Guia Bolso Gold

7/23/2019 Guia Bolso Gold

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GUIA DE BOLSO PARA O DIAGNÓSTICO,A CONDUTA E PREVENÇÃO DA DPOC

Projeto Implementa!o GOLD Bra"#l

Coor$ena!o Associação Latino-americana de Tórax

Com#t% C#ent&'#(oDr. Alberto Cukier

Dr. Fernando LundgrenDr. José oberto Jardim

Dr. J!lio Abreu de "li#eira

Coor$ena!o E)e(*t#+aFt.Fernanda $.osa

Tra$*!o real#a$a por %ro& a 'aria Clara Castell(es "li#eira%ro& a Juliana )oares Fagundes

So(#e$a$e" Part#(#pante")ociedade *rasileira de Cl+nica 'édica

)ociedade *rasileira de ,eriatria e ,erontologia)ociedade *rasileira de %neumologia e Tisiologia

ALAT - A""o(#a!o Lat#no-amer#(ana $e T.ra)ua *otucatu /0 1 23 andar 1 %neumologia 4 567F8)%

)ão %aulo-)% 1 C8% 0/092-0:9e-mail; alatorax<=a>oo.com.br [email protected] 1 Tele&ax; 0xxBB .:E/

E$#tora!o, /otol#to" e Impre""!o Anexo ,r&ica e 8ditoraFone; 0xxBB 20//.0/BB



Glo0al In#t#at#+e 'or C1ron#(O0"tr*(t#+eL*n2D#"ea"e

In#(#at#+a Glo0al para aDoenaP*lmonar

O0"tr*t#+aCr3n#(a

G*#a $e Bol"o para o D#a2n."t#(o, a Con$*ta e a Pre+en!o $a DPOC DeGartamento 6orte-americano de)er#iços Humanos e de )a!de )er#iço %!blico de )a!de 7nstitutos 6acionais de )a!de 7nstituto 6acional doCoração %ulmão e )angue 6HL*7 %ublicação do 6H7 6o. 90B*

In"t#t*to Na(#onal $o Cora!o, P*lm!o e San2*e4 Claude Len&ant 'D

Or2an#a!o 5*n$#al $a Sa6$e4 6ikolai I>altae# 'D

5E5BROS DO PAINELomain %au?els 'D %>D Coordenador*élgica

6ic>olas Ant>onisen 'D Canad$illiam C. *aile= 'D 85A%eter J. *arnes 'D 7nglaterra

A. )onia *uist 'D 85A%eter Cal#erle= 'D 7nglaterraTim Clark 'D 7nglaterraLeonardo Fabbri 'D 7tliaos>inosuke Fukuc>i 'D JaGãoJames C. Hogg 'D CanadC>ristine Jenkins 'D AustrliaDirkKe ). %ostma 'D HolandaIlaus F. abe 'D Holanda)cott D. amse= 'D %>D 85A

)teG>en 7. ennard 'D 8sGan>a6ikos )ia&akas 'D ,rrécia)ean D. )ulli#an %>D 85A$an-C>eng Tan 'D )ingaGuraLa?rence ,rouse 'D %>D85A)u@anne ). Hurd %>D 85A)ara> De$eerdt 85A

REVISORES. Artamono#a ussia6. *rimculo# I=rg=@stan

H. J. Fard= AustrliaD. Freeman 7nglaterraC. '. ,onçal#es %ortugal'. ,otua ,eorgia). H. Henric>sen 6oruega,. Jo>ansson )uéciaL. Iatelnitska=a !ssiaJ. Iile= 85AD. Labb= 85A

A. Lang>ammer 6oruega'. Le#= 7nglaterraD. 'oone= 7nglaterra

A. "strem 6oruega

D. %rice 7nglaterraJ. J. eid 6o#a MelNndiaD. =an 7nglaterra. )akalauskas LituNniaI. Tona 8sGan>aT. #an der 'olen Holanda". #an )c>a=ck HolandaC. #an $eel HolandaM. Mari&o#itc> !ssia



SU57RIO

8 PRE/7CIO9 PONTOS /UNDA5ENTAIS: O ;UE < A DOENÇA PUL5ONAR OBSTRUTIVA

CR=NICA >DPOC?@ /ATORES DE RISCO4 O ;UE CAUSA A DPOC@

DIAGNOSTICANDO A DPOCFigura 1: Indicadores fundamentais ao se refletirsobre um diagnóstico de DPOC

Figura 2: Exemplos de traçados espiromtricos e dec!lculo "EF 1# C"F e da relaç$o "EF 1 %C"FFigura &: Diagnóstico diferencial da DPOC

CO5PONENTES DO TRATA5ENTO4U5 PROGRA5A DE CONDUTA NA DPOC

8 Componente 4 A+al#a!o e mon#tor#a!o $a $oena9 Componente F4 Re$*!o $o" 'atore" $e r#"(o

Figura ': Estratgia para a(udar um paciente a parar defumar

Componente 4 Con$*ta na DPOC e"t+el

8ducação do GacienteTratamento &armacológico*roncodilatadoresFigura ): Drogas broncodilatadoras comumente usadasCorticóides"utros tratamentos &armacológicosTratamento não-&armacológicoeabilitação"xigenoteraGiaTratamentos cir!rgicosFigura *: +erapia para cada est!dio da DPOC

F Componente 84 Con$*ta na" e)a(er0aHe"Como a#aliar a gra#idade de uma exacerbação

Tratamento domiciliar Tratamento >osGitalar Figura ,: Indicaç-es para admiss$o .ospitalar por Exacerbaç-es



PRE/7CIO A Doença %ulmonar "bstruti#a CrOnica D%"C é uma causa imGortante de morbidade emortalidade crOnicas em todo o mundo. A In#(#at#+a Glo0al para a Doena P*lmonar O0"tr*t#+aCr3n#(a do inglPs Global 7nitiati#e &or C>ronic Obstructi#e Lung Disease Q GOLD &oi criada a &imde intensi&icar o con>ecimento sobre a D%"C entre os Gro&issionais de sa!de as autoridades desa!de G!blica e o G!blico em geral e de imGlementar sua Gre#enção e conduta atra#és de um

es&orço mundial em conKunto. A 7niciati#a GreGara relatórios cient+&icos sobre a D%"C incenti#a adisseminação e a aceitação dos relatórios e Gromo#e uma colaboração internacional no Rue sere&ere S GesRuisa sobre a D%"C.

8mbora a D%"C ten>a sido recon>ecida > muitos anos os resGons#eis Gela sa!de G!blicaestão GreocuGados com os aumentos recentes e cont+nuos na sua Gre#alPncia e mortalidade Ruesão causados em grande Garte Gelo uso crescente em todo o mundo de Grodutos deri#ados dotabaco e Gelo aumento da longe#idade das GoGulaç(es em Ga+ses em desen#ol#imento. AIn#(#at#+a Glo0al para a Doena P*lmonar O0"tr*t#+a Cr3n#(a o&erece um modelo Gara otratamento da D%"C Rue Gode ser adaGtado aos recursos e sistemas locais de tratamento desa!de. 7nstrumentos educacionais tais como li#retos educati#os ou Grogramas de aGrendi@agemcomGutadori@ados Godem ser GreGarados a &im de se adaGtarem a esses sistemas e recursos." Grograma da In#(#at#+a Glo0al para a Doena P*lmonar O0"tr*t#+a Cr3n#(a condu@ido emcolaboração com o 7nstituto 6acional 6orte-Americano do Coração %ulmão e )angue 6HL*7 e a"rgani@ação 'undial de )a!de. As Gublicaç(es incluem;

1 elatório do %ainel de 8studos do 6HL*74"'); Estratgia /lobal para o Diagnóstico# a Condutae a Pre0enç$o da DPOC 7n&ormaç(es e recomendaç(es cient+&icas Gara Grogramas de D%"C.1 esumo 8xecuti#o elatório do %ainel de 8studos do 6HL*74"');

Estratgia /lobal para o Diagnóstico# a Conduta e a Pre0enç$o da DPOC1 /uia de olso para a Conduta e a Pre0enç$o da DPOC )umrio das

in&ormaç(es sobre o tratamento do Gaciente Gara cl+nicos gerais.1 O 3ue "oc4 e 5ua Fam6lia Podem Fa7er com 8elaç$o a DPOC Fol>eto in&ormati#o Gara osGacientes e suas &am+lias disGon+#el ao &inal de 9009.

Tais Gublicaç(es se encontram disGon+#eis nos 7nstitutos 6acionais de )a!de no 7nstituto 6acionaldo Coração %ulmão e )angue *et>esda 'ar=land 85A 90E9U na )ecretaria da 7niciati#a ,lobal

Gara a Doença %ulmonar "bstruti#a CrOnica DeGartamento de Doenças esGiratórias HosGital5ni#ersitrio ,>ent *élgicaU e na internet no do endereço >ttG;44???.goldcoGd.com. 8ssa Ggina&ornece o endereço de outros 9ebsites com in&ormaç(es sobre a D%"C.

8ste ,uia de *olso &oi desen#ol#ido a Gartir do elatório do %ainel de 8studos do 6HL*74"');Estratgia /lobal para o Diagnóstico# a Conduta e a Pre0enç$o da DPOC Discuss(es técnicassobre a D%"C e tratamento da mesma n+#eis de e#idPncia e citaç(es esGec+&icas Gro#enientes daliteratura cient+&ica estão inclu+dos no elatório do %ainel de 8studos.

A2ra$e(#mento"4 DisGensamos agradecimentos sinceros Gelas aKudas &inanceiras educacionaisGro#enientes da A)TA 'édica AstraMeneca A#entis *a=er *oe>ringer-7ngel>eim *=k ,uldenC>iesi ,laxo)mit>Iline 'erck )>arG V Do>me 'itsubis>i-Tok=o 6ikken C>emicals 6o#artis)c>ering-%loug> amanouc>i e Mambon. As contribuiç(es generosas dessas emGresas &i@eram

com Rue os GarticiGantes do Gainel de estudos Gudessem se reunir e Rue as Gublicaç(esGudessem ser imGressas Gara amGla distribuição. "s GarticiGantes do Gainel de estudos contudosão os resGons#eis exclusi#os Gelas a&irmaç(es e conclus(es nas Gublicaç(es.

Agradecemos o Gatroc+nio das emGresas brasileiras; Asta 'édica Air LiRuide AstraMeneca

A#entis %>arma *a=er *oe>ringer-7ngel>eim *iosintética *=k Wu+mica Farmalab

,laxo)mit>Iline 6o#artis %&i@er )c>ering-%loug> e Mambon.



PONTOS /UNDA5ENTAISJ A Doena P*lmonar O0"tr*t#+a Cr3n#(a >DPOC? é um estado de doença caracteri@ado Goruma limitação do &luxo aéreo Rue não é totalmente re#ers+#el. A limitação do &luxo aéreo égeralmente Grogressi#a e associada a uma resGosta in&lamatória anormal dos Gulm(es aGart+culas ou gases noci#os.J O 'ator $e r#"(o mais imGortante Gara a D%"C é a '*maa $o (#2arro. " cac>imbo o

c>aruto e outros tiGos de uso do tabaco GoGulares em muitos Ga+ses também são &atores derisco Gara a D%"C.Em to$a" a" oport*n#$a$e" po""&+e#" o" #n$#+&$*o" K*e '*mam $e+em "er #n(ent#+a$o"

a pararJ 5m $#a2n."t#(o de D%"C de#e ser le#ado em consideração em RualRuer indi#+duo comsintomas e uma >istória de exGosição aos &atores de risco. " diagnóstico de#e ser con&irmadoGela esGirometria.J 5m pro2rama $e (on$*ta na DPOC inclui Ruatro comGonentes; a#aliação e monitori@ação dadoença redução dos &atores de risco conduta na D%"C est#el e conduta nas exacerbaç(es.J " tratamento 'arma(ol.2#(o Gode mel>orar e Gre#enir os sintomas redu@ir a &reRXPncia e agra#idade das exacerbaç(es mel>orar a condição da sa!de e aumentar a tolerNncia aosexerc+cios.J A e$*(a!o $o pa(#ente Gode aKudar a mel>orar as aGtid(es a >abilidade de lidar com adoença e a condição da sa!de. 8sse é um meio e&eti#o de alcançar a cessação do tabagismode iniciar discuss(es e entendimentos sobre orientaç(es Gré#ias e Ruest(es sobre o &inal da#ida e de mel>orar as resGostas Ss exacerbaç(es.1 A D%"C é geralmente associada Ss e)a(er0aHe" de sintomas.

O ;UE < A DOENÇA PUL5ONAR OBSTRUTIVACR=NICA >DPOC?@

A Doena P*lmonar O0"tr*t#+a Cr3n#(a >DPOC? é um estado de doença caracteri@ado Gor umalimitação do &luxo aéreo Rue não é totalmente re#ers+#el. A limitação do &luxo aéreo é geralmenteGrogressi#a e associada a uma resGosta in&lamatória anormal dos Gulm(es a Gart+culas ou gasesnoci#os.

8sta de&inição não usa os termos bronRuite crOnica e en&isemaY e exclui a asma limitaçãore#ers+#el do &luxo aéreo.

O" "#ntoma" $a DPOC #n(l*em4

J TosseJ %rodução de exGectoraçãoJ DisGnéia ao es&orço

8Gisódios de Giora aguda desses sintomas ocorrem &reRXentemente.

A to""e (r3n#(a e a pro$*!o $e e)pe(tora!o 'reKMentemente pre(e$em o$e"en+ol+#mento $a l#m#ta!o $o 'l*)o areo por m*#to" ano", em0ora nemto$o" o" #n$#+&$*o" (om to""e e pro$*!o $e e)pe(tora!o (1e2*em a$e"en+ol+er a DPOC

; bron<uite cr=nica# de&inida como a Gresença de tosse e Grodução de exGectoração Gor Gelo menos 2meses em cada um de 9 anos consecuti#os não é necessariamente associada S limitação do &luxo aéreo. "enfisema# de&inido como a destruição dos al#éolos é um termo Gatológico Rue é certas #e@esincorretamente utili@ado clinicamente.



/ATORES DE RISCO4 O ;UE CAUSA A DPOC@A '*maa $o ta0a(o4 O 'ator $e r#"(o ma#" #mportante para a DPOC a '*maa $e (#2arro O(a(1#m0o, o (1ar*to e o*tro" t#po" $e *"o $o ta0a(o pop*lare" em m*#to" pa&"e" tam0m"!o 'atore" $e r#"(o para a DPOC

O*tra" (a*"a" $o(*menta$a" $a DPOC #n(l*em4

J %oeiras e Grodutos Ru+micos ocuGacionais #aGores irritantes e gases Ruando as exGosiç(essão su&icientemente intensas ou Grolongadas.

J A Goluição do ar intradomiciliar Gro#eniente da combustão de biomassa len>a utili@ada Garaco@in>ar e aRuecer residPncias Gouco #entiladas.

J A Goluição extradomiciliar Rue se acrescenta ao imGacto total de Gart+culas inaladas do Gulmãoembora seu GaGel esGec+&ico no Rue di@ resGeito S causa da D%"C não seKa bem comGreendido.

A e)po"#!o pa""#+a '*maa $e (#2arro tam0m (ontr#0*# para "#ntoma" re"p#rat.r#o" epara a DPOC

As in&ecç(es resGiratórias no in+cio da in&Nncia estão associadas S &unção redu@ida do Gulmão e

aos sintomas resGiratórios crescentes na &ase adulta.

DIAGNOSTICANDO A DPOC

5m diagnóstico de D%"C de#e ser le#ado em consideração em RualRuer indi#+duo Rue aGresente

sintomas caracter+sticos e uma >istória de exGosição aos &atores de risco Gara a doença

esGecialmente S &umaça de cigarro >/#2*ra ?.

/#2*ra 4 In$#(a$ore" '*n$amenta#" para a (on"#$era!o $e *m $#a2n."t#(o $eDPOC

J To""e (r3n#(a4 %resente de modo intermitente ou todos os dias. %resente com&reRXPncia ao longo do diaU raramente é aGenas noturna.J Pro$*!o (r3n#(a $e e)pe(tora!o4

WualRuer &orma de Grodução crOnica deexGectoração Gode ser indicati#a de D%"C.

J BronK*#te a2*$a4 8Gisódios reGetidos.J D#"pn#a Rue é;%rogressi#a agra#a com o Gassar do temGo.

%ersistente Gresente todos os dias.%ior com exerc+cio.%ior durante in&ecç(es resGiratórias.

J #"t.r#a $e e)po"#!o ao" 'atore" $e r#"(o4

/*maa $o ta0a(o >#n(l*#n$o o*tra" 'orma" pop*lare"lo(a#"? %oeiras e Grodutos Ru+micos ocuGacionais.Fumaça Gro#eniente da co@in>a domiciliar e do gs de

aRuecimento.

O $#a2n."t#(o $e+e "er (on'#rma$o atra+" $a e"p#rometr#aY >/#2*ra F?Y"nde a esGirometria não esti#er disGon+#el o diagnóstico de D%"C de#e ser &eito usando todos os instrumentosdisGon+#eis. )intomas e sinais cl+nicos &alta de ar anormal e temGo exGiratório &orçado aumentado Godem ser usados Gara



aKudar no diagnóstico. 5m Gico do &luxo exGiratório baixo é consistente com a D%"C mas tem Gouca esGeci&icidade uma#e@ Rue Gode ser causado Gor outras doenças Gulmonares e Gelo desemGen>o insatis&atório. 6o interesse de aGer&eiçoar aGrecisão de um diagnóstico de D%"C todo es&orço de#e ser &eito Gara &ornecer acesso S esGirometria Gadroni@ada.

Ao reali@ar a esGirometria calcule;

1 CaGacidade Vital /orçada CV/ e1 Volume ExGiratório /orçado no Grimeiro segundo VE/.

Calcule a relação 8FB4CF.

"s resultados esGirométricos são exGressados como Z do Gre#isto, usando #alores normaisaGroGriados ao sexo S idade e S altura da Gessoa.

/#2*ra F4 E)emplo $e traa$o" e"p#romtr#(o" e (l(*lo $o VE/, $e CV/ e $a rela!oVE/ CV/

Pa(#ente" (om DPOC t#p#(amente $emon"tram *ma $#m#n*#!o no VE/ e na rela!o

VE/ CV/ O 2ra* $e anormal#$a$e e"p#romtr#(a 2eralmente re'lete a 2ra+#$a$e $aDPOC No entanto, tanto o" "#ntoma" K*anto a e"p#rometr#a $e+em "er (on"#$era$o"K*an$o $o $e"en+ol+#mento $e *ma e"trat2#a $e tratamento #n$#+#$*al#a$o para (a$apa(#ente

Cla""#'#(a!o $a DPOC (on'orme a 2ra+#$a$e

Estádio 0: Em risco - Tosse crOnica e Grodução de exGectoraçãoU a &unção Gulmonar é aindanormal.Estádio I: DPOC leve - Le#e limitação do &luxo aéreo 8FB4CF [ 0Z mas 8FB \E0Z do

Gre#isto e geralmente mas nem semGre tosse crOnica e Grodução de exGectoração.1 6esse estdio o indi#+duo Gode não estar ciente de Rue sua &unção Gulmonar est anormal.Estádio II: DPOC Moderada - Agra#amento da limitação do &luxo aéreo 20Z 8F B [ E0Z doGre#isto e geralmente Grogressão dos sintomas com &alta de ar tiGicamente desen#ol#ida aoes&orço.1 8xacerbaç(es dos sintomas Rue tPm um imGacto sobre a Rualidade de #ida e o Grognóstico doGaciente são esGecialmente notadas em Gacientes com 8FB [ 0Z do Gre#isto.Estádio III 4 DPOC Grave - ,ra#e limitação do &luxo aéreo 8FB [ 20Z do Gre#isto ou Gresençade insu&iciPncia resGiratória ou sinais cl+nicos de &alPncia #entricular direita. "s Gacientes Godem ter a D%"C gra#e 8stdio 777 mesmo se o 8FB &or ] 20Z do Gre#isto semGre Rue estascomGlicaç(es se &açam Gresentes.



1 6esse estdio a Rualidade de #ida est bastante debilitada e as exacerbaç(es Godem ser umaameaça S #ida.D#a2n."t#(o D#'eren(#al4 5m imGortante diagnóstico di&erencial é a asma. 8m alguns Gacientes comasma crOnica não é Goss+#el se ter uma clara distinção da D%"C usando as técnicas atuais deimagem e de teste &isiológico. 6esses Gacientes o tratamento atual é similar ao da asma. "utrosdiagnósticos Gotenciais são geralmente mais &ceis de se distinguir da D%"C >/#2*ra ?.

/#2*ra 4 D#a2n."t#(o $#'eren(#al $a DPOC

D#a2n."t#(o Cara(ter&"t#(a" S*2e"t#+a"QD%"C 7n+cio na meia idade.

)intomas Gaulatinamente Grogressi#os.Longa >istória de &umo.DisGnéia durante o exerc+cio.Limitação do &luxo aéreo amGlamente irre#ers+#el.

Asma )urgimento no in+cio da #ida &reRXentemente na in&Nncia."s sintomas #ariam de um dia Gara o outro.)intomas S noite4de man>ã cedo.

Alergia rinite e4ou ec@ema também Gresentes.História &amiliar de asma.Limitação do &luxo aéreo amGlamente re#ers+#el.

7nsu&iciPncia card+aca congesti#a Finas creGitaç(es basilares na ausculta.

aio-̂ do tórax re#ela coração dilatado e edema Gulmonar."s testes de &unção Gulmonar indicam restrição do#olume e não limitação do &luxo aéreo.

*ronRuiectasia ,rande Ruantidade de exGectoração Gurulenta.Comumente associada S in&ecção bacteriana.CreGitaç(es grosseiras S ausculta Gulmonar 4baRueteamento digitalaio-̂ 4TC do tórax mostra dilatação brOnRuicaesGessamento da Garede brOnRuica.

Tuberculose )urgimento em todas as idades.aio-̂ do tórax re#ela in&iltração Gulmonar oules(es nodulares.Con&irmação microbiológica. Alta Gre#alPncia local de tuberculose.

Y8stas caracter+sticas tendem a ser t+Gicas das resGecti#as doenças mas não ocorrem em todos os casos. %or exemGlouma Gessoa Rue nunca &umou Gode desen#ol#er a D%"C esGecialmente no mundo desen#ol#ido onde outros &atores derisco Godem ser mais imGortantes do Rue a &umaça de cigarroU a asma Gode se desen#ol#er em adultos e mesmo emGacientes de idade a#ançada.

CO5PONENTES DO TRATA5ENTO4U5 PROGRA5A DE CONDUTA DA DPOC

As metas de tratamento da D%"C incluem;

1 %re#enir a Grogressão da doença1 Ali#iar os sintomas1 Aumentar a tolerNncia aos exerc+cios1 'el>orar a condição da sa!de1 %re#enir e tratar as comGlicaç(es1 %re#enir e tratar as exacerbaç(es1 edu@ir a mortalidade1 %re#enir ou minimi@ar os e&eitos colaterais Gro#enientes do tratamento

A cessação do tabagismo de#e ser inclu+da como uma meta ao longo do Grogramade tratamento.



TAIS 5ETAS PODE5 SER ALCANÇADAS ATRAV<S DA I5PLE5ENTAÇÃO DEU5 PROGRA5A DE CONDUTA NA DPOC CO5POSTO POR ;UATROCO5PONENTES4

A+al#a!o e mon#tor#a!o $a $oenaF Re$*!o $o" 'atore" $e r#"(o Con$*ta na DPOC e"t+el8 Con$*ta na" e)a(er0aHe"

Componente 4 A+al#a!o e mon#tor#a!o $a $oena

Uma 1#"t.r#a m$#(a $etal1a$a de um no#o Gaciente Rue sabida ouGossi#elmente seKa Gortador da D%"C de#e le#ar em conta;1 8xGosição aos &atores de risco incluindo intensidade e duração.1 História médica anterior incluindo asma alergia sinusite ou GóliGos nasaisin&ecç(es resGiratórias e outras doenças resGiratórias.1 História &amiliar de D%"C ou outra doença resGiratória crOnica.1 %adrão de desen#ol#imento do sintoma.

1 História de exacerbaç(es ou >osGitali@aç(es anteriores de#ido S dis&unçãoresGiratória.1 %resença de comorbidades tais como doença card+aca e doença reumtica Ruetambém Godem contribuir Gara a restrição de ati#idade.1 %roGriedade dos tratamentos médicos atuais.1 7mGacto da doença na #ida do Gaciente incluindo limitação de ati#idadeUausPncia no trabal>o e imGacto econOmicoU e&eito sobre as rotinas da &am+liaU esentimentos de deGressão ou ansiedade.1 AGoio &amiliar e social disGon+#el ao Gaciente.1 %ossibilidades de redução dos &atores de risco esGecialmente a cessação dotabagismo.

Além da e"p#rometr#a, os o*tro" te"te" Rue se seguem de#em ser reali@adosGara a a#aliação de um Gaciente com D%"C moderada a gra#e 8stdio 77 ou 777;

1 Te"te $e re+er"#0#l#$a$e 0ron(o$#lata$ora4 %ara eliminar um diagnóstico deasma e orientar as decis(es iniciais do tratamento.1 E"t*$o $e (ort#(.#$e" #nala$o" >$e 9 "emana" a me"e"?4 %ara identi&icarGacientes com limitação do &luxo aéreo Rue resGondem ao tratamento decorticóides inalados. )e não &or demostrado bene&+cio obKeti#o o corticóide inaladode#e ser interromGido.1 Ra#o- $e t.ra)4 aramente diagnostica a D%"C Gorém é #lido Gara excluir

diagnósticos alternati#os como a tuberculose Gulmonar.J Ga"ometr#a arter#al4 eali@a-se em Gacientes com 8FB [ /0Z do Gre#isto oucom sinais cl+nicos sugesti#os de insu&iciPncia resGiratória ou de &alPncia#entricular direita. " GrinciGal sinal cl+nico de insu&iciPncia resGiratória é a cianose."s sinais cl+nicos de &alPncia#entricular direita incluem edema de torno@elo e um aumento da Gressão #enosa

Kugular. A insu&iciPncia resGiratória é indicada Gor %a"9 [ E0 k%a :0 mmHg comou sem %aC"9 ] :0 k%a / mmHg no n+#el do mar ao se insGirar o ar.



J Determ#na!o $a $e'#(#%n(#a $e ant#tr#p"#na alp1a-4 eali@a-se Ruando aD%"C se mani&esta em Gacientes com menos de / anos ou em Gacientes com&orte >istória &amiliar de D%"C.

A DPOC é geralmente uma doença rogressiva! Esera-se "ue a #unç$o ulmonar se agravecom o assar do temo% mesmo com o mel&or tratamento dison'vel! Os sintomas e a#unç$o ulmonar devem ser monitori(ados a #im de se acoman&ar o desenvolvimento de

comlicaç)es% orientar o tratamento e #acilitar a discuss$o so*re as oç)es de tratamentocom os acientes!

Componente F4 Re$*!o $o" 'atore" $e r#"(o

A cessaç$o do ta*agismo é a +nica medida mais e#etiva , e com mel&or custo- e#etividade , ara redu(ir o risco de mani#estaç$o da DPOC e retardar sua rogress$o!

1'esmo um Ger+odo bre#e de 2 minutos de aconsel>amento a &im de incenti#ar a cessação do&umo Gode ser e&eti#o e no m+nimo isso de#eria ser &eito com todos os &umantes a cada #isita.8stratégias mais intensi#as aumentam a Grobabilidade de um abandono sustent#el /#2*ra

8.1" tratamento &armacológico reGosição de nicotina e4ou buGroGiona é recomendado Ruando oaconsel>amento não é su&iciente Gara aKudar os Gacientes a Gararem de &umar. 5maconsideração esGecial de#e ser &eita antes de usar o tratamento &armacológico em GessoasRue &umam menos de B0 cigarros Gor dia mul>eres gr#idas adolescentes e aRueles comcontra-indicaç(es médicas doença arterial coronariana inst#el !lcera GéGtica não-tratadarecente in&arto do miocrdio ou acidente #ascular cerebral de#ido S reGosição de nicotina e>istória de con#uls(es causadas Gor buGroGiona.

/#2*ra 84 E"trat2#a para aj*$ar *m pa(#ente a parar $e /*mar B. ARGA4 7denti&iRue sistematicamente todos os usurios de tabaco a cada #isita.

Implemente um sistema no consultório para <ue se possa certificar <ue para C;D; paciente a C;D;0isita cl6nica a condiç$o de uso do tabaco se(a examinada e documentada 9. ACONSELE4 Aconsel>e &ortemente todos os usurios de tabaco a Gararem de &umar.De uma maneira clara# forte e personali7ada# aconsel.e todos os usu!rios de tabaco a pararem defumar 2. AVALIE4 A#alie a disGosição Gara se &a@er uma tentati#a de abandono do #+cio. Pergunte a todos osusu!rios de tabaco se eles ou elas est$o dispostos a fa7erem uma tentati0a de parar de fumar neste

per6odo >ex: dentro dos próximos &? dias@/. AUILIE4 AKude o Gaciente a Garar de &umar.

;uxilie o paciente com um plano de cessaç$oA forneça consel.o pr!ticoA forneça apoio social intraBtratamentoA a(ude o paciente a obter apoio social extraBtratamentoA recomende o uso de farmacoterapiaapro0ada# se apropriadoA forneça materiais suplementares. ACO5PANE4 "rgani@e o acomGan>amento.Organi7e o acompan.amento# tanto pessoalmente <uanto 0ia telefone

Prevenç$o do #umo: 7ncenti#e Gol+ticas e Grogramas amGlos de controle dotabaco com mensagens claras consistentes e reGetidas contra o &umo. Trabal>ecom reGresentantes do go#erno Gara a aGro#ação de legislação Rue instituaescolas deGendPncias G!blicas e ambientes de trabal>o li#res do &umo e incenti#eos Gacientes a manterem seus domic+lios li#res do mesmo.



Eosiç)es ocuacionais: 8n&ati@e a Gre#enção Grimria Rue é mel>oralcançada Gela eliminação ou redução de exGosiç(es Ss #rias substNncias nolocal de trabal>o. A Gre#enção secundria alcançada Gor meio de suGer#isão edescoberta Grecoce também é imGortante.

Poluiç$o do ar domiciliar e etradomiciliar: 7mGlemente medidas Rue redu@amou e#item a Goluição do ar domiciliar Gro#eniente da combustão de biomassautili@ada Gara co@in>ar e aRuecer residPncias Gouco #entiladas. Aconsel>e osGacientes a obser#arem an!ncios G!blicos de Rualidade do ar e deGendendo dagra#idade de suas doenças a e#itarem exerc+cios #igorosos ao ar li#re ou aGermanecerem em casa durante eGisódios de Goluição.

Componente 4 Con$*ta na DPOC e"t+el

O tratamento $a DPOC e"t+el $e+e "er or#enta$o pelo" "e2*#nte" pr#n(&p#o"2era#"4

1 A#alie a gra#idade da doença sob uma base indi#idual le#ando em consideração

os sintomas do Gaciente a limitação do &luxo aéreo a &reRXPncia e a gra#idadedas exacerbaç(es as comGlicaç(es a insu&iciPncia resGiratória as comorbidadese a condição geral de sa!de.1 8xecute um Glano de tratamento gradual Rue re&lita esta a#aliação da gra#idadeda doença.1 )elecione os tratamentos de acordo com as Gre&erPncias nacionais e culturaisas >abilidades e Gre&erPncias dos Gacientes e a existPncia local dosmedicamentos.

A e$*(a!o $o pa(#ente Gode aKudar a mel>orar as aGtid(es a >abilidade delidar com a doença e a condição da sa!de. 8sse é um meio e&eti#o de alcançar a

cessação do tabagismo de iniciar discuss(es e entendimentos sobre orientaç(esGré#ias e Ruest(es a resGeito do &inal da #ida e de mel>orar as resGostas Ssexacerbaç(es.

" tratamento 'arma(ol.2#(o Gode mel>orar e Gre#enir os sintomas redu@ir a&reRXPncia e a gra#idade das exacerbaç(es mel>orar a condição da sa!de eaumentar a tolerNncia aos exerc+cios.

.ronc&odilatadores: 8ssas medicaç(es são essenciais Gara o tratamento dosintoma na D%"C /#2*ra .

1 5sados _Ruando necessrio` Gara ali#iar sintomas intermitentes ou Rue seagra#am e em termos regulares Gara Gre#enir ou redu@ir os sintomasGersistentes.1 A escol>a entre beta

9 agonistas anticolinérgicos metilxantinas e uma teraGia de

combinação deGende da existPncia dos medicamentos e da resGosta indi#idual decada Gaciente em termos de al+#io dos sintomas e e&eitos colaterais.1 " tratamento regular com broncodilatadores de curta-ação é mais barato masmenos con#eniente do Rue o tratamento com broncodilatadores de açãoGrolongada.



1 A combinação de drogas com di&erentes mecanismos e duraç(es de ação Godeaumentar o grau de broncodilatação Gara e&eitos colaterais eRui#alentes ou demenor intensidade.1 A teo&ilina é e&eti#a na D%"C mas de#ido S sua toxidade Gotencial osbroncodilatadores inalados são Gre&eridos Ruando disGon+#eis.

Figura ; Fórmulas de drogas broncodilatadoras comumente usadas

Dro2aaInala$or

$o"#metra$o >2?0Ne0*l#a$or

>m2?0Oral >m2?0 D*ra!o $o e'e#to

>em 1ora"?

.eta/ agonistas

Fenoterol B00-900 0-90 - /-:

)albutamol albuterolc B00-900 9-.0 / /-:

Terbutalino 90-00 -B0 /-:

Formoterol B9-9/ - B9

)almeterol 0-B00 - B9

Ant#(ol#nr2#(o"

*rometo de iGratróGio /0-E0 09-0 - :-E

*rometo de oxitróGio 900 - -

5et#l)ant#na"$

Amino&ilina ) - - 99-/0 ari#el até 9/

Teo&ilina ) - - B00-/00 ari#el até 9/

a; 6em todos os Grodutos estão disGon+#eis em todos os Ga+ses.b; Doses; os beta9 agonistas se re&erem S dose média dada até / #e@es Gor dia Gara GreGarados de curta ação e 9 #e@esGara os de ação Grolongada os anticolinérgicos são geralmente dados 2-/ #e@es ao diac; " nome em GarPnteses se re&ere ao termo genérico norte-americano.d; As metilxantinas reRuerem titulação da dose deGendendo dos e&eitos colaterais e dos n+#eis Glasmticos de teo&ilina.

A teraia regular de *roncodilatores ne*uli(ados ara um aciente estáveln$o é aroriada% a n$o ser "ue ten&a sido demonstrado "ue ela seamel&or do "ue doses convencionais or meio de inalador dosimetrado!

Cortic1ides: " tratamento regular com corticóides é somente aGroGriado GaraGacientes com;

1 mel>ora sintomtica e uma resGosta esGirométrica documentada aos corticóidesinalados ou1 8FB [ 0Z do Gre#isto e exacerbaç(es reGetidas Rue reRuerem tratamento comantibióticos ou corticóides oral.

" tratamento Grolongado com corticóides inalados Gode ali#iar os sintomas dessegruGo de Gacientes cuidadosamente selecionados mas não modi&ica o decl+nioem longo Gra@o no 8FB. As relaç(es dose-resGosta e a Groteção a longo Gra@odos corticóides inalados na D%"C não são con>ecidas. " tratamento a longoGra@o com corticóides orais não é recomendado.

2acinas: acinas contra a griGe redu@em em 0Z doenças gra#es e a morte emGacientes com D%"C. AGliRue uma #e@ no outono ou duas #e@es no outono eno in#erno a cada ano. 6ão > e#idPncia Gara recomendação do usogenerali@ado de #acina Gneumocócica Gara a D%"C.



Anti*i1ticos: 6ão recomendados exceto Gara tratamento de exacerbaç(esin&ecciosas e outras in&ecç(es bacterianas.

Agentes mucol'ticos 3mucocinéticos% mucorreguladores44 "s Gacientes comexGectoração #iscosa Godem se bene&iciar dos mucol+ticos mas os bene&+ciosglobais são muitos GeRuenos. " uso não é recomendado.

Antituss'genos: 5so regular contra-indicado na D%"C est#el.

Estimulantes resirat1rios: 6ão recomendados Gara uso regular.

" tratamento n!o-'arma(ol.2#(o inclui reabilitação oxigenoteraGia einter#enç(es cir!rgicas.

"s Grogramas de rea*ilitaç$o de#em incluir no m+nimo;

1 8xerc+cio &+sico1 Aconsel>amento nutricional

1 8ducação.

O" o0jet#+o" $a rea0#l#ta!o p*lmonar "!o re$*#r o" "#ntoma", mel1orar a K*al#$a$e$e +#$a e a*mentar a part#(#pa!o em at#+#$a$e" $#r#a"

%acientes em todos os estdios da doença se bene&iciam dos Grogramas deexerc+cio &+sico com aumento na tolerNncia aos mesmos aos sintomas dedisGnéia e de &adiga. "s bene&+cios Godem ser mantidos mesmo aGós um !nicoGrograma de reabilitação Gulmonar não imGortando se tal Grograma seKacondu@ido em Gacientes >osGitali@ados tratados ambulatorialmente ou emambiente domiciliar.

Oigenoteraia: A administração a longo Gra@o de oxigPnio ]B >oras Gor dia aGacientes com insu&iciPncia resGiratória crOnica tem se mostrado e&eti#a noaumento da sobre#ida dos mesmos e tem um imGacto bené&ico na Gressão arterialGulmonar na Golicitemia >ematócrito ] Z na caGacidade de exerc+cio namecNnica Gulmonar e no estado mental.

O o*etivo da oigenoteraia a longo ra(o é aumentar a condiç$o de *ase daPaO / em reouso ara elo menos 5%0 6Pa 370 mm8g4 ao n'vel do mar e9ou

rodu(ir aO / em elo menos ;0<% o "ue reservará a #unç$o vital do 1rg$oatravés da garantia de uma o#erta ade"uada de oig=nio!

7nicie a oxigenoteraGia Gara Gacientes com a D%"C gra#e 8stdio 777 se;

1 A %a"9 esti#er em ou abaixo de 2 k%a mmHg ou a )a"9 esti#er em ouabaixo de EEZ com ou sem >iGercaGniaU ou1 A %a"9 esti#er entre 2 k%a mmHg e E0 k%a :0 mmHg ou )a" 9 &or deEZ se >ou#er e#idPncia de >iGertensão Gulmonar edema Geri&érico sugerindoinsu&iciPncia card+aca congesti#a ou Golicitemia. >ratamentos cir+rgicos: A bulectomia e o transGlante de Gulmão Godem ser



considerados em Gacientes cuidadosamente selecionados com a D%"C gra#eestdio 777. 6ão existe atualmente e#idPncia su&iciente Rue se Gossa Kusti&icar ouso di&undido de cirurgia de redução do #olume Gulmonar C%.

?$o &á evid=ncia convincente de "ue o suorte ventilat1rio mec@nico ten&aalguma imort@ncia no tratamento de rotina da DPOC estável

5m resumo das caracter+sticas e do tratamento recomendado em cada estdio daD%"C é mostrado na /#2*ra 9.

/#2*ra 94 Terap#a em (a$a e"t$#o $a DPOCE"t$#o Cara(ter&"t#(a" Tratamento re(omen$a$o

TODOS 1 8s&orço Gara e#itar os &atores de risco1 acinação contra a griGe

E"t$#o 4 emr#"(o

1 )intomas crOnicos tosseexGectoração1 8xGosição aos &atoresde risco1 8sGirometria normal

E"t$#o I4 DPOCLe+e

1 8FB 4CF [ 0Z1 8FB E0Z1 Com ou sem sintomas

1 *roncodilatador de curta ação Ruando necessrio

E"t$#o II4DPOC5o$era$a

II A41 8FB 4CF [ 0Z1 0Z 8F B [ E0Z doGre#isto1 Com ou sem sintomas

1Tratamento regular comum ou maisbroncodilatadores

1 eabilitação

1 Corticóides inalados se ocorrerresGosta signi&icati#a da &unçãoGulmonar

II B41 8FB 4CF [ 0Z1 20Z 8F B [ 0Z doGre#isto1 Com ou sem sintomas

1Tratamento regular comum ou maisbroncodilatadores

1 eabilitação

1 Corticóides inalados se ocorrerresGosta signi&icati#a da &unçãoGulmonar ou em caso deexacerbaç(es reGetidas

E"t$#o III4DPOC Gra+e

1 8FB 4CF [ 0Z1 8FB [ 20Z do Gre#istoou Gresença deinsu&iciPncia resGiratória ou&alPncia #entricular direita

1 Tratamento regular com um ou mais broncodilatadores1 Corticóides inalados se ocorrer resGosta signi&icati#a da&unção Gulmonar ou em caso de exacerbaç(es reGetidas1 Tratamento de comGlicaç(es1 eabilitação1 "xigenoteraGia de longo Gra@o em caso de insu&iciPnciaresGiratória1 Considere a Gossibilidade de tratamentos cir!rgicos

; DPOC moderada di0idida nos est!dios II; e II para refletir o fato de <ue as exacerbaç-es s$o 0istas# em especial#em pacientes com "EF 1 )? do pre0isto

Componente 84 Con$*ta na" e)a(er0aHe"

A DPOC é #re"entemente associada Bs eacer*aç)es dos sintomas! Muitas eacer*aç)ess$o causadas or in#lamaç$o da árvore tra"ueo*rn"uica ou or um aumento na oluiç$odo ar% mas a causa de cerca de um terço das eacer*aç)es graves n$o ode ser identi#icada!

Como a+al#ar a 2ra+#$a$e $e *ma e)a(er0a!o+estes de funç$o pulmonar >podem ser de dif6cil reali7aç$o para pacientesdoentes@:1 %F8 [ B00 L4min ou 8FB [ B L indica uma exacerbação gra#e.,asometrias arteriais >no .ospital@:



1 %a"9 [ E0 k%a :0 mmHg e4ou )a"9 [ 0Z ao insGirar o ar do ambiente indicainsu&iciPncia resGiratória.1 %a"9 [ : k%a 0 mmHg %aC"9 ] 2 k%a 0 mmHg e GH [ 20 sugeremum eGisódio de ameaça S #ida Rue Grecisa de monitori@ação constante outratamento em 5T7.8aioB de tórax: adiogramas torcicos Góstero - anterior e lateral identi&icamcomGlicaç(es tais como Gneumonia e diagnósticos alternati#os Rue Godem sercon&undidos com os sintomas de uma exacerbação.EC/: AKuda no diagnóstico de >iGertro&ia #entricular direita arritmias e eGisódiosesRuPmicos.Outros testes laboratoriais:1 Cultura da exGectoração e antibiograma Gara identi&icarem a in&ecção e ainexistPncia de resGosta ao tratamento antibiótico inicial.1 Testes bioRu+micos Gara detectarem dist!rbios eletrol+ticos diabetes e nutriçãoGrecria.

Tratamento $om#(#l#ar o* 1o"p#talar para pa(#ente" em e"t$#o '#nal $a DPOC@

O risco de morrer or uma eacer*aç$o da DPOC está intimamente relacionado aodesenvolvimento de acidose resirat1ria% B resença de comor*idades graves e Bnecessidade de suorte ventilat1rio! Os acientes "ue n$o aresentam essascaracter'sticas n$o correm grande risco de vida% mas a"ueles com DPOC su*acentegrave #re"entemente recisam% sem d+vida alguma% de &ositali(aç$o! As tentativas dese condu(ir tais acientes aenas na comunidade t=m o*tido sucesso limitado% maior =ito% no entanto% tem sido conseguido ao #a(=-los retornarem Bs suas casas com umsuorte social aumentado e um rograma de tratamento médico suervisionado a1savaliaç$o inicial na sala de emerg=ncia! Contudo% análises detal&adas de custo-*ene#'ciodessas a*ordagens n$o #oram relatadas!

Tratamento $om#(#l#ar

.roncodilatadores: Aumente a dose e4ou a &reRXPncia da teraGiabroncodilatadora existente. )e ainda não &oram usados acrescenteanticolinérgicos antes Rue os sintomas Grogridam.Cortic1ides: )e a condição de base &or 8FB [ 0Z do Gre#isto acrescente aoregime broncodilatador /0 mg Gor dia de Grednisolona oral durante B0 dias.

Anti*i1ticos: )e os sintomas de &alta de ar e tosse aumentarem e a exGectoraçãoesti#er Gurulenta e aumentada em #olume &orneça cobertura de antibiótico dosGrinciGais Gatógenos bacterianos en#ol#idos nas exacerbaç(es le#ando emconsideração os Gadr(es locais de sensibilidade ao antibiótico.



Tratamento 1o"p#talar

"s Gacientes com as caracter+sticas listadas na /#2*ra : de#em ser>osGitali@ados.

As indicaç(es Gara a recomendação e o tratamento de exacerbaç(es da D%"Cno >osGital deGendem dos recursos locais e das instalaç(es do >osGital local.

/#2*ra :4 In$#(aHe" para a$m#""!o 1o"p#talar na" e)a(er0aHe"

1 Aumento consider#el na intensidadedos sintomas tais como a mani&estaçãoreGentina de disGnéia ao reGouso1 História &amiliar gra#e de D%"C1 )urgimento de no#os sinais &+sicosex. cianose edema Geri&érico

1 7mGossibilidade de resGosta daexacerbação ao tratamento médico inicial1 Comorbidades signi&icati#as1 Arritmias de ocorrPncia recente1 7ncerte@a do diagnóstico1 7dade mais a#ançada1 AGoio domiciliar insu&iciente

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