), dor física (9), o desconforto psicológico (5), deficiência física (9), incapacidade psicológica (6), incapacidade social (5) e desvantagem na vida (6). Tal como no modelo da OMS, os impactos são organizados de forma linear e transitando desde uma dimensão biológica para uma dimensão comportamental e depois social. Usando esta escala, chegou-se à conclusão de que a halitose é das patologias orais que provoca impactos mais negativos.

No entanto, a escala OHIP-49 considera o impacto não específico do conjunto de todos os problemas orais. De forma a ter uma melhor avaliação do impacto específico da halitose, foi criada em 2007 uma escala exclusiva para esta patologia – a Escala de Impacto da Halitose (EIH) por clínicos e psicólogos do Instituto do Hálito. Esta escala permite também uma identificação mais concreta de quais os efeitos comportamentais resultantes da consciência de halitose (ex: usar chiclets ou fumar), com vista a permitir uma mais ajustada atenção ao paciente, acompanhamento e orientação. É também uma escala do tipo Likert, medindo a frequência de um conjunto de emoções negativas e comportamentos defensivos. A sua concepção tem por base as diversas queixas dos pacientes sobre o efeito da halitose nas suas vidas.

Escala de Impacto da Halitose (EIH)®

A consciência que tenho do meu hálito… Nunca RaramenteAlgumas

vezesMuitas vezes Sempre

1 – Limita-me o falar

2 – Faz-me distanciar quando estou a conversar

3 – Limita-me o falar em lugares mais pequenos ou fechados

4 – Faz-me comunicar mais por gestos ou sinais

5 – Faz-me tapar a minha boca com a mão

6 – Limita a minha abertura bucal quando estou a falar

7 – Limita a minha forma de expirar

8 – Provoca reacções negativas nos outros

9 – Leva-me a usar chicletes ou a fumar

10 – Interfere com as minhas relações íntimas

11 – Faz-me escovar os dentes pelo menos 5 vezes ao dia

12 – Restringe a minha vida social

13 – Faz-me ficar nervoso/ansioso

14 – Diminui a minha vontade de viver a vida

15 – Faz-me pensar no suicídio

O seu uso foi preconizado também para ser realizado durante e após um tratamento. Diversos centros mundiais (incluindo o Instituto do Hálito) constatam que é possível que alguns pacientes tratados com êxito da sua halitose se sintam, no entanto, inseguros e continuem de forma dramática a evitar o contacto social, apoiando-se continuamente em produtos de mascaramento de odores (chiclets ou outros) e outras formas defensivas. Por este motivo, esta escala é usada actualmente para monitorizar se a evolução psicológica acompanha a evolução biológica.

É importante referir que mesmo pacientes sem halitose verdadeira (pseudohalitose) podem sofrer um impacto severo na sua qualidade de vida. É a consciência (mesmo que enganada) de ter halitose que despoleta os efeitos negativos na vida da pessoa. Segundo dados recolhidos na primeira consulta de centenas de pacientes que procuram tratamento nos centros clínicos afectos ao Instituto do Hálito, os pacientes sem halitose genuína (casos de pseudohalitose e halitofobia) foram os que reportaram o impacto mais elevado: 25,0 e 19,2 respectivamente. Os pacientes com halitose do tipo verdadeira ou genuína obtiveram 16,9. No entanto, em qualquer um dos casos, os valores são bastante elevados. Após tratamento, houve uma diminuição do valor do índice em cerca de 40%, para valores próximos dos 10 pontos (dentro do espectro normal).

Sinais e factores associadosExistem diversos sinais e sintomas que são característicos de algumas das patologias que se manifestam através da halitose. Alguns exemplos são:

Estomatologia: sangramento gengival, ocorrência de saburra lingual, sensação de boca seca, gosto desagradável

Otorrinolaringologia: obstrução nasal e situações relacionadas, ocorrência de caseos Gastrenterologia: sensação de ardor na garganta, prisão-de-ventre persistente

É de salientar que a ocorrência destes sinais não significa obrigatoriamente o aparecimento de mau hálito. São apenas factores predisponentes ou sinais/sintomas frequentemente associados, e não desencadeantes obrigatórios de halitose. O diagnóstico da presença de halitose deve ser realizado mediante tecnologia específica como o recurso a aparelhos de cromatografia gasosa com um profissional de saúde experiente.

Halitose

O que é:

A halitose é uma alteração do hálito que o torna desagradável, podendo significar ou não uma mudança patológica. É um sinal indicativo de que alguma disfunção orgânica (que requer tratamento) ou fisiológica (que requer apenas orientação), esteja

acontecendo. A halitose não significa apenas uma doença, mas também, uma alteração das condições fisiológicas como por exemplo a halitose matinal, que a maioria das pessoas têm. A halitose em geral é um problema de saúde com conseqüências sociais e econômicas, morais e psicoafetivas tão sérias que aflige, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), aproximadamente 40% da população mundial. A halitose também é conhecida como hálito fétido, mau hálito, fedor da boca.

O hálito é composto pelo ar expirado após a inspiração que provoca as trocas gasosas fisiológicas, associado às substâncias eliminadas por via pulmonar. Estas substâncias partem do intestino para o fígado, para a bile, para o sangue e finalmente para os pulmões, quando são eliminados pela expiração.

Causas:

A halitose geralmente está associada à existência de cáries e a má higiene bucal, porém pode ter outra origem como a respiratória, (sinusite e amidalite) digestiva, (erupção gástrica, dispepsia, neoplasias e úlcera duodenal) e a de origem metabólica e sistêmica (diabetes, enfermidades febris, alterações hormonais, secura da boca, estresse).

Tipos de halitose:

A halitose fisiológica relaciona-se a diminuição do fluxo salivar durante o sono: existe um fluxo mínimo de saliva durante o sono. Assim, ocorre putrefação de células epiteliais esfoliadas que permanecem retidas durante esse período ocasionando um odor desagradável, o qual desaparece após a higienização oral pela manhã, restabelecendo o fluxo salivar aos valores normais

A halitose provocada por medicamentos se deve ao fato de que algumas drogas podem alterar a sensação de gosto e olfato como: sais de lítio, penicilina e tiocarbamida, causando halitose subjetiva, ou ainda podem ser excretadas através do pulmão. Alguns medicamentos antineoplásicos, anti-histamínicos, anfetaminas, tranqüilizantes, diuréticos, fenotiaminas e outras drogas provocam diminuição do fluxo salivar ocasionando o mau hálito.

Halitose imaginária, halitofobia ou halitose psicossomática: ocorre em pacientes que apresentamalteração no olfato e passam a acreditar que possuem halitose, porém outras pessoas não detectam o fato.

Existe outro tipo de halitose que é a temporária, de origem alimentar. Esta pode ser causada pela ingestão de alimentos com alho, cebola, condimentos, jejum prolongado, bebidas alcoólicas, pois o metabolismo desses alimentos e bebidas produz ácidos e outros compostos que são excretados através dos pulmões.

Prevenção:

Seja qual for a causa da halitose a higiene bucal é fundamental para o sucesso do tratamento, além da eliminação da sua respectiva causa. Ë imperativo que além da escovação e do uso do fio dental promova-se a periódica limpeza da língua após as refeições e ao deitar, evitando o acúmulo de bactérias. Consultas odontológicas devem ser estimuladas, principalmente quando o paciente for portador de várias restaurações, próteses fixas ou adesivas, pois as mesmas podem estar com áreas que retenham restos de alimentos.

- uso de fio dental e boa escovação, limpando também a língua, após qualquer refeição; - consulta regular ao dentista; - realização de bochechos com produtos anti-sépticos; - ter uma dieta balanceada e evitar comer entre as refeições; - beber pelo menos dois litros de água por dia; - controlar o estresse; - evitar o excesso de comidas gordurosas, cigarros, café, frituras.