Habilidades e conhecimentos necessários à prática ... · contribuição na análise estatística...
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Dedicatória
Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Habilidades e conhecimentos necessários à prática psiquiátrica brasileira e comparação com
resultados internacionais
Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo para a obtenção do grau de Doutor em Ciências Médicas. Área de Concentração: Saúde Mental.
Aluno: Ibiracy de Barros Camargo Orientador: Prof. Dr. José Onildo B. Contel
Ribeirão Preto 2005
Dedicatória
FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central do Campus Administrativo
de Ribeirão Preto / USP
Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Camargo, Ibiracy de Barros Habilidades e conhecimentos necessários à prática psiquiátrica brasileira e comparação com resultados internacionais. 101 p: il.; 30 cm. Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica. Área de Concentração Saúde Mental. Orientador: Contel, José Onildo Betioli
1. Psiquiatria; Treinamento; Residência; Educação Médica Continuada; Habilidades; Conhecimentos; Questionários.
Dedicatória
Dedicatória
Dedicatória
A minha esposa Maria Beatriz e aos meus filhos Ciro, Pedro, Caio e Diana
Agradecimentos
Agradecimentos
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. José Onildo B. Contel, orientador deste trabalho, pela amizade, ajuda, incentivo e confiança nessa longa jornada.
Ao Prof. Dr. Augusto Brandão de Oliveira pela valiosa contribuição na análise estatística dos dados e por responder tão generosamente às minhas intermináveis perguntas, presencialmente e por e-mails.
Ao Prof. Dr. Marcus Vinícius Cunha pelas valiosas observações seguras e generosas oferecidas no decorrer do trabalho.
À Sra. Sõnia Mitiko T. Bueno pelo carinho e cobranças, nas horas certas, das tarefas a serem cumpridas.
À minha esposa, meus filhos e amigos, que com paciência suportaram a minha ausência em momentos importantes de nossas vidas.
À Profa. Dra. Eucléia Primo B. Contel por suportar muitas manhãs de domingo a ausência da marido e pela sugestões oferecidas no resumo em inglês.
À Maria Beatriz, minha esposa, pela criatividade e carinho com que preparou a capa deste trabalho.
Epígrafe
Epígrafe
Epígrafe
Sigmund Freud disse que estava convencido de que chegaria o dia em que haveria uma explicação orgânica para todos os processos psíquicos. Este dia ainda não chegou, mas foi feito um progresso considerável em direção a este objetivo.
Philip Solomon
Epígrafe
Sempre que duas pessoas se encontram, na realidade seis estão presentes. Lá está cada uma com vê a si mesma, cada uma com a outra a vê, e cada qual com realmente é.
William James
Sumário
Sumário
Sumário
LISTA DE SIGLAS, FIGURAS, TABELAS E ANEXOS
RESUMO
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO _______________________________________________ 01
2. OBJETIVOS _________________________________________________ 11
3. MÉTODO ___________________________________________________ 13
3.1. Delineamento........................................................................................... 14
3.2. Sujeitos..................................................................................................... 14
3.3. Instrumento.............................................................................................. 14
3.3.1. Características............................................................................... 14
3.3.2. Apresentação ................................................................................ 15
3.4. Definição das amostras ........................................................................... 15
3.5. Definição das variáveis ............................................................................ 15
3.6. Tratamento dos dados.............................................................................. 16
3.6.1. Descrição, exploração e comparação de resultados..................... 16
4. RESULTADOS _______________________________________________ 18
4.1. Estatísticas descritivas............................................................................. 19
4.2. Análise descritiva de habilidades e conhecimentos em 1987 e 2000 .... 19
4.3. Primeiro tercil .......................................................................................... 20
4.4. Segundo tercil ......................................................................................... 21
4.5. Terceiro tercil .......................................................................................... 24
4.6. Primeiro tercil .......................................................................................... 28
4.7. Segundo tercil ......................................................................................... 29
4.8. Terceiro tercil .......................................................................................... 32
4.9. Estatística inferencial, 1987 e 2000...................................................... 35
4.10. Análise descritiva de habilidades e conhecimentos, 1980, 1987 e 2000....................................................................................................... 42
4.11. Exame geral da Tabela 12 .................................................................... 43
4.12. Exame geral da Tabela 13 .................................................................... 44
4.13. Primeiro tercil ....................................................................................... 45
4.14. Segundo tercil ...................................................................................... 49
Sumário
4.15. Terceiro tercil ........................................................................................ 52
4.16. Primeiro tercil ....................................................................................... 54
4.17. Segundo tercil ...................................................................................... 58
4.18. Terceiro tercil ........................................................................................ 61
4.19. Estatística inferencial, 1980, 1987 e 2000............................................ 65
5. DISCUSSÃO _________________________________________________ 71
5.1. Comentários gerais................................................................................. 72
5.2. Vantagens e desvantagens do método................................................... 73
5.3. A questão do delineamento descritivo e exploratório, 1980 e 1987 ..... 74
5.4. Estudo inferencial, 1987 e 2000 ............................................................. 75
5.5. Estudo inferencial, 1980, 1987 e 2000.................................................... 76
5.6. Como explicar a importância relativa das concordâncias....................... 77
5.7. Relação médico-paciente, cuidados éticos e equipe ............................. 80
5.8. Como explicar o predomínio do modelo médico .................................... 83
5.9. Definição do psiquiatra do futuro ........................................................... 84
6. CONCLUSÕES _______________________________________________ 90
7. REFERÊNCIAS_______________________________________________ 93
ANEXOS
Lista de Siglas, Figuras, Tabelas e Anexos
Lista de Siglas, Figuras, Tabelas e Anexos
Lista de Siglas, Figuras, Tabelas e Anexos
ECT Eletroconvulsoterapia
CID Classificação Internacional das Doenças
DSM The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Desorders
CNRM Comissão Nacional de Residência Médica
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CFM Conselho Federal de Medicina
SPSS Statistical Package for Social Science
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
NAPS Núcleo de Atenção Psicossocial
CAPS Centro de Atenção Psicossocial
ABP Associação Brasileira de Psiquiatria
APA American Psychiatric Association
Lista de Siglas, Figuras, Tabelas e Anexos
Figura 1 – Representação gráfica da comparação relativa, de 48 itens de habilidades, em ordem decrescente de magnitude, e comparação, item a item segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1987 e 2000................................................ 27
Figura 2 – Representação gráfica da comparação relativa, de 51 itens de habilidades, em ordem decrescente de magnitude, e comparação, item a item segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1987 e 2000................................................ 34
Figura 3 – Representação gráfica da comparação relativa, de 30 itens de habilidades, em ordem decrescente de magnitude, e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000.................... 63
Figura 4 – Representação gráfica da comparação relativa, de 41 itens de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude, e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000.................... 64
Lista de Siglas, Figuras, Tabelas e Anexos
Tabela 1 – Representação numérica da comparação relativa, item a item de 48 habilidades, entre 1987 e 2000, pautada em ordem decrescente de magnitude pela classificação de 1987 segundo porcentagens de respostas ........................................................ 23
Tabela 2 – Representação numérica da comparação relativa, de 51 itens de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude, e comparação item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1987 e 2000................................................ 30
Tabela 3 – Representação numérica das estatísticas básicas de 48 itens de habilidades na comparação das classificações de 1987 e 2000............................................................................................ 36
Tabela 4 – Representação numérica das estatísticas básicas de 51 itens de conhecimentos na comparação das classificações de 1987 e 2000......................................................................................... 36
Tabela 5 – Representação numérica dos desvios padrões de 48 itens de habilidades e 51 itens de conhecimentos na comparação das classificações de 1987 e 2000.................................................... 36
Tabela 6 – Representação numérica das estatísticas básicas do subconjunto dos primeiros 27 itens de habilidades das classificações de 1987 e 2000, para os quais não há diferenças estatisticamente significativas................................... 36
Tabela 7 – Representação numérica das estatísticas básicas do subconjunto dos primeiros 45 itens de conhecimentos, das classificações de 1987 e 2000, para os quais não hádiferenças estatisticamente significativas................................... 37
Tabela 8 - Representação numérica dos desvios padrões dos subconjuntos de 27 itens de habilidades e de 45 itens de conhecimentos e 51 das classificações de 1987 e 2000, para os quais não há diferenças estatisticamente significativas......... 37
Tabela 9 - Representação numérica do núcleo de invariância de 27 habilidades, sem diferenças significativas entre elas, na comparação entre 1987 e 2000, pautadas em ordem decrescente de magnitude pela classificação de 1987, segundo porcentagens de respostas.......................................... 39
Tabela 10 - Representação numérica de oito habilidades novas, das 18 incluídas em 1987, e que persistiram em 2000, como parte do núcleo de invariância de 27 itens................................................ 40
Tabela 11 - Representação numérica de três habilidades das 30 existentes na classificação de 1980 e que persistiram na classificação de 1987 e 2000 como parte do núcleo de invariância do núcleo de 27 itens............................. ......................................................... 41
Tabela 12 - Representação numérica da comparação relativa de 48 habilidades, em ordem decrescente de magnitude e comparação item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000...................................... 47
Lista de Siglas, Figuras, Tabelas e Anexos
Tabela 12.1. - Representação numérica da comparação relativa do primeiro tercil de habilidades, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000..................... 48
Tabela 12.2. - Representação numérica da comparação relativa do segundo tercil de habilidades, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000..................... 51
Tabela 12.3. - Representação numérica da comparação relativa do terceiro tercil de habilidades, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000..................... 52
Tabela 13 - Representação numérica da comparação relativa de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude, e comparação item a item, dos resultados de 1980, 1987 e 2000, segundo porcentagens de respostas................................ 55
Tabela 13.1. - Representação numérica da comparação relativa, do primeiro tercil de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude, e comparação item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000..................... 56
Tabela 13.2. - Representação numérica da comparação relativa, do segundo tercil de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude, e comparação item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000..................... 59
Tabela 13.3. - Representação numérica da comparação relativa, do terceiro tercil de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude, e comparação item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000..................... 62
Tabela 14 - Representação numérica das estatísticas básicas do subconjunto de 30 itens de habilidades comuns, das classificações de 1980, 1987 e 2000.......................................... 65
Tabela 15 - Representação numérica das estatísticas básicas do subconjunto de 41 itens de conhecimentos comuns, nas classificações de 1980, 1987 e 2000.......................................... 65
Tabela 16 – Representação numérica da comparação dos desvios padrões considerando os subconjuntos de 30 itens de habilidades e de 41 itens de conhecimentos comuns nas classificações de 1980, 1987 e 2000 ..................................................................... 66
Tabela 17 - Representação numérica das estatísticas básicas considerando o subconjunto dos 16 primeiros itens de habilidades em 1980, 1987 e 2000 ............................................ 66
Tabela 18 - Representação numérica das estatísticas básicas considerando o subconjunto dos nove primeiros itens de conhecimentos em 1980, 1987 e 2000 ...................................... 67
Lista de Siglas, Figuras, Tabelas e Anexos
Tabela 19 - Representação numérica da comparação dos desvios padrões
considerando os subconjuntos dos 16 primeiros itens de habilidades e dos nove primeiros itens de conhecimentos que não apresentam diferenças significativas nas classificações de 1980, 1987 e 2000...................................................................... 67
Tabela 20 - Representação do subconjunto de 16 itens de habilidades, que prevaleceram por 20 anos, sem diferenças significativas entre 1980, 1987 e 2000, classificadas em ordem decrescente de magnitude.............................................................................. 69
Tabela 21 - Representação do subconjunto de nove itens de conhecimentos, que prevaleceram por 20 anos, sem diferenças significativas entre 1980, 1987 e 2000, classificados em ordem decrescente de magnitude................... 70
Lista de Siglas, Figuras, Tabelas e Anexos
Anexo 1 - Camargo IB, Contel JOB. Research methodologies to assess
teaching in psychiatric residency: a literature review. Rev Bras Psiquiatr 2003; 25(3): 160-5
Anexo 2 - Camargo IB, Contel JOB. Tradução e adaptação de questionários norte americanos para avaliaação de habiliaddes e conhecimentos na prática psiquiátrica brasileira R. Psiquiatr. RS 2004; 26: (3): 288-99
Resumo
Resumo
Resumo
CAMARGO, I.B. Habilidades e conhecimentos necessários à prática psiquiátrica brasileira e comparação com resultados internacionais. 2005. Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2005.
Introdução. Nos últimos 20 anos, a psiquiatria tem sido considerada uma
especialidade médica em transição acelerada. Esse contexto de mudanças é
mediado por fatores sócio-econômicos, tratamento controlado, desospitalização com
reorganização do atendimento e avanços científicos nas neurociências. A
abrangência das mudanças em curso tem o poder de criar grandes incertezas sobre
as opções a serem tomadas pelo psiquiatra e programas de ensino. Objetivos. Comparar resultados sobre habilidades e conhecimentos necessários à prática
profissional entre psiquiatras americanos e brasileiros entre 1980, 1987 e 2000.
Método. Questionários padronizados traduzidos e adaptados foram aplicados em
psiquiatras brasileiros em 2000 e os resultados foram comparados com estudos
americanos de 1980 e 1987. As respostas foram transformadas em porcentagens e
classificadas em ordem decrescente de magnitude. Essa classificação pautada pelos
resultados de 1987 proporcionou comparações qualitativas e quantitativas. A
aplicação do teste do quiquadrado permitiu uma análise inferencial dos resultados.
Resultados. Os resultados mostraram dois núcleos de invariância, um de 27
habilidades e 45 conhecimentos, na comparação entre resultados americanos de
1987 e brasileiros de 2000 e, um segundo núcleo de invariância, de 16 habilidades e
nove conhecimentos na comparação entre resultados americanos de 1980 e 1987 e
brasileiros de 2000. No período estudado as habilidades e conhecimentos
psicossociais se mostraram menos valorizadas que conhecimentos e habilidades
próprios da prática médica e de psicofarmacoterapia. Discussão. É notável como
psiquiatras americanos e brasileiros tem comportamento parecido quando solicitados
a responder a instrumentos padronizados sobre habilidades e conhecimentos
necessários à prática psiquiátrica nos dois países. Essa parece ser uma tendência
atual, mesmo entre países de desenvolvimento socioeconômico e cultural diferentes.
A crescente unidade sobre as habilidades e conhecimentos necessários à prática
psiquiátrica é mais uma evidência da globalização da prática psiquiátrica. Essa
globalização é mais notória em conhecimentos onde o núcleo de invariância entre
Resumo
americanos e brasileiros chega a 45 itens de um total de 51. Conclusões. 1.
Psiquiatras americanos e brasileiros são muito semelhantes em suas respostas a
questionários sobre habilidades e conhecimentos necessários à prática psiquiátrica
nos dois países. 2. Na comparação entre 1987 e 2000 essa semelhança é mais
evidente em conhecimentos na proporção de 45/51 (88,2%) e menos para
habilidades na proporção de 27/48 (56,2%). 3. Tanto psiquiatras americanos como
brasileiros tendem a valorizar mais em suas respostas itens próprios da prática
médica e de Psiquiatria Biológica, com ênfase em Psicofarmacoterapia e menos em
Psicoterapia e Psiquiatria Social. Descritores: psiquiatria; treinamento; residência; educação médica continuada;
habilidades; conhecimentos; questionários.
Abstract
Abstract
Abstract
CAMARGO, I.B. Skills and knowledges necessaries to Brazilian psychiatric practice and comparison with international results. 2005. Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2005. Introduction. Over the last twenty years psychiatry has been considered a medical
specialty in increasing transition. This changing context is mediated by socio-
economic factors, managed care, dehospitalization with reorganization of attendance
and progress in neurosciences. The extension on the changes has the power to
create enormous incertitude on the possibilities to be surmounted by psychiatrists
and teaching programs in psychiatry. Objectives. To compare results on skills and
knowledges necessaries in professional practice of American and Brazilian
psychiatrists along 1980, 1987 and 2000. Method. Standard American
questionnaires on skills and knowledges were translated and adapted into Brazilian
Portuguese and applied to Brazilian psychiatrists in the year 2000, and the results
were compared with American studies of 1980 and 1987. The answers were
transformed in percentages and classified in decrescent order of importance. The
1980, 1987 and 2000 classifications then were compared one another for qualitative
and quantitative purposes. The quisquare application permitted an inferential
analysis of the results. Results. The comparison among American results of 1980
and 1987, and Brazilian results of 2000 generated two invariance nuclei. The
comparison between 1987 and 2000 generated an invariance nucleus of 27 skills
and 45 knowledges. The comparison among 1980, 1987 and 2000 generated a
second invariance nucleus of 16 skills and nine knowledge. In this period the
psychosocial skills and knowledges revealed less important than skills and
knowledge necessaries to medical practice and psychopharmacotherapy.
Discussion. It is clear that American and Brazilian psychiatrists have similar
behavior when answering to standard instruments about skills and knowledge
necessaries to psychiatric practice in both countries. This seems to be a
contemporary tendency, even between countries with different economic and cultural
development. This tendency probably is a straight consequence of globalization. This
effect is notorious in the analysis of knowledge were the invariance nucleus between
Abstract
American and Brazilian psychiatrists reach 45 items out of 51. Conclusions. 1.
American and Brazilian psychiatrists are very similar when answering questionnaires
on skills and knowledges in both countries. 2. In the comparison between 1987 and
2000 knowledges are ranked better, 45/51 (88,2%), than skills, 27/48 (56,2%). 3.
American and Brazilian psychiatrists put enphasis on Psychopharmacotherapy and
less in Psychotherapy and Social Psychiatry.
Keywords: Psychiatry; Training, Residency; Continuing Medical Education; Skills;
Knowledge; Questionnaires.
Introdução
1
1. Introdução
Introdução
2
A psiquiatria como outras disciplinas médicas pode ser definida pelo
tratamento dispensado aos pacientes e pelo estudo dos transtornos que os
acometem. Enquanto nas outras especialidades a organicidade domina o campo, na
psiquiatria tem-se uma enorme diversidade que vai desde uma abordagem biológica,
como a eletroconvulsoterapia (ECT), até uma abordagem psicossocial, como as
psicoterapias1. Em uma intervenção clínica típica os psiquiatras interessam-se tanto
pelas construções mentais subjetivas, como pelas queixas objetivas sobre órgãos e
sistemas corporais de seus pacientes. É por isso que, entre todas as profissões
humanas, a psiquiatria, em seu trabalho no dia-a-dia, tende a se interessar mais pela
interação mente-corpo 2, 3,4.
Ao contrário da clínica médica, pediatria ou cirurgia, a psiquiatria não é
originada diretamente do estudo da física, química e biologia porque os psiquiatras
são médicos dedicados à identificação e tratamento de transtornos mentais
humanos. Tem-se assim uma dimensão humana da especialidade, necessariamente
associada a uma dimensão cerebral quando, por exemplo, se lança mão dos
tratamentos psicofarmacológicos.
Dessa dicotomia nasce um conflito entre as intervenções a serem aplicadas
no tratamento dos pacientes psiquiátricos. Em cada caso particular qual seria a
melhor conduta a seguir? Biológica ou psicodinâmica? Ou ambas? Tem-se aqui a
clássica divisão mente-cérebro que acompanha a psiquiatria desde seus primórdios.
Os conhecimentos sempre crescentes, tanto sobre a mente, advindos primeiro da
psicanálise e depois da psicologia cognitiva-comportamental e do desenvolvimento,
como sobre o cérebro originados da genética comportamental e da neuroimagem,
cada vez torna essa divisão mais complexa5, 6.
Essa dicotomia é complicada mais ainda por mudanças sócio-econômicas
como o tratamento controlado, a desospitalização e a consequente diminuição da
importância dos hospitais psiquiátricos, nos últimos 20 anos. Muitos autores
localizam nessa transformação da prática, uma influência decisiva na mudança
sócio-econômica do trabalho de psiquiatras. Assim, parece existir uma sinergia de
forças econômicas em combinação com avanços científicos apontando para a
necessidade de mudanças na prática psiquiátrica.
Essa amplitude biopsicossocial das habilidades e dos conhecimentos
necessários à prática psiquiátrica torna complexa a compreensão do campo e
Introdução
3
constitui sua força na medida em que a psiquiatria procura integrar essa diversidade
em termos de diagnóstico e tratamento. No entanto, uma das conseqüências dessa
divisão foi manter a neurologia separada artificialmente da psiquiatria, durante boa
parte do século passado, por divergências filosóficas, métodos de pesquisa e
tratamentos. Essa separação tem perdido muito da sua importância, por ser
arbitrária e contraproducente. Os avanços neurocientíficos das últimas décadas,
relacionados com genética, biologia molecular e neuroimagem têm aproximado as
pesquisas neurológicas das psiquiátricas, na medida em que utilizam instrumentos,
perguntas e estruturas teóricas assemelhadas 7,8, 9.
É possível também que o componente psicossocial da psiquiatria
contemporânea venha a contribuir com a ciência do cérebro, diferentemente das
demais especialidades médicas, estudando as funções mentais para um
entendimento sofisticado e significativo da biologia da mente. Na realização desse
propósito seriam necessários profissionais que aplicassem um zelo investigativo que
poderia redundar em uma disciplina unificada que colocasse juntas a neurobiologia,
a psicologia cognitiva e a psicanálise.
As complexidades crescentes nos componentes biológicos, psicológicos e
sociais da psiquiatria muitas vezes são complementares e podem ser observadas no
estudo do diagnóstico em psiquiatria, em interação com conhecimentos em
neurociência. A Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-
10 e do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV), aliada
aos avanços em psicofarmacoterapia, desde a década de 1990, aumentaram
dramaticamente a eficiência dos tratamentos com bases científicas, em especial
através de psicofarmacos10,11,12. Esses desenvolvimentos podem constituir
“evidências de que a psiquiatria pode estar passando por uma revolução
biológica”13.
Tal abrangência da especialidade nos campos das habilidades e
conhecimentos necessários à prática psiquiátrica tem o poder de criar grandes
incertezas sobre as opções a serem tomadas pelo psiquiatra e por programas de
ensino acadêmico, dentro de um campo tão diversificado e em transição
acelerada14,15. Os riscos a serem assumidos e as oportunidades exploradas, daí
decorrentes, são desafios que acompanham a prática psiquiátrica atual 16.
Introdução
4
Ocorre, porém, que essa diversidade não está fixada ao longo da história da
especialidade; muito pelo contrário, ela se amplia de modo que alguns paradigmas
de outrora deixam de ter importância na atualidade, enquanto outros assumem
contornos de verdade do momento, a ponto de necessitarem serem incorporados
como condutores das teorias e práticas atuais 17,18.
Na atualidade, são tantas as dúvidas e dilemas que o modelo do psiquiatra
que basicamente pratica psicoterapia de longa duração em consultório pode até ser
considerado obsoleto 19. No passado, nos Estados Unidos (EUA), com reflexos no
Brasil, tinha-se uma profissão que aplicava 70% de seu tempo em consultório,
conduzindo psicoterapia de longa duração para Transtornos Neuróticos e
Transtornos de Personalidade, enquanto hoje o estilo de trabalho está mudando
para uma combinação de práticas em hospitais e em consultórios, com predomínio
de terapias de curta duração com foco em crises 20,21,22,23,24.
Na prática psiquiátrica atual, chama atenção a aceitação cada vez maior da
etiologia orgânica dos transtornos mentais, com base na avalanche de dados e
descobertas neurocientíficas, oriundas dos avanços da pesquisa em neurociências.
Esse desenvolvimento expande as bases do conhecimento psiquiátrico, exige tempo
e dedicação para ser assimilado e afeta a prática clínica da disciplina25,26.
A especialidade também passa por mudanças rápidas e radicais devido à
reorganização do atendimento à saúde, que no caso brasileiro corresponde à
reforma da assistência a partir de 1992, com legislação moderna que iniciou a
sistematização, regionalização, descentralização e hierarquização de serviços em
saúde mental, dando início a um processo de desospitalização que continua até
hoje27,28,29,30.
Nos EUA a assistência psiquiátrica privada, através do atendimento
controlado à saúde, atinge hoje aproximadamente 180 milhões de habitantes,
provocando tremendo efeito na prática, ensino e pesquisa em psiquiatria. Essas
modificações na assistência derivam da ação de agentes externos à profissão e hoje
se impõe à assistência psiquiátrica de modo inexorável. O treinamento na residência
de psiquiatria, no entanto, foi relativamente poupado dessa nova realidade da prática
clínica privada. Com algumas exceções, as escolas médicas continuam, no internato
e na residência, preparando os psiquiatras inadequadamente para a nova realidade
Introdução
5
desse atendimento. Alguns até consideram que residentes são treinados fora do
mundo real do atendimento controlado31.
Uma das conseqüências dessa mudança de paradigma assistencial foi
exigir dos psiquiatras abordagens voltadas para a neurobiologia, psicofarmacologia
e psicoterapia cognitivo-comportamental. Decorre daí que o relevante paradigma da
psicanálise, que dominou a compreensão e tratamentos psiquiátricos durante a
primeira metade do século XX, entrou em declínio. Embora essa disciplina continue
enriquecendo o conhecimento do comportamento humano, é extremamente
relevante e frustrante o fato de ela não haver evoluído cientificamente. Não
desenvolveu, por exemplo, métodos objetivos de experimentação que permitam
investigar as idéias brilhantes que formulou32,33.
Essas transformações, muitas vezes, chegam acompanhadas de políticas
assistenciais com caráter avassalador, como no caso de fechamento de grandes
hospitais psiquiátricos, no Brasil e no exterior. O entusiasmo entre os críticos da
hospitalização integral chega a interferir nos princípios básicos sobre manicômios,
asilos e hospitais, afetando as indicações de internações integrais em
psiquiatria34, 35.
A sinergia dessas forças, oriundas dos avanços em neurociência e da
reorganização de serviços, introduz novos conceitos na especialidade a partir de
fora. Uma conseqüência disso, já observada em 1980, mostrava que, embora a
prática exercida em consultório particular ainda fosse uma atividade essencial da
profissão, já se notava uma maior tendência para os psiquiatras dividirem seu
tempo, durante a semana, entre múltiplos locais, com o exercício de papeis
diferentes em cada um deles36.
Essas alterações de paradigmas, em tempo relativamente curto, quando
projetadas para o exercício da psiquiatria, pressionam por mudanças no atual
treinamento dos psiquiatras de amanhã e na educação médica continuada para
psiquiatras contemporâneos, bem como no exercício da profissão37,38,39,40,41.
Tais avanços científicos combinados com alterações importantes no
atendimento em psiquiatria interagem, tornando o ensino e a assistência cada vez
mais importantes e complexos42. Tal situação, de complexidade crescente,
pressiona para integrar a pesquisa dentro dos programas de treinamento em
psiquiatria 43. Mesmo porque, embora nem todos os médicos devam ser cientistas,
Introdução
6
eles têm, também, a obrigação de mostrar atitude de apoio à pesquisa e disposição
para participar dela quando surgir uma oportunidade 44.
No geral, pode-se afirmar que a pesquisa é essencial porque faz o campo
progredir, contribui para um melhor atendimento aos pacientes, favorece a carreira
dos seus praticantes, traz respeito de colegas e pares e, mais importante ainda,
assegura que o tratamento seja baseado em intervenções comprovadamente
efetivas, e não somente na tradição da experiência pessoal e de casos
circunstanciais45,46. O reconhecimento da importância do treinamento em pesquisa
na formação dos futuros psiquiatras, como contribuição ao crescimento contínuo da
base científica da especialidade, caminha para se transformar em uma exigência.
A literatura especializada enfatiza a necessidade e a importância da
pesquisa 47. No entanto, as oportunidades de pesquisa e estratégias de treinamento
para estudantes e residentes de psiquiatria, mesmo nos Departamentos de
Psiquiatria dos EUA e Canadá, revelam um número pequeno de oportunidades 48.
Conclui-se daí que existe uma clara necessidade de pesquisa na formação dos
residentes de psiquiatria que não é acompanhada por uma estrutura curricular que
lhe dê suporte.
No Brasil essa necessidade de integrar os residentes em programas de
pesquisa, é oficial e está presente na recomendação da Comissão Nacional de
Residência Médica (CNRM) 49. No entanto, apesar de bem vinda, ela é problemática
por três motivos principais: os programas de treinamento, tradicionalmente, estão
voltados para o ensino e a assistência; o tempo é curto, pois os programas devem
ser concluídos em apenas dois anos; e a dedicação à pesquisa, entre os residentes,
compete também com tempo e recursos dedicados a temas emergentes e de
aplicação imediata no treinamento clínico, como, por exemplo, a psicofarmacoterapia
nas intervenções breves. Essa complexidade já vem sendo contemplada com quatro
anos de duração da residência de psiquiatria nos EUA, Canadá e na maioria dos
países da Europa Ocidental 50,51,52,53,54.
As estratégias para o treinamento em pesquisa nas residências de
psiquiatria exigem reformas urgentes nesses programas, que, no caso brasileiro,
passam, em um primeiro momento, pela ampliação do tempo de formação dos
atuais dois para, pelo menos, três anos obrigatórios. Essa reforma vem de encontro
à escassez de investigadores psiquiátricos treinados para responder às prementes
Introdução
7
questões clínicas e psicofarmacológicas 55,56. No entanto, na atualidade, muitos
residentes são introduzidos em pesquisa através dos programas de Pós- Graduação
suportados pela Coordenação do Aperfeiçoamento do Pessoal de Nível Superior
(CAPES).
No que diz respeito às habilidades e conhecimentos necessários ao ensino
para residentes e programas de educação médica continuada, a literatura evidencia
que, entre outras premências, deve haver uma maior ênfase em aprendizagem de
terapias cognitivas e comportamentais breves, em intervenções psicofarmacológicas
que provoquem alívio de sintomas em tempo limitado, com eficácia e baixo custo, e
no desenvolvimento de interconsulta com médicos, enfermeiros, assistentes sociais,
psicólogos e terapeutas ocupacionais57,58,59.
No momento em que, em nosso meio, programas de Medicina de Família
assumem proporções cada vez mais importantes, é preciso definir consenso sobre
as habilidades e conhecimentos mínimos em psiquiatria que o médico de família
deve possuir para poder decidir quando pode tratar e quando deve encaminhar seus
pacientes para o especialista 60,61. Reconhecer a extensão com que os problemas
emocionais podem complicar o tratamento médico pode ajudar, e muito, para que
esses pacientes não aumentem, desnecessariamente, a utilização dos serviços de
saúde. A relação entre custo e eficácia, que resulte em tratamentos breves e que
satisfaçam o cliente, têm norteado o controle de qualidade do trabalho médico em
geral e psiquiátrico, em particular.
Diante de tantos desafios e oportunidades, é preciso perguntar como treinar
o residente de psiquiatria para que dê conta de tantas tarefas difíceis com apenas
dois anos de formação no Brasil. Desde 2002 a World Psychiatric Association
recomenda um mínimo de três anos de formação em psiquiatria geral em tempo
integral, informando que, dos programas avaliados em âmbito mundial, 88,4%
possuem três ou mais anos de duração62. No Brasil é recomendado, que em
instituições psiquiátricas capacitadas para tal, são necessários mais que três anos63.
Têm-se aqui um paradoxo. Os coordenadores de residência necessitam revisar
constantemente os currículos para lidar com a expansão das habilidades e
conhecimentos necessários à prática, enquanto precisam respeitar uma moldura de
restrição de tempo64.
Introdução
8
Outra questão contemporânea tem a ver com as habilidades e
conhecimentos que permanecem necessários para psiquiatras na prática atual. As
mudanças nas bases dos padrões da prática e dos conhecimentos em medicina, de
um modo geral, e em psiquiatria, em particular, necessitarão de mudanças na
educação médica continuada e nos cursos de formação na residência. No Brasil
essa atualização foi reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina que instituiu o
processo de Certificação de Atualização Profissional e de Certificação de Áreas de
Atuação, pelos quais todo médico brasileiro será obrigado a freqüentar programas
de educação continuada para renovar o certificado de especialista a partir de janeiro
de 2006 65,66,67.
A inquietação no campo psiquiátrico diante de tantas mudanças e dilemas
no exercício e no ensino de psiquiatria, nesse começo do Século XXI, tem dado
origem a uma profusão de trabalhos na literatura internacional que têm em comum a
busca de diretrizes para a definição de uma especialidade em transição. Seja qual
for o futuro da especialidade, cada vez mais o psiquiatra tem sido pró-ativo por conta
própria e também flexível, diante da transição em processo. Apenas uma previsão
parece ser segura, o psiquiatra de amanhã será diferente do psiquiatra de hoje.
A difícil tarefa de uma redefinição abrangente da psiquiatria precisaria levar
em conta o paciente, sua inserção nas comunidades de origem, os profissionais que
os atendem e as perspectivas do futuro da especialidade resumidas a seguir: 1. As
populações de pacientes a serem atendidas; 2. As funções do diagnóstico; 3. Os
tratamentos a serem recomendados para pacientes psiquiátricos, seja quando
tratados por psiquiatras, seja quando por médicos de atendimento primário e
profissionais da saúde mental que não são médicos e; 4. As bases dos
conhecimentos que definem e antecipam a futura evolução do campo68,69.
Cabe ao médico, até mesmo do ponto de vista ético, aprimorar
continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em
benefício do paciente70, 71. Na busca desses objetivos, a tarefa dos educadores
psiquiátricos torna-se cada vez mais complexa porque necessita promover o
contínuo desenvolvimento profissional para incorporar os novos conhecimentos
necessários ao adequado exercício da especialidade. Nos EUA e Canadá, por
exemplo, as competências necessárias para a educação e prática psiquiátrica,
exigidas para fins avaliatórios, desde a residência até a educação médica
Introdução
9
continuada, tem merecido destaque. Algumas categorias, nesse processo de
avaliação, são consideradas essenciais, como atendimento ao paciente,
conhecimento médico, habilidades pessoais e comunicativas, aprendizagem e
aperfeiçoamento baseados na prática, profissionalismo e práticas baseadas em
sistemas72, 73.
Essas categorias têm a vantagem de oferecer uma definição operacional do
psiquiatra, ou seja, assume-se que aquilo que os psiquiatras fazem, ou dito de outro
modo, as tarefas que executam, podem ser utilizadas para a definição do campo. A
seguir, nessa tentativa de definição, é preciso saber quais habilidades devem ser
exigidas e quais conhecimentos devem ser dominados. Decorre daí a questão de
como definir e medir habilidades e conhecimentos.
Considerando que a psiquiatria vem passando por um processo de
transição, torna-se necessário, de tempos em tempos, a aplicação e replicação de
instrumentos padronizados de pesquisa, para se investigar para onde caminham as
habilidades e conhecimentos necessários à prática, de maneira a oferecer
indicações quanto a mudanças no perfil do psiquiatra para alcançar a capacidade de
aplicar, por exemplo, tratamentos que combinem psicofarmacoterapia e
psicoterapia74,75,76.
É preciso perguntar-se quais habilidades e conhecimentos, vindos do
passado devem permanecer no presente. Outra questão fundamental seria
perguntar quais práticas e conhecimentos foram superadas e, portanto, devem ser
suprimidos dos programas de ensino na residência e nos programas de educação
médica continuada. Mais uma questão se impõe: quais habilidades e
conhecimentos, oriundos da modernidade psiquiátrica, necessitam ser introduzidos
no presente?
Na tentativa de responder a algumas dessas questões, foi selecionado para
a pesquisa um instrumento americano publicado em periódico internacional
especializado de grande impacto, segundo critérios do ISI Web of Science.
Colaborou também na escolha o fato de haver 27 citações do artigo que divulgou o
instrumento na literatura internacional até 2001, das quais três constam no American
Journal Of Psychiatry, uma no Britsh Journal of Psychiatry e uma no Bulletin of The
Menninger Clinic.
Introdução
10
Os objetivos do presente trabalho procuram reproduzir, no Brasil, pesquisas
de 1980 e 1987, que foram conduzidas com a finalidade de acompanhar a evolução
dos ideais educacionais e dos padrões práticos que definiam um psiquiatra nos EUA.
Essas pesquisas utilizaram dois questionários, um sobre habilidades e outro sobre
conhecimentos necessários à prática psiquiátrica. Em 2000, no Brasil, com a mesma
finalidade, os dois questionários aplicados em 198776, contendo 48 itens sobre
habilidades e 51 itens sobre conhecimentos necessários à prática psiquiátrica, foram
traduzidos e adaptados, para o português brasileiro. Os questionários de 1987 foram
escolhidos porque estavam atualizados, com o acréscimo de novos itens. A seguir
esses questionários foram aplicados em psiquiatras brasileiros, seguindo a mesma
metodologia dos trabalhos originais americanos de 1980 e de 1987 77,78,79,80,81. Os
resultados dessa aplicação permitiram dois tipos de comparação, sendo a primeira
entre resultados de 1987 e 2000, e a segunda, entre resultados de 1980, 1987 e
2000.
Criou-se assim uma oportunidade de comparação retrospectiva de três
estudos transversais, com a utilização do mesmo instrumento de medida. Nessa
comparação, procurou-se averiguar a existência ou não de concordância geral
acerca de habilidades e conhecimentos que definem um psiquiatra geral nos EUA e
no Brasil. Partiu-se do princípio de que psiquiatras americanos e brasileiros têm
comportamento parecido quando solicitados a responder a esse instrumento
padronizado, apesar de 20 e 13 anos, respectivamente, separarem uma aplicação
da outra, e apesar de diferenças sócio-culturais e técnicas entre os dois países.
Objetivos
11
2. Objetivos
Objetivos
12
1) Comparar resultados sobre habilidades e conhecimentos necessários
à prática profissional entre psiquiatras americanos, em 1987, e
psiquiatras brasileiros, em 2000;
2) Comparar resultados sobre habilidades e conhecimentos necessários
à prática profissional entre psiquiatras americanos em 1980 e 1987, e
psiquiatras brasileiros, em 2000.
Método
13
3. Método
Método
14
3.1. Delineamento Questionários padronizados, originalmente construídos nos EUA e
posteriormente traduzidos e adaptados no Brasil, foram utilizados para comparar as variáveis dependentes de habilidades e conhecimentos na prática psiquiátrica dos dois países. As concordâncias de respostas dos psiquiatras foram transformadas em porcentagens, as quais permitiram classificar e apresentar as habilidades e conhecimentos por ordem decrescente de importância. Os resultados dessas classificações em 1980, 1987 e 2000, puderam assim ser comparados através de análises descritivas e estatísticas básicas e inferenciais.
3.2. Sujeitos O procedimento de obtenção da amostra dos sujeitos brasileiros e a
apresentação dos resultados acompanharam o mesmo método dos trabalhos originais dos EUA, com a finalidade de viabilizar a comparação entre os três estudos de 1980, 1987 e 2000.
3.3. Instrumento
3.3.1. Características
O instrumento selecionado foi desenvolvido em pesquisa empírica e auto-
aplicado, pela primeira vez, em psiquiatras americanos por Langsley & Hollender 77,
em 1980, visando identificar e descrever padrões das práticas e ideais educacionais
sobre habilidades e conhecimentos que um psiquiatra deveria possuir nos EUA. Na
ocasião, o instrumento era constituído por 73 itens, sendo 32 de habilidades e 41 de
conhecimentos. Mais tarde, em 1987, foi aprimorado por Langsley & Yager76, que
elevaram o número de itens para 99, sendo 48 de habilidades e 51 de
conhecimentos. Nessa última versão a maioria dos itens era constituída por frases
curtas, simples, com menos de 16 palavras e uma palavra chave com uma idéia
dominante76, 77. Os respondentes deveriam assinalar, em cada item, apenas uma
resposta entre três opções denominadas definitivamente necessário, provavelmente
necessário e provavelmente não necessário.
Método
15
3.3.2. Apresentação No estudo brasileiro os questionários foram apresentados com folha de
rosto contendo finalidade do estudo, garantia de anonimato, forma de notação de
respostas, exemplo com item fictício como ilustração e compromisso do pesquisador
de retornar aos psiquiatras participantes os resultados encontrados. As
correspondências contendo os questionários 1 e 2, foram enviadas, em postagem
única, em 25 de agosto, com expectativa de retorno até 27 de dezembro de 2000,
acompanhadas de envelope-resposta selado e endereçado, sem identificação dos
respondentes.
3.4. Definição das Amostras As amostras de psiquiatras americanos, para efeito de comparação com
psiquiatras brasileiros, foram extraídas dos trabalhos originais de Langsley &
Hollender 77, de 1982, e de Langsley & Yager76, de 1987, respectivamente, com 482
(56%) e 480 (49%) respondentes. A amostra de psiquiatras brasileiros foi extraída de
trabalho original de Camargo80, de 2000, com 370 (33%) respondentes.
3.5. Definição das Variáveis As variáveis dependentes que representam os dados de análise do presente
trabalho, às quais foram atribuídos números, correspondem às porcentagens de
concordância de psiquiatras americanos e de psiquiatras brasileiros quando
solicitados a opinar sobre questionários padronizados de habilidades e
conhecimentos necessários à prática psiquiátrica nos EUA e Brasil. Os psiquiatras
americanos responderam sobre 30 itens de habilidades e 41 de conhecimentos, em
1980, e sobre 48 itens de habilidades e 51 de conhecimentos, em 1987. Os
psiquiatras brasileiros responderam, em 2000, sobre os mesmos questionários
respondidos pelos americanos em 1987.
Essas variáveis representam quantos os psiquiatras em 1980, 1987 e 2000
escolheram como Definitivamente Necessário e Provavelmente Necessário uma
dada habilidade ou um dado conhecimento. As porcentagens daí resultantes ao
serem alinhadas em ordem decrescente de magnitude, permitem visualizar uma
Método
16
classificação tanto de habilidades como de conhecimentos necessários. Assim
sendo, torna-se possível visualizar dois conjuntos de dados, um americano para
habilidades e conhecimentos em 1980 e 1987 e outro brasileiro em 2000, a serem
comparados entre si.
As variáveis independentes correspondem à opinião que cada psiquiatra
emitiu, tanto nos EUA como no Brasil, ao responder a cada um dos 48 itens de
habilidades e 51 itens de conhecimentos.
3.6.Tratamento dos Dados
No tratamento dos dados serão apresentadas, em um primeiro momento, as
comparações, item a item, entre as habilidades e conhecimentos em 1987 e as
habilidades e conhecimentos em 2000. Essas comparações serão feitas através das
combinações das porcentagens de respostas Definitivamente Necessários e
Provavelmente Necessários, obtidos em cada item. Esse mesmo procedimento será
utilizado para as comparações entre 1980, 1987 e 2000. Medidas de centro e de
variabilidade também serão utilizadas para a descrição dos resultados e para
possíveis inferências. O Teste do Qui-quadrado será aplicado nas comparações
entre resultados brasileiros e americanos.
As comparações dos resultados americanos e brasileiros foram conduzidas
através de um banco de dados construído com o software Statistical Package for
Social Science-SPSS, for Windows, versão 11.1., e a consistência do tratamento
estatístico foi testada através de análise independente pelo Programa Statística
Versão 4.3. 82,83,84.
3.6.1. Descrição, exploração e comparação dos resultados entre 1987 e 2000 e entre 1980, 1987 e 2000
Os dados, reproduzidos abaixo nas Tabelas 1, 2, 12 e 13 e Figuras 1,2, 3 e
4 foram obtidos da literatura internacional de 1980 e 1987, e da literatura nacional,
em 2000, como parte de trabalho de mestrado apresentado à Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Aos objetos de estudo aos quais serão atribuídos números denominam-se
habilidades e conhecimentos necessários à prática psiquiátrica. Os valores dos
Método
17
dados consistem em porcentagens de respostas a questionários sobre habilidades e
conhecimentos aplicados em psiquiatras selecionados, nos EUA e no Brasil, que
foram tomados como sujeitos do estudo.
As porcentagens serão apresentadas até a primeira casa decimal e
representam quantos psiquiatras concordaram, fazendo a opção por definitivamente
necessário e provavelmente necessário, em detrimento da opção provavelmente não
necessário. Por exemplo, quando os psiquiatras respondentes indicaram, para um
item de habilidade ou de conhecimento, apenas as opções definitivamente
necessário mais provavelmente necessário, essa combinação das duas opções
aparece como 100%.
As porcentagens daí decorrentes foram alinhadas em ordem decrescente de
magnitude, pautada pela classificação de 1987. Assim foi possível visualizar uma
classificação comparativa, entre 1987 e 2000 e entre 1980, 1987 e 2000.
Resultados
18
4. Resultados
Resultados
19
4.1. Estatísticas Descritivas Com a finalidade de descrever e resumir os dados as variáveis
dependentes, enquanto porcentagens, serão apresentadas em ordem decrescente
de magnitude em quatro tabelas principais, denominadas 1, 2, 12 e 13. A
comparação e o acompanhamento da posição relativa dos itens nas classificações
de 1980, 1987 e 2000 será pautada pela classificação de 1987. A divisão das
tabelas em tercis tem como finalidade facilitar o acompanhamento das posições.
Torna-se possível, com esse artifício, observar como cada item, ou subconjuntos de
itens se comportam, ganhando, perdendo ou permanecendo com valores estáveis
ao longo do tempo. Os tercis das Tabelas 12 e 13, dada a comparação complexa
entre os resultados de 1980, 1987 e 2000, serão apresentados separadamente nas
Tabelas 12.1, 12.2, 12.3, 13.1, 13.2 e 13.3. As Figuras 1, 2, 3 e 4, correspondentes
às Tabelas 1, 2, 12 e 13, mostram o comportamento que as variáveis, agora
representadas por pontos de uma linha, assumem, nos resultados de 1987 e 2000 e
de 1980, 1987 e 2000, permitindo uma visualização gráfica da comparação entre
elas.
4.2. Análise Descritiva de Habilidades e Conhecimentos em 1987 e 2000
Os resultados dos trabalhos de 1987 e 2000 sobre habilidades e
conhecimentos, são apresentados lado a lado e item por item, nas Tabelas 1 e 2, e Figuras 1 e 2, para fins comparativos. A ordem decrescente de magnitude foi pautada pela classificação de 1987. Esse artifício permite apresentar os resultados de 1987 em três tercis e observar, dentro de cada um deles, a comparação com os resultados de 2000. Nota-se que, regra geral, a magnitude dos itens na classificação de 1987, não é acompanhada item a item pelos resultados da classificação de 2000. Assim, é possível observar como cada um dos itens, ou subconjuntos de itens de 1987, se comportam, ganhando, perdendo ou permanecendo com valores estáveis e em posições parecidas, ou não, em 2000.
Resultados
20
4.3. Primeiro Tercil
1) As habilidades classificadas entre a 1a e 16a posições na Tabela 1,
correspondem ao primeiro tercil e mostram na classificação de 1987, uma
concordância elevada, entre 94,4% e 90,2%. Na classificação de 2000, 11 (69%)
desses 16 itens permanecem no primeiro tercil, com uma aparente estabilidade, e 15
(93,7%) continuam com uma concordância elevada, acima de 94,3%. O item
“Conduzir psicoterapia breve”, foi o único que passou da 15a posição com 90,6%, em
1987, para a 30a com 88,3%, em 2000, perdendo importância relativa, embora
continuando com concordância elevada.
2) Os itens 8o, “Prover psicoterapia de apoio, com atenção aos aspectos
dinâmicos”, 9o, “Permanecer objetivo, mantendo uma postura profissional, não se
envolvendo demais nem permanecendo muito distante”, 12 o, “Usar exames
complementares apropriados, tanto testes laboratoriais como psicológicos,
neuropsicológicos, exame de imagem de função cerebral e outros procedimentos
diagnósticos”, 15o, “Conduzir psicoterapia breve” e 16 o, “Desenvolver interconsulta
com médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e terapeutas
ocupacionais”, da classificação de 1987, perdem posições no primeiro tercil,
migrando, todos, na classificação de 2000, para o segundo tercil, onde ocupam as
posições, respectivamente, 25a, 18a, 21a, 30a e 23a. Tem-se aqui um paradoxo, pois
quatro desse subconjunto de itens, respectivamente, 25 o, 18 o, 21o e 23 o, apesar de
possuírem concordância elevada, acima de 90,2% - critério utilizado para definir o
primeiro tercil em 1987-, deixam de pertencer ao primeiro tercil, nos resultados de
2000.
3) Esse tercil mostra ainda, concordância evidentemente maior nos
resultados de 2000, em comparação com os resultados de 1987, pois 10 itens, dos
16, em 2000, assumem concordância acima de 99%, dois dos quais alcançam
concordância máxima de 100%. Essas concordâncias elevadas e acima de 99%
deixam de ser observadas no segundo e terceiro tercis.
Resultados
21
4) Os itens “Avaliar riscos relacionados a cada patologia com ênfase ao
suicídio, homicídio e comportamento potencialmente perigoso” e “Demonstrar as
qualidades de confiança, cuidado e integridade”, tiveram concordância máxima de
100%, a ponto de ocuparem, nos resultados de 2000, respectivamente, a 1 a e a 2a
posições. Esses dois itens ganham valor relativo, pois na classificação de 1987 eles
ocupavam a 6a e 7a posição, com 92,9%.
4.4. Segundo Tercil 1) As habilidades classificadas entre a 17a e 32a posições na Tabela 1,
correspondem ao segundo tercil e continuam mostrando concordância elevada em
1987, entre 89,6% e 74,4%.
Na classificação de 2000, um grupo de oito (50%) desses 16 itens
permanecem estáveis, na medida em que persistem no segundo tercil. Como já
ocorreu no exame do primeiro tercil, 12 (75%) deles continuam com concordância
elevada, acima de 90,4%.
Na classificação de 1987, cinco itens (31,2%), respectivamente, 20o com
87,9%,”Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas psiquiátricos de idosos”, 21o com
87,5%, “Avaliar os problemas do desenvolvimento psicopatológico de adolescentes”,
22o com 87,3%, “Avaliar e tratar e/ou manejar alcoolismo”, 23o com 86,7%,
“Conduzir uma entrevista diagnóstica com a família” e 25o com 85,2%, “Avaliar e
tratar e/ou manejar abuso de sedativos e/ou de psicoestimulantes”, ganham valor
relativo, migrando para o primeiro tercil, onde ocupam, em 2000, respectivamente,
as posições 9a com 99,5%, 15a com 98,1%, 16a com 97,3%, 13a com 99,2% e 10a
com 99,5%. A característica marcante desse grupo de itens está na necessidade da
presença da família nas avaliações e intervenções terapêuticas.
Oito itens (50%) permanecem estáveis, continuando a ocupar posições no
segundo tercil em 2000 e três (18,8%), respectivamente, 26o com 83,3%, “Ensinar
conhecimentos e habilidades pertinentes à Psiquiatria para estudantes de medicina
e médicos”, 28o com 78,1%, “Conduzir terapia de família e/ou de casal em
ambulatório” e 31o com 75,2%, “Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes
internados” migram para o terceiro tercil, onde ocupam as posições 35a com 79,9%,
43a com 64,8% e 37a com 72,6%, perdendo importância relativa.
Resultados
22
Nota-se que dois deles, 28o e 31o, estão relacionados com a condução de
psicoterapia de grupo e o outro, 26o, com o ensino de psiquiatria. Tem-se aqui outro
paradoxo, pois perdem importância itens de habilidades interpessoais e
comunicativas para o psiquiatra poder envolver-se com pacientes e instituições de
maneira profunda e sustentável.
2) O grupo de três itens, 22o com 87,3%, 25o com 85,2% e 27o com 78,7%,
que correspondem à avaliação, tratamento e manejo de transtornos relacionados a
substâncias, ganham posições. Dois deles, o 22o e 25o, migram para o primeiro
tercil, onde ocupam as posições 16 a com 97,3% e 10 a com 99,5% e um, o 27 o
passa a ocupar a 17 a posição com 97,3%.
Resultados
23
Tabela 1- Representação numérica da comparação relativa, item a item, de 48 habilidades, entre 1987 e 2000, pautada em ordem decrescente de magnitude pela classificação de 1987, segundo porcentagens de respostas
EUA 1987 BRASIL 2000 48 Itens das habilidades necessárias
Ordem (%) Ordem % Conduzir uma entrevista abrangente 1a 94,4 3a 99,7 Reconhecer os problemas de contratransferência e idiossincrasias pessoais na medida que eles influenciem a interação com pacientes e ser capaz de lidar com eles construtivamente 2a 93,9 4a 99,7
Fazer diagnósticos psiquiátricos acurados 3a 93,7 7a 99,5 Avaliar a necessidade de internação integral e de internação parcial (Hospital Dia) 4a 93,3 11a 99,2 Demonstrar interesse consistente, sensibilidade e empatia para com o paciente e sua família 5a 93,1 5a 99,7 Avaliar riscos relacionados a cada patologia com ênfase ao suicídio, homicídio e comportamento potencialmente perigoso 6a 92,9 1a 100
Demonstrar as qualidades de confiança, cuidado e integridade 7a 92,9 2a 100 Prover psicoterapia de apoio com atenção aos aspectos dinâmicos 8a 92,9 25a 94,3 Permanecer objetivo, mantendo uma postura profissional, não se envolvendo demais nem permanecendo muito distante 9a 92,5 18a 97,0
Manter registros adequados, incluindo história, estado mental, exame físico, testes diagnósticos e notas indicando o progresso do tratamento 10a 92,3 14a 98,6
Conduzir intervenção nas crises 11a 91,7 6a 99,7 Usar exames complementares apropriados, tanto testes laboratoriais como psicológicos, neuropsicológicos, exame de imagem de função cerebral e outros procedimentos diagnósticos 12a 91,4 21a 95,7
Usar adequadamente agentes psicotrópicos 13a 91,2 8a 99,5 Construir uma formulação abrangente dos problemas de pacientes, físico ou psicossomaticamente doente referido para interconsulta e comunicá-la ao médico que a encaminhou, juntamente com sugestões práticas para o manejo
14a 90,6 12a 99,2
Conduzir psicoterapia breve 15a 90,6 30a 88,3 Desenvolver interconsulta com médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e terapeutas ocupacionais 16a 90,2 23a 95,4
Formular uma lista de problemas e planos de tratamento correspondente e implementá-los através de sua responsabilidade ou encaminhamento apropriado 17a 89,6 26a 92,9
Trabalhar harmonicamente como membro de uma equipe de saúde mental na coleta de informações, planejamento e implementação do tratamento 18a 88,5 19a 96,7
Conduzir o tratamento psiquiátrico de um paciente com uma doença psicofisiológica ou física 19a 88,3 22a 95,6 Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas psiquiátricos de idosos 20a 87,9 9a 99,5 Avaliar os problemas do desenvolvimento psicopatológico de adolescentes 21a 87,5 15a 98,1 Avaliar e tratar e/ou manejar alcoolismo 22a 87,3 16a 97,3 Conduzir uma entrevista diagnóstica com a família 23a 86,7 13a 99,2 Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos alimentares 24a 85,6 20a 96,7 Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de sedativos e/ou de psicoestimulantes 25a 85,2 10a 99,5 Ensinar conhecimentos e habilidades pertinentes à psiquiatria para estudantes de medicina e médicos 26a 83,3 35a 79,9
Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de narcóticos 27a 78,7 17a 97,3 Conduzir terapia de família e/ou de casal em ambulatório 28a 78,1 43a 64,8 Fazer um exame físico competente incluindo um exame neurológico detalhado 29a 78,1 32a 86,4 Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos sexuais 30a 77,3 27a 90,8 Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes internados 31a 75,2 37a 72,6 Administrar um programa de tratamento psiquiátrico (internação, ambulatório) 32a 74,4 28a 90,4 Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes ambulatoriais 33a 73,9 41a 70,3 Conduzir psicoterapia com adolescentes 34a 73,7 38a 72,5 Conduzir terapia cognitiva 35a 73,3 42a 68,1 Demonstrar proficiência em psicoterapia orientada psicanaliticamente 36a 73,1 46a 60,5 Conduzir avaliação neurocomportamental 37a 70,4 45a 62,2 Conduzir tratamento psicoterápico para o paciente terminal 38a 70,2 40a 70,7 Conduzir avaliação completa de crianças e de suas famílias naqueles casos em que a criança é o paciente identificado 39a 68,7 34a
81,0 Conduzir avaliação psiquiátrica forense e dar testemunho por solicitação judicial sobre competência mental, sanidade e indenização para danos psicológicos ou mentais 40a 68,3 33a 82,3
Manejo compreensivo dos problemas psiquiátricos de pacientes com epilepsia, lesão cerebral e outras anormalidades das estruturas cerebrais 41a 67,5 24a 95,4
Administrar ECT 42a 65,0 36a 73,0 Conduzir terapia de modificação de comportamento 43a 61,0 44a 63,3 Avaliar e tratar e ou manejar retardo mental 44a 58,9 31a 87,9 Conduzir intervenções apropriadas em psiquiatria preventiva a nível comunitário 45a 57,3 29a 89,6 Conduzir ludoterapia 46a 42,9 47a 40,9 Conduzir pesquisa psiquiátrica 47a 41,2 39a 71,4 Usar entrevistas hipnóticas diagnósticas 48a 38,3 48a 12,9
Resultados
24
3) O grupo de itens, “Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas
psiquiátricos de idosos”, “Avaliar os problemas psicopatológicos de adolescentes”,
“Avaliar e tratar e/ou manejar alcoolismo”, “Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos
alimentares”, “Avaliar, tratar e/ou manejar abuso de sedativos e/ou de
psicoestimulantes”, “Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de narcóticos”, “Conduzir
terapia de família e/ou de casal em ambulatório”, “Avaliar e tratar e/ou manejar
transtornos sexuais” e “Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes internados”,
classificados em 1987, nas posições 20 a, 21 a, 22 a, 24 a, 25 a, 27 a, 28 a, 30 a e 31 a
correspondem a sub-especialidades. Nota-se que sete deles ganham importância
relativa em 2000, alcançando concordância acima 90,8% e apenas dois perdem
importância.
4) Os itens relativos a idosos, sedativos e psicoestimulantes assumem, em
2000, concordância de 99,5% e são acompanhados de perto pela questão dos
adolescentes com 98,1% e do alcoolismo com 97,3%. Cabe perguntar se o aumento
da população de idosos, o aumento do PIB per cápita dos brasileiros e a
disponibilidade crescente de substâncias psicoativas poderiam interagir elevando a
importância que psiquiatras atribuíram a desses itens, entre 1987 e 2000.
A maioria desses itens corresponde a sub-especialidades, e os ganhos de
valor relativo, entre 1987 e 2000, podem significar sua necessidade crescente para a
prática do psiquiatra geral. A sobrevivência dessas habilidades seja como sub-
especialidades, ou como habilidades do psiquiatra geral, dependem da unicidade de
propósitos teóricos e práticos e do vigor intelectual e entusiasmo de médicos
residentes e de profissionais no exercício das mesmas.
4.5. Terceiro tercil 1) As habilidades classificadas entre a 33a e 48a posições na Tabela 1,
correspondem ao terceiro tercil e mostram na classificação de 1987 que, ao se
posicionarem entre 73,9% e 38,3%, continuam perdendo importância relativa, como
já vinha ocorrendo com os itens do segundo tercil. Na classificação de 2000, 13
(69%) desses 16 itens permanecem no terceiro tercil. Tem-se aqui a menor
mobilidade de itens na comparação com os dois tercis anteriores.
Resultados
25
2) Os três itens que migram para o segundo tercil e ganham valor relativo, são, 41º (67,5%), “Manejo compreensivo dos problemas psiquiátricos de pacientes com epilepsia, lesão cerebral e outras anormalidades das estruturas cerebrais, 44º (58,9%) “Avaliar e tratar e/ou manejar retardo mental e 45º (57,3%) “Conduzir intervenções apropriadas em psiquiatria preventiva a nível comunitário”, migram para o segundo tercil, onde ocupam as posições 24 a com 95,4%, 31 a com 87,9% e 29 a com 89,6%.
O ganho relativo de importância desses itens pode estar relacionado com a necessidade crescente dos psiquiatras de harmonizar os avanços na neurociência, genética e epidemiologia relacionados com sistemas de saúde mental enraizados na psiquiatria comunitária, bem como nas organizações de manutenção da saúde.
3) Chama atenção que sete de 13 itens de 1987, que permanecem no
terceiro tercil em 2000, dizem respeito às habilidades para o psiquiatra conduzir diferentes modalidades de psicoterapia. Todas elas correspondem à sub-especialidade Psicoterapia ou Área de Atuação, sendo que cinco delas perdem importância relativa em 2000.
4) Outro paradoxo se estabelece nesse tercil. Enquanto psiquiatras classificam na 6 a posição, no primeiro tercil, em 2000, o item “Conduzir intervenção nas crises” com 99,7%, atribuem, no entanto, menos importância às habilidades da sub-especilidade Psicoterapia, como se elas não fossem necessárias no atendimento do paciente em crise.
Primeiro Tercil A Figura 1 para habilidades, em 1987 e 2000, mostra que os resultados
vistos no primeiro tercil da Tabela 1, em 2000, decrescem suavemente ao mesmo tempo em que acompanham e estão posicionados pouco acima dos resultados de 1987. As linhas decrescentes de 1987 e 2000 caminham juntas, mais ou menos em paralelo. No entanto, os itens 8º (92,9%) “Prover psicoterapia de apoio, com atenção aos aspectos dinâmicos” e o item 15º (90,6%) “Conduzir psicoterapia breve”, perdem posições e migram para o segundo tercil, em 2000, ocupando as posições 25ª (94,3%) e 30ª (88,3%). É preciso salientar que perdem posições, comparativamente, entre 1987 e 2000, porém mantém concordância elevada, sendo os únicos responsáveis pela discreta oscilação na linha de 2000.
Resultados
26
Segundo Tercil No segundo tercil essa tendência das linhas de 1987 e 2000, de
caminharem em paralelo, persiste até o item 25º (85,2%) “Avaliar e tratar e/ou
manejar abuso de sedativos e/ou de psicoestimulantes”. A partir daí, iniciando com o
item 26º (83,3%) “Ensinar conhecimentos e habilidades pertinentes à psiquiatria para
estudantes de medicina e médicos”, observa-se que as duas linhas deixam de ter
uma apresentação em paralelo. Os resultados de 1987 continuam decrescendo
suavemente enquanto, contrastando com isso, os resultados de 2000 passam a
oscilar, bruscamente, para cima e para baixo, com mais destaque para cima do que
para baixo, da linha de 1987.
Terceiro Tercil No terceiro tercil essa oscilação dos resultados de 2000, em comparação
com a linha suavemente descendente dos resultados de 1987, persiste e se acentua
ainda mais. Essa oscilação brusca, nos resultados de 2000, fica bem evidente no
salto entre o item 41º (67,5%), de 1987, “Manejo compreensivo dos problemas
psiquiátricos de pacientes com epilepsia, lesão cerebral e outras anormalidades das
estruturas cerebrais”, que salta para a posição 24ª (95,4%), em 2000. Essa
oscilação dos resultados de 2000 para cima é observada, com destaque, também,
nos itens 44º (58,9%) “Avaliar e tratar e/ou manejar retardo mental” e 45º (57,3%)
“Conduzir intervenções apropriadas em psiquiatria preventiva em nível comunitário”,
que saltam para o segundo tercil, em 2000, ocupando as posições 31ª (87,9%) e 29ª
(89,6%).
Resultados
27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47
EUA 1987 BRA 2000
Figura 1 - Representação gráfica da comparação relativa de 48 itens de habilidades, em ordem
decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1987 e 2000
A presença dessas oscilações, observadas a partir de meados do segundo
tercil, corresponde à expressão da migração de itens entre os tercis. Parece ficar
evidente que quanto mais um item ganha, perde ou mantém valor relativo, tanto
mais as linhas decrescentes de 1987 e 2000, se afastam ou se mantém em paralelo.
Quando os resultados de 2000 oscilam, mais ou menos, para cima ou para baixo, os
itens correspondentes migram para cima, ganhando importância, ou para baixo,
perdendo importância. Quando as linhas de 1987 e de 2000 se mantêm em
paralelas próximas, que decrescem com suavidade, podem estar significando que
psiquiatras, entre 1987 e 2000, divergem pouco em suas opiniões acerca das
habilidades que definem um psiquiatra geral.
Considerando a descrição acima fica evidente que a Figura 1 tem duas
regiões distintas. Uma corresponde ao primeiro tercil e meados do segundo, onde
predomina um paralelismo entre 1987 e 2000 e a outra onde predominam oscilações
e afastamentos entre 1987 e 2000.
Resultados
28
4.6. Primeiro Tercil 1) Os conhecimentos classificados entre a 1a e 17a posições na Tabela 2,
correspondem ao primeiro tercil e mostram, na classificação de 1987, uma
concordância elevada, respectivamente, entre 94,2% e 91,4%.
Na classificação de 2000, 16 (94,1%) desses 17 itens permanecem no
primeiro tercil e 15 continuam com uma concordância elevada, acima de 98,1%. Na
comparação da estabilidade dos itens desse tercil, com o primeiro tercil das
habilidades, nota-se aqui que a aparente estabilidade dos itens, entre 1987 e 2000,
é ainda maior.
O item “Indicações e limitações da avaliação psicológica”, foi o único que
migrou, passando da 15a posição com 91,7%, em 1987, para a 21a com 97,0%, em
2000, perdendo importância relativa, embora continuando com concordância
elevada e maior que em 1987.
2) Os itens 1o, “Aspectos clínicos e etiológicos para transtornos
psicóticos, de afeto, transtornos de ansiedade (“neuróticos”) e transtornos de
personalidade (incluindo transtornos “borderline”), 2 o,“Critérios para diferenciar
transtornos orgânicos de funcionais”, 6o, “Diagnóstico diferencial das síndromes
psiquiátricas”, 7o, “Psiquiatria descritiva incluindo várias síndromes clínicas”, 9o,
“Nosologia e classificação dos transtornos mentais, incluindo os transtornos mentais
infantis”, 10o “Teorias psicobiológicas mais importantes da psiquiatria, 11 o “Aspectos
da neurologia, neurobiologia, clínica médica, endocrinologia e imunologia,
psiquiatricamente, mais relevantes”, e 13o “Síndromes específicas de importância
em interconsulta” da classificação de 1987, mantém suas posições no primeiro tercil,
onde ocupam as posições 5a, 1 a, 4 a, 10 a, 13 a, 16 a, 9 a e 11 a . O subconjunto
desses oito itens tem, em comum, conhecimentos de avaliação necessários à prática
psiquiátrica.
Resultados
29
3) O primeiro tercil mostra ainda, uma concordância evidentemente maior
nos resultados de 2000, em comparação com os resultados de 1987, pois nove
itens, em 16, assumem uma concordância acima de 99%, e quatro deles alcançam
concordância máxima de 100%. Essas concordâncias elevadas e acima de 99%
deixam de ser observadas no segundo e terceiro tercis.
4.7. Segundo Tercil 1) Os conhecimentos classificados entre a 18a e 34a posições na Tabela
2, correspondem ao segundo tercil e continuam mostrando concordância elevada
em 1987, respectivamente, entre 91,4% e 86,2%.
Na classificação de 2000, 10 (58,8%) desses 17 itens permanecem no
segundo tercil e continuam com concordância elevada, acima de 94,0%.
Na classificação de 1987, apenas um item (5,9%), o 22o com 89,6%,
“Teorias sobre as patogêneses dos transtornos dissociativos e somatoformes:
diagnóstico e conduta”, ganha valor relativo migrando para o primeiro tercil, onde
ocupa, em 2000, a posição 15 a com 98,4%.
Resultados
30
Tabela 2 - Representação numérica da comparação relativa de 51 conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre os resultados de 1987 e 2000.
EUA 1987 BRASIL 2000 51 itens de conhecimentos necessários
Ordem % Ordem % Aspectos clínicos e etiológicos para transtornos psicóticos, transtornos de afeto, transtornos de ansiedade (“neuróticos”) e transtornos de personalidade (incluindo transtorno “borderline”) 1a 94,2 5a 99,7
Critérios para diferenciar transtornos orgânicos de funcionais 2a 94,2 1a 100 Agentes psicofarmacológicos de uso comum: indicações, contra indicações, mecanismos prováveis de ação, interação medicamentosa, dosagem e manejo de efeitos colaterais 3a 93,9 6a 99,7
Princípios da ética médica relacionados à psiquiatria 4a 93,9 2a 100 Avaliação e conduta nas emergências psiquiátricas 5a 93,7 3a 100 Diagnóstico diferencial das síndromes psiquiátricas 6a 93,5 4a 100 Psiquiatria descritiva, incluindo várias síndromes clínicas 7a 93,3 10a 98,9 Indicações e contra indicações para hospitalização integral, hospitalização parcial (Hospital Dia) 8a 93,3 8a 99,2 Nosologia e classificação dos transtornos mentais, incluindo os transtornos mentais infantis 9a 93,3 13a 98,4 Teorias psicobiológicas mais importantes da psiquiatria 10a 92,9 16a 98,1 Aspectos da neurologia, neurobiologia, clínica médica, endocrinologia e imunologia psiquiatricamente mais relevantes 11a 92,7 9a 99,2
Aspectos psicológicos de estresse, enfrentamento, adaptação à morte, incluindo luto e outras crises vitais 12a 92,5 7a 99,7
Síndromes específicas de importância em interconsulta 13a 92,1 11a 98,6 Indicações e contra indicações para vários tipos de psicoterapias (individual, familiar, casal, social) 14a 91,7 17a 98,1 Indicações e limitações da avaliação psicológica 15a 91,7 21a 97,0 Formulações etiológicas: psicogenéticas e psicodinâmicas incluindo estressores desencadeantes, relacionamentos interpessoais, estrutura de personalidade e efeito da doença nos outros 16a 91,4 12a 98,6
Princípios da avaliação e intervenção em psiquiatria geriátrica 17a 91,4 14a 98,4 Princípios do crescimento e desenvolvimento humano: considerações sobre as teorias biopsicossociais mais importantes 18a 91,4 26a 95,4
Problemas psiquiátricos comuns na infância 19a 91,2 22a 96,7 Princípios para avaliação psiquiátrica de crianças e de suas famílias 20a 90,0 31a 94,3 Conceitos e teorias psicanalíticas básicas 21a 89,8 38a 89,4 Teorias sobre as patogêneses dos transtornos dissociativos e somatoformes: diagnóstico e conduta 22a 89,6 15a 98,4
Conceitos básicos de organização e comunicação em família 23a 89,2 35a 91,6 Psiquiatria forense incluindo legislação, direitos do paciente, hospitalização involuntária, comunicação privilegiada, consentimento informado, capacidade testamentária e competência 24a 88,9 34a 93,2
Indicações, contra indicações e teorias em relação ao mecanismo de ação do ECT 25a 88,9 29a 94,9 Princípios gerais das formas de psicoterapias mais comumente praticadas, destacando-se indicações, contra indicações e dados sobre resultados 26a 88,5 19a 97,8
Psicoterapias: psicoterapia analiticamente orientada 27a 88,1 47a 80,7 Conceitos básicos de epidemiologia psiquiátrica 28a 87,7 27a 95,4 Adolescência com ênfase em aspectos do desenvolvimento da personalidade 29a 87,5 20a 97,3 Conceitos básicos de dinâmica de grupo 30a 87,5 39a 89,1 Principais teorias de dependência química 31a 87,5 18a 98,1 Psicoterapias: terapia de grupo 32a 87,1 43a 82,3 Princípios de intervenção em psiquiatria de crianças e do adolescente 33a 86,9 32a 94,0 Psicoterapias: terapia familiar 34a 86,2 46a 81,5 Avaliação dos méritos e limitações da literatura científica 35a 85,6 24a 95,7 Bases neurobiológicas do comportamento normal e patológico 36a 85,6 25a 95,7 Modelos de interconsulta psiquiátrica 37a 85,0 23a 96,5 Fisiologia e transtornos do sono 38a 85,0 30a 94,9 Psicoterapias: terapias de casais 39a 83,9 48a 72,2 Conceitos básicos de psiquiatria social 40a 81,4 33a 93,5 Princípios básicos das teorias de aprendizagem 41a 80,6 42a 84,6 Psicoterapias: terapias cognitivas 42a 79,8 41a 85,5 Psicoterapias: modificação do comportamento 43a 77.7 45a 81,7 História da Psiquiatria 44a 76,9 37a 90,1 Princípios de Psiquiatria Preventiva 45a 76,9 40a 87,6 Saúde Mental na comunidade, possibilidade de intervenção através de consultoria e avaliação de programas 46a 74,4 36a 91,0
Problemas psiquiátricos de grupos étnicos específicos ou minorias 47a 74,3 44a 82,2 Retardo Mental, incluindo avaliação e plano de tratamento 48a 70,6 28a 95,1 Psicoterapias: terapia infantil 49a 67,5 49a 71,6 Economia e Psiquiatria: normas de financiamento públicos e privados; formas de reembolso 50a 65,2 50a 71,6 Princípios de Psiquiatria Administrativa 51a 61,9 51a 66,8
Resultados
31
O item “Princípios da ética médica relacionados à psiquiatria”, que tem a ver com a personalidade do psiquiatra, mantém sua importância relativa, ganha valor ao passar da 4ª, em 1987, para a 2ª posição, em 2000. O mesmo ocorre com os itens “Avaliação e conduta nas emergências psiquiátricas” e “Princípios da avaliação e intervenção em psiquiatria geriátrica”, sendo que ambos têm a ver com Síndromes Específicas e ganham importância entre 1987 e 2000. Os itens “Aspectos psicológicos de estresse, enfrentamento, adaptação à morte, incluindo luto e outras crises vitais” e “Formulações etiológicas, psicogenéticas e psicodinâmicas, incluindo estressores desencadeantes, relacionamentos interpessoais, estrutura de personalidade e efeito da doença nos outros” estão relacionados a conhecimentos relacionados com Psicologia Básica.
Seis itens (35,3%), que em 1987 ocupavam as posições 21a, 23a, 27a, 30a, 32a e 34a, respectivamente, “Conceitos e teorias psicanalíticas básicas”, “Conceitos básicos de organização e comunicação em família”, “Psicoterapias: psicoterapia analiticamente orientada”, “Conceitos básicos de dinâmica de grupo”, “Psicoterapias: terapia de grupo” e “Psicoterapias: terapia familiar” perdem posições em 2000, migrando para o terceiro tercil, onde ocupam as posições 38a 35a, 47a, 39a, 43a e 46a. Esses itens estão relacionados com Ciência Comportamental e Psiquiatria Social e, ao perderem valor, acompanham a perda de importância relativa observada no segundo tercil nas habilidades interpessoais e comunicativas. Tal perda de valor relativo desses itens poderia estar relacionada, como já foi observado no exame dos resultados do segundo tercil de habilidades, com as dificuldades crescentes do psiquiatra de envolver-se no manejo de pacientes e de instituições de maneira profunda e sustentável.
2) Nota-se que entre 10 itens que permanecem, em 2000, no segundo
tercil, quatro deles, “Problemas psiquiátricos comuns na infância”, “Princípios para
avaliação psiquiátrica de crianças e de suas famílias”, “Adolescência com ênfase em
aspectos do desenvolvimento da personalidade” e “Princípios de intervenção em
psiquiatria da criança e do adolescente” dizem respeito à sub-especialidade
Psiquiatria da Infância e da Adolescência ou Área de Atuação. O item “Principais
teorias de dependência química”, ganhou valor relativo dentro do segundo tercil, pois
passou da 31a (87,5%) posição em 1987 para a 18a (98,1%) em 2000. Fica evidente
que a dependência química, como já se observou no segundo tercil das habilidades,
ganha importância entre 1987 e 2000.
Resultados
32
4.8. Terceiro Tercil
1) Os conhecimentos classificados entre a 35a e 51a posições na Tabela 2, correspondem ao terceiro tercil e mostram, na classificação de 1987, que ao se posicionarem, entre 85,6% e 61,9%, continuam perdendo importância, como já vinha ocorrendo com os itens do segundo tercil.
Na classificação de 2000, 11 (64,7%) desses 17 itens permanecem no terceiro terci,l e seis deles, o 35º (85,6%), “Avaliação dos méritos e limitações da literatura científica”, 36º (85,6%) “Bases neurobiológicas do comportamento normal e patológico”, 37º (85,0%) “Modelos de interconsulta psiquiátrica”, 38º, (85,0%), “Fisiologia e transtornos do sono”, 40º (81,4%) “Conceitos básicos de psiquiatria social” e 48º (70,6%) “Retardo Mental, incluindo avaliação e plano de tratamento”, migram para o segundo tercil, onde ocupam, as posições 24ª (95,7%), 25ª (95,7%), 23ª (96,5%), 30ª (94,9%), 33ª (93,5%) e 28ª (95,1%).
2) Entre 11 itens que permanecem no terceiro tercil em 2000, quatro deles,
respectivamente, “Psicoterapias: terapias de casais”, “Psicoterapias: terapias cognitivas”, “Psicoterapias: modificação do comportamento” e “Psicoterapias: terapia infantil” estão relacionados a duas sub-especialidade, Psicoterapias e Psiquiatria da Infância e da Adolescência. A permanência desses itens no terceiro tercil mostra que os conhecimentos necessários sobre psicoterapias persistem menos valorizados, tanto em 1987 como em 2000. Estes resultados que atribuem menos importância aos itens de psicoterapias parecem representar um padrão já observado no exame dos resultados para habilidades.
Nota-se também que, entre esses 11 itens, quatro deles, “Princípios de psiquiatria preventiva”, “Problemas psiquiátricos de grupos étnicos específicos ou minorias”, “Economia e Psiquiatria: normas de financiamento públicos e privados; formas de reembolso” e “Princípios de Psiquiatria Administrativa” persistem com posição relativa de menor importância em 1987 e 2000.
3) Entre os seis itens que ganharam importância destaca-se “Retardo
Mental, incluindo avaliação e plano de tratamento”, que migrou 20 posições acima, indo da 48 a (70,6%), em 1987, para a 28a (95,1%) posição em 2000. O porquê dessa notável migração desse item para cima constitui-se em questão importante a ser compreendida.
Resultados
33
Primeiro Tercil A Figura 2 para conhecimentos, em 1987 e 2000, mostra que os resultados
vistos no primeiro tercil da Tabela 2, em 2000, decrescem suavemente ao mesmo tempo em que acompanham e estão posicionados pouco acima dos resultados de 1987. As linhas paralelas decrescentes de 1987 e 2000 caminham próximas sem se tocarem. Tais resultados são parecidos com aqueles mostrados na Figura 1, para habilidades, à exceção de dois itens como descrito anteriormente.
Segundo Tercil No segundo tercil essa tendência das linhas de 1987 e 2000, de
caminharem em paralelo, persiste até o item 27º (88,1%) “Psicoterapias: psicoterapia analiticamente orientada”, o qual, em 2000, migra para a 47ª (80,7%). A partir daí, iniciando com o item 28º (87,7%) “Conceitos básicos de epidemiologia psiquiátrica”, observa-se que as duas linhas deixam de ter uma apresentação em paralelo. Os resultados de 1987 continuam decrescendo suavemente enquanto, contrastando com isso, os resultados de 2000 passam a oscilar, para cima e para baixo da linha de 1987. Essas oscilações, observadas nos resultados de 2000, até o segundo tercil para conhecimentos, não são tão acentuadas, como ocorreu com os resultados vistos na Figura 1 para habilidades. Ou seja, 34 conhecimentos compreendidos nesses tercis parecem mais concordantes entre si do que 32 habilidades quando são comparados resultados de 1987 com 2000, vistos nas Figuras 1 e 2.
Terceiro Tercil A presença dessas oscilações, já observadas nos exames da Tabela1 e
Figura 1 persistem nas Tabelas 2 e Figura 2, a partir de meados do segundo tercil. Cabem aqui as observações feitas para a Figura 1 das habilidades, pois quanto mais um item ganha, perde ou mantém valor relativo, tanto mais as linhas decrescentes de 1987 e 2000, se afastam ou se mantém em paralelo. Quando os resultados de 2000 oscilam, mais ou menos, para cima ou para baixo, os itens correspondentes migram para cima, ganhando importância, ou para baixo perdendo importância. Quando as linhas de 1987 e de 2000 se mantêm em paralelas próximas, que decrescem com suavidade, podem estar significando que psiquiatras, entre 1987 e 2000, divergem pouco em suas opiniões acerca dos conhecimentos que definem um psiquiatra geral.
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90
100
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
EUA 1987 BRA 2000
Figura 2 - Representação gráfica da comparação relativa de 51 itens de conhecimentos, em ordem
decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1987 e 2000.
Considerando a descrição acima, nota-se que a Figura 2 tem duas regiões
distintas. Uma corresponde ao primeiro tercil e meados do segundo, onde predomina
um paralelismo entre 1987 e 2000 e a outra onde predominam oscilações e
afastamentos, entre 1987 e 2000. No entanto está evidente que as oscilações
observadas na Figura 2, para conhecimentos, não são tão acentuadas como se
observou na Figura 1 para habilidades.
Seis itens, 35º (85,6%) “Avaliação dos méritos e limitações da literatura
científica”, 36º (85,6%) “Bases neurobiológicas do comportamento normal e
patológico”, 37º (85,0%) “Modelos de interconsulta psiquiátrica”, 38º (85,0%)
“Fisiologia e transtornos do sono”, 40º (81,4%) “Conceitos básicos de psiquiatria
social” e 48º (70,6%) “Retardo Mental, incluindo avaliação e plano de tratamento”,
ganham importância migrando, todos, para o segundo tercil em 2000, ocupando as
posições 24ª (95,7%), 25ª (95,7%), 23ª (96,5%), 30ª (94,9%), 33ª (93,5%) e 28ª
(95,1%).
Resultados
35
4.9. Estatísticas Inferenciais de 1987 e 2000
As Tabelas 3, 4 e 5 mostram as medianas, médias, desvios padrões,
valores máximos e valores mínimos, das estatísticas básicas do conjunto de 48 itens
de habilidades e de 51 itens de conhecimentos, vistos nas Tabelas 1 e 2.
Os resultados das estatísticas básicas são muito semelhantes ao se
comparar 1987 e 2000, tanto para habilidades como para conhecimentos. Chama a
atenção, no entanto, que parece existir uma variação menor nos resultados para
conhecimentos quando se compara 1987 e 2000.
A comparação dos desvios padrões, apresentados na Tabela 5, mostra
resultados menores para conhecimentos, tanto em 1987 como em 2000, quando
comparados com os resultados para habilidades. É possível concluir que os valores
amostrais para conhecimentos, tanto em 1987 como em 2000, variam menos em
torno das médias que os valores para habilidades.Tal resultado pode ser indicativo
de um consenso maior entre psiquiatras americanos e brasileiros, quando
respondem sobre conhecimentos e menor quando respondem sobre habilidades.
Tais semelhanças e diferenças vistas nos resultados de 1987 e 2000 para
conhecimentos e habilidades podem ser acompanhadas nas ilustrações das Figuras
1 e 2.
Os resultados brasileiros de 2000 mostram unanimidade de respostas para
habilidades (100,0%), nos itens 1º, “Avaliar riscos relacionados a cada patologia,
com ênfase ao suicídio, homicídio e comportamento potencialmente perigoso” e 2º,
“Demonstrar as qualidades de confiança cuidado e integridade”.
Essa unanimidade (100,0%), alcança quatro itens para conhecimentos: 1º
“Critérios para diferenciar transtornos orgânicos de funcionais”, 2º, “Princípios da
ética médica relacionados à Psiquiatria”, 3º, “Avaliação e conduta nas emergências
psiquiátricas” e 4º, “Diagnóstico diferencial das síndromes psiquiátricas”. Os itens 1º,
3º e 4º têm a ver com conhecimentos de avaliação em Psiquiatria. O item 2º diz
respeito à personalidade do psiquiatra, como já se observou no exame do primeiro
tercil para conhecimentos.
Resultados
36
Tabela 3 - Representação numérica das estatísticas básicas de 48 itens de habilidades na comparação das classificações de 1987 e 2000.
Habilidades (%)
Estatísticas Básicas 1987 2000 Mediana 85,4 94,9 Média 79,4 85,9 Desvio Padrão 14,6 17,9 Valor Máximo 94,4 100,0 Valor Mínimo 38,3 12,9
Tabela 4 - Representação numérica das estatísticas básicas de 51 itens de conhecimentos na
comparação das classificações de 1987 e 2000.
Conhecimentos (%) Estatísticas Básicas 1987 2000
Mediana 88,5 95,4 Média 86,2 92,4 Desvio Padrão 8,0 8,5 Valor Máximo 94,2 100,0 Valor Mínimo 61,9 66,8
Tabela 5 - Representação numérica da comparação dos desvios padrões de 48 itens de habilidades
e 51 itens de conhecimentos na comparação das classificações de 1987 e 2000
Desvios Padrões (%) Ano Habilidades Conhecimentos 1987 14,6 8,0 2000 17,9 8,5
Tabela 6 - Representação numérica das estatísticas básicas do subconjunto dos primeiros 27 itens
de habilidades das classificações de 1987 e 2000, para os quais não há diferenças estatisticamente significativas.
Habilidades (%) Estatísticas Básicas 1987 2000
Mediana 90,6 98,6 Média 89,9 97,0 Desvio Padrão 3,7 4,3 Valor Máximo 94,4 100,0 Valor Mínimo 78,7 79.9
Resultados
37
Tabela 7 - Representação numérica das estatísticas básicas do subconjunto dos primeiros 45 itens de conhecimentos, das classificações de 1987 e 2000, para os quais não há diferenças estatisticamente significativas
Tabela 8 - Representação numérica da comparação dos desvios padrões dos subconjuntos de 27
itens de habilidades e de 45 itens de conhecimentos das classificações de 1987 e 2000, para os quais não há diferenças estatisticamente significativas.
Desvios Padrões
Ano Habilidades Conhecimentos 1987 3,7 4,8 2000 4,3 6,6
As Tabelas 6, 7 e 8 mostram as medianas, médias, desvios padrões,
valores máximos e valores mínimos, das estatísticas básicas do subconjunto dos
primeiros 27 itens de habilidades e dos primeiros 45 itens de conhecimentos das
Tabelas 1 e 2.
Esses subconjuntos de itens de habilidades e conhecimentos constituem
núcleos de invariância onde não há diferenças significativas, quando são
comparados entre si os resultados das classificações de 1987 e 2000.
A comparação dos desvios padrões desses subconjuntos, apresentados na
Tabela 8, mostra resultados bem menores quando comparados com os resultados
do conjunto de 48 habilidades e 51 conhecimentos apresentados na Tabela 5. Esses
desvios padrões menores indicam que os valores amostrais para o subconjunto de
27 habilidades e 45 conhecimentos, tanto em 1987 como em 2000, variam menos
em torno das médias. As semelhanças e as diferenças entre os resultados de 1987 e
2000 podem ser acompanhadas na ilustração das Figuras 1 e 2.
A utilização do Teste do Qui-quadrado para a comparação de 48
habilidades e de 51 conhecimentos de 1987 (EUA), com 48 habilidades e 51
conhecimentos de 2000 (Brasil), mostrou a existência de diferenças significativas.
Esses resultados de p foram obtidos para um nível de significância de p ≤ 0.05.
Conhecimentos (%) Medidas de Centro 1987 2000
Mediana 89,2 96,5 Média 88,5 94,0 Desvio Padrão 4,8 6,6 Valor Máximo 94,2 100,0 Valor Mínimo 76,9 72,2
Resultados
38
Número de graus de liberdade = 47, p = 0,000 Número de graus de liberdade = 50, p = 0,000
O Teste do Qui-quadrado aplicado para a comparação do subgrupo dos
primeiros 27 itens de habilidades e do subgrupo dos primeiros 45 itens de
conhecimentos de 1987 (EUA), com 27 habilidades e 45 conhecimentos de 2000
(Brasil), não mostrou a existência de diferenças significativas. Esses resultados de p
foram obtidos para um nível de significância de p ≤ 0.05.
Número de graus de liberdade = 26, p = 0,251 Número de graus de liberdade = 44, p = 0,052
Uma Tabela para os 45 conhecimentos do núcleo de invariância não foi
acrescentada já que eles constituem a maioria entre os 51 conhecimentos.
A Tabela 9 mostra que além dos 16 itens do núcleo de invariância, que
vinham desde 1980, foram acrescentadas mais oito novas habilidades, e três
habilidades que já vinham desde 1980 e foram incluídas no núcleo de invariância, a
partir de 1987.
Resultados
39
Tabela 9 - Representação numérica do núcleo de invariância de 27 habilidades, sem diferenças significativas entre elas, na comparação entre 1987 e 2000, pautadas em ordem decrescente de magnitude pela classificação de 1987, segundo porcentagens de respostas.
EUA 1987 BRASIL 2000
Núcleo de invariância de 27 habilidades Ordem (%) Ordem %
Conduzir uma entrevista abrangente 1a 94,4 3a 99,7 Reconhecer os problemas de contratransferência e idiossincrasias pessoais na medida que eles influenciem a interação com pacientes e ser capaz de lidar com eles construtivamente
2a 93,9 4a 99,7
Fazer diagnósticos psiquiátricos acurados 3a 93,7 7a 99,5
Avaliar a necessidade de internação integral e de internação parcial (Hospital Dia) 4a 93,3 11a 99,2 Demonstrar interesse consistente, sensibilidade e empatia para com o paciente e sua família 5a 93,1 5a 99,7
Avaliar riscos relacionados a cada patologia com ênfase ao suicídio, homicídio e comportamento potencialmente perigoso 6a 92,9 1a 100
Demonstrar as qualidades de confiança, cuidado e integridade 7a 92,9 2a 100
Prover psicoterapia de apoio com atenção aos aspectos dinâmicos 8a 92,9 25a 94,3 Permanecer objetivo, mantendo uma postura profissional, não se envolvendo demais nem permanecendo muito distante 9a 92,5 18a 97,0
Manter registros adequados, incluindo história, estado mental, exame físico, testes diagnósticos e notas indicando o progresso do tratamento 10a 92,3 14a 98,6
Conduzir intervenção nas crises 11a 91,7 6a 99,7 Usar exames complementares apropriados, tanto testes laboratoriais como psicológicos, neuropsicológicos, exame de imagem de função cerebral e outros procedimentos diagnósticos
12a 91,4 21a 95,7
Usar adequadamente agentes psicotrópicos 13a 91,2 8a 99,5 Construir uma formulação abrangente dos problemas de pacientes, físico ou psicossomaticamente doente referido para interconsulta e comunicá-la ao médico que a encaminhou, juntamente com sugestões práticas para o manejo
14a 90,6 12a 99,2
Conduzir psicoterapia breve 15a 90,6 30a 88,3 Desenvolver interconsulta com médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e terapeutas ocupacionais 16a 90,2 23a 95,4
Formular uma lista de problemas e planos de tratamento correspondente e implementá-los através de sua responsabilidade ou encaminhamento apropriado 17a 89,6 26a 92,9
Trabalhar harmonicamente como membro de uma equipe de saúde mental na coleta de informações, planejamento e implementação do tratamento 18a 88,5 19a 96,7
Conduzir o tratamento psiquiátrico de um paciente com uma doença psicofisiológica ou física 19a 88,3 22a 95,6
Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas psiquiátricos de idosos 20a 87,9 9a 99,5
Avaliar os problemas do desenvolvimento psicopatológico de adolescentes 21a 87,5 15a 98,1
Avaliar e tratar e/ou manejar alcoolismo 22a 87,3 16a 97,3
Conduzir uma entrevista diagnóstica com a família 23a 86,7 13a 99,2
Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos alimentares 24a 85,6 20a 96,7
Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de sedativos e/ou de psicoestimulantes 25a 85,2 10a 99,5
Ensinar conhecimentos e habilidades pertinentes à psiquiatria para estudantes de medicina e médicos 26a 83,3 35a 79,9
Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de narcóticos 27a 78,7 17a 97,3
Resultados
40
Essa ampliação do núcleo de invariância de 16 para 27 habilidades pode
significar um crescimento do número de habilidades necessárias para fazer face à
complexidade crescente da prática psiquiátrica de modo a responder melhor às
demandas deste início de Século XXI.
No entanto, das 18 novas habilidades acrescentadas àquelas 30 de 1980,
apenas oito passaram a compor o núcleo de invariância em 1987 e 2000. É provável
que a seleção empírica dessas oito habilidades signifique consistência e importância
a elas atribuídas tanto nos EUA como no Brasil. Trata-se de um refinamento que
parece levar a competências essenciais e específicas que apontam para habilidades
caracteristicamente médicas necessárias à prática psiquiátrica. Tabela 10 - Representação numérica de oito habilidades novas, das 18 incluídas em 1987, e que
persistem em 2000, como parte do núcleo de invariância de 27 itens
EUA 1987 BRASIL 2000 8 novos itens de habilidades
Ordem (%) Ordem %
Conduzir intervenção nas crises 11a 91,7 6a 99,7
Conduzir psicoterapia breve 15a 90,6 30a 88,3
Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas psiquiátricos de idosos
20a 87,9 9a 99,5
Avaliar os problemas do desenvolvimento psicopatológico de adolescentes
21a 87,5 15a 98,1
Avaliar e tratar e/ou manejar alcoolismo 22a 87,3 16a 97,3
Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos alimentares 24a 85,6 20a 96,7
Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de sedativos e/ou de psicoestimulantes
25a 85,2 10a 99,5
Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de narcóticos 27a 78,7 17a 97,3
Resultados
41
Tabela 11 - Representação numérica de três habilidades, das 30 existentes na classificação de 1980, e que persistiram nas classificações de 1987 e 2000, como parte do núcleo de invariância de 27 itens.
EUA 1987 BRASIL 2000
3 itens persistentes de habilidades Ordem (%) Ordem %
Conduzir o tratamento psiquiátrico de um paciente com uma doença psicofisiológica ou física
19a 88,3 22a 95,6
Conduzir uma entrevista diagnóstica com a família 23a 86,7 13a 99,2
Ensinar conhecimentos e habilidades pertinentes à psiquiatria para estudantes de medicina e médicos
26a 83,3 35a 79,9
As três habilidades, das 30 presentes em 1980, mostradas na Tabela 11,
foram revalorizadas em 1987 e 2000 e passaram a fazer parte do núcleo de
invariância de 27 itens, já mostrados na Tabela 9. Ou seja, com a complexidade da
prática psiquiátrica nesse início de Século XXI, como por exemplo, a solicitação
crescente para psiquiatras trabalharem em hospitais gerais e em serviços
comunitários, dada a diminuição da ênfase sobre os hospitais psiquiátricos
tradicionais, faz muito sentido a valorização de habilidades como “Conduzir uma
entrevista diagnóstica com a família”.
Essas habilidades mostradas na Tabela 11 dão ênfase, também, a uma
interface com o restante da medicina quando valorizam habilidades como “Conduzir
o tratamento psiquiátrico de um paciente com uma doença psicofisiológica ou física”
e “Ensinar conhecimentos e habilidades pertinentes à psiquiatria para estudantes de
medicina e médicos”.
Os resultados da comparação entre 1987 e 2000 mostram a existência de
um núcleo de invariância que é visto nos primeiros 27 itens de habilidades e nos
primeiros 45 itens de conhecimentos. Esses núcleos de invariância, por alguma
razão, se mantêm constante ao longo de 13 anos, apesar do tempo transcorrido e
apesar de a Psiquiatria ser considerada, durante esse período, uma especialidade
em transição acelerada.
Fica evidente que esta invariância é melhor captada pelo questionário de
conhecimentos. Ou, dito de outro modo, a grande maioria dos itens de
conhecimentos são considerados, no seu conjunto, como quase da mesma
importância pelos profissionais dos dois países.
Resultados
42
As habilidades, onde a invariância também é grande, no entanto, não
alcançam a quase unanimidade entre os dois países, como visto para
conhecimentos.
Cabe perguntar o quê teria motivado essa invariância. Essa notável
semelhança poderia estar mostrando uma tendência da psiquiatria mundial no
caminho de um processo de homogeneização de conhecimentos e habilidades
necessários à prática psiquiátrica. Estudos multicêntricos que ampliassem a
abrangência do estudo atual, como a inclusão de mais países, além de Estados
Unidos e Brasil, poderiam responder a essa questão.
4.10. Análise Descritiva de Habilidades e Conhecimentos em 1980,
1987 e 2000
Os resultados de 1980, 1987 e 2000, para fins comparativos, são
apresentados, lado a lado e item por item, nas Tabelas 12 e 13 e Figuras 3 e 4. As
classificações de 1987 e 2000 além de contemplar 30 itens de habilidades e 41 de
conhecimentos, presentes em 1980, recebem o acréscimo de novos itens, sendo 18
de habilidades e 10 de conhecimentos, completando assim o total de 48 habilidades
e 51 conhecimentos apresentados, respectivamente, nas Tabelas 1 e 2.
É preciso ressaltar que, originalmente, as habilidades em 1980 possuíam 32
itens e dois deles, o 15º “Assess specific intentions of a referring physician in
requesting consultation and conduct a comprehensive assessement” e o 25º
“Formulate a problem list for a problem oriented record”, foram suprimidos, restando
portanto 30 itens. A persistência desses itens nas classificações de 1980,1987 e
2000 tornou possível compará-los entre si ao longo do tempo.
A ordem decrescente de magnitude nas classificações de habilidades e de
conhecimentos em 1980 e 2000 foi pautada pela classificação de 1987. Esse
artifício, como mencionado na comparação entre 1987 e 2000, permite apresentar os
resultados de 1987 em três tercis e observar, dentro de cada um deles, a
comparação com os resultados de 1980 e 2000.
Nota-se que, regra geral, a magnitude dos itens na classificação de 1987
não é acompanhada, item a item, pela magnitude dos itens das classificações de
1980 e 2000. Assim, é possível observar como cada um dos itens, ou subconjunto
Resultados
43
de itens de 1980 e 2000 se comportam ganhando, perdendo, ou permanecendo com
valores estáveis, ou em posições parecidas, na comparação com 1987.
Para facilitar essa comparação relativa, cada tercil da Tabela 12 para
habilidades e da Tabela 13 para conhecimentos será examinado separadamente
nas Tabelas 12.1, 12.2, 12.3, 13.1, 13.2. e 13.3. Assim, será possível observar
também o acréscimo de 18 itens de habilidades e 10 itens de conhecimentos, que
estarão presentes nas classificações de 1987 e 2000.
4.11. Exame geral da Tabela 12
O exame geral da Tabela 12 para habilidades, nos resultados de 2000,
mostra que os itens assumem uma concordância mais elevada que nos resultados
de 1980 e 1987. Esse padrão mantém-se, notadamente, no primeiro e segundo
tercis.
Dois itens, “Avaliar riscos relacionados a cada patologia com ênfase ao
suicídio, homicídio e comportamento potencialmente perigoso” e “Demonstrar as
qualidades de confiança, cuidado e integridade” que já apresentavam concordâncias
elevadas em 1980 e 1987, em 2000, alcançam a concordância máxima de 100%.
A Tabela 12 mostra que aos 30 itens classificados em 1980 foram
acrescentados 18 novos em 1987, que persistiram na classificação de 2000, como
segue: 11º “Conduzir intervenção nas crises”, 15º “Conduzir psicoterapia breve”, 20º
“Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas psiquiátricos de idosos”, 21º “Avaliar os
problemas do desenvolvimento psicopatológico de adolescentes”, 22º “Avaliar e
tratar e/ou manejar alcoolismo”, 24º Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos
alimentares”, 25º “Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de sedativos e/ou de
psicoestimulantes”, 27º “Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de
narcóticos”, 28º “Conduzir terapia de família e/ou de casal em ambulatório”,
32º “Administrar um programa de tratamento psiquiátrico (internação, ambulatório),
34º “Conduzir psicoterapia com adolescentes”, 35º “Conduzir terapia cognitiva”, 37º
“Conduzir avaliação neurocomportamental”, 41º “Manejo compreensivo dos
problemas psiquiátricos dos pacientes com epilepsia, lesão cerebral e outras
anormalidades das estruturas cerebrais”, 44º “Avaliar e tratar e/ou manejar retardo
mental”, 45º “Conduzir intervenções apropriadas em psiquiatria preventiva a nível
comunitário” e 47º “Conduzir pesquisa psiquiátrica”.
Resultados
44
4.12. Exame geral da Tabela 13
O exame geral da Tabela 13, nos resultados de 2000, mostra que os itens
assumem uma concordância mais elevada que nos resultados de 1980 e 1987. Esse
padrão mantém-se, notadamente, no primeiro e segundo tercis e avança pelo
terceiro.
Três itens da classificação de 1980, respectivamente, “Critérios para
diferenciar transtornos orgânicos de funcionais”, “Avaliação e conduta nas
emergências psiquiátricas” e “Diagnóstico das síndromes psiquiátricas”, continuam
com concordâncias elevadas em 1987 e alcançam 100% em 2000.
A Tabela 13 mostra que aos 41 itens classificados em 1980 foram
acrescentados 10 novos em 1987 que persistiram na classificação de 2000 como
segue: 4º “Princípios da ética médica relacionados à psiquiatria”, 17º “Princípios da
avaliação e intervenção em psiquiatria geriátrica”, 25º “Indicações, contra-indicações
e teorias em relação ao mecanismo de ação do ECT”, 26º “Princípios gerais das
formas de psicoterapia mais comumente praticadas, destacando-se indicações
contra-indicações e dados sobre resultados”, 31º “Principais teorias de dependência
química”, 42º “Psicoterapias: terapias cognitivas”, 45º “Princípios de psiquiatria
preventiva”, 47º “Problemas psiquiátricos de grupos étnicos específicos ou minorias”,
50º “Economia e Psiquiatria: normas de financiamento públicos e privados; formas
de reembolso” e 51º “Princípios de Psiquiatria Administrativa”.
Com feito anteriormente, tanto os 18 novos itens de habilidades como os 10
de conhecimentos, não serão contemplados no estudo comparativo apresentado a
seguir.
As Figuras 3 e 4 ilustram as respectivas Tabelas 12 e 13 mostrando em três
linhas descendentes a comparação, item a item, respectivamente, de 30 itens de
habilidades e 41 itens de conhecimentos em 1980, 1987 e 2000.
A seguir serão apresentas a Tabela 12 e suas subdivisões em três tercis conforme representados nas Tabelas 12.1., 12.2. e 12.3., com o objetivo de detalhar a descrição de cada tercil ao longo de 20 anos. Com esta apresentação pretende-se evidenciar o comportamento de um mesmo item, ou subocnjunto de itens, na comparação entre as classificações de habilidades necessárias à prática psiquiátrica entre 1980, 1987 e 2000.
Resultados
45
4.13. Primeiro Tercil 1) As habilidades classificadas entre a 1a e 16a posições na Tabela 12.1.,
correspondem ao primeiro tercil e mostram nas três classificações, em 1980, 1987 e
2000, uma concordância elevada e com valores próximos entre 85,7%, em 1980 e
100%, em 2000.
Esse tercil foi o menos modificado pelo acréscimo de dois novos itens, 11º “Conduzir intervenções nas crises” e 15º “Conduzir psicoterapia breve” e pela
subtração do item 15º “Assess specific intentions of a referring physician in
requesting consultation and conduct a comprehensive assessment”, da classificação
de 1980. Os dois itens acrescentados são importantes no manejo de emergências e
nos tratamentos breves.
2) É notável que 14 itens da classificação de 1980 continuam, em 1987, no
primeiro tercil e 10 deles persistem, nesse tercil, na classificação de 2000. Tal
resultado parece indicar que esses 10 itens, ou 69% dos 16 itens do primeiro tercil
apontam para uma aparente estabilidade, ao longo de duas décadas, como
habilidades necessárias à prática profissional, na opinião de psiquiatras americanos
e brasileiros.
3) Quatro itens perdem importância relativa na classificação de 2000, 25º
(94,3%) “Prover psicoterapia de apoio com atenção aos aspectos dinâmicos”, 18º
(97,0%) “Permanecer objetivo, mantendo uma postura profissional, não se
envolvendo demais nem permanecendo muito distante”, 21º (95,7%) “Usar exames
complementares apropriados, tanto testes laboratoriais como psicológicos,
neuropsicológicos, exame de imagem de função cerebral e outros procedimentos
diagnósticos” e 23º (95,4%) “Desenvolver interconsulta com médicos e enfermeiros,
assistentes sociais, psicólogos e terapeutas ocupacionais”, migrando para o
segundo tercil. No entanto, os quatro mantêm concordância maior que em 1987 e
três deles com concordância maior que em 1980. Tomando-se essas concordâncias
elevadas em 2000 como referência, é possível pensar que o grupo de 14 itens de
1980 continua representado em 2000, com grande importância relativa. Tal resultado
mostra que esses 14 itens em 1980, 1987 e 2000 permanecem com importância
semelhante e muito elevada, sugerindo um núcleo de invariância ao longo dos
últimos 20 anos.
Resultados
46
4) Três desses quatro itens, respectivamente, 25º (94,3%) “Prover
psicoterapia de apoio com atenção aos aspectos dinâmicos”, 18º (97,0%)
“Permanecer objetivo, mantendo uma postura profissional, não se envolvendo
demais nem permanecendo muito distante” e 23º (95,4%) “Desenvolver interconsulta
com médicos e enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e terapeutas
ocupacionais” correspondem ao domínio das habilidades interpessoais e
comunicativas. Afora esses três itens os outros onze, que vêm desde 1980, podem
ser considerados da “mais alta prioridade, tanto para propósitos de treinamento
como para a prática profissional”. Eles têm relação com habilidades essenciais da
prática médica e definem a psiquiatria como especialidade médica.
Resultados
47
Tabela 12 - Representação numérica da comparação relativa de 48 habilidades, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000
EUA 1980 EUA 1987 BRASIL 2000 48 Itens das habilidades necessárias
Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%) Conduzir uma entrevista abrangente 1a 99,4 1a 94,4 3a 99,7 Reconhecer os problemas de contratransferência e idiossincrasias pessoais na medida que eles influenciem a interação com pacientes e ser capaz de lidar com eles construtivamente
10a 92,1 2a 93,9 4a 99,7
Fazer diagnósticos psiquiátricos acurados 4a 96,4 3a 93,7 7a 99,5 Avaliar a necessidade de internação integral e de internação parcial (Hospital Dia) 2a 97,6 4a 93,3 11a 99,2
Demonstrar interesse consistente, sensibilidade e empatia para com o paciente e sua família 9a 93,3 5a 93,1 5a 99,7
Avaliar riscos relacionados a cada patologia com ênfase ao suicídio, homicídio e comportamento potencialmente perigoso 6a 96,1 6a 92,9 1a 100,0
Demonstrar as qualidades de confiança, cuidado e integridade 3a 96,8 7a 92,9 2a 100,0 Prover psicoterapia de apoio com atenção aos aspectos dinâmicos 7a 94,4 8a 92,9 25a 94,3 Permanecer objetivo, mantendo uma postura profissional, não se envolvendo demais nem permanecendo muito distante 12a 86,4 9a 92,5 18a 97,0
Manter registros adequados, incluindo história, estado mental, exame físico, testes diagnósticos e notas indicando o progresso do tratamento 11a 92,0 10a 92,3 14a 98,6
Conduzir intervenção nas crises - - 11a 91,7 6a 99,7 Usar exames complementares apropriados, tanto testes laboratoriais como psicológicos, neuropsicológicos, exame de imagem de função cerebral e outros procedimentos diagnósticos
14a 85,7 12a 91,4 21a 95,7
Usar adequadamente agentes psicotrópicos 8a 93,8 13a 91,2 8a 99,5 Construir uma formulação abrangente dos problemas de pacientes, físico ou psicossomaticamente doente referido para interconsulta e comunicá-la ao médico que a encaminhou, juntamente com sugestões práticas para o manejo
13a 86,2 14a 90,6 12a 99,2
Conduzir psicoterapia breve - - 15a 90,6 30a 88,3 Desenvolver interconsulta com médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e terapeutas ocupacionais 18a 79,5 16a 90,2 23a 95,4
Formular uma lista de problemas e planos de tratamento correspondente e implementá-lo através de sua responsabilidade ou encaminhamento apropriado
5a 96,2 17a 89,6 26a 92,9
Trabalhar harmonicamente como membro de uma equipe de saúde mental na coleta de informações, planejamento e implementação do tratamento 16a 81,5 18a 88,5 19a 96,7
Conduzir o tratamento psiquiátrico de um paciente com uma doença psicofisiológica ou física 19a 75,6 19a 88,3 22a 95,6
Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas psiquiátricos de idosos - - 20a 87,9 9a 99,5 Avaliar os problemas do desenvolvimento psicopatológico de adolescentes - - 21a 87,5 15a 98,1 Avaliar e tratar e/ou manejar alcoolismo - - 22a 87,3 16a 97,3 Conduzir uma entrevista diagnóstica com a família 17a 80,5 23a 86,7 13a 99,2 Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos alimentares - - 24a 85,6 20a 96,7 Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de sedativos e/ou de psicoestimulantes - - 25a 85,2 10a 99,5 Ensinar conhecimentos e habilidades pertinentes à psiquiatria para estudantes de medicina e médicos 21a 56,2 26a 83,3 35a 79,9
Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de narcóticos - - 27a 78,7 17a 97,3 Conduzir terapia de família e/ou de casal em ambulatório - - 28a 78,1 43a 64,8 Fazer um exame físico competente incluindo um exame neurológico detalhado 20a 73,3 29a 78,1 32a 86,4
Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos sexuais - - 30a 77,3 27a 90,8 Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes internados 26a 44,5 31a 75,2 37o 72,6 Administrar um programa de tratamento psiquiátrico (internação, ambulatório) - - 32a 74,4 28o 90,4 Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes ambulatoriais 27a 43,5 33a 73,9 41a 70,3 Conduzir psicoterapia com adolescentes - - 34a 73,7 38a 72,5 Conduzir terapia cognitiva - - 35a 73,3 42a 68,1 Demonstrar proficiência em psicoterapia orientada psicanaliticamente 22a 55,3 36a 73,1 46a 60,5 Conduzir avaliação neurocomportamental - - 37a 70,4 45a 62,2 Conduzir tratamento psicoterápico para o paciente terminal 29a 34,2 38a 70,2 40a 70,7 Conduzir avaliação completa de crianças e de suas famílias naqueles casos em que a criança é o paciente identificado 23a 50,8 39a 68,7 34a 81,0
Conduzir avaliação psiquiátrica forense e dar testemunho por solicitação judicial sobre competência mental, sanidade e indenização para danos psicológicos ou mentais
24a 47,1 40a 68,3 33a 82,3
Manejo compreensivo dos problemas psiquiátricos de pacientes com epilepsia, lesão cerebral e outras anormalidades das estruturas cerebrais - - 41a 67,5 24a 95,4
Administrar ECT 28a 40,1 42a 65,0 36a 73,0 Conduzir terapia de modificação de comportamento 30a 21,1 43a 61,0 44a 63,3 Avaliar e tratar e ou manejar retardo mental - - 44a 58,9 31a 87,9 Conduzir intervenções apropriadas em psiquiatria preventiva a nível comunitário - - 45a 57,3 29a 89,6
Conduzir ludoterapia 32a 6,9 46a 42,9 47a 40,9 Conduzir pesquisa psiquiátrica - - 47a 41,2 39a 71,4 Usar entrevistas hipnóticas diagnósticas 31a 7,6 48a 38,3 48a 12,9
Resultados
48
Tabela 12.1- Representação numérica da comparação relativa do primeiro tercil de habilidades, em
ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000
EUA 1980 EUA 1987 BRASIL 2000
16 itens de habilidades necessárias Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%)
Conduzir uma entrevista abrangente 1a 99,4 1a 94,4 3a 99,7
Reconhecer os problemas de contratransferência e idiossincrasias pessoais na medida que eles influenciem a interação com pacientes e ser capaz de lidar com eles construtivamente
10a 92,1 2a 93,9 4a 99,7
Fazer diagnósticos psiquiátricos acurados 4a 96,4 3a 93,7 7a 99,5
Avaliar a necessidade de internação integral e de internação parcial (Hospital Dia)
2a 97,6 4a 93,3 11a 99,2
Demonstrar interesse consistente, sensibilidade e empatia para com o paciente e sua família
9a 93,3 5a 93,1 5a 99,7
Avaliar riscos relacionados a cada patologia com ênfase ao suicídio, homicídio e comportamento potencialmente perigoso
6a 96,1 6a 92,9 1a 100,0
Demonstrar as qualidades de confiança, cuidado e integridade
3a 96,8 7a 92,9 2a 100,0
Prover psicoterapia de apoio com atenção aos aspectos dinâmicos
7a 94,4 8a 92,9 25a 94,3
Permanecer objetivo, mantendo uma postura profissional, não se envolvendo demais nem permanecendo muito distante
12a 86,4 9a 92,5 18a 97,0
Manter registros adequados, incluindo história, estado mental, exame físico, testes diagnósticos e notas indicando o progresso do tratamento
11a 92,0 10a 92,3 14a 98,6
Conduzir intervenção nas crises - - 11a 91,7 6a 99,7
Usar exames complementares apropriados, tanto testes laboratoriais como psicológicos, neuropsicológicos, exame de imagem de função cerebral e outros procedimentos diagnósticos
14a 85,7 12a 91,4 21a 95,7
Usar adequadamente agentes psicotrópicos 8a 93,8 13a 91,2 8a 99,5
Construir uma formulação abrangente dos problemas de pacientes, físico ou psicossomaticamente doente referido para interconsulta e comunicá-la ao médico que a encaminhou, juntamente com sugestões práticas para o manejo
13a 86,2 14a 90,6 12a 99,2
Conduzir psicoterapia breve - - 15a 90,6 30a 88,3
Desenvolver interconsulta com médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e terapeutas ocupacionais
18a 79,5 16a 90,2 23a 95,4
Resultados
49
4.14. Segundo Tercil 1) As habilidades classificadas entre a 17a e 32a posições na Tabela 12.2.,
correspondem ao segundo tercil e mostram nas três classificações, em 1980, 1987 e
2000, concordância baixa em 1980 (44,5%) e elevada em 2000 (97,3%). Esse tercil
foi o mais modificado pelo acréscimo de nove novos itens e pela subtração do item
25º “Formulate a problem list for a problem oriented record”, da classificação de
1980.
2) A única exceção de perda de importância relativa ocorreu com o item
28º (78,1%) “Conduzir terapia de família e/ou de casal em ambulatório”, que migrou
para a 43ª (64,8%) posição, no terceiro tercil. Esse item pela desvalorização relativa
que sofreu entre 1987 e 2000 foi considerado como uma habilidade necessária à
prática geral, porém com importância menor nas respostas de psiquiatras brasileiros.
A queda na importância desse item parece acompanhar a perda de importância
generalizada dos itens sobre psicoterapia.
3) O item 32º (74,4%), “Administrar um programa de tratamento psiquiátrico
(internação, ambulatório)”, mesmo permanecendo no segundo tercil, ganha
importância relativa ao passar para a 28ª (90,4%) posição no estudo brasileiro. A
partir da década de 1990 a administração de programas em psiquiatria passou a
sofrer enormes pressões, tanto nos EUA como no Brasil, devido ao fechamento de
grandes hospitais psiquiátricos públicos e privados, atendimento controlado por
agências fora do domínio dos psiquiatras, a busca de qualidade de atendimento
psiquiátrico a baixo custo e à invasão de outros técnicos de saúde mental, dentro do
domínio histórico da psiquiatria, gerando conflitos na equipe multidisciplinar. Tais
pressões podem justificar, em parte, a valorização desse item.
Resultados
50
4) Os outros sete itens, 20º “Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas
psiquiátricos de idosos”, 21º “Avaliar os problemas psicopatológicos de
adolescentes”, 22º “Avaliar e tratar e/ou manejar alcoolismo”, 24º “Avaliar e tratar
e/ou manejar transtornos alimentares”, 25º “Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de
sedativos e/ou de psicoestimulantes”, 27º “Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de
narcóticos”, 30º “Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos sexuais”, exigem do
psiquiatra geral habilidades no manejo de síndromes específicas, próprias de sub-
especialidades.
5) Entre esses sete itens três, respectivamente, 22º, 25º e 23º, têm duas
importantes implicações para o psiquiatra geral. Esse grupo de habilidades é muito
necessário, pois nas últimas duas décadas e no milênio que se inicia, o abuso e a
dependência de álcool e drogas foram e continuarão sendo os transtornos
psiquiátricos mais prevalentes diagnosticados na população. Esses diagnósticos, em
especial os relacionados com o álcool, chegam a corresponder a 50% da clientela
atendida por psiquiatras. Nesse atendimento o psiquiatra precisa determinar a
etiologia, diagnóstico diferencial, comorbidades, prognóstico e provimento de
atendimento e, para tanto, são necessárias habilidades no manejo de síndromes
específicas. Essa maior consciência acerca do abuso de substâncias, como um
problema de saúde pública, pode estar relacionada com a introdução desse grupo de
itens em 1987 e sua valorização relativa nos resultados de 2000.
Resultados
51
Tabela 12.2 - Representação numérica da comparação relativa do segundo tercil de habilidades, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000.
EUA 1980 EUA 1987 BRASIL 2000
16 Itens de habilidades necessárias Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%)
Formular uma lista de problemas e planos e de tratamento correspondente e implementá-lo através de sua responsabilidade ou encaminhamento apropriado
5a 96,2 17a 89,6 26a 92,9
Trabalhar harmonicamente como membro de uma equipe de saúde mental na coleta de informações planejamento e implantação do tratamento
16a 81,5 18a 88,5 19a 96,7
Conduzir o tratamento psiquiátrico de um paciente com uma doença psicofisiológica ou física
19a 75,6 19a 88,3 22a 95,6
Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas psiquiátricos de idosos
- - 20a 87,9 9a 99,5
Avaliar os problemas do desenvolvimento psicopatológico de adolescentes
- - 21a 87,5 15a 98,1
Avaliar e tratar e/ou manejar alcoolismo - - 22a 87,3 16a 97,3
Conduzir uma entrevista diagnóstica com a família 17a 80,5 23a 86,7 13a 99,2
Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos alimentares
- - 24a 85,6 20a 96,7
Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de sedativos e/ou de psicoestimulantes
- - 25a 85,2 10a 99,5
Ensinar conhecimentos e habilidades pertinentes à psiquiatria para estudantes de medicina e médicos
21a 56,2 26a 83,3 35a 79,9
Avaliar e tratar e/ou manejar abuso de narcóticos - - 27a 78,7 17a 97,3
Conduzir terapia de família e/ou de casal em ambulatório
- - 28a 78,1 43a 64,8
Fazer um exame físico competente incluindo um exame neurológico detalhado
20a 73,3 29a 78,1 32a 86,4
Avaliar e tratar e/ou manejar transtornos sexuais - - 30a 77,3 27a 90,8
Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes internados
26a 44,5 31a 75,2 37 72,6
Administrar um programa de tratamento psiquiátrico (internação, ambulatório)
- - 32a 74,4 28 90,4
Resultados
52
6) Esse acréscimo de nove itens para o segundo tercil pode constituir uma
estimativa da necessidade de novos conhecimentos e procedimentos que clamam
por mudanças, muitas vezes em combinação com forças externas, sociais e
econômicas. Tal resultado pode estar significando uma definição cada vez mais
abrangente do psiquiatra, pois esses itens acrescentados constituem sub
especialidades que, no entanto podem estar caminhando para fazer parte das
habilidades essenciais para o psiquiatra geral.
4.15. Terceiro tercil
Tabela 12.3 - Representação numérica da comparação relativa do terceiro tercil de habilidades, em
ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000.
EUA 1980 EUA 1987 BRASIL 2000 16 Itens de habilidades necessárias
Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%) Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes ambulatoriais
27a 43,5 33a 73,9 41a 70,3
Conduzir psicoterapia com adolescentes - - 34a 73,7 38a 72,5 Conduzir terapia cognitiva - - 35a 73,3 42a 68,1 Demonstrar proficiência em psicoterapia orientada psicanaliticamente
22a 55,3 36a 73,1 46a 60,5
Conduzir avaliação neurocomportamental - - 37a 70,4 45a 62,2 Conduzir tratamento psicoterápico para o paciente terminal
29a 34,2 38a 70,2 40a 70,7
Conduzir avaliação completa de crianças e de suas famílias naqueles casos em que a criança pé o paciente identificado
23a 50,8 39a 68,7 34a 81,0
Conduzir avaliação psiquiátrica forense e dar testemunho por solicitação judicial sobre competência mental, sanidade e indenização para danos psicológicos ou mentais
24a 47,1 40a 68,3 33a 82,3
Manejo compreensivo dos problemas psiquiátricos de pacientes com epilepsia, lesão cerebral e outras anormalidades das estruturas cerebrais
- - 41a 67,5 24a 95,4
Administrar ECT 28a 40,1 42a 65,0 36a 73,0 Conduzir terapia de modificação de comportamento
30a 21,1 43a 61,0 44a 63,3
Avaliar e tratar e ou manejar retardo mental - - 44a 58,9 31a 87,9 Conduzir intervenções apropriadas em psiquiatria preventiva a nível comunitário
- - 45a 57,3 29a 89,6
Conduzir ludoterapia 32a 6,9 46a 42,9 47a 40,9 Conduzir pesquisa psiquiátrica - - 47a 41,2 39a 71,4 Usar entrevistas hipnóticas diagnósticas 31a 7,6 48a 38,3 48a 12,9
Resultados
53
1) As habilidades classificadas entre a 33a e 48a posições na Tabela 12.3.
correspondem ao terceiro tercil e mostram nas três classificações, em 1980, 1987 e
2000, concordância baixa em 1980 (7,6%), elevada em 1987 (73,9%) e mais
elevada ainda em 2000 (95,4%).
Esse tercil foi modificado pelo acréscimo de sete novos itens e nenhuma
subtração de nenhum.
2) Estão concentrados nesse tercil seis itens de habilidades psicoterápicas,
33º (77,9%) “Conduzir psicoterapia de grupo para pacientes ambulatoriais”, 34º
(73,7%) “Conduzir psicoterapia com adolescentes”, 35º (73,3%) “Conduzir terapia
cognitiva”, 36º (73,1%) “Demonstrar proficiência em psicoterapia orientada
psicanaliticamente”, 38º (70,2%) “Conduzir tratamento psicoterápico para o paciente
terminal”, 43º (61,0%) “Conduzir terapia de modificação de comportamento” e 46º
(42,9%) “Conduzir ludoterapia”. Dois desses itens, o 34º e o 35º são novos.
A presença desse número expressivo de habilidades psicoterápicas que não
se movem do terceiro tercil destaca a manutenção das habilidades interpessoais e
comunicativas com importância relativa estacionária e perdendo importância relativa
entre 1980, 1987 e 2000, para a prática do psiquiatra geral.
3) Três dos novos itens acrescentados em 1987, 41º (67,5%) “Manejo
compreensivo dos problemas psiquiátricos de pacientes com epilepsia, lesão
cerebral e outras anormalidades das estruturas cerebrais”, 44º (58,9%) “Avaliar e
tratar e/ou manejar retardo mental” e 45º (57,3%) “Conduzir intervenções
apropriadas em psiquiatria preventiva a nível comunitário”, têm em comum o fato de
serem os únicos a ganharem importância relativa migrando do terceiro para o
segundo tercil, onde passam a ocupar, as posições, 24ª, 31ª e 29ª.
4) Um dos novos itens, 41º (67,5%) “Manejo compreensivo dos problemas
psiquiátricos de pacientes com epilepsia, lesão cerebral e outras anormalidades das
estruturas cerebrais”, ganhou importância ao migrar para a 24ª (95,4%) posição, no
segundo tercil, provavelmente, pela necessidade crescente de diagnósticos
psiquiátricos baseados em evidência. Dois fatos da prática relacionados com o
envelhecimento da população e com o advento do HIV/AIDS têm exigido cada vez
mais do psiquiatra o uso progressivo, por exemplo, de exames de neuroimagem.
Resultados
54
5) Outro novo item, o 45º (57,3%) “Conduzir intervenções apropriadas em
psiquiatria preventiva em nível comunitário”, como ocorreu com o item anterior
ganhou importância relativa ao migrar para a 29ª posição (89,6%), no segundo tercil,
provavelmente, pela necessidade crescente do psiquiatra de participar em
ambientes de atendimento primário. No Brasil, a partir de 1992, o processo de
desospitalização pode ter levado psiquiatras brasileiros à valorização desse item. A seguir serão apresentas as Tabela 13 e suas subdivisões em três tercis
representados nas Tabelas 13.1., 13.2. e 13.3., para conhecimentos com o objetivo
de detalhar a descrição de cada tercil ao longo de 20 anos. Como se fez com
habilidades, pretende-se com esta apresentação evidenciar o comportamento de um
mesmo item, ou subconjunto de itens, na comparação entre as classificações de
conhecimentos necessários à prática psiquiátrica entre 1980, 1987 e 2000.
4.16. Primeiro Tercil 1) Os conhecimentos classificados entre a 1a e 17a posições na Tabela
13.1. correspondem ao primeiro tercil e mostram, nas três classificações,
concordâncias elevadas, porém, menores em 1980, com valor máximo de 99,2%, o
qual permanece estável e elevado em 1987, em 94,2% e subindo, em 2000, para a
100%.
Esse tercil foi o menos modificado pelo acréscimo de apenas dois novos
itens, 4º (93,9%), “Princípios da ética médica relacionados com a psiquiatria” e 17º
(91,4%), “Princípios da avaliação e intervenção em psiquiatria geriátrica”.Eles
persistem e ganham valor relativo ao passarem das posições 4ª (93,9%) e 17ª
(91,4%), em 1987, para as posições 2ª (100%) e 14ª (98,4%), em 2000.
É possível que a valorização desses dois itens resulte de uma pressão
sobre os profissionais para o reconhecimento da responsabilidade civil na prática
clínica e para a adaptação aos novos papéis e funções. O campo do envelhecimento
está em expansão e tem atraído considerável interesse de psiquiatras gerais,
devendo continuar bastante destacado nos próximos anos.
Resultados
55
Tabela 13 - Representação numérica da comparação relativa de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, dos resultados de 1980, 1987 e 2000, segundo porcentagens de respostas.
EUA 1980 EUA 1987 BRASIL 2000 51 itens de conhecimentos necessários
Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%) Aspectos clínicos e etiológicos para transtornos psicóticos, transtornos de afeto, transtornos de ansiedade (“neuróticos”) e transtornos de personalidade (incluindo transtorno “borderline”)
3a 98,4 1a 94,2 5a 99,7
Critérios para diferenciar transtornos orgânicos de funcionais 1a 99,2 2a 94,2 1a 100,0 Agentes psicofarmacológicos de uso comum: indicações, contra indicações, mecanismos prováveis de ação, interação medicamentosa, dosagem e manejo de efeitos colaterais
2a 98,9 3a 93,9 6a 99,7
Princípios da ética médica relacionados à psiquiatria - - 4a 93,9 2a 100,0 Avaliação e conduta nas emergências psiquiátricas 5a 94,4 5a 93,7 3a 100,0 Diagnóstico diferencial das síndromes psiquiátricas 4a 96,5 6a 93,5 4a 100,0 Psiquiatria descritiva incluindo várias síndromes clínicas 7a 92,7 7a 93,3 10a 98,9 Indicações e contra indicações para hospitalização integral, hospitalização parcial (Hospital Dia) 6a 93,7 8a 93,3 8a 99,2
Nosologia e classificação dos transtornos mentais, incluindo os transtornos mentais infantis 14a 82,1 9a 93,3 13a 98,4
Teorias psicobiológicas mais importantes da psiquiatria 15a 81,2 10a 92,9 16a 98,1 Aspectos da neurologia, neurobiologia, clínica médica, endocrinologia e imunologia psiquiatricamente mais relevantes 16a 79,3 11a 92,7 9a 99,2
Aspectos psicológicos de estresse, enfrentamento, adaptação à morte, incluindo luto e outras crises vitais 17a 79,1 12a 95,2 7a 99,7
Síndromes específicas de importância em interconsulta 11a 89,3 13a 92,1 11a 98,6 Indicações e contra indicações para vários tipos de psicoterapias (individual, familiar, casal, social) 10a 89,4 14a 91,7 17a 98,1
Indicações e limitações da avaliação psicológica 35a 55,3 15a 91,7 21a 97,0 Formulações etiológicas: psicogenéticas e psicodinâmicas incluindo estressores desencadeantes, relacionamentos interpessoais, estrutura de personalidade e efeito da doença nos outros
8a 92,7 16a 91,4 12a 98,6
Princípios da avaliação e intervenção em psiquiatria geriátrica - - 17a 91,4 14a 98,4 Princípios do crescimento e desenvolvimento humano: considerações sobre as teorias biopsicossociais mais importantes 9a 89,6 18a 91,4 26a 95,4
Problemas psiquiátricos comuns na infância 26a 74,2 19a 91,2 22a 96,7 Princípios para avaliação psiquiátrica de crianças e de suas famílias 30a 68,8 20a 90,0 31a 94,3 Conceitos e teorias psicanalíticas básicas 24a 76,1 21a 89,8 38a 89,4 Teorias sobre as patogêneses dos transtornos dissociativos e somatoformes: diagnóstico e conduta 20a 78,2 22a 89,6 15a 98,4
Conceitos básicos de organização e comunicação em família 28a 72,1 23a 89,2 35a 91,6 Psiquiatria forense incluindo legislação, direitos do paciente, hospitalização involuntária, comunicação privilegiada, consentimento informado, capacidade testamentária e competência
27a 73,7 24a 88,9 34a 93,2
Indicações, contra indicações e teorias em relação ao mecanismo de ação do ECT
- - 25a 88,9 29a 94,9
Princípios gerais das formas de psicoterapias mais comumente praticadas, destacando-se indicações, contra indicações e dados sobre resultados
- - 26a 88,5 19a 97,8
Psicoterapias: psicoterapia analiticamente orientada 12a 87,0 27a 88,1 47a 80,7 Conceitos básicos de epidemiologia psiquiátrica 36a 53,4 28a 87,7 27a 95,4 Adolescência com ênfase em aspectos do desenvolvimento da personalidade 23a 76,1 29a 87,5 20a 97,3 Conceitos básicos de dinâmica de grupo 34a 55,4 30a 87,5 39a 89,1 Principais teorias de dependência química - - 31a 87,5 18a 98,1 Psicoterapias: terapia de grupo 13a 82,1 32a 87,1 43a 82,3 Princípios de intervenção em psiquiatria de crianças e do adolescente 31a 65,3 33a 86,9 32a 94,0 Psicoterapias: terapia familiar 19a 78,3 34a 86,2 46a 81,5 Avaliação dos méritos e limitações da literatura científica 33a 57,3 35a 85,6 24a 95,7 Bases neurobiológicas do comportamento normal e patológico 32a 63,4 36a 85,6 25a 95,7 Modelos de interconsulta psiquiátrica 18a 78,6 37a 85,0 23a 96,5 Fisiologia e transtornos do sono 40a 42,8 38a 85,0 30a 94,9 Psicoterapias: terapias de casais 21a 77,5 39a 83,9 48a 72,2 Conceitos básicos de psiquiatria social 36a 53,4 40a 81,4 33a 93,5 Princípios básicos das teorias de aprendizagem 37a 52,8 41a 80,6 42a 84,6 Psicoterapias: terapias cognitivas - - 42a 79,8 41a 85,5 Psicoterapias: modificação do comportamento 25a 74,9 43a 77,7 45a 81,7 História da Psiquiatria 39a 45,4 44a 76,9 37a 90,1 Princípios de Psiquiatria Preventiva - - 45a 76,9 40a 87,6 Saúde Mental na comunidade, possibilidade de intervenção através de consultoria e avaliação de programas
38a 51,6 46a 74,4 36a 91,0
Problemas psiquiátricos de grupos étnicos específicos ou minorias - - 47a 74,3 44a 82,2 Retardo Mental, incluindo avaliação e plano de tratamento 41a 41,6 48a 70,6 28a 95,1 Psicoterapias: terapia infantil 22a 76,1 49a 67,5 49a 71,6 Economia e Psiquiatria: normas de financiamento públicos e privados; formas de reembolso
- - 50a 65,2 50a 71,6
Princípios de Psiquiatria Administrativa - - 51a 61,9 51a 66,8
Resultados
56
Tabela 13.1 - Representação numérica da comparação relativa do primeiro tercil de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000
EUA 1980 EUA 1987 BRASIL 2000
17 itens de conhecimentos necessários Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%)
Aspectos clínicos e etiológicos para transtornos psicóticos, transtornos de afeto, transtornos de ansiedade (“neuróticos”) e transtornos de personalidade (incluindo transtorno “borderline”)
3a 98,4 1a 94,2 5a 99,7
Critérios para diferenciar transtornos orgânicos de funcionais
1a 99,2 2a 94,2 1a 100,0
Agentes psicofarmacológicos de uso comum: indicações, contra indicações, mecanismos prováveis de ação, interação medicamentosa, dosagem e manejo de efeitos colaterais
2a 98,9 3a 93,9 6a 99,7
Princípios da ética médica relacionados à psiquiatria - - 4a 93,9 2a 100,0
Avaliação e conduta nas emergências psiquiátricas 5a 94,4 5a 93,7 3a 100,0
Diagnóstico diferencial das síndromes psiquiátricas 4a 96,5 6a 93,5 4a 100,0
Psiquiatria descritiva incluindo várias síndromes clínicas 7a 92,7 7a 93,3 10a 98,9
Indicações e contra indicações para hospitalização integral, hospitalização parcial (Hospital Dia)
6a 93,7 8a 93,3 8a 99,2
Nosologia e classificação dos transtornos mentais, incluindo os transtornos mentais infantis
14a 82,1 9a 93,3 13a 98,4
Teorias psicobiológicas mais importantes da psiquiatria 15a 81,2 10a 92,9 16a 98,1
Aspectos da neurologia, neurobiologia, clínica médica, endocrinologia e imunologia psiquiatricamente mais relevantes
16a 79,3 11a 92,7 9a 99,2
Aspectos psicológicos de estresse, enfrentamento, adaptação à morte, incluindo luto e outras crises vitais
17a 79,1 12a 95,2 7a 99,7
Síndromes específicas de importância em interconsulta 11a 89,3 13a 92,1 11a 98,6
Indicações e contra indicações para vários tipos de psicoterapias (individual, familiar, casal, social)
10a 89,4 14a 91,7 17a 98,1
Indicações e limitações da avaliação psicológica 35a 55,3 15a 91,7 21a 97,0
Formulações etiológicas: psicogenéticas e psicodinâmicas incluindo estressores desencadeantes, relacionamentos interpessoais, estrutura de personalidade e efeito da doença nos outros
8a 92,7 16a 91,4 12a 98,6
Princípios da avaliação e intervenção em psiquiatria geriátrica
- - 17a 91,4 14a 98,4
Resultados
57
2) Quatorze (93,3%) dos 15 itens de 1980, persistem e ganham importância
no primeiro tercil em 1987 e em 2000. Os dois itens novos também persistem em
2000 no primeiro tercil e ganham importância relativa. A persistência desses 14 itens
ao longo de 20 anos aponta para uma aparente estabilidade no que tange a
conhecimentos necessários à prática psiquiátrica, parecendo definir um núcleo de
invariância ao longo do tempo, na opinião de psiquiatras americanos e brasileiros.
3) Chama atenção que na classificação de 1987, quatro itens, 2º (94,2%),
“Critérios para diferenciar transtornos orgânicos de funcionais”, 4º (93,9%),
“Princípios da ética médica relacionados com a psiquiatria”, 5º (93,7%), “Avaliação e
conduta nas emergências psiquiátricas” e 6º (93,5%) “Diagnóstico diferencial das
síndromes psiquiátricas” alcançaram, em 2000, concordância máxima de 100%. Três
deles já eram valorizados em 1980, quando ocupavam as posições 1ª, 5ª e 4ª. O
quarto item, acrescido em 1987, “Princípios da ética médica relacionados à
psiquiatria”, que ocupava a 4ª (93,9%) posição em 1987, persistiu importante,
ganhando valor relativo em 2000, ocupando a 2ª (100%) posição.
Como apresentado no exame do primeiro tercil de conhecimentos em 1987
e 2000 repetem-se aqui oito itens, 1o, “Aspectos clínicos e etiológicos para
transtornos psicóticos, de afeto, transtornos de ansiedade (“neuróticos”) e
transtornos de personalidade (incluindo transtornos “borderline”), 2 o,“Critérios para
diferenciar transtornos orgânicos de funcionais”, 6o, “Diagnóstico diferencial das
síndromes psiquiátricas”, 7o, “Psiquiatria descritiva incluindo várias síndromes
clínicas”, 9o, “Nosologia e classificação dos transtornos mentais, incluindo os
transtornos mentais infantis”, 10o “Teorias psicobiológicas mais importantes da
psiquiatria, 11o “Aspectos da neurologia, neurobiologia, clínica médica,
endocrinologia e imunologia, psiquiatricamente, mais relevantes”, e 13o “Síndromes
específicas de importância em interconsulta” da classificação de 1987, mantém suas
posições no primeiro tercil, onde ocupam as posições, respectivamente, 5a, 1a, 4 a,
10a, 1 a, 16a, 9a e 11a, cujo subconjunto tem em comum conhecimentos de avaliação
necessários à prática psiquiátrica.
Resultados
58
4) O primeiro tercil mostra ainda, uma concordância evidentemente maior
nos resultados de 2000, em comparação com os resultados de 1987 e 1980, pois
cinco itens, em 17, assumem concordância acima de 99%, e quatro alcançam
concordância máxima de 100%. Essas concordâncias elevadas persistem no
segundo tercil, porém abaixo de 99%.
5) Os conhecimentos classificados nesse primeiro tercil da Tabela 13.1.
acompanham no conteúdo aquilo que ocorreu com as habilidades vistas no primeiro
tercil da Tabela 12.1., e dizem respeito, em sua maioria, às competências essenciais
de conhecimento médico geral para a prática de psiquiatras. Tais resultados
empíricos, ao mostrarem habilidades e conhecimentos tão próximos, parecem
apontar para um núcleo de invariância ao longo de 20 anos.
4.17. Segundo Tercil
1) Os conhecimentos classificados entre a 18a e 34a posições na Tabela
13.2., correspondem ao segundo tercil e mostram, nas três classificações,
concordâncias menores em 1980, com valor máximo de 78,6%, que aumentam em
1987 para 91,4% e sobe mais ainda, em 2000, chegando a 98,1%.
Resultados
59
Tabela 13.2 - Representação numérica da comparação relativa do segundo tercil de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000
EUA 1980 EUA 1987 BRASIL 2000
17 itens de conhecimentos necessários Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%)
Princípios da avaliação e intervenção em psiquiatria geriátrica
- - 17a 91,4 14a 98,4
Princípios do crescimento e desenvolvimento humano: considerações sobre as teorias biopsicossociais mais importantes
9a 89,6 18a 91,4 26a 95,4
Problemas psiquiátricos comuns na infância 26a 74,2 19a 91,2 22a 96,7
Princípios para avaliação psiquiátrica de crianças e de suas famílias
30a 68,8 20a 90,0 31a 94,3
Conceitos e teorias psicanalíticas básicas 24a 76,1 21a 89,8 38a 89,4
Teorias sobre as patogêneses dos transtornos dissociativos e somatoformes: diagnóstico e conduta
20a 78,2 22a 89,6 15a 98,4
Conceitos básicos de organização e comunicação em família
28a 72,1 23a 89,2 35a 91,6
Psiquiatria forense incluindo legislação, direitos do paciente, hospitalização involuntária, comunicação privilegiada, consentimento informado, capacidade testamentária e competência
27a 73,7 24a 88,9 34a 93,2
Indicações, contra indicações e teorias em relação ao mecanismo de ação do ECT
- - 25a 88,9 29a 94,9
Princípios gerais das formas de psicoterapias mais comumente praticadas, destacando-se indicações, contra indicações e dados sobre resultados
- - 26a 88,5 19a 97,8
Psicoterapias: psicoterapia analiticamente orientada 12a 87,0 27a 88,1 47a 80,7
Conceitos básicos de epidemiologia psiquiátrica 36a 53,4 28a 87,7 27a 95,4
Adolescência com ênfase em aspectos do desenvolvimento da personalidade
23a 76,1 29a 87,5 20a 97,3
Conceitos básicos de dinâmica de grupo 34a 55,4 30a 87,5 39a 89,1
Principais teorias de dependência química - - 31a 87,5 18a 98,1
Psicoterapias: terapia de grupo 13a 82,1 32a 87,1 43a 82,3
Princípios de intervenção em psiquiatria de crianças e do adolescente
31a 65,3 33a 86,9 32a 94,0
Psicoterapias: terapia familiar 19a 78,3 34a 86,2 46a 81,5
Resultados
60
Esse tercil foi modificado pelo acréscimo, em 1987, de três novos itens, 25º
(88,9%) “Indicações, contra-indicações e teorias em relação aos mecanismos de
ação do ECT”, 26º (88,5%) “Princípios gerais das formas de psicoterapias mais
comumente praticadas destacando-se indicações, contra-indicações e dados sobre
resultados” e 31º (87,5%) “Principais teorias de dependência química”, os quais
permanecem nesse mesmo tercil em 2000. Esse último item ao migrar para a
posição 18ª, em 2000, foi aquele que ganhou maior valor relativo.
2) O item “Teorias sobre as patogêneses dos transtornos dissociativos e
somatoformes: diagnóstico e conduta” que ocupava, as posições 20ª (78,2%), em
1980, e 22º (89,6%), em 1987, foi o único que ganhou importância migrando para a
15ª (98,4%) posição no primeiro tercil, em 2000.
3) Seis itens, respectivamente, 21º (89,8%) “Conceitos e teorias
psicanalíticas básicas”, 23º (89,2%) “Conceitos básicos de organização e
comunicação em família”, 27º (88,1%) “Psicoterapias: psicoterapia analiticamente
orientada”, 30º (87,5%) “Conceitos básicos de dinâmica de grupo”, 32º (87,1%)
“Psicoterapias: terapia de grupo e 34º (86,2%) Psicoterapias: terapia familiar”,
perderam importância ao migrarem para o terceiro tercil.
4) Entre os sete itens presentes, desde a classificação de 1980, quatro
deles, 19º (91,2%) “Problemas psiquiátricos comuns na infância”, 20º (90,0%)
“Princípios para avaliação psiquiátrica de crianças e de suas famílias”, 29º (87,5%)
“Adolescência com ênfase em aspectos do desenvolvimento da personalidade” e 33º
(86,9%) “Princípios de intervenção em Psiquiatria de Crianças e do Adolescente”,
dizem respeito a conhecimentos da sub-especialidade Psiquiatria da Infância e da
adolescência.
Esses resultados de conhecimentos do segundo tercil acompanham o
observado no segundo tercil de habilidades e parecem mostrar que psiquiatras
americanos e brasileiros escolhem, em suas respostas, itens de habilidades e
conhecimentos que deveriam estar, logicamente, próximos. Essa convergência entre
a prática e a teoria mostra uma consistência desses resultados como apontam
também para a necessidade do ensino prático e o teórico caminharem juntos.
Resultados
61
4.18. Terceiro Tercil 1) Os conhecimentos classificados entre a 35a e 51a posições na Tabela
13.3., correspondem ao terceiro tercil e mostram nas três classificações
concordâncias menores em 1980, com valor máximo de 53,4%, que aumentam em
1987 para 85,6% e sobe mais ainda, em 2000, chegando a 91,6%. Esse tercil foi
modificado pelo acréscimo de cinco novos itens e sem subtração de nenhum.
2) Quatro dos cinco novos itens acrescentados em 1987, 45º (76,9%)
“Princípios de psiquiatria preventiva”, 47º (74,3%) “Problemas psiquiátricos de
grupos étnicos específicos ou minorias”, 50º (65,2%) “Economia e Psiquiatria:
normas de financiamento públicos e privados; formas de reembolso” e 51º (61,9%)
“Princípios de Psiquiatria Administrativa” permanecem no terceiro tercil em 2000 e
têm em comum a necessidade de conhecimentos em sub-especialidades
relacionadas com Psiquiatria Administrativa e Comunitária. O quinto item
acrescentado “Psicoterapias: terapia cognitiva”, também permanece estacionário no
terceiro tercil em 2000.
Resultados
62
Tabela 13.3- Representação numérica da comparação relativa do terceiro tercil de conhecimentos, em ordem decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000
EUA 1980 EUA 1987 BRASIL 2000
17 itens de conhecimentos necessários Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%)
Avaliação dos méritos e limitações da literatura científica 33a 57,3 35a 85,6 24a 95,7
Bases neurobiológicas do comportamento normal e patológico 32a 63,4 36a 85,6 25a 95,7
Modelos de interconsulta psiquiátrica 18a 78,6 37a 85,0 23a 96,5
Fisiologia e transtornos do sono 40a 42,8 38a 85,0 30a 94,9
Psicoterapias: terapias de casais 21a 77,5 39a 83,9 48a 72,2
Conceitos básicos de psiquiatria social 36a 53,4 40a 81,4 33a 93,5
Princípios básicos das teorias de aprendizagem 37a 52,8 41a 80,6 42a 84,6
Psicoterapias: terapias cognitivas - - 42a 79,8 41a 85,5
Psicoterapias: modificação do comportamento 25a 74,9 43a 77,7 45a 81,7
História da Psiquiatria 39a 45,4 44a 76,9 37a 90,1
Princípios de Psiquiatria Preventiva - - 45a 76,9 40a 87,6
Saúde Mental na comunidade, possibilidade de intervenção através de consultoria e avaliação de programas
38a 51,6 46a 74,4 36a 91,0
Problemas psiquiátricos de grupos étnicos específicos ou minorias - - 47a 74,3 44a 82,2
Retardo Mental, incluindo avaliação e plano de tratamento 41a 41,6 48a 70,6 28a 95,1
Psicoterapias: terapia infantil 22a 76,1 49a 67,5 49a 71,6
Economia e Psiquiatria: normas de financiamento públicos e privados; formas de reembolso - - 50a 65,2 50a 71,6
Princípios de Psiquiatria Administrativa - - 51a 61,9 51a 66,8
3) Três itens, entre os seis itens que vieram de 1980, respectivamente, 39º
(83,9%) “Psicoterapias: terapias de casais”, 43º (77,7%) “Psicoterapias: modificação
do comportamento” e 49º (67,5%) Psicoterapias: terapia infantil” constituem áreas de
certificação em sub-especialidades. Ao permanecerem no terceiro tercil em 2000
denotam um valor menor dado a eles como conhecimentos necessários à prática do
psiquiatra geral.
Resultados
63
4) Entre os seis itens que migram para o segundo tercil, ganhando
importância relativa, vale ressaltar o item 37º (85,0%) “Modelos de interconsulta
psiquiátrica” que vai para a posição 23ª (96,5%) em 2000.
As linhas decrescentes de 1980, 1987 e 2000 da Figura 3 caminham juntas,
mais ou menos em paralelo até o item 18º, “Trabalhar harmonicamente como
membro de uma equipe de saúde mental na coleta de informações, planejamento e
implementação do tratamento”. Esse item mostra concordâncias elevadas de 81,5%
em 1980, 88,5% em 1987 e 96,7% em 2000.
Nota-se que a linha de 2000, com valores maiores e a de 1980 com valores
menores persistem, acima e abaixo da linha de 1987.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
EUA 80 EUA 87 BRA 00
Figura 3 - Representação gráfica da comparação relativa de 30 itens de habilidades, em ordem
decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000
Resultados
64
A partir desse ponto, enquanto a linha dos resultados de 1987 continua
decrescendo suavemente, as linhas de 1980 e 2000 se afastam com grandes
oscilações. A linha de 1980 se destaca com grandes oscilações para baixo,
enquanto a linha de 2000, mostra oscilações para cima. Cabe aqui perguntar porque
até o item 18º as três linhas caminham mais ou menos em paralelo, para depois
adotarem comportamento oscilante com afastamento entre elas.
Como observado nas duas linhas descendentes da Figura 2, para a
comparação de 51 itens de conhecimentos entre 1987 e 2000, as três linhas que
comparam 30 itens de conhecimentos entre 1980, 1987 e 2000, presentes na Figura
4, também decrescem conjuntamente, com oscilações maiores nos resultados de
1980 e 2000. A partir do item 14º a linha dos resultados de 1987 continua
decrescendo suavemente, enquanto a linha de 1980 se afasta para baixo e a linha
de 2000 se afasta para cima.
Esse comportamento de menor oscilação das linhas é observado até o item
14º “Indicações e contra-indicações para vários tipos de psicoterapias (individual,
familiar, casal, social)”, que mostra concordâncias elevadas de 89,4% em 1980,
91,7% em 1987 e 98,1% em 2000.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
EUA 80 EUA 87 BRA 00
Figura 4 - Representação gráfica da comparação relativa de 41 itens de conhecimentos, em ordem
decrescente de magnitude e comparação, item a item, segundo porcentagens de respostas, entre resultados de 1980, 1987 e 2000.
Resultados
65
A linha de 1980 se destaca com grandes oscilações para baixo, enquanto a
linha de 2000, mostra oscilações menores para cima. Cabe aqui perguntar porque
até o item 14º as três linhas caminham mais ou menos em paralelo, para depois as
linhas de 1980 e 2000 adotarem comportamento oscilante com afastamento da linha
de 1987, que continua decrescendo suavemente. Enquanto as linhas mostram um
comportamento paralelo as porcentagens de concordância dos itens em 1980, 1987
e 2000 são sempre elevadas e, à medida que essa concordância diminui, tem inicio
o afastamento entre as linhas.
4.19. Estatística Inferencial 1980, 1987 e 2000 As Tabelas 14 e 15 mostram medianas, médias, desvios padrões, valores
máximos e valores mínimos, dos subconjuntos de 30 itens de habilidades e 41 itens
de conhecimentos comuns a 1980, 1987 e 2000. Essas estatísticas básicas
correspondem aos resultados vistos nas Tabelas 12 e 13 e ilustrados pelas Figuras
3 e 4.
Tabela 14 - Representação numérica das estatísticas básicas considerando o subconjunto de 30
itens de habilidades comuns nas classificações de 1980, 1987 e 2000
Habilidades (%) Estatísticas Básicas 1980 1987 2000
Mediana 81,0 89,0 95,5 Média 70,1 81,5 85,2 Desvio Padrão 28,4 15,1 20,4 Valor Máximo 99,4 94,4 100,0 Valor Mínimo 6,9 38,3 12.9
Tabela 15 - Representação numérica das estatísticas básicas considerando o subconjunto de 41
itens de conhecimentos comuns nas classificações de 1980, 1987 e 2000
Conhecimentos (%) Medidas de Centro 1980 1987 2000
Mediana 77,5 89,2 95,7 Média 74,8 87,5 93,3 Desvio Padrão 16,5 6,5 7,4 Valor Máximo 99,2 94,2 100,0 Valor Mínimo 41,6 67,5 71,6
Resultados
66
Tabela 16 - Representação numérica da comparação dos desvios padrões considerando os subconjuntos de 30 itens de habilidades e de 41 itens de conhecimentos comuns nas classificações de 1980, 1987 e 2000
Desvios Padrões (%)
Ano Habilidades Conhecimentos 1980 28,4 16,5 1987 15,1 6,5 2000 20,4 7,4
As Tabelas 14, 15 e 16 mostram que os valores dos desvios padrões nos
resultados de 1987 e 2000 são menores, quando comparados com o desvio padrão
dos resultados de 1980. Nota-se também que os resultados de médias e medianas
de 1987 e 2000, tanto para habilidades como para conhecimentos, são maiores e
têm uma semelhança maior entre si que os afastam dos resultados de 1980. As
Figuras 3 e 4 ilustram essas diferenças.
Os desvios padrões para conhecimentos são bem menores que para
habilidades, na comparação apresentada na Tabela 16. Esses resultados podem
estar indicando que existe mais consenso ou, menores variações nas opiniões dos
respondentes, quando opinam sobre quais conhecimentos são necessários à prática
psiquiátrica no Brasil e nos EUA, do que quando opinam sobre habilidades.
As Tabelas 17 e 18 mostram as medianas, médias, desvios padrões,
valores máximos e valores mínimos, das estatísticas básicas dos subconjuntos de
16 itens de habilidades e de nove itens de conhecimentos. Esses subconjuntos de
itens constituem um núcleo de invariância onde não há diferenças significativas
quando comparados entre si, nos resultados das classificações de 1980, 1987 e
2000. Tabela 17 - Representação numérica das estatísticas básicas considerando o subconjunto dos 16
primeiros itens de habilidades em 1980, 1987 e 2000
Habilidades (%) Medidas de Centro 1980 1987 2000
Mediana 93,5 92,7 99,2 Média 91,7 92,9 97,9 Desvio Padrão 6,0 1,7 2,3 Valor Máximo 99,4 94,4 100,0 Valor Mínimo 79,5 88,5 92,9
Resultados
67
Tabela 18 - Representação numérica das estatísticas básicas considerando o subconjunto dos nove primeiros itens de conhecimentos em 1980, 1987 e 2000.
Conhecimentos (%)
Medidas de Centro 1980 1987 2000 Mediana 94,4 93,5 99,7 Média 93,0 93,6 99,3 Desvio Padrão 6,8 0,4 0,7 Valor Máximo 99,2 94,2 100,0 Valor Mínimo 81,2 92,9 98,1
Tabela 19 - Representação numérica da comparação dos desvios padrões considerando os subconjuntos dos 16 primeiros itens de habilidades e dos nove primeiros itens de conhecimentos que não apresentam diferenças significativas nas classificações de 1980, 1987 e 2000
Desvios Padrões (%)
Ano Habilidades Conhecimentos 1980 6,0 6,8 1987 1,7 0,7 2000 2,3 0,7
O conjunto das Tabelas 14, 15, 16, 17, 18 e 19 parece mostrar
uma consistência suficiente dos resultados que pode permitir conclusões como: 1.
existe, entre os resultados de 1980, 1987 e 2000 um núcleo de
invariância representado pelos 16 primeiros itens de 30 habilidades e pelos 9
primeiros itens de 41 conhecimentos. Esses núcleos de invariância, por alguma
razão, se mantém constante ao longo de 20 anos, apesar do tempo transcorrido e
apesar de a Psiquiatria ser considerada, durante esse período, uma especialidade
em transição acelerada. Cabe perguntar o que teria motivado essa invariância; 2.
Nota-se, também, que os resultados de 1987 e 2000 apresentam, grosso modo, uma
semelhança maior entre si e que os afastam dos resultados de 1980. Cabe
perguntar, também, se a globalização, acelerada nos últimos 20 anos, não seria a
causa dessa tendência de homogeneização mundial de habilidades e
conhecimentos em Psiquiatria.
Resultados
68
A utilização do teste do Teste do Qui-quadrado para a comparação de 30
habilidades e de 41 conhecimentos de 1987 (EUA), com 30 habilidades e 41
conhecimentos de 2000 (Brasil), mostrou a existência de diferenças significativas.
Esses resultados de p foram obtidos ao nível de significância de p ≤ 0.05.
Número de graus de liberdade = 58, p = 0,000 Número de graus de liberdade = 80, p = 0,000
A utilização do Teste do Qui-quadrado para a comparação dos subgrupos
dos primeiros 16 itens de habilidades e dos primeiros nove itens de conhecimentos
dos resultados de 1980 (EUA), com resultados de 1987 (EUA) e 2000 (Brasil),
mostra que já não existem diferenças significativas entre eles. Esses resultados de
p foram obtidos ao nível de significância de p ≤ 0.05.
Número de graus de liberdade = 30, p = 0,283 Número de graus de liberdade = 16, p = 0,086
As 16 habilidades mostradas na Tabela 20 caracterizam um núcleo de
invariância bem mais marcante. Ou, dito de outro modo, mais que 50% dos 30 itens
de habilidades de 1980 permaneceram no estudo de 1987 e acabaram por chegar,
com importância, no estudo de 2000, ou seja, prevaleceram ao longo de 20 anos
como necessários para a prática de psiquiatras dos dois países.
Os nove conhecimentos da Tabela 21 caracterizam um núcleo de
invariância bem menor.
Cabe perguntar sobre o que teria motivado essa invariância. Essa notável
semelhança, bem mais marcante para habilidades, poderia estar mostrando uma
tendência da psiquiatria mundial no caminho de um processo de homogeneização
de conhecimentos e habilidades necessários à prática psiquiátrica. Estudos
multicêntricos que ampliassem a abrangência do estudo atual, como a inclusão de
mais países, poderiam responder a essa questão.
Resultados
69
O conjunto desses resultados parece evidenciar tendência de homogeneização, representado por um núcleo de invariância, tanto para habilidades como para conhecimentos, tanto dentro de um país, como na comparação com países diferentes, que estaria se estabelecendo desde o primeiro estudo de 1980 e que estaria mais evidente a partir de 1987, na comparação com 2000.
Tabela 20 - Representação do subconjunto de 16 itens de habilidades, que prevaleceram por 20 anos, sem diferenças significativas entre 1980, 1987 e 2000, classificadas em ordem decrescente de magnitude.
EUA 1980 EUA 1987 BRASIL 2000 16 Itens de habilidades Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%)
Conduzir uma entrevista abrangente 1a 99,4 1a 94,4 3a 99,7 Reconhecer os problemas de contratransferência e idiossincrasias pessoais na medida que eles influenciem a interação com pacientes e ser capaz de lidar com eles construtivamente
10a 92,1 2a 93,9 4a 99,7
Fazer diagnósticos psiquiátricos acurados 4a 96,4 3a 93,7 7a 99,5 Avaliar a necessidade de internação integral e de internação parcial (Hospital Dia) 2a 97,6 4a 93,3 11a 99,2
Demonstrar interesse consistente, sensibilidade e empatia para com o paciente e sua família 9a 93,3 5a 93,1 5a 99,7
Avaliar riscos relacionados a cada patologia com ênfase ao suicídio, homicídio e comportamento potencialmente perigoso
6a 96,1 6a 92,9 1a 100,0
Demonstrar as qualidades de confiança, cuidado e integridade 3a 96,8 7a 92,9 2a 100,0
Prover psicoterapia de apoio com atenção aos aspectos dinâmicos 7a 94,4 8a 92,9 25a 94,3
Permanecer objetivo, mantendo uma postura profissional, não se envolvendo demais nem permanecendo muito distante
12a 86,4 9a 92,5 18a 97,0
Manter registros adequados, incluindo história, estado mental, exame físico, testes diagnósticos e notas indicando o progresso do tratamento
11a 92,0 10a 92,3 14a 98,6
Usar exames complementares apropriados, tanto testes laboratoriais como psicológicos, neuropsicológicos, exame de imagem de função cerebral e outros procedimentos diagnósticos
14a 85,7 12a 91,4 21a 95,7
Usar adequadamente agentes psicotrópicos 8a 93,8 13a 91,2 8a 99,5 Construir uma formulação abrangente dos problemas de pacientes, físico ou psicossomaticamente doente referido para interconsulta e comunicá-la ao médico que a encaminhou, juntamente com sugestões práticas para o manejo
13a 86,2 14a 90,6 12a 99,2
Desenvolver interconsulta com médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e terapeutas ocupacionais
18a 79,5 16a 90,2 23a 95,4
Formular uma lista de problemas e planos de tratamento correspondente e implementá-lo através de sua responsabilidade ou encaminhamento apropriado
5a 96,2 17a 89,6 26a 92,9
Trabalhar harmonicamente como membro de uma equipe de saúde mental na coleta de informações, planejamento e implementação do tratamento
16a 81,5 18a 88,5 19a 96,7
Resultados
70
Tabela 21 - Representação do subconjunto de nove itens de conhecimentos, que prevaleceram por 20 anos, sem diferenças significativas entre 1980, 1987 e 2000, classificados em ordem decrescente de magnitude.
EUA 1980 EUA 1987 BRASIL 2000
9 itens de conhecimentos Ordem (%) Ordem (%) Ordem (%)
Aspectos clínicos e etiológicos para transtornos psicóticos, transtornos de afeto, transtornos de ansiedade (“neuróticos”) e transtornos de personalidade (incluindo transtorno “borderline”)
3a 98,4 1a 94,2 5a 99,7
Critérios para diferenciar transtornos orgânicos de funcionais
1a 99,2 2a 94,2 1a 100,0
Agentes psicofarmacológicos de uso comum: indicações, contra indicações, mecanismos prováveis de ação, interação medicamentosa, dosagem e manejo de efeitos colaterais
2a 98,9 3a 93,9 6a 99,7
Avaliação e conduta nas emergências psiquiátricas
5a 94,4 5a 93,7 3a 100,0
Diagnóstico diferencial das síndromes psiquiátricas
4a 96,5 6a 93,5 4a 100,0
Psiquiatria descritiva incluindo várias síndromes clínicas
7a 92,7 7a 93,3 10a 98,9
Indicações e contra indicações para hospitalização integral, hospitalização parcial (Hospital Dia)
6a 93,7 8a 93,3 8a 99,2
Nosologia e classificação dos transtornos mentais, incluindo os transtornos mentais infantis
14a 82,1 9a 93,3 13a 98,4
Teorias psicobiológicas mais importantes da psiquiatria
15a 81,2 10a 92,9 16a 98,1
Discussão
71
5. Discussão
Discussão
72
5.1. Comentários gerais O presente estudo pode ser considerado original, na medida em que a
revisão bibliográfica que o precedeu não mostra nenhum trabalho transversal
retrospectivo, em sua categoria, que compare habilidades e conhecimentos em
psiquiatria, entre dois países, ao longo de 20 anos. Até onde se sabe, esse é o único
estudo que alcança tão longo período de avaliação de habilidades e conhecimentos
necessários à prática psiquiátrica, com a utilização de instrumento padronizado.
Além disso, o estudo enfoca estrategicamente o período entre 1980 e 2000,
no qual a Psiquiatria tem passado por enormes mudanças, a ponto de ser
considerada uma especialidade em transição acelerada. Nesse sentido o trabalho
tem o mérito de procurar acompanhar algumas características da definição de um
psiquiatra no momento em que, tanto a Psiquiatria quanto o sistema de atendimento
psiquiátrico sofrem grandes transformações nos EUA e no Brasil.
A Psiquiatria, definida como uma especialidade em transição, tem origem
em um conjunto de fatores inter-relacionados, como o sistema de prestação de
serviços, a oferta de profissionais e fatores econômicos no exercício da profissão, os
quais, de um modo dinâmico, acabam contribuindo para definir a prática psiquiátrica.
Assim sendo, as habilidades e conhecimentos que definem o escopo do que seja um
psiquiatra, em determinada época, não são estáticas. Portanto, observar, descrever
e explorar a maneira como habilidades e conhecimentos se comportam ao longo de
20 anos pode lançar alguma luz sobre essa transitoriedade que atinge a definição do
que é ser um psiquiatra nos EUA e no Brasil 85,86,87,88,89.
No final da Introdução do presente trabalho ficou estabelecido que seu
objetivo geral é a averiguação da existência ou não de concordância acerca de
habilidades e conhecimentos que definem um especialista em psiquiatria nos EUA e
no Brasil. Afirmou-se, então, que psiquiatras americanos e brasileiros têm
comportamento parecido quando solicitados a responder a esses instrumentos
padronizados, apesar de 20 e 13 anos, separarem uma replicação da outra e apesar
de haver diferenças sócio-culturais e técnicas entre os dois países.
Por suas características abrangentes, uma vez que investiga 48 habilidades
e 51 conhecimentos, o estudo oferece oportunidades para uma descrição da
diversificação da prática psiquiátrica ao longo do período estudado. Espera-se que o
Discussão
73
estudo dessa diversificação da prática e dos conhecimentos teóricos, caso ela tenha
ocorrido ao longo dos anos, ofereça argumentos atualizados para a definição do que
seja um psiquiatra nesse começo de Século XXI.
O número maior de 45 conhecimentos concordantes e necessários para a
prática nos dois países poderia criar a falsa impressão de supremacia deles sobre o
número de 27 habilidades necessárias. Isso não é verdade, pois na formação do
psiquiatra a integração e interação entre habilidades e conhecimentos deveria ser a
regra. Na verdade espera-se que conhecimentos neurobiológicos, instrumental
terapêutico, campos de interesse e pontos de vista filosóficos do psiquiatra se
expandam de modo a evitar uma pressão competitiva entre habilidades e
conhecimentos, tanto na residência como na prática profissional.
As Tabelas 13.1 e 13.2 e as Tabelas 12.1 e 12.2 que descrevem, nos
primeiros e segundos tercis, itens de conhecimentos e de habilidades, das
comparações entre 1980, 1987 e 2000, mostram que os conhecimentos ali
classificados acompanham, no conteúdo, as habilidades posicionadas no tercil
correspondente. Essa coincidência de conteúdos aponta para as competências
essenciais de conhecimento médico geral para a prática de psiquiatras.
Considerando o crescimento vertiginoso de conhecimentos, potencialmente
relevantes para a prática do psiquiatra geral, o aparente equilíbrio visto nos
resultados mostrados acima, poderá ser quebrado no futuro a favor de
conhecimentos que ainda não tenham repercussões na prática.
5.2. Vantagens e desvantagens do método As limitações inerentes a estudos que utilizam questionários padronizados
são bem conhecidas, e entre elas está a oportunidade dos sujeitos da pesquisa responderem ou não ao instrumento que lhe é enviado. Tal situação constitui um obstáculo para conseguir uma amostra aleatória simples, produzindo resultados cuja generalização pode ser considerada problemática.
No entanto, alguns cuidados no delineamento da presente investigação, em parte, compensaram essa desvantagem, pois foram utilizados instrumentos padronizados e técnica comum de seleção dos sujeitos das amostras nos três estudos comparados, bem como um número relevante de sujeitos em cada um deles de 482 (56%;1980), 480 (49%;1987) e 370 (33%; 2000). Esses cuidados no
Discussão
74
delineamento ajudaram a intensificar a confiabilidade e a validade dos resultados obtidos conferindo verossimilhança à replicação do estudo em 1980, em 1987 e 2000.
É preciso incluir também, entre as vantagens do método, a utilização de instrumentos padronizados que proporcionem estruturas mais formais de avaliação. Esse é o caso, por exemplo, da busca de uma linguagem comum em psiquiatria, através de um trabalho de equivalência e de linguagem diagnóstica, ou globalização de terminologia técnica, proporcionada pelos dois sistemas dominantes de classificação diagnóstica que tem orientado, ensino, pesquisa e prática clínica psiquiátrica, no mundo e no Brasil. Busca-se que clínicos e pesquisadores dos quatro cantos do mundo falem entre si de maneira mais objetiva.
É difícil imaginar, levando-se em consideração as dimensões continentais de países como os EUA e Brasil, meios para levar adiante pesquisas como a atual, por outro método que não o de endereçamento postal através de questionários auto aplicáveis 90,91,92,93. A Internet não foi usada por dois motivos: pelo menos por enquanto, essa mídia está sujeita a obstáculos na implementação de uma rede física e de programas de comunicação universal entre psiquiatras e em função da necessidade de acompanhar o padrão das pesquisas de 1980 e 1987.
5.3. A questão do delineamento descritivo e exploratório em 1980 e
1987
Nos trabalhos de 1980 e 1987, os autores se detiveram a um delineamento
que se restringiu a uma análise descritiva e exploratória dos dados e, portanto, a
uma análise qualitativa dos resultados brutos oferecidos pelas variáveis
dependentes de habilidades e conhecimentos que, ao serem transformadas em
porcentagens, ofereceram uma classificação em ordem decrescente para 30
habilidades e 41 conhecimentos, em 1980, e 48 habilidades e 51 conhecimentos, em
1987. As tabelas daí decorrentes, classificando essas porcentagens em ordem
decrescente de magnitude, deram uma ordem lógica aos resultados e sustentaram a
comparação, item a item, entre 1980 e 1987 e 2000. As Tabelas 1, 2, 12 e 13
ilustram, resumem e descrevem as características desse conjunto de dados.
No trabalho brasileiro de 2000, para viabilizar uma réplica do trabalho
americano de 1987, a comparação exploratória e descritiva, seguiu o mesmo método
Discussão
75
descrito acima. Nessa análise descritiva o trabalho atual, também, inova com
ilustrações das Tabelas 1, 2, 3 e 4, vistas nas Figuras 1, 2, 3 e 4.
No entanto, na análise desses mesmos resultados, o trabalho atual utiliza,
também, análise inferencial tanto para a comparação entre 1987 e 2000, como para
a comparação entre 1980, 1987 e 2000. Assim tem-se um avanço em pelo menos
dois aspectos, pois é oferecida a oportunidade de teste de hipótese e de um novo
recurso para viabilizar o teste estatístico 94.
5.4. Estudo inferencial entre 1987 e 2000
Esse desenvolvimento foi possível pela concepção de uma Hipótese
Científica, pela qual considerou-se que “psiquiatras americanos e brasileiros têm um
mesmo comportamento quando são solicitados a responder, nos EUA e no Brasil, a
questionários padronizados sobre questões importantes de habilidades e
conhecimentos necessários à prática profissional, apesar de 20 e 13 anos separar
uma aplicação da outra e apesar das diferenças sócio culturais e técnicas entre os
dois países”. Por outro lado, construiu-se uma Hipótese Nula, pela qual considerou-
se que ”psiquiatras americanos e brasileiros têm o mesmo comportamento quando
são solicitados a responder em 1987 nos EUA e em 2000, no Brasil, a questionários
padronizados sobre questões importantes sobre habilidades e conhecimentos
necessários à prática psiquiátrica nos dois países”.
Para testar-se a Hipótese Nula aplicou-se o Teste do Qui-quadrado com a
finalidade de comparar as porcentagens de respostas de psiquiatras americanos que
opinaram, em 1987 sobre 48 questões de habilidades e 51 questões de
conhecimentos necessários, com as porcentagens de respostas de psiquiatras
brasileiros que opinaram , em 2000, sobre essas mesmas questões.
Encontrou-se, tanto para 48 habilidades como para 51 conhecimentos, na
comparação entre 1987 e 2000, p = 0,000, ao nível de significância de p ≤ 0,05.
Conclui-se, portanto, que existem diferenças significativas, tanto nas respostas
comparando habilidades com habilidades, como nas respostas comparando
conhecimentos com conhecimentos, entre americanos em 1987 e brasileiros em
2000. Esses resultados levam à rejeição da possibilidade da Hipótese Nula. Assim
sendo a Hipótese Científica como enunciada tem que ser rejeitada.
Discussão
76
Entretanto, o paralelismo e a proximidade evidente em muitos pontos
apresentados pelas linhas que representam habilidades na Figuras 1 e
conhecimentos na Figura 2, em 1987 e 2000, sugerem semelhanças e discordâncias
evidentes entre os resultados. Assim sendo cumpre investigar, um novo modelo
criado, a partir da exclusão de algumas questões, de modo a permitir que seja
aplicada a Hipótese Científica a um conjunto menor de itens.
A observação das Figuras 1 e 2 permite delimitar duas regiões mais ou
menos distintas entre as linhas, uma a esquerda com um paralelismo que sugere
semelhanças e outra a direita com afastamentos abruptos que sugerem
discordâncias. Essa visualização das linhas sugeriu o argumento de aplicar-se o
Teste do Qui-quadrado, na medida em que o número de questões, tanto para 48
habilidades como para 51 conhecimentos, passou a ser diminuído, paulatinamente,
um a um, a partir das menos importantes ou de menor magnitude, situadas na
extremidade direita das Figuras 1 e 2. Observa-se então que a diferença significativa
persiste entre as questões até se chegar às 27 questões mais importantes de
habilidades e as 45 mais importantes de conhecimentos. Ou dito de outro modo,
para esse núcleo de 27 e 45 questões, de maior magnitude, não existem diferenças
estatisticamente significativas entre as respostas de americanos e brasileiros.
Esses resultados apontam para dois núcleos de invariância. Um núcleo
menor compreende 27 habilidades e outro, maior, 45 conhecimentos, ou quase todo
o questionário de 51 itens de conhecimentos. Assim sendo fica evidente que a
Hipótese Científica é bem mais aplicável quando os respondentes americanos e
brasileiros opinam sobre conhecimentos e pouco menos reforçada, mas também
bastante significativa, quando opinam sobre habilidades.
5.5. Estudo inferencial entre 1980, 1987 e 2000
Quando são comparadas 30 habilidades e 41 conhecimentos entre 1980,
1987 e 2000, segundo o mesmo procedimento descrito acima observa-se p= 0,000,
ao nível de significância de p ≤ 0,05. Conclui-se, portanto, que existem diferenças
significativas tanto nas respostas comparando habilidades com habilidades, como
nas respostas comparando conhecimentos com conhecimentos, entre americanos
em 1980 e 1987 e brasileiros em 2000. Como ocorre na comparação entre 1987 e
Discussão
77
2000, esses resultados levam à rejeição da possibilidade da Hipótese Nula. Assim
sendo a Hipótese Científica como enunciada tem que ser rejeitada.
No entanto, quando itens são suprimidos, paulatinamente, um a um, a partir
da região direita das Figuras 3 e 4, ou dos itens de menor magnitude, a diferença
significativa persiste até se chegar às 16 questões mais importante de habilidades e
às nove mais importantes de conhecimentos. Ou seja, para esse núcleo de 16 e
nove questões de maior magnitude, não existem diferenças estatisticamente
significativas entre as respostas de americanos e brasileiros.
Tem-se aqui, novamente, dois núcleos de invariância. Um núcleo maior
compreende 16 habilidades e outro, menor, nove conhecimentos, ou bem menos
que os 41 itens de conhecimentos do questionário de 1980. Assim sendo, fica
evidente que a Hipótese Científica é bem mais aplicável quando os respondentes
americanos e brasileiros opinam sobre habilidades e pouco menos reforçada quando
opinam sobre conhecimentos.
5.6. Como explicar a importância relativa das concordâncias entre 1987 e 2000?
Uma primeira questão levantada pelos resultados diz respeito ao fato de
psiquiatras americanos e brasileiros, na comparação entre 1987 e 2000, serem bem
mais concordantes em relação aos conhecimentos que necessitam para a prática,
do que em relação as habilidades.
Em uma primeira aproximação, e de um modo geral, pode-se afirmar que a
aquisição de conhecimentos é mais dinâmica e renovável em períodos mais breves
que a aquisição de habilidades. Esta, por sua vez, é de aquisição mais conservadora
e de renovação mais lenta.
A veiculação de informações inovadoras, por exemplo, em
psicofarmacologia e neurociências, pode atravessar fronteiras via periódicos
científicos, propaganda de laboratórios, freqüência a congressos, educação médica
a distância via internet, cursos e livros textos traduzidos ou não para o português,
com muito mais facilidade do que pode ocorrer com habilidades. Assim, seria natural
esperar que a aquisição de conhecimentos que exigem investimento cognitivo
poderia estar mais ativada pela globalização, e por isso caminharia, de um país para
Discussão
78
outro, com velocidade maior que a aquisição de habilidades.Ou seja, o fluxo de
informações transformadas em conhecimentos trafega com maior velocidade do que
aquelas que se tornam habilidades, quando percorrem o caminho, no caso do
estudo atual, entre EUA e Brasil.
Esses múltiplos fatores convergem e se ajustam melhor para a transmissão,
em tempo real, de qualquer apelo teórico dirigido à cognição do receptor motivado e,
por isso, estariam facilitando e permitindo a concordância maior de conhecimentos
necessários à prática de psiquiatras entre os dois países. Com efeito, é possível
afirmar que as informações via globalização são mais fáceis de ser transformadas
em conhecimentos para instruir a prática do que em habilidades para atender ao
paciente no consultório, na comunidade ou no hospital 95,96,97.
O fluxo das informações via Internet cria uma disponibilidade inusitada para
a aquisição de conhecimentos, como o acesso instantâneo a periódicos científicos. A
possibilidade universal de aquisição de informação será limitada ao psiquiatra
apenas por este dominar, ou não, a mídia e estar-se conectado, ou não, à rede
mundial de computadores. Essa ampliação acelerada do espaço da informação
precisará ser administrada pelo médico.
No entanto, esse aparente milagre comunicativo levanta dois desafios
pedagógicos essenciais. O primeiro diz respeito a como transformar em
conhecimentos operativos essa avalanche de informações. O outro, mais intrigante
ainda, refere-se a como selecionar a qualidade e quantidade das informações, e
como transformá-las em conhecimento aplicável em situações específicas, no
momento certo e com discernimento, seja no ensino, pesquisa ou assistência.
Essas questões sugerem que a velocidade comunicativa crescente poderá
tornar os conhecimentos necessários para a prática psiquiátrica cada vez mais
parecidos, entre um país e outro. Os coordenadores e os atuais preceptores da
residência de psiquiatria deverão estar atentos à teleavaliação, teleconsulta,
telesupervisão, teleterapia e serviços de consulta on line , entre outros. Nesse novo
contexto o professor depósito de informações deverá dar lugar ao orientador que
terá na Internet, e na sua convergência multimídia, um recurso pedagógico
complexo, a ser usado com eficiência 98,99.
A transmissão de habilidades, no entanto, precisa ser desenvolvida,
localmente, por pessoas, que as adquiriram em longos anos de desenvolvimento.
Discussão
79
Exemplo dessa complexidade crescente em psiquiatria, para a transformação de
informações em conhecimentos e habilidades, está no acréscimo de mais um ano de
formação para psiquiatras no Brasil. A partir de 2007 a formação de especialistas na
residência de psiquiatria será de três anos e não mais dois, como tem sido até hoje,
acompanhando recomendação da World Psychiatric Association.
O acréscimo de 18 habilidades e 10 conhecimentos na classificação de
1987, pode ter ocorrido pelo crescimento das informações acerca das patologias
psiquiátricas, a ponto de hoje existirem no mundo mais de 1800 revistas
especializadas indexadas no PsycINFO100. A Associação Americana de Psiquiatria,
por exemplo, aumentou as categorias diagnósticas de 60, na primeira edição do
“Diagnostic and Statistical Manual Mental Disorders” (DSM) de 1952, para 410, na
quarta e última versão, em 1994 (DSM IV) 101. Tem-se aqui um exemplo de explosão
e divulgação sem fronteiras do conhecimento médico.
Tal assertiva é mais aplicável à Psiquiatria, pois já se viu, na Introdução do
presente trabalho que, enquanto nas outras especialidades a organicidade domina o
campo, na Psiquiatria tem-se uma enorme diversidade, que vai desde uma
abordagem biológica até uma abordagem psicossocial.
A expressão dessa diferença entre aquisição de habilidades e
conhecimentos torna-se evidente quando a Comissão Nacional de Residência
Médica exige, na formação do psiquiatra brasileiro, apenas de 10% a 20% de carga
horária em atividades teórico-complementares e de 80% a 90% de treinamento em
serviço48. Assim sendo, parece ficar evidente que a aquisição de habilidades é uma
atividade que exige mais tempo de formação. Basta lembrar que nos dois anos
atuais de formação em psiquiatria, no Brasil, é possível ensinar um médico residente
a prescrever corretamente psicofármacos, em suas várias aplicações, no entanto,
esse tempo é insuficiente para habilitá-lo em práticas psicoterápicas para o exercício
da profissão.
É preciso levar em consideração, também, que os ajustes institucionais
necessários em ambulatórios e hospitais para a transmissão de habilidades
demandam serviços especializados, onde a técnica a ser assimilada esteja
disponível para que o médico possa praticá-la sob supervisão atenta de um
especialista. Nesse processo de treinamento é preciso garantir o controle de
qualidade do procedimento a ser transmitido e aprendido, a proteção do paciente
Discussão
80
submetido a um aprendiz e a atitude ética institucional de proteção contra desvios
relacionados com imprudência, negligência e imperícia.
O processo de transmissão de habilidades, portanto, é complexo e muito
caro, pois é preciso ter um guia científico que oriente a prática, um funcionamento
institucional cooperativo para o aprendizado, em que os especialistas comuniquem e
disponibilizem suas práticas e atitudes para aprendizes, e um ambiente ético e moral
voltado para o bem do paciente. Como o aprendizado ocorre em um enquadramento
médico, com conseqüências dramáticas para pacientes e equipe de atendimento, as
decisões, nesse contexto, têm implicações morais e éticas para a educação e prática
médicas 102. As perspectivas de educação continuada a distância para o ensino de
habilidades são particularmente problemáticas, dada a ausência da característica
presencial do professor.
5.7. Relação médico-paciente, cuidados éticos e equipe multi-
profissional
Os procedimentos invasivos – tão comuns na prática psiquiátrica como a
polifarmácia - atingem hoje milhares de pacientes, provocando efeitos colaterais
inevitáveis que concorrem com efeitos benéficos. As combinações medicamentosas
muitas vezes constituem experimentos sem controle com potenciais efeitos tóxicos
desconhecidos.
A primeira regra da medicina é não lesar o paciente. No entanto 106 mil
americanos morrem a cada ano por conta de medicamentos prescritos
adequadamente e tomados corretamente. Quanto maior o número de drogas usadas
maior a probabilidade de que eventos adversos e maléficos estejam surgindo. A
polifarmácia é particularmente problemática em pacientes com mais de 65 anos de
idade, circunstância em que cinco das principais ameaças evitáveis são:
insuficiência cardíaca congestiva, câncer de mama, hipertensão arterial, pneumonia
e efeitos colaterais adversos de medicamentos 103,104.
Os idosos constituem nos EUA menos que 15% da população; no entanto
compram 40% de todos os medicamentos que não precisam de prescrição e usam
33% de todas as prescrições vendidas. No Brasil tem-se, em menor escala, algo
semelhante, pois a população de 60 anos ou mais é a principal usuária de consultas
Discussão
81
médicas e de internações. O censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), de 1999, mostra que entre as pessoas que declararam ter procurado médico
nos últimos 12 meses, 73,2% eram maiores de 65 anos de idade.
Tal situação é uma das conseqüências da mudança do perfil epidemiológico
resultante do envelhecimento da população, na medida em que mais idosos
sobrevivem mais tempo e de uma tendência dessa população de aderir à
polifarmácia.
Já que o envelhecimento da população é um fato, resta questionar a
polifarmácia, e esse questionamento passa necessariamente pela qualidade da
relação-médico paciente. No entanto, o atendimento médico controlado e o processo
de desospitalização, provocaram mudanças econômicas no papel do médico, como
já se viu na Introdução a este trabalho, com repercussões negativas sobre a aliança
terapêutica empática.
Cabe perguntar sobre quanto o instrumento de pesquisa do presente
trabalho detectou mudanças de valor, atribuído pelos respondentes, à relação
médico-paciente e personalidade do psiquiatra, e o quanto se levou em
consideração a importância do envelhecimento da população, no período estudado.
Alguns itens mostrados a seguir, e constantes da Tabela 20, respondem
afirmativamente a essa questão a começar por “Demonstrar as qualidades de
confiança, cuidado e integridade”. Essa habilidade necessária foi mantida no topo da
classificação durante 20 anos, pois assume, nas classificações de habilidades em
1980, 1987 e 2000, respectivamente as posições 3ª (96,8%), 7ª (92,9%) e 2ª
(100%).
Outros dois itens de habilidades vistos na mesma tabela e também
relacionados com a relação médico-paciente e personalidade do psiquiatra como
“Reconhecer os problemas de contratransferência e idiossincrasias pessoais, na
medida que eles influenciam a interação com pacientes e ser capaz de lidar com
eles construtivamente” e “Demonstrar interesse consistente, sensibilidade e empatia
para com o paciente e sua família”, e que também têm conseqüências morais para a
relação médico paciente, itens que, aliás, já eram valorizados em 1980, persistem
como muito importantes nas classificações de habilidades em 1987 e 2000,
assumindo, as posições 10ª (92,1%), 2ª (93,9%) e 4ª (99,7%) e 9ª (93,3%), 5ª
(93,1%) e 5ª (99,7%), respectivamente.
Discussão
82
O item sobre conhecimento ético propriamente dito, que precisou ser
incluído, no período de sete anos transcorridos entre 1980 e 1987, pode se constituir
em um exemplo da psiquiatria como especialidade em transição que exige novos
parâmetros para se manter equânime na proteção do paciente e do médico, diante
de uma medicina cada vez mais massivamente invasiva e, muitas vezes, praticada
em ambientes hostis. Esse item, visto nas Tabelas 13 e 13.1., denominado
“Princípios de ética médica relacionados à psiquiatria”, que já tinha classificação
importante quando foi introduzido em 1987, revelou-se mais importante ainda em
2000 passando da 4ª (93,9%) posição, em 1987, para a 2ª (100%), em 2000,
respectivamente. Os resultados mostram também que esse item foi o mais
valorizado entre os 10 novos itens de conhecimentos introduzidos em 1987. A
seguir, ele veio acompanhado, em valorização, pelo item “Princípios da avaliação e
intervenção em psiquiatria geriátrica” que, como uma das novas habilidades
introduzidas em 1987, passou da 17ª (91,4%) posição em 1987 para a 14ª (98,4%),
em 2000.
Os itens de habilidades “Demonstrar as qualidades de confiança, cuidado e
integridade”, “Reconhecer os problemas de contratransferência e idiossincrasias
pessoais, na medida que eles influenciam a interação com pacientes e ser capaz de
lidar com eles construtivamente”, e “Demonstrar interesse consistente, sensibilidade
e empatia para com o paciente e sua família”, já valorizados como importantes para
a relação médico-paciente e personalidade do médico, assumem importância para a
postura ética profissional. O item “Manter registros adequados, incluindo história,
estado mental, exame físico, testes diagnósticos e notas indicando progresso do
tratamento” (11º, 92,0%;10º, 92,3% e; 14º 98,6%), que vem desde 1980, com
valorização importante, também tem a ver com a postura ética da prática médica. A
valorização dos três primeiros sobre a relação médico-paciente e a personalidade do
psiquiatra pode estar relacionada à percepção, cada vez maior da necessidade de
proteger a relação médico-paciente. Com isso, o médico também se protege de má
prática e das conseqüências daí resultantes. Tem-se, aqui, que a eficaz relação
médico-paciente caminha junto com princípios éticos.
O item “Trabalhar harmonicamente como membro de uma equipe de saúde
mental na coleta de informações, planejamento e implementação do trabalho” que,
como os itens anteriores, vem desde 1980 (16º, 81,5%; 18º, 88,5% e; 19º, 96,7%),
Discussão
83
tem tanto um componente de dever ético de participação do médico na equipe
multiprofissional, como pode ter-se mantido valorizado em função da exigência da
reforma psiquiátrica brasileira, que impõe ao médico a divisão de responsabilidade
na instalação, manutenção e operação das equipes de saúde.
A partir de 1992, marco inicial da reforma psiquiátrica, já comentada na
Introdução desse setudo, centenas dessas equipes têm sido instaladas nos NAPS e
CAPS, e nelas se espera que diferentes conhecimentos singulares sejam
coordenados e caminhem convergindo para um ponto de vista unitário. A
complexidade desse funcionamento diferenciado, que coloca junto em um mesmo
grupo profissões diferentes e em diversos níveis de integração solidária, pode gerar
conflitos graves, com potencial de implodir essas equipes.
5.8. Como explicar o predomínio do modelo médico entre 1980, 1987 e 2000?
Outra questão levantada pelos resultados diz respeito ao fato de psiquiatras
americanos e brasileiros, na comparação entre 1980, 1987 e 2000, inverterem o
predomínio da concordância, atribuindo às habilidades uma precedência sobre
conhecimentos necessários à prática psiquiátrica nos dois países, pois, foi
observado um núcleo de invariância de 16 habilidades, em comparação com um
núcleo bem menor de nove conhecimentos.
No entanto, ambos os núcleos invariantes destacam habilidades e
conhecimentos como necessários ao exercício da Psiquiatria enquanto
especialidade médica, aproximando-a, assim, da Biologia. Por outro lado, as
habilidades e conhecimentos relacionados às psicoterapias, e abordagens
psicossociais em geral, recebem menos importância, a ponto de permanecerem fora
dos núcleos de invariância ao longo de 20 anos. Esse afastamento teve início na
década de 1950, quando a Psicanálise passou a perder importância, que tivera até
então, na orientação teórica e prática do trabalho em Psiquiatria.
É possível perguntar sobre quanto a psiquiatria está caminhando para um
enfoque biológico estreito e com intervenções terapêuticas baseadas no uso de
medicamentos para a redução de sintomas. Se esse for o caso, o psiquiatra
biológico terá limitado seu papel na equipe de saúde mental. As vertentes biológicas
Discussão
84
interagem com as psicológicas, sendo que o treinamento e a prática psiquiátrica
ganhariam mais incorporando a sinergia entre as duas. A integração dessas
vertentes é preferível remetendo a psiquiatria para o modelo psicobiológico revisado
na atualidade o qual foi defendido por Adolf Meyer há mais de 100 anos.
Na medida em que psiquiatria vem mudando, tendendo para uma ciência
empírica, cada vez mais surgem evidências de que os fatores biológicos e
psicossociais são relevantes para a compreensão das causas e dos mecanismos
dos transtornos psiquiátricos mais importantes. Assim sendo, fica cada vez mais
patente a necessidade de uma integração psicobiológica 105,106.
No entanto, algumas correntes entre psiquiatras e outras profissões não
médicas perguntam se a psicoterapia eficaz não poderia ser oferecida por
psicoterapeutas não médicos, oriundos das várias disciplinas de saúde mental. Os
resultados mostrados na Tabela 13.3 parecem encaminhar essa resposta em uma
certa direção, mostrando que os itens “Psicoterapias: terapias de casais”,
“Psicoterapias: modificação do comportamento” e “Psicoterapias: terapia infantil”,
presentes desde 1980, permanecem no terceiro tercil, e o item “Psicoterapias:
terapias cognitivas”, acrescentado em 1987, que estava no segundo tercil, cai para o
terceiro, em 2000. Essa perda da importância relativa das psicoterapias pode
significar que a psiquiatria caminha para uma diminuição da ênfase na história
clínica detalhista, tão ao sabor das técnicas psicoterápicas, em especial
psicanalíticas, para uma maior compreensão científica da etiologia e da patogenia.
Nesse caminho a Psiquiatria seguiria a Medicina Interna e outras especialidades
médicas que testemunharam um maior uso de procedimentos laboratoriais para
atingir uma avaliação acurada.
5.9. Definição do psiquiatra do futuro
O acréscimo de 18 itens de habilidades e 10 itens de conhecimentos, em
1987, aos 30 e 41 itens existentes em 1980, pode significar uma tentativa de
redefinição em função da complexidade progressiva do campo. Em geral essas
mudanças ocorrem em combinação com forças externas, sociais e econômicas, já
examinadas no corpo desta tese. No caso da psiquiatria, a ênfase em características
médicas do psiquiatra, com destaque maior para psicofarmacoterapia e menor para
Discussão
85
técnicas psicossociais, nas duas décadas abrangidas pelo estudo, tem muitas
conseqüências, as quais sugerem duas questões: “Como o psiquiatra do futuro
orientará sua prática?” “Quais as necessidades futuras da força de trabalho em
psiquiatria?”
Essas questões implicam em um exercício de imaginação mais apropriada à
futurologia, que aponta haver para grandes incertezas diante das mudanças
aceleradas citadas ao longo deste trabalho.
Os resultados do presente estudo, trabalhando com núcleos de invariância
tanto para habilidades como para conhecimentos, deixam evidente que nos últimos
20 e 13 anos o psiquiatra persistiu valorizando itens necessários à prática
psiquiátrica, como são os casos, por exemplo, de “Diagnóstico diferencial das
síndromes psiquiátricas”, “Psiquiatria descritiva incluindo várias síndromes clínicas” e
“Nosologia e classificação dos transtornos mentais, incluindo os transtornos mentais
infantis”, entre outros já citados na Tabela 21. Esses itens têm em comum
conhecimentos de avaliação necessários á prática psiquiátrica. Assim sendo, pode-
se afirmar que, no futuro, provavelmente, essa vertente médica da Psiquiatria
prevalecerá.
Tal vertente ao ser iluminada pelos métodos modernos de diagnóstico por
neuroimagem, e de acompanhamento multidisciplinar, fornece as bases essenciais
para o diagnóstico e tratamento que serão imprescindíveis para a futura prática
psiquiátrica. Do ponto de vista médico a neurociência, aplicada cada vez mais,
graças às contribuições efetivas que dão ao diagnóstico e tratamento psiquiátricos,
vem sendo incorporada à Psiquiatria. Por outro lado, o êxito da compreensão do
tratamento dos grandes quadros psiquiátricos através de medicamentos cuja ação
terapêutica vem sendo explicitada através de neurotransmissores cerebrais, e a
numerosa pesquisa convincente que acompanha o êxito desses medicamentos,
influencia pensar a Psiquiatria como uma especialidade eminentemente biológica.
Tal é o sucesso desses avanços científicos, que para algumas correntes a
denominação Psiquiatria, vista como um paradigma a orientar a prática, já deixou de
ser apropriada e, portanto, deveria ser caudatária de outro paradigma em, ascensão,
representado pela Neurociência do Comportamento.
Relacionados com as considerações anteriores, esses resultados também
apontam para itens com grande concordância entre psiquiatras americanos e
Discussão
86
brasileiros, como: “Avaliar e tratar e/ou manejar os problemas psiquiátricos de
idosos”, “Avaliar os problemas psicopatológicos de adolescentes” e “Avaliar e tratar
e/ou manejar alcoolismo”. Esses itens e outros mostrados em na seção Resultados
do presente estudo, foram introduzidos em 1987 e persistiram em 2000, ganhando
importância. São itens de sub-especialidades. Cabem aqui algumas considerações
de ordem clínica e epidemiológica.
Do ponto de vista clínico parece que essas sub-especialidades caminham
para serem incorporadas como práticas do psiquiatra geral, realçando mais ainda a
capacidade de avaliação e de diagnóstico do psiquiatra. Do ponto de vista
epidemiológico, esses três itens assumem grande importância atual, com
perspectivas de se tornarem mais importantes ainda nesse começo de Século XXI.
O abuso e dependência de álcool e drogas, já citados em Resultados, foram e,
certamente, continuarão sendo os transtornos psiquiátricos mais prevalentes na
população. Esses diagnósticos, em especial os relacionados com álcool, chegam a
corresponder a 50% da clientela atendida por psiquiatras. No entanto, enquanto
psiquiatras americanos já distinguem “Dependência Química” como sub-
especialidade, esta orientação ainda está por ser tomada no Brasil.
Quanto ao atendimento de idosos as considerações já feitas sobre
polifarmácia e comorbidades dão idéia do potencial de crescimento dessa clientela,
tanto do ponto de vista clínico como epidemiológico. Nesse atendimento o psiquiatra
tem grandes contribuições a oferecer como, por exemplo, no diagnóstico diferencial
das síndromes orgânicas que imitam pseudodemência, quando na verdade são
depressões graves.
A valorização sobre habilidades e conhecimentos necessários para o
atendimento de crianças e adolescentes vem de encontro a uma necessidade
crescente de atendimento, pois se estima, na população geral, uma prevalência em
torno de 10% a 15%. A demanda de atendimento dessa clientela para avaliação e
intervenção é enorme, mas o número de psiquiatras da infância e adolescência é
pequeno, mesmo em países desenvolvidos. No futuro essa clientela, a exemplo do
que ocorre hoje, continuará sendo atendida pelo psiquiatra geral. Essa mesma
consideração é válida para o atendimento de idosos.
Ainda sobre como o psiquiatra do futuro orientará sua prática é preciso
comentar que o item “Princípios da ética médica relacionados à psiquiatria”, incluído
Discussão
87
em 1987, ocupou a 4ª posição com 93,9% de concordância, chegando à 2ª posição
em 2000 com 100%. A não existência desse item no questionário de 1980, seu
acréscimo em 1987 e sua valorização relativa em 2000 é um bom exemplo de
transformação das necessidades do psiquiatra e da importância da Ética em
Psiquiatria.
A valorização da Ética em Psiquiatria acompanha a expansão da ética
biomédica que vem sendo atropelada pelos avanços tecnológicos como, por
exemplo, quando se discute sobre decidir o momento em que o conglomerado de
células iniciais vira um embrião humano com “alma”, para fins de pesquisa com
células tronco. Ou, então, como definir quais pacientes, e em que condições, serão
atendidos por profissionais não médicos ou pelo médico de família.
Na psiquiatria a invasão multiprofissional é delicada, pois compete com
psiquiatras no recrutamento de pacientes e no oferecimento de tratamentos
independentes e, algumas vezes, paralelos. Um exemplo são os psicodiagnósticos
que já estão fora da competência de psiquiatras. Outro, trazido pela reforma
psiquiátrica brasileira, tem tirado da especialidade postos de direção e gerência que
antes eram exclusivamente médicos. Ainda a reforma, ao fechar hospitais, reduz
postos de trabalho psiquiátrico e abre oportunidades de competição, no
acompanhamento desses pacientes desospitalizados, a técnicos não médicos e até
para leigos e religiosos.
Em nenhuma outra especialidade médica as correntes de pensamento
político, religioso e legal mesclam-se tanto e têm tanto poder de interferência, como
no tratamento das doenças mentais.
No Brasil, são exemplos emblemáticos os espetáculos públicos e de grande
audiência presencial e televisiva de exorcismo. O médico precisa aprender a
conviver com esse sincretismo provocado pelos pacientes e pelas famílias que
freqüentam, ao mesmo tempo a igreja e o consultório médico. É o caso de pacientes
esquizofrênicos que sofrem de alucinações auditivas, e precisam ser medicados com
antipsicóticos, enquanto recebe sessões de exorcismo para arrancar-lhes o
demônio. No modelo religioso os sintomas são vistos como expressão da presença
do “coisa ruim”, que parasita e comanda o corpo do doente, como uma força do mal,
externa e dominadora, que submete o paciente a seus objetivos malignos. O
Discussão
88
exorcismo é aplicado como uma força maior capaz de livrar o paciente do demônio
e, conseqüentemente, dos sintomas.
O lidar com essa ambivalência do doente e do contexto familiar é muitas
vezes uma tarefa inglória que pode resultar em alta por inassistência. Quando o
médico se recusa a compactuar com esse sincretismo, não são raros os casos em
que ocorre o risco de ser processado pela família por mal prática ou por falta de
responsabilidade profissional.
A combinação do notável ganho de importância dos itens de habilidades
“Avaliar e tratar e/ou manejar retardo mental”, que passou da posição 44ª (58,9%)
para a posição 31ª (87,9%), em 2000 e “Manejo compreensivo dos problemas
psiquiátricos de pacientes com epilepsia, lesão cerebral e outras anormalidades das
estruturas cerebrais” que passou da 41ª (67,5%) para a 24ª (95,4%) posição, pode
estar sugerindo uma correlação positiva entre ambos. Ainda mais que o item de
conhecimento “Retardo mental, incluindo avaliação e plano de tratamento”, que já
vinha de 1980 foi valorizado progredindo da 41ª (41,6%) em 1980, 48ª (70,6%) em
1987 e 28ª (95,1%) em 2000. Quando esses três resultados são cruzados com os
resultados do item “Bases neurobiológicas do comportamento normal e patológico”
que, em 1980, ocupava a posição 32ª (63,4%), e passou para a 36ª (85,6%), em
1987 e, por fim, para a 25ª (95,7%), em 2000, parece lógico supor que a vertente
médica e de base biológica da Psiquiatria está sendo de novo privilegiada pelos
respondentes 107, 108,109.
Quatro novos itens, acrescentados em 1987, e que ocupavam uma posição
menos valorizada no terceiro tercil, respectivamente, “Princípios de psiquiatria
preventiva”, “Problemas psiquiátricos de grupos étnicos específicos ou minorias”,
“Economia e psiquiatria: normas de financiamento públicos e privados; formas de
reembolso” e “Princípios de psiquiatria administrativa”, que ocupavam as posições
45ª (76,9%), 47ª (74,3%) e 50ª (65,2%), continuaram no terceiro tercil em 2000, nas
posições 40ª (87,6%), 44ª (82,2%) e 50ª (71,6%).
Como já ocorreu com os resultados para Psicoterapias, parece que os
resultados relacionados com Psiquiatria Social, como vistos nos quatro itens
examinados acima, acompanham a diminuição ou perda relativa de importância na
prática do psiquiatra geral. Em contradição com esta conclusão observa-se que o
item de habilidade “Conduzir intervenções apropriadas em psiquiatria preventiva a
Discussão
89
nível comunitário”, introduzido em 1987, ocupando a posição 45ª (57,3%), ganhou
importância em 2000, passando para a posição 29ª (89,6%). Os resultados de outros
itens, também relacionados com Psiquiatria Social, não têm força de argumento
suficiente para diminuir essa contradição. São eles: “Conceitos básicos de psiquiatria
social”, “Princípios de psiquiatria preventiva” e “Saúde mental na comunidade,
possibilidade de intervenção através de consultoria e avaliação de programa”, que
podem ser vistos nas Tabelas 13 e 13.3. Permanece assim uma clara contradição
entre os resultados relacionados com Psiquiatria Social. Parte dessa contradição
pode ser entendia já que, pelo menos no caso dos psiquiatras brasileiros, existe uma
obrigatoriedade de participação comunitária em equipes multiprofissionais, desde
1992.
Conclusões
90
6. Conclusões
Conclusões
91
1) Em estudos transversais retrospectivos de 1987 e 2000 psiquiatras
americanos e brasileiros responderam a questionários padronizados sobre 48
habilidades e 51 conhecimentos em psiquiatria, que revelaram grandes semelhanças
entre si, caracterizadas por dois núcleos de invariância que mostram a prática
psiquiátrica entre os dois países semelhantes em 88,2% dos conhecimentos e em
52,6% das habilidades.
2) Em estudo retrospectivo de 1980, 1987 e 2000, psiquiatras americanos
e brasileiros responderam sobre 30 habilidades e 41 conhecimentos, que revelaram
semelhanças entre si, caracterizadas por dois núcleos de invariância que mostram a
prática psiquiátrica entre os dois países parecidas em 21,9% dos conhecimentos e
53,3% das habilidades.
3) Como uma das explicações sobre a notável semelhança entre
resultados americanos e brasileiros para habilidades e conhecimentos necessários à
prática psiquiátrica ao longo de 20 e 13 anos, os autores sugerem argumentos
relacionados com a globalização. No entanto, sugerem a reaplicação no Brasil
passado um período suficiente de anos e em pelo menos um terceiro país para o
exame da constância e extensão dessa semelhança. Três candidatos latinos para
essa futura reaplicação dos questionários seriam Argentina, Espanha e Portugal.
4) Os resultados analisados permitem supor que o psiquiatra geral entra
no século XXI polarizado por uma vertente médica e biológica, capacitado para fazer
avaliações rápidas e pertinentes do diagnóstico, com oferecimento de controle
médico eficaz, através de medicamentos, para pessoas gravemente doentes em
ambientes ambulatoriais, hospitalares-inclusive hospitais dia, incluindo intervenções
em crises nas emergências e em colaboração efetiva com profissionais de saúde
mental não médicos, habilitados para fornecer outros tratamentos indicados e
médicos de atendimento primário.
Conclusões
92
5) Considerando que psiquiatras americanos e brasileiros mantém, desde
1980, no núcleo de invariância habilidade como “Prover psicoterapia de apoio com
atenção aos aspectos dinâmicos” podem estar havendo uma percepção da
necessidade de psicoterapia, tanto como parte da relação médico-paciente, como
para a condução dos tratamentos psiquiátricos de um modo geral e para a
formulação psicobiológica dentro de um contexto social. Portanto, ao longo de 20
anos, ao mesmo tempo em que os psiquiatras diminuiram o status das psicoterapias,
em especial daquelas psicanaliticamente orientadas, valorizaram a psicoterapia de
apoio em seus aspectos dinâmicos.
6) Como recomendação a Programas de Residência Médica e de
Educação Continuada em Psiquiatria os resultados sugerem a necessidade de maior
atenção para Psiquiatria da Infância e da Adolescência, Psiquiatria Geriátrica,
Transtornos Relacionados a Substâncias com Ênfase em Alcoolismo e Ética em
Psiquiatria.
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Anexos
Anexo 1 - Camargo IB, Contel JOB. Research methodologies to assess teaching
in psychiatric residency: a literature review. Rev Bras Psiquiatr 2003;
25(3): 160-5
Anexo 2 - Camargo IB, Contel JOB. Tradução e adaptação de questionários norte
americanos para avaliaação de habiliaddes e conhecimentos na prática
psiquiátrica brasileira R. Psiquiatr. RS 2004; 26: (3): 288-99