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Guia de Bolso 1 3 DESEQUILÍBRIO E VERTIGEM INTRODUÇÃO Tontura é uma queixa bastante prevalente na população idoso, chegando a acometer 85% desta população. É de grande relevância pelo fato de associar-se ao aumento da morbidade e da mortalidade, visto ser um fator de risco importante para quedas, dependência funcional, depressão e piora da qualidade de vida. Sua eologia é mulfatorial, podendo se manifestar como desequilíbrio, vergem, pré-síncope ou tontura inespecífica. FISIOPATOLOGIA Redução dos receptores sensoriais no aparelho vesbular (canais semicirculares, sáculo e utrículo) nervos propriocepvos e rena Redução do número de sinapses Declínio da visão A vergem também pode ser classificada em periférica ou central, conforme é demonstrado a seguir: Sistema vesbular Manutenção do equilíbrio Estabilização da visão durante movimentos cefálicos e oculares. Percepção de movimento na orientação espacial DM Deciência de Vit.B12 Desordens degeneravas cervicais Sistema propriocepvo Promove informações sobre modicações na posição do corpo e ajuda na resposta a esta modicação Receptores das arculações, nervos periféricos, coluna e SNC Catarata Degeneração macular Glaucoma Lentes bifocais Visão Fornece importante informação sobre orientação espacial e é essencial quando o sistema vesbular ou a propriocepção está deciente Cerebelo e tronco cerebral Através das sinapses, recebem informações e as enviam aos músculos esquelécos CLASSIFICAÇÃO A tontura é classificada em: vergem, pré-síncope,desequilíbrio e tontura inespecífica. DESEQUILÍBRIO sensação de queda iminente ou instabilidade na ausência de qualquer sintoma anormal na cabeça ao ortostasmo. Desaparece nas posições sentada ou deitada. Ocorre sensação de balanço maior nas extremidades ou tronco que na cabeça. PRÉ-SÍNCOPE há sensação de desfalecimento ou de desmaio que normalmente é de instalação aguda e acompanhada de zumbidos, redução da visão, palidez, diaforese, náuseas e sensação pernas instáveis. TONTURA INESPECÍFICA inclui os sintomas que não são idenficados com vergem, pré-síncope ou desequilíbrio. Possuem intensidade leve e, frequentemente, são descritos com imprecisão pelo paciente VERTIGEM é a sensação de rotação que pode ser do ambiente em relação ao corpo ou vice- versa. Tem instalação aguda e pode estar acompanhada de náuseas, vômitos, palidez e tremor. Independe da posição e não há perda da consciência. 2 Sinais e sintomas Periférica Central Náuseas e vômitos Intensos Moderados Ataxia Rara Comum Redução da audição Comum Rara Raros Comuns Recuperação Rápida Lenta Sintomas neurológicos ETIOLOGIA Principais causas de tontura: Distúrbios do sistema vesbular periférico Desordens do SNC Distúrbios psiquiátrico Desordens sistêmicas Fármacos Desordens ortopédicas Distúrbios visuais e audivos Envelhecimento Desordens vestibulares I- Doença de Menière: Doença de eologia desconhecida que se manifesta pela tríade vergem recorrente, zumbidos e perda audiva. É unilateral e progressiva e pode ter sintomas como náuseas, vômitos e cefaléia associados. II- VPPB: É a causa mais comum de tontura rotatória. Possui início agudo, manifesta-se quando há rotação da cabeça e melhora em 1minuto, normalmente. Movimentos simples como rolar ou levantar da cama, vesr-se, calçar os sapatos podem desencadear a vergem. III- Vesbulopaa recorrente: Há episódios recorrentes de vergem sem sinais ou sintomas audivos ou neurológicos. IV- Neuroma do acúsco: É um tumor no VIII par craniano (vesbulococlear). Manifesta-se por zumbidos, perda audiva progressiva unilateral principalmente para sons de alta freqüência. Há também instabilidade. Os tumores grandes ocasionam cefaléia occipital, diplopia, parestesia no trigêmeo/facial e marcha atáxica. V- Labirinte: Desenvolve-se em período de minutos a horas e pode associar-se com infecção sistêmica do ouvido ou meninge. Na avaliação do paciente evidencia-se nistagmo espontâneo, teste de Dix-Hallpike posivo e instabilidade postural. VI- Vergem cervical: É episódica, deriva de doença cervical e é desencadeada por movimentos de extensão do pescoço. Também acomete os indivíduos que possuem cifose importante ou intensas contraturas cervicais. Ocorre pela compressão vascular extrínseca que promove redução da perfusão cerebral e/ou por alteração na retroalimentação propriocepva nas arculações e nos receptores musculares do pescoço, como acontece na osteoartrite da coluna cervical. Causas psiquiátricas Ansiedade e depressão

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Guia de Bolso

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DESEQUILÍBRIO E VERTIGEM

INTRODUÇÃO Tontura é uma queixa bastante prevalente na população idoso, chegando a acometer 85% desta população. É de grande relevância pelo fato de associar-se ao aumento da morbidade e da mortalidade, visto ser um fator de risco importante para quedas, dependência funcional, depressão e piora da qualidade de vida. Sua etiologia é multifatorial, podendo se manifestar como desequilíbrio, vertigem, pré-síncope ou tontura inespecífica. FISIOPATOLOGIA • Redução dos receptores sensoriais no aparelho vestibular (canais

semicirculares, sáculo e utrículo) nervos proprioceptivos e retina • Redução do número de sinapses • Declínio da visão

A vertigem também pode ser classificada em periférica ou central, conforme é demonstrado a seguir:

Sistema vestibular

Manutenção do equilíbrio Estabilização da visão durante movimentos cefálicos e oculares. Percepção de movimento na orientação espacial

DM Deficiência de Vit.B12 Desordens degenerativas cervicais

Sistema proprioceptivo

Promove informações sobre modificações na posição do corpo e ajuda na resposta a esta modificação Receptores das articulações, nervos periféricos, coluna e SNC

Catarata Degeneração macular Glaucoma Lentes bifocais

Visão

Fornece importante informação sobre orientação espacial e é essencial quando o sistema vestibular ou a propriocepção está deficiente

Cerebelo e tronco cerebral

Através das sinapses, recebem informações e as enviam aos músculos esqueléticos

CLASSIFICAÇÃO A tontura é classificada em: vertigem, pré-síncope,desequilíbrio e tontura inespecífica.

DESEQUILÍBRIO sensação de queda iminente ou instabilidade na ausência de qualquer sintoma anormal na cabeça ao ortostatismo. Desaparece nas posições sentada ou deitada. Ocorre sensação de balanço maior nas extremidades ou tronco que na cabeça.

PRÉ-SÍNCOPE há sensação de desfalecimento ou de desmaio que normalmente é de instalação aguda e acompanhada de zumbidos, redução da visão, palidez, diaforese, náuseas e sensação pernas instáveis.

TONTURA INESPECÍFICA inclui os sintomas que não são identificados com vertigem, pré-síncope ou desequilíbrio. Possuem intensidade leve e, frequentemente, são descritos com imprecisão pelo paciente

VERTIGEM é a sensação de rotação que pode ser do ambiente em relação ao corpo ou vice- versa. Tem instalação aguda e pode estar acompanhada de náuseas, vômitos, palidez e tremor. Independe da posição e não há perda da consciência.

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Sinais e sintomas Periférica Central

Náuseas e vômitos Intensos Moderados

Ataxia Rara Comum

Redução da audição Comum Rara

Raros Comuns

Recuperação Rápida Lenta

Sintomas neurológicos

ETIOLOGIA Principais causas de tontura: • Distúrbios do sistema vestibular periférico • Desordens do SNC • Distúrbios psiquiátrico • Desordens sistêmicas • Fármacos • Desordens ortopédicas • Distúrbios visuais e auditivos • Envelhecimento

Desordens vestibulares I- Doença de Menière: Doença de etiologia desconhecida que se manifesta pela tríade vertigem recorrente, zumbidos e perda auditiva. É unilateral e progressiva e pode ter sintomas como náuseas, vômitos e cefaléia associados. II- VPPB: É a causa mais comum de tontura rotatória. Possui início agudo, manifesta-se quando há rotação da cabeça e melhora em 1minuto, normalmente. Movimentos simples como rolar ou levantar da cama, vestir-se, calçar os sapatos podem desencadear a vertigem. III- Vestibulopatia recorrente: Há episódios recorrentes de vertigem sem sinais ou sintomas auditivos ou neurológicos. IV- Neuroma do acústico: É um tumor no VIII par craniano (vestíbulococlear). Manifesta-se por zumbidos, perda auditiva progressiva unilateral principalmente para sons de alta freqüência. Há também instabilidade. Os tumores grandes ocasionam cefaléia occipital, diplopia, parestesia no trigêmeo/facial e marcha atáxica. V- Labirintite: Desenvolve-se em período de minutos a horas e pode associar-se com infecção sistêmica do ouvido ou meninge. Na avaliação do paciente evidencia-se nistagmo espontâneo, teste de Dix-Hallpike positivo e instabilidade postural. VI- Vertigem cervical: É episódica, deriva de doença cervical e é desencadeada por movimentos de extensão do pescoço. Também acomete os indivíduos que possuem cifose importante ou intensas contraturas cervicais. Ocorre pela compressão vascular extrínseca que promove redução da perfusão cerebral e/ou por alteração na retroalimentação proprioceptiva nas articulações e nos receptores musculares do pescoço, como acontece na osteoartrite da coluna cervical. Causas psiquiátricas Ansiedade e depressão

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Dentre os testes provocativos destacam-se: • Manobra de Dix-Hallpike: VPPB • Teste para hipotensão ortostática: Hipotensão ortostática • Caminhar e girar o corpo: Comprometimento

multissensorial • Rotação de Barany: Acometimento sistema nervoso

periférico • Hiperventilação: ansiedade TRATAMENTO O tratamento consiste em corrigir as doenças sistêmicas, os déficits sensoriais, tratar os quadros de depressão e ansiedade, substituir ou reduzir o uso dos fármacos potencializadores de tontura. Nos casos selecionados, pode-se instituir terapêutica farmacológica específica.

Desordens do SNC I- Ataque isquêmico transitório e acidente vascular encefálico com acometimento vértebro-basilar. Manifestam-se por tonteira rotatória ou não, diplopia ou disartria, fraqueza, parestesia. II- Doença de Parkinson, migrânia, hidrocefalia de pressão normal, esclerose múltipla, epilepsia, DA, demência frontotemporal, demência corpos de Lewy. Causas sistêmicas • Hipotireoidismo • Anemia • Distúrbio hidroeletrolítico • HAS, Coronariopatia, arritmia • DM Hipotensão ortostática: É a queda pressão arterial (PA) sistólica maior ou igual a 20mmHg e/ou da PA diastólica maior ou igual a 10mmHg ou qualquer queda da P.A associada a sintomas típicos após permanecer na posição supina. Hipotensão pós-prandial: É a queda PA sistólica maior ou igual a 20mmHg 1 a 2 horas após a alimentação. Síndrome do Desequilíbrio do Idoso (SDI) Também denominada de Presbiastasia ou presbivertigem é uma consequencia natural do envelhecimento que acomete os órgãos responsáveis pelo equilíbrio.

Fármacos • Antihipertensivos:Bloqueadores dos canais de cálcio,

nitratos,hidralazina, diuréticos • Antiarrítmicos • Anticonvulsivantes • Ansiolíticos • Antidepressivos tricíclicos • Antihistamínicos • Antigripais • Antibióticos (aminoglicosídeos, macrolídeos, vancomicina) • Antiinflamatórios não esteroidais • Opióides • Insulina • Hipoglicemiante oral • Quimioterápico: cisplatina

AVALIAÇÃO Na história há diversos dados de grande importância como: • Características da tontura • Início agudo ou insidioso • Frequência e duração do sintomas • Presença de fatores precipitantes • Presença de sintomas associados • Comorbidades pré-existentes • Fármacos em uso, incluindo dose total diária • Diagnóstico prévio de depressão e/ou ansiedade

O exame físico, como de todo paciente, deve ser completo com enfoque: • Visão • Audição • Pressão arterial deitado, em pé • Ausculta cardiovascular atentando para a presença de arritmia,

sopro • Presença de sopros e alteração da mobilização cervical • Exame neurológico: pares cranianos, sistemas sensitivo e motor,

marcha e equilíbrio

PATOLOGIA TRATAMENTO

VPPB Reabilitação vestibular: Manobra de Epley

Labirintite Exercícios vestibulares, tratamento sintomático

Síndrome de

Ménière

Hiroclorotiazida 50mg/dia

Restrição de sódio, cafeína e fumo

Casos graves: cirurgia

Vertigem cervical Fisioterapia

Hipotensão

ortostática

Fisioterapia

Orientações

Lesão vestibular

grave unilateral

não cirúrgica

Lorazepam 0,5-2mg 2/3X/dia

Vestibulopatia

periférica

recorrente

Dicloridrato de betaistina-16mg 3x/dia ou 24mg

2x/dia

Clonazepam¹-0,5mg 2x/dia

Cinarizina²-25mg 3x/dia

Flunarizina²-10mg/noite

Ginkgo biloba-40 a 80mg 3x/dia

Meclizina¹- 12,5-25mg 3x/dia

Dimenidrato¹- 25/100mg 2 a 3 X/dia

Prometazina¹- 12,5/50 mg 2/3 x/dia

¹-Tem sonolência como efeito colateral merecendo cautela nos idosos ²- Seu uso em idosos de forma crônica relaciona-se com parkinsonismo

RESUMINDO 1º Passo: Identificar, através da anamnese, se a tontura é vertigem, desequilíbrio, pré-síncope ou tontura inespecífica 2ºPasso: Buscar ativamente, no exame físico, alterações que se relacionam com tontura 3º Passo: Solicitar, se necessário, exames complementares e testes provocativos 4º Passo: Tratar adequadamente a tontura