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Habilitação Profissional de

Técnico em Saúde Bucal

Restauração de Órgão Dental

Módulo IV

Tatuí – 2019

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Sumário 2 TIPOS DE RESTAURAÇÃO ............................................................................................... 2

2.1 Direta ........................................................................................................................... 2

2.2 Indireta ......................................................................................................................... 2

3 CLASSIFICAÇÃO DAS CAVIDADES.................................................................................. 2

3.1 Quanto ao nº de Faces ................................................................................................. 2

3.2 Quanto ao nome da Face correspondente ................................................................... 3

3.3 Quanto à forma e a extensão das cavidades .................................................................3

4 NOMENCLATURA DAS PARTES QUE CONSTITUEM AS CAVIDADES .......................... 4

4.1 Paredes Circundantes .................................................................................................. 4

4.2 Paredes de fundo ......................................................................................................... 5

4.3 Ângulos ........................................................................................................................ 5

5 CLASSIFICAÇÃO DAS CAVIDADES.................................................................................. 6

5.1 Classificação quanto à finalidade ................................................................................. 6

5.2 Classificação etiológica de Black .................................................................................. 7

5.3 Classificação artificial de Black ..................................................................................... 7

6 ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATÓRIO...................................................................... 10

6.1 Isolamento Relativo .................................................................................................... 10

6.2 Isolamento Absoluto ................................................................................................... 12

7 MATERIAIS RESTAURADORES TEMPORÁRIOS ........................................................... 19

7.1 Pasta de Óxido de Zinco e Eugenol ........................................................................... 19

7.2 IRM - Material Restaurador Intermediário ................................................................... 21

8 MATERIAIS RESTAURADORES PERMANENTES .......................................................... 23

8.1 Amálgama .................................................................................................................. 23

8.2 Cimento de Ionômero de Vidro (CIV) .......................................................................... 43

8.3 Tratamento Restaurador Atraumático (ART) .............................................................. 50

8.4 Resina Composta ....................................................................................................... 52

8.4.1 Introdução ............................................................................................................... 52

8.4.6 Indicações ............................................................................................................... 57

8.4.7 Sistema Adesivo ...................................................................................................... 57

8.4.8 Técnica de Restauração .......................................................................................... 59

8.5 Acabamento e Polimento das restaurações ............................................................... 68

Referências Bibliográficas ................................................................................................... 71

1 INTRODUÇÃO

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A restauração do órgão dental é uma forma de fazer com que o dente afetado pela cárie volte à sua forma e sua função normal. Quando o dentista faz uma restauração, ele primeiro remove a parte do dente que esta deteriorada, limpa a área atingida e então preenche a cavidade limpa com um material de restauração. Ao fechar os espaços onde as bactérias podem se infiltrar, a restauração também ajuda a prevenir uma deterioração posterior. Os materiais utilizados para as restaurações diretas podem ser resina composta (restauração da cor do dente) ionômero (cimento de vidro) e amálgama (uma liga de mercúrio, prata, cobre, estanho e algumas vezes zinco). Atualmente, as pessoas que procuram seu dentista optam pelo material mais estético, aquele que menos destoa da cor dos outros dentes. Comumente o material mais utilizado nos consultórios é a resina fotopolimerizável. Este tratamento é realizado diretamente na boca do paciente, e possui uma escala de cores variada, que permite ao dentista escolher qual é a cor mais próxima dos outros dentes, dando às restaurações um aspecto estético. 2 TIPOS DE RESTAURAÇÃO Atualmente, graças à variedade de opções para a restauração dental, há muito para escolher na reparação de dentes desgastados, cariados, danificados ou faltantes, a fim de restabelecer um sorriso saudável e bonito. Segundo a natureza do problema, o dentista realizará um dos dois tipos de restaurações dentais: 2.1 Direta A restauração dental direta inclui colocar imediatamente uma obturação em uma cavidade dental preparada. Este procedimento pode ser efetuado em uma única consulta. O C. Dentista escolhe entre diversas opções de restaurações, baseando-se no tipo e na localização da restauração.

2.2 Indireta

A restauração dental indireta inclui substituições dentais personalizadas na forma de coroas, onlay ou inlay. Uma coroa cobre toda a superfície de um dente, um inlay se coloca entre as cúspides do dente, e um onlay cobre uma ou mais pontas de cúspides, inclusive parte da superfície de mastigação. Uma restauração dental indireta requer mais de uma consulta, dado que o inlay ou onlay deve ser fabricado em um laboratório. As coroas, inlay e onlay podem ser fabricadas de diversos materiais. Ainda se usa ouro para alguns inlay, mas para quem está interessado em ter dentes brancos, outras opções incluem porcelana e resinas de compósito da cor do dente. 3 CLASSIFICAÇÃO DAS CAVIDADES

3.1 Quanto ao nº de Faces

3.1.1 Simples: uma só face;

3.1.2 Composta: duas faces;

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3.1.3 Complexa: três ou mais faces.

3.2 Quanto ao nome da Face correspondente 3.2.1 Cavidade Oclusal, (O); é a cavidade preparada na face oclusal.

3.2.2 Cavidade mesioclusal, (MO); é a cavidade preparada da face oclusal à mesial.

3.2.3 Cavidade mesioclusodistal, (MOD); é a cavidade preparada da face mesial à oclusal

e distal:

3.3 Quanto à forma e a extensão das cavidades (Mondelli, J., Procedimentos Pré-Clínicos, 1997)

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3.3.1 Intracoronárias (Inlay): cavidades confinadas no interior da estrutura dental, como uma caixa pura. Ex: classe I oclusal, classe V, classe II composta e complexa sem proteção de cúspides.

3.3.2 Extracoronárias parciais - (Onlay): apresentam cobertura de cúspides e/ou outras faces dos dentes. Ex: restaurações MOD com proteção de cúspides, ¾ e 4/5.

3.3.3 Extracoronárias totais – (Overlay): são aquelas que todas as faces axiais e oclusal ou incisal do dente são envolvidas no preparo cavitário. Ex: Coroas totais.

4 NOMENCLATURA DAS PARTES QUE CONSTITUEM AS CAVIDADES 4.1 Paredes Circundantes São as paredes laterais da cavidade e recebem o nome da face do dente a que correspondem ou ao qual estão mais próximas (A, B e C).

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4.2 Paredes de fundo

Correspondem ao soalho da cavidade, sendo chamada: axial, quando paralela ao eixo longitudinal do dente (A); e pulpar, quando perpendicular ao longo eixo do dente (B).

4.3 Ângulos São obtidos pela união das paredes de uma cavidade e denominados combinando-se os respectivos nomes e são classificados em ângulos diedros, triedros e cavo-superficial. 4.3.1 Ângulos diedros Segundo Black, são formados pela união de duas paredes e podem ser: Do primeiro grupo, formados pela junção de paredes circundantes (A e B). Ex: gengivolingual; vestíbulogengival;

Do segundo grupo, formado pela união de uma parede circundante com uma parede de fundo da cavidade (A e B) Ex: línguo-pulpar; gengivo-axial;

Do terceiro grupo, formado pela união das paredes de fundo da cavidade. Ex: áxio-pulpar (A) e áxio-axial.

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4.3.2 Ângulos triedros São formados pelo encontro de três paredes (A e B) e denominados segundo as combinações respectivas. Ex: vestíbulo-áxio-gengival; línguo-áxio-gengival.

OBS: Uma exceção às regras de nomenclatura dos ângulos diedros e triedros encontra-se nas cavidades de Classe III, nas quais a junção das paredes constituintes forma os ângulos diedros e triedros incisais, não recebendo, portanto, a denominação das paredes que o formam.

4.3.3 Ângulo cavo-superficial É o ângulo formado pela junção das paredes das cavidades com a superfície externa do dente (Fig.A e B). O termo cavo-superficial é usado especialmente quando se deseja indicar a forma que se deve dar a esse ângulo em uma determinada porção da margem do esmalte ou do contorno da cavidade, como por exemplo: (Fig. A) Ângulo cavo-superficial definido, em uma cavidade para amálgama(d) e o ângulo cavo-superficial da caixa oclusal é biselado (Fig.B) em uma cavidade para restauração metálica fundida (b).

5 CLASSIFICAÇÃO DAS CAVIDADES 5.1 Classificação quanto à finalidade 5.1.1 Terapêuticas São realizadas nos casos em que a lesão cariosa, abrasão, erosão, abfração (perda patológica de tecido dentário mineralizado na região cervical a partir de trincas e micro fraturas induzidas por forças biomecânicas aplicadas diretamente sobre os dentes), fratura ou outras lesões dos tecidos duros dos dentes tenham comprometido a estrutura coronária parcial ou totalmente, cujo preparo é condicionado a uma restauração individual do dente, visando a reconstrução morfológica funcional e estética.

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5.1.2 Protéticas São as cavidades preparadas para servir como retentores ou apoio para prótese fixa e removível, podendo ser realizadas tanto em dentes afetados quanto em dentes hígidos. Black determinou outros dois tipos de classificação para as cavidades, uma etiológica, que se baseia nas áreas dos dentes suscetíveis à cárie, e outra artificial, na qual reuniu cavidades em classes que requerem a mesma técnica de instrumentação e restauração. 5.2 Classificação etiológica de Black Baseada nas áreas dos dentes suscetíveis à cárie, ou seja, regiões de difícil higienização, subdivididas conforme a localização anatômica em: 5.2.1 Cavidades de cicatrículas e fissuras

5.2.2 Cavidades de superfície lisa

5.3 Classificação artificial de Black Cavidades reunidas em classes que requerem a mesma técnica de instrumentação e restauração.

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5.3.1 Classe I Cavidades preparadas em regiões de má coalescência de esmalte – cicatrículas e fissuras na face oclusal de molares e pré-molar; 2/3 oclusal da face vestibular dos molares inferiores; e na face lingual dos incisivos e caninos superiores, 2/3 a face palatina dos molares superiores.

5.3.2 Classe II Cavidades preparadas nas faces proximais dos pré-molares e molares.

5.3.3 Classe III Cavidades preparadas nas faces proximais dos incisivos e caninos, sem remoção do ângulo incisal.

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5.3.4 Classe IV Cavidades preparadas nas faces proximais dos incisivos e caninos com remoção e restauração do ângulo incisal.

5.3.5 Classe V Cavidades preparadas no terço gengival, não de cicatrículas, nas faces vestibular e lingual de todos os dentes.

5.3.6 Classe VI Alguns autores, como Howard & Simon 20 acrescentam à classificação artificial de Black, cavidades de Classe VI. Nessa classe incluem as cavidades preparadas nas bordas

incisais e nas pontas de cúspide. Por outro lado, Sockwell considera ainda, como cavidades de classe I, as cavidades de cicatrículas e fissuras incipientes, na face vestibular dos dentes anteriores.

Por outro lado, Sockwell considera ainda, como cavidades de classe I, as cavidades de cicatrículas e fissuras incipientes, na face vestibular dos dentes anteriores.

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6 ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATÓRIO

É um conjunto de procedimentos que tem por finalidade eliminar ou diminuir a umidade para a realização dos tratamentos dentais em condições assépticas e restaurar os dentes de acordo com as indicações do material. Objetivos

_ Controlar a umidade durante os procedimentos clínicos. Esta umidade pode ser

proveniente, por exemplo, dos fluidos do sulco gengival, saliva e sangramento

gengival;

_ Retração e acesso. Os detalhes dos procedimentos restauradores são dificilmente

controlados se não houver uma retração gengival apropriada e um afastamento das

estruturas presentes na cavidade bucal que permita o acesso ao tratamento;

_ Proteção do paciente e operador. No caso do paciente, o isolamento pode evitar

danos acidentais aos tecidos moles da cavidade bucal, a aspiração de pequenos

instrumentos ou produtos provenientes dos procedimentos restauradores além de

diminuir a contaminação. Esta última característica é também favorável ao

profissional.

A realização do isolamento do campo operatório é base para maior produtividade e consequentemente maior lucro na Odontologia atual.

6.1 Isolamento Relativo

6.1.1 Indicações Este tipo de isolamento deve ser utilizado principalmente quando houver impraticabilidade do uso do isolamento absoluto. Além disso, também pode ser empregado em procedimentos de curta duração como exame clínico, aplicação tópica de flúor, polimento dental e aplicação de selante; bem como moldagens, realização de restaurações provisórias e cimentação de provisórios.

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6.1.2 Materiais Os materiais utilizados nos procedimentos de isolamento relativo são:

_ Rolos de algodão;

_ Gaze;

_ Cânula para aspiração;

_ Prendedor de rolo de algodão;

_ Afastador;

_ Pinça;

_ Sonda;

_ Espelho.

A cânula de aspiração pode ser metálica ou de plástico (descartável), de alta ou baixa potência. A sua utilização visa impedir o acúmulo de saliva, evitar a deglutição de saliva e auxiliar a manter o campo operatório seco. Entretanto alguns cuidados devem ser observados durante a sua utilização:

_ A extremidade da ponta ativa deve ficar para trás e com ligeira inclinação para cima;

_ Deve-se proteger o assoalho da cavidade bucal sob o sugador;

_ O sugador deve ser removido periodicamente;

_ Evitar deslocar o sugador durante a instrumentação;

_ Não poderá ser utilizado como único meio de remoção da saliva;

_ Os tecidos moles devem ser lubrificados para impedir irritação.

O Prendedor de rolo de algodão é utilizado no tratamento de dentes inferiores. Este artifício tem a finalidade de manter a língua em posição, juntamente com os rolos de algodão e gaze, facilitando o acesso ao dente e protegendo o paciente. 6.1.3 Técnica Após a determinação da área a ser isolada, a mucosa deve ser seca com jatos de ar para então posicionar o material de absorção na área previamente determinada. A ASB é responsável por manter estes materiais em posição, sendo que eles devem ser trocados quando estiverem saturados. O espelho também pode ser utilizado para afastar os tecidos. Após o término do procedimento, para a remoção dos materiais de absorção pode ser

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necessário umedecê-los usando um spray ar/água, prevenindo a remoção acidental do epitélio dos lábios, bochechas ou assoalho da cavidade bucal. 6.2 Isolamento Absoluto É uma técnica intrabucal utilizada para isolar um ou mais dentes, proporcionando campo operatório limpo, seco e ideal, possibilitando a visibilidade máxima da área ser tratada, protegendo os lábios, a língua e as bochechas do paciente e eliminando a presença de umidade. 6.2.1 Vantagens

➔ Manter o campo operatório limpo e seco: o profissional consegue uma melhora em

seus procedimentos clínicos como remoção de tecido cariado, preparo cavitário e

inserção dos materiais restauradores. Há um menor de risco de problemas pós-

operatórios provenientes da contaminação com os fluidos bucais. O tempo ganho

pelo operador em trabalhar em um campo limpo com uma boa visibilidade compensa

o tempo gasto para a colocação do isolamento absoluto.

➔ Melhor acesso e visibilidade: o afastamento gengival conseguido promove um melhor

acesso e visibilidade dos aspectos gengivais dos preparos cavitários, pois afastam

as bochechas, o lábio e a língua e controlam a umidade no campo de trabalho.

➔ Aumenta as propriedades dos materiais: os materiais restauradores diminuem as

suas propriedades físicas se utilizados em um campo úmido. Mesmo a aplicação

tópica de flúor deve ser preferencialmente realizada com isolamento absoluto, pois a

umidade interfere na liberação de flúor, diminuindo a efetividade deste procedimento.

➔ Proteção do paciente e operador: impede o paciente de engolir ou aspirar pequenos

instrumentos, produtos provenientes dos procedimentos restauradores ou qualquer

outro tipo de elemento estranho, protege os tecidos moles da cavidade bucal de

irritação pelos materiais utilizados ou danos pelos instrumentais. O operador fica

protegido das infecções presentes na boca do paciente.

➔ Eficiência operatória (aumento da produtividade): mantêm a boca do paciente aberta

durante todo o procedimento, desencoraja pacientes excessivamente falantes, a

irrigação que pode ser utilizada é imediatamente eliminada, facilita procedimentos

restauradores em todo o quadrante, pode ser realizado pela auxiliar.

➔ Redução da contaminação: a contaminação se restringe à uma área de

aproximadamente 40 cm da cavidade bucal, por este motivo o isolamento absoluto

reduz sensivelmente a contaminação ambiental durante o tratamento odontológico.

6.2.2 Desvantagens

_ Tempo gasto: esta desvantagem pode ser eliminada com o simples uso como rotina.

Demoraria de 3 a 5 minutos que é praticamente o tempo necessário para a anestesia

produzir efeito;

_ Dificuldade de aplicação em determinados casos: dentes pouco erupcionados,

alguns terceiros molares e dentes mal posicionados;

_ Dor e desconforto ao paciente;

_ Intolerância por pacientes asmáticos ou pacientes alérgicos ao material da borracha.

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6.2.3 Materiais e Instrumentais

_ Dique ou lençol de borracha

_ Arco porta dique – (Young, Ostby,

Enodon, Wizzard, etc.)

_ Perfurador de borracha;

_ Pinça porta-grampos;

_ Grampos;

Dique de borracha O dique de borracha pode ser fornecido em rolos ou pré-cortados, além de diferentes espessuras: 0,15mm (fino), 0,2mm (médio), 0,25mm (grosso), 0,3mm (extra-grosso). A borracha espessa tem boa resistência ao rompimento e promove o máximo de afastamento e proteção aos tecidos moles subjacentes. Com relação à cor, as borrachas escuras são mais indicadas, pois contrasta com o dente e reflete menos luz. Porta Dique de borracha:

Os arcos porta dique mais utilizados entre os profissionais são o Arco de Young e o Arco de Ostby. O arco de Young tem a forma de um U e pequenas pontas metálicas que ajudam a prender a borracha. O arco de Ostby tem a mesma função, só que tem um formato circular e é mais utilizado em endodontia.

Perfurador de Ainsworth:

Esse instrumento possui diversos furos com diametros variados que são feitos no lençol de borracha. A borracha é perfurada na região correspondente aos dentes que serão isolados. É importante manter o perfurador bem afiado para evitar falhas no vedamento.

Pinça porta-grampos A pinça de Palmer é utilizada para levar o grampo ao dente.

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6.2.4 Materiais Auxiliares Tesoura

Guardanapo de papel

Tira de lixa de aço

Fio dental

Sabão de barba ou vaselina

Godiva / Lâmpada à álcool

Caneta esferográfica

Cânula de aspiração (baixa/alta potência)

Cunha plástica ou de madeira

O porta-dique será o responsável pela fixação do lençol de borracha, mantendo-o estendido, firme e liso. A periferia do dique deve ficar fora da boca do paciente. Existem vários tipos destes dispositivos, mas devem apresentar 7 pinos (6 laterais e 1 central). Exs.: Arco de Young; Arco de Enodon, Arco de Ian, Arco de Wizzard, etc. Os orifícios realizados na borracha são realizados com o perfurador, que apresentam 5 perfurações circulares e uniformes em uma plataforma giratória. Estas perfurações possuem diâmetros diferentes, pois cada uma corresponde à um determinado tamanho de dente. Existem vários desenhos de pinças porta-grampos, mas possuem essencialmente 1 ponta ativa, mola e um cursor que trava a pinça aberta. São utilizados para aumentar a abertura do grampo, permitindo que o mesmo supere o diâmetro oclusal do dente. Ele deve assentar o grampo apicalmente à altura do contorno axial. Os grampos têm a finalidade de reter o dique de borracha, mantendo a borracha em posição, além de promover o afastamento gengival. Deve ser selecionado aquele que melhor se adapte ao dente que o irá receber. Partes do grampo: arco flexível, garras, asas e perfurações esféricas ou retangulares para a colocação/remoção do grampo. Os grampos podem ser classificados quanto à forma e quanto à finalidade.

➢ Quanto à forma

A - Sem asa B - Com asa

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➢ Quanto à finalidade

• Grampos comuns

_ 200 a 205 => Molares

_ 206 a 209 => Pré-molares

_ 210 e 211 => Anteriores

• Grampos para retração

_ 212 => Anteriores

_ 1A => Posteriores

• Gampos especiais

_ 26 => Molares

_ W8A => Posteriores

_ 14A => Posteriores

_ 14 => Molares

Alguns grampos podem ser adaptados para determinado dente através de desgastes. Por exemplo, o grampo 212, de Ferrier, indicado para retração gengival, necessita em alguns casos, modificações que consistem na curvatura da garra lingual para incisal e da vestibular para apical, da seguinte maneira: as garras são aquecidas em lâmpada à álcool, mantendo-se o grampo em posição com um alicate 121; com outro alicate do mesmo tipo, faz-se a curvatura das mesmas. Este tipo de grampo deve sempre ser imobilizado com godiva às superfícies dentárias.

Visando facilitar o acesso ou, ainda, trabalhos simultâneos em dois dentes, o grampo 212 pode ainda sofrer outras modificações, removendo-se a alça de um dos lados, além das garras de preensão. 6.2.5 Ações que antecedem a realização do isolamento absoluto Antes de se iniciar a colocação do isolamento absoluto na boca do paciente, devem ser realizadas algumas operações prévias na boca do paciente a fim de se remover qualquer empecilho que possa atrapalhar o bom andamento do isolamento, e também no dique de borracha.

➢ Preparo da boca

_ Limpeza dos dentes e polimento coronário

_ Proteção dos tecidos moles com um lubrificante

_ Verificação dos contatos proximais (fio dental, tira de lixa, discos de granulação fina)

_ Teste do grampo

_ Separação mecânica quando necessária

_ Colocação de um guardanapo de papel ao redor da boca do paciente

➢ Preparo do dique de borracha

_ Selecionar o tamanho, a cor e a espessura.

_ Demarcar a posição dos orifícios na borracha

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_ Perfuração da borracha

_ Lubrificação da borracha

O número de dentes a serem incluídos no campo a isolar deve ser o maior número possível. Deve ser isolado no mínimo 3 dentes ou 4 (dois para distal e um para mesial), com exceção no tratamento endodôntico onde somente o dente a ser tratado será isolado. Quando for se trabalhar em dentes anteriores, até a mesial do canino, deve-se isolar de pré-molar a pré-molar. Para os procedimentos na superfície distal do canino, deve-se isolar desde o 1o molar até o incisivo lateral. Quando for operar em dentes posteriores, devem-se isolar dois dentes para distal até a região anterior, incluindo o canino do lado oposto àquele em que está trabalhando. Com relação à posição dos orifícios na borracha, nos dentes posteriores eles são demarcados na fossa central, enquanto que nos anteriores, na incisal. A distância entre eles deve ser igual à distância entre os eixos longitudinais dos dentes, tendo a mesma disposição dos dentes na boca. Existem alguns fatores que determinarão o espaço e a relação entre os orifícios a serem perfurados na borracha da seguinte forma:

_ Tamanho dos dentes: quanto maiores, maior o espaço entre estes orifícios;

_ Contorno dos dentes: dentes ovoides e cônicos e com ameias V e L extensas

requerem maior espaço entre os orifícios que os tipos quadrangulares, com pequeno

espaço interdental;

_ Altura da gengiva interdental: quanto mais baixa a papila interdental, menor a

distância entre os orifícios;

_ Espaço entre os dentes ou ausência de dentes: o espaço na borracha deve ser igual

à distância entre os eixos longitudinais dos dentes adjacentes.

_ Má posição dos dentes no arco dental: os orifícios devem ser perfurados exatamente

na mesma relação de posição de cada dente no arco;

_ Posição da cavidade no dente: nos casos de restauração gengival, o orifício deve ser

deslocado 2 mm para vestibular, permitindo uma quantidade de borracha suficiente

para invaginação apropriada na área gengival.

➢ Métodos de demarcação e perfuração da borracha

_ Divisão em quadrantes

_ Marcação diretamente na boca ou no modelo de gesso

_ Carimbo ou cartão perfurado

_ Dique pré-marcado

6.2.6 Técnicas de colocação do isolamento absoluto 6.2.6.1 Técnica de Stibbs Coloca-se o grampo, depois a borracha, mantendo-se a borracha frouxa no porta-dique. Deve-se utilizar grampos sem asa. 6.2.6.2 Técnica de Ingrahan = técnica do capuz. Prende-se o grampo na borracha, solta-se a borracha do porta-dique, prende-se o grampo e o leva à boca juntamente com a borracha. Passa-se a borracha pelo arco do dente, formando-se um capuz. Depois coloca-se novamente o porta-dique. Deve-se usar grampos sem asa.

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6.2.6.3 Técnica de Ryan Colocam-se a borracha e o arco, depois o grampo. Mais utilizado para procedimento em dentes isolados. 6.2.6.4 Técnica de Parulla Coloca-se o conjunto grampo-arco-borracha. Não necessita de grampos especiais, mas pode-se perder a visibilidade. A técnica de colocação depende do caso em particular e da preferência do profissional. Depois de colocado o grampo em posição, passa-se a borracha pelos outros dentes, podendo também serem realizadas amarrias com fio dental nestes outros dentes. A confecção de amarrias ao redor dos dentes com fio dental ajuda na invaginação da borracha no sulco gengival e melhor vedamento. Espatulas rombóides também podem ser usadas para a invaginação.

Existem algumas regras gerais para a colocação do isolamento absoluto:

_ Esterilização do grampo;

_ Utilização de fio dental;

_ Invaginação da borracha no sulco gengival dos dentes, impedindo a penetração de

saliva;

_ Colocação de grampo no lado oposto sem perfurar.

A remoção do dique de borracha deve ser cuidadosa, removendo-se primeiro o grampo, em seguida a amarria e cortando-se a borracha interdentária. Depois realiza-se uma irrigação com água e faz-se o massageamento da área isolada. Além do grampo, a fixação do dique de borracha pode ser realizada com fio dental, com tira de borracha e com godiva. Existem algumas situações especiais para a utilização do isolamento absoluto:

_ moldagem transcirúrgica;

_ cimentação;

_ prótese fixa.

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6.2.7 Dispositivos Auxiliares no Isolamento do Campo Operatório 6.2.7.1 Substâncias Químicas Sistêmicas (drogas sialopressoras) Nos pacientes que apresentam fluxo salivar intenso pode-se administrar drogas sialopressoras trinta minutos antes do atendimento. Entretanto são contraindicadas para pacientes portadores de glaucoma, por aumentar a pressão intraocular. Estas drogas atuam sobre o sistema parassimpático, diminuindo o fluxo salivar, como os derivados da atropina e da escopolamina ou similares. (Ex. Atroveran, Dramamine, etc.). Podem ser observados alguns efeitos colaterais com a utilização destas drogas como taquicardia, inibição da secreção gástrica, retenção urinária, dilatação e dificuldade de acomodação da pupila, diminuição da secreção sudorípara e aumento da pressão intraocular. Na eventualidade destas ocorrências a droga deverá ser suprimida. 6.2.7.2 Fios Retratores Os fios retratores, mais comumente utilizados para moldagens, podem também ser utilizados quando da exigência de afastar o tecido gengival para a confecção de restaurações. Estes fios retratores controlam a saída de fluídos sulculares e/ou hemorragias.

A retração gengival adequada que pode ser conseguida com a utilização destes fios facilita o acesso e a visibilidade de todos os tecidos em que se está operando, além de ajudar a prevenir danos no tecido gengival durante a confecção dos preparos cavitários. Os fios ou cordas retratoras podem ou não estar embebidos em soluções químicas que provocam a vasoconstricção periférica, na maioria das vezes a

epinefrina, mas também podem ser utilizados o cloreto de alumínio e o sulfato de alumínio. O fio deve ser colocado parte no interior do sulco e parte permanecer fora e com cerca de 3 minutos obtêm-se um afastamento satisfatório. A colocação do fio deve ser feita com a gengiva previamente desidratada. O comprimento do fio deve ser pouco maior que o diâmetro do dente e a colocação deve ser feita com uma espátula sem a extremidade cortante. Em hipótese alguma a saliva pode contatar com o fio, pois este perderia sua ação. No caso de lesões cervicais, o fio deve ser inserido antes do preparo cavitário, e no caso de lesões proximais antes da remoção do tecido infectado. Quando o tratamento envolver a região proximal, pode haver a necessidade de colocação de dois fios retratores para se conseguir uma melhor reprodução da margem gengival e também porque a gengiva interdental é difícil de retrair. Com relação às substâncias químicas utilizadas com o fio existem relatos de pacientes que se sentiram desconfortados com o uso da epinefrina, indo estes distúrbios de moderada sudorese até intensa taquicardia. Por outro lado, a literatura relata a possibilidade de a epinefrina provocar efeitos de retração gengival. Com qualquer tipo de substância, o tempo

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de afastamento é importante, deve-se seguir a orientação do fabricante, mas em média o

tempo é de 10 minutos, no máximo.

7 MATERIAIS RESTAURADORES TEMPORÁRIOS

7.1 Pasta de Óxido de Zinco e Eugenol 7.1.1 Introdução

O OZE é uma pasta composta por óxido de zinco e eugenol que promove neoformação óssea, sem perder a plasticidade, além de mostrar-se densa, sem sinais de contração e sem solubilidade aos fluidos orais.

7.1.2 Composição

Este cimento é do sistema pó/líquido. Apresenta pó constituído essencialmente de óxido de zinco puro, porém às vezes são adicionados alguns sais, como acetato de zinco, cloro, fosfato e outros, os quais podem acelerar a reação de endurecimento. Ao líquido, que é o eugenol purificado ou óleo de cravo-da-índia (85% de eugenol), pode ser adicionado ácido acético, álcool ou água, os quais também podem acelerar o endurecimento do cimento. O eugenol é liberado do cimento de óxido de zinco e eugenol, onde apresenta efeito terapêutico sobre a dentina e polpa. Estudos demonstraram que o eugenol é citotóxico e Barkin et al.,em 1984, fizeram uma revisão dos três tipos de reações que o eugenol pode causar: perda tecidual direta, dermatite de contato e reação alérgica. Tobias e t al. em 1985, e Watts & Paterson, em 1987, determinaram, utilizando vários cimentos, que o de óxido de zinco e eugenol apresenta efeito antibacteriano. A toxicidade deste cimento é geralmente atribuída ao eugenol.

7.1.3 Indicações

O óxido de zinco e eugenol têm como principais aplicações clínicas a cimentação temporária de próteses, restauração temporária de dentes e forramento de cavidades profundas.

7.1.4 Contraindicações Contato com os olhos: O cimento contém metacrilatos e pode provocar irritações dos olhos. Antes de usar este produto, coloque óculos de proteção e tape também os olhos do

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paciente, para evitar que salpicos do material entrem na sua vista. Em caso de contato com os olhos, lave com água abundante e consulte um médico. Contato com a pele: O cimento (OZE) contém monómeros polimerizáveis que em pessoas sensíveis podem provocar irritações da pele (dermatite de contato alérgica). Caso tenha havido um contato com a pele, limpe a área afetada imediatamente. O cimento OZE não deve ser usado em pacientes com alergia grave conhecida a um dos seus componentes.

7.1.5 Medidas de precaução Este produto deve ser usado sob observância estrita das diretrizes constantes nestas instruções de utilização. Use óculos, vestuário e luvas de proteção adequados. Também o paciente deve usar óculos de proteção (recomendável). Guarde o material num local bem arejado e a uma temperatura ambiente. Proteja-o da humidade. Não o congele. Não use o produto após a expiração da data de validade. O produto pode provocar irritações dos olhos e da pele. Contato com a pele: Irritação ou reações alérgicas. O cimento OZE adere aos compósitos para bases cavitárias acabados de aplicar e às restaurações provisórias. Antes da aplicação do cimento, as bases cavitárias e as restaurações provisórias devem estar totalmente endurecidas, preparadas e limpas exaustivamente com ar comprimido ou um forte spray de água depois limpas com ar comprimido ou spray de água.

7.1.6 Técnica Após o reparo cavitário fazer o isolamento relativo do campo (dente). Para o capeamento direto e indireto, cubra as áreas próximas da polpa com um material de hidróxido de cálcio (Dycal, Liner), seguindo as instruções de utilização do fabricante. Instrumental Necessário

_ Espátula metálica não flexível (rígida) n° 36.

_ Placa de vidro grossa (espessura dupla).

_ Espátula n° 1 para inserção. Manipulação

_ Seguir as instruções do fabricante quanto ao proporcionamento, tempo de mistura e de trabalho.

_ Agitar o frasco do pó e gotejar o líquido com o frasco totalmente na posição vertical e afastado da placa.

_ Proporcionar quantidades de pó e líquido, de acordo com o fabricante, separados um do outro na placa de vidro.

_ Juntar aos poucos o pó ao líquido com espatulação vigorosa (pressionar a massa contra a placa).

_ Espatular até que se forme uma massa homogênea e seja possível fazer um “rolinho” com o produto da mistura. Espatular cerca de 1 minuto

_ Introduza o material OZE aos poucos fazendo leves compressões nas paredes dos dentes, até o preenchimento total da cavidade No fim do tempo de endurecimento de aproximadamente 5 minutos, a contar do início do processo de mistura, verifique a oclusão e a articulação. Se necessário reajuste.

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Cuidados Gerais Manter os frascos de pó e principalmente o de líquido fechados para que não sejam contaminados. Estes frascos devem ser devidamente limpos a cada uso. Armazená-los em local sem umidade e longe do calor. Propriedades A relação pó/líquido afeta o tempo de presa (quanto maior a relação pó/líquido, mais rápida é a presa). O resfriamento da placa de vidro retarda a reação. O tempo de espatulação é de cerca de 1 minuto. Fatores a serem Considerados

_ Apresenta efeito anódino para os tecidos dentais (sedativo).

_ Não deve ser usado em cavidades a serem restauradas com resina composta.

_ A relação pó/líquido afeta o tempo de presa do material.

_ Apresenta bom vedamento marginal (quando comparado ao fosfato de zinco).

_ Se o líquido se apresentar amarelado, deverá ser descartado. Orientações para Limpeza A limpeza deve ser feita com algodão, gaze ou papel absorvente. Depois, lavado com água e sabão, com esponja macia para não riscar o instrumental. 7.2 IRM - Material Restaurador Intermediário 7.2.1 Introdução O IRM é uma composição reforçada à base de óxido de zinco e eugenol, indicada para restaurações provisórias de longa espera (até 2 anos) e forramento de cavidades, propiciando um atendimento rápido e de emergência no controle de cáries dentárias. O IRM apresenta excelente durabilidade mesmo em restaurações de Classe II, segundo relatórios apresentados sobre acompanhamento clínico. Após dois anos, as restaurações efetuadas com IRM foram consideradas satisfatórias quanto à forma e adaptação. Com base nesses resultados, o IRM demonstrou ser um material imprescindível em programas de controle de cáries e em restaurações de emergência. São assim, inúmeras suas aplicações em dentisteria. Em Odontopediatria, mostra-se um perfeito material restaurador de dentes decíduos. Na dentisteria geriátrica é um produto ideal devido à rapidez, à facilidade de manipulação e às suas propriedades sedativas. São sobretudo notáveis suas aplicações nas Clínicas das Faculdades de Odontologia e nos programas de Saúde Pública Dental. O pó é apresentado na cor Marfim, conforme foi originalmente desenvolvido para atender às necessidades das Forças Armadas e do Serviço de Saúde Pública Dental Norte-Americanos.

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7.2.2 Apresentação e Composição

_ Frasco de pó - 38g - 80% de oxido de zinco.

- 20% de polímeros de metacrilato de metila ultrafino.

_ Frasco de líquido - 18 ml - Eugenol 99,5%, Ácido Acético 0,5%.

7.2.3 Características

_ Composição à base de óxido de zinco e eugenol reforçado por polímeros.

_ Alto vedamento marginal.

_ Presa rápida

_ Alta resistência à compressão.

_ Propriedades sedativas.

_ Permite a confecção de restaurações temporárias de longa duração, podendo ser mantido na cavidade bucal por até dois anos.

_ Menores índices de infiltração marginal, tornando-se o material de eleição para curativos endodônticos e pela adequação ao meio bucal.

_ Maior agilidade.

_ Material ideal para a confecção de base de restaurações de amálgama.

_ Durabilidade dos curativos.

_ Menor índice de dor pós-operatória.

_ Carga polimérica: aumento de propriedades mecânicas 7.2.4 Material

_ Espátula nº36

_ Placa de vidro

7.2.5 Dosagem ou proporcionamento

_ Antes de utilizar, agite o pó para assegurar uniformidade em sua densidade.

_ Preencha o medidor com excesso, sem condensar, e nivele em seguida passando

uma espátula nº 36 pela borda do medidor.

_ Coloque o pó na placa de mistura.

_ Dispense uma gota de líquido para cada medida de pó.

_ Dispensado o líquido, recoloque imediatamente a tampa do frasco para evitar

evaporação e subsequente contaminação.

_ Mantenha o pó e o líquido separados até o momento da espatulação.

_ A proporção pó / líquido recomendada é de 6/1 em peso, ou seja 1 concha rasa do

medidor de pó para 1 gota do líquido.

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_ Se for utilizada uma mistura mais fluída, algumas propriedades físicas do material

serão sacrificadas.

7.2.6 Espatulação Para a espatulação, use uma técnica que misture rápida e completamente 50% do pó com o líquido. Leve o pó remanescente à mistura em 2 ou 3 acréscimos e espatule completamente. A mistura será bastante consistente e deverá ser esfregada vigorosamente por 5 a 10 segundos. Assim processada, a mistura terá uma ótima consistência de trabalho, sendo macia e adaptável. A espatulação deverá ser completada em aproximadamente 1 minuto.

7.2.7 Recomendações gerais

_ O preparo cavitário deve prover retenção mecânica ao material.

_ Isole o campo operatório na forma habitual.

_ Seque a cavidade com algodão; evite uma secagem prolongada pelo ar.

_ Vernizes cavitários são contraindicados. Use uma camada fina de Dycal sobre as

exposições pulpares.

_ Coloque o material diretamente dentro do preparo cavitário.

_ Use o método convencional de aplicação de matriz quando indicada.

_ Peça ao paciente que oclua os dentes e remova o excesso de material.

_ A presa inicial ocorre dentro de 5 minutos após o início da mistura.

_ O paciente deverá manter a pressão oclusal até que o IRM remanescente sobre a

placa de mistura tenha endurecido.

_ Se forem necessários uma escultura ou ajuste, use uma broca esférica.

7.2.8 Precauções

_ IRM Líquido contém eugenol. Evitar o contato prolongado com a pele, mucosa bucal

e olhos. Ocorrendo contato acidental, lavar imediatamente a área atingida com

copiosa quantidade de água. No caso de contato com os olhos, procurar assistência

médica.

_ IRM Líquido pode provocar reação alérgica em pessoas suscetíveis. Se existir

conhecida alergia a óleos essenciais, descontinue o uso.

_ Guardar em local fresco (24º C ou menos) e ao abrigo de luz solar direta.

_ O contato prolongado com o eugenol pode vir a causar deterioração do bulbo do

conta-gotas. Para evitar isto, jamais colocar o conta-gotas em posição horizontal.

_ Esvaziá-lo após o uso e retorná-lo ao frasco.

8 MATERIAIS RESTAURADORES PERMANENTES 8.1 Amálgama 8.1.1. Introdução Amálgama é toda liga metálica em que um dos metais envolvidos está em estado líquido, sendo geralmente o mercúrio. No caso da amálgama de prata utilizada pelo cirurgião-dentista trata-se de uma liga que contém prata, mercúrio e estanho, podendo haver também o zinco e o cobre. Ela visa restaurar a cavidade causada pela doença cárie e pela manobra operatória do dentista ao remover tecido contaminado. 8.1.2 Histórico

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Os Chineses foram os primeiros povos a utilizar a "pasta de prata" em meados do século VII para preencher dentes deteriorados.. No século XIX esta pasta já era largamente empregada na Inglaterra e na França, como material obturador, porém, ela expandia em demasia, causando fraturas nos dentes e o mercúrio contaminava os pacientes. A pasta de prata perde então credibilidade frente a outros materiais como o ouro. Em 1826 um dentista norte-americano chamado Taveau usou moedas de prata e cobre para criar a limalha, que era amalgamada com mercúrio. Percebeu-se que adicionando alumínio à limalha alguns efeitos indesejáveis da fórmula precedente eram anulados, trazendo o amálgama novamente como alternativa restauradora. A composição básica do amálgama dental e as técnicas para a aplicação foram cientificamente definidas por Black em 1895, em seguida, Souder e Peters (1920), estabeleceram as normas que posteriormente foram adotadas pela ADA (1974, 1977). As partículas das primeiras ligas eram grandes, grosseiras e de pouca reatividade. Em 1962, Demarco e Taylor, introduziram um novo formato de partículas, obtido por nebulização (atomização) da liga ainda no estado líquido, originando partículas esferoidais. Este formato de partículas oferece restaurações com maior resistência à compressão e tração, como também, resistência marginal superior, em relação às ligas de limalha. No entanto, outros fatores além do formato e tamanho das partículas, são responsáveis pela obtenção de um amálgama dental com propriedades desejáveis. Entre estes fatores está a composição da liga. Em 1963, Innes & Youdelis, introduziram uma nova e importante modificação no amálgama dental: a adição ao pó, em forma de limalha da liga convencional, de uma certa quantidade de partículas esferoidais de uma liga de prata e cobre. Diversas propriedades do amálgama foram melhoradas com esse procedimento. Por outro lado, a porcentagem de cobre nas ligas que, de acordo com a Norma da ADA (1974), não podia ser maior que 6%, passou a ser bem mais nessas ligas, chamadas de dispersão. Em 1975, foi lançado a liga para amálgama, também em fase dispersa, Permite C, da SDI (Southern Dental Industries). Esta liga é diferente em sua composição por conter 0,5% de índio. As melhores propriedades apresentadas pelas ligas "enriquecidas com cobre" fizeram com que Asgar, pesquisando sobre estas, terminasse por elaborar, em 1974, uma liga de partícula única, de forma esferoidal enriquecida com cobre. Estudos realizados por Nagem Filho, em 1994, introduziram um novo tipo de partícula, obtido pela sinterização da liga em formato esferoidal, originando particulas elipisóides, o aparecimento deste novo aspecto de partícula alterou as características do material, melhorando suas propriedades físicas,e clínicas. Esta nova liga é industrializada pela Alpha Metais com o nome comercial de Sinteralloy. 8.1.3 Vantagens

_ Fácil manipulação e emprego, sendo um material pouco sensível às variáveis

manipulativas;

_ Único material “auto-selante”, isto é, possui a capacidade de aumentar o vedamento

marginal com o decorrer do tempo, devido a depósito dos produtos resultantes da

corrosão (óxidos) na interface dente/restauração;

_ Material restaurador direto com a maior resistência ao desgaste;

_ Possui longevidade atestada pela experiência de mais de um século, sendo a média

em torno de 20 anos de uso na cavidade oral;

_ Custo relativamente baixo, fator relevante em um país como o Brasil.

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_ Manipulação e técnica operatória é, dentre todas, a menos sensível aos fluidos

operatórios e a higiene do paciente.

_ Alta resistência mastigatória e resistência ao desgaste; normalmente ele é utilizado

como referência de dureza entre os materiais restauradores.

8.1.4 Desvantagens

_ É contraindicado em áreas em que a estética esteja envolvida;

_ Não se une ao dente, portanto necessita de um preparo cavitário retentivo que leva

invariavelmente ao desgaste de estrutura dentária sadia, que consequentemente

leva a diminuição da resistência do elemento dental como um todo;

_ As limitações químicas estão na presença de metais pesados e tóxicos (o mercúrio,

a prata, o estanho, o zinco, etc.) que podem contaminar os seres humanos e a

natureza. As concentrações sempre variam de acordo com o fabricante da liga, por

isso é difícil também uma normalização ou padronização de suas concentrações. O

mercúrio, o metal mais concentrado na liga, pode ter sérios efeitos locais e

sistêmicos no corpo, reações de tipo corpo estranho, sangramentos gengivais, gosto

metálico, transtornos respiratórios, cardíacos, neurológicos, adenopatias linfáticas,

perda de peso e dores articulares. Inúmeros estudos afirmam que não existe

contaminação do paciente com estes produtos.

8.1.5 Composição

➢ Prata (70%)

_ Aumenta a resistência mecânica;

_ Aumenta a expansão;

_ Retarda a perda de brilho e oxidação;

_ Diminui o escoamento.

➢ Estanho (25%)

_ Diminui a expansão;

_ Aumenta a contração;

_ Reduz a resistência e dureza;

_ Facilita a amalgamação da liga

_ Auxilia na redução da expansão da prata

_ O excesso, acima de 29%, ao se ligar ao Hg forma a base Gamma2 de baixa

resistência e maior escoamento e corrosão.

➢ Cobre (4%)

_ Semelhante à prata;

_ Quanto maior o teor de cobre na liga, maior será a resistência da mesma.

_ Substitui parcialmente a prata tornando a liga menos friável e facilitando, durante

a fabricação, o corte, no momento da obtenção da limalha, aumenta a expansão,

a dureza e a resistência mecânica do amálgama, diminuindo seu escoamento.

_ Na liga convencional, a adição de cobre, além do limite permitido, diminui a

resistência e aumenta o escoamento.

_ Em alta porcentagem, aumenta a tendência de escurecimento e descoloração.

➢ Zinco

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_ Usado como um desoxidante; atua como agente de limpeza durante a fusão.

Combina-se com o oxigênio e impurezas, diminuindo a possibilidade de formação

de outros óxidos.

_ Mesmo em pequena quantidade, na presença de umidade, o zinco provoca

excessiva expansão do amálgama com baixo teor de cobre, mas não é fator

relevante nos amálgamas enriquecidos com cobre.

➢ Zinco, Índio, Platina e Paládio (1%)

➢ Mercúrio (líquido)

_ O mercúrio existente na liga induz uma amálgamação mais rápida.

8.1.6 Tipos de Ligas As ligas para amálgama podem ser classificadas como:

➢ Ligas convencionais; ➢ Ligas com alto conteúdo de cobre ou enriquecidas de cobre; ➢ Ligas com adição de outros tipos de metal ou com alto teor de cobre e alto teor de

prata. Ligas Convencionais São aquelas que obedecem a especificação nº1 da ADA - 1974 Componentes das ligas convencionais de amálgama e respectiva proporção.

Componente Proporção

Prata mínimo de 65% Estanho máximo de 29% Cobre máximo de 6% Zinco máximo de 2%

As ligas convencionais para amálgama dental podem ter dois formatos de partículas:

limalha ou esferoidal. As partículas das primeiras ligas eram grandes, grosseiras e de pouca reatividade. A média dos tamanhos das partículas existentes no pó de ligas modernas varia de 15mm a 35mm. A liga tipo limalha é classificada segundo o tamanho médio de suas partículas em:

_ Corte regular (média 45 mm)

_ Corte fino (média 35 mm)

_ Corte microfino (média 26 mm) As partículas finas ou microfinas são preferidas por apresentarem melhores características de manipulação, por produzirem restaurações com superfícies mais lisas e amálgamas com endurecimento e resistência obtidos em menor tempo, diminuindo a ocorrência de fraturas e corrosão. As ligas que possuem micropartículas (menores de 3mm), também denominadas "poeira", apresentam uma propriedade inversa. A sua área de superfície por unidade de volume do pó é muito grande e, por isso, exige uma maior quantidade de mercúrio para a formação do amálgama. As partículas esferoidais, como também as ovais, são obtidas por nebulização e, no resfriamento, a periferia da partícula vai ter um teor muito maior de prata e cobre, enquanto

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a composição no centro vai ter uma porcentagem mais elevada de estanho. A distribuição dos elementos é heterogênea e suas propriedades são diferentes das partículas em formato de limalha obtidas de um lingote onde os metais (Ag, Cu, Sn) se encontram distribuídos de modo homogêneo, em todos os níveis da área do lingote. Nas ligas do tipo limalha, a interação com o mercúrio depende da criação de uma superfície que seja livre de uma película de óxido que está presente nas partículas logo após a usinagem Uma superfície limpa é obtida pela abrasão dessas partículas durante a amalgamação. Entretanto, o íntimo contato entre as partículas impede a remoção total desta película e o contato da liga com o mercúrio. Isto parece não acontecer com as partículas esferoidais, as quais permitem completa remoção de película oxidada da superfície (deslizamento das esferas), mesmo que não ocorra a fratura das partículas durante a trituração. Ligas Enriquecidas de Cobre A composição química consiste, além do mercúrio, de prata e estanho, cobre, zinco, ouro ou índio, porém em quantidades menores do que as de prata e estanho. Existe uma importante diferença nesta nova composição das ligas para amálgama. O cobre que, quando fundido em conjunto com os outros componentes, na fórmula convencional não deve ultrapassar 6%, é agora adicionado à liga sob a forma de uma liga eutética de cobre e prata, podendo ser incorporado em proporções que variam desde 6% até uma concentração igual ao máximo permitido para o estanho que é de 29%. As ligas com alto conteúdo de cobre e alto conteúdo de prata apresentam-se com partículas no formato esferoidal ou mistura de limalha com esferoidal ou ovóide com esferoidal. Ligas com Alto Teor de Cobre e Alto Teor de Prata As ligas enriquecidas com cobre e denominadas "fase única" ou "de partícula única", nas quais a prata, o cobre e o estanho são fundidos juntos e a liga correspondente transformada num tipo único de partículas esferoidais, apresentariam a grande vantagem de possuírem uma concentração grande de prata e cobre nas camadas superficiais das partículas. O estanho, por possuir ponto de solidificação em temperatura bem mais baixa que os outros dois metais, solidifica-se por último, quando do resfriamento das partículas, durante a fabricação da liga, e se localizaria predominantemente na parte mais central das esferas. O mercúrio, ao entrar em contato com as partículas da liga, penetraria em suas camadas superficiais, combinar-se-ia predominantemente com a prata, pois, nessa região, como foi dito acima, a concentração de estanho é bem menor. 8.1.7 Proporção liga/mercúrio A proporção liga/mercúrio é um dos fatores importantes na preparação do amálgama e influencia, grandemente, a quantidade de mercúrio residual. A proporção dos dois elementos varia conforme o tipo de liga e deve ser estabelecida preferencialmente por peso e não por volume. Uma maneira de conseguir um peso exato da liga é utilizando-se comprimidos pré-fabricados. Atualmente existe no mercado, mercúrio e liga acondicionados em cápsulas que contêm as proporções adequadas desses dois materiais. Esse tipo de embalagem, elimina a necessidade de dispensadores e fornece um sistema conveniente e rápido de proporcionar o material.

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O tamanho das partículas também influencia nesta proporção, onde o mais importante é o tamanho da partícula em termos da sua área de superfície. Assim, para um dado peso de liga, a maior área de superfície total das partículas implica maior número delas com menor tamanho. É evidente que a área de superfície aumentada favorece uma difusão mais rápida de mercúrio nas partículas da liga durante a trituração, resultando em uma grande contração inicial do amálgama. Em resumo, em duas ligas com o mesmo peso, a que possui partículas menores, tem maior volume. As partículas esferoidais necessitam de menor quantidade de mercúrio para a sua preparação, por se justaporem melhor às outras, deixando menores espaços vazios. As ligas disponíveis atualmente são planejadas para a manipulação com relações mercúrio/liga reduzidas. Este método é conhecido como técnica do mercúrio mínimo. A mistura original deve conter uma quantidade de mercúrio suficiente, de modo a proporcionar uma massa coesiva e plástica após a trituração. Porém esta quantidade deve ser baixa, de maneira a conseguir-se um nível aceitável de mercúrio na restauração. O conteúdo de mercúrio em uma restauração terminada deve ser comparável à relação original mercúrio:liga, usualmente da ordem de 50%, podendo ser ainda menor nas ligas com partículas esféricas. Proporcionamento: a relação recomendada varia com as diferentes composições das ligas, com os tamanhos e formas das partículas e com o tipo de tratamento térmico. A relação mercúrio:liga recomendada para a maioria das ligas modernas em forma de limalha é de 1:1; poderá haver pequenas variações em partes percentuais. Com as ligas esféricas, a quantidade de mercúrio recomendada é de aproximadamente 42%. Independentemente da relação, o proporcionamento é crítico quando se usa a técnica do mercúrio mínimo. Neste caso, se o conteúdo do mercúrio for ligeiramente menor, a mistura ficará seca e granulosa. O uso de pouco mercúrio nas ligas para amálgama com alto teor de cobre aumenta a resistência. Ocorre também a redução da resistência à corrosão. As cápsulas descartáveis que contêm quantidades pré-proporcionadas de mercúrio e liga são largamente utilizadas atualmente. A despeito do método utilizado, a quantidade apropriada de mercúrio e liga deve ser sempre proporcionada antes de iniciar-se a trituração. A adição do mercúrio após a trituração é contraindicada. 8.1.8 Trituração mecânica Originalmente, a liga e o mercúrio eram misturados utilizando-se um gral e um pistilo. Atualmente, a amalgamação mecânica economiza tempo e padroniza o procedimento. O objetivo da trituração é propiciar a amalgamação adequada entre o mercúrio e a liga. Um grande número de marcas comerciais de amalgamadores encontra-se disponível no mercado. As cápsulas descartáveis normalmente contêm um pistilo apropriado. Quando a cápsula é presa no amalgamador os braços que prendem a cápsula passam a oscilar em alta velocidade. Encontram-se também cápsulas reutilizáveis, fechadas por fricção ou rosqueamento. As cápsulas descartáveis nunca devem ser reutilizadas, devido à probabilidade de vazamento ou fratura. As ligas esféricas necessitam de menos tempo de amalgamação que as em forma de limalha.

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Quando a mistura apresenta-se um tanto granulosa pode-se afirmar que está subtriturada. Não apenas a restauração de amálgama obtida a partir desta mistura será frágil, como também a superfície rugosa deixada após a escultura aumentará à suscetibilidade ao manchamento. Se a trituração for realizada adequadamente, a resistência será máxima e a superfície será lisa, o que possibilitará a maior retenção do brilho após o polimento.

8.1.9 Limpeza da Cavidade Após o término do preparo cavitário é importante realizar a limpeza da cavidade que consiste, através do uso de diferentes substâncias, remover resíduos do preparo cavitário previamente à colocação do material de proteção e restauração. Black, advoga que nenhum dente deveria ser restaurado sem estar devidamente limpo e seco. Ao se concluir um preparo cavitário existe a deposição de uma camada de resíduos de esmalte, dentina, sangue, óleo que associados resultam no barro dentinário, ou lama dentinária ou "smear layer". Essa camada está levemente aderida à dentina e possui uma espessura que pode variar de 1 a 5 micrômetros em função do tipo de refrigeração, do tamanho e forma da cavidade. A partir de estudos que demonstraram o significado clínico da lama dentinária, muitos pesquisadores procuraram decifrar qual seria a solução para limpeza da cavidade que melhor se comportaria sob o ponto de vista mecânico e biológico. Sem dúvida, a limpeza da cavidade é de fundamental importância, pois aumenta a adaptação dos materiais restauradores às paredes cavitárias, melhorando em última análise, o vedamento marginal. Os agentes de limpeza podem ser assim divididos: Agentes não desmineralizantes

_ Germicidas : produtos à base de clorexidina, água oxigenada;

_ Detersivos: produtos detergentes (ex.: Tergensol, Tergentol);

_ Alcalinizantes: produtos à base de hidróxido de cálcio. A água de hidróxido de cálcio com pH alcalino, é biologicamente importante pois induz melhores respostas pós-operatórias. Seu uso deve ser criterioso para evitar que as partículas, de pó de hidróxido de cálcio fiquem nas paredes circundantes, o que aumentaria a infiltração marginal inicial nas restaurações A água oxigenada a 3% (10 vol.), remove maior quantidade de resíduos quando comparada com a água de hidróxido de cálcio, provavelmente devido à leve ação cáustica do peróxido de hidrogênio e pela efervescência que desloca mais facilmente as partículas de resíduos. Agentes desmineralizantes

_ Ácidos fortes

· ácido fosfórico a 37%

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· ácido cítrico a 50%

_ Ácidos fracos

· EDTA a 15%

· ácido poliacrílico a 25% A limpeza da cavidade é essencial e indispensável para um melhor vedamento marginal e consequentemente redução da infiltração marginal o que influencia diretamente no sucesso da restauração. 8.1.10 Instrumentos e materiais utilizados Espelho clínico Feito de aço inox, esterilizável é apresentado em diferentes tamanhos, sendo os mais usados o nº 3 (infantil) e o nº 5 (adulto). O cabo do espelho pode ser de plástico ou metal. É utilizado para a visualização detalhada da cavidade bucal.

Pinça clínica — instrumento de aço inox, esterilizável, utilizado para apreensão dos diferentes materiais odontológicos, tais como brocas e roletes de algodão.

Aplicador de Hidróxido de Cálcio (HCA)

Instrumento usado na aplicação de cimento de hidróxido de cálcio para forrar a cavidade dentária que vai ser restaurada.

Cimento de Hidróxido de Cálcio Cimento forrador, que tem como finalidade o isolamento térmico, a proteção do complexo dentinapolpa, indutor de formação de dentina, além de também ser usado na cimentação de próteses provisórias. São cimentos de baixa resistência à compressão e alta solubilidade, mas com pH básico, que favorece na neutralização da acidez do tecido cariado, estimulando a formação de dentina reparadora.

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A sua presa ocorre através da reação química entre duas pastas, quando estas são incorporadas. Existem também formas de apresentação fotoativadas.

Apresentação Comercial Dois tubos de pastas (quando quimicamente ativadas), uma contendo a pasta base e outra a catalisadora, e apenas um tubo (quando fotoativadas) Instrumental Necessário

− Bloco de papel para espatulação (fornecido pelo fabricante do cimento de hidróxido de cálcio).

− Instrumento para a mistura e colocação do material na cavidade: • mistura: espátula metálica n° 22 ou nº 1 • colocação: instrumento aplicador de hidróxido de cálcio.

Manipulação

− Proporcionar quantidades iguais (aproximadamente 2 mm) da pasta base e da pasta catalisadora sobre o bloco para espatulação sempre imediatamente antes do momento de sua utilização.

− Misturar as duas porções até que a mistura obtenha cor homogênea e consistência uniforme. O tempo máximo de espatulação é de 10 segundos.

− Passar o aplicador de cimento para o CD e, em seguida, posicionar o bloco para espatulação, já com a mistura pronta, logo abaixo do mento do paciente para que o CD possa utilizar-se do cimento. O aplicador deve ser limpo antes de se levar cada porção à cavidade.

− Após o cimento ter sido colocado na cavidade, recolha o instrumental do CD, despreze a primeira folha do bloco para espatulação, já utilizada.

Orientação para Limpeza Esfregar a espátula com esponja ou gaze, mesmo após a presa final. Nomes Comerciais Life, Hidro-C, Dycal, Hidrex, Liner, Timeline, Ultra-Blend e outros.

Verniz Cavitário Simples ou Convencional

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Os vernizes cavitários são compostos à base de resina copal natural ou sintética, dissolvida em clorofórmio, éter ou acetona. Quando aplicado em uma cavidade, o solvente evapora-se rapidamente, deixando uma película forradora semipermeável que veda com certa eficiência os túbulos dentinários.

Indicação Reduz a sensibilidade pós-operatória, quando a restauração metálica (normalmente de amálgama) for sujeita a bruscas alterações de temperatura, já que o verniz apresenta baixa condutibilidade térmica. Além disso, o verniz irá tentar diminuir a infiltração marginal ao redor da restauração.

Apresentação Comercial Sob forma líquida acondicionada em frascos vítreos, são normalmente acompanhados pelo seu solvente. Alguns Nomes Comerciais Copalite, Cavitine, Tresiolan, Copalex, De Treys special varnish, entre outros. Manipulação Para sua aplicação, utiliza-se um pincel que deve ser limpo imediatamente após o uso com algodão e/ou gaze umedecida com solvente. Aplicam-se várias camadas na cavidade a ser restaurada. Pode-se utilizar hastes descartáveis (Microbrush).

Cuidados Gerais O frasco deve ser aberto só no momento do seu uso, para evitar a evaporação. Manter o frasco sempre em lugar fresco e longe do calor. Porta-matriz

Instrumento que posiciona e estabiliza a matriz no dente. Cunhas de Madeira ou de Plástico

São colocadas no espaço interproximal gengival (ameia) para pressionar a matriz contra o dente a ser restaurado.

Porta-amálgama

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Instrumento que deposita o amálgama na cavidade dentária.

Lençol de Camurça

Utilizado na remoção do mercúrio residual do amálgama após a sua trituração.

Condensador

Instrumento metálico usado para condensar, contra as paredes do dente, as pequenas porções de amálgama que vão sendo depositadas na cavidade, garantindo que a restauração fique bem condensada e sem porosidade. Brunidor

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Instrumento que compacta ainda mais as partículas do amálgama para reduzir a porosidade interna e minimizar o residual de mercúrio da restauração.

Esculpidores Instrumentos de metal usados para esculpir o amálgama, o que proporciona uma anatomia externa semelhante à do dente antes de ter sido atacado pela cárie.

Esculpidor de Frahm

Esculpidor de Hollenback

8.1.11 Inserção e Condensação O amálgama deve ser inserido em pequenas porções, com o auxílio do porta-amálgama. A partir de três minutos e meio após a trituração, a cada minuto que passa, há uma redução na resistência do amálgama, e, não sendo condensado, aos seis minutos pode atingir uma perda de 50% na sua resistência. Assim, a condensação deve ser realizada o mais depressa possível e primeiramente depositada nas retenções da cavidade.

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A condensação busca adaptar o material à cavidade, regulando o conteúdo de mercúrio, tornando o material mais denso, capaz de ser esculpido e polido. A condensação pode ser manual ou mecânica. Na técnica manual, após o amálgama ser levado à cavidade com o uso do porta-amálgama, utiliza-se condensadores de diferentes coleções, como os de Ward, Black ou Hollenback. Normalmente, a condensação deve ser iniciada com condensadores de menor diâmetro, seguindo-se para os de maiores diâmetros, para que, através de pressão enérgica, se consiga compactar corretamente o material. Deve-se lembrar que o amálgama ainda vai ser esculpido, logo a condensação deve estar com pequenos excessos, que vão além do cavo superficial. 8.1.12 Técnicas de Restauração Cavidade Classe I O isolamento deverá abranger todos os dentes do terceiro molar até o canino. Mas no caso disto ser impossível devemos isolar no mínimo os dentes adjacentes ao dente a ser restaurado. Após a trituração mecânica o amálgama deve ser colocado sobre uma camurça que deve ser torcida para retirar excesso de Hg e em seguida num recipiente que permita a pressão com o porta-amálgama (pote Dappen de vidro ou de aço inoxidável). Inserção de pequena porção do material com o porta-amálgama na cavidade. Condensação do amálgama com um condensador n°1 de Ward, principalmente de encontro aos ângulos da cavidade. O condensador deverá movimentar-se com pequena pressão em direção às paredes laterais e puxada para fora. Durante o procedimento de condensação final pressiona-se a ponta do condensador do centro para fora. Todo procedimento de condensação deve ser completado em cerca de 3 minutos e meio. Brunidura pré-escultura removendo o excesso de mercúrio com um brunidor ovoide, com pressão firme sobre o amálgama movimentando-se o brunidor no sentido mésiodistal e vestíbulo lingual, até que ele entre em contato com a superfície de esmalte dos planos cuspídeos vestibular e lingual. Após a escultura aguarda-se a cristalização inicial para proceder à brunidura, empregando-se um condensador nº 6 de Hollenback ou um brunidor de Bennett nº 33 com ligeira pressão sobre a superfície esculpida, no sentido do centro da restauração para as margens. O acabamento e polimento devem ser realizados após um período mínimo de 48 horas do término da escultura.

Cavidade Classe II

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Para o sucesso desta restauração devemos primeiramente saber escolher o tipo de matriz adequada para a ocasião.

Adaptação da matriz ao dente

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O material deverá ser levado em pequenas porções e depositado na caixa proximal. O amálgama deve ser condensado primeiramente na caixa proximal com um condensador que melhor se adapte ao contorno interno da cavidade. Inicia-se pelo ângulo formado pela matriz e o cavo superficial da parede gengival e também nos ângulos diedros e triedros que correspondentes àquela parede, com pressão para vestibular e lingual. Movimenta-se o condensador para remover excesso de mercúrio, tracionando o condensador para oclusal, até que o material restaurador encontre o nível da parede pulpar.

CONDENSADORES DE WARD

Cavidade Classe III Os mesmos procedimentos serão realizados do lado oposto, quando a cavidade for complexa. Desta forma, converte-se uma cavidade complexa ou composta em uma cavidade simples continuando a condensação até preencher totalmente a cavidade com condensadores de maior diâmetro, a última porção de amálgama deverá ser condensada com excesso (1mm de espessura) sobre as margens. Realiza-se a brunidura pré-escultura.

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Condensação da caixa proximal Condensação da caixa oclusal

Condensação com amálgama em excesso

A escultura é realizada pelo CD e deve ser iniciada pela face oclusal, com o extremo da sonda exploradora n°5 apoiada na união do amálgama com a matriz, movimentando-se de vestibular para lingual, esboçando a crista marginal, removendo também o excesso de mercúrio dessa região. Logo com os instrumentos de Frahn ou espátula de Hollenback esboça-se a escultura da face oclusal tomando-se o cuidado de evitar descobrir uma margem cavitária, bem como confeccionar sulcos muito profundos e deslocados para as margens da restauração.

A técnica de remoção da matriz está relacionada diretamente com o tipo de matriz empregada. No caso de matriz convencional remove-se primeiro o porta matriz e a cunha de madeira, para depois remover a tira metálica, puxando-a cuidadosamente por lingual e nunca no sentido oclusal, pois, o risco de fratura da crista marginal é maior. Quando a matriz for individual remove-se primeiro o reforço de godiva com espátula Hollenback n 3S para depois seccionar a matriz com por vestibular e lingual com tesoura reta para ouro. Com alicate 121 remove-se a cunha de madeira e a matriz seccionada no sentido linguo-vestibular.

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Remove-se excessos de amálgama com uma espátula hollemback n° 3S ou aponta ativa de uma sonda exploradora nº5, passados do dente para a restauração. Logo passar um fio dental dobrado pelo espaço interdentário, sem passar pelo ponto de contato e movimentá-lo no sentido cérvico-oclusal, removendo possíveis excessos gengivais e alisar a superfície proximal da restauração. Dá-se um melhor refinamento da escultura da face oclusal e os instrumentos discoide/cleoide podem ser usados para proporcionar um refinamento das cristas marginais e fóssulas.

Brunidura Efetua-se, em seguida, a brunidura com um condensador de Hollemback n°6 e/ou brunidor n°33, de toda a superfície oclusal que deverá acompanhar a escultura realizada, indo de encontro às bordas da restauração, para melhorar a adaptação do amálgama nessas áreas. Quando possível, as superfícies proximais devem ser brunidas.

Condensador nº6 de Hollemback Brunidor alisando a restauração

Após o término da escultura, removem-se os excessos com uma bolinha de algodão umedecida para então iniciar-se uma cuidadosa brunidura. A escolha do brunidor a ser utilizado vai depender da anatomia da superfície oclusal. As principais características da brunidura são:

_ Proporcionam uma superfície mais lisa;

_ Facilitam o polimento; reduzem a porosidade nas margens;

_ Reduzem a infiltração marginal; reduzem o conteúdo de mercúrio nas margens e na superfície;

_ Reduzem a emissão de vapores do mercúrio residual e aumentam a dureza das margens.

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Brunidores para amálgama. 8.1.13 Acabamento e Polimento Para a realização destes procedimentos deve-se aguardar 48 horas após a inserção da restauração e, além disso, deve ser realizado com isolamento absoluto do campo operatório. O acabamento das restaurações é primeiramente realizado em baixa rotação, com brocas de doze lâminas especificas para acabamento, nos formatos que permita uma boa adaptação ás vertentes de cúspides, sulcos secundários e principais e fóssulas, orientando e buscando contornar a superfície o mais lisa que for admissível.(figura A)

O polimento inicial é realizado com pontas de borracha abrasiva, que podem ser encontradas em duas formas (taça e pera), e com três granulações decrescentes (marron, verde e azul) (figura B). Entre a aplicação destas pontas, recomenda-se a limpeza da superfície com bolinhas de algodão, prevenindo riscos na restauração.

O acabamento das superfícies proximais é realizado com tiras de lixa de aço ou tiras para acabamento de resina composta. Aplica-se então um abrasivo com a escova Robinson em forma de pincel, que pode ser pedra pomes e água, o “Amalgloss” “Polialloy” ou Metalux e álcool ou óxido de zinco e álcool. Existem outros materiais que podem ser utilizados no acabamento e polimento, como as pastas abrasivas.

Uma restauração só estará completa após o polimento, pois este ajuda ao enobrecimento

do material, reduz o depósito de placa e prolonga a vida da restauração.

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8.1.14 Controle dos resíduos de mercúrio O mercúrio é o único metal que se encontra na forma líquida na natureza. Ele é extremamente volátil liberando vapor metálico inodoro e incolor à temperatura acima de 12oC. O mercúrio causa prejuízo ao meio ambiente e nos seres vivos. O processo de contaminação do meio ambiente ocorre por descuido na utilização deste metal e seu descarte inadvertido nos lixos, terra, água e ar. Este metal é volátil à baixa temperatura e promove a contaminação das nuvens. As nuvens contaminadas promovem, à longa distância, chuvas tóxicas. Assim, as águas contaminadas depositam-se no solo, nos rios, lagos e oceanos. Os animais, ao ingerirem alimentos contaminados com mercúrio, ficam intoxicados e, ao se prestarem a alimentos para os humanos, favorecem o desenvolvimento de doenças crônicas. Quando a água de um rio estiver contaminada por mercúrio, os peixes que ali habitam também estarão contaminados e servindo de alimento aos homens, também os contaminam. Nos seres vivos, contaminação por mercúrio pode ocorrer pela ingestão, pelas vias respiratórias e por contato cutâneo. O efeito do mercúrio na cavidade bucal pode provocar o sangramento gengival, a perda do osso alveolar, a perda dos dentes, o excesso de salivação, o mau hálito, gosto metálico, leucoplasias, estomatites e pigmentação nos tecidos. Os efeitos sistêmicos causados pela contaminação do mercúrio podem ser assim resumidos: cardíacos, respiratórios, neurológicos, imunológicos, adenopatias linfáticas, anorexia, perda de peso e dores articulares. Sabe-se que, durante o preparo do amálgama para realizar uma restauração, a sobra é de cerca de 30% do que é amalgamado. Esta sobra é resultante do excesso manipulado bem como das raspas produzidas pela escultura do amalgama. Em média, preparam-se 2 gramas de amálgama para realizar uma restauração e a sobra corresponde, em, média a 30%, ou seja, 0,6 gramas. Supondo que um dentista clínico realize 30 restaurações de amalgama por mês, ele produzirá 18 gramas/resíduo/mês e 216 gramas/resíduo/ano. Isto significa 108 gramas de mercúrio descartado no meio ambiente. Assim, para cada cidade que possui 1000 dentistas clinicando, os cálculos de contaminação do meio ambiente são alarmantes, 216 gramas de resíduos x 1000 = 216000 gramas ano (216 kg), ou seja, 108000 gramas de mercúrio (108Kg). Se a projeção for realizada para 10 anos, a contaminação será na ordem de 1080Kg de mercúrio jogado no meio ambiente.

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Esta projeção é para o futuro, porém, se considerarmos que em nossa cidade a odontologia floresceu no século XIX, e durante todo o século XX esse produto tóxico foi jogado no meio ambiente, a situação é grave. Muito embora não possamos resolver o problema passado, pois não sabemos onde estão estes resíduos, podemos isto sim, cuidar deles de agora em diante. O passado pode ser justificado com base na ignorância, mas o futuro não. Uso do amálgama odontológico Cuidados importantes:

_ Uso de EPIs (avental de manga longa com punho, sapatos fechados impermeáveis, gorro, luvas, máscara e óculos de proteção).

_ Uso da menor relação possível de mercúrio na liga;

_ Uso de amalgamadores mecânicos seguros, que utilizam cápsulas pré-dosadas pelo fabricante.

_ Uso de isolamento absoluto para evitar queda de amálgama na cavidade bucal. Em casos de remoção de uma restauração de amálgama os cuidados a serem tomados são:

_ Uso obrigatório de isolamento absoluto;

_ Uso de brocas novas para cortar mais rápido e gerar menor aquecimento;

_ Uso de água gelada no reservatório do alta rotação, pois se a temperatura for abaixada, menos mercúrio é emanado da restauração;

_ Uso de máscara, tanto para o profissional, pessoal auxiliar, como para o paciente;

_ Uso de sucção de alta potência durante o processo de remoção da restauração para que o mercúrio emanado não entre em contato com as pessoas e permaneça no consultório.

Cápsulas de Amálgama: As cápsulas de amálgama não podem ser descartadas no meio ambiente, pois elas estão contaminadas com mercúrio. As cápsulas devem ser estocadas e encaminhadas para um laboratório de recuperação de resíduos químicos. Orientação para a Coleta do Resíduo de Amálgama Odontológico

_ Coletar os resíduos de amálgama em recipiente dotado de boca larga e de material inquebrável. Deixar uma lâmina de água sobre o resíduo. Manter o recipiente hermeticamente fechado e em local de baixa temperatura, isento de luz solar direta.

_ O resíduo de amálgama, para ser armazenado, deve estar isento de algodões, gazes, palitos, lâminas de matriz de aço e quaisquer outros tipos de contaminante. Os profissionais devem ser orientados para armazenar os resíduos de amálgama de tal forma, que sua recuperação seja menos dispendiosa e mais rápidos possível.

_ Os vidros que contém o mercúrio, bem como a tampa e o batoque, devem ser enviados para o Laboratório de reciclagem a fim de ser tratados e eliminar possíveis contaminações com mercúrio;

_ A borracha, do isolamento absoluto, deve ser descartada como material cirúrgico e deve evitar sua contaminação com mercúrio.

8.2 Cimento de Ionômero de Vidro (CIV)

8.2.1 Introdução Um dos objetivos da odontologia restauradora é a preservação dos tecidos dentários sadios assim como a recomposição do tecido perdido, buscando através do emprego de materiais adequados e técnicas bem conduzidas, evitar recidivas ou mesmo aparecimento de novas

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cáries. Dentre esses materiais, os que mais se destacam são os cimentos de ionômero de vidro (CIV). Os cimentos de ionômero de vidro (CIV) são materiais que consistem de partículas inorgânicas de vidro dispersas numa matriz insolúvel de hidrogel. As partículas de vidro têm função de material de preenchimento e são fonte de cátions para formação de ligações cruzadas com as cadeias poliméricas 8.2.2 Histórico Os ionômeros de vidro surgiram dos estudos pioneiros de Wilson & Kent no início da década de 70 (1971), e foram introduzidos no mercado em1975, passando depois por sucessivas modificações, tais como a incorporação de resina para atender necessidades clínicas individuais, melhorando suas propriedades físicas, resistência e longevidade. 8.2.3 Classificação

➢ Quanto à natureza

Quanto à sua natureza, podem ser classificados em 4 categorias:

1. Convencionais

O cimento de ionômero de vidro convencional apresenta-se sob a forma de pó e líquido. O pó é composto de sílica (SiO), alumina (Al203) e fluoreto de cálcio (CaF2), sendo de caráter básico. O líquido contém ácido policarboxílico sob a forma de co-polímero com o ácido itacônico, tricarbálico, malêico ou tartárico, que aumentam a reatividade e diminuem a viscosidade do produto. Quando misturados, inicia-se uma reação de presa do tipo ácido-base para formar um sal hidratado, que atua como matriz de ligação entre as partículas de vidro

2. Reforçados por metais

Alguns ionômeros convencionais podem ser reforçados pela incorporação de íons metálicos ao vidro – geralmente a prata, durante a etapa de manipulação, em que partículas de liga de amálgama ou partículas de liga são acrescentadas ao pó do ionômero em volume ou são sintetizadas a altas temperaturas e fundidas ao vidro durante o processo de fabricação do material. Visando melhorar a resistência final do cimento de ionômero de vidro, Simmons, em 1983, adicionou limalha para amálgama no cimento, o que fora chamado de “mistura milagrosa”. Porém, o escurecimento das margens das cavidades e a não significativa melhora em sua resistência, inviabilizaram o uso deste material. Em 1985, McLean e Gasser, incluíram partículas de prata ao pó do ionômero de vidro

(cermet), formado pelas três primeiras letras das palavras ceramic e metal, desenvolvendo um material radiopaco, o qual facilita o acompanhamento radiográfico do preenchimento da cavidade com o material.

3. Modificados por resina

O Ionômero de vidro modificado por resina é o nome dado àqueles materiais que consistem substancialmente de componentes de ionômero de vidro, isto é, ácido polimérico solúvel em água, vidro de íons lixiviáveis e água, junto com monômeros orgânicos polimerizáveis e seu sistema de iniciação associado.

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O início da década de 90 marcou o começo de sua comercialização e seu diferencial foi a incorporação de monômeros resinosos no líquido, tais como resinas hidrofílicas (21-41% de hidroxietilmetacrilato-HEMA) e grupos metacrílicos; e no pó, fotoiniciadores que respondem a luz visível. Este material teve uma melhora em sua qualidade passando seu sistema quimicamente ativado, que levava até 24 horas para obter uma completa geleificação, para fotopolimerizável que adquire dureza máxima imediatamente após a exposição à luz, existindo atualmente no mercado diversos tipos de CIV fotopolimerizáveis. 4. Cimentos de alta viscosidade

Os cimentos de alta viscosidade se caracterizam por conterem pó cujas partículas têm dimensões inferiores às dos ionômeros comerciais, e ainda por possuírem ácido liofilizado agregado ao pó. Como resultado esses materiais são mais densos que os ionômeros convencionais, e a dureza superficial também é maior.

➢ Quanto à aplicação

Os cimentos de ionômeros de vidro podem ser classificados de acordo com as aplicações clínicas em: Tipo I Apresentam granulação média de 20μm e são indicados para cimentação de restaurações metálicas fundidas, próteses, núcleos e dispositivos ortodônticos, por isto são geralmente identificados pela terminação “Cem”. Tipo II Apresentam granulação em torno de 45 μm, é normalmente identificado pela terminação “Fill”, podendo também aparecer na embalagem a letra “R”, que o define como material próprio para restaurações de cavidades. Tipo III São aqueles indicados para ser utilizados como material de base ou forramento e para selante de sulcos e fóssulas. Possuem granulação média de 25 a 35 μm e as terminações “Bond” e “Lining” geralmente identificam esse material como um agente de forramento 8.2.4 Apresentação ➢ Pó e líquido Os cimentos disponíveis em frascos e manipulados manualmente podem levar á possibilidade de uma proporção diminuída de forma exagerada, a ponto de comprometer as propriedades físicas do material e, consequentemente, seu desempenho clínico. É possível que, para os materiais em frascos, o operador produza uma proporção pó/líquido de forma errada e inconsciente, devido a diferenças na densidade do pó durante o preenchimento da colher de medida e no volume de líquido dependendo da maneira pela qual o frasco é segurado e a gota é dispensada. Por sua vez, os cimentos de ionômero de vidro encapsulados têm a vantagem de manter constante a proporção pó/líquido recomendada pelo fabricante para otimizar as propriedades do material. As alterações dimensionais durante a presa dos cimentos de ionômero de vidro encapsulados são menores que as alterações dos cimentos fornecidos em frascos. ➢ Cápsulas pré-fabricadas

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A dificuldade de se obter um correto proporcionamento do pó e líquido, e posteriormente realizar uma manipulação manual adequada, tem levado a uma tendência de comercialização do cimento de ionômero de vidro em cápsulas pré-fabricadas, as quais, após o rompimento da membrana que separa o pó do líquido, devem ser manipuladas mecanicamente em um misturador e levadas á cavidade com um aplicador. A disponibilização do cimento de ionômero de vidro em cápsulas permite que a manipulação seja realizada de uma maneira reprodutível, que é normalmente mais rápida e limpa do que a manipulação manual Muitas vezes, a própria cápsula de acordo como ela se apresenta, transforma-se em ponta para inserção do material na cavidade, sendo, portanto outra grande vantagem e benefício.

De uma maneira em geral, tem-se atribuído uma melhora nas propriedades dos cimentos de

ionômero de vidro encapsulados quando comparados aos cimentos disponíveis em frascos,

com relação à liberação de fluoretos, tempo de presa, microinfiltração, presença de

porosidades, resistência compressiva e resistência à tração.

8.2.5 Propriedades

➢ Adesividade O cimento de ionômero de vidro, quando inserido na estrutura dentária, tem a capacidade de se ligar quimicamente. Isso ocorre devido à ligação química entre os grupos carboxílicos dos poliácidos (COOH) e os íons cálcio existentes no esmalte, dentina e cemento. A união adesiva ao esmalte é superior que na dentina, em função de ser uma estrutura mais mineralizada. A adesividade do material depende de vários fatores, entre eles a proporção pó-líquido, manipulação e inserção do material. ➢ Liberação de flúor Dentre os materiais fluoretados, os cimentos de ionômero de vidro têm demonstrado maior liberação desse elemento, principalmente devido à sua reação de presa peculiar (geleificação). Através da liberação de íons flúor, o cimento de ionômero de vidro consegue manter ao seu redor um ambiente propício à remineralização, pois o flúor interfere no metabolismo das bactérias, se liga ao esmalte tornando-o mais resistente aos ácidos e diminui a desmineralização. A utilização do flúor, além de melhorar as propriedades de manipulação e a resistência, confere ao material uma propriedade anticariogênica, prevenindo a instalação de novas lesões cariosas. A liberação de flúor pelo cimento de ionômero de vidro pode ser afetada por alguns fatores incluindo a composição do cimento; a proporção pó e líquido usada no preparo do material; o método de manipulação do material; a quantidade de flúor disponível para a liberação; o pH do ambiente de estocagem e o tipo de material protetor utilizado. ➢ Coeficiente de expansão térmica As estruturas dentárias (esmalte e dentina), assim como os materiais restauradores, sofrem alterações dimensionais, em função das alterações térmicas que ocorrem na boca. As mudanças de temperatura irão causar espaços na interface dente/restauração proporcionais aos coeficientes de dilatação ou contração dos materiais e do dente. Por essa interface poderão penetrar os fluidos orais, podendo causar irritação pulpar e recidiva de cárie.

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Os cimentos de ionômero de vidro apresentam os coeficientes de expansão térmica mais próximos aos da estrutura dentária. Os CIV convencionais possuem um coeficiente de expansão térmica linear melhor do que dos CIV modificados por resina, que mostram valores semelhantes aos do amálgama ou das resinas compostas híbridas. ➢ Compatibilidade biológica

A boa compatibilidade biológica dos cimentos de ionômero de vidro se explica por sua eficiente capacidade de vedamento marginal, impedindo a penetração bacteriana e seus efeitos deletérios à estrutura dental, devido à capacidade de liberarem flúor, um pH inicial baixo, adesão química à estrutura dentária e liberação de cátions metálicos.

8.2.6 Limitações Os cimentos convencionais apresentam algumas limitações mecânicas e clínicas, tais como, o tempo de reação de geleificação prolongado, sensibilidade, desidratação ou excesso de umidade inicial, baixa resistência à tração e compressão e problemas estéticos devido a sua translucidez limitada. Os CIVs são preferencialmente aplicados como materiais restauradores de dentes decíduos na odontopediatria e como materiais cimentantes e de forramento em dentes permanentes. Estas aplicações estão relacionadas com algumas propriedades físicas dos dentes decíduos, como seu menor valor de dureza e grau de força de mordida entre adultos e crianças que geram diferenças na quantidade de desgaste entre dentes decíduos e permanentes. Os cimentos de ionômeros de vidro, apesar de suas propriedades desejáveis, são materiais críticos no que diz respeito à sua manipulação. O proporcionamento correto do pó e do líquido, segundo as instruções do fabricante, é fundamental para a obtenção das melhores propriedades do material. Alterações nessa proporção podem resultar em maior solubilidade, resistência diminuída e menor adesividade. Sabe-se que um dos pontos mais críticos para uma efetiva reação de presa é o proporcionamento/manipulação do pó e do líquido do cimento. O uso efetivo dos cimentos de ionômero de vidro depende do controle das suas limitações, bem como da correta manipulação e esmero técnico profissional.

8.2.7 Indicações

O cimento de ionômero de vidro é um agente cimentante bastante difundido no mercado odontológico por sua aplicação em vários procedimentos clínicos, sendo amplamente utilizado em coroas protéticas, pinos intracanal metálicos ou não, material para base de forramento de cavidades dentárias, selamentos de fóssulas e fissuras e tratamentos endodônticos. Os cimentos de ionômero de vidro são os materiais de escolha no Tratamento Restaurador Atraumático (ART) como materiais restauradores adesivos ativados quimicamente. Essa técnica consiste na escavação da dentina cariada com instrumentos manuais e posterior restauração da cavidade e selamento de fissuras e pontos associados. Por causa de suas características químicas e sua biocompatibilidade, os cimentos de ionômero de vidro têm encontrado indicações fora da odontologia. Esses materiais têm sido utilizados amplamente em medicina, principalmente em otologia (reparos na caixa timpânica, fixação de implantes cocleares, obliteração da tuba auditiva e como ossículos do ouvido), cirurgia reconstrutiva e ortopedia.

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8.2.8 Reação de presa dos CIV Os CIV podem apresentar dois ou mesmo três mecanismos de reação de presa, que são: fotoativação, ácido/base e redox, podendo ser apresentados por um mesmo fabricante, em diferentes formulações e indicações como: material restaurador, para forramento e para cimentação. A reação de presa dos cimentos de ionômero de vidro ocorre em 3 etapas: deslocamento de íons, formação da matriz de hidrogel e a fase de gel de polissais A presa inicial acontece em cerca de 5 minutos, a segunda etapa da presa, por volta de 60 minutos, e a terceira fase dura até mais de 24 horas. Consiste numa reação ácido-base na presença de um ácido ionizável (ácido polialcenóico), garantindo uma reação de presa química ao material. Na fase de deslocamento de íons acontece a aglutinação do pó e líquido, permitindo que a fase aquosa dos ácidos umedeça e dissolva a camada externa das partículas de vidro do pó. Assim, os íons hidrogênio atacam as partículas de vidro, e então ocorre a liberação dos íons metálicos Al+++ e Ca++ que migram para a fase aquosa do cimento. Em seguida, forma-se o poliacrilato de cálcio pela reação do cálcio com as cadeias aniônicas do poliácido origina uma matriz de gel firme, com baixa resistência e rigidez. Entretanto, nem toda a porção das partículas de vidro reage com o ácido. Apenas a parte mais externa dessas partículas reage com o ácido e se transforma em gel, e as porções não reagidas funcionam como carga da matriz de gel de polissais. A formação da matriz permite o endurecimento do cimento. Nesse momento, o material se encontra bastante sensível ao ganho ou perda de líquido. Assim, se o cimento perder líquido, ele terá várias trincas. Se de outra forma incorporar água, a superfície ficará opaca e frágil, podendo inclusive desintegrar-se. O contato precoce com a umidade causará perda de íons de cálcio e alumínio, que são primordiais na etapa de geleificação, havendo riscos de desintegração superficial e perda de íons de cálcio e alumínio. A maturação da matriz só ocorre com a lenta reação do alumínio liberado, formando poliacrilato de alumínio. A sua presa final é atingida após 24 horas, apresentando menores valores de resistência durante as primeiras horas. Os cimentos de ionômero de vidro modificados por resina, além da reação de presa, ácido-base típica dos cimentos convencionais, também sofrem uma reação adicional de polimerização que, por sua vez, pode ser autoativada ou foto-ativada, pois apresentam em sua composição, monômeros orgânicos polimerizável, geralmente o hidroxietilmetacrilato (HEMA). A reação de fotopolimerização possibilita a formação de uma matriz polimérica, que tem função de proteger a reação ácido-base de possíveis contaminações pela umidade. Alguns cuidados clínicos inerentes a reação de presa que os CIV exigem e que as características de presa desse material requerem é que após a retirada da matriz das restaurações, sejam logo protegidas do contato prematuro com a umidade, através do uso de verniz, vaselina ou um agente glazeador (resina fluida) ou ainda esmalte de unha incolor. Quando a presa do material já foi atingida, este deve estar sempre úmido, devido ao risco de ficar com a superfície desidratada, estratificada e quebradiça. Por isto, os CIV convencionais são contraindicados em casos de restaurações em respiradores bucais. 8.2.9 Técnica de Preparo do Material

➢ Instrumental Necessário

− Aglutinação (mistura): bloco de papel não absorvente e espátula plástica.

− Inserção na cavidade: seringa tipo Centrix.

− Frasco de pó e de líquido, ou

− Cápsulas já dosadas.

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➢ Manipulação

− Nos cimentos quimicamente ativados, é necessário que haja um preparo da superfície dental, para que sejam possíveis as ligações químicas do material com o dente. Este preparo é feito com a limpeza da superfície com ácido poliacrílico, de 15 a 30 segundos. A cavidade deve ser lavada e seca antes da inserção do cimento.

− Dispensar (de acordo com as orientações do fabricante) as proporções do pó e do líquido sobre o bloco para espatulação, somente no momento da utilização.

− Para a correta proporção, deve-se agitar bem o frasco antes de dispensar o pó e usar a colher dosadora presente na embalagem, sem excessos. Já a dosagem do líquido deve ser feita com “gota plena”, perpendicularmente à placa, sem que haja a introdução de bolhas de ar. Para tanto, a primeira gota deve ser separada, e utilizada no condicionamento superficial prévio da cavidade, pois o líquido normalmente apresenta um ácido fraco (ácido poliacrílico) viscoso ao uso, o que eleva a capacidade adesiva do material. Há também CIVs, como o Vidrion®, em que o líquido contém basicamente água e não exige esta etapa, pois o ácido poliacrílico já está inserido no pó.

− Para uma boa espatulação, o líquido deve ser despejado sobre o bloco de papel, depois que o pó já tiver sido colocado, para assim, não ocorrer a evaporação do mesmo.

− Dividir o pó em duas ou três partes e incorporar suavemente ao líquido um incremento por vez, até que a mistura esteja uniforme.

− Incluir todos os incrementos de pó ao líquido no tempo máximo determinado pelo fabricante, sempre em movimentos circulares de aglutinação.

− Deve-se obter uma mistura homogênea, mais fluida de modo que um fio de cimento possa se desprender, quando a espátula for levantada.

− O cimento apresenta um “brilho” superficial durante o seu tempo de trabalho, o qual desaparece quando começa a geleificação (opacidade)

− Seringa Centrix com pontas descartáveis e seus respectivos êmbolos; desta forma, a quantidade de bolhas é minimizada no interior da massa, além de ser facilitada a inserção na cavidade preparada.

− Ponta descartável preenchida por cimento ionomérico.

− Respectivo êmbolo sendo colocado na ponta da seringa Centrix.

− Para total aproveitamento do conteúdo de cimento ionomérico contido na ponta da seringa, coloca-se uma bolinha de algodão atrás do êmbolo, antes da ponta ser introduzida na seringa Centrix propriamente dita.

➢ Cuidados Gerais

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Manter os frascos de pó e de líquido fechados para não sofrer contaminação, além de evitar o ganho ou a perda de água. Estes frascos devem ser devidamente limpos a cada uso.

É expressamente proibido armazenar o líquido em geladeira, porque com as baixas temperaturas ocorrerá geleificação, perdendo, desta forma, suas excelentes propriedades.

Sempre que possível, mesmo com outros materiais dentários, deve-se seguir à risca as instruções dos fabricantes. As informações contidas nas bulas devem ser respeitadas com todo rigor. As recomendações dos fabricantes, de modo geral, descrevem que o pó deve ser homogeneizado antes do uso. Basta agitar o frasco algumas vezes. O cuidado maior neste caso é não aspirar o pó no momento da abertura do frasco. Parte-se do pressuposto de que a equipe auxiliar, assim como o CD deverão estar devidamente paramentados, portanto usando máscara.

Normalmente o fabricante já fornece a colher dosadora do pó, que deve ser introduzida no interior do frasco, removendo-se os excessos do pó contra a borda do frasco. Excessos do pó devem sempre ser removidos com o auxílio de uma espátula.

Quanto ao frasco do líquido, este deve ser movimentado lentamente para posição vertical, a fim de impedir a formação de bolhas no líquido. O frasco do líquido deve estar em posição vertical em relação ao bloco de papel, formando um ângulo de 90° com o bloco à uma distância que permita dispensar a gota livremente. ➢ Fatores a serem Considerados

− Existe disponíveis no mercado cápsulas pré-dosadas com a mistura (pó e líquido), o que diminui muito a possibilidade de contaminação durante a sua manipulação. Sempre que possível, preferi-las; porém deve-se considerar o custo deste tipo de cimento ionomérico.

− Devido à sensibilidade técnica deste material, o seu tempo de aglutinação (mistura) fica reduzido (as orientações do fabricante são essenciais para o melhor desempenho clínico do material).

− A manipulação do material difere de acordo com seu tipo de polimerização: química ou física, ou seja, quimicamente ativado ou fotoativado; portanto, devem-se seguir as orientações previamente à sua utilização.

➢ Orientações para Limpeza

− Limpam-se facilmente as superfícies dos instrumentos com uma gaze úmida (antes do seu endurecimento).

− Após o seu endurecimento, deixar os instrumentais submersos em água para que o cimento se solte naturalmente.

8.3 Tratamento Restaurador Atraumático (ART) 8.3.1 Introdução Nos últimos anos, a Odontologia vem desenvolvendo uma filosofia preventiva através da realização de um diagnóstico precoce, interferência restauradora mínima e programas educacionais, objetivando tanto informar, quanto educar para efetivo desenvolvimento de cuidados destinados a higiene bucal. Assim, com base nesse contexto, surgiu um tratamento restaurador inovador para lesões de cárie, baseados nos princípios de mínima perda da estrutura dental durante a remoção de tecido cariado e a aplicação de materiais que liberam flúor. Esta técnica é chamada de Tratamento Restaurador Atraumático (ART) e foi desenvolvida por Frencken na década de 80, na Universidade de Darl es Salaam, Tanzânia, oeste da África. Esta alternativa de tratamento para controle da cárie dentária foi indicada pela OMS – Organização Mundial de Saúde, em 1994, sendo apresentado a comunidade científica em 7 de abril de 1994, em Genebra, no ano dedicado a Saúde Bucal. Nesta ocasião também foi lançado o Manual de aplicação da técnica, traduzido para diversos idiomas.

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O ART é uma abordagem de remoção de tecido cariado usando apenas instrumentos cortantes manuais, restauração de cavidades e selamento de quaisquer fossas e fissuras com um material restaurador adesivo, como os CIVs, em associação com medidas preventivas e educativas. 8.3.2 Indicação Esse tipo de tratamento não responde às necessidades restauradoras de todos os tipos de cavidades. Assim, o diagnóstico correto é primordial para que se tenha sucesso a longo prazo. Em geral, a técnica é indicada em dentes com lesões de cárie oclusal e ocluso-proximal sem proximidades com a polpa e sintomatologia dolorosa, em pacientes com alta atividade cariogênica, cárie de acometimento precoce, gestante, pacientes de difícil manejo com contraindicação à anestesia local e pacientes especiais. As restaurações confeccionadas por meio do ART apresentam desempenho clínico satisfatório, apesar de menor em cavidades compostas do que em cavidades simples (classe I). Este desempenho não impede a viabilidade do uso do ART na saúde pública. A ação educativa e preventiva da equipe de saúde bucal para com os pacientes e suas respectivas famílias é de grande valia para o progresso do tratamento. Assim, o Tratamento Restaurador Atraumático é formado por etapas: restauradora, educativa e preventiva. 8.3.3 Contraindicação Estão contraindicados para o ART dentes que apresentem abscesso, exposição pulpar, fístula ou dor crônica. É necessário que se tenha parâmetros para não subestimar nem superestimar a técnica, trazendo consequências deletérias em ambos os extremos. 8.3.4 Vantagens Os Cimentos de Ionômeros de Vidro são os materiais de eleição para o Tratamento Restaurador Atraumático, devido à sua capacidade de ligação às estruturas dentais e capacidade de liberação de flúor. A contínua liberação de fluoreto e a grande vantagem de sofrer recargas ao ser exposto a este íon também possibilitam que o cimento de ionômero de vidro funcione como um reservatório constante de flúor na cavidade oral, contribuindo de forma significativa nos processos de des-remineralização, importantes no controle da cárie dentária. Os cimentos de ionômero de vidro indicados para o ART são menos sensíveis à umidade do que os cimentos convencionais e apresentam tempo total de trabalho de aproximadamente dois minutos e vinte segundos, como é o caso do Fuji IX® e Ketac Molar®. Outras vantagens do uso do ART referem-se à grande demanda de atendimento que pode ser suprida, já que o tempo necessário para a realização desse tratamento é significativamente menor do que quando utilizada a filosofia de tratamento cirúrgico-restaurador, e aos menores riscos de exposições pulpares nos dentes tratados com a técnica. Além do aspecto psicológico do ART que pode ser “atraumático” para os pacientes, já que muitos estudos mostram que a ansiedade ao tratamento está principalmente associada com procedimentos invasivos. A técnica do ART pode ajudar a reduzir a quantidade de extração dentária nas dentições permanente e decídua e pode ser utilizada em qualquer parte do mundo, sendo geralmente realizada em áreas desfavorecidas da população com escassez de recursos e dificuldades de acesso aos serviços odontológicos. Dessa forma, a simplicidade e eficiência dessa técnica aliado ao seu baixo custo e fácil execução, além da possibilidade de se realizar o tratamento em campo, sem a necessidade de estar em um consultório odontológico convencional, mostram algumas das vantagens da técnica.

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8.3.5 Material Os instrumentos indicados para a realização do Tratamento Restaurador Atraumático são:

_ Sonda exploradora;

_ Pinça clínica;

_ Espelho e sonda periodontal – para o exame clínico;

_ Machado para esmalte;

_ Curetas dentinárias de vários tamanhos – para o preparo cavitário;

_ Curetas dentinárias – para inserção do material;

_ Lâmina de bisturi e Hollemback 3S – para remoção dos excessos;

_ Pedra de afiação. 8.3.6 Técnica O protocolo para a técnica do ART consiste em:

_ Isolamento relativo;

_ Profilaxia do dente, remoção de placa bacteriana com algodão umedecido;

_ Uso de cinzéis para aumentar as margens da cavidade, se houver necessidade;

_ Remoção parcial de dentina cariada usando colheres de dentina, das margens para o centro da cavidade;

_ Condicionamento da cavidade com uma bolinha de algodão umedecida no líquido do material;

_ Lavagem com uma bolinha de algodão umedecida com água, passando três vezes pela cavidade;

_ Secagem com bolinhas de algodão;

_ Espatulação do material obedecendo às instruções do fabricante;

_ Inserção do material na cavidade através de uma espátula de inserção;

_ Adaptação do material;

_ Após a perda de brilho da superfície, fazer compressão digital do mesmo por trinta segundos;

_ Remoção do excesso do material

_ Proteção da restauração com o verniz próprio do material.

O Tratamento Restaurador Atraumático deve ser entendido como uma medida de Saúde Pública, devendo ser visto como um programa de controle de cáries de caráter permanente.

Não é uma fase de transição, e sim um tratamento curativo definitivo, e, sob esta visão, se difere da adequação do meio bucal. O TRA apresenta também o caráter preventivo, uma vez que o cimento de ionômero de vidro (CIV) possui uma importante propriedade de liberar íons de flúor para o meio bucal e recarregar-se em situações de abundância deste íon neste mesmo meio.

8.4 Resina Composta 8.4.1 Introdução Uma das grandes preocupações da Odontologia, desde seu início, foi a de encontrar um material restaurador que, além de restabelecer a função do elemento dental, apresentasse adequada resistência à abrasão, boa adaptação marginal, biocompatibilidade e que reproduzisse a cor natural dos dentes. Com a evolução de resina composta no meio odontológico, e as falhas apresentadas pela resina acrílica, como baixa resistência a abrasão, alta contração de polimerização e manchamento fez com que os fabricantes investissem na produção de sistema indireto de resina composta, representando uma outra alternativa para restaurações estéticas além da porcelana.

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As resinas compostas foram desenvolvidas a partir dos estudos de Bowen no final da década de 50. Em 1962 juntou a resina epóxica com a resina acrílica obtendo uma resina com matriz de BIS-GMA (Bisfenol Glicidil Metacrilato).Este material propiciava uma menor contração de polimerização com menor quantidade de bolhas em relação às resinas acrílicas. 8.4.2 Histórico As primeiras resinas auto polimerizáveis foram introduzidas na Alemanha por volta de 1934 e tiveram um incremento no seu uso durante a II Guerra Mundial.

Entretanto, o desempenho clínico destas resinas mostrou que careciam de estabilidade de cor, apresentavam um grau elevado de contratação de polimerização, além de uma adaptação marginal precária devido ao alto coeficiente de expansão térmica.

A busca incessante para se conseguir uma melhoria nas propriedades físicas da resina acrílica levou Paffenbarger, em 1940, a adicionar uma carga à resina acrílica com a finalidade de eliminar o coeficiente de dilatação e aumentar sua resistência.

Em 1951, KnoK e Gleenn, baseando-se nas experiências de Paffenbarger, juntaram 15 % de silicato de alumínio à resina acrílica, obtendo o que foi considerado na época como resina composta. Esta denominação foi assim estabelecida uma vez que o produto obtido era “composto “por outros dois que não reagiam entre si (silicato de alumínio e resina acrílica ). Este material não obteve sucesso, pois o silicato de alumínio funcionava como uma cunha na resina acrílica, fraturando-a com facilidade. Posteriormente, estas resinas foram denominadas de pseudocompostas.

A grande revolução neste campo ocorreu por volta de 1960, quando Bowen,após várias pesquisas, juntou a resina epóxica com a resina acrílica, obtendo o BISGMA (bisfenol glicidil metacrilato). O éster glicidil do bisfenol A reage com o metacrilato da resina acrílica, dando origem à resina de Bowen, que é parte orgânica unida à matriz através de um agente de união (silano, com o objetivo de melhorar as propriedades físicas e mecânicas deste material).

A pesquisa de Bowen é clássica e a maioria dos compósitos comercializados atualmente baseou-se em seu conceito. ➢ Resumo Histórico

· 1955 – Técnica do condicionamento ácido (Buonocore).

· 1958 – Dimetilmetacrilatos (Bis-GMA) e partículas inorgânicas silanizadas investigadas como materiais restauradores diretos.

· 1964 – Comercialização de resinas compostas contendo Bis-GMA – Quimicamente ativadas.

· 1973 – Resinas compostas de dimetacrilato fotopolimerzáveis com Luz UV.

· 1977 – Resinas fotopolimerizadas com Luz Halógena – Resinas de macropartículas.

· 1978 – Resinas compostas microparticuladas.

· 1979 – Resinas compostas híbridas.

· Década de 90 – Resinas microhíbridas.

· 2005 – Resinas nanoparticuladas.

8.4.3 Composição

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A resina composta é constituída basicamente por:

_ Matriz orgânica

_ Matriz inorgânica

_ Ativadores e iniciadores de polimerização

_ Inibidor de polimerização

_ Pigmentos, opacificadores

_ Radiopacificadores ➢ Matriz orgânica

É constituída por um BIS-GMA (bisfenol glicidil metacrilato) ou uma poliuretana, que podem ser considerados como corpo da resina composta.

Embora com uma química complexa, pode-se afirmar que o BIS-GMA, comercialmente usado, pode ser separado em vários componentes lineares e ramificados, encontrados em proporções variadas, como também alguns monômeros mais simples.

Para diminuir a viscosidade deste sistema de resina, facilitando assim sua manipulação e inserção nas cavidades, são adicionados monômeros de baixa viscosidade, TEGDMA (trietileno glicol dimetacrilato), EDGMA (etileno glicol dimetacrilato) e também alguns oligoetilenoglicóis de metacrilatos tais como: DEG-DMA e TE-EDGMA.

➢ Matriz inorgânica É constituída de partículas de carga que são adicionadas na composição da resina para promover uma maior resistência. São utilizadas partículas inorgânicas de carga Quartzo ou Vidro, Sílica coloidal, Bário, Estrôncio.

_ Promove estabilidade dimensional à matriz resinosa.

_ Melhora as propriedades.

_ Menor sorção de água. _ Aumenta a resistência à tração, compressão e abrasão.

➢ Agentes Iniciadores e Ativadores

Agentes iniciadores são agentes químicos que excitados dão inicio ao processo de polimerização. Nos sistemas quimicamente ativados o peróxido de benzoila é o agente iniciador ativado por uma amina terciaria (ativador) Nos sistemas fotopolimerizáveis o ativador é a luz halógena ou o LED. Os iniciadores são canforoquinona (mais utilizada) ou diquetona. A luz visível (ativador) com comprimento de onda que varia entre 420 a 450 nm excita os iniciadores. ➢ Inibidores de Polimerização Acrescenta-se hidroquinona para que não haja foto polimerização prematura. A ação da luz, temperatura e tempo podem causar a polimerização espontânea da matriz orgânica, diminuindo suas propriedades. ➢ Pigmentos Essenciais para a mimetização proporcionando reproduzir as cores da estrutura dental.

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8.4.4 Classificação ➢ Quanto ao sistema de ativação

_ RC Quimicamente ativadas Apresentam duas pastas; catalisadora e base, que quando misturadas o peróxido de

benzoila reage com a amina terciária iniciando a reação de polimerização.

_ RC Fotoativadas A reação de polimerização é ativada na presença de uma luz ultravioleta de grande

comprimento de onda, que ativa a canforoquinona que por sua vez reage com a amina terciária iniciando a reação de polimerização.

_ RC Dual São as resinas que apresentam dois sistemas de ativação; químico e físico.

➢ Quanto ao tamanho da partícula

_ Macropartículas

_ Micropartículas

_ Híbridas

_ Microhíbridas

_ Nanoparticuladas

_ Nanohíbridas Macropartículas

_ Partículas de 15 a 100 micrômeros.

_ Contém geralmente entre 70 a 80% em peso de carga inorgânica (50 a 60% de volume).

_ Alta resistência mecânica.

_ Alta rugosidade superficial

_ Péssimo polimento.

_ Alto grau de manchamento.

_ Radiopacidade menor que a da dentina.

Micropartículas

_ Partículas de 0,01 a 0,06 micrômetros. Média de 0,04 µm

_ Alto grau de polimento e a manutenção do mesmo.

_ Baixa resistência mecânica.

_ Grande quantidade de matriz orgânica.

_ Alto grau de sorpção de pigmentos.

_ Grandes porções de manchamento principalmente em margens delgadas

Híbridas

_ Partículas entre 0,6 a 3,0 micrômeros.

_ Maior resistência mecânica.

_ Relativo polimento superficial.

_ Dificuldade de oferecer e de manter polimento.

_ Charisma (Kulzer); Filtek Z100 e Filtek Z250 (3M ESPE); Tetric Ceram (Ivoclar Vivadent); Herculite XRV (SDS Kerr).

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Microhíbridas

_ Partículas de 0,4 a 1,0 micrômetros. Média de 0,6 µm

_ Maior capacidade de manutenção de polimento que as híbridas.

_ 4 Seasons (Ivoclar vivadent), Esthet X (Denstply), Point 4 (SDS Kerr), Vit-L-Escense (Ultradent), Amelogen Plus (Ultradent), Opallis (FGM).

Nanoparticuladas

_ Partículas de aproximadamente 5 a 70 nanômetros.

_ Filtek Supreme e Z350 (3M ESPE).

_ Excelente polimento, lisura superficial e manutenção do brilho.

Nanohíbridas

_ Partículas entre 0,04 e 3,0 μm.

_ Resultado da inclusão de nanopartículas em resina microhíbrida.

_ Características muito próximas às resinas microhíbridas.

_ Grandio (VOCO) e Premise (SDS Kerr).

➢ Quanto à apresentação

Resina composta fluida

_ Possuem grande escoamento, baixa viscosidade e resistência ao desgaste.

_ Possuem pequena quantidade de carga inorgânica, com partículas de tamanho semelhante às resinas microhíbridas.

_ Indicadas para regularização da parede pulpar e caixa proximal. Resina convencional

_ Possuem médio escoamento.

_ São resinas que podem ser inseridas com espátulas apropriadas.

_ Indicada para restauração de dentes anteriores e posteriores. Resina Composta Compactável

_ Possuem baixo escoamento

_ São resinas condensáveis

_ Menor contração de polimerização.

_ Alto conteúdo de carga inorgânica com partículas de tamanho semelhante às resinas micro-híbridas.

_ Alta viscosidade e resistência ao desgaste.

_ Indicada apenas para dentes posteriores.

_ Pequena gama de cores. 8.4.5 Propriedades das Resinas Compostas

_ Resistência ao Desgaste

_ Lisura Superficial

_ Contração de Polimerização

_ Infiltração Marginal

_ Expansão Higroscópica

_ Estabilidade de Cor

_ Radiopacidade Resistência ao Desgaste

_ É uma das maiores desvantagens das resinas compostas.

_ A presença de placa bacteriana porque os ácidos que promovem o amolecimento da matriz resinosa.

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_ Quanto maior o conteúdo de carga, maior a resistência. Lisura Superficial

_ Relacionada com a natureza e tamanho da partícula.

_ Quanto menor o tamanho das partículas melhor é a lisura superficial. Contração de Polimerização

_ O processo de polimerização induz a contração.

_ Contração de 1 a 3%.

_ Promove um stress na interface dente/restauração.

_ Stress maior que 17 MPa pode romper a interface.

_ Até recentemente acreditava-se que a resina composta contraía em direção à luz mas descobriu-se que contraem em direção às paredes que estão aderidas.

Infiltração Marginal

_ Diminuída a partir do aprimoramento dos adesivos dentinários.

_ Ocorre pela formação de uma fenda devido a uma falha de “adesão” entre o material restaurador e a estrutura dental.

_ Responsável pela reincidência de cárie, manchamento e fraturas marginais e hipersensibilidade pós-operatória.

Expansão Higroscópica

_ As resinas absorvem água e se expandem.

_ Os procedimentos de polimento e acabamento só devem ser realizados 24 horas após a confecção da restauração.

Estabilidade de Cor

_ As resinas sofrem variação de cor num período de 2 a 5 anos.

_ O manchamento superficial está relacionado com a penetração de corantes existentes nos alimentos, bebidas, fumo, etc.

Radiopacidade

_ Característica necessária para que possa ser feita a diferenciação de: Cárie cervical e Interface dente-restauração.

8.4.6 Indicações

_ Restaurações em dentes anteriores e posteriores

_ Lesões cervicais

_ Dentes manchados

_ Facetas estéticas

_ Colagem

_ Selantes de fóssulas e fissuras

_ Ortodontia

8.4.7 Sistema Adesivo

O maior problema da Dentística Restauradora era a falta de adesão dos materiais restauradores às estruturas dentárias, a qual permitia uma infiltração marginal, que leva à descoloração marginal, fraturas marginais, reincidência de cárie, sensibilidade pós-operatória e reações pulpares. No entanto, através da introdução da técnica do condicionamento ácido do esmalte, em 1955, criou-se uma nova perspectiva nos procedimentos restauradores dando início à Odontologia Adesiva.

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O condicionamento ácido do esmalte cria uma descalcificação seletiva, formando poros. Esses poros na superfície do esmalte aumenta o embricamento mecânico pela penetração da resina formando o que se chama de “tags” permitindo a adesão.

Na década de 70, foi introduzido, efetivamente, o condicionamento ácido da superfície de esmalte para os procedimentos restauradores estéticos com resina composta, utilizando ácido fosfórico.

Com a finalidade de obter o mesmo sucesso que o condicionamento ácido do esmalte, esta técnica foi realizada na dentina. A dentina é um tecido histologicamente complexo, predominantemente tubular, com a presença de umidade e prolongamentos odontoblásticos, fatores estes que dificultam a adesão dos materiais a sua superfície. Com a evolução dos sistemas adesivos, conseguiu-se uma melhora na capacidade de adesão e redução da microinfiltração marginal em dentina.

Condicionamento Ácido do Esmalte O condicionamento ácido remove aproximadamente 10 µm da superfície de esmalte e cria poros de 5 a 50 µm de profundidade. Assim quando o adesivo é aplicado, ele flui nos micro poros criando uma retenção micromecânica com o esmalte. Ainda o condicionamento aumenta o molhamento e a área de superfície do esmalte. Tipo de ácido usado Vários são os ácidos utilizados, mas, o ácido fosfórico na concentração de 30 à 40% tem sido recomendado como a melhor forma para obter uma superfície para adesão. Por causa do ácido fosfórico ser relativamente agressivo removendo quantidade substancial de esmalte, outros agentes desmineralizantes tem sido testado como: EDTA, ácido pirúvico(10%). Tempo de aplicação O tempo de condicionamento tem sido reduzido do tradicional 60 segundos com 30 a 40% do ácido fosfórico para 15 segundos. Estudos com SEM tem demonstrado que o tempo de condicionamento ácido de 15 segundos promove a mesma rugosidade que no tempo de 60 segundos. Estudos laboratoriais têm demonstrado que a resistência ao cisalhamento e a infiltração marginal são similares tanto em 15 /60 segundos no tempo de condicionamento. Apresentação do ácido Os ácidos podem apresentar-se sob duas formas: Gel e Solução. Tempo de lavagem A lavagem é uma fase importante. O tempo de lavagem de no mínimo 15 segundos é geralmente utilizado para a remoção do precipitado formado pelo condicionamento ácido. Dentina Com o sucesso do condicionamento ácido no esmalte, os pesquisadores começaram a realizar o condicionamento ácido em dentina, que até hoje não se encontrou uma maneira efetiva para obter uma melhor adesão. Recentemente os sistemas adesivos estão apresentando um melhor desempenho aumentando o nível de sucesso clínico. A dentina é composta por 70% de substâncias inorgânicas (hidroxiapatita), 20% de substância orgânica (colágeno) e 10% de água. Observações Há fatores que podem interferir na adesão, como por exemplo, a contaminação da área condicionada e a hidrólise das ligações, acima referidas.

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A contaminação por sangue, saliva, colágeno, restos celulares, etc. da área condicionada, reduz a energia livre e, por consequência, diminui o poder de ligação dos adesivos, quando esta chega a ocorrer.

A força da união dos adesivos, principalmente dos primeiros produtos que apareceram, sofre, em meio úmido como o da cavidade oral, hidrólise com o passar do tempo e reduz a efetividade da união dente/restauração.

Por fim, devemos ressaltar a importância do isolamento absoluto para que tal contaminação não ocorra.

8.4.8 Técnica de Restauração

➢ Restaurações de resina composta em dentes anteriores Indicações Restauração de cavidades classe III: são aquelas localizadas nas faces proximais dos dentes anteriores. Restauração de cavidades classe V: são aquelas localizadas na face vestibular e/ou lingual de todos os dentes. Restauração de cavidades classe IV: são aquelas localizadas na face proximal dos dentes anteriores que envolvem a região de ângulo incisal. Restauração de dentes anteriores fraturados: a possibilidade de restaurar de forma direta com resina composta sempre deve ser considerada, pois é uma alternativa que permite conservar mais a estrutura dental com menos custo em comparação com as técnicas indiretas. Fechamento de diastema: quando o espaço existente não for demasiado amplo, pode ser corrigido de maneira bastante rápida e eficiente com resina composta direta. Recuperação ou transformação anatômica: envolve situações clínicas em que é necessário recuperar ou transformar a forma anatômica dental como, por exemplo, dentes conóides, transformação de caninos em incisivos centrais, de pré-molares em caninos, ou modificar áreas de ameias incisais. Restauração de lesões cervicais: em situações nas quais o paciente apresenta sensibilidade dentinária significativa e/ou perda acentuada de tecido dental, está indicada a confecção de restauração direta com resina composta. Restauração de defeitos no esmalte: alterações de formação do esmalte que estejam

interferindo esteticamente e perturbando emocionalmente o paciente.

Alongamento dental: um acréscimo de resina composta no bordo incisal de dentes curtos ou com desgaste dessa área confere um melhor resultado estético. Entretanto, é muito importante fazer um diagnóstico prévio desta situação, verificar a existência de suporte dental posterior e se necessário, realizar proteções dessas restaurações com placa miorelaxante. Facetas de resina composta: pode ser indicada em dentes que apresentam significativa alteração de forma, posição e/ou cor e que não respondem favoravelmente ao clareamento. Várias são as alternativas de abordagem clínica dos problemas relacionados com a forma, posição e alinhamento, simetria e proporção, textura superficial e cor dos dentes anteriores.

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Técnica As restaurações de dentes anteriores em resina composta seguem a mesma sequência que os dentes posteriores.

_ Inicialmente: eficiente isolamento

absoluto do campo operatório, o que

previne a contaminação por umidade

durante o procedimento adesivo.

_ Remoção do tecido cariado com broca diamantada esférica (o preparo da cavidade limita-se à remoção do tecido cariado). Em casos de classe IV, verificar necessidade de bisel.

Preparo da cavidade

_ Aplicar o ácido em toda a cavidade, iniciando pelo esmalte e seguindo em direção à dentina. Lavar a cavidade com água em abundância e secar com uma bolinha de algodão ou um leve jato de ar à distância.

Condicionamento com ácido fosfórico Aplicação do adesivo Aplicar o adesivo em toda a cavidade de forma a deixá-la uniformemente brilhante. Aplicar leve jato de ar para a evaporação do solvente, o que levará à melhoria da qualidade adesiva. Polimerização do adesivo por 40 segundos (observar a qualidade do fotoativador utilizado).

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Preenchimento da cavidade com resina composta A resina composta deverá ser aplicada em camadas de no máximo 2 mm de espessura, até o total preenchimento da cavidade. Fotoativar cada camada separadamente por 40 segundos. Importante: utilize a matriz de poliéster, e se necessário cunha de madeira, para conseguir um melhor isolamento do dente vizinho e evitar excesso de material restaurador interproximal.

Escultura da resina composta

A escultura deverá ser realizada durante a inserção dos incrementos.

Ajuste oclusal, acabamento e polimento O ajuste oclusal deverá ser realizado com tiras de carbono e brocas de acabamento e polimento (séries F e FF). Importante: O ajuste oclusal deve proporcionar contatos distribuídos em oclusão central, protrusão e lateralidade direita e esquerda. Vários fatores têm contribuído para tornar o uso de resinas compostas em dentes posteriores uma prática cada vez mais frequentes, simples, segura e eficaz. Estes fatores incluem:

_ As medidas de promoção de saúde, em especial os fluoretos incorporados às águas de abastecimento público e aos cremes dentais1 os quais proporcionam diminuição considerável na incidência e velocidade de progressão de cáries primárias.

_ A inequívoca eficácia da técnica do condicionamento ácido total e dos sistemas adesivos resinosos atuais, os quais viabilizam a obtenção, mais rápida, de restaurações menores e que reforçam a estrutura dental remanescente.

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_ Expressiva melhora obtida no campo dos polímeros para o uso odontológico que viabiliza um desgaste do material restaurador próximo ou menor que aquele observado no esmalte natural.

_ A disponibilidade de estudos que desvendaram muitos dos segredos referentes às restaurações com compósitos em dentes posteriores.

_ A excessiva preocupação com o meio ambiente e a suposta toxidade do amálgama de prata manifestada em alguns países aonde autoridades de saúde começaram a limitar o uso desse material.

_ Especialmente, a nuncupação cada vez maior por parte de muitos profissionais e pacientes com relação à aparência estética dos dentes.

➢ Restaurações de resina composta em dentes posteriores – classe I

Um dos principais fatores que determinam o sucesso das restaurações em resina composta

é um eficiente isolamento absoluto do campo operatório, o que previne a contaminação por

umidade durante o procedimento adesivo.

Cárie oclusal

Remoção do tecido cariado com broca diamantada esférica (o preparo da cavidade limita-se

à remoção do tecido cariado).

Aplicar o ácido em toda a cavidade, iniciando pelo esmalte e seguindo em direção à dentina. Tempo médio de condicionamento de 15 segundos

Condicionamento com ácido fosfórico Lavar a cavidade com água em abundância e secar com uma bolinha de algodão ou um

leve jato de ar à distância. Importante: a secagem em excesso, com forte jato de ar,

promove o colapso das fibras colágenas da dentina, o que causaria redução da capacidade

adesiva da restauração e, consequentemente, maior chance de insucesso e maior

sensibilidade pós-operatória.

Aplicar o adesivo em toda a cavidade de forma a deixá-la uniformemente brilhante. Aplicar leve jato de ar para a evaporação do solvente, o que levará à melhoria da qualidade

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adesiva. Polimerização do adesivo por 40 segundos (observar a qualidade do fotoativador utilizado).

Importante: alguns adesivos possuem em sua composição

primer e bond. O primer tem como função a ligação entre a

estrutura dental (hidrofílica =úmida) ao bond (resina

hidrofóbica=seca). Assim, a aplicação de um adesivo de

frasco único com primer e bond já é suficiente para a

inserção da resina composta na sequência. Para outras

apresentações (2 ou 3 passos) verificar as recomendações

do fabricante.

Aplicação do adesivo

Inicia-se a confecção da restauração, pela técnica incremental da resina composta, com incrementos de aproximadamente 2 mm de espessura, tamanho da ponta ativa de um microbrush, seguido de fotopolimerização de cada incremento por 20 segundos. Após a reprodução da camada de dentina, procede-se a reprodução da camada de esmalte, finalizada a escultura da camada de esmalte, realiza-se uma pintura extrínseca do sulco principal com corante marrom, seguida de fotopolimerização final por 40 segundos. Preenchimento com resina composta

Importante: as espátulas de resina (metálicas douradas) devem ser de uso exclusivo para a

inserção de resina composta e lavadas de forma cuidadosa, evitando ranhuras em sua

superfície. Não as utilize para a inserção de IRM ou cimento de ionômero de vidro.

A escultura deverá ser realizada durante a inserção dos incrementos.

Escultura da resina composta

O ajuste oclusal deverá ser realizado com tiras de carbono e brocas de acabamento e polimento (séries F e FF).

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Ajuste oclusal, acabamento e polimento.

Sequência do Trabalho

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➢ Restaurações de resina composta em dentes posteriores – classe II Isolamento absoluto do campo operatório, o que previne a contaminação por umidade

durante o procedimento adesivo.

Remoção do tecido cariado com broca diamantada esférica (o preparo da cavidade limita-se à remoção do tecido cariado). Adaptação de matriz na região interproximal.

Cárie oclusal e proximal

Importante: lembre-se de adaptar a matriz utilizando cunha de madeira para que não haja

excesso de material restaurador na região interproximal e prejuízo do periodonto. A cunha

também permite que haja a correta construção do ponto de contato.

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Aplicar o ácido em toda a cavidade, iniciando pelo esmalte e seguindo em direção à dentina. Tempo de condicionamento = 15 segundos

Lavar a cavidade com água em abundância e secar com uma bolinha de algodão ou um leve jato de ar à distância. Importante: a secagem em excesso, com forte jato de ar, promove o colapso das fibras colágenas da dentina, o que causaria redução da capacidade adesiva da restauração e, consequentemente, maior chance de insucesso e maior sensibilidade pós-operatória.

Condicionamento com ácido fosfórico Aplicar o adesivo em toda a cavidade de forma a deixá-la uniformemente brilhante. Aplicar leve jato de ar para a evaporação do solvente, o que levará à melhoria da qualidade adesiva. Polimerização do adesivo por 40 segundos (observar a qualidade do fotoativador utilizado).

Aplicação do adesivo

A escultura deverá ser realizada durante a inserção dos incrementos

Escultura da resina composta

O ajuste oclusal deverá ser realizado com tiras de carbono e brocas de acabamento e

polimento (séries F e FF).

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Ajuste oclusal, acabamento e polimento.

8.5 Acabamento e Polimento das restaurações

8.5.1 Introdução

A odontologia restauradora tem enfrentado vários problemas estéticos, o que tem se tornado um grande desafio devido ao elevado nível de exigência dos pacientes, que buscam soluções para resgatar as características naturais da cor, textura, forma, brilho dos elementos dentários, assim como compatibilidade com o tecido gengival. A lisura melhora o conforto do paciente, que é capaz de discernir ranhuras mínimas, diminui a velocidade de formação de placas e cálculos e reduz a alteração de cor. Hoje é fato que situações que antes passavam despercebidas, agora são indispensáveis para a aceitação do trabalho restaurador.

A palavra estética é definida como “apreciador reativo; que dá uma sensação de beleza”. Entretanto, sabe-se que esse conceito é bastante relativo e individual, sendo altamente influenciado pela cultura e o meio social. Hoje, a sociedade valoriza com grande intensidade a estética, o que faz com que os dentes sejam considerados de grande importância quando se trata de estética facial. Os dentes podem ter sua estética prejudicada por vários fatores, normalmente causados pela lesão de cárie, traumatismo, má formação, mau posicionamento no arco dental, presença de restaurações deficientes e distúrbios oclusais.

O acabamento, manobra que dá ao material um contorno mais adequado, devolvendo ao dente sua anatomia; e o polimento, desgaste em que se utilizam produtos cada vez mais finos com o objetivo de obter uma superfície lisa e brilhante, são afetados por diversos fatores. Tais fatores devem ser cuidadosamente avaliados para que se consiga uma estética harmoniosa e saudável durante o acabamento e polimento das restaurações. O tamanho, forma, cor, textura de superfície, sulcos e cristas de desenvolvimento dos dentes são fatores determinantes. A proporção, equilíbrio, alinhamento, relação de contato e as ameias são aspectos relacionados aos dentes vizinhos que também devem receber atenção.

8.5.2 Amálgama

O amálgama, além de ser um material restaurador de baixo custo operacional associado a uma técnica menos sensível, possui propriedades antibacterianas e capacidade seladora de margens, o que colabora para o aumento da longevidade da restauração. O objetivo principal da etapa final do procedimento operatório é o acabamento e o polimento, visando uma superfície brilhante e livre de rugosidades.

A técnica consiste no uso de produtos abrasivos de granulação cada vez menor. O tempo mínimo para o início do acabamento e polimento da restauração deve ser de 48 horas após a condensação do material na cavidade. O acabamento é iniciado com brocas 12 lâminas específicas, nos formatos que melhor se adaptem às vertentes de cúspides, fóssulas e sulcos, salientando-os e procurando tornar a superfície a mais lisa possível. Em seguida, são utilizadas pedras montadas de granulação fina para promover um refinamento maior da escultura oclusal, bem como remover os possíveis riscos deixados pelas brocas para acabamento. Se a restauração for próximo-oclusal, para acabamento da face proximal

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empregam-se tiras estreitas de lixa de granulação fina para acabamento de restaurações de resina composta. Essa deverá atuar abaixo do ponto de contato, com movimentos vestíbulo-lingual e vice-versa.

O polimento das restaurações de amálgama é dividido em duas etapas. O polimento inicial é realizado com taça de borracha ou escova Robinson tipo pincel, modificada ou de forma cônica, juntamente com pastas abrasivas à base de pedra pomes fina e glicerina como veículo. A taça de borracha e a escova Robinson devem ser aplicadas de maneira intermitente e com leve pressão para evitar o superaquecimento o que pode fazer com que o mercúrio aflore à superfície da restauração. Na face proximal, utilizam-se tiras de borracha de granulação fina com pasta abrasiva.

O polimento inicial também pode ser realizado fazendo uso de borrachas abrasivas com diferentes granulações. O conjunto de borrachas para polimento de amálgama é composto por instrumentos em formas de taça e cones, com abrasividade decrescente: o marrom, de granulação mais grossa, é empregado para pré-polimento; verde, de granulação média, para o polimento intermediário; o azul, de granulação fina, para polimento e brilho final. A utilização das borrachas abrasivas deve ser intermitente, com leve pressão. As taças devem ser utilizadas de forma a envolver as áreas de vertentes de cúspides e cristas marginais. O polimento final é realizado com uma pasta de óxido de estanho, oxido de zinco e álcool 96° GL, aplicada com escova de Robinson tipo pincel ou taça de borracha.

8.5.3 Resina Composta

A resina composta vem sendo bastante utilizada para restaurações de dentes anteriores e posteriores, permitindo a reprodução satisfatória das características óptica da estrutura dentária. Além de ser um material estético, a resina composta permiti uma maior conservação da estrutura dentária remanescente, uma vez que a extensão do preparo cavitário restringe-se fundamentalmente à remoção do tecido cariado e adequação das paredes circundantes. Como todo material restaurador, a resina composta também possui seus inconvenientes, sendo eles problemas marginais e de adesão, bem como descoloração do material.

A superfície obtida, após a retirada da tira matriz, a princípio apresenta-se altamente polida, mas em pouco tempo perde a matriz sem carga superficial, tornando-se áspera. Antes de se realizar o acabamento e o polimento da restauração, os excessos devem ser retirados. Isso pode ser feito com instrumentos rotatórios em alta velocidade e as regiões proximais e cervicais podem ser acabadas com uma lâmina de bisturi. Tiras de lixa também podem ser usadas em faces proximais e áreas livres de contato interdental.

É preciso considerar que o tempo pode influenciar o polimento obtido, de forma que as restaurações polidas uma semana após apresentam uma superfície melhor. Para o acabamento da restauração, utilizam-se brocas multilaminadas, pontas diamantadas de granulação fina e pedras montadas de óxido de alumínio, de diversos formatos, que se adaptam às vertentes de cúspides, fóssulas e sulcos. Durante esse processo deve-se tomar cuidado para não desgastar o esmalte do dente e não expor o ângulo cavo superficial. O sistema de discos sequenciais flexíveis é um dos mais apropriados para o polimento final de resinas compostas híbridas e de micropartículas; no entanto, só é possível sua utilização em superfícies convexas e planas. O polimento para a obtenção de uma superfície lisa e brilhante deverá ser realizado com borrachas e pastas abrasivas.

8.5.4 Cimento Ionômero de Vidro

O Cimento Ionômero de Vidro foi comprovado como elemento eficaz nas restaurações dentárias passando a ocupar um espaço cada vez maior dentro da Odontologia. É um material pouco solúvel, libera flúor para as estruturas adjacentes, possui uma excelente biocompatibilidade, um coeficiente de expansão térmica linear semelhante ao das estruturas dentárias, porém apresenta baixa resistência. O CIV é um material crítico de se trabalhar

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devido às propriedades sinérese e embebição. Isso exige que a realização do acabamento seja após o tempo de presa total. Alterações na superfície da restauração podem aparecer se a técnica utilizada para o acabamento não for bem feita. Se não houver proteção adequada, o procedimento de acabamento pode provocar ressecamento do material restaurador levando ao aparecimento de trincas.

A restauração deve ser protegida logo após a remoção da matriz com uma substância protetora contra o ar e umidade, no caso o verniz protetor ou esmalte incolor para unha, aplicado com o auxílio de um pincel n° 00. Depois da proteção são eliminados os possíveis excessos de material com uma lâmina de bisturi com movimentos que vão da restauração em direção à estrutura dental remanescente.

O acabamento final da restauração quando necessário, uma vez que o melhor acabamento da superfície é proporcionado pela própria tira matriz, deve ser feito no mínimo 24 horas após sua inserção. Os excessos de contorno podem ser removidos com tiras de lixa especiais para acabamento das restaurações de resina composta, untadas com vaselina.

Essas são passadas várias vezes sobre a restauração, com movimentos vestibulolinguais sem, contudo, danificar a restauração. Pontas diamantadas e brocas multilaminadas, empregadas para acabamento de resina composta são capazes de retirar maiores excessos por vestibular ou lingual, trabalhando sempre associadas à vaselina sólida. Para complementação do acabamento e polimento das restaurações de Cimento Ionômero de Vidro, podem ser empregados discos de lixa de granulação fina (Soft-Lex) e borrachas abrasivas, para resina composta. Vale ser lembrado que após o acabamento e polimento, a superfície da restauração deverá ser protegida com o verniz.

8.5.5 Conclusão

Os materiais restauradores como o Amálgama, a Resina Composta e o Cimento Ionômero de Vidro podem apresentar grandes melhoras tanto na estética, quanto nas propriedades mecânicas, quando os procedimentos de acabamento e polimento são realizados de maneira correta. É importante ressaltar que um bom acabamento e polimento das restaurações podem contribuir para o conforto do paciente, além de reduzir manchamento e acúmulo de placas. Cada um dos materiais restauradores citados possui sua forma correta de manipulação e técnica operatória individuais. Além disso, suas características inerentes devem ser dominadas pelo profissional de forma a se obter sucesso no tratamento.

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