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Guía Técnica de Prevención (GTP) 1:

Delegados o Delegadas de Prevención

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PLANILLA PARA EL REGISTRO DE DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCI NREGISTRO ACTUALIZACIÓN DE DATOS

SOLO PARA EL USO DEL INPSASEL

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL REGISTRO DEL DELEGADO O DELEGADAUBICACIÓN GEOGRÁFICA OCUPACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA (CÓDIGO CIUU)ENTIDAD MUNICIPIO GRAN DIVISIÓN DIVISIÓN AGRUPACIÓN GRAN DIVISIÓN DIVISIÓN AGRUPACIÓN

SECTORPRODUCTIVO

CORRELATIVO

EMPRESA INSTITUCIÓN CONTRATISTA INTERMEDIARIO ETT COOPERATIVA

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIÓN1. NOMBRES Y APELLIDOS:

2. CÉDULA DE IDENTIDAD: V E 3. FECHA DE NACIMIENTO:

4. FECHA EN LA QUE FUÉ ELECTO: 5. NÚMERO DE VOTOS CON LOS QUE FUÉ ELECTO:

6. FECHA EN LA QUE SE AUTORIZÓ EL REGISTRO DEL COMITÉ(SOLO EN CASO DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS) :

7. GRADO DE INSTRUCCIÓN: 8.- TÍTULO OBTENIDO

9. OCUPACIÓN:

10. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

a. ESTADO:

b. MUNICIPIO: c. PARROQUIA:

d. PUNTO DE REFERENCIA:

e. TELÉFONO HABITACIÓN: f. TELÉFONO CELULAR: g. E-mail:

II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN:

2. NÚMERO DEL RIF: 3. NÚMERO DEL NIT: 4. NÚMERO DE TRABAJADORES:

5.NÚMERO DEL IVSS: 6. DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN:

a. ESTADO: b. MUNICIPIO: c. PARROQUIA:

d. TELÉFONO: e. FAX: f. E-mail:

7. ACTIVIDAD ECONÓMICA A LA CUAL SE DEDICA :

III. DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA/INSTITUCIÓN/COOPERATIVA

1. DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA/INSTITUCIÓN/COOPERATIVA:

2. NÚMERO DEL RIF: 3. NÚMERO DEL NIT: 4. NÚMERO DE TRABAJADORES:

5.NÚMERO DEL IVSS: 6. NÚMERO DE ESTABLECIMIENTOS QUE POSEE LA EMPRESA:

7. DIRECCIÓN DE LA EMPRESA:

a. ESTADO: b. MUNICIPIO:

c. TELÉFONO: d. FAX: e. E-MAIL:

8. ACTIVIDAD ECONÓMICA A LA CUAL SE DEDICA :

NOMBRE Y APELLIDO DEL DELEGADO(A) DE PREVENCIÓN: NOMBRE Y APELLIDO DEL FUNCIONARIO:

CÉDULA DE IDENTIDAD: CÉDULA DE IDENTIDAD:

FECHA FECHAFIRMA: FIRMA:

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