Guia Principiante

8/10/2019 Guia Principiante

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Guía delPrincipiante



Guía del Principiante



Prólogo

Estimado Lector:

Esta Guía del Principiante ha sido preparada para usted, que recién se integra al equipo de

ventas, mercadeo, técnico o administrativo de su país. Como usted puede no estar familiarizado

con los negocios de Datex-Ohmeda, deseamos proporcionarle los elementos básicos para

entender:

– Cómo funcionan normalmente los órganos vitales,

– la anestesia y los ambientes y procesos de cuidados críticos y

– los elementos claves para monitorizar la seguridad del paciente.

El material ha sido diseñado para ser usado para estudio independiente o en la sala de clases

de Datex-Ohmeda Academy, o en la capacitación local de su empresa. Habrá una prueba

basada en este material antes de la entrada a la siguiente serie de cursos de capacitación

Datex-Ohmeda.

Esperamos que esta introducción le ayude a comenzar un proceso de aprendizaje continuo

para entender el trabajo, el ambiente laboral y las necesidades de sus clientes. Esta

comprensión es esencial para lograr una interacción fructífera y productiva con los

profesionales del ramo.

¡Bienvenido al EQUIPO de Datex-Ohmeda y al riguroso y compensador mundo de la anestesia y los cuidados críticos!

Atentamente,

Kirsi Nuotto

Directora, Educación Global

División Datex-Ohmeda

Instrumentarium Corporation



Contenido

PRÓLOGO

OBJETIVOS PEDAGÓGICOS .................................................................................................................. 1

1 RESPIRAR ES EL PRIMER PASO ....................................................................................................... 2

2 RESPIRACIÓN ........................................................................................................................................ 4

2.1 Los órganos respiratorios ......................................................................................................... 4

2.2 Mecánica de la respiración...................................................................................................... 6

2.3 Volúmenes y capacidades pulmonares ................................................................................. 7

2.4 Fases de la respiración ............................................................................................................. 8

2.5 Problemas de ventilación y perfusión pulmonar .............................................................. 10

2.6 Humidificación ........................................................................................................................ 11

3 CIRCULACIÓN ..................................................................................................................................... 133.1 Elementos de la circulación................................................................................................... 14

3.2 Anatomía del corazón............................................................................................................. 15

3.3 La actividad eléctrica del corazón ....................................................................................... 16

3.4 El ciclo cardiaco....................................................................................................................... 18

3.5 Factores que afectan el gasto cardiaco ................................................................................ 18

4 OXIGENACIÓN .................................................................................................................................... 20

5 METABOLISMO ................................................................................................................................... 21

6 NEUROFISIOLOGÍA ........................................................................................................................... 26

6.1 El sistema nervioso .................................................................................................................. 26

6.2 Anatomía del cerebro ............................................................................................................. 27

6.3 Factores que afectan el funcionamiento de los nervios ................................................... 28

7 EL PROCESO DE ANESTESIA .......................................................................................................... 30

7.1 Visión general ........................................................................................................................... 31

7.2 Análisis histórico ..................................................................................................................... 32

7.3 Fases de la anestesia ................................................................................................................ 32

7.4 Drogas durante la anestesia ................................................................................................... 38

7.5 Equipos para dar anestesia .................................................................................................... 40

8 EL PROCESO DE CUIDADO CRÍTICO ........................................................................................... 44

8.1 Análisis histórico ..................................................................................................................... 44

8.2 Introducción al Cuidado Crítico ........................................................................................... 44

8.3 Instalaciones de Cuidados Críticos ...................................................................................... 46

8.4 Fases del Cuidado Crítico ...................................................................................................... 48

8.5 Monitorización y equipos que se utilizan en Cuidados Críticos .................................... 50

8.6 Ventilación en Cuidados Críticos ......................................................................................... 53



9 MONITORIZACIÓN DE PACIENTES.............................................................................................. 57

9.1 Ventilación: determinación de la capacidad pulmonar del paciente ............................ 58

9.2 Oxígeno para el paciente ....................................................................................................... 64

9.3 Agentes anestésicos inhalantes y N2O................................................................................. 66

9.4 Electrocardiograma ................................................................................................................. 69

9.5 Gasto cardiaco.......................................................................................................................... 72

9.6 Presiones sanguíneas .............................................................................................................. 749.7 Oxigenación de los tejidos – SpO

2........................................................................................................................................................ 79

9.8 Intercambio de gases .............................................................................................................. 82

9.9 Saturación de oxígeno venoso mixto ................................................................................... 84

9.10 Anhídrido carbónico ............................................................................................................. 85

9.11 Temperatura ............................................................................................................................ 87

9.12 Transmisión neuromuscular ............................................................................................... 88

9.13 Electroencefalografía ............................................................................................................ 90

9.14 Tonometría gástrica ............................................................................................................... 93

RESPUESTAS DE LAS TAREAS .......................................................................................................... 95

APÉNDICE .............................................................................................................................................. 104



1

OBJETIVOS PEDAGÓGICOS

Esta publicación ayudará al lector a entender:

1. Las funciones fisiológicas básicas y el propósito de la ventilación, la circulación y laoxigenación; los parámetros clínicos relacionados y sus valores normales.

2. La anestesia como proceso y de qué manera la intervención en las funciones normalesdel paciente podría dañar el bienestar del mismo.

3. El ambiente y los procesos de cuidado crítico y cómo difieren en comparación con laanestesia.

4. La importancia de planificar cuidadosamente los procesos de cuidado y vigilar alpaciente.

5. Diferentes elementos de los procesos, incluyendo cuidado de pacientes, administraciónde ventilación, monitorización y gestión de información.



2

1 RESPIRAR ES EL PRIMER PASO

1oxigenación =saturación con oxígeno

2metabolismo =

todas las t ransformacionesquímicas y energéticas queocurren en el cuerpo3metabólico =adjetivo de metabolismo

1. inspiración0

2

2. difusión

6. espiraciónCO

2O

2

3. circulación

5. oxigenación de las células metabolismo celular

4. perfusión

3. circulation

El cuerpo humano necesita oxígeno (O2) para

sobrevivir, y cada inspiración lleva a nuestrospulmones una cantidad suficiente de esteelemento. La respiración normal no requierede esfuerzo consciente, sino que es controladapor el cerebro, incluso durante enfermedadesagudas. Cuando quedamos sin aliento al hacerejercicios pesados o sufrimos de resfrío severo,

trae a la superficie consciente esta función quenormalmente es subconsciente.

Los pulmones se pueden comparar con lacorrea transportadora de una planta lechera,que lleva las botellas de leche al exterior de laplanta para ser retiradas por los lecheros yrepartidas en camiones a diferentes residen-cias. La madre les da la leche a sus hijossedientos y deja las botellas vacías junto a lapuerta. Después, el lechero recoge las botellas

vacías y las pone en el camión, conduce devuelta a la planta lechera y pone las botellasvacías en el lado de retorno de la correatransportadora.

Por analogía, el oxígeno es llevado haciaadentro por los pulmones (1), desde dondeparte de él es va a la corriente sanguínea (2), esllevado por la sangre en circulación a losórganos vitales y a los tejidos (3), y es entrega-do a los órganos y tejidos (4) para mantenerlosoxigenados1. Las células de los órganos ytejidos usan el oxígeno como combustible para

producir energía (5). Un producto de esteproceso metabólico es el anhídrido carbónico(CO

2), el cual es eliminado mediante el mismo

sistema de transporte que hizo entrar eloxígeno (6).

El respirar hacia adentro se llama inspiracióny el respirar hacia afuera, espiración. Elmovimiento de gas hacia adentro y haciaafuera de los pulmones se llama ventilación.

Obviamente, la ventilación y la circulaciónnecesitan estar en equilibrio para garantizarque los órganos y tejidos se oxigenen y realicencorrectamente el metabolismo2.



3

Tarea 1 - Respirar es el primer pasoP1. ¿Qué órgano regula la respiración y cómo?

P2. Describa los pasos por los que pasa el oxígeno para producir energía.

P3. ¿Qué significa ventilación?



4

2 LA RESPIRACIÓN

El término respiración, en general, se refiere alacto de respirar. Viene del latín: “re” significa

de ida (y vuelta) y “sprirare” significa respirar.En la terminología médica, la palabra respira-ción incluye todo intercambio de oxígeno y

anhídrido carbónico entre los pulmones y laatmósfera (ventilación), entre los pulmones y la

sangre (difusión), entre la sangre y las células(perfusión y difusión) y dentro de las células(intercambio de gases metabólicos).

2.1 Los órganos respiratorios

La vía aérea

Tráquea (gaznate): el aire entra a los pulmones a

través de la tráquea, que se ramifica en dosbronquios3 principales. El bronquio principalderecho continúa casi en línea recta a lo largo dela tráquea, en tanto el izquierdo se dirige máshacia el lado. Los bronquios se siguen ramifican-do en bronquíolos cada vez más pequeños.Juntos, la tráquea, los bronquios y los bronquíolosforman el “árbol traqueobronquial”.

Nariz: purifica, entibia y humidifica los gasesinhalados.

Faringe (garganta): pasaje común para el aire ylos alimentos. El tragar es causado por reflejosnerviosos que cierran la epíglotis, dirigiendo elalimento al esófago. La epíglotis abierta permiteque entre aire a los pulmones. La epíglotis cuelgasobre la laringe, que protege la vía respiratoria ycontiene las cuerdas vocales que permiten elhabla.

Los órganos respiratorios forman la vía aérea.En la vía aérea no hay intercambio gaseoso. Enlos adultos, su volumen en milílitros es aproxi-madamente igual al peso corporal en kilos

multiplicado por 2.2. Por lo tanto, para un pesocorporal de 70 kg, la vía aérea utilizan 150 mldel volumen total de 500 ml para una respira-ción.

3singular: bronquioplural: bronquiosadjetivo: bronquial



5

Los pulmonesLos pulmones constan del árbol traqueo-bronquial y los alvéolos. El pulmón derechotiene tres lóbulos y el izquierdo tiene dos,dejando espacio para el corazón.

El espacio para los pulmones en el cuerpo sellama cavidad torácica. Cada pulmón y lasparedes interiores de la cavidad torácica estáncubiertos por dos finas capas de tejido, laspleuras5. El espacio entre estas dos capas se llama

cavidad pleural y contiene una pequeña cantidadde líquido que evita la fricción contra las costillasdurante el movimiento de los pulmones en lainspiración y la espiración. Bajo condicionesnormales, la presión intrapleural6 es negativa.

4singular: alvéolo; plural:alvéolos; adj.: alveolar

5singular: pleura; plural:pleuras

6intrapleural = entre lasdos pleuras

Capilar

Alvéolo

Saco alveolar

Inspiración Difusión del oxígeno desdeel alvéolo a la sangre

Espiración

Difusión de dióxidode carbono desdela sangre al alvéolo

O2

CO2

O2

Los alvéolosLos bronquíolos terminales se abren en sacosalveolares que contienen varios alvéolos4.Estos últimos son las unidades más pequeñasque hay en los pulmones. El diámetro de estasdiminutas cavidades es de sólo 0,1 mm, pero

los más de 300 millones de ellas toman unvolumen de varios litros y, desplegadas,cubrirían una superficie de 70-100 m2. Losalvéolos están rodeados por una red de los

vasos sanguíneos más pequeños, los capilares,que ponen la sangre en contacto con lasparedes alveolares. El oxígeno se difunde a lasangre a través de la pared alveolar y elanhídrido carbónico se propaga a los alvéolos

desde la sangre. Durante la inspiración, losalvéolos se distienden con el aire que entra enellos y en la espiración, el aire es expulsado delos pulmones y los alvéolos se desinflan.

VIA RESPIRATORIA



6

2.2 Mecánica de la respiración

La inspiración resulta de contracciones muscu-lares que aumentan el volumen del pecho,creando una presión subatmosférica7 que hace

que entre aire en los pulmones. El retorno de lacavidad torácica a su volumen original empujael aire fuera de los pulmones en la espiración.

Inspiración: el diafragma se acerca al abdomen Espiración: el diafragma se aleja del abdomen

Diafragma

7subatmosférico = inferiora atmosféricointrapulmonar = dentro delos pulmones

volumen

ml

cm H20

Presiónintrapulmonar

Presiónintrapleural

Inspiración Espiración-10

0

100

250

500

El principal músculo inspiratorio es eldiafragma, que separa la cavidad torácicade la cavidad abdominal y se mueve haciaabajo durante la inspiración. Cuando eldiafragma se relaja, vuelve a subir durante

la espiración. Los otros músculosinspiratorios son los músculos intercostalesexternos, que van oblicuamente haciaadelante y hacia abajo de una costilla a otra.

La inspiración –tanto en la ventilación espontá-nea como en la mecánica- es un proceso activoque requiere energía. La energía para la respira-ción espontánea es producida por el metabolis-mo. En la ventilación mecánica, la energía es

proporcionada por el ventilador.

La frecuencia respiratoria (RR) normal para eladulto en reposo es 12-15 respiraciones/minuto,y para el recién nacido, 30-40 respiraciones/minuto.



7

T L C

RV RV

VC IC

TV

I R V

E R V

C R F

Valores adultostípicos

5000 ml3500 ml

3000 ml

70-85 %

2000 ml

1000 ml

1800 ml

500 ml

TLC VC

CRF

FEV1

IRV

ERV

RV

TV

2.3 Volúmenes y capacidades pulmonares

La medición de diversos volúmenes y capacida-des de los pulmones proporciona informaciónsobre su capacidad de ventilación. Capacidadpulmonar total (TLC) es el volumen total deaire dentro de los pulmones en la inspiraciónmáxima. Capacidad vital (VC) es el mayorvolumen que se puede espirar después de unmáximo esfuerzo inspiratorio. La VC frecuente-mente es medida como estimación clínica delfuncionamiento pulmonar. Capacidad residualde funcionamiento (CRF) es el volumen que

queda en los pulmones después de una espira-ción normal. Capacidad inspiratoria (IC) es elvolumen máximo de inspiración después deuna espiración normal.

La fracción de la capacidad vital espiradadurante el primer segundo (FEV

1) de la

espiración, proporciona información sobre lafacilidad de espiración.

Volumen inspiratorio de reserva (IRV) es elmáximo volumen de aire que puede ser inspira-do en adición a una inspiración normal. Volu-men espiratorio de reserva (ERV) es el máximovolumen de aire que puede ser espirado des-pués de una espiración normal. Volumenresidual (RV) es el volumen que queda en lospulmones después de una espiración máxima.El RV no se puede medir directamente.

El volumen corriente (TV), también conocido

como volumen tidal, es la cantidad de aire queentra y sale de los pulmones durante cadarespiración. Normalmente llegan a los alvéolossólo alrededor de dos tercios del volumencorriente, resultando en una ventilaciónalveolar de 350 ml. El volumen corrientemultiplicado por la frecuencia respiratoria sellama volumen minuto (VM): VT x FR = VM.



8

Al nivel del mar, el aire tiene una presiónbarométrica promedio de 760 mmHg. El aire

líquido contiene 21% de oxígeno y 78% denitrógeno. La presión parcial del O2 (P O2) es, porlo tanto, 0,21 x 760 = 160 mmHg. El vapor de aguaque hay en el aire en la mayoría de los climasreduce estos porcentajes y, por lo tanto, tambiénlas presiones parciales, ligeramente. El aireequilibrado con agua se satura con vapor de agua,y el aire inspirado está saturado para cuando llegaa los pulmones. Las presiones parciales del airealveolar son P O

2 = 100 mmHg y PC O

2 = 40

mmHg.Saco alveolar

Alvéolo

Lecho capilar

2.4 Fases de la respiración

VentilaciónLa ventilación es el movimiento de gases haciaadentro y hacia afuera de los pulmones. La

distribución de gases dentro de los pulmonesdepende de la postura y de la elasticidad de lospulmones. La ventilación alveolar es afectadapor el espacio muerto y por la profundidad yfrecuencia respiratoria.

Espacio muertoLa parte del volumen de aire respirado quepermanece en la vía aérea, se llama espacioanatómico muerto. El volumen de alvéolos queson ventilados pero que no permiten la difu-sión de gases, se llama espacio alveolar muerto.

DifusiónLa difusión es el movimiento espontáneo demoléculas desde una región de mayor concen-tración (presión) a una región de menorconcentración (presión). Las moléculas deoxígeno (O

2) y anhídrido carbónico (CO

2) se

difunden a través del punto de contacto que

separa los alvéolos de la sangre. El O2 se

difunde desde los alvéolos a la sangre y el CO2

desde la sangre a los alvéolos.

El límite de difusión es una membranasemipermeable llamada membrana capilaralveolar. Entre los factores que afectan alproceso de difusión se encuentran el espesor yla integridad de la membrana, las diferenciasde presión entre el aire alveolar y la sangrecapilar, y el área efectiva de difusión.

Efecto de la frecuenciarespiratoria y el volumen de airerespirado sobre la ventilaciónalveolarDebido al espacio muerto, la respiración rápiday superficial produce mucho menos ventila-ción alveolar que la respiración lenta y profun-da , en el mismo volumen minuto (ver lasiguiente tabla).

Frecuencia de ventilación/min 30 12

Volumen de aire respirado, ml 200 500

Espacio muerto, ml 150 150

Volumen minuto, ml 6000 6000

Ventilación Alveolar, ml 30x(200-150)=1500 12x(500-150)=4200



9

160

140

120

100

80

60

40

20

0

O2

C O2

m m H g

La difusión siempre procede desde un área de concentración (y presión) más alta a una más baja.

PerfusiónLa perfusión es el flujo de la sangre a través delos capilares. La perfusión de los capilarespulmonares es un requisito previo para ladifusión de oxígeno desde los alvéolos y deanhídrido carbónico a los alvéolos. La grave-dad influye en ella en gran medida: en posi-ción vertical hay más sangre en la parte basal

del pulmón que en la parte superior.

Tendido de espaldas, las áreas posteriores delpulmón contienen más sangre. De esta manera,la distribución de la perfusión pulmonar varíay algunos capilares están normalmente cerra-dos. Entonces la circulación lleva la sangre alos tejidos y órganos. La perfusión de órganos ytejidos es requisito previo para la entrega de

oxígeno desde la sangre y la captación deanhídrido carbónico por la sangre.

Tejido

Presiones parciales de oxígeno y anhídrido carbónico

Aire Alvéolos Arteria (O2)/Vena (C O

2)



10

inspiración espiración

árboltráqueo-bronquial

sangre dela arteriapulmonar

sangre dela arteriapulmonar

ventilación y perfusiónnormales

ventilación

reducida

barrera dedifusión

perfusión reducida

2.5 Problemas de ventilación y perfusiónpulmonar

Ventilación del Espacio MuertoLa ventilación del espacio muerto de una partebien ventilada pero no irrigada de los pulmo-nes resulta en la disolución del gas alveolar

rico en CO2 del resto de los pulmones con gaslibre de CO2 del área no irrigada. Esto disminu-ye la concentración de CO

2al final de la

espiración (CO2 al final de la espiración,

EtCO2).

DesviaciónAlgunas partes de los pulmones pueden estarbien irrigadas pero mal ventiladas. Estaperfusión desviada disminuye el contenido de

oxígeno de la sangre arterial, ya que la sangremal o no oxigenada se mezcla con sangre departes ventiladas del pulmón.



11

Desequilibrio de la base ácidaEl CO

2 que

es producido por el metabolismo

celular se propaga desde las células a la sangre

capilar. Se combina con agua (H2O) paraformar ácido carbónico el cual, a su vez,mantiene un delicado equilibrio entre el CO

2

disuelto, el anión bicarbonato (HCO-3) y el ion

hidrógeno (H+). La concentración de ion H+ enla sangre, expresada en unidades de pH queson iguales a -log (H+), es estrictamente regula-da.CO

2 + H

2O <-> H

2CO

3 <-> H+ + HCO-

3.

El pH normal de la sangre es 7.4 + 0.05

Si aumenta el CO2, aumenta la concentracióndel ion H+ (disminuye el pH) y la sangre sevuelve ácida. Esta condición, conocida comoacidosis, puede ser causada por ventilación

insuficiente (hipoventilación). Lo contrario deacidosis se llama alcalosis, y puede ser causadopor una ventilación demasiado eficiente(hiperventilación).

Regulación de la respiraciónLos iones de hidrógeno (H+) producidos por lareacción del CO

2 con el agua, estimulan el

centro respiratorio que está ubicado en lamédula (tronco encefálico). El volumen de airerespirado y la frecuencia respiratoria aumen-tan para eliminar del cuerpo el exceso de CO

2.

Otros receptores que responden al O2 demasia-

do bajo, causan un aumento del volumen deaire respirado.

2.6 HumidificaciónDurante la respiración normal, el tractorespiratorio superior actúa comointercambiador natural de calor y humedad,agregando calor y humedad al aire durante lainhalación y recuperando calor y humedaddurante la exhalación. Por esta razón, laspérdidas de calor y humedad entre la partemás baja del tracto respiratorio y el tractorespiratorio superior son muy pequeñas, y lapérdida de humedad es normalmente 7 mg/l.

Sin embargo, cuando un paciente estáintubado, este mecanismo es menos eficiente,además de lo cual los gases inspirados tam-

bién pueden ser muy secos. Por esta razón, senecesita una manera artificial de reducir lapérdida de calor y la humedad. Se usan dosmétodos: humidificadores calentados quesaturan de calor y humedad el gas inspirado; yel intercambiador de calor y humedad (HME).El HME funciona como el tracto respiratoriosuperior y uno bueno mantiene la pérdida dehumedad en su valor normal de 7 mg/l. Aveces se le llama “Nariz Sueca” y se pone entreel tubo endotraqueal y los tubos de respiración.

C O2 ➤➤

➤

➤

➤ ALCALOSIS

ventilación demasiadoeficiente

eliminación demasiadoeficiente

menor producción



12

Tarea 2 - Respiración

P1. ¿Cuáles son los elementos de la vía aérea?

P2. ¿Cuál es el rol de la epíglotis?

P3. Nombre los músculos respiratorios.

P4. ¿Qué es difusión?

P5. ¿Qué es perfusión?

P6. ¿Cuáles son las dos fases de la respiración que deben preceder a la entrada del oxígeno en la

sangre?

P7. ¿Qué significa “espacio anatómico muerto”?

P8. ¿Qué parte de la capacidad pulmonar total ocupa el volumen de aire respirado?

P9. ¿Qué parte del volumen de aire respirado utiliza la ventilación alveolar?

P10. ¿Cuánta es la pérdida de humedad durante la respiración normal?



13

3 LA CIRCULACIÓN

8plaqueta = se encuentraen la sangre de todos losmamíferos y se conoceprincipalmente por su rolen la coagulación de lasangre.

9trombocitos = plaquetas.

• Células (45%): glóbulos rojos para transpor-tar O

2, glóbulos blancos para la defensa

contra las infecciones, plaquetas8 otrombocitos9 para la coagulación de lasangre.

Los glóbulos rojos contienen una substancia

especial llamada hemoglobina, que captura lasmoléculas de oxígeno que se difunden en loscapilares pulmonares y queda oxigenada(HbO

2). Cuando la sangre llega al tejido u

órgano que necesita el oxígeno, la hemoglobinaoxigenada libera el oxígeno y quedadesoxigenada (Hb). La capacidad de la hemog-lobina para capturar y liberar O

2 es afectada

por el pH y la temperatura, entre otros factores.

El sistema circulatorio actúa como sistema detransporte para el cuerpo. Su función principales suministrarles O

2 a los tejidos, devolver CO

2

a los pulmones y otros productos del metabolis-mo al hígado y los riñones. También tiene unafunción en la regulación de la temperaturacorporal y en la distribución de hormonas y

otras moléculas que regulan el funcionamientocelular.

El portador de estas substancias es la sangre,que es bombeada a todos los tejidos del cuerpoa través de un sistema cerrado de vasos sanguí-neos. La sangre se compone de lo siguiente:

• Plasma (55%): agua, proteínas, nutrientes,hormonas, sodio, cloruro y productos dedesecho.



15

3.2 Anatomía del corazón

vena cavasuperior

válvulapulmonar

válvulatricúspide

vena cavainferior

válvula mitral

válvula aórtica

arteria pulmonar

aorta

LA

LV

RV

RA

El corazón funciona como una bomba bilateral(izquierda y derecha). Es una estructura concuatro cámaras que consta de dos aurículas ydos ventrículos. Las aurículas están arriba delos ventrículos y son depósitos con paredesdelgadas que abastecen de sangre a sus respec-

tivos ventrículos. Los ventrículos son cámarascon paredes gruesas. La cámara derechabombea la sangre a las arterias pulmonares y lacámara izquierda, a través de la aorta, a lasarterias sistémicas.

1) Aurícula derecha (RA): la sangre quevuelve al corazón desde la circulaciónsistémica entra a la aurícula derecha através de dos grandes venas, la vena cavasuperior y la vena cava inferior .

2) Ventrículo derecho (RV): la sangre de laaurícula derecha entra al ventrículo dere-cho por la válvula tricúspide. Luego lasangre es bombeada vía la válvulapulmonar a la arteria pulmonar y a lospulmones.

3) Aurícula izquierda (LA): actúa comodepósito para la sangre oxigenada quevuelve desde los pulmones a través de las

venas pulmonares.

4) Ventrículo izquierdo (LV): la sangre de laaurícula izquierda entra al ventrículoizquierdo a través de la válvula mitral yluego es bombeada a la circulaciónsistémica a través de la válvula aórtica y laaorta.

La falla de una o más de las válvulas lleva a ladisminución de la función de bombeo delcorazón.

La aorta torácica se divide en tres partes: laparte ascendente, el arco (que da ramas a lasextremidades superiores y al cerebro), y laparte descendente.

El corazón se compone casi completamente de

un músculo especial llamado miocardio. Todoel corazón está cubierto por un saco protectorfibroso y no elástico, el pericardio.



16

3.3 La actividad eléctrica del corazón

Nódulo SA

Nóduloauriculoventricular

Hazauriculoventricular

Rama derecha del haz

Rama izquierda del hazLA

LV RV

RA

Fibras de Purkinje

El músculo cardiaco (el miocardio) consta decélulas musculares y tejido conductor especiali-zado. La actividad eléctrica del corazóncoordina el funcionamiento mecánico del ciclo

cardiaco.

Activación eléctrica del corazónEl sistema de conducción del corazón secompone del nódulo Sino-auricular (SA)(marcapasos normal), el nódulo aurículo- ventricular compacto (AV) y el Sistema dePurkinje.

El ciclo cardiaco empieza con la creación de unimpulso eléctrico en el nódulo SA, ubicado enla aurícula derecha. La frecuencia se ajustasegún las necesidades del cuerpo.

El impulso avanza al nódulo auriculoventri-cular y a través del haz auriculoventricular alos ventrículos por vía de las ramas del haz ylas fibras de Purkinje. Esto cambia la distribu-ción de carga de las paredes de las célulasmusculares y resulta en una señal eléctricamensurable, el electrocardiograma (ECG).

Electrofisiología celularLas células miocárdicas en reposo se polari-zan. El exterior de la pared celular tiene cargapositiva, en tanto el interior tiene carga negati-va. Este estado negativo es mantenido por elbombeo activo de iones positivos hacia afuerade la célula.

El estímulo eléctrico cambia la cargaintracelular de negativa a positiva. Este sellama despolarización, y estimula a las célulascercanas y la despolarización se esparce portodo el miocardio, llevando a la contracción delmúsculo cardiaco.

Después de la despolarización, empieza elproceso de repolarización, haciendo que lapared celular vuelva a su estado de reposo.Durante la repolarización la célula no puedeser activada nuevamente.

Las células del sistema conductor del corazón

tienen la capacidad de despolarizarse lenta-mente. Cuando llegan a un umbral potencial,producen un potencial de acción propagada.

Célula en reposo= polarizada

Impulso eléctrico= despolarización

Regreso al reposo= repolarización



17

1. Arteria Coronaria Común Izquierda2. Arteria Descendente Anterior Izquierda3. Arteria Circunfleja4. Arteria Coronaria Derecha

10estenosis =estrechamiento oconstricción del diámetrode un vaso sanguíneo.

11

espasmo =contracción involuntaria yanormal de un músculo oun órgano hueco, porejemplo, una arteria

4

1

3

2

Isquemia del corazónIsquemia miocárdica significa abastecimientoinsuficiente de oxígeno al músculo cardiaco. Lacausa de la isquemia miocárdica es la esteno-sis10 o espasmo11 de una arteria coronaria, queimpide el flujo de sangre. Si la condición es

severa o prolongada, el área de tejidoisquémico se daña (infarto), cesa el funciona-miento celular y se produce la muerte irreversi-ble de las células. Esto puede producir arritmiaventricular con peligro de muerte. El tejidodañado no se puede contraer. Aquí se ilustranlas arterias coronarias y sus principalesdivisiones.

Dependiendo de qué arteria coronaria estéobstruida, diferentes partes del corazón sufren

de menor flujo sanguíneo e isquemia.

ArritmiasLa arritmia es una frecuencia cardiaca anor-mal. Generalmente ocurre cuando la frecuen-cia normal es interrumpida por estímuloscreados fuera del nódulo SA o cuando laconducción es anormal. Por lo tanto, la con-

tracción mecánica del músculo cardiaco puedeser afectada.

Las principales arritmias serias son lataquicardia ventricular (latidos rápidos que seoriginan en el(los) ventrículo(s)), la fibrilaciónventricular (actividad caótica que no lleva a lacontracción mecánica) y el asístole (ausenciade toda actividad eléctrica).



18

Hay tres factores que influyen en el volumensistólico y en el funcionamiento del corazón:precarga, contractibilidad miocárdica yposcarga.

PrecargaLa precarga es la cantidad de sangre presenteen los ventrículos antes del sístole; es decir, la

a) Frecuencia y ritmo cardiacos:a mayor frecuencia cardiaca,mayor gasto cardiaco.

b) Volumen sistólico:a mayor volumen sistólico,mayor gasto cardiaco.

medida en que el miocardio se estira antes decontraerse (presión de llenado).

ContractibilidadMientras mayor es el volumen de sangre

presente antes de la contracción, mayor es eldistendimiento de la fibra miocárdica y,después de esto, también la contracción. Si el

contractibilidad

precarga =presión de llenado

poscarga =resistencia

PAP lado derecho 30/15 mmHg ART lado izquierdo 120/80 mmHg

PVC lado derecho 5-10 mmHg (M)PCP lado izquierdo 5-15 mmHg (M)

3.4 Ciclo cardiaco

Frecuencia/min

Cada contracción del músculo cardiaco entregacierto volumen de sangre a la circulación.Entre contracciones, el miocardio reposa, seoxigena a través de la circulación coronaria y e

llena con más sangre. El período desde eltérmino de una contracción del corazón hastael término de la siguiente, se denomina ciclocardiaco. Consta de dos fases: diástole, unperíodo de relajación miocárdica en que elcorazón se llena de sangre, y sístole, unperíodo de contracción miocárdica en que lasangre es bombeada hacia afuera de losventrículos.

La cantidad de sangre bombeada durante unminuto se llama gasto cardiaco (G.C.) y esdeterminada por la frecuencia cardiaca (FC) y el volumen sistólico (VS). Ambos lados del corazón

bombean aproximadamente la misma cantidadde sangre a las arterias. Típicamente, en eladulto, VS = 70-100 ml. El corazón late a unafrecuencia de 60-80 latidos/minuto. El gastocardiaco normal del adulto en reposo es, por lotanto, alrededor de 5 l/minuto. Esto varía de unindividuo a otro, dependiendo del tamaño delcuerpo: mientras más grande es la persona, porlo general, más alto es el gasto cardiaco.

3.5 Factores que afectan el gasto cardiaco



19

Mientras más alta sea la resistencia, menorserá la cantidad de sangre bombeada haciaafuera del corazón (o sea, el volumen sistólico).

músculo cardiaco se estira demasiado, no secontrae tan efectivamente como a volúmenesmenores.

PoscargaLa poscarga es la resistencia de la circulación

sistémica contra la cual es bombeada la sangre.

Tarea 3 – Circulación

P1. ¿Cuáles son las principales tareas de la circulación?

P2. Nombre los tres elementos del sistema circulatorio. ¿Cuáles son sus funciones?

P3. Ponga los nombres de las distintas partes del corazón en el siguiente diagrama:

P4. ¿Qué significa la sigla ECG y qué registra?

P5. ¿Cómo se denomina el músculo del corazón?

P6. ¿Qué es gasto cardiaco (G.C.) y qué indica?

P7. Si el VS de un adulto en reposo es 70 ml y su frecuencia cardiaca es 70 latidos por minuto,

¿cuál es su G.C.?



20

Tarea 4 – Oxigenación

P1. Describa brevemente las funciones del sistema cardiovascular.

P2. ¿Cuál es la función de la hemoglobina desoxigenada?

P3. ¿Por qué es importante que el sistema cardiovascular funcione efectivamente?

Pregunta Fase

¿Llega suficiente gas a los pulmones? ventilación

¿Se distribuye uniformemente? ventilación

¿Llega suficiente oxígeno a los alvéolos? ventilación

¿Se difunde suficiente oxígeno en la sangre? difusión

¿Puede la sangre recibir suficiente oxígeno? perfusión/captación pulmonar

¿Va la sangre a donde debe ir? circulación/perfusión

¿Puede la sangre liberar el oxígeno a los tejidos? oxigenación/disociación de la Hb

¿Pueden las células de los tejidos usar el oxígeno paraproducir energía? metabolismo

El sistema que entrega el oxígeno al cuerpoconsta de los pulmones (ventilación correcta) yel sistema cardiovascular (el funcionamiento

del corazón y la circulación).

Para que el oxígeno sea entregado exito-samente a los tejidos, debe haber una cantidadsuficiente de hemoglobina desoxigenadadisponible para enlazar y llevar el oxígeno. El

sistema cardiovascular debe estar funcionandopara asegurar un flujo de sangre suficiente alos tejidos, y que la captación celular y la

utilización del oxígeno no se bloqueen.

La siguiente tabla indica algunas de las pregun-tas relativas a la oxigenación de los tejidos, ysus respectivas fases en el “proceso de logísticavital”:

4 OXIGENACIÓN



21

12acidosis =aumento de la concentraciónde iones de hidrógeno(disminución del pH).

glucosa + O2

calor (energía)CO

2

CO2

CO2

5 METABOLISMOEl cuerpo humano es una máquina energéticaque convierte alimento en trabajo mecánico ycalor. Como combustible, las células necesitan

oxígeno (O2). Como subproducto se libera

anhídrido carbónico (CO2). Este proceso se

denomina oxidación. El exceso de CO2.es

eliminado rápidamente mediante ventilación.

Para que el proceso de oxidación sea eficiente,es necesario dentro de la célula haya tantoO

2.como nutrientes. Una falta de oxígeno en

una célula que funcione de otra manera lleva a

la producción de energía anaeróbica, que esmenos eficiente y causa producción de ácidoláctico y eventualmente acidosis12 láctica.

Aunque haya suficiente abastecimiento de O2,

la falta de glucosa en la célula (por ejemplo, enla diabetes mellitus no tratada) impide la

producción energética normal.

La glucosa es un azúcar que es producida apartir de los carbohidratos (por ejemplo, arroz,cereales o caña de azúcar) y también mediantereacciones bioquímicas del cuerpo.

El consumo de oxígeno (V.O

2)y la producción de

anhídrido carbónico (V.CO

2) en el cuerpo, son

directamente proporcionales a la cantidad deenergía producida a nivel celular.

OxidaciónNutrientes

+O

2

Energía+

CO2



22

13regulador =un sistema químico queimpide el cambio de laconcentración de otrasubstancia química.

14hipotermia =por debajo de latemperatura normaldel cuerpo.

60

50

40

30

20

10

0

CO2

CO2 O

2

20 1

O2

CO2

promedio para el hombre adulto es 2.550 kcal(10.600 kJ) y para la mujer, 1.950 kcal (8100 kJ).

Enfermedades y diferentes condiciones clínicaspueden tener un importante efecto sobre losrequerimientos de energía y, por lo tanto, elgasto energético (EE), como por ejemplo, en elcaso de un paciente gravemente enfermo.Aumentos temporales de hasta un 200%pueden ocurrir, por ejemplo, debido a escalo-fríos y convulsiones. El hipermetabolismo, porejemplo, en una lesión e infección, puedeaumentar el gasto energético en casos extremoshasta en un 100%. En la hipotermia14 y elshock circulatorio, el gasto energético puededisminuir.

El intercambio de gas pulmonar es igual alintercambio de gas celular, cuando la condi-ción de los reguladores13 de gases de la sangrees estable. Como el regulador de CO

2 es 20

veces más grande que el regulador de O2, los

cambios en el nivel de intercambio de gascelular se reflejan más rápido en el V

.O

2

pulmonar que en el V.CO

2 pulmonar. El consu-

mo normal de oxígeno basal es alrededor de250 ml/min, y la producción de anhídridocarbónico, alrededor de 200 ml/min.

Requerimientos energéticos

La energía comúnmente se mide en kilo-calorías (kcal) o kilojulios (kJ) (1 kcal = 4.19 kJ).Una estimación del gasto energético diario

% sobre lopronosticado

Lesión,Infección

Angustia Fiebre Trabajo derespirar



23

NutriciónLa nutrición balanceada y suficiente es esen-cial para la producción y el mantenimiento dela masa total de tejido corporal, para el soportede las actividades vitales, y para la recupera-ción de enfermedades y heridas. El alimento es

preprocesado a través de ciertos pasos, primeroen carbohidratos, grasas y proteínas, y luego enmoléculas más simples, como la glucosa, losácidos grasos y aminoácidos.

CarbohidratosLa principal fuente energética de la mayoría delas dietas son los carbohidratos. Si la dieta esbaja en carbohidratos, un mayor porcentaje deproteínas dietéticas es usado para suministrar

glucosa, lo que significa que hay menosdisponibles para el crecimiento y la reparaciónde los tejidos corporales. Hay dos tipos princi-pales de carbohidratos en la dieta: el almidón(por ejemplo, el arroz) y los azúcares (porejemplo, la glucosa). Su principal función esproporcionar una fuente de energía que seausada con relativa facilidad por las células.

GrasasLas principales funciones de la grasa como

nutriente son proporcionar una fuente energé-tica concentrada, actuar como portador paralas vitaminas solubles en grasa y suministrarácidos grasos esenciales, importantes para laformación de membranas celulares, particular-mente en los tejidos nerviosos. Las principalesfuentes de grasa en una dieta normal son lascarnes, los lácteos y los aceites.

ProteínasEntre las principales fuentes de proteínas estánla carne, el pescado y los productos lácteos. Lasproteínas están siendo descompuestas continua-mente en el cuerpo, y se deben reemplazarcontinuamente.

Los bloques de construcción de la proteína sonlos aminoácidos. Cuando estos se descomponen,se libera nitrógeno, que se descarga en la orina.Es posible determinar si una persona estáobteniendo o perdiendo proteínas, comparandola ingestión dietética de nitrógeno con elnitrógeno descargado.

Dentro de la célula, el proceso metabólico escontrolado por el núcleo celular. La glucosa, los

ácidos grasos y los aminoácidos son usados paraproducir energía, anhídrido carbónico, otrosmateriales de construcción para la célula, yproductos de desecho.



24

RQ Energía/gramo

> 1.0 sobrealimentación

1.0 carbohidratos 4.31 kcal (glucosa)

0.83 proteínas 4.1 kcal

0.71 grasa 9.3 kcal

< 0.7 síndrome clínico de hambre

Nutrientes Productos

Núcleo

Glucosa

Acidos grasos

Aminoácidos

Energía

CO2

Material de

construcción

Productos de

desechoO2

Proteínas

Grasas

Carbohidratos

Metabolismo celular

15substrato =substancia sobre la cualactúa una enzima

Cuando se procesan substratos15, las cantida-des de oxígeno consumido y anhídrido carbóni-co producido varían según el tipo de substrato.La proporción entre la producción deanhídrido carbónico y el consumo de oxígeno,el cociente respiratorio (RQ), revela el princi-pal substrato que está siendo metabolizado y si

la persona está siendo suficientemente alimen-tada o está subiendo de peso. También varía lacantidad de energía liberada por diferentessubstratos. Por ejemplo, un gramo de grasalibera más del doble de energía que un gramode proteína o carbohidrato.



25

Tarea 5 – Metabolismo

P1. ¿Qué es el proceso de oxidación, cuál es un subproducto de este proceso y cuál es una

manera rápida de eliminarlo del cuerpo?

P2. ¿Por qué los cambios del nivel de intercambio gaseoso celular son más pronunciados en el

V.O

2 pulmonar que en el V

.CO

2pulmonar?

P3. Dé tres ejemplos de coadyuvantes de aumento del gasto energético (EE) y en cuánto pueden

afectar nuestro gasto energético.

P4. ¿Qué es el “RQ” y qué nos dice?



26

6 NEUROFISIOLOGIA

6.1 El sistema nerviosoEl sistema nervioso actúa como sistema decontrol y comunicaciones del cuerpo. Elsistema nervioso consiste en neuronas que secomunican entre sí enviando impulsos eléctri-cos llamados potenciales de acción.

El sistema nervioso consta del sistema nervio-so central (SNC) y el sistema nervioso perifé-rico (SNP). El sistema nervioso autónomo seencuentra ubicado principalmente fuera delsistema nervioso central, pero está bajo su

control. El SNC consta del cerebro y la médulaespinal, que son como el procesador central

del cuerpo: todo el procesamiento de informa-ción tiene lugar aquí.

El SNP consta de neuronas sensorias y moto-ras. Las neuronas sensorias proporcionaninformación al SNC y las neuronas motorastransportan comandos dados por el SNC a losmúsculos. El sistema autónomo tiene dosramas, la división simpática y la divisiónparasimpática. El equilibrio entre ellas tiene unimportante rol en la regulación de las funcio-

nes vitales.



27

Probablemente la parte más interesante delencéfalo sea el cerebro o “gran encéfalo”,especialmente su capa superficial –la corteza,donde tiene lugar todo el pensamiento cons-ciente. Consiste en una red de neuronas, lascuales se comunican entre sí enviando impul-sos. Cuando se compendia suficiente actividad,puede ser medida desde el cuero cabelludocomo un pequeño voltaje eléctrico –muysimilar al de la actividad eléctrica del corazón,sólo que diez veces más pequeño.

6.2 Anatomía del cerebro

Médula espinal

CEREBELO

CEREBRO

Tálamo

Hipotálamo

Mesencéfalo

Puente

Médula

TRONCOENCEFÁLICO

DIENCÉFALO

ANTERIOR (DELANTERO)PPOSTERIOR (TRASERO)

Diferentes partes del encéfalo son responsablesde diferentes funciones. En términos generales,el tronco encefálico regula las funciones vitalesy otras funciones corporales (por ejemplo, loslatidos del corazón, la deglución, etc.) y trans-mite impulsos motores y sensorios entre otraspartes del encéfalo y la médula espinal. Elcerebelo es responsable del equilibrio, mien-tras que el diencéfalo ayuda a los sentidos ymovimientos, y controla al sistema nerviosoautónomo. También es la residencia de lossentimientos.

Corteza



28

6.3 Factores que afectan el funcionamientode los nervios

Tarea 6 – NeurofisiologíaP1. ¿Por qué el cerebro y la médula espinal son considerados el procesador central del cuerpo?

P2. ¿Cuáles son las partes principales del encéfalo y cuáles son sus funciones?

P3. ¿En qué consiste el sistema nervioso periférico y cuáles son sus funciones?

habla

audición

visión

sensación movimiento

Area funcional del cerebro

Las neuronas son muy dependientes deloxígeno sanguíneo. Si cesa el flujo de sangre alas células, se pueden producir daños irreversi-bles en cuestión de minutos. En una situaciónisquémica (abastecimiento insuficiente deoxígeno), la actividad encefálica se vuelve máslenta y la amplitud disminuye.

La actividad encefálica también cambia debidoa cambios en el estado de estimulación y en latemperatura del cuerpo. Muchas drogas, comopor ejemplo los anestésicos, estimulan elsistema nervioso central o bien retardan suactividad.



29

En los capítulos siguientes le daremos un vistazo más de cerca a la anestesia y al cuidado críticocomo procesos, y los equipos y parámetros de monitorización relacionados con el cuidado depacientes.

2. difusión 3. circulación

5. oxigenación de las célulasmetabolismo celular

4. perfusión

3. circulation

1. inspiraciónO

2

6. espiraciónCO

2 O

2



30

7 EL PROCESO DE ANESTESIA

Lugar: Sala de Operaciones / QuirófanoRoles principales: Cirujano, Paciente, Anestesista, Administración HospitalariaOtros actores: Otro Personal

Aunque la recuperación total del paciente es de importancia obvia para todos los actores, suenfoque puede variar:

Cirujano que opera Lugar estable y relajado donde operar;

“No se mueva, no se crispe…” operación exitosa

Paciente Evitar el dolor; recuperarse pronto

“Sin dolor, sin horrores…zzz”

Administración hospitalaria Corta estadía en OR, Unidad y Sala de Cuidados

“Miren estos costos…” Postanestesia; operación de bajo costo

Anestesista Combinar todos los intereses señalados

“Y yo tengo que complacerlos a todos…” anteriormente ----> proporcionar anestesia de alta

calidad, segura y eficiente en función de los costos



31

Los diferentes tipos de anestesia se definen como sigue:

7.1 Visión general

La anestesia permite que las operacionesquirúrgicas y el diagnóstico de procedimientosterapéuticos se efectúen sin dolor, con seguri-

dad y comodidad. La palabra anestesia tiene suorigen en la palabra griega que significa“insensibilidad al dolor”. En medicina moderna

se toma como que significa el estado en que espuesto un paciente para permitir que unprocedimiento quirúrgico tenga lugar sin dolor.

Dependiendo del tipo de procedimiento, laconciencia y la memoria también se puedensuprimir.

1. La anestesia local aplica el anestésicodirectamente en un área, por ejemplo, para laremoción de un lunar.

2. La anestesia regional aplica el anestésico alos nervios que fortalecen una región determi-nada, por ejemplo, para operar una rodilla o uncodo. La anestesia local y la regional proporcio-nan analgesia (alivio del dolor) y algún gradode relajación muscular (inmovilidad) en ellugar de operación, sin pérdida de la concien-cia.

3. La anestesia general es necesaria cuando esbeneficioso tanto para el paciente como para elprocedimiento quirúrgico, el que el pacienteesté inconsciente durante la operación y nopueda recordar acontecimientos inmediata-mente anteriores a ella. Los tipos de operacio-nes que requieren anestesia general van desdeuna apendectomía hasta la cirugía a corazónabierto.

Los objetivos de la anestesia general a menudoson expresados por los siguientes componen-tes:

1) Analgesia: alivio del dolor2) Inconsciencia3) Amnesia: falta de recuerdo de la experiencia

quirúrgica4) Relajación muscular: inmovilización del

área quirúrgica

Estos objetivos se pueden alcanzar usandoanestésicos intravenosos y/o inhalantes. En elmétodo intravenoso (TIVA = anestesia totalintravenosa), se le inyectan drogas al pacientes,mientras que la anestesia inhalante se consigueintroduciendo agentes anestésicos en el airerespirado por el paciente.

Local Regional General



32

7.2 Análisis histórico

Descubrimiento del oxígeno Década de 1770Oxido nitroso como “gas hilarante” 1808

Descubrimiento de la morfina Década de 1800

Uso no anestésico del éter y el cloroformo Década de 1800

Primera anestesia general (con éter) 1846

Principales grupos sanguíneos: transfusión de sangre Década de 1900

Asepsia Década de 1900

Primera anestesia intravenosa 1932

Agentes bloqueadores neuromusculares 1942-

Respiración controlada manualmente Década de 1940Anestésicos inhalantes modernos 1956

7.3 Fases de la anestesiaEsta guía se concentrará en la anestesiageneral, pero todos los tipos de anestesiapueden ser considerados procesos que compro-meten las siguientes partes cronológicas:

La anestesia general a menudo es comparadacon pilotear un avión. El piloto planifica la rutadel vuelo, inspecciona cuidadosamente su

avión justo antes de volar, y el vuelo compren-de tres fases: despegue, vuelo nivelado yaterrizaje. Las fases más riesgosas de volar sonel despegue y el aterrizaje, y lo mismo seaplicable a la anestesia. La observación de laventilación, la circulación y la oxigenación delpaciente es vital para todo el proceso.

El desarrollo de la anestesiología moderna empezó más de 150 años atrás, con la primera aneste-sia general administrada en 1846. Incluso antes de eso, varios descubrimientos, a partir de finesdel S. XVIII, también contribuyeron a la evolución de la anestesia:



33

ASA 1 Sano, normal, menos de 65 años de edad

ASA 2 Leve enfermedad sistémica (por ej.: hipertensión leve) o sano, normal, más de

65 años de edad

ASA 3 Enfermedad sistémica moderada que limita la actividad normal (por ej.: diabetes)

ASA 4 Enfermedad sistémica severa que es una amenaza constante para la vida

ASA 5 Moribundo, no se espera que viva 24 horas con o sin la operación

ASA (1-5E) Significa que la operación se debe efectuar como una emergencia.

Esto pone al paciente en el nivel siguiente.

Evaluación preoperatoriaCualquier procedimiento quirúrgico o estadoanestésico supone un riesgo para el paciente.Por lo tanto, se requiere una evaluaciónpreoperatoria para estimar los riesgos de lacirugía y la anestesia, y para balancearlos

contra los beneficios de la operación propues-ta. Cubre el estado del paciente evaluado enbase a un examen e historial físico: estadogeneral, antecedentes de enfermedades,medicación actual, estado anatómico y fisioló-gico general y estado mental.

Investigaciones de laboratorio y rayos X le danal anestesiólogo información adicional paraayudarle a planificar la anestesia.

Lo anterior permite al anestesiólogo determi-nar la condición física del paciente (ClaseASA): mientras más alta es la calificación, másalto es el riesgo de una reacción adversa a lacombinación de anestesia y cirugía.

El número de operaciones de riesgo relativa-mente bajo es grande. Las operaciones de alto

riesgo se realizan en menos hospitales que lasde bajo riesgo. El anestesiólogo selecciona una

estrategia para la anestesia basándose en lacondición del paciente y la evaluación de

riesgos, como asimismo en conversaciones conel o los cirujano(s).

Número deoperaciones

I II III IV V Clase ASA

Nivel de riesgo

Clasificación del paciente

Hospitales pequeños

Hospitales medianos

Clínicas universitarias



34

Preparación preoperatoriaCon bastante anticipación a la cirugía, se haceuna evaluación y preparación final para laoperación. Si corresponde, se prescribe medi-cación previa.

El ayuno preoperatorio es importante, paraevitar la neumonitis(inflamación de los pulmo-nes) por aspiración con peligro de muerte,debido a posible regurgitación de contenidogástrico en un paciente inconsciente.

En las operaciones de emergencia, el riesgoanestésico aumenta marcadamente: el pacienteno ha hecho ayuno y la evaluación y prepara-ción preoperatorias son limitadas.

Todos los equipos de sala de operaciones quese utilizan son revisados cuidadosamente antesde que el paciente ingrese a la sala.

InducciónLa inducción de la anestesia es el comienzo delprocedimiento anestésico. Generalmente esprecedida por la colocación de un catéter venoso para inyectar líquidos, anestésicos ydrogas de emergencia. La ubicación normal

para la canulación es una vena periférica de lamano o el brazo. A veces, cuando no es posibleel acceso a venas periféricas, se puede usaruna vena más central, como la yugular, en elcuello.

La inducción intravenosa es más típica para losadultos, en tanto la inhalación mediantemáscaras faciales se usa comúnmente para losniños. Los agentes de inducción anestesianrápidamente al paciente.



35

IntubaciónA menudo es necesario ventilar mecánicamenteal paciente para compensar los efectos depresi-vos de los anestésicos (para el sueño), losanalgésicos (para quitar el dolor) y los agentesbloqueadores neuromusculares (NMBA, para

relajación muscular) en la ventilación. Por lotanto, es necesario insertar un tubo en latráquea a través de la boca o una fosa nasal yconectar su otro extremo al ventilador. Esteprocedimiento se llama intubación y el tubo sellama tubo endotraqueal (tubo ET).

Los tubos para adultostienen un manguitoinflable que inhibe lasfiltraciones y ayuda aevitar que el contenidoestomacal regurgitadoentre en los pulmones.

Durante la intubación, el paciente está suficien-temente relajado y sin respirar. Para prepararal paciente para la intubación, normalmente sele administra oxígeno puro para ayudar aprevenir la deficiencia de oxígeno (hipoxia).

Esto se denomina preoxigenación, tiempodurante el cual la monitorización del O

2 (EtO

2)

espiratorio y la diferencia entre el O2

inspiratorio y espiratorio (I-E O2)ayuda a

determinar la suficiencia de las reservas deoxígeno y, de esta manera, el momento correc-to para la intubación.

Hay varias complicaciones posibles quepueden ocurrir durante la intubación: según unestudio mencionado en European Journal of

Anaesthesiology , aproximadamente un 40% de

todos los eventos respiratorios dañosos durantela anestesia están relacionados con laintubación.

Entre algunas de las complicaciones máscomunes se encuentra la de poner el tubo en elesófago en lugar de la tráquea, o empujarlodemasiado, hasta adentro del bronquio dere-cho. También se pueden producir obstruccio-nes del tubo (por ejemplo, por mucus o sangre)y espasmos laríngeos (cierre de la laringe,

imposibilitando la intubación). La mayoría sepuede evitar mediante un monitorizaciónadecuada de los parámetros ventilatorios como

el CO2 espiratorio (EtCO

2) y las presiones y

volúmenes de la vía aérea.

Inmediatamente después de la intubación,

generalmente se conecta al paciente a unventilador. Este se encarga de respirar por elpaciente inconsciente, cuyas funciones respira-torias están menoscabadas. Cuando no seconsidera necesaria la intubación, se posicionaal paciente de manera de ofrecer una exposi-ción óptima del campo quirúrgico. Sin embar-go, una posición deseable puede causardeterioro del retorno venoso al corazón ointerferir en la ventilación de los pulmones.

tubo endotraqueal

manguito



36

Gases anestésicosEl gas entregado por una unidad proveedora deanestesia (con ventilador) es una mezcla deoxígeno, óxido nitroso o aire y agentesanestésicos. El óxido nitroso (N

2O) es un

anestésico gaseoso débil que se usa como

suplemento de agentes anestésicos tradiciona-les y tiene pocos efectos colaterales reportados.Suplementa los efectos de otros agentesanestésicos, que entonces se necesitan enmenores concentraciones.

MantenimientoEl objetivo principal de la fase de manteni-miento es manejar la ventilación, circulación yoxigenación del paciente, como asimismo

mantener suficiente anestesia. El anestesiólogoobserva y ajusta las funciones de los sistemasvitales, substituyendo su pericia por los meca-nismos que comúnmente mantienen estedelicado equilibrio.

De todas las fases de la anestesia, la de mante-nimiento es la más estable, pero de todasmaneras requiere vigilancia constante. La altacalidad de la monitorización de los parámetrosrelacionados con la ventilación, circulación,

oxigenación y efecto anestésico, permite unarápida respuesta a cambios no deseados.

Salida de la anestesiaAl final del procedimiento quirúrgico, cesa laadministración de agentes anestésicos. Estosempiezan a salir del cuerpo con cada espira-ción o bien son metabolizados. Elanestesiólogo, mediante una correcta adminis-tración, puede eliminar los efectos de todas lasdrogas usadas.

Se pueden usar agentes inversores paracontrarrestar 16 los efectos de ciertas drogas,por ejemplo, para restablecer la fuerza muscu-lar que se requiere para la respiración espontá-nea.

La respiración espontánea se puede evaluarmidiendo la cantidad de ventilación minuto17

(VM) y de EtCO2

18.

16contrarrestar =“desbaratar”

17 ventilación minuto =volumen por minuto

18EtCO2 =concentración de CO2 alfinal de cada espiración



37

Es aconsejable la oxigenación del pacientedurante esta fase, para evitar la hipoxemia19 aldesvanecerse los agentes anestésicos. Lamonitorización de las concentraciones deagentes anestésicos en la espiración ayuda apredecir el momento en que el paciente saldrá

de la anestesia.

A diferencia de la fase de mantenimiento, elobjetivo aquí es inducir el cambio (restaura-ción de la respiración y la conciencia), peromanteniendo todavía el equilibrio de lasfunciones vitales. En consecuencia, esta fasees compleja y tan riesgosa como la fase deinducción.

RecuperaciónLa recuperación de la anestesia es un períodocrítico. En este momento es cuando ocurrenmuchas complicaciones relacionadas con laanestesia: el restablecimiento de la respiraciónse puede retrasar debido a la depresión respira-toria causada por los anestésicos, analgésicos yagentes bloqueadores neuromusculares(NMBA). Una posible hipotermia con elconsecuente temblor de los músculos puedeprolongar el tiempo de recuperación.

De acuerdo a estudios internacionales sobreaccidentes, el transporte del paciente desde lasala de operaciones a la sala de recuperaciónrepresenta un riesgo importante. Lamonitorización de las funciones vitales delpaciente es muy importante, pero todavía esfrecuentemente descuidado durante esta fase.

Después del procedimiento quirúrgico ycuando la salida de la anestesia está en curso,el paciente muy a menudo es llevado desde el

quirófano a un área separada donde terminade salir de la anestesia y el paciente es cuidado-samente monitorizado. Esta área se llamaUnidad de Cuidado Postanestesia o Sala deRecuperación.

18hipoxemia =disminución de la cantidadde oxígeno en la sangrearterial



38

? ?

? ?

Medicación previaEl propósito de la medicación previa, adminis-trada 30-60 minutos antes de empezar laanestesia, es quitar el temor y la angustia.

Entre las drogas para quitar el temor y laangustia están las benzodiazepinas, los barbitú-ricos y los opioides. Además de sus efectosdeseados, pueden deprimir el sistema respira-

torio.

Drogas para inducir la anestesiaEntre los vagolíticos para proteger el corazónde los efectos depresivos de los agentesanestésicos se encuentran la atropina y elglicopirrolato. Estos también reducen lassecreciones de la vía aérea y gástricas, y elsudor, pero pueden causar cambios no desea-dos en la frecuencia cardiaca. Los vagolíticos

se administran primero, antes de la inducción.

El objetivo de la inducción es hacer dormir alpaciente. Esto se puede hacer usando un

anestésico inhalante o intravenoso. Normal-mente, la inducción inhalante se usa con niños,mientras que con los adultos, las drogasintravenosas como el tiopental y el propofolson las que se utilizan más comúnmente.

Durante la inducción, la administración deanalgésicos intravenosos (para quitar el dolor)

y NMBA, típicamente empieza simultáneamen-te con los anestésicos. Los NMBA facilitan laintubación traqueal y también la relajaciónmuscular en cirugía torácica, abdominal y enalgunos otros tipos de intervenciones quirúrgi-cas. Entre los efectos secundarios adversos delos agentes inductores pueden incluir depre-sión respiratoria y disminución de la presiónsanguínea.

Los agentes anestésicos inhalantes son:

halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano junto con el N2O. Estos se descri-ben en mayor detalle en la sección 9.3.

Los objetivos de la anestesia se pueden lograr con la ayuda de diversas drogas.

7.4 Drogas durante la anestesia

Analgesia Relajación Amnesia Inconsciencia



39

20potenciar =intensificar el efectofuncional.

Drogas durante la fase demantenimientoLos objetivos de la fase de mantenimiento de laanestesia son mantener al paciente inconscien-te, sin dolor e inmóvil. Durante la fase de

mantenimiento, se le pueden dar al pacientetres clases de drogas:

- fentanil

- alfentanil

- sufentanil

potencian20 los efectos anestésicos de losagentes anestésicos intravenosos e inhalados.

EJEMPLOS

Anestésicos inhalantes

Anestésicos intravenosos- tiopental

- propofol

- etomidato

- ketamina

Agentes bloqueadores neuromusculares

Anestésicos

Analgésicos

- (succinilcolina)

- atracurium

- rocuronium

- pancuronium

- vecuronium

- mivacurium

son potenciados por agentes anestésicosinhalantes.

Drogas al final de la anestesiaLa salida y recuperación de la anestesia debeser predecible y estar minuciosamente contro-lada. Como algunas drogas afectan al pacientepor más tiempo del deseado, su acción puedeser anulada por agentes inversores, paragarantizar la seguridad del paciente. Lasbenzodiazepinas pueden ser contrarrestadascon flumazenil, los analgésicos con naloxone, ylos agentes bloqueadores neuromusculares conneostigmina y atropina.



40

Una máquina de anestesia tiene dos funciones:mezcla gases (máquina de gases) y generapresión positiva para empujar la mezcla a los

pulmones del paciente (ventilador). Loscomponentes de la máquina de anestesia son:

Componentes de una máquina de anestesia

1 230%

AA

vaporizado

02

Air/N

20

unidad decontrol del

ventilador

5

470%

3

• contadores para ajustar los flujos de O2,

N2O y aire (1)

• vaporizadores de agentes anestésicos (2)

• sistema respiratorio (3) con válvula derebalse para expulsión (evacuación) (5)

• ventilador (4)

7.5 Equipos para administración de anestesia

Sistema de suministro de gasEl oxígeno (O

2) generalmente se suministra

durante la anestesia como concentración de30% junto con 70% de óxido nitroso (N

2O) o aire.

Un agente anestésico volátil (halotano,

enflurano, isoflurano, sevoflurano odesflurano) es vaporizado en la mezcla de gascuando se dirige un volumen ajustado del flujode aire a través del vaporizador. Esta mezclafinal se denomina gas fresco.

El gas fresco es alimentado a través de la salidade gas fresco (FGO) al sistema respiratorio, quees una conexión entre el paciente y la máquinade anestesia.

Sistema respiratorioEl sistema respiratorio es un recorrido paraque la mezcla de gas entre en el paciente(extremidad inspiratoria), como asimismo paraque la mezcla de gases exhalada salga delpaciente (extremidad espiratoria). La dirección

en que fluye el gas dentro del sistema respirato-rio (o circuito del paciente) es controlada porválvulas unidireccionales, una en cada extremi-dad. Cada sistema respiratorio tiene un volu-men específico.



42

Ventilador para anestesiaUn ventilador es cualquier cosa que genere lapresión positiva necesaria para que el gas entrea los pulmones. Puede ser la mano del anestesió-logo apretando una “pera” (ventilación ma-nual), un fuelle accionado neumáticamente

(pera en una botella”) o un pistón accionadomecánicamente. En el caso de la ventilaciónmanual se requiere una válvula de rebalseajustable, para ajustar la “estrechez” delcircuito.

Típicamente, los ventiladores para anestesiamodernos tienen ciclos de tiempo y sonenergizados por electricidad y gas comprimido,que actúa como gas impulsor del ventiladorentre la pera y la botella. El gas impulsor es

aire u oxígeno. Durante la inspiración, el gasimpulsor pasa a la cámara del fuelle, aprieta elfuelle y empuja el gas que hay dentro del fuellehacia el sistema respiratorio. Durante laespiración, el gas impulsor es vaciado al aire dela sala, y el fuelle se llena de gas espiratoriocuando el paciente exhala.

Ventilación en la anestesiaDurante la anestesia, el paciente puede respirarespontáneamente, o la ventilación puede ser

manualmente asistida apretando una perarespiradora, o bien puede ser controladamecánicamente por el fuelle del ventilador. Enrealidad si uno piensa en las fases de la aneste-sia general, todos estos modos pueden estarpresentes en una u otra etapa.

El tipo de ventilación es especificado por eltipo de operación, el tipo de anestesia, y laedad y condición del paciente. El pacientepuede respirar espontáneamente durante laanestesia local, regional o general, pero cuandose administra anestesia general usando drogasque deprimen severamente la respiración,como por ejemplo NMBA u opioides, laventilación del paciente debe ser controlada.

Durante la anestesia comúnmente se usa ventilación con volumen controlado. Como VM = FR x VT21, se ajusta VM o VT junto conFR. La suficiencia de la ventilación se aseguraverificando que la concentración de CO

2 al

final de la espiración (ET CO2) indique

normoventilación.

La ventilación con presión controlada esespecialmente útil cuando la presión en la vía

aérea se tiene que controlar estrechamente, ocuando se tiene que compensar una filtraciónen el sistema respiratorio debido, por ejemplo,a un tubo endotraqueal sin manguito. En estemodo, el máximo de presión suministrado por

el ventilador a la vía aérea se ajusta junto conla frecuencia respiratoria. La presión generadaresulta en diferentes volúmenes respirados,dependiendo de la resistencia de la vía aérea.Dado que una adecuada ventilación minuto esel punto clave durante la ventilación mecánica,es importante la monitorización de lanormoventilación.

Manipulación del ciclo respiratorio. Laoxigenación del paciente se puede mejorar

aumentando el tiempo de inspiración, eltiempo de la pausa inspiratoria o el nivel dePEEP (Presión espiratoria final positiva).Dándoles a los alvéolos más tiempo para que seexpandan, se da más tiempo para que el O

2 y el

CO2 se difundan entre los alvéolos y la sangre.

Un mayor nivel de PEEP mantiene abiertos losalvéolos al final de la espiración, y de estamanera puede mejorar la oxigenación delpaciente. La monitorización continuo de laspresiones en la vía aérea, los volúmenes y losniveles de ETCO

2 ayuda al anestesiólogo a

mantener mejor una ventilación y un intercam-bio de gases adecuados.

Monitorización del suministrode gas frescoLa monitorización de las concentracionesinspiratorias y espiratorias de gases como eloxígeno, el óxido nitroso y los agentesanestésicos, guían el suministro de gas frescodurante la anestesia. A menor cantidad de gas

fresco usado, más importante es lamonitorización de los gases, porque los gasesvueltos a respirar diluyen el gas fresco de lamáquina de anestesia.

Monitorización de la ventilaciónMonitorizar las presiones y volúmenes de lavía aérea respiración por respiración, esesencial para una administración adecuada dela ventilación durante la anestesia. El monito-rizar las concentraciones espiratorias de

anhídrido carbónico ayuda a normoventilar alpaciente durante la ventilación mecánicamentecontrolada.

21 VM = Volumen minutoFR = frecuenciarespiratoria VT = volumen corriente(o Volumen tidal)



43

Tarea 7 – Proceso de anestesia

P1. Escriba el nombre del símbolo bajo cada dibujo.

P2. Nombre los tres tipos diferentes de antestesia.

P3. Anote los seis pasos del proceso de anestesia en el orden en que se realizan.

1. 2.

3. 4.

5. 6.

P4. ¿Cómo se llama el inicio del proceso anestésico?

P5. ¿Qué se monitoriza durante la preoxigenación para ayudar a determinar la suficiencia de lasreservas de O

2 y, de esta manera, el momento correcto para la intubación?

P6. ¿Qué sucede inmediatamente después de la intubación?

P7. ¿Qué se incluye en la mezcla de gas suministrada por el sistema de administración de

anestésicos?

P8. Nombre los cinco anestésicos inhalantes.

P9. ¿Cuál es el equipo estándar que se utiliza para dar anestesia?

P10. ¿Nombre las dos clases extremas de circuitos para pacientes.

? ?

? ?



44

8 EL PROCESO DEL CUIDADO CRÍTICO

8.1 Análisis histórico

El Cuidado Crítico como disciplina médica esuna de las áreas más nuevas de la medicina.Sin embargo, la verdadera práctica del Cuida-do Crítico ha existido por mucho más tiempo.El término “crítico” de la época actual serefiere tanto a la gravedad del paciente como alnivel de intensidad del cuidado. El cuidado deestos pacientes involucra tipos de tecnologíasmás altamente sofisticados. En las décadas de

1960 y 1970, los avances tecnológicos de laingeniería aerospacial estuvieron acompañadosde un enorme aumento del conocimiento de lapatofisiología de las enfermedades críticas. Laantigua frase “cuidado intensivo” gradualmenteestá siendo reemplazada por “Cuidado Crítico”.

8.2 Introducción al Cuidado Crítico

Cuidado Crítico: cuidado avanzado y altamente especializado que se proporciona a pacien-tes médicos y quirúrgicos cuya condición es de riesgo vital (pero no incurable), requiriendode un completo cuidado y de monitorización constante. Generalmente se administra en lasunidades especialmente equipadas de un servicio de atención de salud.

La práctica del Cuidado Crítico se ha converti-do en una ciencia. En muchos casos, el profe-sional de salud es tanto un científico como unprestador de servicios asistenciales. Lamonitorización no está limitado solamente alsistema cardiopulmonar, sino que ahora seextiende a todos los sistemas del cuerpo. Eldiagnóstico y tratamiento de las enfermedadescon riesgo de muerte, y la preservación de la

vida, tienen lugar 24 horas al día.

Medicina de cuidado intensivo/cuidado críticoEl objetivo del Cuidado Crítico es mantener elfuncionamiento de los órganos vitales ypreservar la vida y, al mismo tiempo, tratar laenfermedad subyacente. En los últimos años,un alto grado de especialización y una com-prensión más profunda de las necesidades de

pacientes específicos han motivado el desarro-llo de áreas de cuidado especializado.

Niveles de cuidadoEl nivel de cuidados está directamente relacio-nado con la intensidad y la gravedad de laenfermedad del paciente. La carga de trabajoen un área de Cuidados Críticos está directa-mente relacionada con la severidad de laenfermedad del paciente y la intensidad de laterapia.

Las unidades de Cuidados Críticos se puedenclasificar como unidades de alto, mediano obajo riesgo, dependiendo del número demédicos, su especialización y su disponibili-dad, de la intensidad de la terapia y de laproporción enfermeras:pacientes. Los pacien-tes aguda y severamente enfermos seránpuestos en un área o unidad de más alto riesgo.

Los pacientes que requieren Cuidados Críticosse pueden encontrar en diferentes áreas delhospital. También puede haber diferentes tiposy combinaciones de unidades de CuidadosCríticos (ver el siguiente diagrama).



45

DiagnósticoClínico

Cirugía ambulatoriaEvaluación intensiva

Quirúrgica

Post-operatoria

Médica

Cardiaca

Traumato-lógica

Cirugía ambulatoria

Sala derecuperación

Cirugía cardiacaCirugía detrasplantes

UCPA UCCQ

UCC Neurol. UCCM

UCC

Unidad Traumatológica

DE

Dolor de pecho

Radiología, TC,IRM

Endoscopía,Rayos X

Cirugía generalEvaluación intensivay terapia intensiva

ObservaciónCirugía de alto riesgoPacientes inestables conevaluación intensiva yterapia intensiva

Clasificación de las unidades decuidados críticosNo existe una nomenclatura generalmenteaceptada para clasificar las Unidades deCuidados Críticos. La siguiente tabla combinael nivel de cuidado con la clasificación de lasUCCs por servicios, y se puede usar parailustrar la segmentación del Cuidado Crítico.

Sala de recuperación o postanestesia: obser-vación, monitorización y, ocasionalmente,ventilación de pacientes postquirúrgicos. Losaspectos más importantes del cuidado son queel paciente esté suficientemente conscientepara mantener sus vías respiratorias y que sussignos vitales estén estables después delprocedimiento quirúrgico.

Unidades de alta dependencia/de alto cuida-do/de cuidado medio/de cuidado intermedio/de disminución de cuidados: estas áreas, quevarían de un hospital a otro y de un país a otro,implican el mismo nivel de cuidado. La necesi-dad de cuidados del paciente cae entre el nivelque se proporciona en el ambiente hospitalarionormal y el que se da en el área de CuidadosCríticos.

Unidad de Cuidados Críticos/Área de TerapiaIntensiva: en esta área hay un mayor grado deespecialización del personal y de las tecnolo-gías que ellos emplean para preservar elfuncionamiento de los órganos vitales mientrasse corrige la causa inicial del daño.

Depto. de emergencias/Unidad trauma-tológica/Pabellón de accidentados: las tareasprincipales son la evaluación, resucitación yestabilización de pacientes. Los pacientes deestas áreas tienden a ser enviados a diversasáreas del hospital. Los de mayor riesgo van alas unidades de Cuidados Críticos.

Cuidados Críticos neonatales/pediátricos:tratan pacientes que se encuentran en etapasespecíficas de la vida y, por lo tanto, loscriterios de admisión se basan en la edad delpaciente. La mayoría de las áreas de CuidadosCríticos neonatales admiten pacientes en elperíodo inmediatamente posterior al nacimien-to. Una unidad de Cuidados Críticos pediátricodedicada tiene una población de pacientescuyas edades varían desde alrededor de un meshasta 16 años.

Sistemas de calificaciónSe han ideado sistemas de calificación paradeterminar tanto la intensidad como la severi-dad de la condición del paciente, como la cargade trabajo del personal. En algunos casos, estossistemas de calificación pueden apuntar haciatrayectos de cuidado y predecir los resultadosde pacientes en Cuidados Críticos.

DE =Departamento deEmergencias

UCCPA =

Unidad de CuidadosCríticos Postanestesia

UCCQ =Unidad de CuidadosCríticos Quirúrgicos

UCCM =Unidad de CuidadosCríticos Médicos

UCCC =Unidad de CuidadosCríticos Cardiacos

IRM =

Imágenes de resonanciamagnética

TC =Tomografía computarizada



47

Las enfermeras de CuidadosCríticosEn algunos aspectos, las enfermeras de la UCCson consideradas una “casta” diferente deprofesionales de asistencia médica. El área de

Cuidados Críticos es una de las áreas másatareadas y exigentes del hospital. La combina-ción de cuidado de pacientes a fondo,sofisticados sistemas sustentadores de la vida yla necesidad de interactuar con muchos otrosprofesionales de la salud, requieren que laenfermera moderna de cuidados críticos seauna profesional con múltiples habilidades.Requisitos previos son una aguda comprensiónde las necesidades clínicas del paciente deCuidados Críticos, y la capacidad de evaluar

rápidamente la información monitorizada yaplicar conocimientos de enfermería e intui-ción en el proceso de cuidado de pacientes.

Los terapeutas respiratorios deCuidados CríticosLos terapeutas respiratorios también tienen unrol importante en Cuidados Críticos. El trabajopuede incluir algunos de los siguientes debereso todos: ayudar en la intubación, realizarintubación/extubación, traslado de pacientes,obtención y análisis de gases sanguíneos,monitorización hemodinámico, ajustes deventilación mecánica, colocación de líneaarterial, fisioterapia torácica y terapia deoxígeno.

incluir: nutricionistas clínicos, terapeutasrespiratorios, técnicos en radiología, técnicosbiomédicos, terapeutas ocupacionales, terapeu-tas físicos, farmacéuticos clínicos y técnicoslaboratoristas.Otros servicios pueden ser proporcionados por

trabajadores sociales, empleados de pabellón osecretarias de pabellón, auxiliares de enferme-ría y personal de limpieza, como asimismo portrabajadores religiosos.

Los médicos de CuidadosCríticosEl médico que trabaja en Cuidados Críticospuede tener diversos antecedentes educaciona-les. Originalmente, muchos médicos de UCC

eran anestesiólogos y en muchas partes delmundo todavía lo son. Médicos de una serie dedisciplinas practican el cuidado crítico. Enalgunos países, la medicina de cuidado críticoes una especialidad. Sin embargo, la gente quetrabaja en el área generalmente tiene otrasáreas de especialización, por ejemplo,pulmonología, enfermedades infecciosas oanestesia. Cualesquiera sean sus antecedenteseducacionales, el doctor que trabaja en la UCCtiene el deber único de considerar el efecto de

sus decisiones sobre todos los sistemas delcuerpo mientras trata de preservar la vida. Confrecuencia, todo esto se hace bajo circunstan-cias muy difíciles.



48

El proceso de cuidado crítico es muy complica-do; cambia en respuesta a la mejoría o empeo-ramiento del estado del paciente. Sin embargo,

hay ciertos pasos en el proceso, que pueden seraplicados con poca variación a casi cualquierárea de un hospital.

AdmisiónTodos los pacientes deben pasar por algunaforma de proceso de admisión para ser admiti-dos en un área de Cuidados Críticos. Entre loscasos dispuestos o planificados con anticipa-ción se encuentran ciertos tipos de cirugía, estoes, cirugía torácica mayor o cirugía

neurológica, en que la monitorización y elapoyo de ventilación pueden ser necesariosdurante un período más largo. En CuidadosCríticos postoperatorios cardiacos, por ejem-plo, casi todos los pacientes han sido admitidosantes de la cirugía y recibidos directamentedespués de la operación.

Un gran número de casos son admitidos sinplanificación previa, generalmente desde undepartamento de emergencias o desde alguna

otra área del hospital donde el estado delpaciente se ha vuelto crítico. La admisión deestos pacientes es hecha por el personal deCuidados Críticos con los médicos de mayor

rango de la Unidad, y muy frecuentemente seconsulta a miembros de la familia del paciente.

El paciente es resucitado (si es necesario),estabilizado y pasado a Cuidados Críticos paramonitorización, investigación, tratamientoadicional y rehabilitación. La admisión a un

área de Cuidados Críticos se puede deber a casicualquier enfermedad que esté comprometien-do o que muy pronto comprometerá la capaci-dad del paciente para mantener el funciona-miento de sus órganos vitales.

Aspectos de cuidado y observaciónRestablecimiento y mantenimiento delfuncionamiento de los órganos vitales

Los objetivos de todos los niveles de cuidadocrítico son preservar la vida y tratar la enferme-dad subyacente. Los métodos que se usanintentan optimizar la oxigenación de los tejidos

Procesopreoperatorio

Proceso deCuidado Crítico

Cuidado Críticoquirúrgico

Cuidado cardiaco

CuidadosCríticos

Rehabilitación

Tratar laenfermedad

principal Atención deenfermería

Prevenir daños

adicionales

Analizar eldesorden

Tratar las

funciones vitales

8.4 Fases del Cuidado Crítico



49

y permitir una eliminación suficiente deanhídrido carbónico. El tratamiento de enfer-medades en el área de Cuidados Críticosrequiere complejas terapias con drogas ylíquidos combinados con intervencionesmecánicas. El mantener una nutrición adecua-

da del paciente, a menudo requiere del uso demétodos de alimentación entéricos yparentéricos. Se prefiere la alimentaciónentérica, “alimentación tubaria”, cuando eltracto gastrointestinal del paciente está funcio-nando. Hay ocasiones en que hay razones paraadministrarle nutrientes directamente alpaciente a través de un catéter intravenoso(Nutrición parentérica total o TPN (PN)). En launidad de Cuidados Críticos, la necesidad deevaluación nutricional experta es sumamente

aguda. Se ha demostrado que la correctaevaluación y administración nutricional puedereducir la duración de la estadía del pacienteen esta unidad y economizar costos, tanto en ellargo como en el corto plazo.

Tratamiento de la enfermedad principalLa enfermedad subyacente o principal se tratacon intervenciones médicas o quirúrgicas, y escomún que los pacientes sean trasladadosnumerosas veces a quirófanos, salas de

Tomografía computarizada, Resonanciamagnética y angiografía22, y de regreso al áreade Cuidados Críticos. También hay algunoscasos raros en que el tiempo es el tratamiento,y se debe continuar el apoyo vital hasta quehaya concluido el ciclo de la enfermedad.

Atención de enfermeríaLa relación entre la enfermera de cuidadoscríticos y el paciente es la más constante y, conpocas excepciones, puede ser una de las más

estrechas de las relaciones que se establecenentre personal hospitalario y pacientes. Gene-ralmente, la enfermera de cabecera es laprimera en descubrir si el tratamiento seleccio-nado tiene el efecto esperado sobre la condi-ción del paciente. Esto lo hace escuchando,observando y sintiendo al paciente. La aten-ción de enfermería consiste en administrar yevaluar el tratamiento prescrito, planificar laatención de enfermería y contribuir al desarro-llo de la planificación general del cuidado de

pacientes. Las tareas normales también inclu-yen fijar objetivos siguiendo ciertos protocolos,evaluar terapias de pacientes y administrarcuidados de acuerdo a las instrucciones del

cuerpo médico. También existe el aspecto demantener un vínculo con la familia del pacien-te y evaluar las implicaciones psicológicas ysociales del paciente enfermo y moribundo.Estas tareas son paralelas a la principal, decuidar eficientemente del paciente, que

siempre es el deber más importante de laenfermera de Cuidados Críticos.

Aditamentos para el cuidado de pacientesExisten muchas herramientas paramonitorización, imágenes y diagnóstico adisposición del personal de Cuidados Críticos.Entre éstas se encuentran los monitores decabecera y monitores centrales, los exámenesde laboratorio, los análisis habituales dedrogas, los exámenes radiológicos y de imáge-

nes médicas.También se requiere monitorizaciónmetabólica para evaluar las necesidadesnutricionales del paciente, de manera de poderalimentarlo correctamente.

Prevención de daños adicionalesAunque el objetivo de cualquier tratamiento deCuidados Críticos es mejorar la condición delpaciente, existen muchos riesgos. Reaccionesadversas a las drogas, pérdida de sangre

durante procedimientos invasivos, dañopulmonar durante la ventilación mecánica, y lainfección nosocomial del paciente (originadaen el hospital), son sólo algunos de los riesgosasociados con el área de Cuidados Críticos. Porestas razones, existen estrictos procedimientosen relación a la colocación y monitorización delíneas invasivas, fijación de alarmas enmonitores y ventiladores, y protocolos para elaislamiento de los pacientes y la higiene delpersonal. También hay reglas para la esteriliza-

ción de equipos y áreas de pacientes, y para elretiro y la eliminación de materiales infectados.

DocumentaciónPara documentar los tratamientos y registrarresultados de exámenes y registrar protocolosfarmacológicos, se usa una ficha de pacientefirmada por el médico. La ficha del pacientetambién se utiliza para registrar observacionesde enfermería, las recomendaciones y observa-ciones de médicos consultores y el historial del

paciente. En la mayoría de las unidades deCuidados Críticos hay una planilla de cabeceraen que la enfermera registra el avance delpaciente una vez por hora. Entre los ítemes que

22angiografía =visualización radiológicade vasos sanguíneos



50

tienen relación directa con el cuidado delpaciente están la temperatura, la frecuenciacardiaca, las drogas administradas y la reac-ción del paciente a las drogas. También hayáreas para registrar la posición de los controlesdel ventilador, los valores de gas sanguíneo, la

posición del paciente, el transporte a servicios,la ubicación de las líneas invasivas, las curacio-nes rutinarias de heridas, y la ubicación deescaras y úlceras. Generalmente, cada 24 horasse empieza una nueva ficha de paciente. Seguircon atención tantos datos diferentes, es todauna tarea. Para disminuir la carga de trabajo ygarantizar seguridad y precisión en el procesode cuidado de pacientes, se necesitan sistemascomputarizados para la gestión de informacióny el mantenimiento de registros.

Consideraciones éticas del Cuidado CríticoDecidir quién es admitido en Cuidados Críti-cos, a menudo es una parte muy compleja del

8.5 Monitorización y equipos que se utilizan

durante el Cuidado CríticoEl equipamiento que se utiliza en CuidadosCríticos consta de:• ventiladores• bombas de infusión y bombas de jeringas• dispositivos de succión• monitores de pacientes, modulares o separa-

dos. Los parámetros a monitorizar sonparámetros hemodinámicos, parámetrosventilatorios, intercambio gaseoso, medicio-

nes metabólicas• dializadores

• calentadores de líquidos• dispositivos calentadores de pacientes• analizadores separados de, por ejemplo,

gases sanguíneos• dispositivos especiales para apoyar la

circulación• dispositivos humidificadores de pacientes

• sistema respirador con filtro bacteriano-viralcomo accesorio opcional

proceso. El proceso de selección que tiene quever con la evaluación de la necesidad de unpaciente y los beneficios del cuidado crítico,también deben tomar en cuenta diferentesfilosofías: por ejemplo, consideracionessociales, financieras y religiosas pueden tener

parte en la decisión sobre quién obtieneatención en una unidad de Cuidados Críticos,como asimismo en la clase de cuidados que seproporcionan. Se deben considerar la “calidadde vida”, la “dignidad del paciente” y el pronós-tico general del paciente.

AltaLos pacientes son transferidos a pabellonesnormales, a unidades de cuidado medio o a laUCC de otro hospital, tan pronto como ello es

posible.



51

DiagnósticoClíniconosti

CIRUGÍA AMBULATORIA Evaluación intensiva

Quirúrgico

Post-operatorio

Médico

Cardiaco

Traumato-lógico

CIRUGÍA GENERALEvaluación intensivay terapia intensiva

Observación

CIRUGÍA DE ALTO RIESGOPacientes inestables conevaluación intensivay terapia intensiva

ECG, SpO2, Temp,NIBP



ECG, SpO2, ST,NIBP



+

+

+

+

+

+

ST, Inv.BP(1), CO2, O2, AA, NMT, (Spiro), (EEG)



Temp, 12 leads, Arrhythmias,

Inv.BP(1), CO2

ST, Inv.BP(1), CO2

(Spiro), (EEG)

ST, Inv.BP(1), CO2

+

+

+

+

+

+

Inv.BP(3), C.O., SvO2,Spiro, Tono, EEG, EP

Inv.BP(3), C.O., SvO2,NMT, Spiro, Tono,EEG, EP



Inv.BP(3), C.O., SvO2,Spiro, Tono, EP

Inv.BP(3), SvO2, CO2

Spiro

+

+

+

+

+

+

metab.

metab.

metab., NMT

metab.

metab., NMT

CCO, metab.

Fuentes de informaciónComparados con otras fuentes de información

que hay en la UCC, los monitores tienen unafunción mucho más pequeña que en la aneste-sia como fuente de información en que basardecisiones de tratamiento.

MonitorizaciónLos parámetros de monitorización se ajustan

de acuerdo al nivel de cuidado y al tipo depaciente. La tabla siguiente describe losparámetros de monitorización asociados condiferentes tipos de pacientes y diferentesniveles de cuidado.

Necesidades de monitorización típicas

Monitor

Anestesia Cuidados Críticos

Otrosequipos

Interconsultas

Rayos X Lab.

Evaluación

Ventilador Otros

equipos

Monitor

Ventilador

Evaluación

Laboratorios

Rayos X

Interconsultas



52

Las necesidades de monitorización varíanentre uno y otro paciente, pero con los pacien-tes gravemente enfermos, todos los parámetrosde monitorización disponibles están en uso.

Debido a que las funciones vitales del paciente

en la UCC están casi totalmente apoyadas –ventilación mecánica, drogas para apoyar lacirculación- los valores monitorizados semantienen artificialmente dentro de los rangosnormales. Esto significa que el valor normal deun parámetro puede no significar que elpaciente esté bien, ya que el paciente dependede las actividades sustentadoras de la vida.

En las UCC de alto nivel, el paciente y losvalores monitorizados están bajo vigilancia

constante y, si se produce una desviaciónrespecto de la norma, rápidamente es notadapor una enfermera. Se usan alarmas paraadvertir de un repentino evento con riesgo devida, como por ejemplo paro cardiaco23,arritmias serias24, colapso respiratorio25, etc.

En algunas UCC, las alarmas habitualmente seusan como pautas terapéuticas: “mantenga lapresión arterial bajo cierto límite con ciertadroga”. En UCC de menor nivel, se puede dejarsolo al paciente por períodos breves, y lasalarmas se usan para informar de desviacionesinesperadas. En este caso, las alarmas debenser comunicadas a un área más amplia de laUCC. En estas UCC se puede esperar queexista monitorización central.

23paro cardiaco =cese total de la actividaddel corazón

24arritmia =cualquier desviaciónrespecto de la frecuenciacardiaca normal

25colapso circulatorio =estado de extrema fatiga ydepresión, con falla de lacirculación



53

El propósito principal de un ventilador paracuidado crítico es proporcionar apoyo deventilación a aquellos pacientes que no puedenrespirar por sí mismos o necesitan ayuda paramantener una ventilación adecuada. Laventilación mecánica es una parte esencial delcuidado de muchos pacientes críticamenteenfermos.

El ventilador entrega aire y oxígeno a presiónpositiva. Esto apoya el intercambio gaseoso,abre o mantiene la ventilación de los alvéolos,que es donde ocurre el intercambio de gases, ypermite que los músculos ventilatorios reposenhasta que el paciente pueda respirar indepen-dientemente.

Los ventiladores que existen en el mercadovarían en términos de cómo controlan laventilación y cómo detectan cambios en elpaciente o en el estado del equipo. General-mente, todos los ventiladores modernos paraCuidados Críticos pueden realizar las mismasfunciones básicas, pero las capacidades ycaracterísticas de los modelos varían amplia-mente.

Historia de la ventilaciónEn la década de 1950 hubo una epidemia depolio en Escandinavia, y el 90% de los pacientesmurió cuando se usó el pulmón de acero. Estofue una convincente prueba de la necesidad deun avance en el cuidado ventilatorio de pacien-tes con parálisis respiratoria parcial o total.

El físico sueco Carl-Gunnar Engström desarrollóel ventilador controlado por volumen, y parausarlo se capacitó especialmente a personal hos-pitalario. Este ventilador se hizo famoso mun-dialmente. En los últimos diez años ha habidoun rápido desarrollo de nuevas tecnologías y ca-racterísticas en el ventilador para Cuidados Crí-ticos. Ahora los ventiladores apoyan la respira-ción espontánea e incluyen avanzadas caracte-rísticas de formación de redes de monitoriza-ción e información, lo que hace que el ventila-dor sea mucho más seguro y cómodo, tanto paralos pacientes como para el personal.

Indicaciones para ventilaciónmecánica• Los pacientes con fallas ventilatorias cuyos

pulmones no pueden proporcionar unintercambio adecuado de gases. Esto serefleja en los gases de la sangre arterial.Para tomar decisiones terapéuticas correc-tas, el médico debe decidir si el pacientetiene un problema de ventilación u oxigena-ción, o una combinación de ambos.

• Falla respiratoria inminente o existente.También está indicado después de cirugíamayor y para ventilación terapéutica enpresencia de hipertensión26 intracraneana27.

Hay que recordar que la aplicación de ventila-ción mecánica no corrige el desorden subya-cente. Sólo apoya al sistema respiratorio hastaque se puedan aplicar las terapias apropiadaspara curar la enfermedad.

8.6 Ventilación en Cuidados Críticos

26hipertensión =

presión arterialanormalmente alta.

27intracraneana =dentro del cráneo.



54

Objetivos de los tratamientoscon ventilador• Sacar el CO2 que es producido en las células• Oxigenar la sangre• Humedecer la vía aérea

• Apoyar la ventilación espontánea

Fijaciones normalesFrec. respiratoria (FR) 10-20 respiraciones/min.(FR x VT = Volumen minuto)Relación inspiración-espiración (I:E) es laduración de la inspiración en comparación conla espiración. Generalmente, la relación I:E sefija en 1:2, es decir, 1/3 del ciclo respiratorio seusa en la inspiración y 2/3 en la espiración.

Volumen corriente (TV) 5-8 ml/kg (pesocorporal)PEEP 5-10 cmH

2O

O2 21-100%

Presión positiva al final de laespiración (PEEP)La presión espiratoria final positiva es unaaplicación de una presión positiva constante enla vía aérea. Esto significa que, al final de la

espiración, nunca se permite que la presióndentro de los pulmones vuelva a presiónatmosférica. La PEEP generalmente se mide encentímetros de H

2O. Las fijaciones normales

son 5-10 cm H2O. La PEEP disminuye ladesviación intrapulmonar, aumenta la capaci-dad residual de funcionamiento (CRF), mejorael cumplimiento, disminuye la distancia dedifusión para el oxígeno y mejora la oxigena-ción.

Modos de ventilaciónExisten muchos métodos mediante los cualesel paciente y el ventilador interactúan paraefectuar el ciclo ventilatorio. Estas técnicasvariables se denominan modos de ventilaciónmecánica. El número de modos continúasiendo aumentado, en el esfuerzo por mejorarla eficiencia de la ventilación mecánica. Losdiversos modos de ventilación dan al médico laoportunidad de cambiar la terapia cuandocambia el estado del paciente.

El hecho de que distintos autores y fabricantesusen diferentes términos para describir un

Carl-Gunnar Engström

mismo modo de funcionamiento, causa confu-sión respecto de los distintos modos.

VCV (Ventilación controlada por volumen) esun modo para pacientes sin capacidad respira-toria. El modo VCV asegura que el volumenespiratorio fijado sea entregado durante lainspiración, pero si el paciente trata de respirarespontáneamente, no sincronizado con elventilador, esto se verá como un trastorno en elregistro de presión. Hasta hace poco tiempo, laVCV era uno de los modos utilizados máscomúnmente.

VCP (Ventilación controlada por presión)también es un modo para pacientes sin capaci-dad respiratoria. La VCP regula el flujo paraalcanzar y sostener el máximo nivel de presióninspiratoria. El flujo depende de la presión dela vía aérea y el cumplimiento pulmonar, ynormalmente es alto al comienzo de la respira-ción y luego desacelera hasta cerca de cero alfinal de la inspiración.

El modo VCP es adecuado, por ejemplo, parapacientes con mucha filtración en el tubotraqueal y para pacientes con compartimientospulmonares con diferente resistencias/cumpli-mientos. Esto significa que el volumen corrien-te puede variar debido a cambios de presión,resistencia y cumplimiento en la vía aérea. LaVCP es uno de los modos de ventilación máscomunes para adultos, y también se usa amenudo para niños.



55

SIMV (Ventilación mandatoria intermitentesincronizada) es similar a la Ventilaciónmandatoria intermitente (IMV). El ventiladortrata de entregar respiraciones obligatorias ensincronía con el esfuerzo inspiratorio delpaciente. Si no se detecta esfuerzo inspiratorio,

el ventilador entrega una respiración obligato-ria en el momento programado.

(PS) Ventilación con presión de soporteinspiratorio es un modo de ventilación en quela actividad respiratoria espontánea delpaciente es aumentada por una presióninspiratoria positiva prefijada. Cuando elpaciente inicia la inspiración, el apoyo depresión preseleccionado es aplicado y luegomantenido constante durante toda la inspira-

ción, promoviendo de esta manera el flujo degas a los pulmones. Con la presión de apoyofija no hay volumen fijo de aire respirado. Elvolumen corriente es variable, y es determina-do por el esfuerzo del paciente, la cantidad deapoyo de presión aplicada, el cumplimiento yla resistencia del sistema (paciente y ventila-dor).

CPAP (Presión positiva continua de la víaaérea) es presión positiva que se aplica durante

todo el ciclo respiratorio, al paciente querespira espontáneamente. La CPAP es parapacientes con capacidad respiratoria insufi-ciente. Se puede usar durante la independiza-

ción, puesto que se puede agregar apoyo depresión.

La principal ventaja de CVPC es que reduce laatelectasis28. También mantiene y promueve lafuerza del músculo respiratorio, porque al

paciente no se le da ninguna otra ayudaventilatoria y, por lo tanto, hace todo el trabajode respiración (WOB).

APRV (Ventilación de alivio de presión de la vía aérea) consiste en dos niveles de CPAP quese aplican por períodos fijos. Este modopermite que se produzca la respiración espon-tánea a ambos niveles de presión.

DesconexiónLa desconexión de la ventilación mecánica,también conocido como destete, es el procesode retirar al paciente del apoyo ventilatorio.Tan pronto se pone al paciente en ventilaciónmecánica, se planifica la desconexión.

Nebulización29

La inhalación permite una rápida administra-ción local de drogas al tejido pulmonar conefecto tóxico mínimo. Se pueden usar

nebulizadores accionados ultrasónica oneumáticamente.

28atelectasis =parte de los pulmones queha colapsado.

29nebulización =administración de drogas através de las víasrespiratorias.



56

Tarea 8 – Proceso de Cuidados Críticos

P1. ¿Cuál es el punto central del cuidado crítico?

P2. ¿Por qué la unidad de Cuidados Críticos se debe diseñar como un hospital en miniatura?

P3. ¿El cuidado crítico es un proceso complejo, que cambia con las cambiantes necesidades del

paciente. Sin embargo, hay ciertos pasos del proceso de cuidado que se pueden aplicar a casi

cualquier área hospitalaria. ¿Cuáles son esos pasos?

P4. ¿Qué significa PEEP y por qué se usa?

P5. ¿Cuál es el principio de funcionamiento de la Ventilación obligatoria intermitentesincronizada?

P6. ¿Cuál es la principal diferencia entre ventilación controlada por volumen y ventilación

controlada por presión?

P7. ¿Qué significa desconexión (destete) del ventilador?



57

9 MONITORIZACIÓN DE PACIENTES

9.13 electroencefalografía

9.10 anhídrido carbónico

9.5 gasto cardiaco

9.9 saturación deoxígeno venosomixto

9.10 temperatura

9.1 espirometría del paciente

9.2 oxígeno del paciente

9.3 agentes anestésicos

9.4 electrocardiograma

9.6 presiones sanguíneas

9.14 tonometría gástrica

9.7 oxigenación delos tejidos SpO

2

9.11 transmisiónneuromuscular

9.8 intercambio de gases



58

Cuando el paciente no puede cuidar de suspropias actividades funcionales, la principalresponsabilidad del médico es asegurar elbienestar del paciente. Tradicionalmente habíaque confiar en los sentidos y también enalgunas mediciones simples (por ejemplo, dosdedos sobre el pulso), para observar la condi-ción clínica del paciente y decidir las accionescorrectivas. Aunque estos todavía siguensiendo los elementos claves para velar por lospacientes, la tecnología moderna puedemejorar la seguridad del paciente, ofreciendo

datos objetivos, exactos y confiables sobre lossignos vitales del paciente, en forma tantonumérica como gráfica.

En muchos países se han publicado recomen-daciones o normas mínimas para mejorar laseguridad de los pacientes. La monitorización

dependiente del cuidado de parámetrosrelevantes puede ayudar al médico a garantizarla cadena de logística vital, desde la ventilaciónhasta el metabolismo, pasando por la circula-ción y la oxigenación.

9.1 Ventilación: espirometría del paciente

Espirometría del pacienteLa espirometría del paciente proporciona unaherramienta visual para mejorar la ventilaciónen anestesia y cuidados críticos. Ayuda aprevenir y diagnosticar problemas con elventilador o el tubo endotraqueal o detraqueotomía, mediante la exhibición dediversos bucles y curvas. En casos críticos, laventilación mecánica a menudo demandareiterada manipulación de los parámetrosventilatorios para optimizar la entrega deoxígeno y la eliminación de anhídrido carbóni-

co. La información desde el paciente ventiladose integra con otros parámetros en la pantallade monitorización, en forma de informacióncuantitativa y gráfica.

La información es generada desde las presio-nes, volúmenes y flujos medidos en la vía aéreadel paciente por el muestreador de gases ydetector de presión por f lujo Datex-Ohmeda D-liteTM.

Alvéolo y capilary

Inspiración

Espiración

Difusión de oxígeno desdeun alvéolo a la sangre

Difusión de anhídridocarbónico y excedentede oxígeno a lospulmones

VIA AEREA



59

Información cuantitativaEl volumen corriente o volumen tidal (VT) y el volumen minuto (VM) son la cantidad de gasentregada por el ventilador y exhalada por elpaciente en una respiración, en un minuto.Hay valores de inspiración y espiración, tantopara el volumen corriente (VTinsp, VTesp)como para el volumen minuto (VMinsp, VMesp).

I:E es la proporción entre tiempo de inspira-ción y tiempo de espiración.Presión pico (Ppeak) es la presión máximaejercida en la vía aérea del paciente.

Presión plateau (Pplat) es la presión que hayen los pulmones al final de la inspiración,durante el período en que no hay flujo degases.

Presión media de la vía aérea (Pmean) es lapresión promedio medida a través de todo elciclo respiratorio.

Presión positiva al final de la espiración(PEEPtot, PEEP) es la presión que queda en elpulmón al final de la espiración. PEEPtotconsta de dos componentes: 1) La PEEPextrínsica (PEEPe), es la presión mantenidapor el ventilador al final de la espiración. 2) LaPEEP intrínsica (PEEPi), también conocidacomo auto-PEEP, es causada porentrampamiento de aire en los pulmonesdebido a ciertas condiciones patofisiológicas o

cuando se da un tiempo de espiración demasia-do breve.

Compliancia (Compl) es una medida de ladistensibilidad del sistema pulmonar-toráxico yes la cantidad de cambio de volumen de lospulmones por unidad de cambio de presión delgas entrante. La compliancia es un indicadorde eficiencia de ventilación, y es una guía paraencontrar los ajustes óptimos del ventilador.

Compl = V / P

dondeV = aumento del volumen en mlP = aumento de presión (Pplat-PEEPtot) en

cmH2O

AResistencia de la vía aérea (Rva) es laimpedancia al flujo de gas en la vía aérea. Laresistencia de la vía aérea es clínicamenteimportante debido a su rápido aumento enciertas enfermedades, como el asma, y tambiéncuando se mide la reactividad de la vía aérea yla reacción al tratamiento con ciertas drogaspulmonares.

V(1.0) expresa cuánto del total de volumenespirado sale durante el primer segundo deespiración.

El medir continuamente la mecánicapulmonar, respiración por respiración, se llama



60

espirometría dinámica. En ciertos ventiladorespara cuidados críticos es posible aplicar pausasinspiratorias y espiratorias, es decir, ocluir lavía aérea durante 3-5 segundos al final de lainspiración y al final de la espiración. Esto sehace ocasionalmente para derivar valores de

espirometría estática para Pplat, Compl yPEEPi. Las condiciones estáticas permiten quela presión de la vía aérea se equilibre antes dela medición y de esta manera proporcione,según algunos profesionales de cuidadoscríticos, valores más exactos.

Los valores típicos varían ampliamente depen-diendo del estado del paciente. En anestesia,

donde los pacientes mayoritariamente tienenpulmones sanos, las fijaciones de partida seescogen principalmente en base a los datosdemográficos del paciente. En cuidadoscríticos, donde la ventilación mecánica típica-mente es un medio para mejorar la oxigena-

ción deteriorada del paciente, a menudo semanipulan los parámetros del ventilador, y elrango de valores espirométricos medidos esextenso.

Los siguientes son algunos valores típicos o unrango típico de valores para un paciente adulto.

Anestesia Cuidados Críticos

TVexp 7 - 10 ml/kg 5 - 10 ml/kgRR 8 - 12/min 8 - 12/min

I:E 1:2 2:1 - 1:4

Ppeak 15 cmH2O < 30 cmH

2O

Pplat 12 cmH2O < 23 cmH

2O

PEEPe 0-5 cmH2O 3 -10 cm H

2O

PEEPi 0 cmH2O 0 - 6 cmH

2O

Compl 35-60 ml/cmH2O 20 - 40 ml/cmH

2O

Raw 10 cmH2O/l/s 5 - 15 cmH

2O/l/s



61

Información gráficaEn la pantalla aparecen curvas y buclescombinados con los valores numéricos cuanti-tativos.

(1) El ventilador entrega una respiración alpaciente ejerciendo una presión positiva.Durante toda esta parte de la faseinspiratoria, la presión en la vía aérea esaumentada hasta alcanzar Ppico.

(2) Si se aplica una pausa inspiratoria, hayun período después de Ppeak en que nohay flujo de gas. Ésta sigue siendo unaparte de la fase inspiratoria, y es conocidacomo Pplat . La caída de la presión sedebe a la distribución de gas dentro de lospulmones.

(3) Cuando el ventilador pasa a espiración,vemos que la presión baja nuevamente a lalínea de referencia. Durante esta fase, lospulmones vuelven a su estado desinflado. Lapresión en los pulmones volvería a retroceder

a 0 o a presión atmosférica, si no se aplicaraPEEP.(4) Además de las tres fases, también podemos

ver toda el área bajo esta curva, conocidacomo presión media de la vía aérea o Pmedia.

(5) Con la aplicación de PEEP, vemos que laforma general de la curva de presión es lamisma que la de la curva sin PEEP.

La curva de presiónLa curva de presión es una útil herramientapara la entrega de gas desde el ventilador y elefecto que tiene esta entrega sobre las presio-nes de la vía aérea. Una medición de presión setranscribe en una curva, la cual tiene, en casi

todos los casos, tres partes características:

La curva de flujoLa curva de flujo y la curva de presión estáníntimamente relacionadas. Esto es porque loscambios en las características de la respiraciónentregada o cambios en la mecánica pulmonardel paciente pueden inducir cambios depresión y de flujo. Al igual que la curva depresión, la curva de flujo se puede dividir encuatro partes diferentes:

A = tiempo de inspiraciónB = tiempo de pausaC = tiempo de espiración

cm H2O

20

5

0

1

2

3 54

cm H2O

l/m

1 2 34

12

34

2

1

3

4

1

2

3

4

p

A B C

V o



62

(1) Durante la inspiración, el flujo es constanteo se retarda hasta haber entregado elvolumen prefijado (ventilación controladapor volumen) o hasta que se ha alcanzadola presión/tiempo prefijada (ventilacióncontrolada por presión).

(2) Una pausa inspiratoria es mostrada en lacurva de flujo como un período sin flujo.

BuclesCurvas de flujo y presión muestran estosparámetros a través del tiempo en ciclosrespiratorios sucesivos. Los bucles gráficosdesplegados la espirometría del pacientetambién muestran presión y flujo, pero en

relación al volumen, no al tiempo. Básicamen-te, los bucles proporcionan casi toda la infor-mación analizada anteriormente, y un médicocon experiencia puede ver de una mirada elestado de la mecánica pulmonar del paciente.

(3) La espiración empieza con el vaciamientorápido de los pulmones debido a las fuerzaselásticas del sistema pulmonar/torácico. Elflujo se retarda gradualmente a medida quese vacían los pulmones y a medida que seempiezan a vaciar áreas de los pulmones

con mayor resistencia o daño. El flujovuelve a cero al final de la fase espiratoria.Esto coincide con el retorno de la presiónde la vía aérea a la línea de referencia (4).

Bucle de Presión/VolumenEn un bucle de presión/volumen se puedenapreciar cuatro fases de ventilación, comosigue:

1) Comienzo de la inspiración: el volumen esmás bajo en este punto, aunque la presión

aumenta rápidamente, ya que la resistenciade la tubería del ventilador y el tuboendotraqueal, así como la tensión superfi-cial de los alvéolos, deben ser superadaspara que el f lujo pueda empezar.

2) Inspiración: el gas fluye más libremente alos pulmones, hay mayores cambios devolumen para cambios de presión másbajos.

3) Pausa: la presión baja hasta un planomientras el gas se difunde a los alvéolos.

4) Espiración: la presión y el volumen bajana medida que los pulmones se desinflan.5) Si se aplica PEEP, los pulmones vuelven a

una presión de referencia que es más altaque la atmosférica.

Como el bucle muestra la relación entrepresión y volumen, el declive (ángulo) delbucle es un indicador de compliancia.

Vol

Paw

4.

3.

1.

2.

5. PEEP

Respiración espontánea Respiración controlada Respiración controladacon PEEP

Paw

Paw

Vol Vol



63

Bucle de Flujo/VolumenEl bucle flujo/volumen proporciona un claropanorama respecto al volumen durante lainspiración y la espiración:

1) Fase inspiratoria: el gas fluye desde elventilador a los pulmones. En este momen-to es distinguible la manera en que elventilador entrega el flujo.

2) Fase espiratoria: durante la espiración, elflujo depende de las características de la víaaérea y los pulmones del paciente. Por lotanto, la forma de una curva de volumen de

ConclusiónLa espirometría del paciente es una herramien-

ta informativa que funciona mano a mano conel médico para monitorizar la ventilación en laanestesia y el cuidados críticos. Usada correcta-mente permite al médico optimizar la ventila-ción y evitar y/o tratar posibles riesgos asocia-

Tarea 9.1 – Ventilación, espirometría delpaciente

P1. ¿En qué puede ayudar la espirometría del paciente?

P2. ¿En qué forma puede ser entregada la información?

P3. ¿Qué quieren decir las siguientes abreviaturas, I:E, Ppico, PEEP, Compl, y Rva?

P4. Mientras investigamos el bucle presión/volumen al comienzo de la inspiración, podemos

notar que aunque la presión aumenta rápidamente, el volumen es menor. ¿Por qué?

flujo durante la espiración varía de acuer-do a la presencia o ausencia de estadospatológicos, por ejemplo, aumento de laresistencia de la vía aérea.

3) Si queda aire atrapado en los pulmones(PEEPi), el flujo espiratorio no llegará a lalínea de referencia.

dos con la ventilación en la sala de operaciones

y en la unidad de cuidados críticos. Proporcio-na información gráfica y cuantitativa en formade bucles y curvas y campos numéricos que seintegran con otros parámetros monitorizadosen una pantalla de monitorización única.

l/min V

o

ml V

3.

l/min

1a

1b

1a flujo constante1b flujo retardado

V

o

ml V

2.



64

9.2 Oxígeno del pacientePara sustentar la vida se necesita un suministrosuficiente y continuo de oxígeno: las reservasde oxígeno del cuerpo son pequeñas. Es así queel corte o deterioro del abastecimiento de O

2,

rápidamente causa daños irreparables. Algunostejidos se las pueden arreglar sin oxígenodurante horas, pero el cerebro se puede dañarpermanentemente después de algunos minutossin O

2. Como se mencionó anteriormente, todo

el proceso de entrega de oxígeno desde lospulmones a los órganos y tejidos tiene queestar en equilibrio, para asegurar la correctaoxidación a nivel celular. Las accionescorrectivas del suministro insuficiente deoxígeno a nivel de los tejidos, la hipoxia,

pueden diferir dependiendo de si la principalcausa de la hipoxia está en la ventilación, lacirculación o el metabolismo. En términossimples: ¿cómo sabe uno cuánto oxígeno estáinhalando y exhalando el paciente, a menosque lo mida?

El monitor de oxígeno estándar de un ventila-dor puede medir el contenido de oxígeno de lamezcla de gases que sale del ventilador, FiO

2

(fracción de oxígeno inspiratorio). Éste es un

requisito mínimo de las normas internaciona-les modernas. Con un alto flujo de gas fresco,

buena suerte y una conexión impecable entreel ventilador y la vía aérea del paciente, elpaciente efectivamente inhala la FiO

2. Pero se

ha sabido de tubos, mangueras y conexiones

con filtraciones, y la medición estándar de laFiO

2 no ofrece control sobre la totalidad del

sistema respiratorio. En un sistema respiratoriocon bajos flujos de gas fresco, lo más importan-te es medir el O

2 en la vía aérea.

La medición del oxígeno del paciente no sóloofrece valores reales de oxígeno inhalado(FiO

2) en la vía aérea del paciente, sino tam-

bién puede monitorizar los valores exhalados,respiración por respiración. Esto permite el

control de los pulmones del paciente y delcircuito respiratorio (ventilador y conexiones),sobrepasando así los requisitos estándarmínimos e incrementando la seguridad delpaciente.

El detector paramagnético de O2 Datex-Ohmeda es suficientemente veloz para realizarla medición del O

2 respiración por respiración,

lo que permite un despliegue simultáneo deFiO

2, EtO

2 (oxígeno final espiratorio), I-EO

2 (la

diferencia entre el valor inspiratorio y elespiratorio) y el oxigrama.

%

%

%

CO2

O2

Enf

ET

ET

ET

5.0 F I

RR

F I

F I

ET F I -

2.3MAC

0.015

215.0

3.00.8

16

/min

O2

5

- 0

Enf 5.0

21

16

2.00

CO2



65

Tarea 9.2 – Oxígeno del paciente

P1. ¿Cuánto tiempo puede el cerebro estar sin oxígeno antes de sufrir daños permanentes?

P2. ¿Cómo se llama el suministro inadecuado de O2 a nivel de los tejidos?

P3. ¿Por qué es importante tener un método veloz de medición del oxígeno?



66

9.3 Agentes anestésicos inhalados y N2O

Características de los agentesanestésicos inhaladosLos agentes anestésicos inhalados son volátiles(se evaporan rápidamente) y se administranguiando el vapor de gas desde un vaporizadoral circuito respiratorio. La administracióncorrecta y segura de anestésicos inhaladosdepende de lo bien que se conozcan lascaracterísticas y los efectos de cada agentesobre el cuerpo humano, y de lo bien que sepueda estimar su presencia en la sangre.

Es necesaria una continua monitorización de laconcentración del agente para asegurar que elpaciente reciba la dosis óptima de éste. Lasconcentraciones de agentes anestésicos seexpresan en porcentajes. La monitorizacióntambién puede mostrar la entrada y la desapa-rición del agente, haciendo más fácil predecirel momento en que el paciente saldrá de laanestesia.

HalotanoEl halotano fue introducido al uso clínico en1956. No irrita las membranas mucosas. Esbroncodilatador y, por lo tanto, muy buenopara los pacientes que sufren de asma. Baja lapresión arterial, el volumen sistólico y elvolumen minuto del corazón, pero puedeprovocar arritmias y/o una mayor presiónintracraneal. Es metabolizado en gran medidaen el hígado (12-20%), y podría serhepatotóxico. En consecuencia, no se reco-mienda anestesiar al mismo paciente conhalotano más de una vez dentro de un períododado de 1-2 meses.

EnfluranoEl enflurano fue lanzado en 1973. No irrita lasmembranas mucosas y es broncodilatador.Puede hacer bajar la presión sanguínea.Cuando la concentración en el cerebro aumen-ta en caso de hiperventilación, el enfluranopuede causar convulsiones, de manera que nose recomienda para pacientes epilépticos.

IsofluranoEl isoflurano disminuye la frecuencia respirato-ria, el volumen corriente y la presión sanguí-nea. También aumenta la frecuencia cardiaca y

disminuye el volumen sistólico. Producedilatación de las arteriolas coronarias y aumen-ta el flujo sanguíneo cerebral y la presiónintracraneal. Es un muy buen relajador muscu-lar y refuerza los efectos de los NMBA30.

SevofluranoEl sevoflurano entró al uso clínico en 1986, enJapón. La característica más notable delsevoflurano es su baja solubilidad en la sangre,lo que lo hace muy rápido en inducción yrecuperación. Al igual que otros anestésicosinhalados, el sevoflurano es un depresorrespiratorio. La relajación muscular producidapor el sevoflurano es suficiente para permitir laintubación endotraqueal sin NMBA. Influye enla circulación cerebral de manera muy similaral isoflurano.

DesfluranoEl desflurano fue lanzado en los EstadosUnidos a comienzos de la década de 1990. Lasolubilidad del desflurano en la sangre es baja,lo que indica que su captación y eliminaciónson especialmente rápidas. Irrita la vía aérea ycomúnmente no se usa para inducción. Tieneun punto de ebullición de 23ºC. En esteaspecto difiere de otros anestésicos inhalados,que hierven a temperaturas más altas, y no sepuede administrar usando los vaporizadoresestándar.

Óxido nitroso (N2O)

El óxido nitroso también es conocido como“gas hilarante”. Produce hipnosis, amnesia yanalgesia leves cuando es administrado enconcentraciones inspiratorias de 30-70%. Elóxido nitroso solo no produce un estadoanestésico y, por lo tanto, generalmente se usajunto con otros agentes anestésicos (ya seaninhalados o intravenosos). También reduce ladosis de los otros agentes anestésicos usadospara producir algún grado de anestesia. El N

2O

no irrita al ser inhalado. Al igual que otros

anestésicos, el N2O también deprime el cora-zón.30NMBA =

agente bloqueadorneuromuscular



67

MAC = Concentración alveolarmínimaLa concentración alveolar mínima o MACuniforma las diferencias de potencia dediferentes agentes anestésicos: se necesita un

0.75% de halotano o un 6.0% de desfluranopara hacer al 50% de los pacientes insensiblesa una incisión corriente en la piel.Clínicamente, es necesaria una concentraciónMAC superior a 1.0, porque el otro 50% de lospacientes aún reaccionarían. La administración

de aproximadamente 1.3 a 1.6 MAC impide elmovimiento en casi todos los pacientes.

Influyen en la concentración MAC la edad yalgunos otros factores que es necesario teneren cuenta en la fase de planificación de laanestesia.

Halotano Enflurano Isoflurano Sevoflurano Desflurano N2O

MAC (vol-%) 0.75 1.68 1.15 2.0 6.0 104*

Identificación de agentesLa identificación de agentes volátiles ayuda adetectar los vaporizadores mal llenados, lacontaminación del vaporizador, y situacionesen que hay dos agentes anestésicos presentes almismo tiempo. También facilita la rutina diariade la sala de operaciones. No es necesarioseleccionar manualmente el agente, porque el

monitor lo identifica automáticamente en elmomento de la detección.

Principios de mediciónLos agentes anestésicos se miden medianteespectrometría IR (infrarroja).

* Valor teórico

%

%

%

CO2

O2

Enf

ET

ET

ET

5.0 F I

RR

F I

F I

ET F I -

2.3MAC

0.015

215.0

3.00.8

16

/min

O2

5

- 0

Enf 5.0

21

16

2.00

CO2



68

Tarea 9.3 – Agentes anestésicos inhalados y N2O

P1. ¿Cuál de los agentes anestésicos mencionados se recomienda para pacientes con asma, y por qué?

P2. ¿Cuál es el otro nombre del óxido nitroso?

P3. ¿Cuál es la característica más importante del sevoflurano y cómo influye en el proceso anestésico?

P4. ¿Qué significa MAC?

P5. ¿Por qué es tan importante contar con identificación de agentes?



69

R

9.4 Electrocardiograma

Medición del ECGEl corazón es un campo eléctrico en que fluyencorrientes. La actividad eléctrica del corazón se

puede detectar poniendo electrodos sobre lapiel. Un conductor se compone de dos electro-dos de polaridad opuesta (bipolar) o un electro-do y un punto de referencia (unipolar).

El electrocardiógrafo mide y registra losimpulsos eléctricos cuando son conducidos através de las diferentes partes del corazón. Laseñal eléctrica generada por el corazón es muydébil (de 0.5 a 2 mV) en la superficie de la piel.Por lo tanto, es importante una óptima prepara-

ción de la piel, para evitar un mayor debilita-miento y artefactos de la señal en la conexiónpiel-electrodo.

Se necesitan por lo menos dos electrodos paradetectar un ECG, y un tercer electrodo actúacomo referencia para reducir la interferenciaeléctrica. Poniendo los electrodos en diferenteslugares, el médico puede monitorizar diferen-tes “panoramas”, llamados conductores, de laactividad eléctrica del corazón.

La medición se hace de electrodo negativo aelectrodo positivo. El electrodo positivo escomo un electrodo “vidente”. El ECG mide tresdimensiones de la actividad eléctrica:

1) DirecciónLos impulsos eléctricos que van hacia el

electrodo vidente causan un reflejo positivo(hacia arriba) en la forma de onda del ECG, ylos que se alejan del electrodo vidente formanun reflejo negativo (hacia abajo).

2) Potencia, medida en milivoltiosMientras más fuerte es el impulso eléctrico,mayor es la reflexión en el electrocardiograma.

3) DuraciónLos registros del ECG se hacen a través del

tiempo: mientras más continúe la actividadeléctrica, más larga será la reflexión en laforma de onda.

DerivacionesEn el ECG estándar hay hasta doce derivacio-nes: 3 bipolares (I, II, III) y 9 unipolares (aVR,aVI, aVF, V1… V6), que dan información sobreel flujo de corriente en las diferentes partes delcorazón. Para fines de monitorización de lafrecuencia cardiaca, es suficiente con una soladerivación, que normalmente es la derivaciónII. Para monitorizar arritmias e isquemia seusan más derivaciones, para proporcionar másángulos de visión.

R/RA brazo derecho

L/LA brazo izquierdoF/LL pierna izquierdaN/RL pierna derecha

C1/V1/C6/V6

R L

F N

C

1 23

45 6

Derivaciones de extremidades Derivaciones precordiales

Colocación de los electrodosSe han estandarizado hasta 10 ubicaciones diferentes para los electrodos del ECG, paraproporcionar ángulos visuales óptimos.



72

9.5 Gasto cardiaco

El gasto cardiaco fue definido anteriormentecomo la cantidad de sangre bombeada por elcorazón en un minuto (l/min):

G.C. = VS x FC

Por lo tanto, los cambios en el gasto cardiacoreflejan cambios en los factores que afectan acualquiera de estos dos componentes, como

El método de termodiluciónSe inyecta en la aurícula derecha una cantidadconocida de solución con una temperaturaconocida (significativamente más baja que latemperatura corporal). Esta solución fría enfría

la sangre que es eyectada desde el corazón a la

G.C. = V1 X (Tsang – T

1) / A x K, donde

V1

= volumen del inyectableTsang = temperatura de la sangreT1 = área bajo la curva de temperaturaK = constante de computación, específica

del catéter

G.C. = VS x FC

dondeVS = volumen sistólico,ml/latido

FC = frecuencia cardiaca,latidos/min

temperatura°C

Tiempo

-1.0

-0.5

0 A

son la temperatura, el retorno venoso y elvolumen sanguíneo.

Junto con la medición de la presión deenclavamiento capilar pulmonar (PCP,

página 76), el gasto cardiaco ayuda a evaluarla función ventricular izquierda. El valornormal del G.C. es 3-7 l/min. y depende deltamaño corporal.

Por lo tanto, es importante conocer exactamen-te V

1, Tsang y T

1, porque los valores inexactos

causan un error en el valor del gasto cardiaco.El área A es medida por el monitor.

En la ecuación podemos apreciar que para ungasto cardiaco constante:

- mientras mayor es el volumen, mayor esel área;

- mientras más baja es la temperatura delinyectable, mayor es el área.

Y para temperaturas y volúmenes de inyectableconstantes:

- mientras más grande es el área y por lotanto mayor el cambio de temperatura enla arteria pulmonar, menor es el gastocardiaco.

El concepto de medición es fácil de entenderpor analogía: si echamos igual cantidad deleche fría en una taza pequeña de café calientey en una taza grande de café caliente, la tazapequeña se enfriará más.

arteria pulmonar. La temperatura es medidacuando baja por la arteria pulmonar y esgraficada en el tiempo. El gasto cardiaco escalculado según la siguiente ecuación:

Frecuencia/min



73

Tarea 9.5 – Gasto cardiaco

P1. ¿Qué es G.C. y cuál es su valor “normal”?

P2. ¿Qué puede el G.C. ayudar a evaluar?

P3. ¿Cuál es el principio de trabajo del método de termodilución?



74

9.6 Presiones sanguíneas

Presión y resistenciaLa presión que ejerce la sangre contra lasparedes de los vasos sanguíneos se llamapresión sanguínea. Se expresa en mmHg. Laresistencia al flujo depende de la longitud y eldiámetro de la ”tubería” (las arterias y venas), yde la viscosidad (espesor) de la sangre:

El corazón bombea sangre a través de todo elsistema circulatorio para mantener un flujo desangre adecuado. El ventrículo izquierdo tiene

Cambio Resistencia

Longitud

Diámetro

Viscosidad

que crear mucha presión para superar la altaresistencia de la larga circulación sistémica. Elventrículo derecho sólo necesita bombearsangre a través de la circulación pulmonar, quetiene baja resistencia al f lujo sanguíneo y, porlo tanto, la presión que se necesita es muchomenor.

DIFERENTES PRESIONES

Presión arterial versuspresión venosaMientras más alta es la resistencia de latubería, más disminuye la presión entre dospuntos dados del trayecto. Así, la presiónsanguínea en la parte arterial de la circula-

ción es más alta que en la parte venosa.Además, la presión absoluta de las arteriassistémicas es varias veces más alta que lade las arterias pulmonares.

circulaciónpulmonar

circulacióncoronaria

circulaciónsistémica



75

Presión sistólica, diastólica y mediaSi el corazón fuera una bomba lineal y entrega-ra a la circulación un flujo de sangre uniformey continuo, la presión que la sangre ejercería alfluir contra las paredes de los vasos sanguíneossería un valor estable (constante), independien-temente de su valor absoluto. Sin embargo, elcorazón entrega la sangre en “bolos”, un ciertovolumen con cada contracción, y así creapulsos de presión.

La contracción del corazón es equivalente auna situación en que disminuye el volumen dela tubería mientras el volumen de líquido del

sistema sigue siendo el mismo, de manera quela presión aumenta. En fisiología, la presiónmás alta se denomina presión sistólica y escasi idéntica a la presión más alta generada porel ventrículo izquierdo al final de la siástolecardiaca. Al relajarse, el corazón aumenta suvolumen y, por consiguiente, crece el volumende la tubería, con lo cual la presión disminuye.A medida que el corazón se relaja, la válvulaaórtica se cierra y la presión empieza a decli-nar en el árbol arterial. La presión más baja

durante esta fase se denomina presión sanguí-nea diastólica.

La presión arterial media (PAM) es la presiónpromedio en la arteria a lo largo del tiempo.

EL VALOR INFORMATIVO DE LAS

DIFERENTES PRESIONES

Presión alta = mayor flujo o volumen delíquido, o menor diámetro.

Presión baja = menor flujo o volumen delíquido, mayor diámetro, o filtración.

Presión arterial sistólica y diastólica (120/80 mmHg)La presión sistólica generada por el corazón alcontraerse refleja la demanda de oxígeno delcorazón mismo: mientras más fuerte es lacontracción (y, por lo tanto, la presión), másoxígeno se consume. Es importante que lapresión sistólica sea suficientemente alta paravencer la resistencia vascular de la circulación

sistémica. Una presión sistólicapersistentemente elevada indica mayor gastocardiaco o menor distensibilidad de las arte-rias.

La presión diastólica que queda en la arteriadurante la fase de reposo del corazón, refleja laresistencia periférica. La perfusión miocárdicadepende de la presión sanguínea diastólica,puesto que la mayor parte de la perfusiónocurre durante el diástole. Una presióndiastólica demasiado baja pone en peligro laentrega de oxígeno al músculo cardiaco,mientras una presión diastólica demasiado altaindica una constricción de la circulaciónperiférica.

sistólica

diastólica

120

60

0

mmHg



76

Presión arterial media (PAM),(60-90 mmHg)La presión arterial media refleja la presiónmotriz que empuja la sangre hacia adentro deun órgano. Cuando se mide continuamente,por lo general fluctúa menos que la presión

sistólica.

La presión arterial sistémica, combinada conla frecuencia cardiaca, se usa para evaluar lasuficiencia de la perfusión de los tejidos.

Presión venosa central (PVC),(Media, 1-10 mmHg)La PVC se mide a través de un catéter inserta-do en la vena cava superior. Refleja estrecha-

mente la presión de la aurícula derecha ydepende de varios factores: el estadovolumínico (hipovolemia/hipervolemia), elfuncionamiento del ventrículo derecho, y laresistencia de la circulación pulmonar.También refleja la capacidad del ventrículoderecho para bombear la sangre que vuelvedesde la circulación sistémica, hacia lacirculación pulmonar. A menudo correspon-de a la del ventrículo izquierdo. A veces se laalude como presión auricular derecha (PAD),

lo que está cerca del lugar de medición.Medir la PVC sin compararla con otra infor-mación puede ser engañoso.

Presión arterial pulmonar (PAP),(30/15 mmHg)La presión arterial pulmonar es la equivalentepulmonar de la presión arterial sistémica, y dainformación sobre la circulación pulmonar. Aligual que la presión sanguínea arterial, espulsátil. El valor sistólico, PAPS, refleja lapresión generada por la contracción delventrículo derecho y el valor diastólico, PAPD,refleja la resistencia de la circulaciónpulmonar.

Presión de enclavamientocapilar pulmonar (PCP), (Media,5-15 mmHg)

Presión ventricular izquierda al final de ladiástole (LVEDP), (Media, 5-15 mmHg)La PCP se mide desde la arteria pulmonar, queestá en el lado derecho del corazón. Si laarteria pulmonar es ocluida (cerrada, bloquea-da) por un globo, y se mide la presión más alládel globo mientras la válvula mitral, ubicada enel lado izquierdo del corazón, está abierta (esdecir, al final de la diástole ventricular izquier-da), la presión de la arteria pulmonar refleja lapresión de la aurícula izquierda y del

ventrículo izquierdo y, por lo tanto, indica laprecarga ventricular izquierda. Esto se llamaPCP o POAP = presión de oclusión de la arteriapulmonar.



77

¿CÓMO SE MIDE LA PRESIÓNSANGUÍNEA?

Presión sanguínea arterialsistémicaCualquiera sea el método de medición de lapresión sanguínea sistémica, hay que recordarque la presión es afectada por la gravedad: lapresión en cualquier vaso que se encuentre porsobre el nivel del corazón, es más baja que anivel del corazón. La presión en cualquier vasoque se encuentre por debajo del nivel delcorazón, es más alta que a nivel del corazón.Por lo tanto, normalmente, el lugar de medi-ción de la presión debe estar a nivel delcorazón.

Presión arterial no invasiva(PANI)En el método de medición no invasivo seocluye una arteria, generalmente en un brazo,inflando un manguito que se ha puesto alrede-dor del brazo. Entonces, cuando el manguito esdesinflado gradualmente, la presión en laarteria queda igual a la presión del manguito y,

cuando éste se desinfla más, puede abrir laarteria. Cuando la sangre fluye a través de lapequeña abertura de la arteria, lo haceturbulentamente, creando claras ondas depresión. Éstas se pueden escuchar por unestetoscopio o se pueden medir con untransductor de presión. La lectura sistólica seobtiene a esta presión del manguito.

Cuando el manguito se desinfla aun más, la

arteria eventualmente se abre del todo y elflujo sanguíneo se hace laminar: El punto enque desaparecen los sonidos característicos –sonidos de Korotkoff- indica que la arteria estácompletamente abierta. La lectura diastólica seobtiene a esta presión del manguito.

La monitorización no invasiva de la presiónarterial es más adecuada para situaciones debajo a mediano riesgo, puesto que no escontinua.

120

100

mmHg

80

60



78

Presión arterial invasivaEl método de medición invasiva de la presiónsanguínea incluye la inserción de un catéterlleno de solución salina heparinizada (soluciónde sal fisiológica con agente anticoagulante) enuna arteria apropiada, por ejemplo, en una

muñeca o un brazo. El catéter es acoplado a untransductor de presión fuera del cuerpo, porvía de un tubo lleno de líquido. Debido a larelativa incompresibilidad del agua, el líquidodel tubo transmite la presión desde la punta delcatéter al transductor.

La monitorización invasiva de la presión ofreceinformación continua, latido a latido, sobre elestado cardiovascular del paciente. Se haconvertido en un método ampliamente usado

en situaciones de mediano a alto riesgo.

Otras presiones invasivasOtras presiones invasivas –PVC, PAPmed yPCP- usan el mismo principio que la presiónarterial invasiva, pero los puntos de mediciónestán en un área sumamente delicada, elcorazón y las arterias pulmonares. Un catéterpuede tener varios lúmenes para medición depresión.

En la punta del catéter hay un globo inflableque tiene para dos propósitos:

• Cuando se inserta el catéter –muy común-mente desde la vena yugular, en el cuello- yse empuja hacia el corazón, inflando elglobo en la vena cava se logra que la sangreque fluye hale el globo adentro de laaurícula derecha, luego al ventrículo dere-cho y, por último, a la arteria pulmonar.

• Cuando el catéter está en la arteriapulmonar, inflando el globo se ocluye laarteria, deteniendo el flujo en ella. De estamanera, la presión en la punta del catéterque está en la arteria es igual a la del ladovenoso de los pulmones y refleja eso en ellado izquierdo del corazón.

La monitorización continua de las presiones alo largo del recorrido de la punta del catéter,ayuda a identificar la ubicación de la punta sintener que recurrir a los rayos X.

sistólica

diastólica

120

60

0

PA

RA

RV

RAP RVP PA PCWP40mmHg

20

0

mmHg

Forma de onda de la presión arterial

Otras presiones arteriales invasivas



80

Absorción variabledebido al mayorvolumen de sangrearterial en el pulso

Imax (DC-component)

Imin

Imax

Intensidadde la luztransmitida

Luztransmitida

Sin pulsación Sangre pulsátil

AC-component

Sangre arterial

Sangre venosa

Tejido

Tiempo

Luz incidente

Sístole

Diástole

El principio de medición de SpO2

La oximetría del pulso (onda), el método másampliamente usado en la actualidad paraestimar la saturación de la sangre arterial conoxígeno (SaO

2), y que es también un requisito

mínimo de las normas internacionales, se basa

en los siguientes factores:

1) la sangre arterial es de color rojo vivo, encambio, la sangre venosa es más oscura(absorben la luz a diferentes longitudes deonda);

2) las arterias pulsan con la frecuencia delcorazón al presionar hacia abajo un “bolo”de sangre con cada contracción, y

3) las venas periféricas generalmente nopulsan.

Midiendo continuamente la diferencia decolores entre la sangre arterial y la venosa,podemos relacionar los cambios de estadiferencia con los cambios en el diámetro de laarteria mientras la sangre pulsa a través de

ésta. Ahora tenemos la oximetría de onda depulso: mientras más oscura es la fracción quepulsa, menos oxígeno lleva la sangre. Lamedición práctica se efectúa enviando un hazde luz a través de un dedo de la mano(o puedeser un dedo del pie, una oreja, etc.) y midiendola cantidad de luz que lo atraviesa. Las longitu-des de onda de la luz corresponden a lascaracterísticas de la sangre oxigenada ydesoxigenada. La cantidad de luz transmitidaes proporcional a las cantidades de hemoglobi-

na oxigenada vs. hemoglobina desoxigenada.



81

Parámetros importantes de SpO2

A través de SpO2 podemos obtener tanto la

estimación numérica de saturación de lasangre arterial con oxígeno (rango normal 97-100%), como la forma de ondapletistomográfica indicadora del volumen de

sangre pulsátil en la arteria periférica.

Limitaciones de SpO2

Un grado suficiente de saturación arterial conoxígeno no garantiza la liberación de oxígeno alos tejidos ni la capacidad de los tejidos parautilizarla. Por lo tanto, saber esto sirve pararecordarnos que los valores de SpO

2 son

solamente una estimación del nivel de oxigena-ción de los tejidos.

Limitaciones del métodoLa principal limitación del método SpO

2.es

que, si la circulación sanguínea a la periferia eslimitada (mala perfusión), no hay pulsodetectable y, en consecuencia, no hay señal.Otra limitación surge porque en la medición seestán usando sólo dos longitudes de onda. Porlo tanto, se pueden detectar dos formas dehemoglobina. Pero la sangre contiene otras

fracciones de hemoglobina (DysHG), aunqueen cantidades pequeñas y generalmenteconstantes. La fracción de carboxihemoglobina(COHb) normalmente es pequeña, pero puedeser sumamente elevada en los pacientes quehan inhalado humo (incluyendo a los fumado-

res empedernidos). La medición de SpO2interpreta la presencia de COHb como O

2Hb y,

de esta manera, sobrestima la saturación deoxígeno.

Interferencia externaLos artefactos de movimiento, la electrocirugíay la luz pulsante también pueden interferir enla medición de SpO

2. De ahí que la integridad

de la forma de onda del pulso también sea unnecesario indicador de la ausencia de interfe-

rencia externa. Pese a sus limitaciones, laoximetría del pulso ha demostrado ser unaayuda invalorable para evaluar el estado deoxigenación del paciente en diversos ambien-tes: sala de operaciones, unidad de CuidadosIntensivos, sala de recuperación y pabellón. Suéxito se debe a que cumple con los requisitosde simplicidad, no invasividad, continuidad,transportabilidad y exactitud razonable.

Tarea 9.7 - Oxigenación de los tejidos - SpO2

P1. ¿Qué mide la SaO2?

P2. ¿De qué es estimación SpO2.y en qué formas viene?

P3. ¿En qué factores se basa la oximetría del pulso?

97Sp02

%Pleth 5



82

9.8 Intercambio de gasesLa medición del intercambio gaseosopulmonar, conocida también comocalorimetría indirecta, permite la medicióncontinua y no invasiva del consumo de oxíge-no (V. O

2) y anhídrido carbónico (V.CO

2) y el

cálculo del cociente respiratorio (RQ) y elgasto energético (EE). Las aplicaciones clínicasvan desde la evaluación de los requerimientosenergéticos y la respuesta a la nutrición, hastael completo análisis de la ventilación y eltransporte de oxígeno en pacientes con com-plejos problemas cardiovasculares.

Calorimetría significa medición del gastoenergético. La pérdida de calor del cuerpo, queindica el gasto energético, se puede medirdirectamente mediante calorimetría de todo elcuerpo o directa. Se pone al paciente en unacámara sellada y aislada, como una caja, y elcalor producido se elimina mediante agua quecircula a través de las bobinas dentro de lacámara. La calorimetría directa es un procesocomplicado y lento, por lo cual rara vez se usa.

La calorimetría indirecta se basa en la medi-ción del intercambio de gases pulmonar, queen estado regular corresponde a la liberaciónde energía desde el cuerpo. Cada vez que secambia la homeostasis de un paciente seinterrumpe la condición de estado regular, ytiene que pasar cierto lapso de tiempo para quese restablezca un nuevo estado uniforme. Estoes muy importante cuando la medición se hacedurante un período breve, pero en la medicióncontinua es posible obtener resultados prome-dios durante un período más largo, y se elimi-nan los efectos de un estado uniforme variable.

Principio de mediciónTradicionalmente, la calorimetría indirecta seha realizado juntando aire espirado en un sacoDouglas durante un intervalo de tiempo yanalizando luego las concentraciones y elvolumen de gas. Los métodos más nuevosutilizan detectores de gases y transductores deflujo/ volumen, midiendo la captación de O

2 y

el CO2 en forma automática y continua. Lamayoría de los aparatos existentes sonmonitores independientes o incorporados aventiladores para cuidados críticos. Algunos de

ellos están diseñados específicamente parapruebas de resistencia al ejercicio.

La producción de anhídrido carbónico (V

.

CO2)es igual a la cantidad de CO2 espirado menos la

cantidad de CO2 inspirado (que generalmente

es cero):

V.CO

2 = MVesp x FeCO

2 – MVinsp x FiCO

2

De igual manera, el consumo de oxígeno (V.O

2)

es igual a la cantidad de O2 inspirado menos O

2

espirado:

V

.

O2 = MVinsp x FiCO2 – MVesp x FeO2

Para obtener suficiente exactitud para finesclínicos, concentraciones gaseosas y losvolúmenes relacionados se tienen que determi-nar con un alto grado de precisión. Ningúndetector de flujo conocido ha resultado capazde definir con suficiente exactitud los volúme-nes espirados e inspirados. La única soluciónes medir solamente el volumen espirado o elinspirado y derivar el otro con la llamada

transformación de Haldane.

Esto significa aprovechar el hecho de que elcuerpo no está consumiendo ni produciendooxígeno. Las desventajas son que la mediciónse vuelve imposible a niveles de O

2 cercanos al

100% en mezclas gaseosas en que N2 es reem-

plazado por NO2, como sucede con mucha

frecuencia durante la anestesia.

Cuando se miden V.O

2 y V

.CO

2, es posible

calcular el gasto energético (EE). La ecuaciónque se usa para calcular EE es:

EE (kcal/24h) = 5.5 V.O

2 (ml/min) + 1.76 V

.CO

2

(ml/min) – 2UN (g/24h)

Como la significación de UN31 en la ecuaciónes muy pequeña, generalmente se asume quees constante (13 g/24h para los adultos, 0 g/24hpara los niños). Si se mide UN, se puedeescribir y resolver todo un conjunto de

ecuaciones basadas en valores calorimétricospara cada substrato32, lo que resulta en tasasde oxidación de substrato separadas para loscarbohidratos, las grasas y las proteínas. Una

31UN =

nitrógeno urinario

32substrato =substancia sobre lacual actúa una enzima.



83

Tarea 9.8 – Intercambio de gases

P1. ¿Por qué se efectúa la calorimetría indirecta?

P2. ¿Cómo se hace la calorimetría indirecta en la actualidad?

idea aproximada sobre qué substrato esutilizado principalmente, se puede obtener delcociente respiratorio (RQ), que se define comoRQ = V

.CO

2/V

.O

2.

Aplicaciones clínicasLa calorimetría indirecta tiene una ampliagama de aplicaciones en la práctica clínica y eninvestigación. La principal aplicación apunta aoptimizar la nutrición, de modo de poderprevenir tanto la desnutrición como lasobrealimentación. En los pacientes desnutri-dos disminuye la potencia respiratoria, lo quelleva a dificultades para independizar alpaciente del ventilador. Durante lasobrealimentación, el cuerpo aumenta laproducción de CO

2, lo que resulta en mayor

demanda respiratoria. Entre los grupos depacientes cuyas necesidades calóricas másdifieren de las predicciones, se encuentran loscon quemaduras, infecciones severas,traumatismos o desórdenes neurológicos.

En una perspectiva más amplia, lamonitorización del consumo de oxígeno tieneaplicaciones adicionales en la evaluación delestado general de oxigenación del paciente. Lamedición de V

.O

2 directamente con el método

de intercambio de gases ofrece algunas venta-

jas obvias comparada con el tradicionalmétodo de Fick, que calcula V.O2 basándose en

los valores medidos de G.C., SaO2 y Sv- O

2. El

método de Fick es propenso a mayores varia-ciones, requiere análisis de gases sanguíneos,es intermitente y no toma en cuenta el V

.O

2

pulmonar.

En anestesia, promisorias áreas de aplicaciónson todas las cirugías que causan pérdidas desangre o cambios de volumen sanguíneo

mayores, en que el V

.

O2 se podría usar paraestimar la suficiencia del volumen sanguíneoen circulación o los efectos de las intervencio-nes terapéuticas. En el transplante de órganosmayores es valioso seguir, mediante la medi-ción del V

.O

2, el proceso del nuevo órgano

integrándose a la circulación.



84

9.9 Saturación de oxígeno venoso mixto

Hemos cubierto la estimación de la saturacióncon oxígeno de la sangre arterial medianteSpO

2. Ésta refleja la entrega de oxígeno a los

órganos y tejidos, y es suficiente en situacionesde bajo a mediano riesgo. Con pacientesgravemente enfermos, las mediciones intermi-tentes del gasto cardiaco y el gas de la sangrearterial proporciona al especialista un cuadromás completo del suministro de oxígeno, perotodavía existe la necesidad de relacionar elsuministro de oxígeno con la demanda y elconsumo de este elemento.

Saturación de oxígeno venoso mixto, SvO2, es

la diferencia entre saturación de oxígenoarterial y consumo corporal de oxígeno, y semide en la arteria pulmonar.

“Venoso mixto” indica que se ha mezcladosangre de todas las venas provenientes de losdiferentes órganos, y también sangre de la vena

cava superior e inferior. En consecuencia, SvO2

representa una medida global de todo elsistema corporal. El rango normal para SvO

2 es

60-80%.

SvO2 se puede monitorizar en forma continua

con un catéter especial que contiene detectoresde fibra óptica. El principio de medición es elmismo que para la oximetría del pulso, SpO

2,

salvo que mientras SpO2 se basa en la absor-

ción de luz, SvO2 se basa en la reflectancia de

la luz.

Son aplicables las mismas limitaciones debidasa la carboxihemoglobina.

Tarea 9.9 – Saturación de oxígeno venoso mixto

P1. ¿Qué significa saturación de oxígeno venoso mixto, SvO2, y dónde se mide?

P2. ¿Cuál es el rango normal para SvO2?

circulación pulmonar

lado derechodel corazón

SvO2

60-80 %

circulación sistémica

AaDO2

10-15 mmHg

alvélolo

catéter enla arteriapulmonar PAO

2

SaO2 95-100 %

+Hb 120-180 g/l

lado izquierdodel corazón

G.C.3-7 l/min



85

En la última década, la monitorización del CO2

en la vía aérea se ha convertido en norma enanestesia, y también se está abriendo camino

hacia las áreas de Cuidados Críticos. Puedeproporcionar valiosa información sobre laventilación, la circulación y el metabolismo delpaciente.

El análisis y la comprensión de la medición de laforma de onda del CO

2 y la concentración

espiratoria final de CO2 son muy importantes

para el diagnóstico precoz de eventos adversostales como la hipoventilación y lahiperventilación, la intubación esofágica, ladesconexión de circuitos o los sistemasrespiradores defectuosos.

El capnograma33 se puede analizar de acuerdoa diferentes criterios:

Altura: depende de la concentra-ción de EtCO

2

(rango normal: 4.8 – 5.7%o kPa, 36-43 mmHg)

Punto de referencia: normalmente deberíaestar en cero. Un mayorvalor indicarerrespiración de CO

2.

Forma: existe una sola formanormal para elcapnograma.Cualquier cambio enla forma debe serinvestigado.

9.10 Anhídrico carbónico

33capno =presencia de anhídridocarbónico

%

%

%

CO2

O2

Enf

ET

ET

ET

5.0 F I

RR

F I

F I

ET F I -

2.3MAC

0.015

215.0

3.00.8

16

/min

O2

5

- 0

Enf 5.0

21

16

2.00

CO2



86

A-B: Línea de referencia inspiratoria contérmino de la inspiración y comienzo de laespiración. Las elevaciones del punto dereferencia indican rerrespiración de CO

2.

B-C: Rápido aumento de la concentración deCO

2 cuando el gas sale del espacio anatómico

muerto y luego del alvéolo. La forma varía conla duración de la espiración: mientras menospronunciada es esta parte de la curva, más

prolongada es la fase espiratoria. Esto se puededeber a:

• Tubo endotraqueal torcido• Obstrucción de la vía aérea• Broncoespasmo agudo

C-D: Cuando el gas exhalado se origina total-mente en los alvéolos, se alcanza una planiciealveolar. La concentración espiratoria final deCO

2 se mide al final de esta planicie. Entre los

factores que pueden cambiar la forma de la

planicie alveolar se encuentran:• Paciente respirando contra el ventila-

dor• Obstrucción o aumento de la resisten-

cia de la vía aérea• Irritación mecánica del área abdomi-

nal por el cirujano que está operando.

D-E: Cuando empieza la inspiración, elcapnograma baja rápidamente a la línea dereferencia.

La concentración espiratoria final de CO2

(EtCO2) es un indicador no invasivo, respira-

ción a respiración, de:• Metabolismo: producción de CO

2

• Circulación: transporte de CO2

• Ventilación: eliminación de CO2

Es un útil parámetro para definir la eficienciade la ventilación mecánica, evaluar la suficien-cia del gasto cardiaco y el aumento repentinodel metabolismo. También puede ayudar acorregir posicionando el tubo endotraqueal.

Fuera del valor numérico de EtCO2, el

capnograma normalmente ayuda a determinarla verdadera razón de los valores EtCO

2

anormales. Por lo tanto, el valor de EtCO2

siempre se deben evaluar con un análisissimultáneo del capnograma.

Bajo circunstancias normales, la EtCO2

coincide estrechamente con la presiónarterial parcial de CO

2, PACO

2. La diferencia

fisiológica normal entre EtCO2 y PaCO

2 varía

entre 2 y 5 mmHg.

Tecnología de mediciónLa medición Datex-Ohmeda de CO

2 está

basada en el principio infrarrojo, que es veloz ypermite la monitorización respiración porrespiración con despliegue del capnograma. Elmismo “banco” infrarrojo también puedemedir N

2O y agentes anestésicos.

Tarea 9.10 – Anhídrido carbónicoP1. ¿Cómo se llama la forma de onda del CO

2?

P2. EtCO2.es un indicador no invasivo, respiración por respiración, de tres funciones. Nómbrelas.

P3. ¿Por qué es aconsejable analizar la información tanto numérica como gráfica de EtCO2?

P4. ¿Qué es normoventilación?

inspiración espiración inspiración

A B C D E



87

9.11 Temperatura

El equilibrio entre producción y pérdida decalor determina la temperatura del cuerpo. Elcalor corporal es producido por los procesos

metabólicos y la actividad muscular (incluyen-do los escalofríos). Se pierde principalmentepor radiación, conducción y vaporización desudor.

Regulación de la temperaturacorporalLa regulación fisiológica de la temperatura delcuerpo tiene lugar en el hipotálamo, en elcerebro. Éste actúa como un termostato,

midiendo la temperatura de la sangre, recibien-do información desde los receptores de la piely poniendo en marcha mecanismosequilibradores cuando es necesario. La funciónalterada o el deterioro del mecanismo deregulación, o la insuficiencia de los mecanis-mos equilibradores, lleva a hipertermia (tempe-ratura demasiado alta) o a hipotermia (tempe-ratura demasiado baja).

Valores de temperaturanormalesLa temperatura corporal normalmente esmantenida dentro de límites de +/- 2 gradoscentígrados, pese a grandes variaciones de latemperatura ambiental. La temperatura esdiferente en diferentes lugares del cuerpo,siendo más baja en la piel de las extremidadesy más alta en el interior del cuerpo. Los valoresnormales van desde 32ºC en la piel hastaalrededor de 38ºC en el interior.

Regulación de la temperaturacorporal durante la anestesiaLos efectos directos de los anestésicos y losNMBA deterioran el mecanismo fisiológico deregulación de la temperatura. Durante laanestesia general, el hipotálamo también estáanestesiado. A menudo se produce unaredistribución del calor desde el interior del

cuerpo a las extremidades. En consecuencia,muchos pacientes que tienen temperaturanormal al llegar al quirófano sufren de hipoter-mia después de la operación.

Hipotermia durante la anestesiaCon frecuencia se observa hipotermia negli-

gente en las operaciones largas y en los reciénnacidos. Los mecanismos que llevan a ésta sonradiación desde la superficie desnuda, conduc-ción a un objeto más caliente, y evaporación deagua. Las soluciones intravenosas frías tambiénenfrían al paciente cuyo sistema de reacciónreguladora está anestesiado.

En cirugía cardiaca, la temperatura del pacien-te se baja intencionalmente, para disminuir elconsumo de oxígeno y para ayudar a proteger

al corazón mientras no reciba flujo sanguíneo.

Hipertermia durante laanestesiaEn un paciente ya febril con una infección nocontrolada, o en un ambiente caluroso y húme-do, se podría prever una subida de la tempera-tura corporal. Una enfermedad poco común,pero potencialmente fatal, la hipertermia ma-ligna, es una crisis hipermetabólica que puede

ser gatillada por drogas anestésicas, a saber,anestésicos inhalados comúnmente y la succi-nilcolina. Si no es reconocida y tratada pronta-mente, la hipertermia maligna tiene una altatasa de mortalidad. Entre los primeros síntomasse encuentran el aumento de la EtCO

2 seguido

de un rápido aumento de la temperatura enhasta 1ºC/5 minutos, presión arterial inestable,taquicardia (FC>100 latidos/min) y arritmias.

Lugares de medición de la

temperaturaLa(s) medición(es) se deben hacer en puntosapropiados, donde haya menos riesgo para elpaciente y no existan obstáculos para un buencontacto térmico. Durante períodos demonitorización prolongados y con los reciénnacidos, la posible redistribución del calorpuede ser detectada monitorizando las diferen-cias entre las temperaturas de diferenteslugares del cuerpo.

La temperatura esofágica refleja la temperaturamiocárdica o aórtica, pero su exactitud puedeser afectada por un procedimiento quirúrgico.



89

el efecto de la acetilcolina ocupando lospuntos receptores durante un períodobreve; entretanto, los agentes nodepolarizadores, como el vecuronium,compiten con la acetilcolina por lospuntos receptores y producen una

parálisis de mayor duración.

Cabe hacer notar que los bloqueadoresneuromusculares no cruzan la barrera entre lasangre y el cerebro y no tienen efectos depresi-vos centrales. Por lo tanto, un paciente puedesentir dolor o temor si no se aseguran laanalgesia y la sedación adecuadas.

Los dos tipos de bloqueadoresneuromusculares –despolarizadores y no

despolarizadores- afectan la respuesta muscu-lar de diferentes maneras. Las drogas nodespolarizadoras que se usan más comúnmen-te, muestran una atenuación de las respuestasa estímulos dados con intervalos cortos, y eldeclive de la atenuación está relacionado conel nivel de bloqueo. El modo de monitorización

más común es, por lo tanto, dar cuatro estímu-los (tren de cuatro, TOF) y luego medir laatenuación de las respuestas. Las drogasdespolarizadoras simplemente producen unareducción de la amplitud de la reacción a laestimulación.

El efecto de los bloqueadores neuromuscularesse elimina a través del metabolismo. La restau-ración del funcionamiento muscular normal(incluyendo la respiración) se puede aceleraradministrando antídotos para los agentes nodespolarizadores, como la neostigmina y laatropina.

Cuando se usan NMBA, se debe monitorizar lasuficiencia del bloqueo neuromuscular. Si el

bloqueo neuromuscular (NMB) no es total, larelajación que causa también depende, porejemplo, de la profundidad y el efecto de losestímulos quirúrgicos. El nivel de esta relaja-ción se puede medir mediante electromiografía(EMG).

Tarea 9.12 – Transmisión Neuromuscular

P1. ¿Qué consiguen los agentes bloqueadores neuromusculares?

P2. ¿Cuáles son los dos grupos de bloqueadores neuromusculares y cómo difieren sus efectos?

P3. Nombre los métodos para poner término al efecto de los bloqueadores neuromusculares.

Conteo TOF = 4

Conteo TOF = 3

Bloqueo deporalizador

Bloqueo no despolarizador

1575 x 100% = 20 %

Estímulo

Atenuación

TOF% =



90

9.13 Electroencefalografía

Como se describió anteriormente, cuando lasneuronas se comunican entre sí, envíanimpulsos eléctricos. Estos impulsos son muypequeños, pero cuando millones de neuronasfuncionan juntas, su actividad puede serregistrada desde la superficie del cuerpo comoun voltaje, de manera muy similar al ECG.

La electroencefalografía (EEG) mide la activi-

dad eléctrica espontánea de la corteza cerebral,es decir, la capa superficial del cerebro. En uncerebro sano, esta actividad es muy similar endiferentes regiones del cerebro. La EEG notiene un patrón que se produzca constantemen-te como el QRS del ECG, pero se puede descri-bir como una superposición de diversospatrones de onda continuos –en realidad, aveces es difícil diferenciar la verdadera activi-dad cerebral del ruido aleatorio.

Principio de mediciónLa EEG se mide básicamente igual que unECG: como una diferencia de voltaje entre doselectrodos. La amplitud de la EEG registradadesde la superficie del cerebro, generalmenteestá en el rango de los 100 microvoltios (V), esdecir, alrededor de un décimo de la amplitud

del ECG. Esto, obviamente, pone cierta presiónsobre la medición para tener éxito en unambiente ruidoso, como la sala de operacioneso la UCC.

Para poder medir una señal tan pequeña, loprimero que hay que asegurar es que el contac-to entre el electrodo y la piel sea bueno. Confrecuencia la piel recibe un tratamiento

preparatorio, que consiste en eliminar de lasuperficie piel la grasa y las células muertaspara que el contacto sea mejor. También seutiliza un gel o una pasta conductora paramejorar el contacto.

Cuando todos los preparativos están hechos,hay una manera de evaluar el contacto, midien-do la impedancia34 entre el electrodo y la piel.Para obtener buenos resultados, la impedanciano debe ser superior a 5 kilo-ohms.

Interpretación de la EEGLa EEG se puede caracterizar por su amplitud(potencia) y, lo que es más importante, por lasfrecuencias que contiene. Tradicionalmente, laEEG se ha dividido en cuatro bandas defrecuencia35:

34impedancia =resistencia a lacorriente alterna

35frecuencia =Hz (Hertz) es la unidadde frecuencia = 1/s



91

La EEG cambia de forma debido a muchosfactores. Los cambios que ocurren naturalmen-

te se deben a cambios de estado de conciencia:el ser humano totalmente despierto que estáconcentrado en una tarea, tiene frecuenciasveloces en la EEG, en tanto una personadormida tiene lentas ondas delta en la EEG.Durante la cirugía, los cambios en la EEG muyfrecuentemente son inducidos por la anestesia:como en el sueño natural, mientras másprofunda es la anestesia, más lenta es la EEG.La anestesia innecesariamente profunda puederesultar hasta en una EEG plana.

Cambios similares son causados también por laoxigenación cerebral insuficiente. Si el flujo desangre al cerebro disminuye o se detiene poralguna razón, la consecuencia es un muyrápido retardo de la EEG.Un tercer factor que retarda la EEG es latemperatura corporal. En la cirugía cardiaca, laEEG del paciente es llevada intencionalmente aun estado plano isoeléctrico, mediante enfria-miento. Esto se hace porque cuando la EEG esplana, el cerebro también consume muy poco o

nada de oxígeno y, por lo tanto, es segurocortar la circulación al cerebro por un momen-to.Una razón para admitir al paciente en la UCCson los ataques epilépticos, que aparecen comopicos u ondas de gran amplitud en la EEG sinpreparación. Los ataques continuos dañan elcerebro, y es por esta razón que se suprimencon drogas.

Potenciales evocadosEn tanto la EEG representa la actividad eléctri-ca espontánea, también es posible evocar

actividad en ciertas áreas del cerebro estimu-lando el sistema sensorial correspondiente.

Esto crea Potenciales Evocados (PE) que sedenominan de acuerdo al sistema sensorialrelacionado, como sigue:

• PEA = potenciales evocadosauditivos

• PESS = potenciales evocadossomatosensoriales

• PEV = potenciales evocados visuales

Principio de mediciónLa medición de potenciales evocados requiereun medio de estimulación y registro. En lapráctica, estimulación PEA significa entregarclics a el(los) oído(s) a través de un audífono.Para PESS, pequeños impulsos eléctricos sonentregados a un nervio periférico, y para PEVse le muestran al paciente diferentes clases deimágenes o resplandores.

La señal del potencial evocado es muy peque-

ña, del orden de un microvoltio. Como la EEGespontánea también está funcionando constan-temente, la señal se esconde bajo la EEG y porlo tanto no puede ser leída directamente en laforma de onda electroencefalográfica. Afortu-nadamente, sabemos que el potencial evocadosiempre ocurre justo después de que hemosentregado un estímulo, en tanto la EEG no estárelacionada con la estimulación. Por lo tanto, sientregamos algunos cientos de clics y sumamosla señal resultante, la suma de la señal EEG

oscilando arbitrariamente es cero, mientras elPE siempre es el mismo y es amplificado por laseñal resultante.

Delta Zeta Alfa Beta

4 7 13Frecuencia/Hz

40

• Delta de 0 a 4 Hz• Zeta de 4 a 7 Hz• Alfa de 7 a 13 Hz• Beta de 13 Hz arriba

Potencia



92

1 2 5 10 20 50 100 200 500 1000

El número de estímulos puede ir desde 100hasta algunos miles, dependiendo de la situa-ción y la cantidad de ruido externo, de lobuena que sea la señal y de cuánto tiempo sedisponga.

Interpretación de PELas diferentes ondas del PE provienen dediferentes partes del trayecto nervioso. EnPEA, los primeros 10 ms vienen del troncoencefálico, el segmento de 10 a 100 ms desde lacorteza, representando procesamiento prima-

rio del sonido. Lo que viene después de eso,continuando hasta un segundo, representamayor procesamiento también hecho en lacorteza.

El tiempo que una onda tarda en ocurrirdespués de la estimulación se llama latencia.Al interpretar potenciales evocados, sonimportantes tanto la latencia como la amplitudde las ondas. A veces, la mera existencia o noexistencia de ciertas ondas nos dice muchosobre el funcionamiento de cierta parte delsistema nervioso.

Tarea 9.13 – Electroencefalografía

P1. ¿Sobre qué proporciona información la EEG?

P2. ¿Cuál es el nivel de impedancia máximo recomendado, y cómo se puede reducir la impedan-

cia?

P3. ¿Qué información proporcionan los cambios en la EEG?

P4. Nombre los factores importantes en la interpretación de potenciales evocados.

Señal EEG con estimulación auditiva, dondeapunta la flecha.

La respuesta promedio de PEA

ms



94

El principio de medición

Se inserta en el estómago un catéter especialpara tonometría. El catéter consiste en unglobo de silicona permeable al gas. Elanhídrido carbónico es un gas de libre difusión

que se equilibra entre la mucosa gástrica, ellumen y el contenido del globo.

El monitor infunde aire en el globo del catétery saca una muestra cada 10 minutos. Despuésanaliza automáticamente la muestra con undetector infrarrojo y muestra el valor de CO

2.

Valores típicos de PCO2

En una situación normal, el PgO2 está levemen-

te más alto que el PCO2. Pero más que mirar el

valor del PgO2, se recomienda compararlo ya

sea con el PCO2 arterial o con la concentración

espiratoria final de CO2.

Áreas de aplicaciónLa tonometría gástrica se usa durante la cirugíamayor o en cuidados críticos de pacientes quesufren de shock (cardiogénico o séptico),

pacientes con falla respiratoria aguda severa,pancreatitis aguda severa, quemaduras mayo-res y traumatismos.

EtCO2

= 5.0 kPa/38 mmHg

PaCO2

= 5.3 kPa/40 mmHg

PgCO2

= 6.0 kPa/45 mmHg

PvCO2

= 5.8 kPa/44 mmHg

BeneficiosLa tonometría gástrica proporciona informaciónúnica para el diagnóstico, que permite identifi-car problemas precozmente y tratar al paciente

más tempranamente. También puede proporcio-nar un apoyo complementario para la resucita-ción, lo que mejora el manejo del paciente.

Globotonómetro Estómago Lumen gastrointestinal

Mucosa gástrica

Mucularis gástrico

Suministro de sangre arterialCO

2

CO2

CO2

Tarea 9.14 – Tonometría gástricaQP1. ¿Sobre qué proporciona información la tonometría gástrica?

P2. ¿Cómo entra el CO2.en el globo del catéter?



95

Tarea 1Respirar es el primer pasoP1. El cerebro regula la respiración, y lo

hace automáticamente.

P2. El oxígeno entra en los pulmones y pasaal flujo sanguíneo, que lo lleva a losórganos vitales y a los tejidos paraoxigenarlos y luego producir energía.

P3. El paso del gas hacia adentro y haciaafuera de los pulmones se llama ventila-ción.

Tarea 2RespiraciónP1. Las vías aéreas conductoras constan de

la nariz, faringe, laringe, tráquea, bron-quios y bronquíolos.

P2. La epíglotis es un conmutador entre latráquea y el esófago. Una epíglotiscerrada lleva el alimento al esófago; unaepíglotis abierta deja entrar el aire en los

pulmones.

P3. Los músculos inspiratorios son eldiafragma y los músculos intercostalesexternos.

P4. Paso espontáneo de moléculas desde unaregión de mayor concentración (presión)a una región de menor concentración(presión).

P5. Perfusión es el flujo de líquido (sangre) através de un vaso.

P6. Ventilación y difusión son las dos fasesde la respiración que preceden la entra-da del oxígeno a la sangre.

P7. El volumen de aire en la vía aérea noparticipa en el intercambio gaseoso.

P8. El volumen de aire espiratorio ocupa un

10% de la capacidad pulmonar total.

P9. La ventilación alveolar ocupa un 70% delvolumen corriente.

P10. La pérdida de humedad normalmente es

de 7 mg/l.

Tarea 3CirculaciónP1. Las dos tareas principales de la circula-

ción son llevar oxígeno a las células yanhídrido carbónico a los pulmones.

P2. El sistema circulatorio consta de lacirculación sistémica, que transporta la

sangre oxigenada desde el corazón a losórganos y tejidos y de vuelta al corazón;la circulación pulmonar, que transportasangre desoxigenada desde el corazón alos pulmones para ser oxigenada y ladevuelve al corazón ; y la circulacióncoronaria, que entrega sangre al músculocardiaco mismo.

P3.

P4. El electrocardiograma, un registro de loscambios de potencial eléctrico que

ocurren durante el latido.

P5. El músculo del corazón se denominamiocardio.

P6. La cantidad de sangre bombeada por elcorazón durante un minuto se llamagasto cardíaco. Es determinada por lafrecuencia cardiaca (FC) y el volumensistólico (SV).

P7. Aproximadamente 5 l/m.

RESPUESTAS A LAS TAREAS

vena cavasuperior

válvulapulmonar

válvulatricúspide

vena cavainferior

válvula mitral

válvula aórtica

arteriapulmonar

aorta

LA

LV RV

RA



96

Tarea 4OxigenaciónP1. El sistema cardiovascular consta del

funcionamiento del corazón y la circula-ción.

P2. La hemoglobina desoxigenada enlaza eloxígeno de la sangre y lo lleva a lostejidos.

P3. Asegura que la sangre fluya a los tejidospara la consiguiente captación celular yutilización del oxígeno.

Tarea 5MetabolismoP1. La oxidación es un proceso mediante el

cual el oxígeno y los nutrientes seconvierten en el cuerpo en trabajo ycalor. El CO

2 es un subproducto de este

proceso y es eliminado muy velozmentedel cuerpo por la respiración.

P2. El amortiguador para el CO2 es veinte

veces mayor que el amortiguador para elO

2.

P3. Escalofríos y convulsiones (200%)Lesiones (50%)Angustia (30%)

P4. Es el cociente respiratorio –la relación deproducción de CO

2 y consumo de O

2.

Nos dice la clase de substrato que estásiendo metabolizado principalmente, y siel paciente está siendo alimentadoadecuadamente.

Tarea 6NeurofisiologíaP1. El cerebro y la médula espinal son

considerados los procesadores centralesdel cuerpo, porque todo el procesamien-to de información ocurre allí.

P2. Las principales partes del cerebro son:Tronco encefálico: funciones vitales yotras funciones corporales, tales como el

latido del corazón, la respiración, ladeglución, etc., y la transmisión deimpulsos motores y sensoriales a otras

partes del cerebro y a la médula espinal.Cerebelo: equilibrioDiencéfalo: controla los sentimientos, elsistema nervioso automático y lossentidos.Cerebro: contiene la corteza, donde

ocurre todo el pensamiento consciente.

P3. El sistema nervioso periférico consta deneuronas sensoriales (proporcionan alSNC información desde la periferia) yneuronas motoras (neuronas voluntariaso somáticas y neuronas involuntarias oautomáticas). También transportacomandos dados por el SNC a músculosy glándulas

Tarea 7Proceso de anestesiaP1.

P2. Anestésicos locales, regionales y genera-les.

P3. 1. Evaluación preoperatoria2. Preparación del paciente3. Inducción4. Mantenimiento5. Salida6. Recuperación

P4. Inducción

P5. EtO2 y I-E O

2.

P6. El paciente generalmente es conectado aun ventilador.

P7. Oxígeno, óxido nitroso o aire y agentesanestésicos.

P8. Halotano, enflurano, isoflurano,sevoflurano y desflurano.

P9. Una máquina de anestesia, que general-mente incluye un ventilador.

? ?

? ?

inconciencias

relajaciónanalgesia, ausencia de dolor

amnesia, olvido



97

P10. Un sistema no reinhalatorio y un sistemareinhalatorio.

Tarea 8El proceso de los Cuidados

CríticosP1. El objetivo de los cuidados críticos esmantener el funcionamiento de losórganos vitales y preservar la vidamientras se trata la enfermedad subya-cente.

P2. En una unidad de cuidados críticos, losservicios e instalaciones esenciales sedeben encontrar cerca. Esto se debe alhecho de que mientras mayor es la

distancia, más personal se necesita parael transporte y aumenta el riesgo deaccidentes.

P3. Los pasos de los cuidados críticos inclu-yen admisión, mantenimiento/ restaura-ción del funcionamiento de los órganosvitales, tratamiento de la principalenfermedad, prevención de dañosadicionales, documentación y alta.

P4. PEEP es presión espiratoria final positiva.

Disminuye la desviación pulmonar,aumenta la capacidad funcional residual,mejora la compliancia, puede mejorar laoxigenación.

P5. En la ventilación obligatoria intermitentesincronizada, el ventilador trata deentregar respiraciones obligatorias ensincronía con el esfuerzo inspiratorio delpaciente. Si no hay esfuerzo, el ventiladorproporciona una respiración obligatoria

en el momento programado.

P6. En la ventilación con volumen controla-do se entrega el volumen corriente fijado,pero en la ventilación con presióncontrolada , el flujo depende de laresistencia de la vía aérea y lacompliancia pulmonar.

P7. La independización de la ventilaciónmecánica es el proceso de retirar al

paciente del apoyo ventilatorio.

Tarea 9.1 Ventilación; espirometría delpacienteP1. Ayuda a optimizar la ventilación y a

prevenir y diagnosticar problemas con el

ventilador o el tubo endotraqueal o detraqueotomía.

P2. La información del paciente ventilado esintegrada a otros parámetros en lapantalla de monitorización, en la formade información numérica y gráfica.

P3. I:E es la proporción entre tiempoinspiratorio y tiempo espiratorio. Ppicoes el máximo de presión ejercido en la

vía aérea del paciente. PEEP es presiónpositiva al final de la inspiración.Compliancia, Compl, es una medida dela distensibilidad del sistemaneumotoráxico. Rva es la resistencia dela vía aérea (respiratoria).

P4. Para que pueda empezar el flujo, lapresión debe superar la resistencia de latubería del ventilador y del tuboendotraqueal, y la tensión superficial de

los alvéolos.

Tarea 9.2Oxígeno del pacienteP1. Sin oxígeno, el cerebro se puede dañar

permanentemente después de pocosminutos.

P2. El suministro insuficiente de oxígeno anivel de los tejidos se llama hipoxia.

P3. Permite el análisis del oxígeno respirato-rio del paciente, respiración por respira-ción.

Tarea 9.3 Agentes anestésicos inhalados y N

2O

P1. El halotano, no irrita las membranasmucosas. También es broncodilatador y,por lo tanto, bueno para los pacientesasmáticos.



98

P2. El óxido nitroso es más conocido comogas hilarante.

P3. La característica más notable delsevoflurano es su baja solubilidad en lasangre, que lo hace mucho más rápido

en la inducción y la recuperación.

P4. MAC = Concentración alveolar mínima.

P5. Ayuda a detectar vaporizadores malllenados, la contaminación delvaporizador y situaciones en que hay dosagentes anestésicos presentes al mismotiempo.

Tarea 9.4

ElectrocardiogramaP1. ECG significa electrocardiograma. Mide

y registra impulsos eléctricos conducidosa través de diversas partes del corazón.

P2. Las distintas ondas del ECG se denomi-nan ondas P, Q, R, S y T.

P3. Mediante el ECG se pueden medir ladirección, la potencia y la duración.

Tarea 9.5Gasto cardiacoP1. El valor normal del gasto cardiaco es 3-7

l/min. Éste es afectado por el tamaño delcuerpo.

P2. El G.C. ayuda a evaluar el volumensanguíneo y el funcionamiento delventrículo izquierdo.

P3. Una cantidad conocida de solución a unatemperatura conocida es inyectada en laaurícula derecha (la solución fría baja latemperatura de la sangre) y luego eseyectada desde el corazón a la arteriapulmonar. La temperatura se mide en laparte descendente de la arteriapulmonar.

Tarea 9.6Presiones sanguíneasP1. La presión de la sangre se expresa en

mmHg.

P2. La presión sanguínea más alta se llamapresión sistólica y la más baja, presióndiastólica.

P3. La sigla PAM significa presión arterialmedia.

P4. CVP significa presión venosa central y esun indicador de la capacidad delventrículo derecho para bombear hacia lacirculación pulmonar la sangre que vuelve

de la circulación sistémica.

P5. PAP es la presión de la arteria pulmonar.

P6. PCP es la presión capilar pulmonar deenclavamiento y refleja la precargaventricular izquierda.

P7. La monitorización no invasiva de lapresión sanguínea es mejor para casos debajo a mediano riesgo, puesto que no es

continua.

Tarea 9.7Oxigenación de los tejidos - SpO

2P1. Es la saturación de la sangre arterial con

oxígeno.

P2. Es tanto una estimación numérica de SaO2

(saturación arterial con oxígeno) obtenidamediante un método no invasivo, comoasimismo es la forma de ondapletistomográfica indicadora del volumende sangre pulsátil en la arteria periférica.

P3. La medición de la oximetría del pulso sebasa en que la sangre arterial es color rojovivo y la venosa, más oscura. Las arteriaspulsan, las venas normalmente no lohacen.



99

Tarea 9.8Intercambio de gasesP1. Permite la monitorización continua y no

invasiva de VO2 (consumo de oxígeno) y

VCO2 (producción de anhídrido carbóni-

co) y, por lo tanto, la computación de RQ (cociente respiratorio) y EE (gastoenergético).

P2. Mediante el uso de detectores de gas ytransductores de flujo/ volumen paraanalizar las concentraciones de gases ylos volúmenes de aire espirado.

Tarea 9.9Saturación de oxígeno venosomixtoP1. La saturación de oxígeno venoso mixto

(SvO2) es la diferencia entre la saturación

con oxígeno de la sangre arterial y elconsumo de oxígeno del cuerpo, y semide en la arteria pulmonar.

P2. El rango normal de SvO2 es 60-80%.

Tarea 9.10 Anhídrido carbónicoP1. La forma de onda del CO

2 se llama

capnograma.

P2. Ventilación, circulación y metabolismo.

P3. El análisis del valor numérico y lainformación gráfica de EtCO

2 puede

indicar la verdadera razón de los valoresanormales.

P4. Mantener el EtCO2 entre 4.7-5.5% (kPa) ó

38-42 mmHg.

Tarea 9.11 TemperaturaP1. La temperatura del cuerpo es regulada

por el hipotálamo, en el cerebro.

P2. Pese a grandes variaciones de temperatu-

ra ambiente, la temperatura corporal semantiene dentro de +/-2ºC.

P3. La temperatura se puede medir, porejemplo, en el recto, el esófago, la piel yel tímpano.

Tarea 9.12 Transmisión neuromuscularP1. Los agentes bloqueadores

neuromusculares impiden la transmisiónnormal de un impulso desde el nervio almúsculo, deteniendo el reflejo.

P2. Los dos grupos de bloqueadoresneuromusculares se pueden dividir endos grupos, los agentes despolarizadores,que ofrecen un rápido efecto durante unperíodo breve, y los no despolarizadores,

cuya duración es mayor.

P3. Los dos métodos para poner término alefecto de los bloqueadoresneuromusculares son el metabolismo y laadministración de antídotos como laneostigmina y la atropina.

Tarea 9.13ElectroencefalografíaP1. Mide la actividad eléctrica espontánea

de la capa superficial del cerebro (corte-za cerebral).

P2. La impedancia máxima recomendada esde 5 kilo-ohms. La piel puede ser prepa-rada para quitarle la grasa y las célulasmuertas de la superficie.

P3. La EEG proporciona información sobreel nivel de conciencia, nivel de oxigena-ción cerebral y temperatura corporal.

P4. Factores importantes que afectan lainterpretación de los potenciales evoca-dos son la latencia, la amplitud, laexistencia e inexistencia de ciertasondas.



100

Tarea 9.14 Tonometría gástricaP1. La tonometría gástrica proporciona

información sobre la suficiencia de laperfusión gástrica.

P2. La silicona es permeable al CO2 y el CO

2

es un gas que se difunde libremente.

APÉNDICE

Tabla de conversión de unidades de presión

mbar kPa torr mmHg cmH2O

_____________________________________________________________

1 0.1 0.75 0.75 1.02

10 1 7.5 7.5 10.2

1.33 0.13 1 1 1.36

1.33 0.13 1 1 1.36

0.98 0.10 0.74 0.74 1

Ejemplos:

1 mbar = 0.1 kPa = 0.75 torr1 mmHg = 1.33 mbar3.4 cmH

2O = 3.4 x 0.74 = 2.5 mmHg

760 mmHg = 760 x 0.13 = 101.3 kPa



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