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Gestação Prolongada
Ranuce Ribeiro Aziz Ydy
GESTAÇÃO PROLONGADA
# GESTAÇÃO PROLONGADA Ou Pós-Termo (Serotina,
Protraída, Retardada, Pós-maturidade): aquela que
alcança ou ultrapassa 42 semanas (294 dias) de
gestação (Organização Mundial da Saúde – OMS – 2006)
# PÓS-DATISMO: Gestações entre 40 semanas e 41
semanas e 6 dias.
A placenta, como qualquer estrutura viva, tem duração
fisiológica e a da mulher parece oscilar em torno de 280
a 300 dias. Ao se aproximar do termo gestacional, a
placenta sofre alterações que lhe caracterizam a
senescência. Daí por diante vão-se acentuado os
fenômenos de envelhecimento, com repercussões
ominosas nas trocas transplacentárias (insuficiência
placentária).
GESTAÇÃO PROLONGADA
# Gravidez Prolongada Fisiológica: ultrapassando o termo
cronológico, não há disfunção placentária, ou seja, não há
termo biológico.
# Gravidez Prolongada Patológica (Pós-Maturidade):
quando apesar do complexo endócrino-metabólico
gravídico e o desenvolvimento do concepto terem
alcançado o termo, o parto não se dá, surgindo a
disfunção placentária, com repercussões graves para o
produto.
Incidência: varia entre 3 a 14% (gestações > 42 semanas)
- Fatores que Infuenciam: - Ciclos Menstruais Irregulares;
- Uso de ACHO (ovulações ocorrem em data não
conhecida); - USG tardia
GESTAÇÃO PROLONGADA
# ETIOLOGIA: não é conhecida, hipóteses apontam para
falha na deflagração do trabalho de parto.
- Fatores Maternos: - Idade: idade mais avançada
- Paridade: Primigestas
- Raça: Gregas e Italianas
- Antecedente de Gravidez
Prolongada (risco de recorrência de 50%)
- Fatores Feto-Anexiais: - Anencefalia: (na ausência de
polidrâmnio), devido à insuficiência adreno-hipofisária
- Deficiência da Sulfatase
Placentária (anormalidade ligada ao cromossomo X)
GESTAÇÃO PROLONGADA
- Excessiva Atividade Endócrina Placentária:
situação hipotética de excesso de produção de
progesterona (miorrelaxante)
- Fatores Intrínsecos do Miométrio: doenças
específicas do miométrio podem promover
enexcitabilidade das fibras miometriais (adenomiose)
- Fator Cervical: possibilidade de ausência ou
deficiência da refratariedade da resposta contrátil do
colo uterino.
- Fatores Iatrogênicos: a utilização de substâncias de
ação tocolítica (inibidores de prostaglandinas, beta-
adrenérgicos, sulfato de magnésio) podem retardar ou
mesmo inibir o trabalho de parto
GESTAÇÃO PROLONGADA
# SÍNDROME DA PÓS-MATURIDADE OU DISMATURIDADE
FETAL
CIR
- Disfunção Placentária
- Oligodramania
- Mal Formações Fetais
GESTAÇÃO PROLONGADA
# RISCO FETAL
- Aumento na Mortalidade Perinatal: aumenta duas vezes
em gestação após 42 semanas, quando comparadas a
gestação de 40 semanas
- Insuficiência Placentária: - diminuição da espessura
placentária, - aumento da quantidade de infartos, -
aumento do depósito de fibrina e calcificações, - redução
do espaço interviloso. Nas vilosidades coriônicas:
ausência de processos regenerativos, edema do estroma,
aumento dos nós sinciciais, tromboses arteriais. Ocorre
então uma disfunção de oxigênio e a transferência de
nutrientes para o feto ficam prejudicadas.
- Oligodramnia: Resultante de fenômenos hemodinâmicos
fetais em resposta à hipoxemia, a oligodramnia ocasiona
GESTAÇÃO PROLONGADA
Vulnerabilidade do cordão umbilical às compressões
durante as contrações uterinas e os movimentos
corpóreos fetais vigorosos. Esses eventos compressivos
funiculares desencadeiam, no feto, resposta
parassimpática intensa culminando com a eliminação de
mecônio.
- Mecônio Ante e Intraparto (Aspiração):A persistência do
estado hipoxêmico é capaz de causar complicações
graves ao feto, como a aspiração intra-uterina de mecônio.
Isso acontece tanto no período anteparto quanto no
intraparto.
- Macrossomia Fetal (Tocotraumatismo): pode levar a
trabalho de parto prolongado, desproporção cefalopelvica,
distócia de ombros (risco de lesão ortopédica e
neurológica.
GESTAÇÃO PROLONGADA
- Síndrome da Pós-Maturidade (20%): Crescimento Intra-
uterino Restrito (CIR), que resulta do processo de
insuficiência placentária
- Complicações Neonatais a curto prazo: - hipoglicemia, -
convulsão e insuficiência respiratória
- Risco aumentado de Óbito: no primeiro ano de vida
- Síndrome de Aspiração Meconial (SAM): taquipnéia,
cianose e complacência pulmonar reduzida em neonatos
expostos ao mecônio in utero, e é mais comum nos pós
maduro. (mecônio está espesso associado à oligodramnia)
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# RISCO MATERNO
- Aumento das Distócias: aumento de 9 a 12%, aumento
na lesão perineal grave, relacionada à macrossomia
(3,3%), o que duplica a taxa de cesariana (maior risco de
endometrite, hemorragia, doença tromboembólica)
- Causa Real: de ansiedade e angústia materna que pode
conturbar esse período final da gestação
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# AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA PRÉ-NATAL
- Faz-se mister conhecer com precisão a idade gestacional
# ANAMNESE
- Cálculo da Idade Gestacional, baseado no 1º dia do
último período menstrual (data é conhecida, ciclo for
regular)
- Percepção dos Movimentos Fetais: - nulípara (18-20
semanas), - multípara (16-18 semanas)
# EXAME FÍSICO: - útero deixa a cavidade pélvica com 10
a 12 semanas; atinge a cicatriz umbilical por volta de 20
semanas
- Ausculta do BCF: 10-12 semanas (sonar-doppler) e 18-20
semanas com estetoscópio de Pinard
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# ULTRASSONOGRAFIA
- É o mais valioso recurso para calcular ou para confirmar
a idade gestacional.
- CCN (comprimento cabeça-nádega) no primeiro
trimestre (erro máximo de 5 dias)
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- Segundo Trimestre: decresce a precisão do CCN, a
idade gestacional pode ser estimada pela mensuração do
diâmetro biparietal (DBP) e dos ossos longos do feto, em
especial do comprimento do fêmur (CF)
- Erro de estimativa aumenta com a idade gestacional:
- com 12-14 semanas - 7 dias
- até semanas - termo
- RN de mães fumantes tendência a baixo peso
USG: no acompanhamento da gravidez prolongada: -
considerar diagnóstico de oligodramnia
GESTAÇÃO PROLONGADA
# AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL: criteriosa
avaliação das condições intra-uterinas do concepto,
avaliando funções que revelem a integridade do sistema
nervoso centra, sua oxigenação e as reservas da unidade
fetoplacentária.
- CTG: baixo custo, fácil interpretação, não invasiva
- Perfil Biofísico Fetal: exame de eleição para o
acompanhamento de feto na gestação prolongada
- CTG; - Índice de Líquido Amniótico (ILA):
oligodramnia (mecanismo de centralização fetal)
- Tônus Fetal, - Movimento Respiratório, - Movimentos
Fetais
GESTAÇÃO PROLONGADA
# ACOMPANHAMENTO E CONDUTA
- Gestantes Alto Risco: Diabetes, hipertensão ou idade
materna avançada (> 35 anos) – interrupção da gestação
entre 38-39 semanas
- Gestação Gemelar: esforço para parto com 40 semanas
(que deve ser considerada pós-madura para gemelares)
- Todas as evidências atuais sugerem que a indução de
rotina do parto com 41 semanas na gravidez de baixo-
risco apresenta ganho significante, sem alterar as taxas
de cesariana nem os riscos maternos.
- Risco de Natimortalidade Anteparto:
- 37 semanas - 1:2.000; - 42 semanas - 1:500; com 43
semanas - 1:200
GESTAÇÃO PROLONGADA
- Após 41 semanas: - CTG, - USG (ILA), - Exame Pélvico
- Avaliação fetal normal e Índice de Bishop > 6: indução
com ocitocina
- Propedêutica fetal normal e Índice de Bishop < 6:
descolamento das membranas e o uso de misoprostol
para amadurecimento do colo
PROFILAXIA: Com 40 semanas descolamento de bolsa
em gestante com colo aberto
GESTAÇÃO PROLONGADA
# AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA PÓS-NATAL
Escala de Clifford: definido como síndrome de
insuficiência placentária, disfunção placentária ou
dismaturidade (que são achados em gestações que
ultrapassam 42 semanas – mal assistida, pois há um
consenso na literatura de interromper entre 41 e 42
semanas)
- Grau I: Pele seca, apergaminhada, com descamação;
dobras cutâneas excessivas, principalmente nas nádegas
e coxas, que confere ao RN aspecto de perda de peso
recente.
- Unhas longas, cabelo abundante, escassez ou
ausência de lanugo, ossos cranianos mais duros,
aspecto de vivacidade maior.
GESTAÇÃO PROLONGADA
- Grau II: todos os sinais acima, e líquido amniótico, pele,
verniz caseoso, cordão umbilical e membranas
amniocoriais corados de mecônio.
- Grau III: alterações do grau II e III e apresentam a pele e
as unha intensamente coradas de amarelo e o cordão
umbilical amarelo-esverdeado.
Gestação Prolongada
(> 42 semanas)
Evolução Normal
(50-60%)
Evolução com
Macrossomia
(20-25%)
Evolução com
Insuficiência
Placentária
(20-25%)
Distócia de
Ombros no Parto
Oligodramnia,
compressão de
cordão, eliminação de
Mecônio
Síndrome de
Aspiração Meconial
e Pós-Maduro
LITERATURA RECOMENDADA
1. Rezende Obstetrícia, Montenegro Rezende Filho, 12ª
edição, 2010
2. Zubaig Obstetrícia, 1ª edição, 2008
3. Neme Obstetrícia Básica, 3ª edição, 2006