Guia Assistência Farmacêutica Antimaláricos

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SUMRIO

1. Introduo 2. Consideraes Gerais da Malria 3. Esquemas de tratamento para a malria recomendados pelo Ministrio da Sade 3.1 Esquemas Recomendados para o Tratamento da Malria No Complicada no Brasil 14 3.2 Tratamento das infeces mistas 14 3.3 Tratamento da malria na gravidez e no concepto 3.4 Tratamento para malria grave por P. falciparum 16 4. Assistncia Farmacutica, Cadeia de Suprimento e Logstica 4.1 Assistncia Farmacutica 4.2 Cadeia de Suprimento 4.3 Logstica 5. Procedimentos para a gesto de fornecimento de medicamentos e insumos para o diagnstico e tratamento de malria no Brasil 5.1 Seleo de Antimalricos 5.2 Programao de Antimalricos 5.3 Aquisio de antimalricos 5.4 Armazenamento de Antimalricos 5.5 Distribuio de Antimalricos 5.6 Uso de Antimalricos 5.7 Monitoramento e Superviso de Antimalricos 6. Anexos Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4 Anexo 5 Lista dos Medicamentos Antimalricos RENAME 2008 Tabela com fator de embalagem dos medicamentos Esquemas de Tratamento Modelo de planilha de programao Formulrio de roteiro de inspeo para recebimento

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Anexo 6 Anexo 7 Anexo 8

Formulrio de entrada de medicamentos e correlatos Formulrio de endereamento Formulrio para controle de temperatura e umidade

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Anexo 9 Livro de registro de lminas Anexo 10 Livro de controle de medicamentos

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Anexo 11 Formulrio para requisio de antimalricos e insumos pelo posto de notificao Anexo 12 Formulrio para requisio de antimalricos e insumos pelo municpio Anexo 13 Formulrio de superviso 7. Bibliografia 54

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1. IntroduoA Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), aprovada pela Portaria GM/MS n 3.916/ 1998 e como parte essencial da Poltica Nacional de Sade, constitui um dos elementos fundamentais para a efetiva implementao de aes capazes de promover a melhoria das condies da assistncia sade da populao. A PNM considerada o primeiro posicionamento formal e abrangente do governo brasileiro sobre a questo dos medicamentos no contexto da reforma sanitria. Foi formulada com base nas diretrizes da Organizao Mundial da Sade (OMS) e expressa as principais diretrizes para o setor com o propsito de garantir a necessria segurana, eficcia e qualidade desses produtos, a promoo do uso racional e o acesso da populao queles considerados essenciais. Entre suas orientaes, constam, ainda, a adoo e reviso da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), a regulamentao sanitria de medicamentos, o desenvolvimento cientfico e tecnolgico, o desenvolvimento e capacitao de recursos humanos e a reorientao da assistncia farmacutica. Nesse sentido, a PNM prev a articulao de um conjunto de atividades que envolvem desde o desenvolvimento de recursos humanos e tecnolgicos at a promoo do acesso da populao aos medicamentos essenciais.

Estabelecer polticas focadas no conceito de medicamento essencial proporciona racionalidade na gesto da Assistncia Farmacutica no Sistema nico de Sade (SUS) e tambm na identificao de necessidades nos diversos nveis do sistema de ateno sade. Trabalhar com listas de medicamentos essenciais, selecionados periodicamente e com base em critrios definidos, faz parte das recomendaes que melhoram o uso de medicamentos em pases em desenvolvimento. A Organizao Mundial de Sade (OMS) define medicamentos essenciais como queles que satisfazem s necessidades de sade prioritrias da populao, os quais devem estar acessveis em todos os momentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade.

Os medicamentos antimalricos so essenciais e estratgicos, e esto presentes na RENAME (anexo 1).O Ministrio da Sade considera como estratgicos todos os medicamentos utilizados para tratamento das doenas de perfil endmico, cujo controle

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e tratamento tenham protocolo e normas estabelecidas e que tenham impacto scioeconmico.

Cabe ao Ministrio da Sade, por meio da Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Malria (CGPNCM) em conjunto com o Departamento de Assistncia Farmacutica (DAF) a gesto, na Esfera Federal, da aquisio de todos os medicamentos que compem o elenco dos antimalricos e distribuio s Secretarias Estaduais de Sade que, por sua vez, armazenam e distribuem aos municpios.

A gesto para garantir acesso ao tratamento prioridade no controle da malria no nvel local, e preocupao permanente dos gestores de sade no nvel federal, estadual e municipal o abastecimento ininterrupto de todos os postos com os antimalricos dos esquemas oficiais do Ministrio da Sade. A gesto implica o abastecimento de antimalrico, seu uso adequado e o controle de sua qualidade.

Dessa forma, o presente guia tem o objetivo de melhoria da qualidade de gesto para assegurar o fornecimento ininterrupto de medicamentos e insumos de qualidade e ao menor custo, para a preveno, diagnstico e tratamento da malria no Brasil, evitando assim, o surgimento de epidemias localizadas, reduzindo a incidncia e gravidade da doena e, conseqentemente, o nmero de internaes e bitos dela resultantes.

O modelo de procedimentos do sistema de fornecimento de medicamentos e insumos detalha os procedimentos de seleo, programao, aquisio, armazenamento, distribuio, uso, monitoramento e superviso, com o propsito de atualizar e capacitar os profissionais de sade, das trs esferas de governo. So apresentados tambm os procedimentos de dispensao e aplicao das normas de tratamentos (incluindo o tratamento teraputico com combinao base de derivados de artemisinina para Plasmodium falciparum) para orientar uma dispensao correta e com melhores resultados na adeso ao tratamento pelo paciente.

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2. Consideraes Gerais sobre a MalriaA malria ou paludismo uma doena parasitria infecciosa aguda causada por protozorios do gnero Plasmodium, transmitidos ao homem pela picada da fmea do mosquito Anopheles. O Brasil um dos 30 pases com maior incidncia de malria no mundo, segundo informaes divulgadas pela OMS no World Malaria Report 2008. ). A doena pode ser causada no homem por quatro espcies principais de Plasmodium: P. falciparum, P. vivax e, mais raramente, por P. malariae e P. ovale. O P. vivax responsvel pelo maior nmero de casos no Brasil e o P. falciparum responsvel pelo maior nmero de mortes. A malria uma doena que tem cura, mas pode evoluir para suas formas graves em poucos dias se no for diagnosticada e tratada rapidamente, principalmente a causada pelo P. falciparum.Ainda no existe vacina contra a doena e, se a infeco no for tratada de forma oportuna e corretamente, pode levar o paciente morte..

Uma vez diagnosticada, a doena tem tratamento simples, principalmente nos casos de diagnstico precoce. O tratamento da malria visa principalmente interrupo da esquizogonia sangunea, responsvel pela patogenia e manifestaes clnicas da infeco. Entretanto pela diversidade do ciclo biolgico do parasito, tambm objetivo da teraputica proporcionar a erradicao de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoitos) da espcie P.vivax e P. ovale, evitando assim as recadas tardias. Alm disso, a abordagem teraputica de pacientes residentes em reas endmicas pode tambm visar reduo de fontes de infeco, pelo uso de medicamentos que eliminem as formas sexuadas dos parasitos.

O tratamento adequado e oportuno da malria hoje o principal alicerce para o controle da doena; tanto previne a ocorrncia de casos graves e, conseqentemente, a morte por malria, como elimina as fontes de infeco para os mosquitos, contribuindo para a reduo da transmisso da doena.

No Brasil, a malria endmica na Regio Amaznica, composta pelos estados do Acre, Amazonas, Amap, Maranho, Mato Grosso, Par, Rondnia, Roraima e

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Tocantins, com mdia de 350-400 mil casos por ano e que concentram 99,9% das notificaes de malria no pas. A elevada endemia da malria na Amaznia est ligada s mudanas nas atividades econmicas extrativistas, que geram migraes internas e assentamentos rurais desordenados. No ano 2000 o Ministrio da Sade lanou o Plano de Intensificao de Aes de Controle da Malria na Amaznia Legal (PIACM), o que tornou possvel uma estruturao dos servios locais de sade orientada para uma estratgia centrada no diagnstico precoce e no tratamento imediato. Em 2003, o Ministrio da Sade colocou em marcha o Programa Nacional de Controle da Malria (PNCM) com o propsito de manter os xitos obtidos com o PIACM mediante o fortalecimento da estrutura dos servios.

O PNCM tem como principal objetivo reduzir a morbimortalidade por malria com estratgias de interveno de forma integrada. O controle da malria no Brasil conta com diagnstico precoce e tratamento adequado e oportuno como estratgias para cura rpida. Soma-se a essas iniciativas a Rede Amaznica de Vigilncia da Resistncia s Drogas Antimalricas (RAVREDA), que foi criada em 2001 com o objetivo de monitorar a resistncia do plasmdio s drogas antimalricas. Esta rede est em atividade nos pases amaznicos por iniciativa da Organizao Pan - Americana da Sade (OPAS) e apoiada com recursos da United States Agency for International Development (USAID) e dos Ministrios da Sade nesses pases. Os dados da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade revelam queda expressiva dos casos de malria na Regio Amaznica no ano de 2009. Entre janeiro e novembro de 2009, foram notificados 280.106 casos da doena, e, em 2008, no mesmo perodo, 292.888 o equivalente a uma reduo de 4,4%. Nesse perodo, o Sistema de Informaes de Vigilncia Epidemiolgica - Malria (Sivep-Malria) do PNCM registrou um aumento de 0,9% dos casos de infeco por P. falciparum. Foram 45.551 casos em 2008, e 45.960, em 2009. O nmero de internaes decorrentes da malria tambm teve um aumento de 11,2%, no perodo de janeiro e novembro de 2008 e 2009: 2.996 internaes em 2008 e 3.332, em 2009.2008. ,

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A expanso da rede de diagnstico, o tratamento oportuno e adequado de pacientes e a mudana no tratamento de primeira escolha da malria por P. falciparum (Ver Esquemas de Tratamento), contriburam para a queda significativa dos casos de malria. Entretanto, a dinmica da doena e seus determinantes exigem que constantemente sejam identificadas possveis deficincias no acesso e qualidade dos servios de diagnstico e tratamento e, tambm, dificuldades na sustentabilidade. As zonas endmicas da malria so reas onde persistem limitaes nos servios de sade. Isto est relacionado a dificuldades de acesso, a mobilidade e instabilidade da populao e ao alto custo da prestao de servios em reas dispersas. Nestas condies, aspectos estratgicos como a distribuio oportuna de medicamentos e a deteco precoce dos casos impem desafios permanentes.

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3. Tratamento para a malria recomendados pelo Ministrio da Sade

O Ministrio da Sade, atravs de uma poltica nacional de medicamentos para tratamento da malria, disponibiliza gratuitamente a medicao em todo territrio nacional nas unidades do Sistema nico de Sade (SUS) e publica, periodicamente, um Manual de Teraputica da Malria com as orientaes sobre os esquemas de tratamento recomendados.

Os esquemas teraputicos recomendados para a malria no complicada no Brasil, no Manual de Teraputica da Malria editado pelo Ministrio da Sade, contam com uma mudana no tratamento de primeira escolha contra a malria por P. falciparum, passando do esquema teraputico com quinina e doxiciclina para combinaes base de derivados de artemisinina. P. falciparum, o mais patognico dos parasitas da malria, conhecido mundialmente por ser capaz de desenvolver resistncia aos antimalricos. A soma das evidncias de campo, a orientao internacional e as discusses realizadas no mbito da Cmara Tcnica de Teraputica da Malria (CTTM) levaram modificao do esquema utilizado no Brasil para o tratamento da malria por P. falciparum no grave.

Para pacientes com infeco mista por P. falciparum e P. vivax (ou P. ovale), o tratamento deve incluir droga esquizonticida sangnea eficaz para o P. falciparum, associada primaquina (esquizonticida tecidual). Se a infeco mista for pelo P. falciparum e P. malariae, o tratamento deve ser dirigido apenas para o P. falciparum.

No caso de malria por P. falciparum durante a gestao, apenas a quinina associada clindamicina deve ser utilizada no primeiro trimestre de gravidez. No segundo e terceiro trimestres as combinaes de artemeter + lumefantrina (Tabela 5) ou artesunato + mefloquina (Tabela 6) podem ser utilizadas com segurana. A doxiciclina contraindicada, enquanto a clindamicina pode ser usada com segurana, em associao com quinina. Os derivados da artemisinina podem ser usados no primeiro trimestre de gestao em casos de malria grave, caso seja iminente o risco de vida da me.

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Gestantes com malria pelo P.vivax ou P.ovale devem receber apenas cloroquina (Tabela 3) para o seu tratamento, uma vez que a primaquina contra-indicada na gravidez, pelo alto risco de hemlise fetal, levando ao abortamento e pr-maturidade. Aps um segundo episdio de malria por P.vivax ou P.ovale durante a mesma gravidez (recada), toda gestante dever ser tratada com o tratamento convencional com cloroquina (Tabela 3) e, em seguida, iniciar o esquema de cloroquina semanal profiltica (Tabela 4), durante 12 semanas, para preveno de novas recadas. O Ministrio da Sade recomenda todos os esquemas teraputicos antimalricos preconizados no Brasil, de acordo com o grupo etrio dos pacientes. Embora as dosagens constantes nas tabelas levem em considerao o peso pela idade do paciente, recomendvel que, sempre que possvel e para garantir boa eficcia e baixa toxicidade no tratamento da malria, as doses dos medicamentos sejam fundamentalmente ajustadas ao peso do paciente. Entretanto, como nem sempre possvel dispor de uma balana para verificao do peso, pode-se utilizar tabelas de correspondncia entre peso e idade.

A escolha do melhor esquema teraputico deve ser feita de forma criteriosa, por quem realmente conhea a doena, seus determinantes e as possibilidades de complicaes em cada paciente. Tanto para o diagnstico quanto para a prescrio, consideram-se o tipo de plasmdio, a classificao clnica do paciente - se malria no complicada ou malria grave - e a evoluo da doena em grupos especiais a que o paciente possa pertencer, como crianas, idosos e mulheres grvidas. Para que a cura do doente seja total e completa, de fundamental importncia que o paciente no apenas cumpra as orientaes recebidas do profissional da sade, como entenda e siga rigorosamente a prescrio estabelecida, principalmente, o tratamento completo, os intervalos entre as doses, e o retorno regular para a verificao da cura radical da doena. Qualquer paciente portador de exame positivo para malria falciparum, que apresente um dos sinais e/ou sintomas (prostrao, alterao da conscincia, dispnia, convulses, hipotenso arterial, edema pulmonar, hemorragias, ictercia, hemoglobinria,

hiperpirexia (> 41 C), oligria) deve ser considerado portador de malria grave e complicada e para a qual o tratamento deve ser orientado, de preferncia em unidade hospitalar. Nesses casos, o principal objetivo do tratamento evitar que o paciente morra. Para isso, antimalricos potentes e de ao rpida devem ser administrados (Tabela 09), 9

juntamente com todas as medidas de suporte vida do paciente. Secundariamente, aps evidncia de melhora das complicaes da malria grave, deve-se preocupar com a preveno de recrudescncia, da transmisso ou da emergncia de resistncia. A malria grave deve ser considerada uma emergncia mdica. Portanto, a permeabilidade das vias areas deve estar garantida e os parmetros da respirao e circulao avaliados. Se possvel, o peso do paciente deve ser aferido ou estimado, para facilitar os clculos dos medicamentos a serem administrados. Um acesso venoso adequado deve ser providenciado e as seguintes determinaes laboratoriais solicitadas: glicemia, hemograma, determinao da parasitemia, gasometria arterial e parmetros de funo renal e heptica. Exame clnico-neurolgico minucioso deve ser realizado, com especial ateno para o estado de conscincia do paciente, registrando-se o escore da escala de coma (por exemplo, a escala de Glasgow).

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4. Assistncia Farmacutica, Cadeia de Suprimento e Logstica

4.1 Assistncia FarmacuticaEntende-se como Assistncia Farmacutica, de acordo com a Resoluo n. 338, de 6 de maio de 2004, do Conselho Nacional de Sade conjunto de aes voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, tanto individual como coletivatendo o medicamento como insumo essencial e visando ao acesso e ao seu uso racional. Este conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produo de medicamentos e insumos, bem como a sua seleo, programao, aquisio, distribuio, dispensao, garantia da qualidade dos produtos e servios, acompanhamento e avaliao de sua utilizao, na perspectiva da obteno de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da populao.

Garantir aos usurios dos servios de sade acesso aos medicamentos de qualidade, na quantidade e tempo necessrios, constitui uma tarefa complexa que envolve elementos polticos, culturais, sociais, econmicos, tecnolgicos e ticos, que demandam uma administrao cientfica embasada e consciente do papel de garantir o uso racional de medicamentos.

O uso racional ocorre quando o paciente recebe o medicamento apropriado sua necessidade clnica, na dose e posologia corretas, por um perodo de tempo adequado e ao menor custo para si e para a comunidade (MSH, 1997). Dessa forma, o uso racional de medicamentos inclui: escolha da teraputica adequada; indicao apropriada, ou seja, a razo para prescrever est baseada em evidncias clnicas; medicamento apropriado, considerando eficcia, segurana, convenincia para o paciente e custo; dose, administrao e durao do tratamento apropriados; dispensao correta, incluindo informao apropriada sobre os medicamentos prescritos; adeso ao tratamento pelo paciente;

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seguimento dos efeitos desejados e de possveis eventos adversos conseqentes do tratamento.

Para esse fim constitui-se numa medida essencial o controle dos processos tecnolgicos e de gesto, visando a um planejamento ordenado, principalmente, em todas as etapas da cadeia logstica.

4.2 Cadeia de suprimentoNa viso ampliada da cadeia de suprimentos, uma cadeia produtiva abrange desde o desenvolvimento de um produto (que, nas atividades de ateno sade, corresponderia introduo de um novo processo de trabalho e seus insumos correspondentes), passando pelo fornecedor de insumos, at a efetiva oferta do produto ao mercado consumidor. O conceito de cadeia de suprimentos destaca a integrao interna e externa dos participantes de todas as etapas desenvolvedores do produto, fornecedores de insumos, responsveis pela logstica de aquisio, armazenamento e distribuio dos insumos e responsveis pela fabricao e distribuio final do produto, incluindo o prprio cliente final.

Na assistncia farmacutica a cadeia de suprimento representada pelo Ciclo da Assistncia Farmacutica compreendendo vrias aes, que iniciam com a seleo seguida da programao, aquisio, armazenamento, distribuio e utilizao representada pela prescrio, dispensao e uso.

4.3 LogsticaPode-se considerar como conjunto de meios e mtodos relativos organizao dos servios de sade, especialmente do fluxo de medicamentos, tomando como referncia o ciclo da assistncia farmacutica. Logstica se refere s atividades que implicam o planejamento dos recursos, do funcionamento e da avaliao de um sistema de fornecimento de medicamentos focalizado nas etapas administrativas do sistema.

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Uma organizao de sade um sistema produtivo de ateno sade, onde o setor de abastecimento integra-se como subsistema para atender as necessidades de insumos (materiais de consumo) e de equipamentos (materiais permanentes) daqueles que desenvolvem e disponibilizam os produtos, que so os profissionais de sade.

As atividades de ateno sade so atividades complexas, assentadas sobre uma cadeia produtiva que incorpora seqncias de aes definidas para a gerao de seus produtos (os chamados "procedimentos"). Cada procedimento demanda uma mescla especfica de insumos (bens) e processos de trabalho (servios), cuja composio pode variar entre diferentes organizaes e at segundo os diferentes tipos de pacientes e profissionais de uma mesma organizao. Materiais e logstica so, juntamente com recursos humanos e administrao financeira, fatores crticos para o desenvolvimento de atividades de ateno sade.

Porm, constata-se nas rotinas dos servios de sade que a integrao sistmica desses componentes nem sempre uma realidade e que em alguns momentos, o fornecimento de medicamentos sofre interrupes ou observam-se desperdcios por descarte de medicamentos vencidos, muitas vezes adquiridos em quantidade muito alm da real necessidade.

O Departamento de Logstica ( DLOG) detm importante papel para o cumprimento da misso institucional do Ministrio da Sade. Possui a funo precpua de propiciar toda a logstica necessria para o funcionamento das unidades e alcance de suas metas, cujas atividades englobam desde a aquisio de bens e servios, aquisio, armazenagem e distribuio de medicamentos como tambm a gesto de contratos administrativos limpeza, segurana, transporte, manuteno predial entre outros e a execuo oramentria e financeira dessas contrataes.

Organograma do DLOG:

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5. Procedimentos para o Sistema de Fornecimento de medicamentos e insumos para o diagnstico e tratamento da malria.

5.1 Seleo dos antimalricosSeleo um processo de escolha de medicamentos, baseada em critrios epidemiolgicos, tcnicos e econmicos. A seleo deve ser acompanhada da elaborao de formulrio teraputico, documento que rene informaes tcnicocientficas relevantes e atualizadas sobre os medicamentos selecionados, servindo de subsdio fundamental aos profissionais de sade. Os medicamentos selecionados devem ser baseados na RENAME que vai ao encontro das Polticas Nacionais de Medicamentos e de Assistncia Farmacutica.

O objetivo da seleo proporcionar ganhos teraputicos e econmicos. Os ganhos teraputicos referem-se promoo do uso racional e melhoria da resolutividade teraputica - acesso a medicamentos eficazes, seguros e voltados s doenas prevalentes. Os ganhos econmicos referem-se racionalizao dos custos dos tratamentos e conseqentemente, otimizao dos recursos humanos, materiais e financeiros disponveis

No Ministrio da Sade, cabe Cmara Tcnica de Teraputica da Malria (CTTM) elencar os medicamentos antimalricos e definir os esquemas teraputicos para o tratamento, tendo como base os estudos da Rede Amaznia de Vigilncia da Resistncia s Drogas Antimalricas (RAVREDA) e outras evidncias cientficas. A CTTM instituda pela Portaria n 8 / 2005, tem a finalidade de orientar em nvel nacional, as polticas de medicamento do PNCM.

Os medicamentos selecionados devem ser baseados na RENAME, que vai ao encontro das Polticas Nacionais de Medicamentos e de Assistncia Farmacutica.

1. AA RAVREDA, nos estados da Regio Amaznica, monitora a eficcia, a efetividade e a resistncia do plasmdio s drogas antimalricas. Este Este objetivo cumprido por meio de diversas atividades: estudos de eficcia, de efetividade, avaliao 15

de resistncia in vitro, identificao de marcadores moleculares de resistncia, monitoramento dos indicadores epidemiolgicos, realizados segundo protocolos de acordo com evidncias cientficas mundiais. Desta forma,. Desta forma, so avaliados os tratamentos de primeira escolha recomendados pelo PNCM e tambm propostos novos tratamentos conforme os resultados dos estudos. Esses estudos so desenvolvidos de forma contnua pela RAVREDA em conjunto com as Secretarias de Estado de Sade e Instituies de Pesquisa que atuam como centros colaboradores.

2. ACTTM presta assessoria tcnica ao PNCM e se rene no mnimo uma vez por ano para selecionar os medicamentos e definir os esquemas teraputicos para o tratamento das diversas formas de apresentao da doena, em funo do tipo de plasmdio. A deliberao sobre os esquemas teraputicos a serem adotados embasada pelospelos resultados dos estudos realizados no mbito mbitoda RAVREDA, de outras evidncias cientficas e de consideraes sobre custo e disponibilidade dos antimalricos no mercado.

3. A equipe tcnica da CGPNCM e CTTM elaboram o Manual de Teraputica de Malria (Manual com as normas tcnicas de tratamento) conforme elenco de medicamentos e esquemas teraputicos proposto pela CTTM. O PNCM encaminha o manual para o ncleo de comunicao editar. O manual deve ser revisado a cada 4 anos ou conforme a necessidade.

5.2 Programao dos antimalricosA programao para aquisio de medicamentos tem por objetivo garantir a disponibilidade dos medicamentos previamente selecionados nas quantidades adequadas e no tempo oportuno para atender s necessidades da populao-alvo, por meio de um servio ou de uma rede de servios de sade, considerando um determinado perodo de tempo.

A programao feita atravs dos resultados da estimativa da necessidade de antimalricos no prximo perodo, pelas informaes sobre o estoque existente, sua validade e entregas pendentes, calculando a quantidade de antimalricos necessria a ser adquirida para atender a demanda anual.

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A estimativa dessas necessidades representa um dos pontos cruciais do ciclo da Assistncia Farmacutica por sua relao direta com o nvel de acesso aos medicamentos e com o nvel de perdas desses produtos. H vrias formas de proceder a uma estimativa tcnica dessas necessidades. o perfil de morbi-mortalidade, no entanto, o mais importante aspecto a considerar, quando se busca orientao na identificao de tais necessidades.O Ministrio da Sade adota a combinao de vrios mtodos de programao para se obter uma programao mais adequada e mais prxima da realidade..

Mtodos de programao:

* Perfil epidemiolgico: o mtodo que se baseia nos dados de morbimortalidade, considerando-se: dados populacionais, esquemas teraputicos, freqncia de

apresentao das enfermidades em uma determinada populao, capacidade de cobertura, dados consistentes de consumo de medicamentos, oferta e demanda de servios na rea de sade. Inicia-se com um diagnstico situacional de sade da populao, com anlise das enfermidades prevalentes, para as quais devem incidir as aes de interveno sanitria, para gerar impacto positivo na situao de morbimortalidade.

Procedimentos: Listar os principais problemas de sade por grupo populacional e faixa

etria. Relacionar os medicamentos selecionados para o atendimento s enfermidades identificadas. Definir esquema teraputico e as quantidades de medicamentos necessrias por tratamento. Calcular a quantidade necessria para o tratamento da populao-alvo ou porcentagem da populao a ser atendida. Avaliar a repercusso financeira e compatibilizar com os recursos existentes.

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* Consumo Histrico: consiste na anlise do comportamento do consumo de medicamentos, em uma srie histrica no tempo, possibilitando estimar as necessidades.

Procedimentos: Efetuar levantamento de dados (srie histrica representativa do consumo no tempo pelo menos 12 meses). Calcular o consumo de cada medicamento (somam-se as quantidades consumidas e divide-se pelo nmero de meses de utilizao). Analisar a variao dos consumos de cada medicamento, em funo do tempo. Recomenda-se definir um ponto de reposio, considerando o Consumo Mdio Mensal e o tempo mdio para aquisio/re-suprimento. Quantificar as necessidades de medicamentos.

* Consumo Mdio Mensal: consiste na soma dos consumos de medicamentos utilizados por determinado perodo de tempo, dividido pelo nmero de meses em que cada produto foi utilizado.

Exemplo: MedicamentoClindamicina cpsula 300 mg/ jul. 500 ago. 600 set. 500 out. 1000

Consumo/ msnov. 560 dez. 600 Total 3.760 CMM 626

CMM: 3.760 / 6= 626 cpsulas.

* Oferta de Servios: o mtodo utilizado quando se trabalha por servios ofertados. Estimam-se as necessidades de medicamentos em funo da disponibilidade de servios ofertados determinada populao-alvo. So estabelecidas pelo porcentual de cobertura, no sendo consideradas as reais necessidades existentes. Procedimentos: Levantar informaes dos registros de atendimento na rede de servios (postos e centros de sade, unidades mistas e hospitais). Sistematizar as informaes, relacionando os diagnsticos mais comuns e a freqncia de ocorrncia de doenas por determinado perodo de tempo. Verificar os esquemas teraputicos e quantidade por tratamento prescrita.

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Estimar as necessidades. Multiplicar o nmero de casos estimados para o atendimento de cada enfermidade considerada. Multiplicar pela quantidade de medicamentos necessria ao esquema teraputico proposto, (x) populao-alvo ou porcentual de cobertura da populao a ser atendida, (x) o perodo de tempo (meses ou anos).

1. A cada ano no ms de junho, a Secretaria Municipal de Sade (SMS), Secretaria Estadual de Sade (SES), a CGPNCM e o Departamento de Sade Indgena (DESAI) so responsveis por estimar a necessidade de antimalricos para o prximo perodo. A estimativa feita atravs da avaliao das tendncias de morbidade e o consumo mdio mensal (CMM) de antimalricos por meio do SIVEP- Malria, Sistema de Informaes de Insumos Estratgicos (SIES) e Sistema de Informao Hospitalar (SIH/SUS). So avaliadas as tabelas com dados de morbidade por espcie parasitria e faixa etria, tabelas com CMM, tabelas com dados das internaes hospitalares e curvas de tendncia da incidncia de malria e do consumo de antimalricos. Aos municpios que no tem acesso a internet ser oferecido formato off line dos sistemas.

2. Tcnicos do Programa de Malria nas trs esferas de governo, do DAF, do Ncleo de Insumos Estratgicos (NIES) do Ministrio da Sade e do DESAI verificam e informam sobre os estoques existentes, sua validade e entregas pendentes.

3. Os estoques so conferidos, continuamente, por meio de fichas e formulrios dos inventrios nas trs esferas de governo. Inventrio a contagem fsica dos estoques para verificar se a quantidade de medicamento estocada est em conformidade com a quantidade registrada nas fichas de controle ou no sistema informatizado. Procedimentos para o inventrio: Elaborar instrumento padro (formulrio), com as especificaes de todos os produtos, lote, validade, quantidades previstas, quantidades em estoque, diferenas (para mais e para menos) e porcentual de erros. Designar responsveis para contagem. Proceder arrumao fsica dos produtos, para agilizar a contagem. Retirar da prateleira os produtos vencidos ou prestes a vencer, bem como os deteriorados e dar baixa nos estoques. 19

Comunicar, por escrito, administrao e unidades de sade a data de incio e finalizao do inventrio. Atender a todos os pedidos pendentes antes do incio do inventrio. Revisar as fichas de controle (somando entradas e sadas). Realizar a contagem. Cada item do estoque deve ser contado duas vezes. A segunda contagem deve ser feita por uma equipe revisora. No caso de divergncia de contagem, efetuar uma terceira contagem. Confrontar os estoques das fichas com o estoque fsico. Atualizar os registros dos estoques, fazendo os ajustes necessrios. Elaborar o relatrio e encaminhar cpias s reas competentes.

Alguns cuidados devem ser tomados ao se proceder inventrios: - Suspender o atendimento durante o perodo de inventrio, exceto casos excepcionais. - As entradas e sadas de medicamentos devem ser lanadas somente aps a finalizao do inventrio, para evitar risco de dupla contagem do mesmo produto. - No caso de divergncias nos estoques: registrar a ocorrncia, rastrear as notas fiscais de entrada, documentos de sada, registros de ocorrncias de devoluo, remanejamentos, perdas e validade vencida, para identificar as possveis falhas. - Revisar as somas das entradas e sadas das fichas de controle, para avaliar se houve erro na soma ou registros etc. - Em caso de desvio de medicamentos, comunicar por escrito rea competente para as providncias cabveis.

4. As entregas pendentes so verificadas por meio de planilhas de distribuio e dos contratos vigentes. So utilizados os relatrios do SIES, Sistema de Materiais (SISMAT) e Sistema de Logstica (SISLOG).

5. A Secretaria Municipal de Sade (SMS) encaminha a demanda para a SES e os Distritos de Sade Especial Indgena (DSEI) encaminham a demanda para o DESAI que analisam e consolidam os dados na planilha de programao e a envia para o PNCM que faz a anlise e consolidao final. A informao do estoque existente no ms de junho repassada ao Ministrio da Sade at o dia 10 do ms de julho. 20

A planilha de programao ser enviada aos estados e ao DESAI e estes a encaminharo aos municpios e aos DSEIs para o preenchimento. Cada municpio e cada DSEI dever preencher a planilha e encaminhar ao estado ou ao DESAI para consolidarem os dados e encaminharem ao PNCM. A planilha de programao uma planilha auto explicativa e o modelo encontra-se no anexo 4.

Demanda so necessidades identificadas, que so atendidas ou no. * Demanda total ou real = demanda atendida + demanda no atendida. * A demanda no atendida a quantidade de medicamento prescrito e no atendido, ou seja ainda no entregue ao paciente. A demanda no atendida pode ser calculada de vrias formas, como por exemplo: aplicao da frmula ou por regra de trs simples.

O CMM consiste na soma dos consumos de medicamentos utilizados por determinado perodo de tempo, dividido pelo nmero de meses em que cada produto foi utilizado

Clculo da demanda: Demanda no-atendida = N de dias em que faltou o medicamento x CMM N de dias de funcionamento da unidade

Exemplo: Na Unidade de Sade de Acrelndia, no ms de maio (22 dias de funcionamento) foram distribudos 1.000 comprimidos de Primaquina Fosfato 5mg durante os 11 primeiros dias de funcionamento da Unidade. Sabe-se que o CMM de 3.000 comprimidos. Calcule a demanda total (atendida e no atendida):

* Clculo pela frmula: Demanda no-atendida = 11 dias x 3000 = 1500 comprimidos 22 dias Demanda total = demanda atendida (1000) + demanda no atendida (1500) = 2500

* Clculo pela regra de trs: Se em 11 dias foram consumidos................1.000 comprimidos 21

Em 22 dias sero consumidos..................... X X= 22 dias x 1.000/11= 2000 comprimidos

Obs.: A diferena nos resultados dos clculos pode ocorrer porque quando se utiliza a frmula considera-se o CMM, que em geral considera uma mdia de vrios meses; e quando se aplica a regra de trs, considera-se, apenas, o consumo nos dias do atendimento, que neste caso fornece uma viso de apenas 11 dias de atendimento..

6. A CGPNCM tem a responsabilidade de definir e justificar a quantidade necessria de antimalricos para a aquisio anual, nos meses de junho a agosto.

A CGPNCM utiliza planilhas para a programao de antimalricos para cada Estado e seus Municpios, no ms de agosto, utilizando a planilha de programao dos estados e do DESAI na qual so identificados: o Estado e/ou Municpio; o perodo de cobertura; o tipo de plasmdio; a quantidade de pessoas doentes por faixa etria,; a quantidade de doentes graves, a; a previso de consumo (nmero de casos a serem tratados); o nmero de postos de notificao de casos; nmero de unidades de referncia,; estoque mnimo em cada posto que dispensa medicamentos, estoque estratgico (calculado como um percentual do consumo), quantidade necessria para o perodo, estoque existente, quantidade solicitada, nmero de tratamentos por caixa e o ajuste pelo tamanho das caixas (ajustada por municpio) so preenchidos com dados baseados nas faixas etrias dos pacientes.

5.3 Aquisio de antimalricosPara a aquisio de medicamentos deve constar um conjunto de procedimentos pelos quais se efetiva o processo de compra dos medicamentos estabelecidos pela programao, com o objetivo de suprir as unidades de sade em quantidade, qualidade e menor custo/efetividade, visando manter a regularidade e funcionamento do sistema e apoiando e promovendo uma teraputica racional, em rea e tempo determinado. A aquisio feita cada ano nos meses de agosto a setembro para suprir as necessidades de abril do ano seguinte a maro do ano subseqente.

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1. A CGPNCM em conjunto com o DAF no Ministrio da Sade responsvel em elaborar o instrumento de aquisio de antimalricos, ou seja, o Termo de Referncia (TR) de cada medicamento a ser adquirido. Alm do Termo de Referncia deve ser elaborada tambm a justificativa/motivao para a aquisio do medicamento. As justificativas so baseadas nos pressupostos contidos no processo de programao de cada medicamento. Os itens dos TR devem ser desenvolvidos no SISLOG : unidade solicitante; objeto; base legal; quantitativos; cronograma de entrega; local de entrega; condies de aceite; dados complementares especficos da aquisio, como segue:1. Unidade solicitante: Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria CGPNCM/DEVEP/SVS/MS, Coordenao Geral de Assistncia Farmacutica de Medicamentos Estratgicos CGAFE/DAF/SCTIE/MS. 2. Objeto: o medicamento a ser adquirido. Devem ser colocadas as especificaes do medicamento: o nome da substncia conforme a Denominao Comum Brasileira (DCB) , sua concentrao, forma farmacutica, apresentao e o seu acondicionamento. 3. Base legal: So as leis que embasam a compra do medicamento. So necessrias as portarias normativas da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e do Ministrio da Sade. 4. Quantitativos: a quantidade necessria de tratamentos ou de

comprimidos/cpsulas a ser adquirida para atender a demanda anual, conforme a faixa etria. 5. Cronograma de entrega: O cronograma de entrega deve ser entendido como o perodo efetivo que o medicamento dever estar disponvel no Servio de Armazenagem e Distribuio de Medicamento SEADM, tendo em vista o prazo para distribuio s unidades dispensadoras, a logstica de medicamento, o consumo e estoques existentes. No cronograma devem constar os nmeros de parcelas, a quantidade de medicamentos a serem entregues por parcela e a data de entrega. 6. Local de entrega: Todo o quantitativo deve ser entregue no SEADM, no endereo: SIA Trecho 4, Lote 1.220/1.280, Braslia/DF. CEP 71200 040. Fone/Fax: (61) 3462-7405/3462-7417. CNPJ: 03.945.440/0085/1. 7. Condies de aceite do produto:

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- Da data de fabricao at a data de emisso da fatura no poder ter transcorrido mais de 20% (vinte por cento) do prazo de validade do medicamento; - Na hiptese do no cumprimento dos limites acima preconizados o DAF dever ser consultado previamente para manifestao tcnica acerca da viabilidade ou no do recebimento do medicamento; - As condies de armazenamento e transporte devem estar de acordo com as especificaes tcnicas do produto (temperatura, calor, umidade, luz); - O medicamento deve ter certificado de anlise emitido pelo laboratrio produtor; - Embalagem ntegra e em perfeito estado; - As condies de aceite devero atender as legislaes vigentes (Portaria n. 802, Resoluo RDC n. 168, Resoluo RDC n. 140, Resoluo n. 333, Resoluo RDC n. 210). 8. Dados Complementares especficos da aquisio: - Cabe aos fornecedores de medicamentos alimentarem o SISLOG, informando data de sada do medicamento, transporte utilizado, nota fiscal e data efetiva de entrega do medicamento no SEADM.

2. O DAF para instruir processo de aquisio de antimalricos de fornecedor oficial deve identificar os fabricantes; fazer pesquisa de preos praticados no mercado; verificar registros vigentes e comercializao; definir as alocaes; apresentar proposta aos fornecedores por meio de uma reunio; formalizar aquisio por oficio e solicitar o envio dos documentos para instruo do processo de compra. O DAF deve elaborar o parecer tcnico; solicitar a Coordenao Geral de Planejamento (CGPLAN) disponibilidade oramentria; encaminhar o processo para o DLOG para celebrar convnio, se a aquisio for com fornecedor estadual, ou encaminhar para o Fundo Nacional de Sade (FNS) e publicar portaria, para a aquisio com fornecedor federal. O processo de aquisio formalizado/instrudo de antimalricos de fornecedor oficial desencadeado a cada ano e realizado em conformidade com a legislao sobre compra e custos (Lei de licitaes) e a Instruo Normativa 01/97 que disciplina a celebrao de convnios.

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3. Para instruir o processo de antimalricos de empresas privadas, o DAF deve identificar os fabricantes; fazer pesquisa de preos praticados no mercado; verificar registros vigentes e comercializao; elaborar parecer tcnico; solicitar a CGPLAN disponibilidade oramentria; encaminhar o processo para DLOG para elaborar e publicar edital de licitao. Este processo desencadeado a cada ano, conforme a legislao sobre compra e custos.

4. Para instruir processo de aquisio de antimalricos de organismo internacional, o DAF deve encaminhar oficio ao Organismo Internacional para pesquisa e levantamento de preo sobre os medicamentos a serem adquiridos por meio do mercado internacional e encaminhar oficio a ANVISA solicitando parecer sobre aquisio de produtos no disponvel no mercado interno. O DAF deve elaborar parecer tcnico; solicitar CGPLAN disponibilidade oramentria e encaminhar o processo para o FNS.

5. Para formalizar a aquisio de compras: O FNSO FNS publica Portaria com os termos formalizados no Dirio Oficial da Unio a cada aquisio. O FNS convoca o representante do Organismo Internacional para assinar o Termo de Cooperao Tcnica (TC) a cada aquisio e publica-o. O DLOGA CGRL celebra Convnio e Contrato conforme o tipo do fornecedor convocando a empresa para assinar convnio/contrato a cada aquisio e publica-os.

5.4 Armazenamento de antimalricos o conjunto de procedimentos tcnicos e administrativos que tem por finalidade assegurar as condies adequadas de conservao dos medicamentos. De acordo com o manual do MS Boas Prticas para Estocagem de Medicamentos, todos os produtos devem ser armazenados obedecendo s condies tcnicas ideais de luminosidade, temperatura e umidade, com o objetivo de assegurar a manuteno das caractersticas e qualidade necessrias correta utilizao. Os produtos devem ser dispostos de forma a garantir as caractersticas fsico-qumicas, observao de prazo de validade, e ainda a manuteno da qualidade.

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1. O Servio de Armazenagem e Distribuio de Medicamento (SEADM)

responsvel em estocar os medicamentos e correlatos antimalricos em conformidade com as Boas Prticas de Armazenagem. Os Estados e Municpios tambm devem estocar os medicamentos e correlatos em conformidade com as Boas Prticas de Armazenagem (Verificar as Boas Prticas no guia prtico destinado aos postos de diagnstico e tratamento e no guia de Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica/2006). .

2. No ato do recebimento, avaliar se as condies de transporte dos medicamentos so satisfatrias. As transportadoras devem estar devidamente autorizadas pela Anvisa e atender legislao vigente. Verificar o roteiro de inspeo do transporte preenchendo o formulrio de roteiro de inspeo para recebimento (Anexo 5).

3. Avaliar a documentao referente entrega, ou seja, os documentos que vem acompanhando a carga: nota fiscal, laudo de anlise de qualidade, contratos, convnios, portarias, termo de cooperao tcnica. Para produtos importados verificar tambm documentos como invoice, packing list e certificado de origem.

4. Realizar conferncia fsica da carga (condies das caixas, embalagem original, umidade, violao, etc.).

5. Fazer a separao por lote e conferncia pelo documento fiscal, checar quantitativos entregues. Avaliar a data de fabricao e validade checando com o contrato, verificar a planilha de clculo de tempo transcorrido entre a fabricao e a entrega. Dar o conhecimento de transporte (recibo da carga para o transportador). Carimbar, assinar e datar a Nota Fiscal, atestando o recebimento. Observaes: Qualquer discordncia pode levar ao no aceite da carga ou aceite provisrio. Problemas sero resolvidos junto s reas tcnicas ou administrativas. Entregas em desacordo com as especificaes solicitadas (forma farmacutica, apresentao, concentrao, rtulo, envase, embalagem, condies de

conservao, lote, validade) devem ser registradas em termo de divergncia no

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no aceite ou aceite provisrio. O fornecedor deve ser informado por ofcio e a Nota Fiscal deve ficar bloqueada. No escrever ou rasurar a via original da nota fiscal ou documento que acompanha o produto. No atestar recebimento (assinar) em notas fiscais ou qualquer documento com pendncia de produtos, quantidades incompletas, ou que tenham sido recebidas por outras pessoas. Caso a documentao no seja entregue em duas vias, devese tirar cpia para arquivamento. Contactar de imediato a Vigilncia Sanitria local, quando houver suspeita de falsificao de algum medicamento

6. Os lotes devem ser separados nos pallets conforme o tamanho da carga e empilhamento mximo permitido. Fazer o endereamento dos pallets - onde ficar localizado cada lote no armazm.

7. Para cada medicamento e correlato montar um dossi contendo o formulrio de entrada de medicamentos e correlatos (Anexo 6), formulrio de endereamento (Anexo 7) e todos os outros documentos referentes aquisio e recebimento do mesmo.

8. Registrar o medicamento no SISMAT (dossi com todas as informaes do lote)sendo que a entrada fica sendo provisria (prvia da nota de entrada) at a conferncia de todos os documentos pelo farmacutico. 9. Conferncia Final pelo Coordenador. 10. Nota de entrada muda o status para armazenado.

11. Fazer a reorganizao dos pallets segundo as necessidades, fazer o gerenciamento do estoque de acordo com a data de validade/ lote. Utilizar o Critrio PEPS (P(Primeiro a Entrar o Primeiro a Sair)- o primeiro lote que expira o primeiro que sai.

12 De acordo com as recomendaes tcnicas do PNCM, a cada entrega dos antimalricos deve ser coletada amostra aleatria em quantidade suficiente para execuo das anlises. Laboratrios das Universidades Federais e/ou laboratrios reblados iro realizar as anlises e fornecer o laudo analtico com finalidade de ratificar 27

a qualidade dos medicamentos antimalricos, a fim de que possam ser disponibilizados para distribuio.

13. As amostras de contraprova iro permanecer armazenadas no SEADM e bloqueadas no SISMAT at o recebimento do resultado analtico satisfatrio.

14. O SEADM deve monitorar e manter as condies ideais de armazenamento por meio das Boas Prticas de Armazenagem para garantir as caractersticas de qualidade dos medicamentos durante todo perodo de estocagem. Devem ser preenchidas diariamente as fichas de controle de Temperatura e Umidade (Anexo 8).

15. O controle de estoque deve ser realizado, concomitantemente, por meio de fichas de prateleira e por Sistema Informatizado (SISMAT), no intuito de minimizar erros. O SEADM deve manter o SISMAT atualizado, para permitir ao PNCM acesso e monitoramento dos estoques disponveis (armazenados e no armazenados no SISMAT).

16.

O SEADM deve enviar ao DAF, mensalmente, o levantamento de todos os

medicamentos que iro vencer nos prximos 03, 06, 09 e 12 meses com o intuito de evitar perdas de medicamentos por prazo de validade, para depois ser encaminhado para a rea tcnica avaliar e tomar as providncias necessrias. As SMS e os DSEIs tambm devem enviar, mensalmente, o levantamento dos medicamentos que iro vencer s SES e ao DESAI..

5.5 Distribuio de antimalricosConsiste no suprimento de medicamentos s unidades de sade, em quantidade, qualidade e tempo oportuno. O sistema de distribuio de medicamentos deve garantir rapidez e segurana na entrega, eficincia no controle e informao.

1. Com base nos dados do livro de registro de lminas (anexo 9) e do livro de controle de medicamentos (anexo 10), a Unidade de Sade ou Posto de Notificao de Casos de Malria e os DSEIs solicitam os medicamentos SMS e ao DESAI utilizando o

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formulrio de solicitao ou requisio (anexo 11). Esta solicitao deve ser feita mensalmente, ou no caso de localidades de difcil acesso em perodos maiores.

As instrues de preenchimento dos formulrios para requisio de medicamentos esto presentes no Guia de Capacitao - Gesto Local do Controle da Malria, Superviso do Cumprimento das Diretrizes de Diagnstico, Tratamento e Vigilncia de Malria e Gesto Local de Medicamentos e Insumos - publicado pelo Ministrio da Sade, Braslia- 2008.

Obs.:2. A solicitao da SMS SES e dos DSEIs ao DESAI feita baseada nos formulrios, para requisio de antimalricos e insumos, do Municpio (anexo 12). Esta solicitao deve ser feita trimestralmente, ou no caso de municpios com difcil acesso em perodos maiores.

3. A SES de cada Estado recebe as solicitaes da SMS e/ou regional, e o DESAI recebe as solicitaes dos DSEIs, analisam e enviam periodicamente o pedido ao PNCM. A solicitao dos antimalricos pela Secretaria Estadual de Sade dos Estados e pelo DESAI CGPNCM feita a cada trimestre (ir depender da capacidade de armazenamento de cada secretaria). A solicitao efetuada por meio do SIES. Obs. O Estado deve possuir estoque de medicamentos para atender a demanda enquanto aguarda o envio do pedido. . ( Na planilha de clculo deve ser sempre includo um buffer stock).

4. A CGPNCM, no Ministrio da Sade, analisa e emite parecer das solicitaes das SES e do DESAI. Todas as solicitaes das SES, e do DESAI, ao serem analisadas, devem ser confrontadas com os dados de notificaes disponveis no Sistema de Informaes de Vigilncia da Malria (SIVEP Malria) e no SIH/SUS e os dados de distirbuio de medicamentos e estoque no SIES.

4. O NIES e o DAF so responsveis em registrar e autorizar as solicitaes no SISMAT para atendimento pelo SEADM. O NIES ir inserir os pedidos no SISMAT aps parecer tcnico da CGPNCM, e o DAF ir autorizar os pedidos no SISMAT.

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6. O SEADM verifica as solicitaes no SISMAT e seleciona os lotes dos medicamentos na quantidade solicitada.

7. O SEADM faz a validao do pedido no SISMAT que gera uma nota de distribuio de material (Nota Fiscal). A nota de distribuio de material feita em cinco vias.

8. feita a separao fsica do pedido e as fraes do pedido so acondicionadas em embalagens padronizadas do MS.

9. feita a conferncia do pedido separado.

10. Acionar a transportadora para o envio dos medicamentos SES e ao DESAI. A transportadora ir conferir os volumes e assinar o pedido.

11. A SES dos Estados e o DESAI tem a responsabilidade de receber, armazenar e distribuir os antimalricos aos municpios. A SES e o DESAI devem aplicar as normas de Boas Prticas de Distribuio e Armazenamento a cada entrega dos antimalricos pelo MS, seguindo os Manuais de Assistncia Farmacutica.

11.1 No ato do recebimento, avaliar se as condies de transporte dos medicamentos so satisfatrias.

11.2 Avaliar a documentao referente entrega, ou seja, os documentos que vem acompanhando a carga: nota fiscal ou guia de simples remessa.

11.3 Realizar conferncia fsica da carga (condies das caixas, embalagem original, umidade, violao, etc.).

11.4 Fazer a separao por lote e conferncia pelo documento fiscal, checar quantitativos entregues. Avaliar a data de fabricao e validade.

11.5 A SES e o DESAI devem atestar a Nota de distribuio de material, por funcionrio devidamente autorizado, e a remeter ao SEADM. Carimbar, assinar e datar a Nota Fiscal, atestando o recebimento. 30

Observaes: Qualquer discordncia pode levar ao no aceite da carga ou aceite provisrio. Problemas sero resolvidos junto s reas tcnicas ou administrativas. No escrever ou rasurar a via original da nota fiscal ou documento que acompanha o produto. No atestar recebimento (assinar) em notas fiscais ou qualquer documento com pendncia de produtos, quantidades incompletas, ou que tenham sido recebidas por outras pessoas. Quando necessrio dever solicitar a Vigilncia Sanitria para participar das aes no cumprimento das condies sanitrias adequadas.

5.6 Uso de antimalricos1. Para garantir o uso correto do medicamento, a CGPNCM/MS responsvel por distribuir o Manual de Teraputica de Malria para toda a rede. O Ministrio da Sade deve enviar o manual para as SES que envia para SMS e para o DESAI que envia aos DSEIs que repassam para as unidades dispensadoras. O PNCM deve instituir mecanismos que garanta o recebimento dos manuais nas unidades. Deve ser confirmado o recebimento nos municpios destes manuais, por meio de correspondncia oficial e supervises locais aos postos.

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2. O PNCM/ Ministrio da Sade, Programa de Malria Estadual e Municipal e o DESAI devem capacitar os profissionais na aplicao das Normas de Tratamento, com a finalidade de manter profissionais atualizados nos esquemas de tratamento. Realizar oficinas e treinamentos sempre que ocorrer alterao dos esquemas ou quando houver mudana na equipe de trabalho. As tabelas de esquema teraputico so utilizadas no processo de capacitao.

3. O PNCM/ Ministrio da Sade, Programa de Malria Estadual e Municipal e o DESAI devem capacitar os profissionais nos procedimentos de dispensao dos frmacos, com o objetivo de uma forma de dispensao correta e melhores resultados na adeso ao tratamento pelo paciente. Realizar oficinas e treinamentos a cada ano, de forma a garantir a capacitao contnua (sempre que ocorrer alterao dos esquemas de tratamento ou quando houver mudana na equipe de trabalho).

4. O PNCM/ Ministrio da Sade, Programa de Malria do Estado e do Municpio so responsveis em monitorar o uso dos esquemas teraputicos da malria, por meio das informaes obtidas do SIVEP- Malria a cada ms pelas trs esferas de governo e por meio de superviso mensal na esfera municipal. O objetivo identificar os padres de uso para tomada de deciso.

5. O Programa de malria do Municpio deve monitorar a adeso aos antimalricos por meio de tratamento supervisionado por profissional do nvel local (em casos de recidiva e outras situaes especiais), por meio do trabalho da equipe de Educao em Sade, por meio da insero dos profissionais do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACs) e Programa de Sade da Famlia (PSF) ou estudos de adeso. O objetivo garantir o uso dos antimalricos em conformidade com os esquemas de tratamento.

Para a adeso ao tratamento importante tambm o monitoramento dos efeitos adversos do medicamento. Denomina-se efeito adverso, ou reao adversa ao medicamento , como um efeito diferente e indesejado daquele considerado como principal por um frmaco. Segundo a ANVISA qualquer resposta a um medicamento que seja prejudicial, no intencional, e que ocorra nas doses normalmente utilizadas em seres

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humanos para profilaxia, diagnstico e tratamento de doenas, ou para a modificao de uma funo fisiolgica.

5.7 Monitoramento e Superviso1. O PNCM - Ministrio da Sade, Programa de Malria Estadual e Municipal so responsveis por implementar os instrumentos de superviso (formulrio de superviso, livro de anotaes e superviso) realizando oficinas de capacitao dos profissionais das trs esferas de governo para ter Aes do Programa de Malria supervisionadas. Obs.: As instrues de preenchimento dos instrumentos de superviso esto presentes no Guia de Capacitao - Gesto Local do Controle da Malria, Superviso do Cumprimento das Diretrizes de Diagnstico, Tratamento e Vigilncia de Malria e Gesto Local de Medicamentos e Insumos - publicado pelo Ministrio da Sade, Braslia- 2008.

Formulrio de superviso: Instrumento para sistematizar a avaliao das unidades notificantes de malria. O formulrio (anexo 13) em apenas uma pgina facilita sua reproduo e transporte. A inteno usar as visitas de superviso realizadas pelos supervisores de campo para fazer uma verificao sistemtica das informaes bsicas.

A periodicidade das visitas de superviso depender da disponibilidade da equipe local assim como da disperso e da magnitude do problema de malria. O ideal realizar uma visita de superviso por ms, porm, em condies de acesso muito difcil, sugere-se que seja feita uma visita a cada trs meses. A maior parte das informaes ser obtida dos registros existentes na unidade de notificao (livro de registro de lminas, livro de controle de medicamentos e formulrios do Sivep-Malria preenchidos), pela inspeo da unidade notificante, pela checagem dos insumos e medicamentos, e pela observao dos atendimentos ocorridos durante a superviso. Apenas alguns dados sero obtidos mediante entrevista da equipe da unidade notificante.

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2. O PNCM Ministrio da Sade, Programa de Malria Estadual e Municipal devem estabelecer e avaliar os indicadores de monitoramento, coletar os dados mensalmente por meio do SIVEP Malaria, SH/SUS e SIM e analisar os indicadores do Plano Nacional de Controle da Malria, com a finalidade de obter parmetros para melhoria dos processos e tomada de deciso. 3. O PNCM Ministrio da Sade, Programa de Malria Estadual e Municipal de posse dos resultados dos indicadores so responsveis por implementar aes corretivas para ter um servio com bom nvel de satisfao.

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6. Anexos Anexo 1LISTA DOS MEDICAMENTOS ANTIMALRICOS RENAME 2008

Denominao genrica artemter* artesunato de sdio cloridrato de clindamicina fosfato de clindamicina difosfato de cloroquina dicloridrato de cloroquina cloridrato de doxiciclina cloridrato de mefloquina difosfato de primaquina dicloridrato de quinina sulfato de quinina

Apresentao Condio de uso soluo injetvel 80 mg/mL R27 comprimido 50 mg e 200 mg R27 p para soluo injetvel 60 mg* R27 cpsula 150 mg soluo injetvel 150 mg/mL comprimido 250 mg (equivalente a 150 mg cloroquina) comprimido 83,2 mg (equivalente a 50 mg cloroquina) soluo injetvel 50 mg/mL comprimido 100 mg comprimido 250 mg R27 comprimido 5 mg e 15 mg soluo injetvel 300 mg/mL R27 comprimido 500 mg

R27 - Uso restrito para prescrio e uso em reas teraputicas especializadas e programas especficos do Ministrio da Sade. *Ideal seria a produo destes medicamentos nestas apresentaes.

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Anexo 2

Tabela com fator de embalagem dos medicamentos antimalricos

MEDICAMENTOSCloroquina 150MG Comprimidos Primaquina Fosfato 15 MG Comprimidos Primaquina Fosfato 5 MG Comprimidos Artemeter 20 MG + Lumefantrine 120 MG Blister com 06 Comprimidos Artemeter 20 MG + Lumefantrine 120 MG Blister com 12 Comprimidos Artemeter 20 MG + Lumefantrine 120 MG Blister com 18 Comprimidos Artemeter 20 MG + Lumefantrine 120 MG Blister com 24 Comprimidos Artemeter 80 MG/ML Ampola Sulfato de Quinina 500 MG Comprimidos Dicloridrato de Quinina 125 MG/ML Ampola 4 ML Cloridrato de Doxiciclina 100 MG Drgeas

FATORCaixa com 500 comprimidos Caixa com 500 comprimidos Caixa com 500 comprimidos Caixa 30 x 6 comprimidos Caixa 30 x 12 comprimidos Caixa 30 x 18 comprimidos Caixa 30 x 24 comprimidos Caixa com 25 ampolas Caixa com 500 comprimidos Caixa com 50 ampolas

Caixa com 600 e Caixa com 500 drgeas Clindamicina 300mg Cpsula Embalagem com 16 cpsulas Clindamicina 600 MG/4 ML Ampolas Caixa com 50 ampolas Artesunato 25 MG + Mefloquina 55 MG Caixas com 30 comprimidos Comprimidos Caixas com 60 comprimidos Artesunato 100 MG + Mefloquina 220 MG Caixas com 30 comprimidos Comprimidos Caixas com 60 comprimidos Artesunato 60 MG Ampola Caixa com 1 ampola Fonte: Programa Nacional de Controle da Malria, Ministrio da Sade.

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Anexo 3 Esquemas de tratamento

Tabela 1 - Tratamento das infeces pelo Plasmodium vivax, Plasmodium ovale ou Plasmodium malariae* com cloroquinaem 3 dias e primaquina em 7 dias (esquema curto) Peso/ idadeClo roq uin a A d ul to Infantil Primaquina Cloroquina Primaq uina A du lt o1 / 4 1 / 4 1 dia 2 dia 3 dia 4 ao 7 dias

Clo roq uin a

Primaq uina A d ul to In fa nti l

Primaquina

In fa nt il

Adult o

Infan til

14 anos

OBSERVAES

ASSINATURA

ESTOQUE DATA DE VALIDADE

CONSUMO NA SEMANA

Registro da semana

TOTAL CONSUMO VENCIDOS PERDAS DEVOLVIDOS

SALDO RECEBIDOS SALDO FINAL ESTOQUE DATA DE VALIDADE

CONSUMO NA SEMANA

Registro da semana

TOTAL CONSUMO VENCIDOS PERDAS DEVOLVIDOS

SALDO RECEBIDOS SALDO FINAL ESTOQUE DATA DE VALIDADE

Anexo 11

50 50

52

Requisio de Antimalricos e Insumos pelo Posto de NotificaoResponsvel pela solicitao: _______________________________ Posto de notificao: ______________________________________ Data da ltima solicitao: ____/____/____ Solicitao para quantos dias?: _____________ Data da solicitao: ____/____/____

6m-2a

Nmero de Casos Positivos (Casos + LVC) no perodo Falciparum Vivax F+V 3a-8a 9a-14a adulto

M

Total

Lminas negativas

A

B

C

D

E=A-B-C-D

F

G=B+F

H=G-E

I

J

K=E+I

Medicamento / InsumoCOARTEM - Blister c/6 (6m a 2 anos) COARTEM - Blister c/12 (3 a 8 anos) COARTEM - Blister c/18 (9 a 14 anos) COARTEM - Blister c/24 (> 14 anos) CLOROQUINA - 150 mg comprimido PRIMAQUINA - 15 mg comprimido PRIMAQUINA - 5 mg comprimido SULFATO DE QUININO - 500 mg comprimido DOXICICLINA - 100 mg comprimido LANCETA LMINAS AZUL DE METILENO - frasco (250 ml) GUA TAMPONADA - frasco (500 ml) SOLUO DE GIEMSA - frasco (250 ml) LEO DE IMERSO - frasco (25 ml)

Saldo Anterior

Consumo

Vencido/ Perda

Devolvido Saldo Atual (vlido)

Estoque mnimo2 2 2 5 250 290 70 30 30 50 50 1 2 1 1

Consumo + Solicitado mnimo

Entregue

Lote

Saldo Final

Data: ____/____/____ Responsvel pela entregaOBS: Este documento, depois de datado e assinado, deve ser arquivado pelo responsvel pela entrega dos medicamentos e insumos.

Responsvel pelo recebimento16/10/08

Anexo 12

53

Requisio de Antimalricos e Insumos pelo SupervisorSoma do Nmero de Casos Positivos (Casos + LVC) no perodo nos PNs Supervisor_____________________________________ 6m-2a Data da solicitao: ____/____/____ PN: __________________________ PN: __________________________ PN: __________________________ PN: __________________________ PN: __________________________ PN: __________________________ PN: __________________________ PN: __________________________ PN: __________________________ PN: __________________________ Data da ltima solicitao: Data da ltima solicitao: Data da ltima solicitao: Data da ltima solicitao: Data da ltima solicitao: Data da ltima solicitao: Data da ltima solicitao: Data da ltima solicitao: Data da ltima solicitao: Data da ltima solicitao:A B

Falciparum 3a-8a 9a-14a adulto

Vivax

F+V

M

Total

Lminas negativas

____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____C D

Solicitao para quantos dias?: _____________ Solicitao para quantos dias?: _____________ Solicitao para quantos dias?: _____________ Solicitao para quantos dias?: _____________ Solicitao para quantos dias?: _____________ Solicitao para quantos dias?: _____________ Solicitao para quantos dias?: _____________ Solicitao para quantos dias?: _____________ Solicitao para quantos dias?: _____________ Solicitao para quantos dias?: _____________E=A+B-C-D F=C x 1,2 G=F-E H I J=E+H K

Medicamento / InsumoCOARTEM - Blister c/6 (6m a 2 anos) COARTEM - Blister c/12 (3 a 8 anos) COARTEM - Blister c/18 (9 a 14 anos) COARTEM - Blister c/24 (> 14 anos) CLOROQUINA - 150 mg comprimido PRIMAQUINA - 15 mg comprimido PRIMAQUINA - 5 mg comprimido SULFATO DE QUININO - 500 mg comprimido DOXICICLINA - 100 mg comprimido LANCETA LMINAS AZUL DE METILENO - frasco (250 ml) GUA TAMPONADA - frasco (500 ml) SOLUO DE GIEMSA - frasco (250 ml) LEO DE IMERSO - frasco (25 ml)

Saldo anterior

Recolhido Devolvido Distribudo Dsitribudo dos PNs municpio Saldo Atual Solicitado aos PNs mais 20% (vlido) (vlido)

Entregue

Lote

Vencido/ Saldo Final perda recolhidos

Data: ____/____/____ Responsvel pela entregaOBS: Este documento, depois de datado e assinado, deve ser arquivado pelo responsvel pela entrega dos medicamentos e insumos.

Responsvel pelo recebimento16/10/08

Anexo 1354

7. BIBLIOGRAFIA

55

AGUILAR, Nora Girn; ALESSIO, Rosario D., Serie Medicamentos esenciales y tecnologia No. 5.2, Gua para el Desarrollo de Servicios Farmacuticos Hospitalarios, Logstica del Suministro de Medicamentos. Octubre 1997.

ANVISA. Portaria 802, de 08 de outubro de 1998. Institui o Sistema de Controle e fiscalizao em toda a cadeia dos produtos farmacuticos. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 07 de abril de 1999.

BRASIL. Constituio Federativa, 1988.

BRASIL. Decreto n 6.170, de 25 de julho de 2007. Dispe sobre normas relativas s transferncias de recursos da Unio mediante convnios e contratos de repasse, e d outras providncias.

BRASIL. Instruo Normativa n 01, de 15 de janeiro de 1997. Disciplina a celebrao de convnios de natureza financeira que tenham por objeto a execuo de projetos ou realizao de eventos, e d outras providncias.

BRASIL. Lei n. 8.666, de 21 de junho de 1993. Regulamenta o art. 37, inciso XXI, da Constituio Federal, institui normas para licitaes e contratos da Administrao Pblica e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 22 junho de 1993.

BRASIL. Lei n 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes, e d outras providncias.

BRASIL. Lei n10.191,de 14 de fevereiro de 2001.Dispe sobre aquisies de produtos para implementao de aes de sade, no mbito do Ministrio da Sade.

BRASIL. Ministrio da Sade, Poltica Nacional de medicamentos Srie C. Projetos, Programas e Relatrios, n. 25. Braslia, 2001

56

BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de teraputica da malria. 6. Ed. rev. Braslia, 2001.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.Programa Nacional de Controle da Malria - PNCM. Ministrio da Sade,Secretaria de Vigilncia em Sade-2.ed. rev- Braslia , 2004.

BRASIL. Ministrio da Sade. Resoluo n. 338, de 6 de maio de 2004, aprova a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de Vigilncia Epidemiolgica, 6 edio Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, Braslia, 2005.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia ,Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Assistncia Farmacutica na ateno bsica: instrues tcnicas para sua organizao. 2ed Braslia, 2006.

BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia ,Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Aquisio de medicamentos para assistncia farmacutica no SUS, Orientaes Bsicas. Braslia DF- 2006

BRASIL. Ministrio da Sade, Organizao Pan-Americana da Sade/ Organizao Mundial da Sade. Uso racional de medicamentos ISSN 1810-0791, Medicamentos Essenciais: vantagens de trabalhar com este contexto, Rev. Sade Pblica Vol. 3, N 2, Braslia, janeiro de 2006.

BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de Controle da Malria. Esquemas recomendados para o tratamento da malria no complicada no Brasil. Editora MS. Braslia DF- 2006

57

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Situao Epidemiolgica da Malria no Brasil 2006. Braslia, 2006.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Aes de controle da malria: manual para profissionais de sade na ateno bsica. Braslia, 2006.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Situao Epidemiolgica da Malria no Brasil 2007. Braslia, 2007.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Situao Epidemiolgica da Malria no Brasil 2008. Braslia, 2008.

BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de Controle da Malria .Guia para Gesto Local do Controle da Malria, Srie B. Textos Bsicos de Sade, Diagnstico e Tratamento, Vol. 1. Braslia- DF, 2008

BRASIL. Ministrio da Sade, Formulrio Teraputico Nacional 2008, Rename 2006, Braslia- DF, 2008

BRASIL. Ministrio da sade, CDP-Mal Centro de Pesquisa, Diagnstico e Treinamento em Malria da Fiocruz e Anvisa. Informativo Conhea a Malria. BrasliaDF.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso - 7 ed. rev- Braslia,2008. BRASIL. Ministrio da sade, Boletim SVS em Rede n 47, agosto de 2008

BRASIL. Ministrio da sade, Boletim SVS em Rede n 57 janeiro de 2009

58

BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto, Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle de Malria. Guia de Capacitao, Gesto Local do Controle da Malria, Superviso do Cumprimento das Diretrizes de Diagnstico, Tratamento e Vigilncia de Malria e Gesto Local de Medicamentos e Insumos. Braslia- 2008.

BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto, Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle de Malria. Matriz de Procedimentos do Sistema de Fornecimento de Medicamentos e Insumos. Braslia2008.

BRASIL. Portaria GM/MS n 3.916, de 30 de outubro de 1998, Poltica Nacional de Medicamentos. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 10 de novembro de 1998.

BRASIL. Portaria Interministerial n 127, de 29 de maio de 2008. Estabelece normas para execuo do disposto no Decreto n 6.170, de 25 de julho de 2007, que dispe sobre as normas relativas s transferncias de recursos da Unio mediante convnios e contratos administrativos.

COSTA, Claudner Luis da; LIMA, Fernanda Cordeiro de; MARTINS, Kelb Marcos Moreira. Proposta de Reestruturao da Central de Abastecimento Farmacutico do Ministrio da Sade, Universidade de Braslia , Faculdade de Cincias da Sade, Curso de Especializao em Gesto Pblica da Assistncia Farmacutica, Braslia- DF, 2006.

INFANTE, Maria e SANTOS, Maria Anglica Borges dos. A organizao do abastecimento do hospital pblico a partir da cadeia produtiva: uma abordagem logstica para a rea de sade. Cinc.sade coletiva 2007,vol.12,n04.

OSORIO-DE-CASTRO,

Claudia

Garcia

Serpa;

CHAVES,

Gabriela

Costa;

WANNMACHER,Lenita; FREITAS, Letcia Figueira. Malria no complicada por Plasmodium vivax e P. falciparum no Brasil: evidncias sobre frmacos isolados e associaes medicamentosas empregados em esquemas teraputicos recomendados pelo protocolo teraputico oficial. Cad. Sade Pblica vol.23 no.10 Rio de Janeiro Oct. 2007 59

LOPES, Fernando Scandiuzzi; SOUZA, Iranilton Arajo de; FERREIRA, Margarida Soares. Gesto Tcnico-Administrativa no Almoxarifado de medicamentos do Ministrio da Sade como proposta aos Estados. Universidade de Braslia , Faculdade de Cincias da Sade,Curso de Especializao em Gesto Pblica da Assistncia Farmacutica, Braslia- DF, 2006.

MARIN, Nelly. Assistncia farmacutica para gerentes municipais./Organizado por Nelly Marin et.al. Rio de Janeiro:OPAS/OMS,2003.

OLIVEIRA, Eglubia Andrade de; LABRA, Maria Eliana; BERMUDEZ, Jorge. A produo pblica de medicamentos no Brasil: uma viso geral. Caderno Sade Pblica. Volume 22. Nmero 11. Rio de Janeiro. Novembro de 2006

Pan American Health Organization, World Health Organization, Regional Strategic Plan for Malaria in the Americas 2006-2010. Washington, D.C: PAHO, 2006.

Paho, Ministrio de la Proteccin Social , Repblica de Colombia, Sistema de Gestin Integral para el suministro de insumos de uso en salud pblica, Subsistema de suministro de insumos para prevencin, diagnstico y tratamiento de malaria, Manual de procedimientos. Colombia, 2008.

Poltica Nacional de Medicamentos/ Secretaria de Polticas de Sade. Rev. Sade Pblica, ISSN 0034-8910, vol.34 n.2. So Paulo, 2000.

REIS, Adriano Max Moreira; PERINI, Edson. Desabastecimento de medicamentos: determinantes, conseqncias e gerenciamento. Caderno Sade Pblica. Volume 13 suplemento 0. Rio de Janeiro. Abril de 2008

Revista Cincia & Sade Coletiva da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva / ISSN 1413-8123, 0569/2008 - Conhecimentos, prticas e percepes de profissionais de sade sobre o tratamento de malria no complicada em municpios de alto risco da Amaznia Legal.

60

SERRANO, Rossana Maria Souto Maior; MSCULO, Francisco Soares. Aquisio e armazenagem de medicamentos pelos servios pblicos de sade. Anais do encontro Nacional de Engenharia da Produo. 2001.

WHO. Report on the 12th Expert Common the Selection and Use of Essential Medicines. Technical Report Series No. 914. Geneva: World Health Organization, 2002.

61