GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO FECHADO.

Michel Bittencourt Santos

Identificação

Nome: J.B.S

Idade: 62 anos

Cor: Branco

Profissão: Aposentado

QP : “Visão embaçada”.

HDA: BAV AO,

OD >OE, de início progressivo.

HPP: Nega HAS, DM, asma, cirurgias oftalmológicas prévias ou uso de colírios.

04/10/13

Ao exame: 04/10/13 ACV s/c :

OD 20/100

OE 20/30

Greens:

OD s/ melhoras

OE + 0,50 __ cx__20/25

Bio: Pálpebras e cílios ok

Pupilas isocóricas

Córnea edemaciada AO

Fácico AO

CA rasa?

Pio: 44/45 mmhg

Gonioscopia:

FO: S/ dilatação

OD: Escavação Total

Notching

Atrofia Peripapilar

OE: Disco óptico com escavação: 0,85

Atrofia peripapilar.

Cd: Duotravatan+ Diamox+ Slow K

Guia para Iridectomia

Paquimetria

Campo visual

2 Revisão 23/10/14

Relato de uso irregular da medicação.

S/ queixas

Bio: OD em média midríase

Córnea AO s/ edema

Pio: 25/18

Cd: Retorno em 30 dias.

Oriento uso correto da medicação.

3 Revisão 28/11/13

Paciente em uso regular da medicação.

S/ queixas.

Bio: Córnea AO s/ edema.

Pio: 18/20mmhg

Cd: Retorno em 6 meses para reavaliar a PIO

Preencho nova solicitação para Iridectomia.

4 Revisão 13/02/14

Iridectomia AO em 18/01/14.

S/ queixas.

Em uso de Duotravatan+ Diamox+ Slow K.

Pio: 21/19 mmhg.

Cd: Diamox 2cps 12/12hrs

Duotravatan + Diamox + Slow K

Retorno em 15dias.

5 Revisão 10/04/14

Informa não está fazendo uso adequado da medicação por dificuldades financeiras.

Relata BAV AO intermitente, com piora em momentos de estresse.

Bio: Córnea sem edema

Cristalino opaco AO

Iridotomia não pérvia em AO

Pio: 20/36mmgh

ACV s/c:

OD: 20/40

OE: 20/30

Greens:

OD: relata visualização de parte das letras.

OE: 20/25 +1.50 -0,75 130

CD: Diamox 2cps 12/12hrs

Duotravatan + Diamox + Slow K

Retorno em 3 dias para Iridotomia.

Glaucoma primário de ângulo fechado

Fechamento angular primário, associadas à presença de neuropatia óptica glaucomatosa e/ou defeito campimétrico compatível com glaucoma.

2° CONSENSO DE GLAUCOMA PRIMÁRICO DE ÂNGULO FECHADO.

Comentário: o termo “glaucoma agudo” foi substituído pelo termo “fechamento angular primário agudo”

2° CONSENSO DE GLAUCOMA PRIMÁRICO DE ÂNGULO FECHADO.

Epidemiologia

Um terço de todos os casos de glaucoma primário no mundo

A maioria dos casos apresenta a forma crônica.

Mecanismo

Bloqueio pupilar

Íris em Platô (Plateau)

Fechamento angular induzido pelo cristalino

Associação de mecanismos

Fatores de Risco

Demográficos

1. Idade, em geral, acima de 50 anos

2. Sexo feminino

3. Ascendência oriental

4. História familiar

Fatores de Risco

Oculares

1.Câmara rasa

2. Ângulo estreito

3.Hipermetropia

7. Cristalino volumoso

Classificação do processo de fechamento angular por sintomas

Aguda

Intermitente

Crônica

2° CONSENSO DE GLAUCOMA PRIMÁRICO DE ÂNGULO FECHADO.

AGUDA INTERMITENNTE CRÔNICA

Agressiva Brandas Assintomática

Unilateral Recorrentes PIO elevada ou normal

Dor ocular PIO “alternante” CA rasa

Visão Turva Imprint Goniossinéquias

Halos Coloridos CA rasa

Cefaléia Goniossinéquias

Edema Macular

H. chama de vela

PIO elevada

Edema de Córnea

Média midríase

CA rasa

Íris bombée

Hiperemia conjuntival

Van Herick

- Avaliação da profundidade periférica da câmara anterior

1. Grau I: Profundidade da câmara anterior (PCA) < 1/4 da espessura da córnea (EC)

2. Grau II: PCA entre 1/4 e 1/2 (EC)

3. Grau III: PCA entre 1/2 e 1 (EC)

4. Grau IV: PCA > 1 (EC)

Gonioscopia

Sinais de fechamento angular primário agudo prévio.

Atrofia setorial de íris

Sinais de fechamento angular primário agudo prévio

Pupila dilatada não responsiva

Sinais de fechamento angular primário agudo prévio

Distorção do contorno

Sinais de fechamento angular primário agudo prévio

Sinéquias posteriores e Glaucomflecken

.

Gonioscópicos

Imprint

Gonioscópicos

Sinéquias anteriores periféricas.

Fundoscópicos

Hemorragia em chama de vela Edema de papila.

Iridectomia

Bilateral.

Superior

Pilocarpina 2%

Potência 5 a 8mj

Tratamento Medicamentoso

Após a iridectomia, quando a PIO permanecer elevada com risco de dano glaucomatoso ao disco óptico, está indicado o tratamento clínico com medicação tópica para redução da PIO.

Iris em platô ?

Mióticos de baixa concentração (pilocarpina a 0,5% ou 1,0%) uma a três vezes ao dia.

Iridoplastia periférica com laser de argônio

360º com intervalos entre as aplicações (18-20 aplicações nos 360º.): 500μm, 200-400 mW e 0,5 segundos

Iridoplastia

Trabeculectomia

PIO permanecer elevada em um valor de risco para instalação do dano glaucomatoso ao disco óptico.

Remoção do cristalino

Opacidade de cristalino com baixa visão, podendo ser associada com a trabeculectomia.

Fechamento angular primário agudo

Tratamento Clínico

• Agentes hiperosmóticos:

Manitol a 20% (IV) de 1,5 a 2 g/kg de peso (80 a 100 gotas/minuto)

Glicerina 50% gelada (VO) 1,5 g/kg de peso

Fechamento angular primário agudo

Inibidores da anidrase carbônica:

Acetazolamida 250 mg VO de 6 em 6 horas. Dose de ataque de 500 mg.

Fechamento angular primário agudo

Pilocarpina 2% : 1 gt de 15/15 minutos por 3x, depois de 1/1hr nas primeiras três horas e depois de 6 em 6 horas.

Maleato de timolol 0,5%: 1 gt de 12/12 horas.

Tartarato de brimonidina: 1 gt de 12/12 horas em pacientes que apresentam contraindicação ao timolol.

Fechamento angular primário agudo

Depressão central da córnea:

Cone do tonômetro, lente de indentação ou

cotonete, com o intuito de abrir o ângulo.

Fechamento angular primário agudo

Paracentese de câmara anterior:

Reduz temporariamente a PIO e possibilitar a realização de outros procedimentos, como a iridectomia a laser.

Considerações Finais

Iridectomia e a diminuição da PIO?

Paracentese de CA e iridoplastia Vs. Manitol, acetazolamida e pilocarpina ?

Gonioscopia deve ser repetida após a iridectomia !

Trabeculectomia + Faco !

Bibliografia

http://www.sbglaucoma.com.br/

. Mello PAA, Mandia Jr C, Galvão RP,editores. 1º Consenso Brasileiro de Glaucoma Primário de Ângulo Fechado. Sociedade Brasileira de Glaucoma. São Paulo: PlanMark; 2006

http://www.cbo.com.br/cbo/sociedades/glaucoma/artigos/cmtrato3.htm

Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach

OBSERVAÇOES

A gonioscopia deve ser repetida após a iridectomia para verificar o grau de abertura angular, presença, extensão, altura das goniossinéquias, e a presença de componentes adicionais do processo de fechamento angular.

Glaucoma primário de ângulo fechado

O tratamento inicial inclui iridectomiabilateral com laser associada, na grande maioria das vezes, ao tratamento medicamentoso. Além de evitar o bloqueio pupilar, ambos têm como objetivo a manutenção de uma PIO dentro de valores que reduzam a chance de progressão da neuropatia óptica glaucomatosa.

Nos casos de fechamento angular primário agudo, não existem evidências que comprovem a superioridade da paracentesede CA e iridoplastia em relação ao tratamento clássico com manitol, acetazolamida e pilocarpina

O uso de pilocarpina em baixa concentração e a iridoplastia periférica a laser podem ser indicadas em olhos com fechamento angular aposicional persistente após a iridectomia, porém são mandatórios em olhos que aumentam a extensão do fechamento sinequial após a iridectomia

A trabeculectomia deve ser realizada para o controle da PIO em olhos com fechamento angular primário ou glaucoma primário de ângulo fechado cujo tratamento clínico ou a laser foram insuficientes

A remoção do cristalino deve ser considerada quando existe opacidade de cristalino com baixa visão e componente lenticular, podendo ser associada com a trabeculectomia.