Guia TDAH Oct'06.Pmd - Ncollado

8/13/2019 Guia TDAH Oct'06.Pmd - Ncollado

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GUA PRCTICA PARA LOSTRASTORNOS DE DFICIT ATENCIONAL

CON/SIN HIPERACTIVIDAD

Alberto Espina y Asuncin Ortego


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GUA PRCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DFICIT ATENCIONAL CON/SIN HIPERACTIVIDAD

NDICE

1. INTRODUCCIN ............................................................................................... 5

2. DIAGNSTICO.................................................................................................. 7

3. ETIOLOGA ..................................................................................................... 13

4. EPIDEMIOLOGA ............................................................................................. 17

5. MODELOS EXPLICATIVOS .............................................................................. 19

6. COMORBILIDAD............................................................................................. 21

7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL .......................................................................... 25

8. EVOLUCIN ................................................................................................... 27

9. PROCESO DE EVALUACIN E INTERVENCIN ............................................... 29

10. PROCESO ASISTENCIAL .............................................................................. 4111. LA ESCUELA Y EL TDAH .............................................................................. 45

12. FAMILIA Y TDAH ......................................................................................... 51

13. INFORMACIN A LAS FAMILIAS CON HIJOS CON TDAH ........................... 55

BIBLIOGRAFA .................................................................................................... 61

ANEXOS ............................................................................................................ 67Escala de evaluacin de los efectos secundarios de los psicoestimulantes ....................... 67

Escala de evaluacin de sntomas o problemas ................................................................ 68Escala SNAP-IV (versin abreviada) .................................................................................. 69

Escala de criterios DSM-IV-TR para el trastorno por dficit de atencincon hiperactividad ............................................................................................................ 71

Escala de criterios CIE-10 para el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad ...... 73

Carta de solicitud de colaboracin del centro escolar para la evaluacin ........................... 74Carta de solicitud de colaboracin del centro escolar para el tratamiento farmacolgico .. 75

Ficha de condicionamiento operante ................................................................................. 76


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INTRODUCCIN

En 1902 Still describi a nios problemticos en los que aparecan conductasimpulsivas y agresivas asociadas a la falta de atencin, atribuyendo dichas con-ductas a defectos del control moral. Hohman (1922), Khan y Cohen (1934) alhallar dichos sntomas en nios que haban padecido lesiones o infecciones cere-brales, hablaron del sndrome de lesin cerebral humana. En 1962, Clements yPeters describieron la disfuncin cerebral mnima caracterizada por hiperactividad,dficit de atencin, bajo control de impulsos, agresividad, fracaso escolar y labili-dad emocional. La Asociacin Psiquitrica Americana (APA) en el DSM-II (1968)introduce el trminoReaccin hiperkintica de la infancia,haciendo especial hin-capi en la hiperactividad como sntoma ajeno a lesiones cerebrales. En 1970

Douglas seal que la dificultad de mantener la atencin y la impulsividad, asocia-das a una deficiente autorregulacin, era la clave de estos trastornos. Basndoseen sus afirmaciones la APA introduce en 1980 (DSM-III) el trmino dficit de aten-cin con y sin hiperactividad.La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) proponeen 1992 el trmino Trastorno hipercintico(CIE-10). En el DSM-IV (1994) se intro-ducen tres subtipos, que se mantienen en la revisin del 2000.

El TDAH se conceptualiza como un trastorno del desarrollo de las funciones ejecu-tivas y del autocontrol debido a deficiencias en el intervalo de atencin y el controlde impulsos, acompaado o no de hiperactividad. Los sntomas deben estar pre-sentes antes de los 7 aos y provocar dificultades importantes en las actividadesdiarias en, por lo menos, dos ambientes. La edad de inicio anterior a los 7 aos esmuy importante, pues con frecuencia los nios y adolescentes expresan su males-tar psquico y social con conductas semejantes a las del TDAH. La presencia endos o ms ambientes tambin es destacable, pues si slo se da en uno, las con-ductas pueden ser una reaccin a estresores ambientales.


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DIAGNSTICO

El diagnstico se basa en los criterios DSM-IV-TR (APA, 2000) y CIE-10 (OMS,1992). En el DSM-IV se admite el dficit de atencin sin sntomas de hiperactivi-dad/impulsividad. Los criterios CIE-10 pueden dar falsos negativos en los inaten-tos, mientras que los DSM-IV pueden dar falsos positivos al diagnosticar formasde hiperactividad e inatencin leves (normales para la edad) como TDAH.

Tabla 1: Criterios diagnsticos DSM-IV-TR para el TDAH (APA, 2000)

A.(1) (2)

1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel dedesarrollo:

Falta de atencin:

a. a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido enlas tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

b. a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas.

c. a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.

d. a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones

en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad paracomprender instrucciones).

e. a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.

f. a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren unesfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos).

g. a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejerciciosescolares, lpices, libros o herramientas).

h. a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.

i. a menudo es descuidado en las actividades diarias.


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2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lomenos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin

con el nivel de desarrollo:Hiperactividad:

a. a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.b. a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que

permanezca sentado.c. a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en

adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).d. a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.e. a menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.

f. a menudo habla en exceso.Impulsividad:

(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno.(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en

conversaciones o juegos).

B.Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteracionesestaban presentes antes de los 7 aos de edad.

C.Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p.ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social,acadmica o laboral.

E.Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado deldesarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia deotro trastorno mental. (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastornodisociativo o un trastorno de la personalidad).

Segn el DSM-IV (APA, 1994) y el DSM-IV-TR (APA, 2000), existen tres tipos deTrastorno por Dficit Atencional con/sin Hiperactividad:

Tipo combinado: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6meses.

Tipo predominantemente Desatento: si se satisface el criterio A1, pero noel A2 durante los ltimos 6 meses.

Tipo predominantemente Hiperactivo-Impulsivo: si se satisface el criterioA2, pero no el A1 durante los ltimos 6 meses.


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Tabla 2. Criterios diagnsticos CIE 10 para el trastorno hipercintico (OMS, 1992)

Dficit de atencin 1. Frecuente incapacidad para prestar atencin a los detalles junto a erro-

res por descuido en las labores escolares y en otras actividades.2. Frecuente incapacidad para mantener la atencin en las tareas o en eljuego.3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asigna-das u otras misiones.5. Disminucin de la capacidad para organizar tareas y actividades.6. A menudo evita o se siente marcadamente incmodo ante tareas talescomo los deberes escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido.7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades,

tales como material escolar, libros, etc.8. Fcilmente se distrae ante estmulos externos.9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias

Hiperactividad 1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies oremovindose en su asiento.2. Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que seespera que permanezca sentado.3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entrete-

nerse tranquilamente en actividades ldicas.5. Persistentemente exhibe un patrn de actividad excesiva que no esmodificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social.

Impulsividad 1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se lehagan las preguntas completas.2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situacio-nes en grupo.3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones

sociales.El inicio del trastorno no es posterior a los siete aos

Los criterios deben cumplirse en ms de una situacin

Los sntomas de hiperactividad, dficit de atencin e impulsividad ocasionan malestarclnica-mente significativo o una alteracin en el rendimiento social, acadmico o laboral.

No cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo, episodio maniaco, episodio-Depresivo o trastorno de ansiedad.


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Tabla 3. Sntomas primarios y asociados en el TDAH

Sntomas primarios Sntomas asociados

1. Dficit de atencin. 1. Problemas de conducta.2. Hiperactividad. 2. Dficit de aprendizaje.3. Impulsividad. 3. Problemas de relacin.

4. Bajo nivel de autoestima.5. Alteraciones emocionales.

La atencin es la focalizacin de la conciencia, su funcin es seleccionar datos yutiliza filtros para dejar de lado estmulos que no son relevantes. La capacidad dela atencin es influida por varios factores: 1) evaluacin de esfuerzo que requierela tarea, 2) disposicin estable orientada a la supervivencia, 3) orientacin a obje-tivos transitorios dependientes de las necesidades del momento y 4) el nivel deactivacin emocional (arousal).

Existen dos tipos de atencin: a) voluntaria, la utilizamos para mantener nuestraconciencia centrada en un objeto, requiere un esfuerzo de concentracin. b) es-

pontnea, sujeta a estmulos externos y asociada al sistema de alerta que nosprotege de peligros.

Los elementos que la componen:enfoque,seleccinysostenimiento.Cada uno deellos hace referencia a tres fases o etapas: el enfoque consiste en elegir algo haciadonde dirigir nuestra atencin, con laseleccin noscentrarnos en algo que recla-ma nuestra atencin es ese momento y por ltimosostenemos la atencin todo eltiempo que sea necesario. El sostenimiento de la atencin esta condicionada porla organizacin, direccin, mantenimiento y el esfuerzo invertido. Si esto falla secometen ms errores. En los TDAH falla la atencin selectiva y sostenida.

La hiperactividad, como hemos visto, va ms all del tpico nio movido, noparan quietos, realizan conductas de riesgo, se balancean, tocan todo, hablansin parar, etc. En relacin con el exceso de actividad se utilizan trminos queconviene distinguir: Lahiperactividadse asocia a un rasgo de conducta desorga-

nizada y catica. Lasobreactividadhace referencia a la excesiva movilidad mo-tivada por diferentes causas y est presente en condiciones de normalidad y


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cuadros clnicos. La hipercinesiasuele referirse a un cuadro clnico y englobasntomas de hiperactividad, inatencin e impulsividad. Puede aparecer al ser es-

timulada por factores situacionales o estar presente siempre, lo cual conllevamayor dficit cognitivo, ms comorbilidad, aparicin precoz y ms alteracionesneuromadurativas.

La impulsividad hace referencia a la dificultad para actuar despus de pensar ypara tolerar la frustracin que supone la espera, por ello los impulsivos son muyimpacientes, interrumpen conversaciones, no respetan los turnos e incluso llevana cabo conductas que acarrean riesgos para la integridad propia y ajena. Se hadiferenciado unaimpulsividad cognitiva, que hace referencia al estilo de aprendi-zaje y afrontamiento de tareas. La persona impulsiva no reflexiona y tiene msprobabilidades de precipitarse y no solucionar adecuadamente los problemas quese le presentan, no se para observar y escuchar, por lo que toma decisiones preci-pitadas sin valorar las ventajas y desventajas de diferentes opciones. Su procesa-miento de la informacin es pobre.

Mientras que laimpulsividad motora, se asocia a una falta de control motriz por labsqueda de gratificacin inmediata que hace que les resulte muy difcil esperar.La persona impulsiva puede tener accesos de clera cuando no obtiene lo quedesea, lo cual entraa riesgo para los que le rodean y para l mismo si se autoa-grede o golpea objetos sin prevenir no daarse, por ej. pegar un puetazo o cabe-zazos en la pared. Tambin suelen ser desobedientes, confrontativos, mienten conms frecuencia y suelen ser rechazados por los dems.

Como veremos al hablar de la evaluacin, para realizar el diagnstico de TDAH esimprescindible la observacin de los sntomas mencionados en diferentes situacio-nes del paciente: escuela, hogar, trabajo y ocio, por lo que es necesaria la utiliza-cin de fuentes mltiples de informacin. Es frecuente que los pacientes con TDAHtengan buen comportamiento en las situaciones nuevas y que en una primeratoma de contacto no muestre las conductas problemticas, por lo que no debe-mos excluir el diagnstico de TDAH basndonos en esa primera impresin.


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ETIOLOGA

En la etiologa del TDAH se han hallado factores genticos, congnitos, ambienta-les, alteraciones neuroanatmicas y neuroqumicas.

Los estudio genticos muestran que existe mayor susceptibilidad de padecer eltrastorno en familiares de primer orden (5-6 veces ms frecuente), concordanciaen gemelos monocigticos (51-86%) y dicigticos (29-33%) (Cornejo, Cuartas,Gmez-Uribe y Carrizosa (2004). En su origen se seala la combinacin de facto-res genticos y ambientales tempranos (por ej., consumo de alcohol, tabaco, dro-gas, estrs durante el embarazo), intoxicacin por plomo, alergias alimentarias. Enel 50% de los casos se encuentra alteraciones en genes, pero debemos tener en

cuenta que la base gentica es modulada en muchos casos por el ambiente.

Neuroanatmicamente se ha observado que existe menor volumen cerebral (2,7-3,2% menor) y cerebeloso (-3,5%) en nios con TDAH, que correlaciona positiva-mente con la sintomatologa (Castellanos et al. 2002). El circuito anatmico impli-cado incluye regiones cerebrales prefrontales derechas, estriada, ganglios basalesy el vrmix cerebeloso (Castellanos y Acosta, 2002). Existe mayor activacin fron-tal y menor activacin estriada que en los controles (Vaidya et al., 1998). El reaprefrontal organiza la informacin, inhibe la respuesta, planifica la conducta y se-lecciona la atencin. Hace de director de orquesta de la informacin que le llega,dando sentido a pensamiento, sentimiento y conducta. Los ganglios basales estnasociados al control motor y el cerebelo a la coordinacin motriz.

A nivel neurobiolgico, en el TDAH parece existir una inmadurez en los sistemas deneurotransmisin monoaminrgicos: existe menos dopamina en las sinpsis (aso-

ciada el comportamiento motor y al sistema de refuerzo de recompensa), noradre-nalina (asociada a la atencin, vigilancia y funciones ejecutivas), serotonina (regu-


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lador del estado de nimo), y GABA, que participa en la regulacin del circuitoatencional subcortical. Estudios realizados con Potenciales Evocados Cognitivos

muestran que los nios con TDAH tienen alteradas determinadas etapas del pro-cesamientos cognitivo de la informacin (Idiazbal et al., 2005).

El TDAH est asociado a dficits de funciones ejecutivas: inhibicin de las respues-tas, planificacin, memoria de trabajo, capacidad de retrasar la gratificacin y laflexibilidad mental, de manera que estaran implicados el cortex prefrontal, el cuer-po estriado y la dopamina (The Royal College of Psychiatrists, 2004). Los hallazgosneuroanatmicos y neuropsicolgicos destacan los dficit en las funciones inhibi-torias, ejecutivas y atencionales mediadas por el lbulo frontal.

Debido a ests alteraciones los estmulos se perciben como caticos y difciles deorganizar, por lo que se producen alteraciones cognitivas, afectivas y conductua-les. Entre los indicadores de hiperactividad tempranos destacan: descargas mio-clnicas durante el sueo, alteraciones en el ritmo circadiano, elevada reactividadante estmulos auditivos, resistencia a los cuidados cotidianos, actividad motriz

excesiva, poca conciencia del peligro, dificultades en la adaptacin social, y unestilo cognitivo irreflexivo, falta de control motriz, fluctuaciones atencionales y agre-sividad (Risueo, 2001).

En resumen los estudios biolgicos muestran que existen: 1) alteraciones neuroa-natmicas en las regiones frontal, estriada y cerebelosa, 2) alteraciones en losneurotransmisores, especialmente dopamina y noradrenalina, 3) activacin cere-

bral anmala asociada a las funciones ejecutivas.Desde el punto de vista ambiental, algunos autores (Erdman, 1998; Newman,1996; Clarke et al., 2002) sugieren que los estilos de apego inadecuados, especial-mente el desorganizado y el inseguro-ambivalente, pueden jugar algn papel etio-lgico en el TDAH. En nios institucionalizados y maltratados en los que el estilo deapego es desorganizado, se han hallado ms casos de TDAH.

El apego (Bowlby, 1977) se caracteriza por: esfuerzos por mantener la proximidad,mantener un contacto sensorial privilegiado, exploracin del mundo desde la figura


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de apego como base segura, y ansiedad ante la separacin y sentimientos dedesolacin ante la prdida. El apego consta de tres componentes: las conductas

de apego, un modelo mental de la relacin y los sentimientos. Las conductas deapego incluyen llamadas, vigilancia y aproximacin a la figura de apego. El modelomental incluye recuerdos de la relacin, el concepto que se tiene de la figura deapego y de s mismo, las expectativas sobre la relacin y la visin del contexto enel cual se sita la relacin.

Existen 4 tipos de apego (Ainsworth, Blehar, Waters y Wall, 1978; Main y Solo-mon, 1986, 1990):

1. Apego seguro, en el cualhallamos sentimientos de seguridad asociados ala proximidad y el contacto, y ansiedad ante la prdida. El cuidador muestradisponibilidad, receptividad y calidez.

2. Apego inseguro evitativo, el nio se muestra desvinculado de la figura deapego, no interacta con ella y parece rechazarla; la ansiedad que presentacuando sta desaparece es escasa o nula y al regresar, en general, la igno-

ra o rechaza. Loas figuras de apego expresan abiertamente clera, resenti-miento y una constante oposicin a los deseos de los hijos, a quienes riencon mucha frecuencia. Suelen tener poco contacto fsico con sus hijos,pero al tenerlo ste es intenso e intrusivo, abrumndole.

3. Apego inseguro-ambivalente,los nios interactan muy poco con su cuida-dor, el cual se muestra insensible, dependiendo de su estado de nimo o delo que desee en el momento. Se produce por lo tanto una falta de disponi-

bilidad o insensibilidad que crear en el nio una inseguridad respecto a loque pueda suceder, lo cual le llevar a expresarse ambivalentemente res-pecto a la figura de apego

4. Apegodesorganizado se caracteriza por la total ausencia, por parte de lospadres, de estrategias que le ayuden a organizar una respuesta ante lanecesidad de confort y seguridad que produce encontrarse en la situacinextraa y estresante. Esos padres son contradictorios y desorganizados. Esfrecuente que los padres pertenecientes a este modelo se hayan visto en


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situaciones de riesgo en las que estaban totalmente indefensos, o antecuidadores hostiles, y el efecto de estas experiencias lo extrapolan a la

relacin con sus hijos, mostrando acciones contradictorias, desorganizadasy desorientadas. Lyons-Ruth (1996) seala que el apego desorganizado enla primera infancia predice conductas violentas en la edad escolar, y VanLjzendoorn, Schuengel y Bakermans-Kranenburg (1999), concluyen que elapego desorganizado se relaciona con ms problemas externos de conduc-ta y violencia, mantenindose durante periodos extensos de tiempo desdela primera infancia a la edad escolar y posteriormente. Por todo ello el ape-

go desorganizado, tipo D, se puede considerar como un importante factorde riesgo de desarrollo psicopatolgico.

En los casos de TDAH es frecuente escuchar a las familias que desde que el nionaci lloraba mucho, era incansable y supona una carga su crianza. Esto puedefavorecer el desarrollo de estados de nimo que no son adecuados para que lavinculacin se establezca de modo seguro y estabilizador.

Si los estilos de apego inadecuados son causa o consecuencia del TDAH no hasido dilucidado, pero las intervenciones dirigidas a mejorar el apego son de graninters, especialmente para favorecer el desarrollo del nio y prevenir la patologaasociada.

Los problemas familiares: mala relacin de pareja, hostilidad hacia el hijo, altera-ciones de la organizacin y comunicacin familiar, pueden influir poderosamente

en la comorbilidad del TDAH.


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EPIDEMIOLOGA

En los meta-anlisis realizados, la prevalencia oscila del 3 al 7% (Swanson, Ser-geant, y Taylor, 1998; Connor, 2002), del 3-5% en el DSM-IV, siendo el 4-6% elporcentaje ms aceptado en nuestro medio (Soutullo-Espern, 2003).

El TDAH tiene validez transcultural, habindose estudiado en pases de culturasdiferentes (Alemania, China, EE.UU, India, Nueva Zelanda, etc.). En Espaa se hanrealizado estudios en diferentes comunidades autnomas: Andaluca (Benjumea yMojarro, 1993), Navarra (Farr y Narbona, 1989), Valencia (Andrs-Carrasco, Ca-tal y Gmez-Beneyto, 1995; Andrs, Catal y Gmez-Beneyto, 1999). La tasa deprevalencia oscila del 2 al 6% (Criado y Romo, 2003).

Al analizar los subtipos de TDAH encontramos diferencias en la prevalencia, as elsubtipo combinado es mucho ms frecuente (52,2%) que el inatento (34,8%) yque el hiperactivo (13%), (Rhode et al., 2000, Barbaresi, et al., 2002, 2004). Lasdiferencias ms significativas entre los subtipos de TDAH estn en la memoria detrabajo no verbal, previsin de respuesta, comprobacin de hiptesis y controlmotriz.

Los nios son ms propensos que las nias a padecer el trastorno, 2,5:1, mientrasque las nias presentan ms problemas de atencin y cognitivos que impulsividad(Gershon, 2002; Biederman et al., 2004)). La prevalencia ms alta se encuentra enel rango de edad de 6-9 aos. Ms del 80% seguirn presentando el trastorno enla adolescencia, y el 30-65% lo seguirn padeciendo en la vida adulta.


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MODELOS EXPLICATIVOS

Douglas (1983, 1984) propone un modelo atencional en el que plantea cuatrofactores predisponentes para el TDAH: 1) dficit en la inhibicin de las respuestasimpulsivas, 2) bsqueda de estimulacin/gratificacin inmediata, 3) poco interspor el esfuerzo que requieren las tareas complejas y 4) poca capacidad para solu-cionar problemas. En este modelo se da menos importancia la hiperactividad.

Barkley (1990) desarroll un modelo basado en la desinhibicin conductualsegnel cual la hiperactividad y la impulsividad no son elementos aislados, sino queambos conforman un patrn generado por la dificultad para inhibir la conducta.Esta autor seala dos tipos de dficit en el TDAH: a) una incapacidad para generar

conducta moldeadas por las contingencias, que le llevara a fallar en el proceso deinteriorizacin de las normas, y b) una respuesta anormal a las consecuencias delmedio. El TDAH. Posteriormente, Barkley (1998) desarrolla elmodelo de autorre-gulacin, segn el cual en el TDAH existira una desinhibicin conductual que leimpedira inhibir respuestas, cambiar patrones habituales y controlar las interfe-rencias. Esto dificultara el desarrollo de funciones cognitivas superiores por lo quetendra poca memoria de trabajo, un retraso en la internalizacin del habla, un

dbil control del afecto y un dficit motivacional. Tendran dificultades para desa-rrollar conductas orientadas a objetivos, para ser persistentes, controlar su con-ducta y activacin emocional, y para organizarse. No nos vamos a extender sobrelos modelos explicativos del TDAH por exceder el objetivo de esta gua, remitimosal lector interesado al excelente artculo de Servera (2005).


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COMORBILIDAD

El TDAH se acompaa frecuentemente de otros sntomas o trastornos que puedenagravar el cuadro y dificultar su adecuado diagnstico y tratamiento. Los cuadroscomrbidos ms frecuentes son:

- Trastornos de Conducta,han causado mucha confusin entre los profesio-nales ya que el correlato entre ambos es muy similar y los estudios de-muestran que la mayora de los sujetos con trastorno de conducta presen-tan tambin hiperactividad, mientras que a la inversa es menos frecuente.Taylor (1986) seala que en los pacientes con TDAH, la hiperactividad estntimamente unida al dficit atencional, cosa que no ocurre en los trastor-

nos de conducta. En los trastornos de conducta el peso de los factoresambientales negativos es muy significativo. Hasta un 40% de los nios conTDAH manifiestan problemas de conducta, ya sean conductas oposicionis-tas (conductas de desafo, desobediencia, provocadoras, pero sin llegar atransgredir la norma social), o cuadros antisociales (conductas ms agresi-vas, que transgreden la norma social, y que llevan a un mayor riesgo degraves disfunciones sociales, adicciones, delincuencia...) (Joselevich, 2000).

- Trastornos del estado de nimo. Se encuentra en el 20-40% de los casos.Es destacable la baja autoestima, el pobre autoconcepto y la presencia dedepresin, esta ltima favorecida por una experiencia frustrante y fallida anivel cognitivo, afectivo y social. En los casos de TDAH es frecuente hallarun estilo de atribucin depresivo, consistente en vivir los fracasos desdeatribuciones internas, globales y estables, mientras que es valorado el xitodesde atribuciones externas. Todo ello incide en la autoimagen del nio conTDAH favoreciendo sentimientos de culpa, pobre autoestima, vivencia deincapacidad, ineptitud, maldad, incapacidad de ser querido y aceptado, todo


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lo cual provoca inseguridad en s mismo y una excesiva dependencia deladulto. A su vez, la inestabilidad afectiva, caracterizada por labilidad emo-

cional, cambios de humor frecuentes, intolerancia a la frustracin, inmadu-rez, reacciones exageradas y contradictorias hace que la convivencia seamuy complicada y frustrante para padres, profesores y compaeros. En loscasos en los que est presente la depresin, se debe dar prioridad a sutratamiento, pues los psicoestimulantes pueden no ser efectivos y/o agra-varla.

- Trastornos de ansiedad: El 25% de los casos de TDAH padecen ansiedad, lo

cual puede ser debido a las dificultades que presentan para afrontar estre-sores y exigencias ambientales. Por ello pueden presentar ansiedad gene-ralizad, de separacin, fobias, no querer ir al colegio, etc. El diagnsticodiferencial es muy importante, pues, como ya hemos dicho anteriormente,los nios con trastornos de ansiedad pueden presentar sntomas semejan-tes al TDAH, pero el TDAH presenta muchas veces ansiedad. La utilizacinde psicoestimulantes puede empeorar el cuadro si la base es un trastorno

de ansiedad, por lo que antes de prescribirlos la evaluacin debe hacerla unprofesional experimentado.

- Trastornos de aprendizaje: Shaywitz y Shaywitz (1991), sealaron que sontrastornos diferentes, pero que es frecuente que se den simultneamente.El 40% de los nios con TDAH repiten curso y es ms frecuente el abando-no escolar. Las dificultades escolares se manifiestan tempranamente, sien-do frecuentes los problemas de lectoescritura, matemticas, perceptivo-

espaciales, motivacionales, y de lenguaje. Rapin (1987) seala que en elfracaso escolar que presentan los nios con TDAH es importante tener encuenta otros factores, como la experiencia afectiva, adems de la atenciny la memoria, pues existe una gran variabilidad en su rendimiento escolar,dependiendo del ambiente y de su estado de nimo. Esto confunde a pa-dres y profesores, los cuales pueden interpretar estos altibajos, no comoalgo caracterstico del cuadro clnico, sino como una muestra de mala vo-

luntad y reir al nio, el cual se sentir rechazado e incomprendido.


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- Alteraciones perceptivas motrices y praxias constructivas: andar de mododesgarbado, poca habilidad para el deporte, choques frecuentes con obje-

tos, cadas frecuentes, torpeza y falta de ritmo, en la motricidad fina dondese encuentran las alteraciones ms significativas. Peters et al. (1973) des-tacan la inadecuada modulacin de la motilidad: no controla su fuerza, sumovimiento, su tono de voz... Por ello resulta un nio torpe, brusco, desma-ado. El control de la motricidad fina es esencial para el aprendizaje, porello este dficit es el factor ms reseable en los casos de TDAH y seobserva sobre todo a nivel escolar. La falta de orientacin espacio-temporal

conlleva una dificultad muy importante en las actividades, tanto cotidianascomo acadmicas.

El aprendizaje de la lectoescritura es el rea en el que ms se observan estasdificultades: continua inversin, escritura en espejo, mala grafa, inadecuada orga-nizacin del espacio. La dislexia es el doble de frecuente en el TDAH, lo cual au-menta las probabilidades de fracasar escolarmente. En el rea de las matemti-cas, al ser complicada la orientacin y los cambios de direccionalidad que suponen

las operaciones aritmticas, se observan serias dificultades en los nios con TDAH.

En el estudio de tratamiento multimodal en nios con TDAH (MTA cooperativegroup, 1999), al inicio presentaban como nico trastorno TDAH el 31% de loscasos, mientras que el 40% presentaban adems un trastorno oposicional, el 34%T. de ansiedad, el 14% T. de conducta, el 11% tics y el 4% T. del nimo

Para finalizar haremos referencia a otros trastornos como fobias, bruxismo, tras-tornos psicosomticos, alteraciones de sueo (dificultad de conciliacin, sonam-bulismo, hablar dormido), enuresis, epilepsia (2004), etc. Conforman alteracionesadicionales consecuentes a fracasos o experiencias negativas en la primera infan-cia y que no son especficas del trastorno. De Negri (1996) dice del nio con TDAH:va formando la estructura de una imagen de s mismo, ambigua, desvalorizada,angustiante, derivada de la experiencia crnica de frustracin y rechazo.


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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial debe realizarse con trastornos y problemas mdicos, neu-rolgicos, psiquitricos y sociales que presentan sintomatologa de TDAH (Catwe-ll, 1996; American Academy of Child and adolescent Psychiatry, 1997; Taylor et al.,1998).

- Mdicos:

- Alteraciones genticas cromosmicas: Sndrome de Turner, S. DeKlineferter, S. de X frgil.

- Enfermedades metablicas: hipo o hipertiroidismo, enfermedad deCushing...

- Procesos infecciosos: VIH, encefalitis, meningitis...- Neoplasias.- Problemas de audicin y visin.- Anemia.- Desnutricin- Uso de frmacos: fenobarbital, carbamacepina, teofilina.- Uso de drogas: cannabis, alcohol...

- Neurolgicos:- Hidrocefalia- Epilepsia- Secuelas de traumatismos craneo-enceflicos- Sndrome de Gilles de la Tourette.- Enfermedades neurodegenerativas: Enfermedad de Wilson, corea

de Huntington.- Retraso mental.- Enfermedad de Williams...


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- Psiquitricos y psicolgicos:

- Trastornos de ansiedad.- Trastornos del estado de nimo (depresin, trastorno bipolar).- Trastornos de conducta.- Trastornos de aprendizaje.- Psicosis infantiles y pre-psicosis.- Trastornos del sueo.- Trastornos del aprendizaje.

- Trastornos Generalizados del desarrollo (T. del espectro autista).- Maltrato infantil.- Estilo de apego desorganizado.

- Sociales:

- Situaciones psicosociales anmalas (trastornos mentales de lospadres, carencias afectivas, estilos de apego inadecuados, negli-gencias, abusos sexuales...) y acontecimientos vitales estresantes

(prdidas recientes, cambios de domicilio y colegio, separaciones...).Los sntomas de estos cuadros pueden ser semejantes a los del TDAH, por lo quehay que hacer un diagnstico diferencial minucioso para saber si nos encontramosante comorbilidad del TDAH, o ante un cuadro de otro tipo. El que haya que realizarun diagnstico diferencial con estos cuadros, no significa que haya que hacer mul-titud de pruebas diagnsticas para descartar cada uno. El mdico valorar, a tra-vs de la clnica, la necesidad de realizar pruebas complementarias para perfilar el

diagnstico.

Para el diagnstico diferencial con la deficiencia psquica, debemos tener en cuen-ta que en los TDAH el rendimiento a la hora de cumplimentar las pruebas deinteligencia, especialmente en los inatentos y mixtos, puede verse mermado. Porello, suele ser recomendable, si la inteligencia es lmite o algo por debajo de lonormal, pasar otra prueba de inteligencia despus de obtener mejora en la aten-

cin con tratamiento farmacolgico.


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EVOLUCIN

Hasta los 5 aos, presentan un desarrollo motor precoz, son inquietos, curiosos,hiperreactivos, pueden presentar problemas de sueo y alimentacin, llaman laatencin, no muestran tener nocin de peligro, suelen ser desobedientes, oposi-cionistas y desafiantes. En la edad preescolar y primaria presentan mayor nmerode accidentes, rabietas, falta de atencin, problemas de aprendizaje, e impulsivi-dad que se manifiesta en la falta de tolerancia a la frustracin y dificultad deaceptar las reglas. En la pubertadse hacen ms evidentes la impulsividad e in-atencin, sigue la hiperactividad, la intolerancia a la frustracin. La dificultad deplanificar y ejecutar las tareas les lleva al fracaso escolar lo cual disminuye suautoestima y autoconcepto. En laadolescencia la hiperactividad suele disminuir,

pero el 70% siguen presentando problemas de atencin e impulsividad, lo cual semanifiesta en conductas desafiantes, abuso de substancias y accidentes. En laedad adulta, el trastorno continuar en el 50-60% de los casos. Pueden presentarproblemas laborales y en las relaciones interpersonales, baja autoestima y abusode sustancias, pero tambin pueden haber aprendido a manejarse con el trastor-no, no presentar problemas y tener una capacidad de trabajo mayor que los de-ms.

El pronstico depende, en gran medida, de los problemas psicosociales asociados(familiares, comorbilidad) y la implementacin del tratamiento adecuado.


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PROCESO DE EVALUACIN EINTERVENCIN

Recepcin del caso

La posibilidad de realizar el proceso propuesto estar determinada por las posibili-dades del centro y la especializacin del profesional en el tema. Se realiza laHisto-ria Clnicauna entrevista, preferentemente familiar, en la que se recogenlos datosde filiacin, derivante, motivo de consulta, historia del inicio y evolucin de lossntomas, valoracin y actitudes hacia los problemas presentados.

Losantecedentes personales incluyen datos acerca del desarrollo del nio (emba-razo, parto, desarrollo psicomotor y psicoafectivo, inicio del lenguaje, alimenta-cin, sueo, control esfinterial, autonoma personal, inicio de la escolarizacin, etc.),y la historia mdica.

As mismo se incluir una valoracin familiarpor parte del entrevistador sobre lascondiciones que rodean a la familia (relaciones familiares, calor afectivo, normas,lmites, estructura familiar y genograma), valorar la posibilidad de trabajo con la

familia implicacin y motivacin-, as como la opinin de cada padre sobre lo quele ocurre al hijo. Antecedentes familiares sobre hiperactividad y trastornos deldesarrollo psicolgico, psiquitricos y utilizacin de txicos. Actitud y expectativaspuestas en el tratamiento. Se deben realizar entrevistas con el nio solo. Se revi-sarn los criterios diagnsticos.


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Evaluacin diagnstica y pruebas complementarias

Tras la elaboracin inicial de la Historia Clnica el paso posterior ser la realizacinde exploraciones psicomtricas que nos ayuden a realizar una evaluacin a dife-rentes niveles y con multiinformadores (nio, padres, profesores, Equipos de Orien-tacin escolar, otros profesionales de la salud, servicios sociales...):

A. Estado neuropsicolgico, necesario para conocer posibles dficits neuro-cognitivos, para lo que se utilizan la escala de McCarthy, la Escala del De-sarrollo de Brunet-Lzine, y el Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica

Infantil CUMANIN- de Portellano y otros.B. Coeficiente Intelectual, (C.I.): para despistaje se utilizarn preferentemente

el Raven y el Factor G. Para un estudio ms detallado el WISC-R y elWPPSI. En nios pequeos el Test de la figura humana.

C. Pruebas psicopatolgicas: Cuestionario Espaol para la Depresin Infantil,(CEDI), Cuestionario de Depresin para nios (CDS), Cuestionario de De-presin de Beck, (BDI), Escala de Ansiedad-Estado y Ansiedad-Rasgo paranios, (STAI-C), escalas de sntomas (Child Behavior Check List (CBCL)(Achenbach y Edelbrock, 1983), Youth Self Report (YSR). Pruebas proyecti-vas (Test de la figura humana, de la familia, casa-rbol-persona).

D. Valoracin de laatencin y de lahiperactividad.Para valorar la atencin serecomienda la realizacin del Continous Performance Test.La prueba con-siste en la presentacin por ordenador de diferentes figuras en un espaciobreve de tiempo, se le pide al nio que ante la coincidencia de un crculo yun cuadrado, pulse el cursor del teclado, en funcin de acierto o error secomunica al nio su respuesta acertada, omitida o fallada. Esta pruebamide la atencin sostenida y la impulsividad. Se puede obtener en la pagi-na: www.paidopsiquiatria.com

Para evaluar la valoracin de la hiperactividad se utiliza la observacin envivo, y sobre todo si existe discrepancia en la valoracin de la actividad

motora del nio. Es importante tener en cuenta que nunca ser suficienteuna sola observacin, ya que, como hemos mencionado, los nios con TDAHpueden mostrarse con adultos extraos y en una primera entrevista, de


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modo muy diferente al que mostrarn despus. LaEscala de Conners(parapadres y profesores) para obtener una buena informacin a cerca de la

hiperactividad y otros factores asociados como dificultades de aprendizaje,ansiedad, problemas de conducta, trastornos psicosomticos. Tambin estil laEscala para la Evaluacin del Trastorno por Dficit de Atencin conHiperactividad, (EDAH) de Farr y Narbona (1998), aplicada a los profeso-res. Otra escala interesante es el cuestionario de capacidades y dificulta-des (Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ) (Goodman, 1997) quepermite orientar el diagnstico hacia TDAH, problemas de conducta, pro-

blemas relacionales o trastornos emocionales. Se puede obtener gratuita-mente en (http://www.sdqinfo.com/). Test de desrdenes de hiperactivi-dad/dficit de atencin (ADHDT) (Guilliam, 1995). Para la valoracin de loscriterios DSM-IV es de utilidad la versin abreviada del SNAP-IV, se trata deuna revisin de la escala de Swanson, Nolan y Pelham (1983).

E. Valoracinpsicopedaggica, para ella es necesaria la coordinacin con loscolegios y Equipos de Orientacin Escolar. Se debe recoger:

- Informacin general sobre la escolarizacin.- Informacin sobre rendimiento acadmico:

- Habilidades de lectura/prelectura.- Habilidades de pre/escritura.- Habilidades de clculo.- Habilidades de lenguaje.- Valoracin del profesor sobre el problema.- Soluciones a juicio del profesor.

F. Exploracin neurolgica:si existen de signos neurolgicos focales, se soli-cita un estudio neurolgico.

No siempre es posible la realizacin de una exploracin neurofisiolgica. ElEEG es necesario si existen sospechas de foco epilptico. Si existe retrasosignificativo del desarrollo del lenguaje se puede solicitar la realizacin de

Potenciales evocados auditivos de tronco y el procesamiento fonolgico.En los casos en los que el nio presenta dficit psicomotor debe aplicarse


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la Batera Psicomotora de Lafaye. Los Potenciales Evocados Cognitivos (PET)pueden ser de utilidad para evaluar el procesamiento cognitivo de la infor-

macin (Idiazbal et al., 2005).Ante la sospecha de problemas auditivos, puede ser necesaria la valora-cin de la lateralidad auditiva, para ello se realizar al nio una escuchadictica, consistente en la presentacin de dos estmulos verbales diferen-tes y simultneos en cada uno de los odos que sean parecidos fontica-mente y sean bislabos. El nio deber repetir lo que escucha en voz alta yse medirn aciertos y errores en cada odo.

G. Analtica: perfil bsico, pruebas hepticas, TSH...

H. Control y seguimiento por enfermera. Se llevar a cabo la exploracin fsicaal inicio del tratamiento y antes de implantar tratamiento farmacolgico, con-trolado el peso, talla, pulso y TA. Este control se repetir de forma mensual.

I. Valoracin social.

Tratamiento

El tratamiento debe ser multimodal e incluir:

1. Informacin a los familiares, profesorado y nio.2. Apoyo psicopedaggico en el colegio.3. Tratamiento farmacolgico, si la sintomatologa lo requiere.4. Tratamiento psicolgico, si es necesario (individual, familiar y grupal).

a. Tratamiento farmacolgico (disponible en nuestro pas):

En primer lugar, debemos tener en cuenta que no es necesario medicar a todos losTDAH. Si los tres grupos de sntomas (inatencin, impulsividad e hiperactividad) notienen un impacto negativo de cierta importancia, pueden ser suficientes las inter-venciones psicopedaggicas en familia y escuela, para ello es necesaria una cola-boracin estrecha de padres y colegio. Si es necesaria la medicacin, la primeraeleccin son los psicoestimulantes.


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chos casos los padres no desean que en el colegio se sepa que su hijo tieneun trastorno, ya sean los mismos profesores, o los compaeros, por la

estigmatizacin, posibles burlas y rechazo.Se debe prescribir a partir de los 6 aos. La pauta de dosificacin de iniciopuede ser 5-10 mg 3 veces al da y aumentar 5-10 mg/semana hasta unadosis mxima de 60 mg, aunque no suele ser necesario dar ms de tresdosis de 10 Mg. Dosis ptima de 0,3-0,7 mg/Kg 3 veces al da. Dosis tota-les de 0,9-2,1 mg/Kg/da.

----- Metilfenidato de liberacin prolongada (Concerta):el efecto dura 12 horas,el 22% se libera de forma inmediata (hace efecto en 60-90 minutos) y el78% progresivamente. Se inicia con 18 mg. al da (con el desayuno), parasubir semanalmente 18 mg hasta 54 mg si es necesario. Si tarda en hacerefecto se puede dar al levantarse, 1/2 hora antes de desayunar. Si an astarda en hacer efecto las primeras horas, puede ser de utilidad prescribirconjuntamente 5 mg de metilfenidato de accin corta.

Administracin y efectos secundarios

El metilfenidato, como todo frmaco, puede tener efectos secundarios a contro-lar. Los ms importantes son la ansiedad, aumento de la hiperactividad e insom-nio, tambin podemos encontrar molestias digestivas y disminucin del apetito.La falta de apetito aparece en algunos casos, por ello debemos informar a lospadres y controlar peso y talla al inicio y cada 1-2 meses. Si aparece una reduc-cin del apetito suele ser eficaz la ciproheptadina a las dosis habituales. Ante laremota posibilidad de que aparezcan molestias digestivas, es conveniente queingieran el frmaco con algo de comida. Si las molestias no ceden podemosrecurrir a infusiones digestivas (manzanilla, poleo-menta) e incluso a protecto-res gstricos durante un tiempo, pero esto no es necesario en prcticamenteningn caso. Los efectos secundarios aparecen en un 10-20% de los casos.

El metilfenidato no est indicado prescribirlo a menores de 6 aos.

Para pautar el metilfenidato basta con seguir un control rutinario de efectosbeneficiosos y secundarios (ver anexos). Si aparecen efectos secundarios pue-


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de ser necesario realizar pruebas de tolerancia y eficacia, que generalmente sepueden realizar en atencin especializada siguiendo las pautas que describimos

a continuacin:a. Prueba de tolerancia. El objetivo es determinar si el frmaco produce efectos

secundarios. Para ello se prescribe metilfenidato de accin corta durante 4das, iniciando preferentemente el sbado para que los padres puedan con-trolar mejor los efectos durante el fin de semana. Se puede pautar el primerda 5 mg, con el desayuno y a las 4 horas, los siguientes das, dependiendodel peso del nio, subir a 10 mg dos o tres dosis, en funcin de la gravedad

del cuadro y del manejo familiar y escolar de los problemas del nio. Entrega-remos a los padres una ficha sobre efectos secundarios y otra de sntomasdel TDAH para que la rellenen en casa (ver anexo). Suele ser til que lospadres, y profesores si es posible, marquen el estado del nio antes de to-mar la mediacin y cada da vayan sealando en la ficha, con distintos colo-res indicativos de cada da de la semana (por ej. Lunes rojo, martes azul),cmo ven al nio. De esta manera es muy grfico para el mdico ver en qu

hay cambios. Estas indicaciones es conveniente drselas a los padres porescrito para asegurarnos de que van a seguirlas correctamente.

Slo quedar explorar si ha habido alguna variable extraa que haya podidoinfluir en el nio esos das, por Ej. Un acontecimiento vital estresante que lehaya alterado. Si sucede algo as, deberemos valorar ese estresor, retirar lamedicacin un tiempo y volver a pautarla cuando las condiciones ambien-tales mejoren. El que en un momento del desarrollo del nio el metilfenida-

to no sea eficaz, o presente efectos secundarios, no debe llevara a unacontraindicacin absoluta. En algunos casos, aproximadamente a partir delos 6 meses del primer intento, puede ser bien tolerado. Otras veces noscuentan los padres que no le iba bien y al explorar hallamos que no sepaut adecuadamente.

b. Prueba de eficacia. Si los efectos secundarios no se presentan o son ni-mios, pasamos a valorar la eficacia del frmaco. Esta fase suele durar un

mes. Para ello es mejor utilizar el metilfenidato de liberacin prolongadajugando con las dosis de 18 y 36 mg. En esta fase necesitamos la colabo-


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racin del colegio pues nos interesa valorar el efecto del frmaco en los doscontextos, familia y escuela.

En las pruebas de eficacia, si existen informaciones contradictorias sobre lamisma y se dispone de tiempo podemos realizar un estudio doble ciego conplacebo, dando unos das el frmaco y otros el placebo. En caso contrariomarcamos unos das para dar el frmaco y los dems no se administra, porEj. Lunes martes y mircoles y la semana siguiente al revs. En el colegiono deben tener esta informacin y, si ambos padres pueden colaborar, po-demos decirles que uno de ellos administre el frmaco sin el conocimiento

del otro y ambos rellenen por separado los cuestionarios de sntomas yefectos secundarios.

De esta manera podemos conocer el efecto de diferentes dosis del metilfe-nidato y valorar adecuadamente su eficacia.

El metilfenidato es eficaz en 75-80% de casos. Si no lo es, debe valorarse sise est aplicando adecuadamente, si la dosis es inadecuada, si el diagns-

tico es incorrecto, o si existe comorbilidad que no responde o empeora conel metilfenidato.

----- Pemolina (Dynamin).En mayores de 6 aos iniciar con 37,5 mg/day aumentar 18,75 mg/semana hasta una dosis mxima de 112,5>mg/da.

----- Antidepresivos Tricclicos (ADTC).Clomipramina (anafranil), Ami-triptilina (deprelio, tryptizol):25-200 mg/da.Imipramina (tofra-

nil):1-5 mg/Kg/da. El ms utilizado es la imipramina, iniciando con10 mg en el desayuno y 10 mg en la cena, hasta 50-100 mg/da, sindescanso de medicacin. Los efectos secundarios desaconsejan enmuchos casos su uso, los ms frecuentes son: cefalea, insomnio yalteraciones cardiovasculares.

----- Clonidina, 4 a 5 mg/Kg/da (dosis habituales entre 150 y 300 mg/da).----- Bupropion:50-150 mg/da.

-----

Risperidona (Risperdal):::::

0,5-3 mg/da. En casos rebeldes, espe-cialmente con trastornos de conducta, resulta eficaz la asociacin


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de Risperidona con metilfenidato. Puede estimular el apetito y au-mentar la secrecin de prolactina.

----- Topiramato (Topamax)..... Es eficaz para reducir la impulsividad.Ennios > 2 aos. 1-3 mg/Kg/da en toma nocturna e ir incrementan-do semanalmente 1-3 mg/Kg/da en dos tomas. Mantenimiento 5-9mg/Kg/da. Mximo 30 mg/Kg/da. La asociacin con metilfenidatoayuda a controlar la impulsividad. Aunque puede producir disfuncincognitiva con un efecto en la atencin y el lenguaje.

La primera indicacin ser el metilfenidato, la segunda los antidepresivos y

la tercera los neurolpticos (debido en parte a los efectos secundarios),aunque cuando existen trastornos de conducta asociados puede ser nece-sarios. Los eutimizantes ayudan a controlar la impulsividad.

La medicacin se mantiene durante el curso escolar, interrumpindola losfines de semana y en las vacaciones, si la sintomatologa es tolerada por lafamilia y no le ocasiona excesivos problemas al nio. Se deben controlar losefectos secundarios de los frmacos, y realizar controles peridicos de peso,

talla y tensin arterial. El control telefnico mensual en el que se recabainformacin de padres y profesores es recomendable.

b. Psicolgico: tratamiento individual, familiar y grupal

El tratamiento farmacolgico debe acompaarse de intervenciones psicosociales.El estudio de tratamiento multimodal en nios con TDAH (MTA cooperative group,1999) mostr que: 1) El metilfenidato 3 veces al da era superior a la terapia

conductual sola, 2) no fueron halladas diferencias entre el tratamiento combinado(metilfenidato 3 veces al da ms terapia conductual), y 3) el tratamiento combi-nado y el de metilfenidato 3 veces al da, fueron superiores al de metilfenidato 2veces al da.

Tratamiento Individual: dirigido a los diferentes aspectos de la patologa del nio.Para la hiperactividad y dficit de atencin, los tratamientos conductuales y cogniti-

vo-conductuales son los que han mostrado ms eficacia. Para la patologa asociada,ansioso-depresiva, existe un rango ms amplio de tratamientos eficaces como laspsicoterapias dinmica y sistmica, adems de las anteriormente mencionadas.


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Terapia grupal:especialmente indicada para los problemas de conducta y dficitde autoestima. Son tiles las tcnicas psicodramticas, entrenamiento en habili-

dades sociales y resolucin de problemas.

El abordaje con la familia debe estar siempre presente en estos trastornos eincluye: informacin sobre el TDAH, desculpabilizacin, orientacin sobre el mane-jo del paciente y abordaje de las dificultades familiares asociadas al trastorno (Bar-kley, 2000). El formato puede ser unifamiliar, multifamiliar o de grupo psicopedag-gico y de apoyo a padres.

Figura 1. Proceso de evaluacin e intervencin

Recepcin

H Clnica

- Expl. Fsica

- Pruebas complem.

- Control enfermera

Expl. Neurolgica y

NeuropsicolgicaExploracin

Psicomtrica

Valoracin

Psicopedaggica

Farmacolgico Psicosocial

Tratamiento


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Figura 2. Sugerencias de tratamiento para los pacientes con TDAH sin trastorno de conduc-

ta (Kutcher et al., 2004).

TDAH sin TC

Si los padres no

quieren que su hijo

reciba medicacin

Si el nio tiene 6 o ms aos Si el nio tiene menos de 6 aos Intervencin psicosocial:

Formacin de los padres

Intervenciones psicoso-

ciales: Formacin de los

padres y/o intervencin en

el aula y/o programa de

conducta indidualizado

Intervenciones psicosociales:

Formacin de los padres

y/o intervencin en el aula

y/o programa de conducta

individualizado

Y

/

O*

Medicacin

psicoestimulante:

empezar con la

dosis mnima

recomendada

Si la respuesta

es insuficiente a

las 8-10 semanas

Si aparecen

efectos secundarios

mal tolerados

Si la respuesta

es insuficiente a

las 2-4 semanas

Recomendar claramente

la necesidad

de medicacin

Si aparecen

efectos

secundarios

Ajuste del tratamiento psicoestimulante

para garantizar una cobertura durantetodo el da (utilizar una administracin

durante tres veces al da o frmacos

de accin prolongada). Dejar el tiempo

suficiente entre los incrementos de

dosis para observar los efectos sobre

el sntoma o sntomas diana. No

superar la dosis mxima recomendada

Continuar/aumentar las intervenciones psicosociales,

pasar a un segundo psicoestimulante y repetir el

uso de medicacin como antes

Si aparecen

efectos secundarios

mal tolerados

O si la respuesta es insuficiente

a una dosis mxima del segundo

psicoestimulante y el mantenimiento

de las intervenciones psicosocialesRevisar el diagnstico

y las intervenciones

psicosociales Si no se disponede un especialista

Si se dispone deun especialista

Remitir al especialista

Si la respuesta

es insuficiente a

las 8-10 semanas

Si la respuesta es insuficiente a

dosis mxima recomendada

*Algunos pases solo recomiendan el tratamiento psicoestimulante para el TDAH en los casos graves


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Figura 3. Sugerencias de tratamiento para los pacientes con TDAH con trastorno de con-

ducta (Kutcher et al., 2004).

TDAH con TC

Valorar si el paciente plantea

un riesgo significativo para si

mismo o para terceros

Si no se dispone

de un especialista Si se dispone de un especialista

Remitir al

especialista

Riesgo Sin riesgo

Intervenciones psicosociales como:

formacin de los padres, intervencin en el

aula, terapia familiar, terapia de capacidades

sociales, terapia cognitiva conductual.

Y/

O

Medicacin psicoestimulante:empezar con la dosis

mnima recomendada

Si aparecen efectos

secundarios mal tolerados

Si la respuesta es insuficiente a las 2-4 semana

Si aparecen

efectos secundarios

mal tolerados

Ajuste del tratamiento psicoestimulante para garantizar

una cobertura durante todo el da (utilizar una

administracin durante tres veces al da o frmacos de

accin prolongada). Dejar el tiempo suficiente entre los

incrementos de dosis para observar los efectos sobreel sntoma o sntomas diana

Si aparecen

efectos secundarios

mal tolerados

Hospitalizar o considerar un tratamiento de internamiento

Si la respuesta es insuficiente a la dosis mxima recomendada

Aadir Risperidona a la dosis mnima recomendada y

continuar con las intervenciones psicosociales

Si la reduccin de la agresin es insuficiente a las 4- 6 semanas

Ajuste de la dosis, dejando el tiempo suficiente entre losincrementos para determinar la respuesta teraputica. No

superar la dosis mxima recomendada. Continuar/aumentar

las intervenciones psicosociales

Si la reduccin de la agresin es insuficiente a las 4-6

semanas con las dosis mximas de ambas medicaciones


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PROCESO ASISTENCIAL

En Salud, habitualmente, existen tres niveles asistenciales en los que se atien-den los casos de salud mental infanto-juvenil:

1. Atencin Primaria (AP),2. Equipos de Salud Mental (ESM), y

3. Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMI-J).

El proceso habitual de derivacin en salud mental es el siguiente: la demandainicial es atendida en AP que puede derivar a los ESM y de ah a la USMI-J.

Atencin Primaria

En este nivel se puede realizar (dependiendo del grado de manejo del profesional ylos medios disponibles):

1. Valoracin mdica general en la que se descarta patologa peditrica y/otratamientos que pudieran explicar la sintomatologa que presenta el nio.

2. Valoracin paidopsiquitrica en la que se valoran los criterios DSM-IV y CIE-10, subtipo de TDAH y grado de alteracin familiar, educativa y social pre-sente.

3. Informacin (verbal y escrita) a los padres y al nio sobre el TDAH y losrecursos comunitarios.


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4. Orientacin bsica a los padres y profesores sobre el manejo de los proble-mas presentados.

5. Tratamiento farmacolgicos si procede y seguimiento de los casos deriva-dos desde salud Mental.

6. Derivacin a otros servicios: neurologa, salud mental.

6.1. La derivacin a neurologa se realizar si existen: signos de focali-zacin neurolgica, sospecha de T. convulsivo o T. degenerativo.

6.2. La derivacin a ESM se realizar si:

- Existen dudas diagnsticas- Necesidad de evaluacin psicolgica.- Problemas con el tratamiento farmacolgico (inexperiencia en el

tema, no respuesta o no seguimiento de la prescripcin, apari-cin de efectos secundarios (tics, aumento de nerviosismo, in-somnio, anorexia...).

- Afectacin de las relaciones familiares.

- Inadaptacin escolar que no cede con las recomendaciones efec-tuadas.- Comorbilidad psiquitrica.

Equipo de salud mental

En este nivel se puede realizar (dependiendo de los recursos asistenciales):

1. Valoracin psicolgica y psiquitrica a travs de entrevistas diagnsti-cas y pasacin de pruebas psicomtricas adecuadas y disponibles en elservicio.

2. Valoracin psicopedaggica a travs del contacto con educacin (colegio,equipos de orientacin escolar).

3. Valoracin social si fuera necesaria.

4. Tratamientos psicofarmacolgicos.


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5. Tratamientos psicolgicos (individual, familiar y grupal).

6. Coordinacin con otros sistemas: Educacin, Servicios sociales, Proteccindel menor, fiscala...

7. Rederivacin a Atencin Primaria para seguimiento despus del alta y coninforme diagnstico y orientacin teraputica.

8. Derivacin a USMI-J si el caso requiere valoracin y/o tratamiento que nose puede realizar en el ESM.

USMI-J

En este nivel se realizarn intervenciones especficas y otras que no se hayanpodido realizar en los niveles anteriores:

1. Valoracin psicolgica y psiquitrica a travs de entrevistas diagnsticas ypasacin de pruebas psicomtricas adecuadas.

2. Valoracin psicopedaggica a travs del contacto con Educacin (colegio,Equipos de orientacin educativa) y coordinacin en las intervenciones.

3. Valoracin social y coordinacin con Servicios Sociales, Proteccin del Menor,Fiscala... y otros sistemas, si fuera necesario.

4. Tratamientos psicofarmacolgicos.

5. Programas para TDAH: Control mdico bsico, psicoterapia individual y gru-

pal para los pacientes, tcnicas de relajacin, entrenamiento en habilida-des sociales, grupos de apoyo para los padres, terapia familiar.

6. Plan de coordinacin con otros sistemas.

7. Rederivacin a los otros niveles para seguimiento despus del alta, acom-paado de un informe con el diagnstico, proceso seguido en la USMI-J yrecomendaciones teraputicas.


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Figura 4. Estructura y proceso asistencial en TDAH

Atencin Primaria

- Valoracin mdica general

- Valoracin paidopsiquitrica

- Informacin a nio, padres y profesores

- Tratamiento farmacolgico

- Derivacin a: neurologa, salud mental

ESM

1. Valoracin psicolgica y psiquitrica

2. Valoracin psicopedaggica

3. Valoracin social

4. Tratamientos psicofarmacolgicos

5. Tratamientos psicolgicos

6. Plan de coordinacin con: Educacin, Servicios Sociales, Proteccin del Menor,...

7. Rederivacin a Atencin Primaria al alta

8. Derivacin a USMI-J

USMI-J

1. Valoracin psicolgica y psiquitrica

2. Valoracin psicopedaggica

3. Valoracin social

4. Tratamientos psicofarmacolgicos

5. Programas para TDAH: control mdico bsico, psicoterapia individual y grupal para

los pacientes, tcnicas de relajacin, entrenamiento en habilidades sociales, gruposde apoyo para los padres, terapia familiar

6. Plan de coordinacin con: Educacin, Servicios Sociales, Proteccin del Menor

7. Rederivacin a los otros niveles al alta


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LA ESCUELA Y EL TDAH

Los centros escolares son fundamentales en la deteccin precoz del trastorno,dado que la estancia de los nios en el centro escolar y las actividades que realizanen el mismo son determinantes en el establecimiento del diagnstico.

Cuando se observa que un nio interrumpe sistemticamente en la actividad do-cente o est activo todo el tiempo, le cuesta terminar su trabajo e interrumpe laactividad de los dems, contesta antes de que se le haya formulado la pregunta opresenta una impulsividad desmedida, tiene problemas en el desarrollo adecuadodel lenguaje o en actividades de psicomotricidad fina, es necesario poner la situa-cin en manos del Equipo de Orientacin Educativa (EOE) del centro para realizar la

correspondiente valoracin psicopedaggica.

En el sistema educativo debe realizarse la valoracin del coeficiente intelectual y/o el grado de madurez del nio. Esta valoracin es clave porque el dficit de aten-cin y la hiperactividad son frecuentes en los deficientes y nios con retraso madu-rativo, aunque las causas de los sntomas son diferentes y el tratamiento tambin.

Muchas veces los nios deficientes que no han sido detectados, se sienten exce-

sivamente presionados por las demandas escolares, aunque su deficiencia seamnima, y manifiestan su ansiedad y sentimiento de fracaso a travs de sntomasde TDAH. Si se valora su CI, carencias y potencialidades y se le ofrece la ayudanecesaria, generalmente la sintomatologa desaparece. Si no se hace esto y vanpasando los cursos, los problemas aumentan y el fracaso escolar est asegurado.

Cuando un centro escolar tiene un alumno diagnosticado como TDAH es conve-

niente que se ensee al profesorado acerca del trastorno y cmo responder antelos desafos que estos alumnos suponen. El conocimiento por parte del profesora-


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do de la clnica, mecanismos psicobiolgicos y repercusiones en el aprendizaje delTDAH les ayuda a observar y recoger informacin de las conductas del alumno, a

planificar y aplicar la intervencin educativa adecuada para estos nios.

Como hemos sealado anteriormente el TDAH suele ir asociado a Trastornos delAprendizaje y el fracaso escolar es frecuente, sobre todo en los casos en los que eldficit de atencin es severo, el CI del alumno es medio bajo o no recibe la estimu-lacin y el control adecuados por parte de la familia y escuela.

Las alteraciones perceptivas motrices y en especial el control de la psicomotrici-

dad fina, plantean exigencias difciles de realizar para estos nios as como elaprendizaje de la lectoescritura.

Es importante que se ponga en marcha un programa de aprendizaje que modifiqueen algunos aspectos el formato de la clase de referencia. Asistir a aula de apoyocon personal teraputico, profesor o pedagogo teraputico (PT) es necesario en lamayora de los casos de TDAH. En muchos casos, son alumnos con necesidades

educativas especiales ya que el ritmo de adquisicin de los contenidos acadmi-cos vara mucho del de sus compaeros. Se debera valorar la necesidad de elabo-rar una adaptacin curricular individualizada (ACI) que adecue los contenidos yobjetivos a sus dificultades. Para cualquier intervencin educativa que se vaya allevar a cabo con nios o adolescentes con TDAH la colaboracin-coordinacinentre la familia y la escuela son imprescindibles.

Los objetivos a trabajar en estos espacios no son solamente acadmicos, el re-fuerzo en algunas asignaturas o en la adquisicin de conocimientos y habilidadesest mediatizado por los procesos de atencin. Ensear al nio a cmo hacer loque se sabe, ya que no carece de la capacidad para aprender sino que tienedificultad para organizar lo que ya sabe y reproducirlo del modo y en el momentoadecuado. Son tambin objetivos a trabajar las relaciones sociales y la disminu-cin de la hiperactividad e impulsividad.

La organizacin del material escolar y la tarea deben sistematizarse, hay que insis-tir en que repase los materiales para la actividad diaria, favorecer que llegue a


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mecanizar estas actividades, estructurar el trabajo, ayudarle a planificarlo. Prepa-rar material que sea atractivo y estimulante para que el trabajo en la escuela y el

hogar faciliten su motivacin.

La posicin que el alumno con TDAH tenga en el aula no puede olvidarse, debesituarse en un lugar en el que los distractores sean mnimos y en el que el contactovisual con el profesor sea inmediato. Desde luego no ponerlo al final de la clasepara que no moleste. Es conveniente permitir al nio que cada cierto tiempo semueva de la silla.

Las estrategias que mejor resultado han dado son:

- Estructurar la actividad. El objetivo es ayudar a que el alumno desempeeadecuadamente las actividades que tienen que ver con la memoria de tra-bajo y sistematice actividades. Es conveniente hablar al nio sobre lo quese va a trabajar y qu se va a lograr con ello, cunto tiempo va a durar y sihabr o no descanso, qu material va a utilizarse y retirar el que no seanecesario. Hay que explicar las normas y dar al nio las instrucciones cla-ras, breves, y si fuera posible utilizar material llamativo como carteles decolores que el nio pueda ver y le recuerden la tarea a realizar.

- Expresar de modo claro las consecuencias positivas de la realizacin de laactividad. Para ello hay que motivar al nio sistemticamente, ya que losprocesos de atencin sostenida suponen un gran reto para l. Los premiosno deben ser necesariamente materiales sino de fortalecimiento de la au-

tovaloracin y autoconfianza y deben ser inmediatos a la consecucin de latarea.

- El profesor llevar a cabo lo que se conoce comoatencin estratgica, queconsiste en el uso de la atencin del profesor para ayudar al estudiante amantenerse en la realizacin de la tarea o redirigirse a sta si la ha abando-nado. Los comentarios de nimo u otras formas de refuerzo (sonrisas, fi-chas canjeables por privilegios, etc.) han demostrado su efecto positivo en

el nio con TDAH, y el uso de la retirada de esta atencin positiva ante


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conductas inadecuadas puede hacerlas disminuir. Esta ignorancia activahacia el nio exige la retirada total de la atencin.

- Anticiparse a las situaciones problema, aquellas en las que aparecendificultades para el alumno, tanto de atencin como de impulsividad-hipe-ractividad, (cambios de clase, salida al recreo) en definitiva, cambios en laactividad. Para ello hay que establecer las normas a tener en cuenta, que elalumno demuestre que las conoce y establecer el estmulo positivo poste-rior a la buena ejecucin.

- En todos los procesos que se lleven a cabo, las normas, consignas, conse-cuencias positivas y negativas deben ser conocidas de antemano y con-sensuadas con la familia, ya que en muchas ocasiones ser ella la encarga-da de llevarlas a cabo.

- Un requisito necesario para poder llevar a cabo las actividades en la escue-la es que el docente tenga un estilo flexible, sea dinmico y conozca lascaractersticas del trastorno.

- Las correcciones a los errores que haya podido tener tienen que ser claras,directas y respetuosas. La superacin de las dificultades se consigue conseguridad, no con ataques a la autoestima, ni con ridiculizaciones pblicas.

- No deben hacerse comentarios sobre sus dificultades en pblico, ni de sustratamientos psicoteraputicos ni farmacolgicos, pueden llevar a estig-matizacin y van en contra del derecho de privacidad del individuo.

Queda de manifiesto que el objetivo a alcanzar es el desarrollo de programas fcil-mente aplicables en el aula. Es preferible que los objetivos acadmicos y de socia-lizacin se lleven a cabo paralelamente. Conocemos la menor sensibilidad a lasrecompensas que tienen los nios con TDAH y su tendencia a fracasar en el man-tenimiento de la atencin, especialmente si los refuerzos positivos no son suficien-temente consistentes o no son inmediatos. Por ello se necesitan refuerzos mspotentes y frecuentes, sobre todo en forma de privilegios especiales o actividades

gratificantes. El abordaje con programas de economa de fichaspuede ser muy


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til. Consisten en proporcionar, en relacin a la consecucin de los objetivos prees-tablecidos, fichas que luego podr cambiar por recompensas preestablecidas.

Para que la eficacia de esta actividad sea la deseada es imprescindible un buenconocimiento del alumno, observar detenidamente sus inquietudes y las activida-des que le motivan y las que no. Es conveniente que la planificacin del trabajodesde programas de economa de fichas sea coordinada con la familia del alumno,no solamente porque es sta quin en muchas ocasiones tiene ms posibilidadespara ofrecer consecuencias positivas y/o negativas, sino porque el alumno debeaprender que hay mensajes congruentes en los diferentes mbitos que le rodean.No se tratara solamente de la generalizacin de algo aprendido sino de la trascen-dencia de la vida del sujeto y de una labor de equipo indispensable.

Como muchas veces se olvidan de los deberes, ya sea por el dficit de atencin oporque evitan confrontarse con la dificultad que entraan y la sensacin de fraca-so. Para evitarlo suele ser til darle un cuaderno en el que el profesor le anote losdeberes y los padres escriban lo que ha hecho en casa. De esta manera el nio

hace de correo entre padres y profesores, los cuales hacen de yo auxiliar paraofrecerle la supervisin y el control que l no tiene, con vistas a que l pueda irdesarrollndolo.

Una herramienta til para poder llevar a cabo una buena integracin de los objeti-vos acadmicos y los de socializacin es la llamada tutora por compaeros, setrata de mejorar el aprendizaje a la vez que se logra que los compaeros participen

en el proceso ayudando a la consecucin de los objetivos y regulando la conducta.Se asigna un compaero que se encargar de supervisar la tarea, el material y engeneral, ayudar a que el alumno con TDAH se integre en el proceso y con losdems. Es obvio que esta funcin debe estar directamente supervisada por elprofesorado, y las familias de ambos alumnos deben dan su consentimiento, ascomo el nio con TDAH. No se debe hacer si el nio lo vive como humillante osimplemente no quiere.

Cabe hacer una mencin especial a los adolescentes con TDAH, sobre todo cuan-do el diagnstico llega tarde y las carencias del proceso de aprendizaje son graves.


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No es extrao que a esta edad el alumno con TDAH se haya defendido de unmodo agresivo de lo que considera un medio hostil y alienante y haya sido reitera-

damente expulsado o sancionado por su comportamiento violento tanto con profe-sores como compaeros.

En los casos en los que el alumno an se mantenga en el centro escolar es impres-cindible adecuar los objetivos acadmicos a sus capacidades y generalmente lle-nar las lagunas presentes en su conocimiento. Pero casi siempre va a ser necesa-rio poner en marcha programas encaminados al control de la impulsividad y lashabilidades sociales (HHSS).

En la adolescencia la impulsividad adquiere un riesgo aadido, ya que los cambiosque el organismo sufre son desestabilizantes para el individuo en general y para elTDAH en particular. Las relaciones sexuales prematuras y conductas de riesgoestn muy presentes en este periodo. El grupo de iguales puede actuar comosostn de la impunidad y facilitador de conductas peligrosas.

En los programas de HHSS con adolescentes se trabaja: estilos comunicacionales,conocimiento y manejo del mundo emocional, control de la impulsividad y resolu-cin de problemas y conflictos. Es imposible lograr un trabajo efectivo en esteperiodo de vida del sujeto sin la aprobacin y colaboracin de la familia.


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Generalmente las familias, aunque cada vez menos, desconocen qu es lo queocurre a su hijo. Es muy habitual que algn pariente haya tenido estos mismos

problemas, pero que nunca haya sido diagnosticado. Suelen acudir al especialistaporque en el centro escolar se lo han indicado o porque no saben qu hacer con elnio.

Cuando una familia acude desconociendo qu es lo que puede estar detrs delcomportamiento y dificultades de su hijo hay que acogerla e informarle sobre eltrastorno: su origen, las implicaciones que conlleva y las necesidades que pre-senta.

Cmo comunicar el diagnstico? Los profesionales debemos orientar a las fami-lias a entender qu pasa con sus hijos, no solo comunicar un diagnstico. Para elloes necesario ponerse en el lugar de quien recibe la informacin, hacerse cargo desu preocupacin, desconcierto, sentimiento de culpa, temor a ser criticados porcmo es su hijo. La experiencia demuestra que una buena acogida y aproximacina las vivencias de la familia y su contexto ayuda en esta labor. Una forma adecua-

da para realizar esta tarea es explicar las bases funcionales del trastorno, as apartir de los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR y del CIE.10, podemos ir anali-zando con los padres y con el paciente, dependiendo de su edad, qu le ocurre ycmo les afecta a todos.

Al pasar los instrumentos de evaluacin, es mejor explicar claramente los objeti-vos de los mismos y su fundamento. Concluida la fase de evaluacin y en el esta-

blecimiento del diagnstico debemos hacernos cargo de lo que esto supone, esdecir el diagnstico de un trastorno crnico y cmo afectar a la familia y al indivi-duo.

Hay que hacer hincapi en la sintomatologa y las consecuencias que acarrea paraque, adems de entenderla, comprendan su carcter involuntario. No es un niomalo o desobediente que pega y/o pasa de todo, es un nio con una dificultad paracentrar la atencin y por eso se despista y no atiende, adems su hiperactividad le

lleva a estar movindose constantemente lo cual le hace objeto de crticas yfavorece su mal humor.


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Dar soluciones factibles, tanto desde las intervenciones psicosociales como desdelos tratamientos farmacolgicos. Informar de las asociaciones que funcionen en su

ciudad y a las que pueden acudir para encontrar un lugar de reunin, colaboraciny apoyo tanto para los padres como para los pacientes.

Las relaciones familiares y las respuestas que los padres den a los nios con TDAHson de vital importancia, es por ello que hay que ensearles a mantener pautas deactuacin, consistentes y coherentes para afrontar las situaciones con su hijo demodo claro y conciso, para ello son tiles las tcnicas de condicionamiento ope-rante. Por ejemplo la tcnica de registro: se apuntan las conductas comunes ydisruptivas y los padres marcan objetivos y premios y castigos dependiendo de sise alcanzan o no. Los premios, preferentemente, deben ser relacionales, por ejem-plo jugar a algo con el nio, llevarle a algn sitio que le guste. Si no cumple se lequitan cosas que le gusten (castigo negativo), por ejemplo, TV, video juegos, peronunca actividades necesarias para su socializacin, por ejemplo salir con sus ami-gos, hacer deporte. Si la falta es repetitiva y/o grave se le puede castigar en suhabitacin sin TV ni juegos, durante un tiempo y que al salir pida perdn por lo que

ha hecho (ver anexo). La eleccin de objetivos a conseguir y las consecuenciasaplicadas es mejor que se realicen con un profesional que oriente a los padressobre su idoneidad.

Este recurso para ayudar a regular la conducta, incentivar, inhibir, manejar las con-tingencias y, en definitiva, ayudar al nio a mejorar en las situaciones que le gene-ran un problema, es efectivo.

El trabajo que se realice con los padres debe tener tambin como objetivo dotarlesde habilidades para manejarse en el contexto escolar y social del nio, deben estarcapacitados para colaborar en las propuestas que desde el centro escolar se pon-gan en marcha e incluso promoverlas si fuera necesario. El apoyo profesional ysocial es esencial para las familias.

Lared social de apoyoadquiere una importancia capital. Sabemos que el apoyo

social es un factor fundamental en la salud fsica y psquica, de manera que lossujetos con un buen apoyo social pueden tolerar las situaciones de estrs sin


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enfermar, mientras que las mismas situaciones pueden provocar graves desarre-glos somticos y psquicos, si no se cuenta con una buena red de apoyo que ayude

a afrontar los diferentes problemas que genera el trastorno. El contacto con aso-ciaciones de afectados es de gran ayuda.

House y Kahn (1985) distinguen 4 tipos de apoyos sociales: 1. Apoyo emocional(amor, comprensin emptica, confianza) que favorezca la expresin de sentimientos2. Apoyo instrumental, focalizado en las necesidades materiales 3. Informacinsobre la enfermedad y redes de apoyo y 4. Valoracin de las dificultades y cmo lasafrontan. Las familias con un hijo con TDAH necesitan una red de apoyo: familia-res, amigos, vecinos, grupos de autoayuda, asociaciones de afectados, que lesayude a afrontar de una manera adecuada los problemas que le surgen con su hijo.

Las necesidades de la familia ante el TDAH se pueden resumir en: 1. Informacinsobre el trastorno, 2. Orientacin en su manejo y tratamiento, 3. Compartir susdificultades con otras familias, 4. Comunicacin en la familia y con los sistemas deayuda, y 5. Apoyo social.


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mantener la atencin e impulsividad (no puede esperar, acta sin pensar, salta ala mnima). Puede presentar los tres sntomas: falta de atencin, hiperactividad e

impulsividad o alguno de ellos y sobrepasan en intensidad a las conductas de unnio movido o despistado.

2. A qu se debe?

Su origen se atribuye a un retraso madurativo del cerebro en el que la informacinque pasa de una neurona otra (neurotransmisores) es insuficiente en las reascerebrales que regulan la atencin, el comportamiento motor, y las funciones eje-cutivas. Aparece un autocontrol insuficiente, algo as como que el director de or-questa de la informacin que llega al cerebro no dirige bien. Al fallar el director nose puede memorizar, organizar ni planificar las tareas de una manera adecuada yse acta por impulso, sin reflexionar.

3. Es hereditario?

Es ms frecuente en las familias en las que uno de los padres tiene TDAH, pero nose debe nicamente a la herencia. El consumo de alcohol, tabaco y drogas duranteel embarazo, la intoxicacin por plomo y algunas alergias alimentarias puedenfavorecer su aparicin. En algunos casos, la crianza en un hogar muy catico conpadres que no pueden hacerse cargo de sus hijos puede favorecer su aparicin.

4. Cul es su evolucin?

Los tres aspectos que conforman el trastorno, inatencin, hiperactividad e impulsi-vidad tienen caminos diferentes a lo largo del desarrollo. As la impulsividad tiendea desaparecer en la edad adulta, la hiperactividad baja de intensidad con los aosy no siempre desaparece y la inatencin se mantiene en la edad adulta en un 40-70% de los casos. Dependiendo de la edad de diagnstico y del tipo de tratamientoque se haya recibido los diferentes sntomas que se dan podrn mantenerse mso menos.


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5. Hay muchos nios con este problema?

Los estudios que se han realizado en Espaa y en otros pases coinciden en que el

TDAH se presenta en un 4-6% de la poblacin infantil. Es ms frecuente a los 6-9aos. Ms del 80% seguirn presentando el trastorno en la adolescencia, y el 30-65% lo seguirn padeciendo en la vida adulta.

6. Las nias pueden padecer TDAH?

Los nios son ms propensos que las nias a padecer el trastorno, 3-4 veces ms.

Las nias presentan ms problemas de atencin y cognitivos que hiperactividad eimpulsividad

7. Tiene cura?

En los casos leves basta con orientar a los padres y que en el colegio se les ayudeen sus dificultades de aprendizaje. En los casos en los que los sntomas interfierensu desarrollo escolar y social suele ser necesario el uso de medicacin que ayude a

su cerebro a atender, organizarse y autocontrolarse. El tratamiento de eleccin sonlos psicoestimulantes pues hacen que el cerebro funcione de una manera normal ylos sntomas desaparezcan o se atenen de una forma significativa. En los casosms graves o en los que no toleran los psicoestimulantes se pueden utilizar otrostipos de medicacin (Por Ej. Neurolpticos, antidepresivos, eutimizantes). En todoslos casos se debe ayudar a la familia e intervenir en el colegio. El trastorno puededesaparecer con los aos o ser tan mnimo que no interfiere en la vida del sujeto.

Adulto con TDAH pueden tener una energa y capacidad de trabajo muy superior ala de los dems. Hay premios Nbel y deportistas de lite con son TDAH.

8. Los psicoestimulantes crean adiccin y se har un drogadicto?

Los estudios demuestran todo lo contrario, los nios en tratamiento con psicoesti-mulantes (metilfenidato) presentan menos conductas adictivas que otros nios. Sinecesitan medicacin y no la toman tienden a ingerir

Guia TDAH Oct'06.Pmd - Ncollado

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