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Giselle G N de Mello
São Paulo
-2018-
IMAGEM DA AXILA: quando biopsiar e quando não biopsiar?
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INTRODUÇÃO
A DEFINIÇÃO DA PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE DOENÇA
METASTÁTICA NA CADEIA LINFONODAL REGIONAL É UMA
INFORMAÇÃO CRUCIAL PARA A DEFINIÇÃO DE
ESTADIAMENTO, TRATAMENTO E PROGNÓSTICO DO
CÂNCER DE MAMA
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Papel da imagem?
Ressecção completa?
Sentinela?
Z11?
Z1071?
Biomarcadores?
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SENTINELA X RESSECÇÃO
• Sentinela (-) evita ressecção
• Recorrência axilar com BLS (-) é rara ( 0,3%).
• Sobrevida global e livre de doença são equivalentes
• Co-morbidades menores na BLS
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REDUÇÃO DE TAXAS DE RECORRÊNCIA
MELHORA DAS TAXAS DE SOBREVIDA
TENDÊNCIA
McLaughlin AS et col. J Clin Oncol. 2008 Nov 10; 26(32):5213-9.
+
EVOLUÇÃO PARA REDUÇÃO DAS CIRURGIAS AXILARES
( ressecção axilar expõe 78% pacientes a overtreatment com
16% de linfedema
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O QUE A RADIOLOGIA OFERECE
VISUALIZAÇÃO ANATÔMICA
CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS
BX PERCUTÂNEAS
LOCALIZAÇÃO / MARCAÇÃO
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O QUE A RADIOLOGIA OFERECE
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O QUE A RADIOLOGIA OFERECE
• As metástases para CADEIA MAMÁRIA INTERNA -geralmente ocorrem
após o tumor ter metástase para a axila, caso em que o estadiamento
nodal é considerado N3b e, portanto, indica doença no estádio IIIC
• As metástases isoladas nos LN mamários internos ocorrem em 1% -5%
(lesões medianas ou profundas)
• Na ausência de metástases axilares, o envolvimento dos nós mamários
internos constitui doença de N2
• Não há benefício em sobrevida no tto cirurgico e aumenta morbidade
• Ajuste no tratamento radioterápico – ajuste do feixe
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O QUE A RADIOLOGIA OFERECE
CRITÉRIOS
MORFOLÓGICOS
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O QUE A RADIOLOGIA OFERECE
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O QUE A MAMOGRAFIA OFERECE
CRITÉRIOS
MORFOLÓGICOS
DE ANORMALIDADE
NÃO É POSSÍVEL
DESCARTAR REATIVO,
META OU
LINFOMA
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O QUE A US OFERECE
CRITÉRIOS
MORFOLÓGICOS
DE ANORMALIDADE
S:25 – 94% ⁓ 60%
E :53 – 98% ⁓ 82%
Espessamento
cortical > 3mm
Protuberância
focal
Espessamento
excêntricoAfilamento ou
obliteração hilar
Arredondamento Irregularidade
TRIAGEM POR US?
FN: 25%
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O QUE A RM OFERECE
CRITÉRIOS
MORFOLÓGICOS
DE ANORMALIDADE
S:56 – 72%
E :70 – 90%.
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BX PERCUTÂNEAS
• PAAF
S: 25% - 87.2%
FN:
PAAF > CB(+) EVITA BLS
CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS
MAIS SENSÍVEIS
• CORE
S: 90% - 94%
US + BX
S: 79%
E: 100%
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Jacob S, RadioGraphics 2013; 33:1589–1612
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INFLUÊNCIA DOS TRIALSESTUDO OBJETIVO
NSABP-B04 (1980)
King’s Cambridge trial
RA + RT reduz recorrência
Não altera sobrevida para câncer inicial
MILAN, NSABP-B32, ALMANAC
(1990-2000)
Biópsia linfonodo sentinela (BLS)
10% FN
90% taxa de detecção (IR)
Taxa de sobrevida/livre de doença ⁓ RA
IBCSG 23-01, AATRM,
Revisão NSABP-B32
(15% met oculta)
micrometástases/ células tumorais
isoladas sem impacto
RA ⁓ BLS
IBCSG 10-93, estudo Italiano Tratamento macromestástases / RA ⁓ BLS
ACOSOG-Z0011, AMAROS
POSNOC
Macrometástases limitadas
RA ⁓ BLS
GANEA, ACOSOG-Z1071,
SN-FNAC, NSABP B-27, A011202
Tratamento axilar e neoadjuvância
86 % (IR) e 10,9% FN BLS (N0)
SOUND Estadiamento da axila por US (cT1N0)
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ACOSOG-Z0011
• ESTUDO RADOMIZADO CONTROLADO COMPARANDO
ESVAZIAMENTO X NÃO ESVAZIAMENTO
• CIRURGIA CONSERVADORA ( T1/T2)
• RADIOTERAPIA
• BLS + (< 2)
• TERAPIA ADJUVANTE
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ACOSOG-Z0011
POUCOS CENTROS
CURTO INTERVALO
47% DO TARGET
DOENÇA NODAL DE
BAIXO IMPACTO
REDUÇÃO DE RESSECÇÃO
NAS PACIENTES COM
CRITÉRIO PARA Z11
E EXTRAPOLAÇÃO DO
CRITÉRIO PARA
MASTECTOMIA
• MASTECTOMIA
• T3/T4
• >3 LINFONODOS
• RT PARCIAL
• QT-NEO
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ACOSOG Z1071
QT- NEO Dois marcadores
Ressecção de pelo menos 2
linfonodos na BLS
Marcação prévia e retirada da
região do clipe
Relevância de
micrometástases e CTI
GANEA, ACOSOG-Z1071,
SN-FNAC, NSABP B-27,
A011202
FN global– 12,6%
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US + BX pré cirúrgica ?
A ESTRATÉGIA PARA IDENTIFICAR METÁSTASES AXILARES
ANTES DA CIRURGIA VARIA ENTRE AS
INSTITUIÇÕES/CIRÚRGIÕES
ACHADOS CLÍNICOS SUSPEITOS/INCONCLUSIVOS
O objetivo principal – confirmação de metástases axilares
permitindo ao cirurgião proceder diretamente a ressecção
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US + BX pré cirúrgica ?
A ESTRATÉGIA PARA IDENTIFICAR METÁSTASES AXILARES
ANTES DA CIRURGIA VARIA ENTRE AS
INSTITUIÇÕES/CIRÚRGIÕES
CONFIRMAÇÃO DE DOENÇA METASTÁTICA ANTES DE
TERAPIA NEOADJUVANTE
- Marcação com clip....se considerar BLS
- Reavaliação posterior
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US + BX pré cirúrgica ?
A ESTRATÉGIA PARA IDENTIFICAR METÁSTASES AXILARES
ANTES DA CIRURGIA VARIA ENTRE AS
INSTITUIÇÕES/CIRÚRGIÕES
TRIAGEM DE METASTASES ( 18% de eficiência ) – alto PPV,
elevado especificidade, moderada sensibilidade
US TEM POTENCIAL PARA DIFERENCIAÇÃO DE
DOENÇA MÍNIMA OU AVANÇADA
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Obrigada pela
atenção!