Gerencia de Risco - USP
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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA POLITÉCNICA DA USP
PECE – PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA
EAD – ENSINO E APRENDIZADO À DISTÂNCIA
eST – 701 GERÊNCIA DE RISCOS
ALUNO
SÃO PAULO, 2011
EPUSP/PECE
DIRETOR DA EP USP
José Roberto Cardoso COORDENADOR GERAL DO PECE
Sérgio Médici de Eston EQUIPE DE TRABALHO CCD – COORDENADOR DO CURSO À DISTÂNCIA
Sérgio Médici de Eston PP – PROFESSOR PRESENCIAL
Reginaldo Pedreira Lapa Reinaldo Augusto Gomes Simões
CPD – CONVERSORES PRESENCIAL PARA DISTÂNCIA
Diego Diegues Francisca Luan Linhares Parente Marcelo Simões Válio Maria Renata Machado Stellin Michiel Wichers Schrage Plínio Hideki Kurata
FILMAGEM E EDIÇÃO
Felipe Baffi de Carvalho Marcelo Simões Válio Plínio Hideki Kurata
IMAD – INSTRUTORES MULTIMÍDIA À DISTÂNCIA
Diego Diegues Francisca Felipe Baffi de Carvalho Pedro Margutti de Almeida Thammiris Mohamad El Hajj
CIMEAD – CONSULTORIA EM INFORMÁTICA, MULTIMÍDIA E EAD
Carlos César Tanaka Jorge Médici de Eston Shintaro Furumoto
GESTÃO TÉCNICA
Maria Renata Machado Stellin GESTÃO ADMINISTRATIVA
Neusa Grassi de Francesco Vicente Tucci Filho
“Todos os direitos reservados. Proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo, sem a prévia autorização de todos aqueles que possuem os direitos autorais
sobre este documento”
SUMÁRIO
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
i
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1. RISCOS TECNOLÓGICOS E EVOLUÇÃO DA SEGURANÇA. ................. 1
1.1 Introdução ........................................................................................................................ 2
1.2 Conceito de Segurança ................................................................................................... 3
1.3 Gerenciamento de Riscos e o Processo de Gestão de Segurança de Sistemas ......... 4
1.4. Testes ............................................................................................................................. 7
CAPÍTULO 2. TEORIA DE ACIDENTES. ............................................................................ 8
2.1 Introdução ........................................................................................................................ 9
2.2 Teoria de Heinrich ........................................................................................................... 9
2.3 Teoria de Bird .................................................................................................................. 9
2.4 Teoria de Fletcher ......................................................................................................... 10
2.5 Teoria dos Dominós ...................................................................................................... 10
2.6 Teoria de Haddon .......................................................................................................... 11
2.7 Outras Teorias ............................................................................................................... 12
2.8 Gestão de Acidentes ..................................................................................................... 14
2.9 Testes ............................................................................................................................ 15
CAPÍTULO 3. INTRODUÇÃO À GESTÃO DE RISCOS. .................................................. 17
3.1. Introdução ..................................................................................................................... 18
3.2 Conceitos Iniciais de Análise de Riscos Tecnológicos ................................................. 20
3.3 Conceito de Risco e de Sistemas de Gerenciamento .................................................. 21
3.4 Necessidade de Gerenciamento de Riscos .................................................................. 31
3.5 Sistemas de Gestão de Riscos ..................................................................................... 33
3.6 Testes ............................................................................................................................ 36
CAPÍTULO 4. IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E ANÁLISE DE RISCOS – ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR). ..................................................................................... 38
4.1. Introdução ..................................................................................................................... 39
4.2 Problemática do Risco .................................................................................................. 40
4.3. Metodologia de Identificação de Perigos e de Análise De Riscos .............................. 41
4.3.1. Introdução .................................................................................................................. 41
4.3.2. Criação de uma Metodologia .................................................................................... 41
4.4. Técnicas Preliminares De Identificação De Perigos ................................................... 44
4.4.1 MSDS (FISPQs) ......................................................................................................... 44
4.4.1.1. Classificação de gases e líquidos tóxicos (CETESB - Critério para a Classificação de Instalações Industriais, quanto à Periculosidade.) ........................................................ 45
4.4.1.2. Classificação de gases e líquidos inflamáveis ...................................................... 47
4.4.2 Regulamentações e Normas Legais .......................................................................... 47
4.4.3 Análise Preliminar de Perigos (APP) ......................................................................... 48
4.4.4 Análise Preliminar de Perigos Modificada ................................................................. 52
4.5. EXERCÍCIO .................................................................................................................. 59
SUMÁRIO
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
ii
4.6. Testes ........................................................................................................................... 61
CAPÍTULO 5. OBJETIVOS E PROGRAMAS DE GESTÃO DE SEGURANÇA. ............. 63
5.1. Introdução ..................................................................................................................... 64
5.2 EXERCÍCIO ................................................................................................................... 69
5.3.Testes ............................................................................................................................ 71
CAPÍTULO 6. ERRO HUMANO E O FATOR HUMANO NOS ACIDENTES. ................... 72
6.1 Introdução ...................................................................................................................... 73
6.2 Conceituação de Erros e Falhas Humanas .................................................................. 73
6.3 Algumas Estatísticas sobre Erros e Falhas Humanas ................................................. 76
6.4 Fatores que causam o erro humano ............................................................................. 78
6.5 Fatores humanos nos acidentes ................................................................................... 79
6.6 Tipos de Erros Humanos............................................................................................... 80
6.6.1 Deslizes Simples ou Atos Falhos ou Parapraxias ..................................................... 80
6.6.2 Enganos (Mistakes) .................................................................................................... 80
6.7 Fatores de recuperação ................................................................................................ 81
6.8. A Forma Atual de se Trabalhar as Falhas Humanas na Operação ............................ 83
6.9 Falhas humanas no processo ....................................................................................... 84
6.10 Stress ........................................................................................................................... 85
6.11 Automação: benefícios e desvantagens ..................................................................... 87
6.12 Prevenção de Acidentes Durante o Projeto do Sistema ............................................ 88
6.13. Testes ......................................................................................................................... 90
CAPÍTULO 7. TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E OPERABILIDADE – WHAT IF. ............................................................................................................................. 92
7.1 Introdução ...................................................................................................................... 93
7.2 Técnica “What / If” ......................................................................................................... 93
7.3 Exemplos de questões “What / If” típicas ..................................................................... 95
7.4.EXERCÍCIO ................................................................................................................... 96
7.5.Testes ............................................................................................................................ 98
CAPÍTULO 8. TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E OPERABILIDADE – HAZOP. ............................................................................................................................... 99
8.1 Introdução .................................................................................................................... 100
8.2 A técnica do Hazop ..................................................................................................... 100
8.3 Terminologia do Hazop ............................................................................................... 101
8.4 Exemplo de aplicação do Hazop ................................................................................ 102
8.5 Hazop em processos contínuos e em processos descontínuos ................................ 106
8.6 EXERCÍCIO ................................................................................................................. 108
8.7.Testes .......................................................................................................................... 111
SUMÁRIO
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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CAPÍTULO 9. FUNDAMENTOS MATEMÁTICOS PARA A ANÁLISE QUANTITATIVA DE RISCOS E CONFIABILIDADE. .................................................................................. 112
9.1 Álgebra Booleana ........................................................................................................ 113
9.2 Diagramas de Venn ..................................................................................................... 113
9.3 A Lógica das Comportas ............................................................................................. 115
9.4 Noções de Confiabilidade ........................................................................................... 116
9.5.Testes .......................................................................................................................... 119
CAPÍTULO 10. ANÁLISE DA ÁRVORE DE FALHAS - AAF (FAULT TREE ANALYSIS - FTA). .................................................................................................................................. 120
10.1 Introdução .................................................................................................................. 121
10.2.Testes ........................................................................................................................ 126
CAPÍTULO 11. ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS (FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS - FMEA)........................................................................................... 127
11.1 Introdução .................................................................................................................. 128
11.2 Etapas da Realização de uma FMEA ....................................................................... 129
11.3 Exemplo de aplicação da técnica de FMEA da Segurança ..................................... 130
11.4 EXERCÍCIO ............................................................................................................... 136
11.5.Testes ........................................................................................................................ 138
CAPÍTULO 12. GERENCIAMENTO DE RISCOS QUANTITATIVO. .............................. 139
12.1 Aperfeiçoamento da Análise de Riscos .................................................................... 140
12.2 Metodologia de uma Análise de Riscos .................................................................... 140
12.3 Risco Individual e Risco Social ................................................................................. 145
12.4 Análise de Conseqüências ........................................................................................ 151
12.5 EXERCÍCIO ............................................................................................................... 158
12.6.Testes ........................................................................................................................ 160
CAPÍTULO 13. GERENCIAMENTO DE RISCOS............................................................ 161
13.1 Introdução .................................................................................................................. 162
13.2 Administração do Risco Empresarial ........................................................................ 166
13.3 Responsabilidade Pelo Produto / Segurança e Qualidade ...................................... 167
13.4 EXERCÍCIO ............................................................................................................... 170
13.5.Testes ........................................................................................................................ 172
CAPÍTULO 14. INTRODUÇÃO À INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO E DE DOENÇAS OCUPACIONAIS ............................................................ 173
14.1. Introdução ................................................................................................................. 174
14.2. As causas do acidente ............................................................................................. 175
14.3. Testes ....................................................................................................................... 176
SUMÁRIO
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
iv
CAPÍTULO 15. TERMINOLOGIA ..................................................................................... 177
15.1 Introdução .................................................................................................................. 178
15.2. Acidentes .................................................................................................................. 178
15.3. Incidentes ................................................................................................................. 178
15.4.Classificação dos acidentes ...................................................................................... 179
15.4.1. Acidentes com perda de tempo ............................................................................ 179
15.4.2. Acidentes sem perda de tempo ............................................................................ 179
15.5. Indicadores de Desempenho ................................................................................... 180
15.6. Testes ....................................................................................................................... 183
CAPÍTULO 16. - TEORIAS SOBRE OS ACIDENTES .................................................... 184
16.1 Introdução .................................................................................................................. 185
16.2. Teoria da causalidade múltipla ................................................................................ 186
16.3. Teoria da causalidade pura ...................................................................................... 186
16.4. Teoria da transferência de energia ou teoria de Haddon ........................................ 186
16.5. Abordagem de Frank Bird ........................................................................................ 187
16.6. Abordagem de Fletcher ............................................................................................ 187
16.7. Abordagem de Surry ................................................................................................ 188
16.8. Abordagem da WEF ................................................................................................. 189
16.9. Modelos de não conformidade ou desvios .............................................................. 192
16.10. Modelo de Informações de Acidentes de Merseyside – MAIM ............................. 192
16.11. O Modelo de Kirchner ............................................................................................ 193
16.12. Comentários gerais ................................................................................................ 195
16.14. Testes ..................................................................................................................... 199
CAPÍTULO 17. FATORES HUMANOS NOS ACIDENTES DE TRABALHO ................. 200
17.1 Introdução .................................................................................................................. 201
17.2. O Fator Humano no trabalho ................................................................................... 203
17.3. Conceito de Trabalho ............................................................................................... 205
17.4. Concepção individual e coletiva do homem no trabalho ......................................... 206
17.5. O hexágono de falhas .............................................................................................. 208
17.5.1. Falha na informação ou falha por insuficiência de informação: ........................... 208
17.5.2. Falta de Capacidade: ............................................................................................ 209
17.5.3. Falta de aptidão física ou mental: ......................................................................... 209
17.5.4. Falha devido a Condições Ergonômicas Inadequadas: ....................................... 209
17.5.5.Falha devido a Motivação Incorreta: ...................................................................... 210
17.5.6. Falha por deslize: .................................................................................................. 210
17.6. O trabalho, os fatores humanos e o acidente .......................................................... 211
17.7. Testes ....................................................................................................................... 213
SUMÁRIO
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
v
CAPÍTULO 18. O CONCEITO DE PROCESSO PRODUTIVO ....................................... 214
18.1 Introdução .................................................................................................................. 215
18.2. Testes ....................................................................................................................... 218
CAPÍTULO 19. FERRAMENTAS DA QUALIDADE APLICADAS À SEGURANÇA ..... 219
19.1. Diagrama de Pareto ................................................................................................. 220
19.1.1. Construção do Diagrama de Pareto ..................................................................... 220
19.1.2. Sugestões Para construção e utilização de Diagrama de Pareto ........................ 221
19.2. Diagrama de Causa e Efeito .................................................................................... 222
19.2.1. Construção do Diagrama Causa e Efeito ............................................................. 222
19.2.2. Sugestões Para Construção e Utilização de Diagrama de Causa e Efeito ......... 223
19.3. Brainstorming ........................................................................................................... 226
19.4. Fluxograma ............................................................................................................... 228
19.5. Estimadores de Significância ................................................................................... 229
19.6. Plano de Ação ou 5W1H .......................................................................................... 230
19.7. PDCA de solução de problemas .............................................................................. 230
19.8. Testes ....................................................................................................................... 233
CAPÍTULO 20. PASSOS NA INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE..................................... 234
20.1. Introdução ................................................................................................................. 235
20.2. O que vamos investigar e por que estamos investigando? .................................... 235
20.3. Quem deve investigar o acidente? .......................................................................... 236
20.4. Quem e como as pessoas devem investigar um acidente? .................................... 237
20.5. Deve o supervisor ser parte do time de investigação? ........................................... 237
20.6. Como assegurar a imparcialidade da equipe de investigação?.............................. 237
20.7. Quais são os passos a serem dados na ocorrência de um acidente? ................... 238
20.8. O que deve ser verificado como causas de um acidente? ..................................... 238
20.8.1. Tarefa .................................................................................................................... 238
20.8.2. Material .................................................................................................................. 239
20.8.3. Ambiente ............................................................................................................... 239
20.8.4. Pessoal .................................................................................................................. 239
20.8.5. Gerenciamento ...................................................................................................... 240
20.9. Testes ....................................................................................................................... 246
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................. 247
ANEXO A – A DAMA E O TIGRE - NOVA VERSÃO DE UM ANTIGO CONTO DE FADAS............................................................................................................................... 254
Capítulo1. Riscos Tecnológicos e Evolução da Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
1
CAPÍTULO 1. RISCOS TECNOLÓGICOS E EVOLUÇÃO DA SEGURANÇA.
OBJETIVOS DO ESTUDO
Introduzir os alunos na problemática dos riscos para as organizações modernas, abordando a preocupação da sociedade com o risco tecnológico e a reação da indústria; apresentar a evolução do conceito de segurança e definir os principais conceitos relacionados a risco; introduzir os elementos de um sistema de gestão de riscos voltado para a pró-atividade.
Capítulo1. Riscos Tecnológicos e Evolução da Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
2
1.1. INTRODUÇÃO
Porque se torna necessário impor controles, relacionados com a segurança e saúde
e o meio ambiente, em produtos construídos ou fabricados pelo ser humano?
É óbvio que a humanidade beneficiou-se, e muito, pelo desenvolvimento da
agricultura, das áreas urbanas, das redes de transporte e de outros sistemas.
Contudo, começa-se a acreditar que esse desenvolvimento pode resultar em
perdas para as pessoas e suas organizações e alterar excessivamente o meio ambiente
natural. Essa visão tornou-se mais pronunciada a partir dos anos sessenta, e desde
então tem provocado uma revolução no comportamento humano.
Nos anos 60, a Indústria de maneira geral, e a Química especificamente, sofreram
uma expansão muito rápida, que resultou em grandes mudanças nos processos químicos
envolvidos.
Condições de operação como pressão e temperatura tornaram-se mais severas, e
a quantidade de energia armazenada em seus processos aumentou, passando a
representar um maior risco. Mesmo nas áreas de materiais de construção e controle de
processos surgiram problemas de difícil resolução.
Paralelamente as plantas químicas cresceram em grande tamanho. E como
resultado passaram a conter um maior número de equipamentos, existindo, também, um
alto grau de interligação com outras plantas através, por exemplo, da troca de
subprodutos. A operação de tais plantas é relativamente difícil, e a sua partida e parada é
extremamente complexa e onerosa.
Estes fatores deram como resultado um aumento do potencial de perdas - tanto
humanas quanto econômicas - e, como conseqüência, um maior número de acidentes,
inclusive ambientais. Estas perdas podem ocorrer de várias maneiras, sendo a mais
freqüente, a perda de confinamento que pode, conforme sua intensidade, tomar a forma
de um: incêndio, explosão, ou liberação tóxica, sendo tais perdas relacionadas com o
chamado “acidente maior”.
A principal conseqüência destas perdas foi que o público passou a se preocupar
com os aspectos de Segurança e Meio Ambiente nas instalações industriais,
particularmente em relação a incidentes que poderiam afetar as comunidades vizinhas.
Em função disso desenvolveram-se políticas e metodologias para estudos e
revisões de segurança que levam em consideração os seguintes aspectos:
a) Ocorrência de acidentes extremamente graves (Flixborough, México, Bhopal,
Cubatão, Basiléia, Exxon Valdez, Chernobyl, etc.);
b) Preocupação do público quanto aos processos de fabricação e quanto aos
próprios produtos químicos em si;
c) Aumento da consciência ambiental;
d) Mudança na atitude das empresas de um conceito de que a proteção de seus
interesses deveria ser resguardada atrás de seus muros para um conceito de diálogo
franco e ético com seus parceiros e público;
e) Compromissos voluntários para com a melhoria contínua de seus produtos e
operações, de forma a torná-los mais seguros e menos impactantes ao meio ambiente;
f) Maior preocupação com a imagem da empresa;
g) Imposições legais.
Capítulo1. Riscos Tecnológicos e Evolução da Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
3
A necessidade, portanto, de controles e procedimentos de segurança foram
desenvolvidos em função de falhas ocorridas, ou porque alguém conseguiu prever uma
falha e implantou controles para impedir que elas ocorressem. Apesar de o primeiro caso
ser mais comum, o segundo também é responsável pelo desenvolvimento de incontáveis
projetos de segurança, praticados hoje em dia na indústria. Os dois são também as
bases em que os engenheiros de segurança operam.
1.2. CONCEITO DE SEGURANÇA
A idéia ou conceito de sistemas de segurança teve início no final dos anos 40 com
a indústria de produção bélica. Entretanto, passa a ser definida como uma disciplina
somente no final dos anos 50 e começo dos anos 60, quando da sua utilização pelas
indústrias: bélica, de aviação e espacial.
Antes de 1940 os projetistas e engenheiros utilizavam essencialmente a técnica da
“tentativa e erro” para conseguirem um projeto seguro.
Esta técnica era relativamente boa numa época em que a complexidade de um
sistema era relativamente simples, comparada com o desenvolvimento atual. Por
exemplo, na indústria aeronáutica esse processo de sistema de segurança era conhecido
como a técnica “voa - conserta - voa”, em relação aos problemas de um projeto. Uma
aeronave era projetada baseada nas já existentes ou com tecnologia já conhecida,
depois voava até que os problemas começassem a aparecer ou no pior dos casos, até
que caísse. Se a queda fosse causada por problemas do projeto e não por falhas
humanas, estes eram arrumados e a aeronave voaria de novo. Obviamente este método
de segurança funcionava bem quando as aeronaves voavam a baixa altitude e devagar e
eram construídas de madeira, arame e pano. Porém, com o aumento das aeronaves e a
maior complexidade do sistema de vôo e das capacidades das aeronaves (velocidade e
maneabilidade), também cresceu a probabilidade de resultados desastrosos vindos de
uma falha no sistema.
Fatos como estes, aceleraram o desenvolvimento da Engenharia de Segurança de
Sistemas da qual eventualmente cresceu o conceito de Sistema de Segurança.
O início do programa espacial na metade dos anos 50 também contribuiu com a
crescente necessidade de projetos mais seguros. Os foguetes e o desenvolvimento de
programas espaciais se tornaram uma força impulsionadora no desenvolvimento da
Engenharia de Segurança de Sistemas.
Aqueles sistemas em desenvolvimento no final dos anos 50 e início dos 60
precisavam de novas metodologias e técnicas de controle de acidentes, assim como
aqueles ligados a armas e foguetes (por exemplo: componentes explosivos e pirotecnia,
sistemas de propulsão instáveis e máquinas extremamente sensíveis). O “Foguete
Balístico Intercontinental” foi um dos primeiros sistemas a ter um programa de segurança
de sistema formal, disciplinado e definido.
Em Julho de l969, o Departamento de Defesa Americano formalizou a necessidade
de um sistema de segurança publicando uma normativa intitulada “Necessidades de um
Programa de Sistema de Segurança”.
A NASA rapidamente reconheceu a necessidade de um sistema de segurança e
desde então tem mantido esta idéia como uma parte integral das atividades dos
Capítulo1. Riscos Tecnológicos e Evolução da Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
4
programas espaciais. Os primeiros anos dos programas de lançamentos espaciais foram
repletos de falhas catastróficas e dramáticas.
Durante aqueles anos, era sabido e falado “os foguetes simplesmente não
funcionam, eles explodem”.
1.3. GERENCIAMENTO DE RISCOS E O PROCESSO DE GESTÃO DE SEGURANÇA DE SISTEMAS
Para melhor entender essa evolução, torna-se, inicialmente, necessário definir
alguns conceitos, princípios e termos:
Segurança - uma medida do grau de liberdade do risco ou de condições que
podem causar a morte, dano físico, ou dano a equipamento ou propriedade (Levenson,
1986);
Perigo (definição da OHSAS 18001 e BS 8800, hazard) - uma fonte ou uma
situação com potencial para provocar danos em termos de lesão, doença, dano à
propriedade, dano ao meio ambiente, ou uma combinação destes;
Risco (definição da OHSAS 18001 e BS 8800, risk) - a combinação da
probabilidade de ocorrência e da conseqüência de um determinado evento perigoso;
Incidente - evento não planejado que tem o potencial de levar a um acidente;
Acidente - evento não planejado que resulta em morte, doença, lesão, dano ou
outra perda.
A antecipação de uma possível falha e a tentativa de evitá-la ou a correção e
prevenção de uma já ocorrida, através de procedimentos e o uso de requisitos legais, é o
que, normalmente, o engenheiro de segurança faz quando analisa um projeto ou uma
condição de operação. Entretanto, sempre que possível e prático, dever-se-ia usar o
conceito de Gerenciamento de Riscos, que vai além desse modo de gerenciar e tenta
administrar os riscos de um processo de uma maneira mais abrangente.
Nesse sentido, o método “voa - conserta - voa” deve ser transformado no método
“Identificar, Analisar e Eliminar”, atuando de modo a assegurar que trabalhos ou tarefas
sejam realizados da maneira mais segura possível, reduzindo riscos de danos ou perdas
inaceitáveis.
O Gerenciamento de Riscos deve levar em consideração que, dentro de um
ambiente de trabalho, seres humanos, procedimentos de trabalho, equipamento
/hardware e recursos materiais são fatores integrais que podem ou não afetar a
realização de um trabalho ou tarefa (fig. 1.1). Separadamente cada um destes elementos
pode por si mesmo apresentar algum risco aos operadores ou aos equipamentos,
durante a realização de uma tarefa.
Os operadores, por exemplo, podem ser perigosos para si mesmos ou para outros
em um ambiente de trabalho industrial ou tecnológico. A falta de atenção, de treinamento
adequado, cansaço, stress, utilização abusiva de alguma substância e problemas
pessoais (casamento, financeiros etc.) são fatores humanos que interferem no
desempenho de um trabalho ótimo ou desejável.
Determinados equipamentos ou ferramentas, também, podem apresentar riscos,
mesmo se operados conforme planejado (ex: sistemas de pressão, reatores nucleares,
ferramentas).
Da mesma forma, instruções de operação inadequadas ou com erros e
procedimentos podem causar riscos para o fluxo operacional.
Capítulo1. Riscos Tecnológicos e Evolução da Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
5
A Engenharia de Segurança, portanto, deve levar em consideração cada um destes
fatores para identificar perigos e avaliar riscos que podem estar associados com a
realização de uma tarefa ou trabalho específico.
Figura 1.1. Os elementos de um sistema de gestão de segurança.
Por exemplo, considere uma operação de transporte por empilhadeira envolvida em
se recolocar vários tambores de um solvente extremamente volátil e inflamável de um
local a outro da planta. Qual o potencial ou grau de risco para uma falha ou acidente
numa operação tão simples como esta? Para responder a esta questão, dever-se-ia
pensar sobre o operador e seu treinamento e nível de experiência. A empilhadeira e
outros equipamentos associados devem também ser avaliados como fontes potenciais de
falhas operacionais. A instalação em que os tambores estão situados foi projetada para
armazená-los de maneira adequada. O sistema de proteção e combate a incêndio
também deve ter sua adequação avaliada. Existem procedimentos normais de operações
e requisitos de controle de situação crítica e de vazamentos?
Essa identificação de perigos e a conseqüente análise de riscos potenciais podem
tornar-se bastante detalhadas. No caso deste exemplo, aparentemente o gerenciamento
dos riscos dessa atividade deveria ser bastante simples. Entretanto, existe uma grande
dose de riscos potenciais associados à tarefa descrita.
Uma das funções da Engenharia de Segurança é a busca desta avaliação na maior
extensão possível, considerando-se a complexidade da tarefa, o sistema, as operações
ou os procedimentos.
O Gerenciamento de Riscos requer a identificação em tempo dos perigos
associados a esta operação e a conseqüente avaliação dos riscos, antes que ocorram
perdas. Os perigos devem ser então eliminados ou os riscos controlados em determinado
nível para atingir o objetivo de se ter uma segurança aceitável para o sistema em estudo.
Em síntese, o processo de segurança do sistema vai identificar quaisquer ações
preventivas e corretivas que devem ser implementadas antes que a tarefa tenha
permissão de prosseguir.
Capítulo1. Riscos Tecnológicos e Evolução da Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
6
A abordagem “voa –conserta -voa”, discutida anteriormente, também tem sido
apresentada, por alguns especialistas como uma tentativa “pós-fato” de melhorar o
desempenho da segurança. Pelo contrário: os conceitos de gestão de segurança de
sistemas e de gerenciamento de riscos requerem um controle “pré-fato” dos riscos do
sistema.
Não importa o quão preciso o projeto ou operação de um programa de segurança é
considerado, a sua gestão correta é um dos elementos mais importantes de sucesso.
Esse modelo de gestão de segurança de sistemas, iniciado pelos militares americanos e
a NASA, vem sendo adotado por outros setores industriais como: nuclear, refinação,
petroquímica, transporte, química e, mais recentemente, na programação de
computadores. Muitas das regras, normas e estatutos de segurança das indústrias hoje
em dia, são resultados diretos dessa verdadeira necessidade de uma gestão tão
controlada.
No entanto, ainda, observam-se algumas dificuldades do ponto de vista operacional
no sentido de tomada de decisão quanto à necessidade ou não da realização dos
estudos de análise de riscos, quanto ao momento em que os mesmos devem ser
solicitados e em que níveis de detalhamento devem ser realizados.
Quadro 1.1.
Pesquise a definição do conceito de sistema e relacione-a aos elementos de um
sistema de gestão de segurança.
Sugestão de solução:
Conjunto de elementos inter-relacionados voltados para um objetivo. Os
equipamentos, instalações, procedimentos, recursos humanos e outros são os
elementos que, inter-relacionados, devem levar aos objetivos de segurança ou
redução dos riscos.
Capítulo1. Riscos Tecnológicos e Evolução da Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
7
1.4. TESTES
1. Fonte ou situação com potencial para provocar dano.
a) Perigo.
b) Risco.
c) Acidente.
d) Incidente.
e) Perda.
2. Evento não planejado que resulta em dano.
a) Perigo.
b) Risco.
c) Acidente.
d) Incidente.
e) Perda.
3. Combinação de probabilidade de ocorrência e conseqüência de um evento.
a) Perigo.
b) Risco.
c) Acidente.
d) Incidente.
e) Perda.
4. Evento com potencial para levar a dano.
a) Perigo.
b) Risco.
c) Acidente.
d) Incidente.
e) Perda.
5. Ferimentos; mal estar; doenças; danos ao meio ambiente; custos diretos e
indiretos; danos à imagem da organização.
a) Perigo.
b) Risco.
c) Acidente.
d) Incidente.
e) Perda.
Capítulo 2. Teoria de Acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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CAPÍTULO 2. TEORIA DE ACIDENTES.
OBJETIVOS DO ESTUDO
Apresentar as principais teorias elaboradas para analisar e gerenciar a ocorrência
dos acidentes industriais, como as teorias de Heinrich, Bird, Fletcher, Dominó, Haddon e
outras, e sua importância na abordagem sistêmica para o gerenciamento dos riscos.
Capítulo 2. Teoria de Acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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2.1. INTRODUÇÃO
Embora a qualidade de vida tenha melhorado para o ser humano, a sociedade paga
um preço alto por este nível de vida. A cada ano, somente nos Estados Unidos, ocorrem
mais de 100.000 mortes e cerca de 11 milhões de casos de invalidez, por acidentes. O
custo deste total de acidentes é mais ou menos de US$ 100 bilhões anualmente,
excluindo-se alguns custos indiretos e o valor resultante relativo à dor e sofrimento.
Acidentes são a principal causa de morte para as pessoas entre 1 e 44 anos. Para
os indivíduos com 45 anos ou mais velhos, a taxa de morte por acidentes aumenta com a
idade; somente doenças coronárias e câncer excedem esta taxa.
Para o total da população, as duas causas principais de morte acidental são
acidentes de trânsito e quedas. Embora a taxa de mortes por acidentes tenha baixado
nos Estados Unidos, de 85 à 90 por 100.000 habitantes para abaixo de 50 recentemente,
o número total de mortes por acidente aumentou no mesmo período.
2.2. TEORIA DE HEINRICH
Até o ano de 1926 não se pensava em nenhuma ação, atitude ou medida de
prevenção.
Heinrich, que trabalhava numa companhia americana de seguros, observou os altos
custos que representava para a seguradora a reparação dos danos decorrentes de
acidentes e doenças do trabalho. Ele analisou 75.000 acidentes e encontrou que 88 %
desses acidentes eram causados por atos inseguros, 10 % por condições inseguras e 2
% por causas não previsíveis. É a relação de Heinrich, 88 : 10 : 2.
Desenvolveu, então, uma forma de gerenciar estes problemas dentro das
empresas, privilegiando a prevenção acima de tudo. As ações de prevenção deveriam
estar focalizadas inicialmente nos acidentes e suas causas, e se deveria dar menos
atenção aos seus efeitos, tais como danos, ferimentos e suas causas imediatas.
Para demonstrar sua teoria, desenvolveu uma relação de 300 : 29 : 1. Para cada
grupo de 330 acidentes do mesmo tipo, 300 resultariam em nenhum ferimento, 29
produziriam ferimentos leves e 1 resultaria num acidente maior com afastamento.
2.3. TEORIA DE BIRD
Em 1966, Frank Bird Jr, Diretor de Serviços de Engenharia da Companhia de
Seguros Americana, através da análise de 1.753.498 acidentes reportados por 297
empresas associadas, que representavam 21 tipos diferentes de organizações com cerca
de 1.750.000 empregados, propôs um novo enfoque.
As empresas deveriam não somente se preocupar com os danos aos
trabalhadores, mas também com os danos às instalações, aos equipamentos, aos seus
bens em geral.
Esse enfoque foi chamado de “Loss Control”, ou “Controle de Perdas”, com o
objetivo de dar uma abrangência maior a essas questões, tendo em vista que as causas
básicas dos acidentes eram, e ainda são, de origem humana ou de falhas de material.
O estudo de Bird mostrou que para cada acidente grave ou com lesão permanente -
chamados de “acidentes com afastamento” - havia aproximadamente 10 lesões menores
- “acidentes sem afastamento” - e 30 danos à propriedade, reportados. Através de
entrevistas com empregados com experiência em suas funções, verificou que, na
Capítulo 2. Teoria de Acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
10
ocorrência de incidentes, em condições ligeiramente diferentes, teriam ocorrido cerca de
600 incidentes sem perdas.
Esta relação é conhecida como pirâmide ou triângulo de Bird (figura 2.1).
Figura 2.1. Pirâmide de Bird.
A relação exata entre acidentes e os diferentes tipos de danos não são o resultado
importante desse estudo.
Uma lição é que danos sérios ocorrem menos freqüentemente que os de menores
danos, e estes menos freqüentemente daqueles sem danos pessoais. Estes últimos,
entretanto, constituem-se numa ferramenta importante na formulação de ações de
prevenção e de sistemas de gestão.
2.4. TEORIA DE FLETCHER
Em 1970, o canadense J. Fletcher ampliou a extensão deste conceito, no sentido
de englobar também as questões de proteção ambiental, de segurança patrimonial e de
segurança de produto, e, recentemente, de segurança de processos, criando o chamado
“Total Loss Control” ou “Controle Total de Perdas”.
2.5. TEORIA DOS DOMINÓS
Baseado em seu triângulo, Bird desenvolveu uma teoria chamada de Teoria dos
Dominós, conforme a figura mostrada a seguir, onde é possível verificar que um acidente
ocorre por falta de gestão e de gerenciamento, e principalmente se não houver um
comprometimento da alta administração.
Capítulo 2. Teoria de Acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
11
Figura 2.2. Teoria dos Dominós.
O último dominó, que representa as perdas - relativas a pessoas (acidentes),
propriedade, processos produtivos e meio ambiente - é função de uma série de fatores
decorrentes dos dominós anteriores.
O dominó acidente / incidente representa o contato com energia ou substância. O
de causas imediatas representa as condições que podem estar abaixo de padrões ou
procedimentos (por exemplo: utilização de equipamento sem autorização ou por
incompetência; equipamento ou ferramenta defeituosa; uso incorreto de um EPI; etc.).
O de causas básicas ou fundamentais relaciona-se aos fatores pessoais ou às
condições de trabalho (por exemplo: insuficiência de capacidade física ou psicológica;
falta de treinamento; equipamento ou ferramenta inadequados; normas e procedimentos
inadequados; falta de supervisão; etc.).
A falta de controle ou gerenciamento indica que há falta de um sistema de
gestão ou uma não conformidade com uma norma.
Esta teoria dos dominós é conhecida como Modelo Causal de Perdas, sendo o
primeiro dominó à Administração, o segundo à Origem, o terceiro o Sintoma e o quarto e
o quinto às Conseqüências. Os três primeiros dominós representam a fase de Pré-
contato, o quarto de Contato (freqüência) e o quinto de Pós-contato (gravidade).
2.6. TEORIA DE HADDON
Em 1970, William Haddon propôs uma teoria onde a ocorrência de muitos acidentes
e ferimentos envolviam a transferência de energia.
Objetos, eventos ou o meio ambiente interagindo com as pessoas ilustra essa idéia:
incêndios, tornados, projéteis, veículos a motor, várias formas de radiação, etc. produzem
ferimentos e doenças.
A teoria da energia sugere que quantidades de energia, meios e taxas de
transferência de energia relacionam-se com o tipo e severidade dos ferimentos.
A proposta de Haddon baseia-se num modelo paralelo de ações de prevenção, em
vez de um modelo serial como proposto por Heinrich. Um modelo paralelo inclui múltiplas
ações operando ao mesmo tempo. Um modelo serial possui ações operando uma por
vez.
Haddon observou que não há razão para selecionar uma dada estratégia de
prevenção ou priorizar contramedidas de acordo com a seqüência do acidente. Qualquer
medida que previna o dano é satisfatória. Existe uma exceção para esse modelo, a
Capítulo 2. Teoria de Acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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quantidade de energia envolvida. Com o aumento da quantidade de energia,
contramedidas mais altas na lista são mais desejáveis.
2.7. OUTRAS TEORIAS
Existem teorias para acidentes nas quais estes podem ser causados por muitos
fatores atuando juntos. A causa imediata pode ser um ato inseguro ou uma condição
insegura atuando sozinho. Nas teorias de causas múltiplas, certos fatores combinam-se
de maneira randômica e causando acidentes.
V. L. Grose, por exemplo, propôs um modelo de fator múltiplo, conhecido como os
quatros Ms: homem (man); máquina (machine); meio (media); e gerenciamento
(management).
Homem refere-se a pessoas; máquina a qualquer tipo de equipamento ou veículo;
meio inclui coisas como, por exemplo: ambientes; estradas e tempo; gerenciamento é o
contexto no qual os outros três Ms existem e operam.
Figura 2.3. Os quatro Ms.
Os fatores incluídos em cada teoria de fatores múltiplos variam, sendo as
características dos fatores envolvidos num acidente particular identificados. Por exemplo,
as características do homem são: idade, altura, sexo, nível de conhecimento, treinamento
recebido, força, motivação, estado emocional, etc. Características do meio podem incluir
condições térmicas numa edificação, chuvas ou vento numa estrada, água doce contra
água salgada ou a presença de um contaminante no ar. Características de
gerenciamento incluem estilo de gerenciamento, estrutura organizacional, fluxo de
comunicação, políticas e procedimentos. Características de máquinas podem incluir
tamanho, peso, formato, fonte de energia, tipo de ação ou movimento e material de
construção.
Essas teorias de fatores múltiplos são bastante úteis na prevenção de acidentes.
Permitem identificar quais características ou fatores estão envolvidos numa dada
operação ou atividade. As características podem ser analisadas para mostrar qual a
Capítulo 2. Teoria de Acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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combinação mais provável de causar um acidente ou perdas. Métodos estatísticos
podem ser utilizados para analisar as características. Árvores de falhas, árvores de
eventos e outros métodos são também usados para estabelecer associações entre
características e suas relações com danos, ferimentos, doenças e morte. Muitos dos
métodos usados não estabelecem causa e efeito, mas somente relações.
Quadro 2.1.
Desenhe o diagrama de Ishikawa (também chamado “Espinha de Peixe” ou
“4Ms”). Você consegue propor outros tipos de Ms?
Sugestão de solução:
Material, Máquina, Método, Mão-de-Obra,
(Meio Ambiente), (Medição ou Monitoramento), (Manutenção),
(Management) e (Money).
Capítulo 2. Teoria de Acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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2.8. GESTÃO DE ACIDENTES
Dessa maneira não se pode mais falar em Ato ou Condição Insegura e começa-se
a falar em Causas Básicas ou Fundamentais, Causas Imediatas, Perdas , Falta de
Controle / Gerenciamento ou Gestão.
Apesar das taxas de ferimentos ou mortes haverem diminuído como decorrência
desses enfoques e das legislações e regulamentações criadas, o público ainda não está
satisfeito plenamente com a proteção oferecida em relação ao risco tecnológico.
Em recentes pesquisas de opiniões americanas, 50 % dos entrevistados alegaram
que o governo está realizando menos do que poderia fazer para obrigar as grandes
empresas a terem uma atitude mais compatível, no tocante a aumentar a proteção da
população, quanto aos riscos industriais e tecnológicos criados por essas empresas.
Capítulo 2. Teoria de Acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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2.9. TESTES
1. O que é um desastre?
a) Acidente com alta gravidade.
b) Acidente com alta freqüência.
c) Acidente decorrente da tecnologia.
d) Acidente decorrente de fatores naturais.
e) Acidente decorrente de alta velocidade.
2. Os desastres com maior número de mortes foram causados:
a) Pelo trânsito.
b) Pelo rompimento de represas.
c) Pela tecnologia.
d) Pela natureza.
e) Por explosões.
3. Acidente é a principal causa de mortes das pessoas com idade:
a) Entre 0 e 1 ano.
b) Entre 1 e 45 anos.
c) Entre 45 e 65 anos.
d) Acima de 65 anos.
4. Os acidentes mais comuns na sociedade são:
a) Cortes e atropelamentos.
b) Quedas e armas de fogo.
c) Trânsito e quedas.
d) Armas de fogo e trânsito.
e) Atropelamentos e armas de fogo.
5. A principal fonte de dados para os estudos de Heinrich e Bird foi:
a) Estatísticas do governo.
b) Pesquisas junto às indústrias.
c) Pesquisas junto a hospitais.
d) Dados de companhias de seguros.
e) Dados de concessionárias de veículos.
6. A proporção da pirâmide de Heinrich é:
a) 88:10:2.
b) 300: 30:10:1.
c) 30:10:1.
d) 600: 30:10:1.
e) 44:5:1
Capítulo 2. Teoria de Acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
16
7. O Controle Total de Perdas foi proposto por:
a) Heinrich.
b) Fletcher.
c) Bird.
d) Haddon.
e) Ishikawa.
8. Outro nome para o Modelo Causal de Perdas:
a) Pirâmide de Bird.
b) Teoria dos Fatores Múltiplos.
c) Teoria do Dominó.
d) Pirâmide de Fletcher.
e) Teoria de Heinrich.
9. Outro nome para causas fundamentais:
a) Causas imediatas.
b) Causas gerenciais.
c) Causas básicas.
d) Causas reais.
e) Causas fundamentalistas.
10. Faz parte do diagrama de Ishikawa:
a) Melhoria.
b) Mulher.
c) Modelo.
d) Método.
e) Mercado.
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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CAPÍTULO 3. INTRODUÇÃO À GESTÃO DE RISCOS.
OBJETIVOS DO ESTUDO
Apresentar os diferentes tipos de riscos aos quais as organizações estão sujeitas
e a necessidade de seu gerenciamento eficaz para permitir a tomada de decisão
baseada em riscos; definir os conceitos de sistema e processo e a ferramenta do
PDCA para a gestão da melhoria dos riscos; iniciar a análise dos diferentes níveis de
risco e sua relação com a aceitação de riscos; apresentar as etapas do gerenciamento
de riscos.
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
18
3.1. INTRODUÇÃO
De certa maneira, o conceito de Risco está relacionado com a incerteza e a
variabilidade, enquanto a sua gestão envolve tudo que uma organização faz ou
fornece.
Numa visão abrangente pode-se considerar riscos para as organizações
humanas, como:
a) Especulativos, relacionados à possibilidade de ganho ou chance de perda;
b) Administrativos, dependente de decisões gerenciais:
1. riscos de mercado;
2. riscos financeiros;
3. riscos de produção;
c) Políticos, vinculados às leis, decretos, portarias, etc.;
d) Inovação, relacionados às novas tecnologias, novos produtos, etc.
O Gerenciamento de Riscos como visto pela Engenharia de Segurança está
mais relacionado com os riscos tecnológicos.
A Tecnologia sempre foi uma variável importante no estudo da teoria das
organizações. Antes da Revolução Industrial, a Tecnologia representava apenas um
conjunto de conhecimentos práticos, sem qualquer preocupação de base teórica.
Esses conhecimentos práticos levaram a invenção de mecanismos como a roda, os
moinhos d' água e de vento, os teares entre outras coisas.
Modernamente, o conceito de tecnologia está mais ligado ao desenvolvimento
industrial, e, portanto, sua evolução passou a ser cada vez mais rápida. Não há
discordância sobre isso; é claro que as mudanças da tecnologia têm sido cada vez
mais intensas, em busca de uma maior competitividade.
Longo (1996), por exemplo, define tecnologia como o conjunto organizado de
todos os conhecimentos científicos, empíricos ou intuitivos, empregados na produção
e comercialização de bens e serviços.
A Tecnologia fez com que ocorressem mudanças importantes nas organizações
humanas. O trabalho manual cedeu lugar á automação e industrialização, com o
conseqüente aumento das taxas de produção.
Algumas destas mudanças tiveram uma contribuição para uma melhoria sensível
da sociedade, enquanto outras contribuíram de maneira negativa. Algumas
contribuíram para a melhoria de qualidade de vida, outras criaram novos problemas
econômicos, sociais, políticos, ambientais ou de segurança e saúde.
Por exemplo, houve uma elevação do padrão de vida da humanidade
aumentando, conseqüentemente, a média de vida do ser humano (de 35 anos,
durante a Revolução Industrial, para 70 anos atualmente nos países desenvolvidos),
principalmente pela redução da mortalidade devida a causas naturais (dentre outras,
as doenças e epidemias). Em função dessa melhoria, agora a atenção dos seres
humanos se volta no sentido de evitar que a mortalidade decorra de causas não
naturais.
Com essa melhoria de qualidade de vida, a população humana aumentou de 0,3
bilhões no ano 1 D.C. para 1,1 bilhões em 1850 e para mais de 6 bilhões hoje em dia.
Este aumento criou novas demandas de recursos naturais disponíveis. Outra mudança
importante ocasionada pela Tecnologia é o aumento de velocidade no transporte de
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
19
pessoas e de cargas, nos meios de comunicação, no fluxo de informações e
conseqüentemente, na criação de novos materiais.
A inovação tecnológica, por outro lado, não somente, introduziu novos métodos,
produtos, processos e equipamentos para a melhoria da qualidade de vida dos seres
humanos, mas também novos riscos [TARALLI, 1999]. Como resposta a esses riscos,
a sociedade criou inicialmente regulamentações e legislações voltadas mais a uma
preocupação na reparação de danos à saúde e integridade física dos trabalhadores e
ao meio ambiente.
A Agenda 21, por exemplo, em seu capítulo 4 afirma que "as principais causas
da deterioração ininterrupta do meio ambiente mundial são os padrões insustentáveis
de consumo e produção, especialmente nos países industrializados" [CETESB, 1998].
Meio ambiente e tecnologia estão, de certa maneira, intimamente relacionados.
A tecnologia traduz ou reflete valores de quem a desenvolve ou a utiliza em relação à
Natureza. Não obstante, as relações entre ambos não são simples e muito menos
lineares, fazendo com que esse tema – inovação e riscos – se mantenha
permanentemente envolto em acirradas polêmicas [BARBIERI, 1996].
Promover, portanto, o desenvolvimento procurando evitar a geração de graves
acidentes (ambientais e de segurança) passou a ser o grande desafio para as
organizações humanas.
Kletz (1993) indica, por exemplo, que graves acidentes são uma das principais
causas de mudanças na área de segurança. Maior o número de perdas de vidas, o
dano e os problemas ambientais conseqüentes, maior a probabilidade de que ocorrerá
uma mudança. De qualquer maneira, Kletz aponta que a ocorrência de mudanças não
é somente resultado de acidentes sérios.
Do ponto de vista de meio ambiente e de segurança, o processo de
industrialização sempre esteve voltado para um modelo econômico que levava a uma
grande destruição do meio ambiente físico, social e econômico. Victória Chitepo
mostra bem essa proposição, quando diz que:
"Os grandes feitos da tão celebrada Revolução Industrial estão começando a ser
seriamente questionados, sobretudo porque na época não se levou em conta o meio
ambiente. Achava-se que o céu era tão vasto e claro que nada jamais mudaria sua
cor; que os rios eram tão grandes e suas águas tão abundantes que as atividades
humanas jamais lhes alterariam a qualidade; e que as árvores e florestas eram tantas
que jamais acabaríamos com elas“ [In CMMAD, 1991, p. 37].
Esse foi o pensamento da Revolução Industrial e, pode-se afirmar que ele
permeou todo o processo de industrialização até pouco tempo, isto é, produzir a
qualquer custo sem levar em conta a preservação do meio ambiente e segurança e
saúde no trabalho. É a chamada lógica do quanto mais, melhor.
Observa-se que o aumento do interesse público sobre problemas de meio
ambiente, segurança e saúde é cada vez mais maior.
Uma recente pesquisa, nos Estados Unidos, nas indústrias de refinação e
petroquímicas encontrou que todas as empresas pesquisadas estão direcionando
recursos para programas com as partes interessadas, principalmente as comunidades.
Sem esse suporte das comunidades e do público, as empresas vêm
considerando ser difícil e custoso investir em expansões das unidades, recuperações
de solos contaminados, e a implementação de novos produtos. As organizações
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
20
devem agora operar numa maneira que assegure sua “licença para inovar”, e que é
crítica para ter-se sucesso num prazo longo [LARSON et al., 2000].
Infelizmente, mudar um processo de fabricação para acomodar uma nova
tecnologia que encoraje, por exemplo, a prevenção de perdas, nunca é uma decisão
fácil. Esta resistência a mudanças, às vezes, é tão difícil de vencer que, mesmo
empresas que são consideradas líderes em inovações tecnológicas tem dificuldades
quando se trata de estudos de inovação voltados para a prevenção de perdas. Muitas
empresas simplesmente falham tanto em pesquisar essas novas tecnologias, quanto
em reconhecer a habilidade dessas “tecnologias seguras e limpas” em fornecer um
retorno razoável do investimento, numa relação custo-benefício [POSAJEK, 1999].
Tudo isso está relacionado, de certa maneira, com o processo de inovação
tecnológica e a implantação de tecnologias mais seguras e mais limpas. Ou seja, a
utilização contínua de uma estrutura ambiental integrada, preventiva e aplicada
visando a aumentar a eco-eficiência e reduzir riscos para os seres humanos e para o
meio ambiente [MALAMON, 1996; OCDE, 1995].
As inovações de caráter preventivo que consistem tanto na redefinição dos
processos de produção quanto na de composição de insumos e aquelas que
substituem os produtos altamente tóxicos por outros menos tóxicos constituem
exemplos de Tecnologias Mais Limpas e Mais Seguras [MALAMON, 1996; OCDE,
1995].
3.2. CONCEITOS INICIAIS DE ANÁLISE DE RISCOS TECNOLÓGICOS
O interesse público em relação ao tema da análise de riscos vem crescendo e
expandindo-se na última década. Além disso, durante os últimos vinte anos, a análise
de riscos vem se tornando um procedimento efetivo e compreensivo que busca
suplementar e complementar o gerenciamento global de quase todos os aspectos da
vida do ser humano.
A gestão da saúde, do meio ambiente, e dos sistemas de infra estrutura física
(por exemplo: recursos hídricos, transporte, e energia elétrica, para citar alguns)
incorpora a análise de riscos nos seus processos de decisão.
A tomada de decisões baseada em riscos é um termo usado para indicar que
algum processo sistemático que se relaciona com incertezas está sendo usado para
formular políticas e estimar seus impactos. Profissionais e gerentes numa organização
industrial, governamental e universitária estão devotando uma grande parte de seu
tempo e recursos para a tarefa de melhorar seu conhecimento e enfoque na tomada
de decisão baseada em análise de riscos. Para orientar os diversos tipos de
organização na gestão de seus riscos, alguns países já elaboraram normas com esta
finalidade, como a australiana-neo-zelandesa AS/NZS 4360:2004.
A adaptação da análise de riscos nas mais diferentes disciplinas e o seu uso
pelas organizações industriais e pelas agências governamentais na tomada de
decisões vem possibilitando um desenvolvimento rápido de sua teoria, metodologia e
ferramentas práticas. Áreas como projeto, desenvolvimento, integração de sistemas,
construção, meio ambiente vem utilizando conceitos, ferramentas e tecnologias de
análise de riscos. O mesmo se aplica para estudos de confiabilidade, controle de
qualidade e na estimativa de custos e de cronogramas e no gerenciamento de
projetos.
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
21
O desafio que a sociedade humana tem atualmente é que todo esse
conhecimento ainda não foi totalmente duplicado, compartilhado e transferido de um
campo de comportamento para outro. Isto implica no estabelecimento de um esforço
contínuo no entendimento de relações comuns e diferenciais entre os diferentes
campos de conhecimento para o benefício mútuo da sociedade como um todo. Tal
transferência de conhecimento tem sido sempre a chave para o avanço das ciências
natural, social e comportamental e da própria engenharia.
3.3. CONCEITO DE RISCO E DE SISTEMAS DE GERENCIAMENTO
A medição do risco como função de uma probabilidade e gravidade leva em
consideração o aspecto quantitativo, desconsiderando a noção de valor.
Por exemplo, ao considerar-se duas cidades A e B, onde o risco de acidente
fatal pode ser descrito da seguinte maneira:
A cidade A pode ser considerada como sendo tipicamente uma metrópole e o
acidente em questão ser devido ao trânsito. Ao longo de 10 anos, o total de mortos
seria de 10000. Já na cidade B ocorrem 0,1 acidentes / ano. No entanto, cada
acidente gera 10000 mortes (acidente tipo terremoto). Em 10 anos, ter-se-ia, como na
cidade A, 10000 mortes. Em qual cidade você gostaria de morar?
Se você respondeu A, estará dentro da grande maioria, que acha “normal“
morrerem 10000 pessoas por ano em acidentes de trânsito, mas, não admitem, como
na cidade B, um acidente único gerador de 10000 mortes, mesmo que sua
probabilidade seja baixa.
Este é o conceito de valor associado ao risco, o qual poderá ser percebido de
maneira diferente pelas pessoas em função da época, local onde moram, cultura e sua
história.
Portanto, tem-se aqui um certo número de abordagens possíveis:
Um exame da situação existente permite definir um risco intrínseco
que resulta numa situação indesejável ou numa situação aceitável;
Se a situação é aceitável, ela será aceita e assumida e o risco será
considerado como estando gerenciado;
Se a situação é indesejável. então iniciar-se-a uma fase de análise
visando colocar em prática meios de prevenção e de proteção que
permitam atingir uma situação aceitável, isto é o gerenciamento do
risco.
Pode-se definir:
Prevenção - Diminuição da probabilidade de ocorrência do evento
indesejável
Probabilidade de
ocorrência do acidente
Gravidade do acidente Risco do acidente
Cidade A 1000 / ano 1 morte / acidente 1000 mortes/ano
Cidade B 0,1 / ano 10000 mortes/acidente 1000 mortes/ ano
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
22
Proteção - Diminuição da gravidade das conseqüências do evento
indesejável
É fato que o risco percebido é quase sempre diferente do risco avaliado. Isto
pode ser ilustrado pela comparação entre os dados relacionados às viagens em avião
comparadas com as em automóvel (ver tabelas 3.1, 3.2 e 3.3). O risco de acidente é
bem menor em viagens em avião do que em automóvel, mas as pessoas, em geral,
percebem o inverso.
Por exemplo, segundo a Organização Mundial de Saúde, as chances de uma
pessoa contrair Aids são de 1 em 18.000. Por essa lógica, as pessoas deveriam temer
muito mais a morte no trânsito do que de Aids. Entretanto, como a morte de um jovem
por Aids é um evento mais raro do que um atropelamento fatal, a imprensa vai dar
sempre mais destaque à doença. Isso cria um medo infundado maior da Aids do que
do trânsito.
A mesma coisa ocorre com relação ao medo de voar. Como são mais raros os
acidentes aéreos, eles sempre vão ter mais destaque na imprensa do que os de
automóvel. A probabilidade de morrer num acidente aéreo é de 0,2 em 1 milhão,
menor do que a de ser atingido por um raio (1,1 em 1 milhão) - e bem menor do que a
probabilidade de morrer num acidente de trânsito no Brasil, que é de 2,7 em 100!!
O mesmo se aplica para o comportamento das pessoas e organizações, que
tomam uma série de medidas de proteção após a ocorrência de uma grande
catástrofe.
Outro aspecto importante a ser considerado é muito comum na atividade
industrial avaliações de riscos realizadas independentemente por diferentes áreas
(segurança, econômica, mercado, finanças) com diferentes grupos de especialistas.
Pode ocorrer que um dado grupo desconheça ou mesmo despreze os riscos avaliados
pelos outros grupos.
Outra dificuldade está relacionada com o balanço adequado de medidas de
prevenção e proteção a serem tomadas, esquecendo-se de levar em conta o risco de
perder e o de não ganhar. Por exemplo, os dispositivos de proteção de instrumentação
de segurança de um determinado sistema devem ser previstos de acordo com um
balanço prévio entre o risco de não operar quando deve e, portanto, não proteger, e o
de operar quando não deve e, portanto, deixar de produzir.
Nem sempre riscos ambientais têm um tratamento objetivo e normalizado. Por
exemplo, têm-se os riscos relacionados a interesses comerciais, ou resultantes de
campanhas movidas contra alguns tipos de produtos, sendo difícil estabelecer os
limites entre a preocupação com o meio ambiente e o protecionismo comercial
camuflado. Organizações que procuram estabelecer uma imagem ambiental, mas
trabalham com produtos potencialmente perigosos, ou que estão instaladas em áreas
críticas, devem adotar uma postura pró-ativa em relação aos riscos que podem
causar.
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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Tabela 3.1. Elenco de alguns desastres, naturais e causados pela tecnologia humana.
EVENTO LOCALIZAÇÃO NÚMERO DE MORTES
INUNDAÇÃO HWANG-ho CHINA 3.700.000 (1931)
TERREMOTO SHENSI CHINA 830.000 (1556)
TSUNAMI INDONÉSIA + de 200.000 (2004)
DESABAMENTO KANSU CHINA 200.000 (1920)
AVALANCHE DE NEVE HUARASA PERÚ +/- 5.000 (1941)
ROMPIMENTO DE REPRESA SOUTH FORK EUA 2.209 (1889)
INCÊNDIO ( PRÉDIO ) TEATRO CHINA 1.670 (1845)
EXPLOSÃO HALIFAX CANADÁ 1.963 (1917)
MINA HONKEIKO CHINA 1.572 (1942)
VAZAMENTO DE GASES TÓXICOS BHOPAL ÍNDIA +/- 4.000 (1984)
FERROVIA MODANE FRANÇA 543 (1917)
QUEDA DE AVIÃO KLM/PANAM TENERIFE 579 (1977)
RODOVIA SOTOUBANA TOGO 125 (1965)
Tabela 3.2. Perigos/Riscos (EUA, 1975)
Viagem em automóvel 56.000 casos mortais
Atividade profissional 14.200 casos mortais
2,5 x 106 acidentes com incapacidade
Viagem em avião 1.550 casos mortais
Natação 7.300 afogados
Permanecer em casa 6.800 casos mortais, resultantes de 7.500 incidentes
Ir à Igreja 10 a 15 casos mortais resultantes de 4.300 incidentes
Comer um filé de carne 3.000 mortes por engasgamento
Jogar golf 150 mortes por raio
Acidentes em instalações nucleares nenhum ( até 1975 )
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
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Tabela 3.3. Comparação de alguns riscos comuns – USA 2003.
Risco Probabilidade de Morte
Ataque cardíaco 1 chance em 300
Câncer 1 chance em 509
Atingido por uma arma de fogo 1 chance em 9450
Acidente de carro 1 chance em 18800
AIDS 1 chance em 19400
Tombo 1 chance em 20700
Câncer de pele 1 chance em 37900
Atropelamento 1 chance em 45200
Acidente de trabalho 1 chance em 47600
Acidente de moto 1 chance em 118000
Gripe espanhola 1 chance em 159000
Afogamento 1 chance em 225000
Acidente de bicicleta 1 chance em 341000
Acidente de barco 1 chance em 402000
Vacina contra varíola 1 chance em 750000
Raio 1 chance em 4.260.000
Acidente de ônibus 1 chance em 4.400.000
Acidente de trem 1 chance em 5.050.000
Terremoto 1 chance em 5.930.000
Esquiando na neve 1 chance em 6.330.000
Avalanche 1 chance em 8.140.000
Acidente de avião 1 chance em 8.450.000
Ataque terrorista 1 chance em 9.270.000
Atacado por um cachorro 1 chance em 10.900.000
Enchente 1 chance em 18.200.000
Montanha russa 1 chance em 70.000.000
Malária 1 chance em 93.800.000
Ataque de tubarão 1 chance em 94.900.000
Risco, como uma medida da probabilidade e severidade de efeitos adversos, é
um conceito que muitas pessoas têm dificuldade de compreender, e sua quantificação
tem sido um desafio e até confundido tanto pessoas leigas, quanto técnicos.
Há inúmeras razões para tanto.
Um dos elementos fundamentais que causa esta confusão e não entendimento
do conceito de risco é que este se compõe de dois conceitos diversos. É uma
composição e mistura complexa de dois componentes: um real (o dano potencial, ou
efeitos e conseqüências adversos desfavoráveis), o outro um imaginado, baseado em
modelo matemático, conhecido como probabilidade. Esta, por si, é intangível,
entretanto ela está sempre presente na tomada de decisões baseada em riscos. Além
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
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disso, a medida da probabilidade, que domina a mensuração do risco, é por si mesma
incerta, principalmente para eventos raros e extremos, como quando existe um
elemento de surpresa.
Dessa maneira deve-se procurar através de um esforço concentrado, balancear
as dimensões quantitativas e empíricas da estimativa e do gerenciamento do risco
com os aspectos qualitativos e normativos da tomada de decisão em situações de
risco e de incerteza. Em particular, buscar selecionar métodos e ferramentas
analíticos.
A metodologia de gerenciamento de riscos que será apresentada baseia-se na
premissa que sistemas complexos, tais como sistemas de controle de tráfego aéreo,
podem ser estudados e modelados nas mais diferentes maneiras.
Como tais complexidades não podem ser adequadamente modeladas ou
representadas através de um modelo ou visão simples, levar em consideração tais
visões passam a ser inevitável. Isto pode realmente ser útil quando se providenciam
uma apreciação holística das inter-relações entre os vários componentes, aspectos,
objetivos e tomada de decisões associadas com um sistema.
Torna-se, portanto, necessário definir-se sistema como sendo uma coleção de
componentes, conectados por algum tipo de interação ou relacionamento, sendo
capaz de responder a estímulos ou demandas, e de realizar algum propósito ou
função. Cada componente responde ao estímulo de acordo com a sua natureza,
porém o estímulo recebido, assim como o comportamento do componente é
condicionado pela sua interação com os demais componentes.
As seguintes características são inerentes a um sistema [GUALDA, 1995]:
1. Há algum propósito a ser satisfeito ou alguma função a ser realizada;
2. Há um número de componentes (pelo menos dois) que podem ser
identificados como integrantes do problema, cada componente possuído
atributos capazes de permitir a sua descrição;
3. Os componentes se relacionam de maneira consistente, obedecendo à
natureza da interface entre eles;
4. Há restrições que restringem o comportamento e a resposta individual de
cada componente.
Há, também, a necessidade de introduzir conceitos de abordagem de processos,
onde se pretende que um resultado desejado seja alcançado com mais eficiência,
quando atividades e seus recursos são tratados como um processo. Define-se
processo – conforme a ISO 9000:2000, como o conjunto de atividades inter-
relacionadas ou interativas que transforma insumos (entradas) em produtos (saídas),
conforme Figura 3.1.
Entradas e saídas podem ser tangíveis ou intangíveis. Exemplos de entradas e
saídas podem incluir equipamentos, materiais, componentes, energia, informação e
recursos financeiros, entre outros. Para desenvolver atividades dentro de um
processo, devem ser alocados recursos apropriados.
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
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Figura 3.1. Abordagem de Processo.
Utiliza-se para essa abordagem o modelo “Planejar- Executar- Checar- Agir”,
que foi desenvolvido primeiro na década dos anos 20, do século XX, por Walter
Shewhart, e foi popularizado, mais tarde, por W. Edwards Deming. Por esta razão ele
é freqüentemente chamado de “O círculo de Deming”.
O conceito PDCA é algo que está presente em todas as áreas das nossas vidas
profissionais e pessoais, sendo usada continuamente, tanto formalmente quanto
informalmente, consciente ou inconscientemente em tudo o que nós fazemos. Toda
atividade, não importando quão simples ou complexa, entra nesse ciclo sem fim.
Tabela 3.4. PDCA
“Plan”
(planejar)
Estabelecer os objetivos e processos necessários para fornecer resultados de acordo com os requisitos do cliente e políticas da organização
“Do”(fazer) Implementar os processos.
“Check”
(checar)
Monitorar e medir processos e produtos em relação às políticas, aos objetivos e aos requisitos para o produto e relatar os resultados.
“Act” (agir) Executar ações para promover continuamente a melhoria do desempenho do processo.
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Figura 3.2. O Ciclo PDCA, de Deming.
O PDCA é um modelo dinâmico que pode ser desdobrado dentro de cada um
dos processos da organização, e para o sistema de processos como um todo. É
intimamente associado com o planejamento, implementação, controle e melhoria
contínua, tanto da realização de produto quanto de outros processos, como por
exemplo, o Gerenciamento de Riscos (ISO 9000:2000).
O PROCESSO DE MELHORIA Toda ação de melhoria ou
implantação de uma mudança deve passar por 4 etapas:
Planejamento,
Desenvolvimento,
Checagem, e
Ação. O gerenciamento através do PDCA
confere continuidade às ações, direcionando-as ao aperfeiçoamento contínuo.
Figura 3.3. O Processo de Melhoria através do PDCA.
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
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APLICAR / AGIR: Sobre os desvios encontrados na análise
entre o Planejado e o Realizado, deve-se decidir por ajustes visando a efetivação da melhoria, considerando, se necessário:
Disposições;
Ações Corretivas;
Ações Preventivas. Oportunidades de Melhorias e/ou Problemas
Potenciais identificados alimentam a melhoria contínua do processo, realimentando o ciclo PDCA.
A divulgação dos resultados obtidos é fator de grande influência no aspecto motivacional relacionado à sistematização da metodologia PDCA
PLANEJAMENTO: O sucesso do trabalho depende da atuação
cuidadosa e sistêmica na aplicação das etapas:
Identificação do problema,
Priorização,
Busca das causas,
Definição de alternativas de solução,
Planejamento das ações. Evitar sempre que puder decidir por intuição,
utilizar os indicadores.
CONTROLE (CHECAGEM): A análise dos dados coletados / registrados,
deve permitir a comparação contra o planejamento, para verificar se as ações foram implementadas e atingiram seus objetivos, tais como:
Eventos;
Datas;
Tempos;
Medidas;
Clima;
Expectativas A implementação está associada à
Eficiência ou, emprego de recursos disponíveis; O atingimento dos objetivos está associado
à Eficácia, ou eliminação da situação indesejável ou causa raiz do problema.
DESENVOLVIMENTO: As ações de execução devem seguir o plano
de melhoria definido, colocando em prática todas as ações determinadas e, respeitando:
Prazos;
Responsabilidades;
Autoridades;
Necessidades de Treinamento;
Geração de registros;
Clima motivador;
Clareza quanto aos resultados esperados.
Figura 3.4. Fases do PDCA.
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
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Figura. 3.5. Processo de solução de um problema baseado no PDCA.
Um outro principio importante é de Abordagem de Sistema para a Gestão
(System Approach to Management), que estabelece que “Identificar, entender e
administrar processos inter-relacionados como um sistema contribui para a efetividade
e eficiência da organização em alcançar seus objetivos”.
A abordagem de processo enfatiza a importância de:
Entendimento e atendimento de requisitos de um Sistema de
Gerenciamento de Riscos;
Necessidade de considerar os processos em termos de valor agregado;
Obtenção de resultados de desempenho e eficácia de processo;
Melhoria contínua dos processos, baseada em medições objetivas.
Além disso, a necessidade de se empregar um enfoque holístico, faz com que a
realização de um processo de estimativa e gerenciamento de risco passe a ser uma
mistura de arte e ciência. Pois, embora, a formulação e a modelagem matemática de
um problema seja importante para a tomada de decisão, elas não são suficientes para
aquele propósito.
Claramente, considerações institucionais, organizacionais, gerenciais, políticas e
culturais, entre outras, podem ser tão importantes quanto os aspectos científicos,
tecnológicos, econômicos ou financeiros e devem ser levados em consideração num
processo de tomada de decisão.
Considere-se, por exemplo, a proteção e o gerenciamento de um sistema de
abastecimento de água. É possível levar em consideração a natureza holística do
sistema em termos da sua estrutura de tomada de decisão hierárquica incluindo os
diferentes horizontes temporais, os múltiplos tomadores de decisão, parte
interessadas e usuários, assim como condições e fatores hidrológicos, tecnológicos,
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
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legais e sócio-econômicos que requerem consideração. A efetiva identificação dos
riscos para os quais qualquer sistema de abastecimento de água está exposto é
melhorada se forem considerados todos os riscos reais, percebidos ou imaginários a
partir de suas múltiplas decomposições, visões e perspectivas.
Quadro 3.1.
Desenhe o ciclo do PDCA, resuma e indique nele as principais características
de cada etapa.
Sugestão de solução:
1. Planejamento – identificar do problema, priorizar, buscar de causas e
alternativas de soluções, planejar (o quê, onde, quando, quem, como);
2. Desenvolvimento – cumprir o plano, respeitando prazos,
responsabilidades etc.;
3. Controle ou Checagem – analisar os dados e verificar se as ações foram
cumpridas conforme o plano (prazos, responsabilidades etc.)
4. Ação – ações corretivas e preventivas sobre os desvios e identificação
das oportunidades de melhorias a serem realizadas no ciclo seguinte.
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
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3.4. NECESSIDADE DE GERENCIAMENTO DE RISCOS
O gerenciamento de riscos, como parte do gerenciamento global de um sistema,
é particularmente importante no gerenciamento de sistemas tecnológicos, onde a falha
do sistema pode ser causada pela falha do “hardware”, “software”, da organização, ou
dos seres humanos envolvidos.
O termo gerenciamento pode ter vários significados de acordo com a disciplina
envolvida. Gerenciamento de riscos geralmente é distinto de análise de riscos, apesar
de que se pode usar o termo gerenciamento de riscos para o inteiro processo de
análise e gerenciamento de riscos.
Na análise de riscos procura-se responder às seguintes questões:
O que pode acontecer de errado?;
O que poderia acontecer de errado?;
Quais as conseqüências?.
Responder a essas questões ajuda o analista de riscos a identificar, medir,
quantificar e avaliar riscos e suas conseqüências e impactos.
No processo de gerenciamento de riscos, por sua vez, procura-se a resposta às
seguintes questões:
O que pode ser feito?
Quais as alternativas disponíveis, e quais os benefícios em termos de
custo?
Quais são os impactos das atuais decisões gerenciais sobre opções
futuras?
Esta última questão é a mais crítica para qualquer tomada de decisão. Isto é
verdadeiro porque a menos que os impactos positivos e negativos de decisões atuais
sobre opções futuras tenham sido avaliados – na medida do possível – essas decisões
não podem ser consideradas como “ótimas”. Ou seja, a análise e o gerenciamento de
riscos são essencialmente uma síntese de esforços empíricos e normativos,
quantitativos, qualitativos, objetivos e subjetivos.
De certa maneira até cerca de 1980 nenhum esforço era feito no sentido de se
fazer uma análise sistemática de todos os riscos com relação à probabilidade de
ocorrência ou quanto a seus efeitos. Também os investimentos em segurança e
políticas de segurança, referentes ao controle dos riscos principais, não estavam
baseados em estudos adequados. A sociedade assumia uma posição de espera.
Ocorrendo um desastre, tomavam-se as precauções necessárias, e freqüentemente
com base em reações emocionais, sem a preocupação de analisar todas as
conseqüências e/ou alternativas. Ou seja, após um grave incidente, como o
vazamento de uma substância tóxica ou uma explosão em uma fábrica, a mesma era
fechada ou se tomavam precauções extremamente severas sem que se fizesse,
primeiramente, um estudo acurado.
Por outro lado, os acidentes industriais, em particular na década de 80 do século
XX, e o aumento de acidentes nos locais de trabalho ocorridos nos últimos anos,
contribuíram de forma significativa para despertar a atenção das autoridades
governamentais, da indústria e da sociedade como um todo, no sentido de buscar
mecanismos para a prevenção desses episódios que comprometem a segurança das
pessoas e a qualidade do meio ambiente.
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
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Assim, as técnicas e métodos já amplamente utilizados nas indústrias bélica,
aeronáutica e nuclear passaram a ser adaptados para a realização de estudos de
análise e avaliação dos riscos associados a outras atividades industriais, em especial
nas áreas de petróleo, química e petroquímica.
As seguintes premissas e necessidades devem ser levadas em consideração
para a necessidade de realização de estudos e de gerenciamento de riscos:
1. Cada vez mais os órgãos de fiscalização e os legisladores têm
cobrado a necessidade de realização de estimativas e de gerenciamento de
riscos mais explicitamente para as áreas de proteção ambiental e de saúde,
segurança do ser humano ou industrial. No Brasil, em particular no Estado de
São Paulo, com a publicação da Resolução No 1, de 23/01/86, do Conselho
Nacional do Meio Ambiente (CONAMA), que instituiu a necessidade de
realização do Estudo de Impacto Ambiental (EIA) e do respectivo Relatório
de Impacto Ambiental (RIMA) para o licenciamento de atividades
modificadoras do meio ambiente, os estudos de análise de riscos passaram a
ser incorporados nesse processo, para determinados tipos de
empreendimentos, de forma que, além dos aspectos relacionados com a
poluição crônica, também a prevenção de acidentes maiores fosse
contemplada no processo de licenciamento. (CETESB, 1999);
2. A modelagem e estimativa de riscos necessariamente conduzem a
objetivos não comensuráveis e conflitantes. Invariavelmente, a redução ou a
gestão do risco leva a necessidade de gastar fundos. Então, no nível de
modelo mais simples, ao mínimo dois objetivos devem ser considerados:
minimização e gestão do risco (por exemplo: risco ambiental; risco de saúde,
risco de falha) e minimização do custo associado para alcançar estes
objetivos;
3. Risco tem sido geralmente quantificado através de uma fórmula
matemática de expectativa. Fundamentalmente, o conceito matemático de
valor esperado pré-mensura eventos de conseqüências extremas ou
catastróficas de baixa freqüência com eventos de alta freqüência de pequeno
ou nenhum impacto. Embora a expectativa matemática forneça uma medida
valiosa do risco, falha em reconhecer ou acentuar eventos de conseqüências
extremas;
4. Uma das tarefas mais difíceis é como modelar um sistema. Existe
uma série de teorias e metodologias para a resolução de problemas – isto é,
otimizar um modelo de sistema pré-assumido. Como não se pode gerenciar
riscos a menos que ele tenha sido apropriadamente estimado e que o melhor
processo de estimativa é realizado através de alguma forma de modelo,
portanto o processo de modelização torna-se uma etapa imperativa numa
estimativa e gerenciamento de riscos sistêmicos.
Muitas pessoas consideram o campo de análise de riscos como uma disciplina
separada, independente e bem definida. Entretanto, a teoria e metodologia de análise
de riscos devem ser vistas no contexto mais amplo de modelagem e otimização de
sistemas.
Este enfoque filosófico legitima a pedagogia da separação e subseqüente
integração da modelagem do risco (estimativa do risco) e otimização e implementação
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
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de sistemas (gerenciamento de riscos). Permite, também, ao analista de riscos
beneficiar-se plenamente da utilização de teorias, metodologias, ferramentas e
experiência geradas sob a mais ampla rubrica de análise de sistemas e engenharia de
sistemas.
Sem dúvida, torna-se imperativo em qualquer análise de riscos o uso de
conceitos fundamentais como modelagem, otimização, simulação, regressão, análise
de falhas, árvores de decisões, árvore de eventos, e inúmeras outras ferramentas
utilizadas para a tomada de decisões.
3.5. SISTEMAS DE GESTÃO DE RISCOS
A idéia, conceito ou processo de sistema de gerenciamento de riscos , como já
descrito anteriormente, tem o propósito específico de eliminar falhas ou probabilidades
de falhas - que possam levar a acidentes e danos potenciais -, bem como diminuir
suas conseqüências, nas fases de: projeto, construção e montagem, partida e
operação de um sistema.
Apesar de “segurança” ter sido tradicionalmente definida como sendo uma
situação livre de condições que possam causar mortes, ferimentos, doenças e danos
ou perda de equipamentos, reconhece-se que essa definição é de alguma maneira
irreal.
Essa definição indicaria que quaisquer sistemas contendo algum grau de risco
são considerados inseguros. Obviamente isso não é lógico, já que quase todo sistema
que produz benefícios no nível pessoal, social, tecnológico, científico ou industrial
contém um elemento de risco indispensável. Por exemplo, equipamentos de
segurança não são inteiramente seguros, apenas mais seguros que suas alternativas.
Eles apresentam um nível de risco aceitável enquanto preservam os benefícios das
invenções menos seguras que substituíram.
Um exemplo mais claro da redução do risco e aceitação envolve o esporte do
pára-quedismo. A maioria dos pára-quedistas profissionais nunca pularia de um avião
sem o pára-quedas. A função do pára-quedas é a de providenciar uma certa medida
de controle visando minimizar o nível de risco. Entretanto, mesmo estando o pára-
quedas em perfeitas condições, o pára-quedista ainda deve aceitar o risco de alguma
falha.
O sistema de gerenciamento de riscos, portanto, se preocupa com o aspecto de
reduzir ao máximo o nível aceitável de um dado risco.
Na realidade nenhum avião poderia voar, nenhum automóvel se mexer e
nenhum navio poderia sair ao mar se todos os perigos e riscos tivessem que ser
eliminados antes. Da mesma maneira nenhuma broca poderia ser manuseada,
petróleo refinado, jantar preparado em um forno de microondas, água fervida, etc.,
sem algum elemento de risco.
Este problema é mais complicado pelo fato de que a tentativa da eliminação do
perigo ou risco pode resultar em uma outra causa de risco. Por exemplo, alguns
conservantes atualmente utilizados para a prevenção do crescimento de bactérias ou
perda de sabor são suspeitos de causar câncer (por exemplo, Nitratos de Sódio). Do
mesmo modo, existe a dúvida entre os benefícios conhecidos da melhoria nos
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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diagnósticos e tratamentos médicos que resultam do uso de radiação (raios X e
radioterapia) contra os riscos conhecidos da exposição humana à radiação.
Dessa maneira, segurança é um conceito relativo, já que nada é completamente
seguro em todas as circunstâncias e condições. Existe sempre algum exemplo no qual
um material ou equipamento relativamente seguro se torna perigoso. O simples ato de
beber água, se feito em excesso, pode causar vários problemas renais.
Infelizmente a questão “Quão seguro é seguro suficiente?” não tem uma
resposta simples.
Tomem-se alguns exemplos: é comum ouvir o termo “99,9% seguro” usado para
significar uma grande confiabilidade e baixo risco de acidente, especialmente na
indústria de publicidade.
Na verdade seria mais seguro dizer que essa terminologia é de alguma maneira
usada de forma errada em nossa sociedade. Entretanto, considere os seguintes fatos
estatísticos:
Hoje nos Estados Unidos, 99,9% seguro significa:
Uma hora de água contaminada por mês;
20.000 crianças por ano sofrendo convulsões devido a problemas na
vacina contra coqueluche;
16.000 cartas perdidas por hora;
500 operações cirúrgicas erradas por semana;
500 recém-nascidos derrubados pelos médicos todos os dias.
Claramente, portanto, 99,9% seguro não é “seguro suficiente” na sociedade de
hoje em dia.
Se a porcentagem fosse acrescentada por um fator de 10 para 99,99% as
seguintes informações indicam que esse nível de risco é ainda inaceitável em certas
circunstâncias.
99,99% seguro significaria:
2.000 prescrições de remédios incorretas por ano;
370.000 cheques debitados em contas erradas por semana;
3.200 vezes por ano que seu coração pararia de bater;
5 crianças com problemas permanentes no cérebro por ano devido a
problemas na vacina contra coqueluche.
De qualquer modo a necessidade de proporcionar a maior segurança possível
num sistema, indústria ou processo é absolutamente essencial. Na verdade, em certas
partes do sistema, não existe espaço para erros ou falhas, como evidenciado nos
exemplos anteriores.
Assim, a segurança se torna uma função da situação que é mensurada.
A questão, portanto ainda retoma a definição de segurança. Uma possível
melhoria à definição anterior, poderia ser que segurança seja “a medida do grau de
liberdade sem risco em qualquer ambiente”.
Daí, a segurança em um dado sistema ou processo deve ser medida e baseada
considerando a medição do nível de risco associado com a operação daquele sistema
ou processo. Esse conceito fundamental de risco aceitável é a base na qual o
sistema de gerenciamento de riscos tem sido desenvolvido e praticado hoje em dia.
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
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Em termos de Segurança, a necessidade sempre presente de atingir uma
conformidade de 100% com códigos, regras, regulamentações ou princípios de
operação estabelecidos é um desafio. Entretanto, na prática da Engenharia de
Segurança, deve ser claramente entendido que a resolução de problemas de
segurança simplesmente utilizando-se normas não devem se constituir num substituto
da engenharia inteligente e que normas somente estabelecem as mínimas bases, que
em vários sistemas ou situações, precisam ser excedidas para eliminar e controlar
adequadamente riscos identificados.
Uma conformidade de 100% no atendimento a normas e padrões, quando
possível, significa, portanto, que o sistema conseguiu ter somente as mínimas
necessidades de segurança.
Os sistemas de gerenciamento de riscos visam exceder essas necessidades
mínimas e promover o mais alto nível de segurança - isto é, o menor nível de risco
aceitável - atingível por um dado sistema. Além disso, é importante mencionar que
sistemas de gerenciamento de riscos têm sido normalmente usados para demonstrar
que os usos de alguns requisitos normativos podem ser demasiadamente excessivos,
enquanto promovem uma insuficiente redução do risco para justificar os altos custos
envolvidos.
Custos relacionados ao uso de procedimentos, normas operacionais e restrições
operacionais, medidas reativas de um sistema, perda de tempo, etc., são todos
elementos que devem ser levados em conta para determinar a validade da
implementação de qualquer novo controle de conformidade.
A utilização de sistemas de gerenciamento de riscos tem servido como uma
excelente ferramenta para avaliar o valor de tais controles, levando em conta as
economias e a redução do risco.
A Engenharia de Segurança e de Saúde no Trabalho procura se concentrar
principalmente em assegurar um padrão mínimo de segurança e saúde. Tal objetivo,
geralmente, é alcançado através do uso de regras ou normas de conduta que formam
as bases da maioria dos programas de segurança e saúde atualmente instalados nos
setores privados e públicos. Entretanto, como já comentado, a maioria desses
regulamentos e padrões reflete, somente, uma necessidade mínima de segurança.
Sistemas de gerenciamento de riscos vêm sendo desenvolvidos como alternativa
porque levam justamente em consideração uma expectativa de segurança ou de
confiabilidade de operação (especialmente quando um dado sistema é reconhecido
como perigoso por sua natureza).
Durante anos, numerosas técnicas, usadas formalmente para alcançar a
segurança de um dado sistema ou processo, têm sido desenvolvidas, permitindo
expandir novas capacidades de identificar perigos, eliminando ou controlando-os e
reduzindo o risco a um nível aceitável.
O conceito de sistemas de gerenciamento de riscos baseia-se, portanto, em:
1. Avaliar e analisar sistematicamente um projeto, processo, produto,
instalações e serviços para identificar os perigos e avaliar os riscos
associados;
2. Recomendar e implantar ações de eliminação dos perigos e de
prevenção e de controle de riscos para que se possa tomar decisões
inteligentes visando reduzir os riscos ao mais baixo nível aceitável.
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
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3.6 TESTES
1. O gerenciamento de riscos não pode auxiliar as organizações:
a) Em alcançar resultados lucrativos.
b) Em eliminar o grau de risco.
c) Na tomada de decisões de negócio.
d) Na tomada de decisões operacionais.
e) Em proteger o meio ambiente.
2. O gerenciamento de riscos pode tratar do(s) seguinte(s) risco(s) aos quais as
organizações estão sujeitas.
I- Riscos à segurança e à saúde.
II- Riscos da situação de negócio e de mercado.
III- Riscos de imagem e de meio ambiente.
a) Apenas a afirmativa I está correta.
b) Apenas as afirmativas I e III estão corretas.
c) Apenas a afirmativa II está correta.
d) Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
e) Todas as afirmativas estão corretas.
3. A sigla PDCA pode ser traduzida como:
a) Planejar, Diagnosticar, Checar, Atuar.
b) Perguntar, Diagnosticar, Checar, Agir.
c) Planejar, Desempenhar, Checar, Agir.
d) Planejar, Desempenhar, Chegar aos resultados, Atuar.
e) Perguntar, Desempenhar, Conferir, Atualizar.
4. Corre-se menor risco de morrer em conseqüência de:
a) AIDS.
b) Ataque cardíaco.
c) Acidente de motocicleta.
d) Câncer.
e) Atropelamento.
5. Não tem relação com sistema:
a) Objetivo alcançado.
b) Abordagem holística.
c) Gerenciamento do processo.
d) Elementos isolados.
Capítulo 3. Introdução à Gestão de Riscos.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
37
6. Qual frase faz mais sentido?
a) Segurança é uma avaliação do risco.
b) Risco é uma avaliação da segurança.
c) Avaliação é a segurança do risco.
d) Avaliação é um risco da segurança.
e) O risco da avaliação é a segurança.
7. Qual a ordem correta do processo de gerenciamento de riscos?
a) Identificação, Avaliação, Controle.
b) Avaliação, Controle e Identificação.
c) Avaliação, Identificação e Controle.
d) Controle, Identificação e Avaliação.
e) Identificação, Controle e Avaliação.
8. Qual a priorização correta dos riscos?
a) Trivial, Intolerável, Baixo, Médio, Alto.
b) Intolerável, Alto, Médio, Baixo, Trivial.
c) Trivial, Alto, Médio, Baixo, Intolerável.
d) Alto, Intolerável, Médio, Trivial e Baixo.
e) Médio, Trivial, Baixo, Intolerável, Alto.
9. São sinônimos:
a) Risco controlado e risco aceitável.
b) Risco controlado e risco tolerável.
c) Risco tolerável e risco aceitável.
d) Nenhuma das anteriores.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
38
CAPÍTULO 4. IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E ANÁLISE DE RISCOS – ANÁLISE
PRELIMINAR DE RISCOS (APR).
OBJETIVOS DO ESTUDO
Aprofundar os conceitos de avaliação e aceitação de riscos e a aplicação de
técnicas em organizações e processos industriais; ressaltar a importância de requisitos
para a metodologia; explicar as etapas para implementação do método; apresentar as
técnicas de Análise Preliminar de Perigos e de Riscos e exemplificar análises e o uso
de formulários.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
39
4.1. INTRODUÇÃO
A maioria das pessoas não deseja ter perdas, embora possa aceitar alguma
perda potencial se houver a possibilidade de um ganho. Apesar dos esforços para
evitar eventos indesejáveis, erros, falhas, acidentes, etc. podem ocorrer.
A lei de Murphy, por exemplo, segue essa idéia: “se é possível algo dar errado,
seguramente dará”. Variações e corolários dessa lei, aplicados à segurança são:
Um automóvel e um caminhão se aproximando em direções contrárias se
encontrarão numa ponte estreita;
Muitos projetos requerem três mãos;
Somente Deus pode fazer uma seleção randômica;
Quando tudo falha, leia as instruções;
Qualquer sistema que dependa de confiabilidade humana não é
confiável;
Se numa instalação teste tudo funciona perfeitamente, todos os outros
subseqüentes sistemas não funcionarão;
Qualquer erro num cálculo será sempre na direção de causar o maior
dano;
Um circuito do tipo “ falha-segura “ destruirá outros;
Uma falha somente ocorrerá após a unidade ter passado pela inspeção
final.
Um dos objetivos principais do gerenciamento de riscos é evitar que a lei de
Murphy ocorra.
Para os engenheiros que tenham um papel importante em produtos,
equipamentos, processos e meio ambiente, o objetivo é reduzir riscos, eliminar ou
diminuir os fatores que contribuam para acidentes, através de planejamento, projeto e
análise de produção e operação.
Para que se tenha êxito no Gerenciamento de Riscos torna-se necessário,
previamente, a realização de uma Análise de Riscos profunda e meticulosa.
Como já descrito, anteriormente, o Gerenciamento de Riscos tem como objetivo
a eliminação do perigo ou pelo menos a minimização da probabilidade de ocorrência
e/ou das conseqüências do risco. A Engenharia de Segurança tem a participação total
nesse esforço de eliminação ou minimização, lembrando-se, entretanto, que existe
uma interdisciplinaridade para a sua realização e a inclusão de aspectos econômicos,
jurídicos, humanos e de seguros.
Uma das tarefas mais importantes da Engenharia de Segurança é conduzir a
análise de riscos numa grande variedade de aplicações visando à prevenção de
perdas e à redução de riscos.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
40
4.2. PROBLEMÁTICA DO RISCO
A medição do risco como função de uma probabilidade e gravidade leva em
consideração o aspecto quantitativo, desconsiderando a noção de valor. Este é o
conceito de valor associado ao risco, o qual poderá ser percebido de maneira diferente
pelas pessoas em função da época, local onde moram, cultura e sua história.
Os exemplos a seguir, tirados da vida cotidiana elucidam melhor as definições
de perigo e risco e que esta noção de valor existe sempre, admitindo-se viver com
certo nível de risco residual.
Exemplo 1: Pastilha de freio
De maneira geral admite-se que utilizar um carro representa um risco. O perigo,
neste caso, é o acidente. Entretanto quando o motorista percebe, ou o seu mecânico o
informa, de que o estado de suas pastilhas de freio não está bom, e toma a decisão
de continuar rodando com o veículo, ele está aumentando o nível do risco
(probabilidade).
Exemplo 2: Seguro de pára-brisa do carro
O perigo neste caso é a quebra do pára-brisa do carro, e mesmo ocorrer um
acidente. O prêmio do seguro pode custar até R $ 40,00 por ano para o motorista; a
probabilidade de quebra de um pára-brisa pode ser estimada como sendo de 1 a cada
5 anos e o custo de sua troca de R$ 250,00. O motorista pode, então, decidir, por
simples lógica econômica, de não fazer o seguro do pára-brisa e admitir assim certo
nível de risco.
Portanto, tem-se aqui certo número de abordagens possíveis:
Um exame da situação existente permite definir um risco intrínseco que
resulta numa situação indesejável ou numa situação aceitável;
Se a situação é aceitável, ela será aceita e assumida e o risco será
considerado como estando gerenciado;
Se a situação é indesejável, então iniciar-se-á uma fase de análise
visando colocar em prática meios de prevenção e de proteção que
permitam atingir uma situação aceitável, isto é o gerenciamento do risco.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
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41
4.3. METODOLOGIA DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E DE ANÁLISE DE RISCOS
4.3.1. INTRODUÇÃO
A metodologia de identificação de perigos e de análise de riscos deve ser
projetada para ser usada em novos tipos de produtos, subsistemas, processos ou
instalações, ou para modificações em projetos, armazenamento, sistemas, processos
ou instalações existentes, principalmente para os seguintes casos:
a) Plantas químicas de processo;
b) Sistemas de armazenamento de substâncias químicas e outros
empreendimentos similares;
c) Atividades extrativas;
d) Sistemas de dutos, externos à instalações industriais, destinados ao
transporte de petróleo, derivados, gases ou outras substâncias químicas;
e) Plataformas de exploração de petróleo e/ou gás;
f) Instalações que operam com substâncias inflamáveis e/ou tóxicas;
g) Substâncias com riscos diferenciados, como por exemplo explosivos ou
reativos;
h) Em situações em que os perigos parecem apresentar uma ameaça
significativa, e é incerto se os controles planejados ou existentes são
adequados em princípio ou na prática;
i) Em organizações que procuram a melhoria contínua de seu desempenho
em Segurança, além dos requisitos legais mínimos.
4.3.2. CRIAÇÃO DE UMA METODOLOGIA
O objetivo principal da análise de riscos é a redução do Risco. Para tanto, deve-
se utilizar uma metodologia adaptável às circunstancias e aos resultados esperados.
Quanto maior o conhecimento dessas circunstâncias, maior será a probabilidade de
obtenção de resultados confiáveis.
De qualquer modo, identificar perigos não é uma tarefa fácil, porque sempre é
possível esquecer alguma coisa. Requer treinamento e experiência, por exemplo, para
se observar condições inseguras.
Por outro lado, para obter-se um melhor gerenciamento de riscos a metodologia
a ser usada para identificar perigos e analisar riscos, deve facilitar a “visibilidade” da
probabilidade de ocorrência de um evento, assim como a severidade da ocorrência. O
nível de informação deve, portanto, ser de tal grandeza que permita estabelecer um
“nível de proteção”, e, conseqüentemente, estabelecer claramente a prioridade e a
seqüência de medidas para eliminar ou reduzir o risco.
Além disso, a metodologia a ser aplicada deve ser suficientemente flexível na
sua aplicação. Há a necessidade de levar em consideração as diferentes perspectivas
dos sistemas a serem analisados, assim como seu o objetivo da análise em si.
Não é fácil, também, entender como a combinação de coisas e a complexidade
das operações, equipamentos e instalações podem levar a eventos não desejáveis.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
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42
O objetivo na identificação de riscos é reduzir a incerteza na descrição de fatores
que contribuam para acidentes, ferimentos, doenças e mesmo morte. Essa
identificação envolve inicialmente a identificação de perigos.
A identificação envolve o levantamento de fatos e dados, que devem ser
analisados para determinar quais desvios de processo podem contribuir para uma
conseqüência de danos, perdas, ferimentos ou doenças e se dados de um caso
particular podem ser generalizados para outras situações ou populações.
Riscos mudam com o tempo, portanto, o processo de identificação de riscos
requer uma metodologia contínua e sistemática, envolvendo o reconhecimento dos
perigos e dos desvios, e, principalmente, de valores aceitos pela população envolvida.
Desta maneira torna-se prioritário estabelecer um procedimento para identificar
perigos das atividades, produtos e serviços da instalação. Para tanto, é necessário
seguir uma seqüência de etapas, descritas a seguir:
1. Torna-se necessário, inicialmente, estabelecer uma equipe
multidisciplinar – esta equipe deve ser liderada por uma pessoa com
habilidades e conhecimento sobre técnicas organizacionais e de
comunicação e competência, autoridade, credibilidade e capacitação, para
obtenção das informações necessárias;
2. Preparar a documentação necessária, que deve refletir a situação
atual do sistema em estudo (atividade, serviço e produto), ou seja, o
conhecimento de como os processos relacionados são "operados" realmente
(não necessariamente como poderiam ou deveriam ser conduzidos);
3. Identificar os perigos e avaliar os riscos, o que envolve três passos
básicos:
a) Identificação de perigos relacionados às atividades
estudadas, nas diferentes condições dessas (normais,
anormais, emergências, rotineiras e não rotineiras);
b) Estimativa do risco, através do estabelecimento de uma
probabilidade e gravidade, e levando em consideração os
controles e meios existentes;
c) Decisão sobre a aceitabilidade do risco;
4. Indicar as ações de melhoria – proteção, controle e/ou prevenção - e
respectivos planos de ação (responsabilidades e cronograma);
5. Analisar criticamente os planos de ação, considerando os aspectos
de tecnologia, de treinamento e competência e econômicos disponíveis.
Essa integração - administração e operadores - permite uma percepção
compartilhada dos danos e riscos e quais as ações ou procedimentos necessários
para seu controle com enfoque na prevenção de perdas.
Normalmente, não há necessidade de realizar análises quantificadas que,
somente são realizadas quando as conseqüências de possíveis falhas podem ser
catastróficas. Na maioria das organizações métodos simples e subjetivos são os mais
adequados. Algumas avaliações, entretanto, podem requerer uma série de medições
da situação existente ou de níveis de exposição a um dado agente tóxico ou nocivo,
para diminuir um pouco a subjetividade.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
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43
O formulário para registro da identificação de perigos e análise dos riscos
geralmente contém as seguintes colunas:
Atividade ou processo;
Perigo;
Causas;
Meios de controles existentes;
Pessoas sujeitas a riscos;
Danos;
Probabilidade do dano;
Gravidade do dano;
Níveis de risco;
Ações de melhoria a serem tomadas.
O resultado de uma avaliação deve ser um inventário de ações, em ordem de
prioridade, para recomendar, manter ou melhorar os controles. Esses devem ser
escolhidos levando em consideração:
a) Eliminação, se possível, dos perigos, ou o controle do risco na fonte
(prevenção e segurança intrínseca);
b) Redução do risco;
c) Adaptação da tarefa ou processo;
d) Melhoria tecnológica;
e) Medidas de proteção das pessoas ou do meio ambiente;
f) Manutenção primitiva ou preventiva;
g) Medidas de emergência;
h) Indicadores pró-ativos para monitorar a conformidade com os controles.
As informações necessárias para uma identificação e avaliação geralmente
incluem:
a) Fluxos de atividades e/ou processos ( diagrama de blocos, fluxogramas
de processo, procedimentos );
b) Implantações ("lay-outs", desenho de máquinas, plantas baixas, etc.);
c) Listas de matérias-primas, subprodutos, produtos, efluentes, emissões,
resíduos e respectivas fichas de segurança;
d) Tarefas executadas com duração e freqüência;
e) Pessoal envolvido (normal, ocasional, manutenção);
f) Treinamentos recebidos;
g) Utilidades empregadas;
h) Forma física das substâncias utilizadas;
i) Requisitos de regulamentações, normas internas;
j) Controles em uso;
k) Planos de emergência existentes;
l) Monitoramento (contínuo; ocasional; pontual);
m) Inspeções de segurança e de meio ambiente realizadas.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
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4.4. TÉCNICAS PRELIMINARES DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS
Em qualquer processo sempre haverá riscos que são óbvios, tanto pela natureza
do processo quanto pelos produtos envolvidos. Por exemplo, reações de cloração
apresentam risco tóxico associado; o manuseio de líquidos inflamáveis um risco de
incêndio, etc.
Nesse sentido, portanto, é fundamental nas avaliações, inicialmente, pesquisar
dados de segurança e meio ambiente de todos os produtos envolvidos no sistema
(MSDS – Material Safety Data Sheet ou FISPQ – Fichas de Informação de Segurança
de Produto Químico) e conhecer preliminarmente os riscos envolvidos no processo.
4.4.1. MSDS (FISPQS)
A criação e o uso de fichas de informação de segurança de produtos químicos
para todas as substâncias manipuladas constituem-se num ponto de partida, pelo fato
que, geralmente, elas apresentam dados relacionados com características de
segurança e de meio ambiente, proteção pessoal e instruções de manuseio (incluindo-
se medidas de emergência), e precauções com o meio ambiente. Exemplos de
informações contidas nessas fichas encontram-se representados nas figuras 4.1, 4.2 e
na tabela 4.1.
Figura 4.1. Temperaturas importantes a serem consideradas.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
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Figura 4.2. Faixas de concentração para explosão de gases e vapores inflamáveis.
Tabela 4.1. Medidas da Toxicidade.
TLV Valor Limite de Tolerância é a concentração que não deve ser
ultrapassada para uma exposição de 8 horas
Valor não oficial, publicado pela ACGIH.
STEL Concentração limite de pico, durante 15 minutos.
PEL Limite de exposição permitida para 8 horas ( 40 h / sem ) publicado
pela OSHA ( oficial )
LT no Brasil.
IDLH Concentração imediatamente perigosa à vida ou à saúde
representa o nível máximo de concentração no ar, no qual uma
pessoa pode escapar no máximo em 30 minutos, sem efeitos
irreversíveis à saúde.
LCLo Concentração letal (valor mais baixo publicado).
TCLo Concentração tóxica (valor mais baixo publicado ).
4.4.1.1. Classificação de gases e líquidos tóxicos (CETESB - Critério para a
Classificação de Instalações Industriais, quanto à Periculosidade.)
Para a classificação das substâncias foram definidos quatro níveis de toxicidade,
de acordo com a CL50, via respiratória para rato ou camundongo, para substâncias
que possuam pressão de vapor igual ou superior a 10 mmHg a 25oC, conforme
apresentado na Tabela 4.2.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
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Tabela 4.2. Classificação de substâncias tóxicas.
Nível de toxicidade C (ppm.h)
4 – Muito tóxica. C 500
3 – Tóxica. 500 < C 5000
2 – Pouco tóxica. 5000 < C 50000
1 – Praticamente não tóxica. 50000 < C 150000
C = concentração letal 50% (CL50) em ppm multiplicada pelo tempo de exposição em horas.
(Fonte: CETESB - Critério para a Classificação de Instalações Industriais, quanto à Periculosidade)
Para as substâncias cujos valores de CL50 não estavam disponíveis foram
utilizados os valores de DL50, via oral rato ou camundongo, considerando-se os
mesmos valores de pressão de vapor, ou seja, pressão de vapor igual ou superior a 10
mmHg a 25ºC, conforme apresentado na Tabela 4.3.
Tabela 4.3. Classificação de substâncias tóxicas pelo DL50.
Nível de toxicidade DL50 (mg/kg)
4 – Muito tóxica. DL50 50
3 – Tóxica. 50 < DL50 500
2 – Pouco tóxica. 500 < DL50 5000
1 – Praticamente não tóxica. 5000 < DL50 15000
CETESB - Critério para a Classificação de Instalações Industriais, quanto à Periculosidade.
Para efeito deste trabalho, todas as substâncias classificadas nos níveis de
toxicidade 3 e 4, foram consideradas como gases e líquidos tóxicos perigosos. Deve-
se ressaltar que esta classificação se aplica às substâncias tóxicas que possuem
pressão de vapor igual ou superior a 10 mmHg nas condições normais de temperatura
e pressão ( 25oC e 1 atm) e também àquelas cuja pressão de vapor puder se tornar
igual ou superior a 10 mmHg em função das condições de armazenamento ou
processo.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
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4.4.1.2. Classificação de gases e líquidos inflamáveis
Da mesma forma que para as substâncias tóxicas, foi adotada uma classificação
para as substâncias inflamáveis, segundo níveis de periculosidade, conforme
apresentado na Tabela 4.4.
Tabela 4.4. Classificação de substâncias inflamáveis.
Nível de inflamabilidade
Ponto de fulgor (PF) e/ou
Ponto de ebulição (PE)
(oC)
4 - Gás ou líquido altamente inflamável.
PF 37,8 e PE 37,8
3 - Líquido facilmente inflamável. PF 37,8 e PE 37,8
2 - Líquido inflamável. 37,8 PF 60
1 - Líquido pouco inflamável. PF 60
Para efeito deste trabalho, todas as substâncias do nível 4, líquidas ou gasosas,
e do nível 3, somente líquidas, foram consideradas substâncias inflamáveis perigosas.
Em relação aos riscos de segurança de “serviços“ de uma planta ou unidade de
fabricação, uma primeira aproximação para sua identificação e procurar entender
quais são os serviços específicos oferecidos. Por exemplo, se uma planta possuir uma
área responsável por sua manutenção e reparos com certeza estas atividades utilizam
produtos químicos perigosos - novamente o uso de fichas de segurança permite a
identificação de perigos e riscos.
4.4.2. REGULAMENTAÇÕES E NORMAS LEGAIS
Outra técnica é o desenvolvimento de um método de verificação de
conformidade com os requisitos legais. Uma maneira efetiva de assegurar esta
identificação é a realização de uma auditoria de conformidade, com auditores
treinados para verificar a aplicação de requisitos legais específicos.
Requisitos legais incluem, também, demonstrar conformidade com itens
administrativos, como licenças, que podem, conforme o caso, indicar a necessidade
de atender recomendações e/ou imposições identificadas pelo órgão administrativo,
que se não atendidas podem causar impactos ambientais e riscos às comunidades
vizinhas.
Outras áreas relacionadas com a necessidade de se atender requisitos legais
são a embalagem e transporte de cargas perigosas. O principal objetivo destas
regulamentações é prevenir o vazamento destas cargas durante o transporte e, na
possibilidade de um acidente minimizar danos à saúde humana e ao meio ambiente. O
entendimento de como tais regulamentações são aplicadas pode ser útil na
identificação de aspectos ambientais.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
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4.4.3. ANÁLISE PRELIMINAR DE PERIGOS (APP)
A APP é uma técnica de Identificação de Perigos que teve origem nos
programas de Segurança Militar criados no Departamento de Defesa dos EUA. Trata-
se de uma técnica estruturada que tem por objetivo identificar os perigos presentes
numa instalação, que podem ser ocasionados por eventos indesejáveis.
Procura pesquisar quais são os Pontos de Maior Risco do sistema e estabelecer
uma priorização destes, quando da continuação dos estudos de segurança ou de uma
Análise de Riscos Quantificada. A técnica pode ser utilizada durante as etapas de
desenvolvimento, estudo básico, detalhamento, implantação e mesmo nos estudos de
revisão de segurança de uma instalação existente.
O seu desenvolvimento inicia-se com uma explicação sobre o sistema em
estudo, e o grupo envolvido procura, baseado na sua experiência e competência,
identificar os eventos indesejáveis. A partir desta identificação o grupo procura
descrever quais seriam as causas prováveis destes eventos e quais as suas
conseqüências ou efeitos. Terminada esta fase, o grupo deve classificar cada evento
identificado conforme a tabela 4.6 e propor ações ou medidas de prevenção e/ou
proteção para diminuir as probabilidades de ocorrência do evento ou para minimizar
suas conseqüências.
Tabela 4.5. Exemplo de Planilha.
PERIGO CAUSA EFEITO CATEGORIA
DE SEREVIDADE
OBSERVAÇÕES E
RECOMENDAÇÕES
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
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Tabela 4.6. Categorias de Severidade.
CATEGORIA DE SEVERIDADE EFEITOS
I – Desprezível Se a falha ocorrer não haverá degradação do sistema,
nem haverá danos ou lesões às pessoas envolvidas;
II – Marginal
A falha poderá degradar o sistema de certa maneira,
porém sem comprometê-lo seriamente, não causando
danos às pessoas envolvidas (risco considerado como
controlável);
Danos irrelevantes ao meio ambiente e à comunidade
externa.
III – Crítica
A falha irá causar danos consideráveis ao sistema e
danos e lesões graves às pessoas envolvidas,
resultando, portanto, num risco inaceitável que irá exigir
ações de prevenção e proteção imediatas;
Possíveis danos ao meio ambiente devido a liberações de
substâncias químicas, tóxicas ou inflamáveis, alcançando
áreas externas à instalação. Pode provocar lesões de
gravidade moderada na população externos ou impactos
ambientais com reduzido tempo de recuperação.
IV – Catastrófica
A falha provocará uma severa degradação do sistema
podendo resultar na sua perda total e causando lesões
graves e mortes às pessoas envolvidas, resultando num
Risco Maior que exigirá ações de prevenção e proteção
imediatas.
Impactos ambientais devido a liberações de substâncias
químicas, tóxicas ou inflamáveis, atingindo áreas
externas às instalações. Provoca mortes ou lesões
graves na população externa ou impactos ao meio
ambiente com tempo de recuperação elevado.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
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50
A técnica pode ser aplicada tanto em novos projetos e em ampliações ou
modificações quanto em unidades existentes. Nas unidades existentes permite,
também, pesquisar riscos em atividades de interface como: paradas, partidas,
liberação para manutenção, etc. É possível também utilizá-la para estudar a influência
de eventos externos (umidade, temperatura, terremotos, inundações, etc.)
A equipe envolvida geralmente pode ser constituída de:
Pessoal de operação da unidade;
Engenheiro de Processo;
Manutenção (elétrica, mecânica, instrumentação);
Logística;
Engenheiro de Segurança.
Preferencialmente, as pessoas envolvidas devem possuir experiência e
competência sobre o sistema em estudo.
A técnica permite rever e comparar problemas conhecidos através de análise de
sistemas similares. Outras vantagens:
Facilita o estudo de segurança numa unidade, pois permite classificar
previamente os riscos;
Prioriza, também, as ações mitigadoras e indica quem será o responsável
pelas suas soluções e os respectivos prazos;
Desenvolve uma série de diretrizes e critérios a serem utilizados pelas
equipes de projeto, construção e operação de um sistema;
Permite uma conscientização prévia sobre os riscos identificados.
Entretanto, é uma análise essencialmente qualitativa. Em sistemas mais
complexos a sua aplicação é dificultosa. E em sistemas onde há uma grande
experiência acumulada sobre o processo é de pouca utilidade.
Exemplo Ilustrativo
O exemplo escolhido para ilustração da APP é bastante antigo, fictício. Segundo
a mitologia grega o rei Minos, da ilha de Creta, mandou aprisionar Dédalo, o arquiteto
e construtor do famoso labirinto, e seu filho Ícaro. Sabendo ser impossível escapar
com vida do labirinto, pelas condições normais, Dédalo idealizou fabricar asas para
tentar fugir pelo ar. Estas asas foram construídas com penas de aves, linho e cera de
abelhas. Antes da fuga Dédalo avisou o filho que tomasse cuidado com a altura do
vôo, pois se voasse muito baixo as ondas do mar molhariam suas penas, e ele cairia;
se voasse muito alto, o sol derreteria a cera, e novamente ele poderia cair. Essa
advertência, uma das primeiras análises de riscos que conhecemos, define de certa
maneira o que hoje conhecemos como Análise Preliminar de Perigos.
Como é do conhecimento de todos, Ícaro resolveu assumir um risco, voou muito
alto e conforme previsto caiu no mar. A análise está esquematizada na tabela 4.7, e
segue-se outro exemplo na tabela 4.8.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
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Tabela 4.7. Exemplo Mitológico de uma Análise Preliminar de Perigos.
ANÁLISE PRELIMINAR DE PERIGOS
IDENTIFICAÇÃO: Sistema de vôo Ded I
SUBSISTEMA: Asas PROJETISTA: Dédalo
PERIGO CAUSA EFEITO CAT. SEVERIDADE
MEDIDAS PREVENTIVAS OU CORRETIVAS
Radiação térmica do
Sol
Voar muito alto em presença de forte radiação.
Calor pode derreter cera de abelhas, que une as penas. Esta separação pode causar má sustentação aerodinâmica. Aeronauta pode morrer no mar.
IV
Providenciar advertência contra vôo muito alto e perto do Sol. Manter rígida supervisão sobre aeronauta. Prover trela de linho entre aeronautas para evitar que o mais jovem, impetuoso, voe alto. Restringir área da superfície aerodinâmica.
Umidade
Voar muito perto da superfície do mar.
Asas podem absorver a umidade, aumentando de peso e falhando. O poder de propulsão limitado pode não ser adequado para compensar o aumento de peso. Resultado: perda da função e afogamento possível do aeronauta
IV
Advertir aeronauta para voar a meia altura, onde o Sol manterá as asas secas, ou onde a taxa de acumulação de umidade é aceitável para a duração da missão.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
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Tabela 4.8. Exemplo de uma Análise Preliminar de Perigos para a atividade de troca de pneu em rodovia.
ANÁLISE PRELIMINAR DE PERIGOS
IDENTIFICAÇÃO: Troca de Pneu em Rodovia
PERIGO CAUSA EFEITO CAT. SEVER.
MEDIDAS PREVENTIVAS OU CORRETIVAS
Atropelamento - Má localização. - Falta de sinalização. - Falta de atenção.
- Lesões - Morte
IV - Parar no acostamento. - Usar o triângulo. - Manter atenção.
Queda de veículo já elevado
- Má colocação do macaco. - Mau estado do carro ou macaco. - Carro mal imobilizado.
- Lesões - Danos materiais
III - Procedimento - Colocação correta - Manutenção
Lesões ao usar ferramentas/ manuseio roda
- Imperícia. - Impossibilidade de prosseguir operação ou dirigir.
III - Treinamento - Manutenção
Assalto - Local isolado. - Região perigosa.
- Danos materiais - Lesões - Morte
IV - Não realizar a operação. - Conseguir ajuda. - Meios de defesa.
Veiculo se choca com o carro parado
- Má localização. - Má sinalização. - Tráfego pelo acostamento.
- Danos materiais - Lesões - Morte
IV - Usar o acostamento. - Sinalizar. - Policiamento.
4.4.4 ANÁLISE PRELIMINAR DE PERIGOS MODIFICADA
Uma variação dessa técnica permite avaliar de maneira mais uniforme e menos
subjetiva os perigos identificados.
O risco decorrente de um perigo identificado deve ser determinado estimando-se
a gravidade potencial do dano e a probabilidade de que o dano ocorra, assumindo que
os controles existentes ou planejados estão funcionando.
As seguintes etapas são normalmente seguidas:
Definição do sistema ou instalações a serem estudados;
Identificação das substancias perigosas;
Obtenção de dados e propriedades de tais substâncias;
Identificação dos possíveis perigos;
Identificação dos modos operatórios que resultem em falhas;
Quantificação das probabilidades de ocorrer as falhas selecionadas.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
53
Para se estabelecer a gravidade potencial do dano, deve-se levar em
consideração:
- Natureza do dano, variando do mais leve ao extremamente prejudicial:
Levemente prejudicial
o Danos no local de trabalho; pequenos vazamentos;
o Incômodo e irritação (ruído local, ambiente de trabalho) - dor
de cabeça, tosse, etc. - doença ocupacional que leve a
desconforto temporário;
o Danos leves, facilmente reparáveis.
Prejudicial
o Danos internos à organização;
o Danos maiores em equipamentos e/ou instalações, com
perda ou parada de produção, impactos regionais;
Extremamente prejudicial
o Danos externos à organização;
o Perda total do sistema, impactos globais.
Quando se procura estabelecer a probabilidade de ocorrência do dano, devem
ser consideradas a adequação das medidas de controle já implementadas e a
conformidade com as necessidades. Normas, regulamentações e códigos de prática
servem como orientação para o controle de perigos específicos. Deve-se levar em
consideração para:
o Número de pessoas expostas;
o Freqüência e duração da exposição;
o Falhas de utilidades;
o Falhas de componentes de instalações e máquinas e de dispositivos de
segurança;
o Exposição às intempéries;
o Proteção proporcionada pelos equipamentos de proteção individual, e o
seu índice de utilização;
o Atos inseguros (erros ou violações não intencionais de procedimentos)
praticados por pessoas que, por exemplo:
Podem não conhecer os perigos;
Podem não ter conhecimento, capacidade física ou
aptidão para fazer o trabalho;
Subestimam os riscos a que estão expostos;
Subestimam a praticabilidade e utilidade dos métodos
seguros de trabalho.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
54
Tabela 4.9. Classificação de Probabilidade.
Descrição Especificidade
Provável Ocorre freqüentemente (já experimentado).
Improvável Pode ocorrer alguma vez durante a vida útil do item.
Altamente improvável Pode ocorrer, mas nunca experimentado.
Deve-se julgar, também, se as precauções existentes ou planejadas são
suficientes para manter os aspectos sob controle e para atender os requisitos legais.
A tabela 4.10, a seguir, apresenta um método simples para estimar níveis de
risco e decidir se são aceitáveis.
Tabela. 4.10. Quadro de definição sobre aceitabilidade dos riscos.
Levemente
prejudicial Prejudicial
Extremamente
prejudicial
Altamente improvável RISCO TRIVIAL RISCO ACEITÁVEL RISCO MODERADO
Improvável RISCO ACEITÁVEL RISCO
MODERADO
RISCO
SUBSTANCIAL
Provável RISCO
MODERADO
RISCO
SUBSTANCIAL
RISCO
INACEITÁVEL
As categorias de risco, apresentadas na tabela anterior, formam a base para
decidir se são necessários melhores controles e ações de melhoria e o respectivo
cronograma.
Uma maneira de avaliar pode ser a utilização dos dados da tabela 4.11, a seguir.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
55
Tabela 4.11. Quadro para tomada de decisão a partir do nível de risco.
NÍVEL DE RISCO
AÇÃO E CRONOGRAMA
TRIVIAL Não é necessária nenhuma ação, e não e necessário conservar
registros documentados.
ACEITÁVEL
Não são necessários controles adicionais. Devem ser feitas considerações sobre uma solução de custo mais eficaz ou melhorias
que não imponham uma carga de custos adicionais. É requerido monitoramento, para assegurar que os controles sejam mantidos.
MODERADO
Devem ser feitos esforços para reduzir o risco, mas os custos de prevenção devem ser cuidadosamente medidos e limitados. As
medidas para a redução do risco devem ser implementadas dentro de um período de tempo definido.
Quando o risco moderado está associado a conseqüências altamente prejudiciais, pode ser necessária uma avaliação adicional para
estabelecer mais precisamente a probabilidade do dano, como base para determinar a necessidade de melhores medidas de controle.
SUBSTANCIAL
O trabalho não deve ser iniciado até que o risco tenha sido reduzido.
Recursos consideráveis podem ter que são alocados para reduzir o risco. Se o risco envolve trabalho em desenvolvimento, deve ser
tomada uma ação urgente.
INACEITÁVEL O trabalho não deve ser iniciado ou continuado até que o risco tenha
sido reduzido. Se não é possível reduzir o risco, mesmo com recursos ilimitados, o trabalho tem que permanecer proibido.
A estimativa de danos de uma instalação industrial complexa é muito difícil,
utilizando-se para tanto, no caso de comparação de riscos diferentes e avaliações
quantitativas. Os objetivos dessas avaliações são auxiliar as organizações em priorizar
as atividades, produtos ou serviços, que possam criar danos e criar cenários para as
situações de emergência.
Os métodos de estimativa levam em consideração a probabilidade de ocorrência
de cada tipo de acidente, permitindo, assim, descrever os riscos não somente como
“grande” ou “pequeno”, mas quantificados numericamente.
Na priorização deve-se levar em consideração a criação de uma matriz de
Riscos. Na realidade por uma ausência de critérios (da parte do governo ou de
padrões industriais) as organizações preparam uma matriz e um sistema de valores,
sendo ainda, portanto, um método subjetivo.
O método para estimativa envolve confiança em dados históricos, e estes devem
ser conhecidos por duas razões:
1. Há a possibilidade de que novas operações e procedimentos tenham
criado novas situações que possam causar novos impactos?
2. Lições tiradas de acidentes do passado são aprendidas para que estes
não ocorram novamente?
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
56
As tabelas 4.12. e 4.13. a seguir apresentam alguns dados.
Tabela 4.12. Pontuação de freqüência.
1 – Muito Alta Possibilidades freqüentes de ocorrência (1/ano)
2 – Alta Possibilidades ocasionais de ocorrência (1/5 anos)
3 – Média Possibilidades raras de ocorrência (1/15anos)
4 – Baixa Possibilidades de ocorrência após o tempo útil da planta (1/30 anos)
5 – Muito Baixa Possibilidades ínfimas (1/100 anos)
Tabela 4.13. Pontuação de conseqüência.
Ranking Consequências de segurança e saúde
Consequências para o Meio Ambiente
1- Muito alta - Falecimentos
- Mortes na sociedade
- Danos extensivos à propriedade
- Grandes danos ambientais
- Grande perda de tempo
- Impactos nas vendas
2- Alta - Feridos
- Feridos na sociedade
- Danos significantes à propriedade
- Violação permitida no ambiente
- Perda de tempo
3- Média - Ferimentos menores
- Danos menores à propriedade
- Impactos ambientais moderados
- Perda de tempo médio
4- Baixa - Sem ferimentos em trabalhadores
- Danos menores à propriedade
- Perda de tempo (horas)
- Impactos ambientais menores
-Variação na qualidade do produto
5- Muito baixa
- Sem ferimentos em trabalhadores
- Sem danos à propriedade
- Sem impactos ambientais
- Problemas operacionais reparáveis
Os grupos de avaliação devem, portanto, identificar situações que possam
causar danos e selecionar cenários compatíveis de acidentes.
O dano deve ser caracterizado pela sua probabilidade de ocorrência e pela
magnitude de suas conseqüências (e nesse caso tem-se, também, o não atendimento
a algum requisito de legislação ou regulamentação). Consideram-se como eventos
típicos:
Incêndios e explosões;
Colisões durante o transporte;
Ruptura de vasos sob pressão;
Liberação de gases/vapores/líquidos através de sistemas de alívio,
respiros de tanques, etc;
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
57
Ruptura de diques de contenção;
Vazamentos com infiltração no solo/subsolo.
Para prever um dano, pode-se utilizar dados de incidentes já ocorridos, e
estimativas teóricas de possíveis danos, sem se importar se a probabilidade é baixa
ou não. Exemplo: a estimativa do dano de uma liberação de um material tóxico é
baseada no conhecimento da sua toxicidade e nas condições meteorológicas locais no
instante da liberação, e não somente nos dados históricos.
Exemplo de matrizes de riscos está representado na figura 4.3.
Figura 4.3. Exemplo de Matriz de Riscos.
Segue-se um exemplo (figura 4.4) de planilha que pode ser utilizada para a
identificação dos perigos, a avaliação dos riscos e a definição dos controles
necessários. Lembre-se que as planilhas devem, após seu preenchimento pelas
equipes de trabalho, passar por revisão e análise crítica – de preferência por
autoridade na hierarquia da empresa (com poder gerencial e decisório) – ser
aprovada, documentada, controlada e atualizada periodicamente ou sempre que
houver qualquer modificação no sistema (seja alteração na forma de trabalho, nas
substâncias ou parâmetros de processo utilizados, nos equipamentos, no ambiente de
trabalho etc.). Atenção especial deve ser dada quanto à abrangência das atividades
avaliadas: é fundamental que seja contemplada toda e qualquer atividade, rotineira ou
não rotineira, normal ou anormal, realizada por funcionário, contratados, sub-
contratados ou visitantes na organização.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
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58
Análise Preliminar de Riscos - APR
Área analisada : Áreas Externas
Atividade : Transporte N APRI : 01 Folha :
Áreas envolvidas :
Responsabilidade : Serviços Gerais
Data da elaboração : 10.4.06 Revisado em :
Equipe :
Sub-Atividade Perigo Dano
Causa do Perigo/
/Evento/Dano
emerg g
r
a
v
f
r
e
q
r
i
s
c
o
Ação
recomendada
Responsável Prazo
Transporte por
Caminhão
Atropelamento por
Caminhão
Lesões graves Falta de atenção, má
sinalização,
desrespeito às regras
de trânsito, falha
mecânica
X 2 3 6 Treinamento em direção
defensiva; sinalização nas
vias
SST 30.8.06
Transporte por
Caminhão
Colisão por Caminhão Danos materiais Falta de atenção, má
sinalização,
desrespeito às regras
de trânsito, falha
mecânica
3 1 3 Treinamento em direção
defensiva; sinalização nas
vias
SST 30.8.06
Assinaturas de
validação
Desenvolvido por : Aprovado por : Obs. :
Figura 4.4. Exemplo de planilha de APR (Nota: incompleta, estão preenchidas apenas as duas primeiras linhas).
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR)..
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
59
4.5. EXERCÍCIO
Preencha a planilha da APR, utilizando as tabelas 4.8 e 4.9, para a atividade “abastecimento de veículo em posto de combustíveis”.
Análise Preliminar de Riscos - APR
Área analisada: Abastecimento
Atividade: Abastecimento de
Veículo N APRI: 01 Folha: 1/1
Áreas envolvidas :
Responsabilidade: Supervisor
Data da elaboração: 1/8/06 Revisado em:
Equipe: Supervisor, Téc. Segurança, Frentista (José
Silva)
Sub-Atividade Perigo Dano
Causa do Perigo/
/Evento/Dano
emerg g
r
a
v
f
r
e
q
r
i
s
c
o
Ação
recomendada
Responsável Prazo
Chegada do veículo Trânsito de veículos Pessoais e Materiais Falta de atenção,
excesso de velocidade.
2 2 4 Demarcação de área,
sinalização de velocidade
Gerente 30/9/06
Abastecimento Inalação de vapores Pessoais Falta de ventilação,
excesso de vapores.
3 1 3 Procedimento operacional Supervisor 30/8/06
Abastecimento Incêndio Pessoais e Materiais Vazamento, chama. X 1 5 5 Plano Emergencial Eng. Segurança 30/10/06
Assinaturas de
validação
Desenvolvido por: Supervisor Aprovado por: Gerente Obs.:
Sugestão de solução: Preenchimento de todos os campos e pontuações diferentes para gravidade e probabilidade, permitindo se obter
valores de riscos diferentes e priorizáveis.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
60
Quadro 4.1
O resultado de uma avaliação deve ser um inventário de ações, em ordem de
prioridade, para recomendar, manter ou melhorar os controles. Esses devem ser escolhidos
levando em consideração:
a) Eliminação, se possível, dos perigos, ou o controle do risco na fonte
(prevenção e segurança intrínseca);
b) Redução do risco;
c) Adaptação da tarefa ou processo;
d) Melhoria tecnológica;
e) Medidas de proteção das pessoas ou do meio ambiente;
f) Manutenção preditiva ou preventiva;
g) Medidas de emergência;
h) Indicadores pró-ativos para monitorar a conformidade com os controles.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
61
4.6. TESTES
1. Não é enunciado da Lei de Murphy:
a) “O erro sempre vai na direção da segurança”.
b) “Basta verificar que está OK para aparecer a falha”.
c) “O pão sempre cai com a manteiga para baixo”.
d) “Se algo pode dar errado, vai dar errado”.
2. Se eu decido continuar operando um equipamento com falha, eu aumento:
a) A probabilidade.
b) A gravidade.
c) A probabilidade e a gravidade.
d) Os controles.
e) Os lucros.
3. Para se avaliar riscos, é necessário:
I- Conhecer as circunstâncias.
II- Equipes treinadas.
III- Metodologia.
IV- Identificar todos os perigos.
a) Apenas I está correta.
b) Apenas III e IV estão corretas.
c) Apenas I e IV estão corretas.
d) Apenas II, III e IV estão corretas.
e) Todas as afirmativas estão corretas.
4. Após a avaliação de riscos, poderemos recomendar:
I - A eliminação, se possível, do perigo.
II - A redução do risco.
III - Medidas de proteção de pessoas.
IV - Medidas preparativas para emergências.
a) Apenas III está correta.
b) Apenas II e IV estão corretas.
c) Apenas I e III estão corretas.
d) Apenas II, III e IV estão corretas.
e) Todas as afirmativas estão corretas.
Capítulo 4. Identificação de Perigos e Analise de Riscos – Análise Preliminar de Riscos (APR).
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
62
5. Segundo um dos critérios apresentados no texto, um risco de probabilidade provável
e conseqüência prejudicial é classificado como:
a) Trivial.
b) Aceitável.
c) Moderado.
d) Substancial.
e) Intolerável.
Capítulo 5. Objetivos e programas de gestão de segurança.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
63
CAPÍTULO 5. OBJETIVOS E PROGRAMAS DE GESTÃO DE SEGURANÇA.
OBJETIVOS DO ESTUDO
Definir o que são controles, objetivos e programas de gestão de segurança; discutir as
particularidades e cuidados relativos à elaboração dos objetivos e programas e definição de
ações, responsabilidades, prazos, aprovação, análise crítica e monitoramento dos
programas.
Capítulo 5. Objetivos e programas de gestão de segurança.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
64
5.1. INTRODUÇÃO
A partir da planilha de avaliação de riscos deve-se obter uma relação priorizada
(inventário) de ações, referentes a uma das seguintes alternativas:
Recomendar controles;
Manter controles;
Melhorar controles.
A recomendação de controles pode ser como implementação de procedimentos e
instruções-padrão de trabalho, uso de equipamentos de proteção e respectivos
treinamentos, monitoramentos e inspeções e outras variações de controles. Assim, um
controle pode ser um processo, uma prática, uma diretriz ou política, um dispositivo físico ou
outra ação que atue a fim de minimizar os riscos, seja através da diminuição da freqüência
ou probabilidade (os chamados controles preventivos) ou através da diminuição da
gravidade (controle tipo proteção).
A manutenção dos controles pode passar pela formalização de procedimentos,
práticas, monitoramentos e inspeções já em uso, mas necessitando de documentos que
permitam a manutenção da forma correta de trabalho por todos da equipe operacional,
antigos ou novos funcionários.
A melhoria dos controles se faz nos sistemas de gestão a partir do estabelecimento de
objetivos e metas de segurança e saúde, com respectivos programas de gestão. Estes
últimos podem ser considerados como conjuntos de planos de ação relativos ao
planejamento do sistema.
Quanto aos objetivos, são definidos pela especificação OHSAS 18001 como as metas
(quantitativas ou qualitativas) de desempenho de segurança e saúde no trabalho que uma
organização estabelece para ela própria alcançar.
Os objetivos devem sempre ser atrelados a prazo, ser documentados, aprovados,
controlados e monitorados. A estratégia mais comum é organizar os objetivos
hierarquicamente, a partir dos objetivos globais determinados periodicamente pela Direção
da organização. As diferentes áreas e funções do sistema de gestão podem (e devem)
elaborar também seus objetivos específicos, coerentes com os objetivos globais. Em geral
se consideram: as diretrizes das políticas de SST (corporativas ou da unidade); os requisitos
legais, contratuais, sindicais e outros requisitos aos quais a unidade organizacional está
submetida; os riscos prioritários analisados e registrados no processo de avaliação de
riscos; reclamações e sugestões de partes interessadas (funcionários, comunidade,
visitantes, fiscalização).
É comum muitas organizações, ao – e se – estabelecerem seus objetivos de
segurança, limitarem-se a objetivos reativos:
Número (absoluto ou relativo) de acidentes graves ou leves, com ou sem
afastamento;
Taxas de freqüência de acidentes;
Taxa de gravidade de acidentes;
Número de casos doenças ocupacionais;
Número de incidentes.
Capítulo 5. Objetivos e programas de gestão de segurança.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
65
Quadro 5.1
Recomenda-se que os gestores passam a incluir, cada vez mais, objetivos pró-ativos:
Número de análises de risco realizadas;
Objetivos alcançados no prazo;
Horas de treinamento de segurança;
Número de reuniões de segurança;
Número de sugestões de melhoria de risco;
Número de inspeções e auditorias realizadas;
Número de não-conformidades e observações de auditorias;
Percentagem de comparecimento a exames médicos periódicos, e
outros.
Observe-se também que os objetivos devem ser relativizados em relação ao número
de funcionários, ao número de horas trabalhadas ou ao volume de produção.
Para o alcance de cada objetivo no prazo, deve ser elaborado um programa de gestão
que o viabilize. Este, por sua vez, deve ser elaborado em equipe, com a participação de
todos os responsáveis envolvidos com as ações a serem contempladas no programa.
Programas de gestão são documentos que relacionam, para cada objetivo, as ações
necessárias (e suficientes) a serem realizadas, seus respectivos responsáveis (de
preferência descritos não em termos de área, mas de cargo ou função específica – nomes
de pessoas também podem ser relacionados, com o devido cuidado em relação a possível
desatualização), prazos para cada ação, meios e recursos necessários (os recursos devem
ser registrados quando as ações exigirem recursos suplementares).
É muito importante, além da participação ativa dos envolvidos na elaboração de cada
plano, que os programas sejam analisados criticamente e aprovados. Um ponto frágil -
comum nos sistemas de gestão encontrados atualmente - é o não envolvimento da alta
gerência nesta aprovação, o que dificulta o cumprimento de prazos. Os programas devem
Capítulo 5. Objetivos e programas de gestão de segurança.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
66
ser monitorados (acompanhados – follow-up) periodicamente, de forma que os prazos sejam
mantidos; é recomendável também o estabelecimento de marcos (milestones) finais para
cada fase de programa mais complexos, cujos resultados intermediários são apresentados
em reuniões de checkpoints.
Faz parte da essência do planejamento a alteração de planos para adaptá-los a
possíveis mudanças contextuais da organização, tais como mudanças no mercado, nas
atividades, produtos e serviços, nas estratégias de negócio. Entretanto, as boas práticas de
gestão impõem limites para que a estas alterações sejam comedidas. Um acompanhamento
eficaz contribui para que o andamento dos programas de gestão ocorra sem contratempos
maiores, de forma gradual e monitorada – de preferência através de estatísticas. Métodos
de gerenciamento de projetos (project management) podem ser úteis no manejo eficiente
dos programas de gestão para o alcance efetivo dos objetivos.
Seguem exemplos de formulários simplificados que podem servir de modelo para
elaboração e documentação de objetivos e programas de gestão.
Capítulo 5. Objetivos e programas de gestão de segurança.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
67
Objetivos e Metas de SST
Mês: julho/2006
Área
Objetivo
Indicador
Meta
Prazo Final
Situação
Responsável
Observações
SGSST Definição da Política de SST
% de Implementação 100% 31.08.06 25% Gerente de SST -
RH Formação de Auditores de SST
% de Implementação 100% 30.11.06 74% Coordenadora de Treinamentos
PG13/06
Assinaturas de validação
Atualizado por: Gerente de Produção
25.07.06
Aprovado por: Diretor Industrial
28.07.06
Capítulo 5. Objetivos e programas de gestão de segurança.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
68
Programa de Gestão de SST
PG: 13/06 – rev.0
Área: RH Indicador: % Meta: 100%
Prazo Final: 30.11.06
Revisado em:
Objetivo: Formação de Auditores de SST Data da elaboração: 13.03.06 Responsável: Coordenadora de Treinamentos
Áreas Envolvidas: RH, SST, Compras
Equipe : Lorena, Amílcar, Henry, Edelberto, Márcia
Ação
Responsável
Prazo
Situação
Recurso
Observação
Definição do perfil dos alunos Coordenador da Qualidade 27.04.06 100% -
Definição das datas do curso Gerente de SST 27.04.06 100% - 14 a 18.8.06
Reserva de Hotel e Coffee-Break Assessora de Treinamentos 5.5.06 100% -
Seleção dos candidatos a auditor Coordenadora de Treinamentos 30.5.06 90% -
Pedido de propostas para o curso Assessora de Treinamentos 10.5.06 100% -
Contratação Supervisor de Compras 20.6.06 100% Treinam. 2006
Realização do curso Assessora de Treinamentos 18.8.06 0% -
Avaliação da Eficácia Coordenadora de Treinamentos 30.11.06 0% - Prazo: após auditoria interna
Assinaturas de validação
Desenvolvido por : Coordenadora de Treinamentos Aprovado por : Gerente de RH
Monitoramento Acompanhamento mensal realizado em 28.04.06, 29.05.06, 26.06.06, 24.07.06
Capítulo 5. Objetivos e programas de gestão de segurança.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
69
5.2. EXERCÍCIO
Preencha as planilhas abaixo de “Objetivos e Metas de SST” e de “Programa de Gestão de SST da APR, para a uma organização do tipo
Posto de Abastecimento de Combustíveis”.
Objetivos e Metas de SST
Mês:
Área Objetivo Indicador Meta Prazo Final Situação Responsável Observações
Abastecimento de
automóveis
Reduzir emissões de vapores
Teor de solvente na atmosfera
Valor legal 30/11/06 0% Engenheiro de Segurança
Abastecimento de
automóveis
Minimizar risco de colisões
Acidentes e incidentes de colisão
ou abalroamento
0 acidentes, 5 acidentes (p/mês)
30/10/06 10% Gerente
Troca de lubrificantes e filtros
Minimizar risco de quedas
Acidentes e incidentes por queda
de pessoa ou equipamento
0 acidentes, 5 incidentes
(p/mês)
30/10/06 25% Supervisor
Abastecimento do posto por caminhão-tanque
Reduzir vazamentos de combustível
Número de vazamentos
1/mês 30/12/06 0% Gerente
Assinaturas de validação
Atualizado por: Gerente 1/8/06
Aprovado por: Diretor 10/8/06
Capítulo 5. Objetivos e programas de gestão de segurança.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
70
Programa de Gestão de SST
PG: 01/06
Área: Abastecimento de Veículos
Indicador: Teor de
Solvente na atm
Meta: Valor legal Prazo Final:
30/11/06
Revisado em:
Objetivo: Reduzir emissões de vapores
Data da elaboração: 21/8/06 Responsável: Eng. Segurança Áreas Envolvidas: Gerência,
Segurança
Equipe : Gerente, Eng. Segurança, Téc. Segurança
Ação
Responsável
Prazo
Situação
Recurso
Observação
Levantamento da legislação Tec. Segurança 30/8 50% -
Contratação empresa de medição Gerente 30/9 0% R$ 5000,00
Atualização do PPRA Eng. Segurança 30/10 0% -
Implementação das ações corretivas recomendadas.
Gerente 30/11 0% -
Assinaturas de validação
Desenvolvido por : Eng. Segurança Aprovado por : Diretor
Monitoramento
Capítulo 5. Objetivos e programas de gestão de segurança.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
71
5.3. TESTES
1. Qual a resposta mais correta sobre o que são controles?
a) Processos.
b) Práticas e ações.
c) Procedimentos.
d) Dispositivo.
e) todas as anteriores.
2. Qual a alternativa correta sobre os tipos de controle?
a) Proteção age sobre a probabilidade.
b) Prevenção age sobre a freqüência.
c) Proteção age sobre a freqüência.
d) Prevenção age sobre a gravidade.
e) Prevenção age sobre a severidade.
3. Cada objetivo deve:
I- Ter um prazo.
II- Ser aprovado.
III- Um responsável pela sua aprovação.
a) Apenas a afirmativa I está correta.
b) Apenas as afirmativas I e III estão corretas.
c) Apenas a afirmativa II está correta.
d) Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
e) Todas as afirmativas estão corretas.
4. Dentre outros elementos, programas de gestão devem incluir obrigatoriamente:
a) Prazos, desenhos, recursos.
b) Evidências, meios, recursos.
c) Responsáveis, ações, prazos.
d) Responsáveis, recursos, evidências, desenhos.
e) Prazos, evidências, desenhos.
5. Para evitar excessos nas modificações dos programas, é importante:
a) Acompanhamento.
b) Comprometimento.
c) Responsabilidades.
d) Motivação.
e) Empenho.
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
72
CAPÍTULO 6. ERRO HUMANO E O FATOR HUMANO NOS ACIDENTES.
OBJETIVOS DO ESTUDO
Conceituar ser humano, erro humano e modelos mentais; apresentar taxas de erro
humano; fatores causais do erro humano, fatores humanos nos acidentes; definir os tipos
de erro humano seu gerenciamento; apresentar a importância dos fatores de recuperação
de erros e sua eficácia; discutir efeitos do stress e da automação no desempenho de
segurança.
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
73
6.1. INTRODUÇÃO
Talvez um dos mais fortes argumentos para interagir o sistema de segurança com
os programas de segurança das indústrias é o elemento fator humano. As dúvidas sociais
para a segurança do local de trabalho que começaram na primeira parte do século e que
eventualmente levaram à essência da OSHA de 1970, são ainda uma força
impulsionadora para o processo de regulamentação da OSHA. Na verdade, o movimento
para a segurança na indústria tem envolvido a preocupação de preservar a vida humana.
Assim, para compreender inteiramente a relação entre sistema de segurança e
segurança industrial, a pessoa precisa entender como o sistema de segurança pode ser
usado com sucesso na análise do elemento fator humano. Quando projetando um
equipamento, o fator humano ou ergonomia precisa ser considerado. Uma razão para
tanta ênfase é o desejo de projetar sistemas os mais confiáveis possíveis. Este desejo de
atingir a confiabilidade total no projeto de sistemas não depende apenas do equipamento,
mas também da maneira com que o equipamento é manejado pelo ser humano. Assim, o
projeto do sistema precisa ser feito de tal maneira para assegurar que o operador possa
interagir com o equipamento de uma maneira efetiva proporcionando a menor chance de
erro. Se o conceito básico da interação com o ser humano e o sistema não for
propriamente considerado na fase do projeto, todo incentivo de segurança e programas
de motivação que o dinheiro pudesse comprar não encorajaria um operador de um
equipamento mal projetado. Também, se uma pessoa é treinada para operar uma
máquina mal projetada da mesma maneira que uma bem projetada, a conduta do
operador vai se reverter e se tornar não efetiva sob uma situação de emergência. Outro
aspecto significante do fator humano que não pode ser deixado de lado é a
responsabilidade, especialmente no mundo de vendas e serviços comerciais. O conceito
de responsabilidade tem sido base de inúmeros julgamentos legais. Essa filosofia
significa que a responsabilidade pelo uso e, mais importante, a prevenção do abuso pode
ser estendida ao projetista e vendedor. Este alto grau de responsabilidade pela
prevenção de uso abusivo de um produto requer que o projetista do produto ou
equipamento tenha um alto grau de conhecimento do fator humano.
Resumindo, é essencial que o projetista do produto ou sistema considere a
interação pessoa - equipamento desde os primeiros estágios do projeto se quiser que o
produto final tenha um alto grau de confiabilidade.
6.2. CONCEITUAÇÃO DE ERROS E FALHAS HUMANAS
Embora os modernos sistemas de controle atinjam hoje um alto grau de automação
e confiabilidade, o operador de processos ainda tem a responsabilidade maior e imediata
pelo andamento limpo, seguro e econômico do processo. Exemplos críticos são os
momentos de partida e parada de uma unidade quando, dependendo do processo, do
maior ou menor grau de automação e, de forma complementar, menor ou maior grau de
ação humana são requeridos. Geralmente, têm-se buscado mais instrumentação e
automação quanto maior o grau de risco envolvido na operação. Nem sempre esta é a
melhor opção.
Apesar de toda importância, o engenheiro projetista não está suficientemente
preparado para lidar com questões relativas à ação ou omissão dos operadores. Falta-lhe
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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formação em princípios básicos de ergonomia, fatores humanos, psicologia e relações
humanas. Além disso, as mudanças tecnológicas são tão rápidas que não se pode mais
confiar no método de tentativa e erro para se adaptar as tarefas ao homem. Daí a
importância da previsão de problemas, que pode ser conseguida pela aplicação de
técnicas de identificação de aspectos ambientais, de perigos e de simulação de
processos que, porém, não são aplicadas eficazmente se não forem considerados os
fatores humanos. Tradicionalmente, o trabalho dos profissionais técnicos se baseia nos
conhecimentos gerados na física e na química (daí a célebre frase "engenharia é igual a
física mais bom senso"). Tem-se hoje a necessidade, cada vez maior, de que se baseie
também na psicologia.
O estudo dos erros humanos tornou-se necessário, inicialmente, nos campos da
indústria aeronáutica, militar e nuclear. Só recentemente tem sido aplicado em áreas
como a química (principalmente como resposta aos grandes acidentes ambientais) e a
informática. Os primeiros problemas enfrentados focavam tarefas físicas, sendo hoje a
ênfase nas tarefas mentais, dada a importância do processo de tomada de decisão, seja
nas tarefas gerenciais, seja nas operacionais. Os primeiros estudos versaram sobre a
compatibilidade entre o homem e as máquinas, especificamente em estudos de
acionamento e leitura de painéis. Em seguida, questões como o stress e o projeto de
sistemas, vistos como um todo, como um complexo de elementos inter-relacionados,
operando de forma dinâmica (incluindo ciclos de partidas, operação normal e anormal,
paradas) e requerendo tomadas de decisão. Finalmente, a importância da coleta e do
processamento das informações pelo homem, sempre sujeitas a erros.
O homem é o único animal dotado de capacidade simbólica, de linguagem. Isto
quer dizer que não vivemos exclusivamente no plano do concreto, do presente, da
satisfação das necessidades. Ser simbólico significa poder fazer uso de algo para
representar outra coisa, de natureza completamente distinta. Tecnicamente falando,
utiliza-se de um significante para substituir um significado.
Assim, um dos primeiros atos simbólicos da pessoa é falar “mamãe” no Brasil, ou
“mummy” nos EUA, ou “maman” na França, que são sons para representar uma mãe
que, por exemplo, saiu da visão do filho que estava no quarto ou na sala, indo para a
cozinha. Ao mesmo tempo, a criança tem uma imagem mental que permite uma
representação visual, ou também pode fazer um desenho do ente querido. À noite, sonha
com a mãe. São todos significantes para um mesmo significado (a pessoa real da
mãe).
Simbolizamos o tempo todo, durante toda nossa vida. Para nos relacionarmos com
as outras pessoas, com o ambiente, com o mundo, fazemos uso de organizações
simbólicas chamadas modelos. Sua função é representar ou substituir a realidade: uma
fórmula matemática representa o movimento de um objeto, um organograma traduz uma
empresa, um vídeo revive uma viagem, um programa de computador substitui um
acidente com vazamento de gás, uma planta nos faz entender o funcionamento de uma
fábrica. Quando imaginamos o comportamento de nosso carro ao guiá-lo numa estrada,
nada mais fazemos do que nos utilizarmos um modelo.
Há 3 tipos de modelos: verbais, simbólicos (significantes relacionados por regras) e
numéricos. Acontece que os modelos são de natureza completamente distinta de seus
significados. Parecem o que são, mas não são. Fazem um paralelo com a realidade até
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
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certo grau, dentro de uma região de validade, pois nada mais são do que resultado de um
processo de simplificação e generalização. Trata-se do chamado reducionismo.
Quando emitimos um comportamento, como operar uma máquina, fazemos sempre
a referência de como ela vai funcionar, através do modelo mental que concebemos ou
que nos foi ensinado. Um erro vai ser, então, nada mais do que um desvio que nosso
modelo apresentou da máquina verdadeira. Não é difícil deduzir, então, que sempre que
acontece um erro, na verdade estamos falando de um modelo que não funcionou como
imaginávamos.
O erro humano nada mais é que, então, resultado da utilização de modelos errados
ou mal aplicados, especialmente quando não se tem a consciência de que todos os
modelos são imperfeitos e limitados.
Um erro humano pode, no dia a dia de trabalho ou mesmo em casa, não ter efeito
algum, ou seja, acarretar um incidente, tipo um tropeção do qual se recupera:
conseguimos reequilibrar o corpo e não cair no chão. Em outros casos, pode tornar-se
um acidente, com conseqüências apenas de perda de tempo ou até com danos materiais
e humanos, como dar um mau jeito no pé ou quebrar a perna na queda. Neste caso, diz-
se que aconteceu uma falha humana. Daí a importância de se entender e tentar prevenir
e corrigir o erro humano, para, assim, corrigir e evitar falhas humanas.
Nossa abordagem é sempre supor que as pessoas vão cometer erros, mas análise,
projeto e treinamento adequados poderão reduzi-los, mitigar suas conseqüências e evitar
acidentes. Mais ainda, pelo erro pode-se aprender mais sobre nossa atividade. Os
incidentes devem ser encarados sem preconceito ou temores, mas como uma fonte de
conhecimento sobre nosso sistema e suas fragilidades.
Enfim, ainda é atual o velho ditado: “Errar é humano; persistir no erro, burrice.”
O comportamento humano apresenta três dimensões, todas as quais devem ser
levadas em conta quando se quer entender e atuar em aspectos relacionados à
segurança:
As características cognitivas (relacionadas com a aquisição de
conhecimento - inteligência, raciocínio, memória e outras);
As características afetivas (ligadas às emoções)
As características conativas (que permitem as ações, os atos mecânicos)
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
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6.3. ALGUMAS ESTATÍSTICAS SOBRE ERROS E FALHAS HUMANAS
Passar estatísticas sem dizer de onde vieram os números e como/onde foram
coletados é sempre perigoso. Entretanto, podem nos dar uma ordem de grandeza dos
fenômenos. Assim, podemos citar os seguintes exemplos:
Há estudos indicando que 50% dos acidentes industriais se devem a falhas
na gerência, no treinamento ou a outras características psicológicas;
A cada 500 a 1000 incidentes sem conseqüências, acontece 1 acidente
grave;
A taxa geralmente aceita para o erro humano é de 1%; no caso de
processos mais delicados, como algumas áreas de usinas nucleares,
diminui para 1 por 1000;
Dentre os erros humanos, apenas 10% se encaixam na categoria de fatores
pessoais, aqueles que não se podem evitar (dependem do estado
psicológico ou das características de personalidade do sujeito, como o
esquecimento e a distração): todos os demais podem ser evitados e
controlados pela gerência;
Os mais radicais afirmam que 100% dos erros no trabalho são de origem
humana, já que tudo que nele fazemos ou utilizamos é criação de pessoas;
Empresas que adotaram a gestão ambiental e que conseguiram ter
implantado um clima de segurança estável e permanente apresentam 3
vezes menos acidentes que empresas do mesmo ramo sem tais
preocupações.
Algumas taxas de erro humano, obtidas como resultados de pesquisas encontram-
se na tabela 6.1.
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
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Tabela 6.1. Estimativas de Erros Humanos.
Exemplo de Erro Taxa de Ocorrência
por Operações
Leitura digital (igual ou menor que 4 dígitos). 3 / 1000
Reconhecer que um instrumento está travado quando não há indicação para alertar.
1 / 10
Igual ou menor que 3 caracteres. insignificante
Maior que 3 caracteres. 1 / 10 por símbolo
Cálculos aritméticos simples, com ou sem auxílio de calculadora. 1 / 100
Detecção de cálculos aritméticos com resultados absurdos. 5 / 100
Leitura ou anotação em gráfico. 1 / 100
Inspeção de tarefas de rotina usando material escrito (posição de válvulas, interruptores, corta-circuitos, listagens escritas, etiquetas ou procedimentos).
1 / 10
Igual acima, sem usar material escrito. 2 / 10
Inspeção de tarefas específicas, com fatores de alerta. 5 / 100
Verificação do estado do equipamento quando este estado afeta a segurança de quem está fazendo a tarefa.
1 / 1000
Observação de que uma válvula que está sendo inspecionada está na posição errada completamente aberta ou completamente fechada.
5 / 10
As inspeções acima, quando feitas por um operador, sobre um serviço de manutenção.
Metade das acima
Escolha de um interruptor com chave ao invés de um sem chave (após ter decidido que o interruptor sem chave é que deveria ser acionado).
1 / 10000
Escolha de um interruptor diferente, na forma e na localização, do interruptor desejado (após ter escolhido o interruptor correto a ser acionado ).
1 / 1000
Erro na leitura errônea da plaqueta de identificação, escolhendo desta forma o interruptor errado.
3 / 1000
Erro de não colocar a válvula na posição correta (fechada ou aberta), como estava antes da manutenção.
1 / 100
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
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6.4. FATORES QUE CAUSAM O ERRO HUMANO
Na tabela 6.2 estão relacionados os fatores pessoais (relacionados ao indivíduo) e
gerenciais (relacionados ao sistema de gestão) que provocam falhas humanas e
conseqüentes acidentes.
Tabela 6.2. Fatores que causam o erro humano.
Fatores “Pessoais” Fatores Gerenciais
Esquecimento
Raciocínio deficiente
Tomada de decisão errada
Stress
Falha na comunicação
Treinamento ou instrução inadequada
Supervisão inadequada
Falta de envolvimento da gerência
Comunicação fechada
Controle ambiental fraco
Espaço de trabalho de risco
Falta de política de promoção da segurança
Interromper a investigação da cadeia causal de um acidente nos fatores chamados
“pessoais”, que é a atitude das empresas sem uma verdadeira cultura de segurança,
geralmente só serve para se encontrar um “culpado” que vai ser penalizado ou demitido,
implantando um clima de terror no ambiente de trabalho.
A gerência deve encontrar formas de prevenir e corrigir os fatores pessoais através
de medidas estruturais, de forma que o próprio sistema (conjunto organizado de
equipamentos, procedimentos e pessoas) dê conta das falhas de forma coletiva,
integrada e habitual ou automática.
Assim, a prevenção deve ser realizada no sistema a partir dos três componentes:
do hardware (equipamentos, estrutura), do software (procedimentos, normas) e do
humanware (a equipe), como representado na figura 6.1.
Figura 6.1. O Sistema (Empresa, Instituição) combatendo o Erro.
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
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6.5. FATORES HUMANOS NOS ACIDENTES
Falando-se em termos das tarefas industriais, existem "campeões" que facilitam a
ocorrência das falhas humanas, como representado na tabela 6.3.
Tabela 6.3. Modos de ocorrência dos erros humanos típicos no trabalho.
Quando Como
Erros no projeto
Erros na atividade operacional
Erros na atividade de manutenção
Painéis enganosos
Controles de difícil acesso
Procedimentos complexos
Sabotagem
Efeito dominó
Estes foram os primeiros objetos de estudo da ciência do erro humano. Entretanto,
apesar deste tipo de estudo continuar, a ênfase nas pesquisas está em outros fatores,
como veremos adiante.
Lembre-se que alguns sistemas são virtualmente incontroláveis pelo operador, a
não ser que lhe seja fornecida informação previamente processada. Por exemplo,
sistemas com mais de três integrações em série geralmente ficam além dos limites de
controle manual. No caso de submarinos, foi desenvolvida a técnica de quickening, que
permite mostrar no painel um resultado ponderado de sinais de vários pontos da série de
integrações.
Classificação dos usos de painéis: um display está sempre relacionado a uma das
seguintes necessidades do leitor.
Indicação - o operador necessita perceber um de dois estados binários
(ligado/desligado, sim/não);
Leitura quantitativa - o operador necessita de um valor numérico preciso (pH,
temperatura, pressão);
Verificação de leitura - o operador necessita de confirmação de que o valor está
dentro de determinada faixa (valor de pH do efluente permitido pela legislação);
Ajuste - o operador manipula os controles da máquina para alcançar um estado
do painel que foi predeterminado (abre a válvula de ácido para baixar o pH);
Acompanhamento (Tracking) - o operador precisa executar tarefa de controle
durante o funcionamento, para atingir condição de painel que pode variar com o
tempo (acompanhamento de enchimento de tanque).
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
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6.6. TIPOS DE ERROS HUMANOS
6.6.1 DESLIZES SIMPLES OU ATOS FALHOS OU PARAPRAXIAS
É o erro decorrente do hábito, quando um comportamento que deveria ter sido
executado é substituído por um outro que foi automatizado pela pessoa, desvirtuando um
processo decisório. Por exemplo, jogar o resíduo no recipiente não apropriado, fechar
uma válvula quando se deveria abri-la, ou acionar um controle errado.
Este tipo de erro é um comportamento comum e natural do ser humano. Várias
vezes tomamos um caminho ao qual estamos mais habituados em vez do correto para
outro destino, ou jogamos no lixo nossas meias que iriam para o cesto de roupa suja. Em
geral, é inevitável e incontrolável, sendo percebido imediatamente ou, muitas vezes,
depois de passado um longo tempo; outras vezes, nem nos damos conta de que
cometemos um deslize ou ato falho.
Paradoxalmente, estes erros não podem ser evitados pelo treinamento: acontecem
justamente porque se está bem habituado à tarefa, e não o contrário. Deve ser evitado
por procedimentos que independam da decisão do executante.
6.6.2 ENGANOS (MISTAKES)
Ocorrem por falha no raciocínio, em geral devido à falta de conhecimento. É o caso
do operador que abre a válvula de vapor antes da válvula de alimentação, provocando
um superaquecimento do equipamento. Ou da motorista que teve o motor fundido por
ignorar a necessidade de manutenção do óleo ou radiador. Encontram-se aqui os
também tão temidos “erros médicos”.
Para realizar uma análise de confiabilidade do homem, são primeiramente
analisados fatos observáveis, as saídas incorretas para dado sistema. Assim, pode-se ter
dois grupos de erros:
1. Erros de Omissão: esquecer ou deixar de fazer toda uma tarefa ou uma etapa.
Ex.: esquecer de fazer a leitura de um dos instrumentos.
2. Erros de Execução ou de Comissão:
a) Erros de Seleção/Escolha/Decisão. Ex.: selecionar o recipiente errado,
posicionar mal um controle, fazer uma conexão inadequada, emitir uma
ordem de forma dúbia ou incompleta.
b) Erros de Seqüência. Ex.: inverter a abertura de duas válvulas, ligar a
bomba antes de afogá-la.
c) Erros no Tempo. Ex.: abrir reator (ou panela de pressão) antes que esteja
completamente despressurizado.
d) Erro Quantitativo. Ex.: adicionar catalisador em excesso ou insuficiente.
Estas saídas humanas incorretas podem ser resultados de outros erros
humanos, tais como má leitura de um painel, má interpretação de um
dado, má execução de uma tarefa anterior (Ex.: pesagem do catalisador).
Estes erros, que são as entradas do sistema, são os que verdadeiramente
interessam para a análise de confiabilidade.
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
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O homem apresenta a tendência de tomar decisões baseadas em amostras
insuficientemente pequenas, isto é, pular para as conclusões, e de basear-se no
otimismo, ou seja, não apostar em que dê errado.
Muitas saídas humanas incorretas ou mesmo erros humanos não têm potencial
para reduzir a confiabilidade de um sistema. Em termos de segurança, consideram-se
erros apenas quando podem resultar em conseqüência indesejável. Deve-se projetar
adequadamente um sistema para que seja dotado de fatores de recuperação do
sistema, que previnam perdas sérias no mesmo.
6.7. FATORES DE RECUPERAÇÃO
São quaisquer elementos num sistema (seja parte do hardware, do software ou do
humanware) que atuem prevenindo ou corrigindo condições de desvio que possam
produzir efeitos indesejáveis. Exemplos: treinamento de operadores, leitura de painéis e
registros, observação que o operador faz do trabalho de um colega, alarmes acionados
pela instrumentação em equipamentos, acompanhamento minucioso de checklists.
Podem atuar evitando, minimizando efeitos ou detectando erros (permitindo que
outros fatores os recuperem). As condições de desvio a serem recuperadas, por sua vez,
decorreram de erros humanos (como a instalação errada de uma válvula de segurança),
mecânicos (como o rompimento de um tubo por uma “fraqueza” inerente) ou de uma
combinação de ambos.
Ocorre o chamado "erro não recuperado" quando os fatores de recuperação falham
ou não existem.
Redundância Humana é o fator de recuperação que consiste em se utilizar uma
pessoa para verificar ou revisar o trabalho de outra.
Inspeção é o fator de recuperação consistindo em se examinar itens de um
equipamento para verificar seu estado.
Inspeção Ativa: são aquelas em que o operador está direcionado, através de
instrução oral ou escrita, a inspecionar itens específicos de um equipamento. Ex.:
leitura e registro de informações de um painel a cada 2 horas, conferência de um
checklist.
Inspeção Passiva: é uma pesquisa mais casual, não direcionada, à procura
de condições de desvio. Ex.: turno de inspeção (ronda ou giro horário numa área da
planta).
Existem algumas curvas clássicas sobre inspeção (figuras 6.2, 6.3 e 6.4).
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
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Figura 6.2. Eficácia da vigilância.
Figura 6.3. Eficácia de inspeções.
Figura 6.4. Diagnóstico de evento anormal.
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
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Há lemas populares sábios que tentam transmitir a importância do que os
especialistas chamam de "fatores de recuperação":
“Confiar, desconfiando!”
“Confiar é bom; verificar é melhor.”
6.8. A FORMA ATUAL DE SE TRABALHAR AS FALHAS HUMANAS NA OPERAÇÃO
Os estudos tradicionais sobre atitudes e segurança nas indústrias de processos
químicos limitavam-se aos problemas relativos à interpretação de painéis (displays) e à
habilidade motora manipulação (operação de máquinas), além dos aspectos de higiene
do trabalho. Não se consideravam os erros no planejamento estratégico, nem no
processo de tomada de decisões.
Um dos mais famosos exemplos se deu, décadas atrás, no projeto de
refrigeradores. Não se contemplaram as conseqüências ambientais futuras ao avaliar as
grandes vantagens imediatas de um fluido refrigerante não explosivo (como o antigo
querosene), nem tóxico (como a amônia): o CFC.
É importante ressaltar que, diferentemente do que uma avaliação simplista poderia
sugerir, os fatores não intencionais (como os deslizes) são menos importantes para se
promover a segurança. Da mesma forma, soluções técnicas e de projeto (como o layout
da Sala de Controle) também têm relevância, porém secundária. Esta forma de
pensamento visa apenas à operação, e não ao processo.
Na ciência da gestão de segurança, há pesquisadores de renome como Kletz e
Swain que criticam as tentativas de se mudar as atitudes e os hábitos, através do
treinamento, pois isto seria ineficaz ou mesmo injustificável, já que é muito difícil mudar
os hábitos, além das atitudes serem um problema privado e pessoal. Deve-se, em vez
disso, verificar se as pessoas conseguem alcançar metas e objetivos e ajudá-las nesta
tentativa.
Por exemplo, quando alguém comete um erro ou um acidente com freqüência,
deve-se discutir com eles as causas destes problemas e quais ações são necessárias
para evitar que voltem a acontecer. Neste processo, algumas ferramentas são úteis, tais
como a Árvore de Falhas e o Diagrama de Ishikawa. A mudança da atitude do operador
vai ser, então, uma conseqüência do sucesso em se diminuir a ocorrência de erros.
Os processos sociais e organizacionais relacionados como reforçar e mudar
atitudes são o estado-da-arte, não se limitando às antigas práticas behavioristas e
tayloristas, mas de estudos das formas de ação que possibilitem atitudes mais concretas
e objetivos alcançáveis.
Atualmente, enfoca-se antes a atitude quanto ao meio ambiente e à segurança,
que são funções da percepção que o corpo de funcionários tem dos processos e dos
produtos como potencialmente perigosos. Em outras palavras,deve estar presente nas
pessoas como referência, um modelo que leve em conta a todo momento do trabalho, os
fatores inerentes de impactos ambientais e de risco.
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
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Dentre os fatores que formam as atitudes quanto ao ambiente e à segurança,
podemos citar:
Experiência prévia;
Freqüência de acidentes na empresa;
Conhecimento de como os acidentes acontecem;
Clima/política organizacional quanto ao ambiente e à segurança.
O ideal para toda organização é que a gerência atue sobre estes fatores para
conseguir promover atitudes pró-ativas, as quais produzirão resultados positivos não só
quanto à segurança, mas também ao meio ambiente, à produtividade, à qualidade, ao
marketing (imagem) da empresa. Estudos demonstram que nas indústrias que adotaram
este gerenciamento a ocorrência de acidentes chega a ser 3 vezes mais baixa que nas
demais.
Torna-se necessário criar um clima organizacional onde não aconteçam ações
perigosas das quais as pessoas estão conscientes, pois isto em pouco tempo
desmoraliza e desmonta a política da segurança.
O clima organizacional vem a ser:
“O conjunto de percepções que os funcionários têm da organização, enquanto
a política é o conjunto de valores e atitudes passados a partir da cúpula
empresarial.”
6.9. FALHAS HUMANAS NO PROCESSO
“A avaliação da contribuição humana ao risco deve fazer parte de todo bom projeto
de engenharia.” (Layfield)
Não se pode mais admitir o comodismo da resposta fácil “Foi falha humana.”, que
não leva à solução do problema (quando muito, na indiciação de alguns escolhidos como
“responsáveis”) nem a prevenção de repetições no futuro.
Muitas análises de impactos e de riscos falham ao supor que o erro humano se dá
inconscientemente, por esquecimento, em lugar de por uma escolha consciente, porém
errada, de uma ação (tomada de decisão). Os profissionais que realizam este tipo de
análise devem estar cientes dos fatores comportamentais envolvidos em qualquer ato
perigoso.
Daí a importância de se aplicar conhecimento sobre o desempenho do homem ao
realizar determinada tarefa, não para aumentar a produtividade pelo ajuste do operário à
máquina (como almejavam as práticas tayloristas), mas para minimizar a possibilidade da
falha humana.
O ajuste pessoa-tarefa deve ser alcançado nos dois sentidos: adaptar a tarefa à
pessoa (pelo projeto do equipamento/hardware e dos procedimentos/software), bem
como a pessoa à tarefa (pela seleção e treinamento).
Da mesma forma, as técnicas de avaliação de risco (HAZOP, What-If, QRA) devem
passar a fazer uso desta abordagem sócio-técnica, em que os fatores psicológicos e
comportamentais das pessoas são levados em conta ao se fazer a avaliação dos
equipamentos, das tarefas e dos processos.
Os checklists e a análise da tarefa devem incorporar os fatores humanos.
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
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Todo e qualquer acidente é falha da organização, do sistema, e sua prevenção é
responsabilidade da gerência. Seu acompanhamento deve ser um elemento do Controle
de Qualidade.
“O que normalmente é tolerado pela gerência ou pela supervisão tornar-se-á,
com o tempo, uma norma.”
A gestão de meio ambiente e segurança envolve:
A cadeia de comando;
A qualidade da liderança;
O reconhecimento do fator humano como causa de acidentes;
A identificação e avaliação sistemática de riscos, sistemas preventivos e
auditorias;
Normas, orientação, padrões;
Tendências atuais
Realização de pesquisa de atitudes e clima organizacional para o meio ambiente e
a segurança (construção de questionários que podem prever se a empresa é propícia a
acidentes, a partir de seu clima e cultura).
6.10. STRESS
Tipos: físico e psicológico
Funções do stress psicológico: facilitativa (alertam e incitam a uma ação) e
disruptiva (assusta, preocupa, torna a pessoa ansiosa e prejudica seu desempenho).
Fatores Promotores do Stress
Fatores Psicológicos
Velocidade da tarefa;
Carga da tarefa;
Risco alto;
Ameaças ( de falha, perda do emprego );
Trabalho monótono, degradante ou sem sentido;
Períodos de vigilância longos e monótonos;
Conflitos;
Negativa ou ausência de reforço ( motivação );
Privação sensorial;
Distrações ( barulhos, clarões, movimento, vibrações, cor );
Gênio, humor inconsistente;
Duração do stress;
Fatores Fisiológicos
Fadiga;
Dor ou desconforto;
Fome ou sede;
Temperaturas extremas;
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
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Radiação;
Forças gravitacionais extremas;
Pressões atmosféricas extremas;
Insuficiência de oxigênio;
Vibração;
Constrição de movimento;
Falta de exercício físico;
“Quebra” do ritmo circadiano;
Duração do stress;
Causas do stress:
Pressões da produção;
Pressões de tempo;
Problemas de recursos;
Ambiente de trabalho deficitário (temperatura, luz, umidade, ruído, poluição);
Carga de trabalho excessiva;
Frustração;
Fadiga, trabalho de turno;
Eventos de vida (morte na família, mudança de trabalho);
Incidentes de alto risco (Ex.: explosão);
Efeitos do stress;
Erro humano;
Decisões erradas ou precipitadas;
Reversão a comportamento anterior;
Visão em túnel;
Diminui habilidade de inferência;
Rigidez na solução de problemas;
Reações humanas ao stress;
Decisões erradas ou precipitadas;
Omissão ou fila;
Fuga da tarefa ( física ou mental );
Discriminação grosseira;
Visão em túnel ;
Diminuição da habilidade de processamento de informações e de
inferência;
Rigidez na solução de problemas;
Reversão a comportamento anterior;
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
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Figura 6.5. Desempenho sob stress.
6.11. AUTOMAÇÃO: BENEFÍCIOS E DESVANTAGENS
Os dispositivos automáticos de controle, o computador e os robôs causaram
grandes impactos no trabalho, trazendo como vantagem maior segurança em
determinadas operações e a transformação de simples trabalhadores manuais em
gerentes de sistema.
Entretanto, ao que tudo indica, por um bom tempo o homem ainda será
imprescindível nas situações de:
Julgamento e diagnose;
Administração do inesperado, da incerteza, do casual (aleatório);
Improvisação e generalização.
Mesmo os dispositivos de inteligência artificial ainda realizam apenas tarefas
decisórias simples e rotineiras.
Com a automação e a alta complexidade destes sistemas, que se tornaram
verdadeiras caixas-pretas, apareceram novas formas de erros humanos ou novas
oportunidades para erros familiares. São falhas como:
Erros de previsão e de software (quando não foram imaginadas todas as
situações a serem enfrentadas pelo dispositivo ou pelo programa, sendo o
mais famoso o agora inofensivo "bug do milênio");
Erros de instrução (o que o sistema pode ou não pode fazer);
Entrada incorreta de dados;
Não perceber como as pessoas reagem;
Preguiça mental: tornam os usuários mais acomodados, “fascinados”,
“bitolados”, menos pensantes, ou seja, aprisionados em um paradigma.
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
88
É necessário trabalhar-se na interface homem-máquina destes tipos de
dispositivos, iniciando-se por um bom projeto e por treinamento eficaz, que levem em
consideração o erro humano.
Não se podem esquecer os fatores de recuperação e de recursos para o sistema
“falhar seguro”: se acontecer a falha, o sistema recai no estado ou opção menos danoso.
Por exemplo, em caso de falta de energia ou pressão, a válvula de controle de
alimentação do combustível fecha, enquanto a do resfriamento abre.
Para finalizar, os sistemas de controle automático devem também passar pela
Análise de Impactos e Riscos. Em algumas empresas já é norma realizar-se a Análise de
Conseqüências de qualquer modificação que seja realizada em software, com
obrigatoriedade de revisão e autorização.
6.12. PREVENÇÃO DE ACIDENTES DURANTE O PROJETO DO SISTEMA
No estudo da ergonomia o conceito de “típico comportamento humano”, baseado
em análises da performance humana, tem promovido fortes evidências que certos
aspectos de comportamentos esperados podem potencialmente levar a atos inseguros.
Essa informação sugere que o engenheiro projetista pode efetivamente reduzir ou
eliminar sérios riscos se considerar os comportamentos normais humanos.
É importante entender que não existe evidência real que sugira que o
comportamento normal ou médio exista, desde que inúmeras variáveis estão envolvidas.
Fica claro que a simples análise da interação pessoa - sistema na fase do projeto pode
efetivamente identificar riscos potenciais resultados deste comportamento esperado.
Assim que este risco é identificado controles podem ser projetados para o sistema. Estes
estudos do comportamento humano sugerem que o projeto de segurança deve permitir
que a máquina ou equipamento trabalhe da maneira mais efetiva possível enquanto
considerações no projeto também sejam feitas para que o operador trabalhe da maneira
mais segura. Qualquer mudança dessa situação deve levar em conta as conseqüências
das falhas se o sistema não funcionar como o previsto. Um projeto eficaz de um sistema
depende da análise do projetista destas áreas onde o homem pode fazer o melhor
trabalho naquelas áreas em que a performance mais segura é atingida se a máquina faz
seu serviço. Esses conceitos são a base dos programas de prevenção. Sugere que o
sistema de segurança pode atingir esse esforço de prevenção de acidentes se usado
propriamente.
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
89
Quadro 6.1
Esquematize os principais tipos de erro humano e as medidas de controle para
preveni-los.
Sugestão de solução:
Deslizes ou atos falhos decorrente do hábito, comportamento
automatizado substituído por outro. Exemplo: jogar o resíduo no recipiente não
apropriado, fechar uma válvula quando se deveria abri-la, ou acionar um
controle errado. Medidas de controle: evitar procedimentos que dependam da
tomada de decisão; modificar o sistema.
Enganos ocorrem por falha no raciocínio e falta de conhecimento.
Exemplo: operador que abre válvula errada por desconhecimento. Medida de
controle: treinamento.
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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6.13. TESTES
1. Do ponto de vista do estudo de erros humanos, o que diferencia o homem dos
outros seres é apresentar:
a) Alma.
b) Sociabilidade.
c) Capacidade simbólica.
d) 46 cromossomos.
e) Religião.
2. Do ponto de vista do estudo de erros humanos, modelos são:
I- Profissionais que demonstram o uso de roupas e acessórios.
II- Organizações simbólicas para representar a realidade.
III- Miniaturas que representam o funcionamento de uma obra (edificação,
barragens etc.).
a) Apenas a afirmativa I está correta.
b) Apenas as afirmativas I e III estão corretas.
c) Apenas a afirmativa II está correta.
d) Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
e) Todas as afirmativas estão corretas.
3. A limitação dos modelos está ligada a serem:
I- Reducionistas.
II- Simplificadores.
III- Generalizadores.
a) Apenas a afirmativa I está correta.
b) Apenas as afirmativas I e III estão corretas.
c) Apenas a afirmativa II está correta.
d) Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
e) Todas as afirmativas estão corretas.
4. A taxa geral (típica) de erro humano é da ordem de :
a) 0,01%.
b) 0,1%.
c) 1%.
d) 10%.
e) 20%.
Capítulo 6. Erro Humano e o Fator Humano nos Acidentes.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
91
5. O modo coerente de se evitar enganos é através de :
a) Treinamento.
b) Suspensão do funcionário.
c) Melhoria dos equipamentos.
d) Substituição de funcionários.
e) Redução salarial.
6. O modo coerente de se evitar deslizes é através de:
a) Treinamento.
b) Suspensão do funcionário..
c) Melhoria no sistema.
d) Substituição de funcionários.
e) Redução salarial.
7. Exemplos de redundância humana:
I- Inspeção e auditoria.
II- Acompanhamento, monitoramento.
III- Supervisão, liderança.
a) Apenas a afirmativa I está correta.
b) Apenas as afirmativas I e III estão corretas.
c) Apenas a afirmativa II está correta.
d) Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
e) Todas as afirmativas estão corretas.
Capítulo 7. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – WHAT IF
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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CAPÍTULO 7. TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E OPERABILIDADE – WHAT IF.
OBJETIVOS DO ESTUDO
Introduzir os alunos nas técnicas de identificação de perigos relacionados à
operabilidade, especificamente na ferramenta Whai If, discutindo os sistemas em que
pode ser aplicada, os requisitos preparatórios, as pautas da reuniões das equipes, a
forma de documentação e exemplos de perguntas e respostas gerados no processo.
Capítulo 7. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – WHAT IF
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
93
7.1. INTRODUÇÃO
O melhor método de identificação de perigos e que permite um exame detalhado
do processo é o estudo de perigos e operabilidade. Neste método têm-se como
técnicas o “What / If” e o “HAZOP”.
Neste tipo de estudo tem-se como objetivo:
Identificar nos fluxogramas disponíveis perigos presentes nas instalações
em projeto ou existentes;
Identificar problemas operacionais;
Relacionar as diferentes ações de melhoria complementares que
permitam obter um nível de segurança aceitável.
Nestas técnicas a identificação de perigos se baseia numa pesquisa de desvios
da operação normal da planta, conduzindo a um documento relacionando desvios e os
meios previstos para prevenção e proteção.
7.2. TÉCNICA “WHAT / IF”
O conceito é conduzir um exame sistemático de uma unidade ou processo
visando identificar perigos, através de perguntas do tipo „O que aconteceria se...?„. A
análise pode incluir situações envolvendo edificações, sistemas operacionais -
tratamento de água e de efluentes, de geração de energia, de fornecimento de calor
ou frio e outros - áreas de armazenamento, procedimentos operacionais, práticas
administrativas, segurança da planta etc.
Isto implica em identificar desvios no processo a partir de um evento inicial, de
qualquer natureza, podendo ou não ser uma falha de um componente ou sistema.
Trata-se de uma técnica em que se procura um equilíbrio entre a segurança, a
preservação do meio ambiente e a produção. Dessa maneira, um processo de What
If, ao ser concluído, deve compatibilizar desvios de processo e a indisponibilidade das
unidades, de uma forma aceitável.
O procedimento é poderoso se a equipe que o usar for bastante experiente,
senão os resultados podem ser incompletos. Tem, também, a vantagem de mostrar
pontos de vistas novos e diferentes devido à presença de pessoas de experiência e
horizontes diversos. A limitação da técnica é dada pelo seu caráter não sistemático e
pelo reconhecimento que as respostas, em boa parte, não têm condições de
realização. Sua eficácia depende da qualidade da documentação, de uma equipe
adequadamente treinada e de um planejamento adequado.
A revisão deve ser iniciada com uma explanação básica do processo ou sistema,
pelo engenheiro e/ou técnico de operação da área, com base em todos os
procedimentos de operação, tanto em marcha normal, quanto em paradas e partidas.
Pode-se também descrever as precauções já existentes de segurança e de meio
ambiente, equipamentos de segurança utilizados e procedimentos de higiene e saúde
ocupacional.
Recomenda-se, sempre que possível, uma visita às instalações. Inicia-se, então
o exame através de uma geração livre de questões que devem ser formuladas na
forma: “O que aconteceria se...?”. A equipe não deve se limitar às questões já
Capítulo 7. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – WHAT IF
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
94
preparadas, listadas mais adiante a título de exemplo, mas, sim, utilizar suas
competências combinadas através de uma interação entre os membros.
Geralmente, o estudo procede desde as entradas do processo até a sua saída.
As questões relativas à segurança são formuladas livremente, sem qualquer
questionamento, sendo permitidas somente intervenções para esclarecimento. São
anotadas e numeradas. Nesse primeiro período do exame é expressamente proibido
responder. Na segunda etapa (após o esgotamento da geração de perguntas), cada
participante procura responder às questões, definindo claramente as conseqüências
do evento imaginado. Deve-se dar uma atenção especial a não limitar as
conseqüências a expressões breves e imediatas do tipo:
“O nível do tanque sobe“;
“A bomba pára de funcionar”;
“O tanque esquenta“;
“Queda do tambor, com ruptura“.
O cenário imaginado deve evoluir até se ter certeza de que há ou não
conseqüências para a segurança e/ou meio ambiente, ou se haverá inclusive a
indisponibilidade da unidade e um impacto ambiental (internamente ou externamente à
unidade). Utilizar expressões do tipo: “O nível do tanque sobe, podendo transbordar, com possível
contaminação do solo, corpos d‟água e da atmosfera, inflamação e
explosão“;
“A bomba pára de funcionar, podendo ocorrer falta do produto“;
“Ocorre um aquecimento do tanque, pela falha do sistema de
resfriamento, e uma possível formação de vapores que provocará a
formação de uma atmosfera inflamável ou tóxica“;
“O tambor tomba podendo ocorrer sua ruptura e o derramamento do
seu conteúdo, causando uma contaminação do solo”.
A solução completa de uma questão compreende, além da identificação dos
perigos e conseqüências potenciais, detectar possíveis falhas dos meios de controle e
proteção existentes e a proposição de soluções e ações.
Ao final de cada reunião, deve ser preparado um relatório preliminar que inclua
as questões anotadas, as respostas dadas, as recomendações de ações e eventuais
estudos complementares a serem realizados.
As questões que ficarem em aberto deverão receber respostas por escrito, que
são apresentadas quando da reunião de fechamento.
A equipe geralmente se constitui de:
Pessoal de operação da unidade;
Engenheiro de Processo;
Manutenção (elétrica, mecânica, instrumentação);
Logística;
Engenheiro de Segurança.
Capítulo 7. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – WHAT IF
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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A tabela 7.1. apresenta um exemplo de planilha utilizada para o desenvolvimento
da análise de What If.
Tabela 7.1. Exemplo de planilha.
Atividade O que
aconteceria se...?
Causas Conseqüências Observações e
Recomendações
7.3. EXEMPLOS DE QUESTÕES “WHAT / IF” TÍPICAS
1. Falta de Utilidades (combustíveis, energia, gases, vapores)
O que aconteceria se, não houver ar de instrumentação, eletricidade,
nitrogênio, água, vapor?
2. Mudança de Composição
O que aconteceria se a qualidade das matérias primas sofrer variação?
O que aconteceria se certas impurezas forem introduzidas?
3. Condições de Operação Não-Habituais
Quais são as conseqüências de variações das condições de operação
normais (T, P, pH, etc.)?
O que aconteceria se certas vazões forem interrompidas?
4. Falha de Material
O que aconteceria se alguns instrumentos particulares ou analisadores
sofrerem “pane”?
O que aconteceria se certos produtos vazarem para a atmosfera?
O que aconteceria se certas válvulas não funcionarem corretamente?
5. Regras de Operação não Respeitadas
Quais são as conseqüências se certas regras de operação não forem
observadas?
6. Conseqüências de Incidentes Externos à Planta / Unidade
O que aconteceria se houver incêndio nas unidades vizinhas?
7. Conseqüências de Incidentes Internos à Planta / Unidade
O que aconteceria se ocorrer à abertura de válvulas de segurança ou
discos de ruptura?
Como incidentes internos podem afetar as unidades ou as comunidades
vizinhas?
8. Manipulação de Produtos
O que aconteceria se o produto for liberado para o solo, atmosfera, água,
etc.?
9. Resíduos
O que aconteceria se os resíduos não forem armazenados ou tratados
adequadamente?
Capítulo 7. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – WHAT IF
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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7.4. EXERCÍCIO
Esquematize e preencha uma planilha de What If para a atividade “Lavar roupa
utilizando máquina lavadora automática”, iniciando pela representação do fluxograma
de processo. Aborde em sua análise questões relativas à segurança, qualidade e meio
ambiente. Para “sentir” mais a técnica, realize através de reunião com pessoas
próximas a você e envolvidas com a atividade.
Fluxograma: selecionar roupa – ligar a máquina - encher água – adicionar sabão – adicionar roupa -
programar lavagem – desligar a máquina - retirar roupa – estender para secagem – limpar o filtro
Atividade O que aconteceria se...?
Causas Conseqüências Observações e Recomendações
Seleção de roupas
Misturasse roupas claras e escuras
Falta de critério ou conhecimento pela empregada
Roupas escuras com fiapos claros, roupas claras manchadas de escuro
Criar critério de roupas claras e escuras e instruir empregada.
Seleção de roupas
Misturasse roupas boas e ruins
Falta de critério ou conhecimento pela empregada
Roupas boas sujas por fiapos
Criar critério de roupas boas e instruir empregada.
Seleção de roupas
Batesse roupas finas na regulagem de roupas grossas
Falta de conhecimento, esquecimento
Danifica roupas boas, diminui sua vida útil
Criar critério e instruir empregada
Seleção de roupas
Batesse roupas grossas na regulagem de roupas finas
Falta de conhecimento, esquecimento
Roupa fica mal lavada, necessitando retrabalho
Criar critério e instruir empregada
Adição de água
Lavasse pouca roupa em nível alto de água
Esquecimento, distração
Desperdício de água
Lavar apenas quando preencher o cesto
Adição de água
Lavasse muita roupa em nível baixo de água
Esquecimento, distração
Roupa fica mal lavada, necessitando retrabalho
Deixar regulagem permanentemente para nível alto
Adição de sabão
Adicionasse excesso de sabão
Desconhecimento Roupa mal lavada, com resíduos de sabão, vazamento de espuma, risco de escorregamento no piso
Utilizar marcador único (copo plástico)
Adição de sabão
Adicionasse pouco sabão
Desconhecimento Roupa mal lavada, permanece suja
Utilizar marcador único (copo plástico)
Retirada da roupa
Esquecesse de retirar a roupa lavada
Esquecimento Roupa não seca, mofa, fica amarrotada
Instruir empregada; verificar ao telefonar no horário do almoço.
Capítulo 7. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – WHAT IF
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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Quadro 7.1.
O melhor método de identificação de perigos e que permite um exame
detalhado do processo é o estudo de perigos e operabilidade. Neste método têm-se
como técnicas o “What / If” e o “HAZOP”.
Neste tipo de estudo tem-se como objetivo:
Identificar nos fluxogramas disponíveis perigos presentes nas
instalações em projeto ou existentes;
Identificar problemas operacionais;
Relacionar as diferentes ações de melhoria complementares que
permitam obter um nível de segurança aceitável.
Capítulo 7. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – WHAT IF
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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7.5. TESTES
1. Os estudos de perigos e operabilidade focam problemas:
a) De obras.
b) De operação.
c) De operadores (“chão-de-fábrica”).
d) De óperas.
2. O objetivo dos estudos de perigos e operabilidade é identificar:
a) Perigos, suas causas e conseqüências.
b) Riscos, suas causas e conseqüências.
c) Operações, suas causas e conseqüências.
d) Desvios, suas causas e conseqüências.
e) Desastres, suas causas e conseqüências.
3. A técnica What If deve ser aplicada por:
a) Um especialista em gerenciamento de riscos.
b) Um engenheiro de segurança.
c) Uma equipe, a mais homogenia possível.
d) Uma equipe multidisciplinar e com diferentes pontos-de-vista.
e) Um higienista ocupacional.
4. Uma limitação da técnica What If é que ela:
a) Deve ser utilizada por participantes que entendam inglês.
b) Gera respostas que muitas vezes não têm condições de realização.
c) Só permite o levantamento de perguntas, mas não de respostas.
d) Gera perguntas, respostas e recomendações padronizadas demais.
e) É um processo muito demorado e gera uma matriz de comparação de riscos.
5. A seqüência de etapas do What If é:
a) Reunião de perguntas, reunião de respostas, explicação do processo,
recomendações.
b) Recomendações, reunião de perguntas, reunião de respostas, explicação do
processo.
c) Explicação do processo, reunião de perguntas, reunião de respostas,
recomendações.
d) Reunião de perguntas, explicação do processo, reunião de respostas,
recomendações.
e) Recomendações, reunião de perguntas, reunião de respostas, explicação do
processo.
Capítulo 8. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – HAZOP
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
99
CAPÍTULO 8. TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E OPERABILIDADE – HAZOP.
OBJETIVOS DO ESTUDO
Introduzir os alunos em outra técnica de identificação de perigos relacionados à
operabilidade, o Hazop, discutindo os sistemas em que pode ser aplicada, preparação
dos dados e das equipes, terminologia, relação de palavras-guia, documentação,
casos de aplicação da técnica em processos contínuos e descontínuos.
Capítulo 8. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – HAZOP
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
100
8.1. INTRODUÇÃO
A Análise de Perigos e Operabilidade é uma técnica para identificação de
perigos projetada para estudar possíveis desvios (anomalias) de projeto ou na
operação de uma instalação.
A técnica HAZOP de identificação de perigos é um método sistemático de
questionamento mais criativo e aberto.
Observe-se que num HAZOP, a “operabilidade” é tão importante quanto a
“identificação de perigos“. Na maioria das vezes identificam-se muito mais problemas
operacionais do que perigos. É preciso lembrar que existe uma relação muito forte
entre a eliminação de problemas operacionais e a diminuição dos riscos de uma
instalação: a eliminação daqueles diminui a freqüência de erros humanos e, por
conseguinte, o nível de riscos.
8.2. A TÉCNICA DO HAZOP
Essencialmente, a técnica prevê uma descrição completa do processo,
sistematicamente questionando-se toda e qualquer parte deste, para levantar como
poderiam ocorrer desvios e decidir quando estes podem gerar riscos.
O HAZOP consiste na realização de uma análise crítica da instalação, a fim de
identificar os perigos e/ou problemas de operabilidade por meio de uma série de
reuniões, durante as quais uma equipe multidisciplinar discute metodicamente o
projeto da instalação.
O líder da equipe orienta o grupo através de um conjunto de palavras-guia que
focalizam os desvios dos parâmetros estabelecidos para o processo ou operação em
análise. O questionamento é focalizado em cima de cada componente da instalação.
Submete-se este componente a um certo número de questões, utilizando-se palavras-
guia. Estas são utilizadas para assegurar que as questões que são levantadas para
testar a integridade de cada componente da instalação explorarão qualquer maneira
possível na qual possa ocorrer o desvio de uma dada intenção prevista na instalação.
Como conseqüência ter-se-á um certo número de desvios teóricos e cada um destes
é, então, considerado, analisando-se como ocorre (quais as causas) e quais seriam as
conseqüências.
Algumas das causas levantadas podem ser irreais e, portanto, suas
conseqüências serão desprezadas como sem importância. Algumas conseqüências
podem ser consideradas triviais e não serão consideradas, mais que o necessário.
Contudo, pode-se ter desvios com causas possíveis e conseqüências que são
potencialmente perigosas. Neste caso, estes perigos são anotados para prever uma
ação de prevenção e/ou proteção.
Após o exame de um componente e tendo-se registrado o perigo potencial
associado, o estudo prossegue analisando-se o componente seguinte. Esta análise é
repetida até o estudo global da planta / unidade.
O objetivo é identificar todos os desvios possíveis em relação a como o processo
em estudo havia sido inicialmente previsto operar, e os perigos associados com tais
desvios. Pode-se, no momento de realização do HAZOP, procurar uma solução para o
perigo identificado. Se a solução é óbvia e não causa efeitos adversos em outras
partes da planta/unidade, pode-se tomar uma decisão e implantar a modificação.
Capítulo 8. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – HAZOP
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
101
Entretanto, nem sempre isso é possível - por exemplo, poder-se-ia ter a necessidade
de outras informações complementares. Neste caso, as soluções da análise consistem
de uma mistura de decisões e de questões a serem respondidas em reuniões
separadas.
Embora a técnica possa conduzir a muitos desvios hipotéticos, o sucesso ou
falha depende de quatro aspectos fundamentais:
a) Precisão dos documentos e de outros dados utilizados como base para o
estudo;
b) Competências e conhecimento da equipe;
c) Capacidade da equipe em utilizar a técnica HAZOP como uma “ferramenta
auxiliar” de sua imaginação para visualizar desvios;
d) Capacidade da equipe em manter um senso de proporção, particularmente
na avaliação da seriedade dos perigos identificados.
Como a análise é extremamente sistemática e altamente estruturada, é
necessário que os participantes usem certos termos de maneira precisa e disciplinada.
8.3. TERMINOLOGIA DO HAZOP
Alguns termos importantes são:
Intenção
Define a expectativa de como determinado componente de um sistema deveria
operar. Esta expectativa pode ser ilustrada de diferentes formas e pode ser
descritiva ou diagramática, na maioria das vezes através de um fluxograma de
engenharia detalhado e atualizado.
Desvios
São as “saídas” da intenção e são levantados aplicando-se sistematicamente as
palavras-guia.
Causas
Estas se constituem das razões porque ocorrem os desvios. Uma vez que estes
mostraram ter uma causa possível ou real, devem ser, então, tratados como
importantes.
Conseqüências
São os resultados se ocorrerem os desvios.
Palavras-Guia
São palavras simples que são utilizadas para qualificar a intenção, de modo a
estimular o processo criativo de pensamento e descobrir os desvios.
A análise requer a divisão da planta em pontos de estudo (nós) entre os quais
existem componentes como bombas, vasos e trocadores de calor, entre outros.
A equipe deve começar o estudo pelo início do processo, prosseguindo a análise
no sentido do seu fluxo natural, aplicando as palavras-guia em cada nó de estudo,
possibilitando assim a identificação dos possíveis desvios nesses pontos.
Capítulo 8. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – HAZOP
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
102
A equipe deve identificar as causas de cada desvio e, caso surja uma
conseqüência de interesse, devem ser avaliados os sistemas de proteção para
determinar se estes são suficientes. A técnica é repetida até que cada seção do
processo e equipamento de interesse tenha sido analisado.
Em instalações novas o HAZOP deve ser desenvolvido na fase em que o projeto
se encontra razoavelmente consolidado, pois o método requer consultas a desenhos,
fluxogramas de processo ou de engenharia e plantas de disposição física da
instalação, entre outros documentos.
8.4. EXEMPLO DE APLICAÇÃO DO HAZOP
De modo a ilustrar os princípios do procedimento, considere-se uma instalação
na qual os reagentes A e B reagem entre si para formar o produto C. Supor que a
química do processo é tal que a concentração de B não deva nunca exceder a de A,
senão ocorreria uma explosão:
Reação química: A + B C
(Obs.: componente B não deve exceder A, para evitar-se uma explosão).
Referindo-se a Figura 8.1, e analisando-se a linha que parte da sucção da
bomba que transporta o material A até a entrada do reator (primeiro nó). A intenção é
parcialmente descrita pelo diagrama e parcialmente pelas necessidades de controle do
processo para se transferir A, numa vazão especificada (ou seja, o parâmetro é o
“fluxo de A” ou “vazão de A”). O primeiro desvio é obtido aplicando-se a palavra-guia
“NENHUM” à intenção. Isto é combinado com a intenção para fornecer:
“NENHUM” + “FLUXO DE A” = “NENHUM FLUXO DE A”.
(em outros termos: “NÃO TRANSFERIR A”).
O fluxograma é então examinado para estabelecer as causas que podem
produzir uma parada completa do fluxo de A. Estas causas podem ser:
a) tanque de armazenamento vazio;
b) a bomba falha em operar, devido a:
Falha mecânica
Falha elétrica
Bomba desligada
Outros.
c) ruptura da linha;
d) válvula de isolamento fechada.
Algumas destas são causas claramente possíveis e, portanto, pode-se dizer que
este é um desvio importante.
Em seguida, consideram-se as conseqüências.
A falta de A levará rapidamente a um excesso de B sobre A no reator e,
conseqüentemente, a um risco de explosão. Portanto, descobriu-se um perigo no
processo em estudo, que deve ser anotado para posterior consideração.
Capítulo 8. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – HAZOP
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
103
Figura 8.1. Fluxograma de alimentação de reator.
Aplica-se, então, a próxima palavra-guia, que é MAIS. O desvio é:
“VAZÃO DE A MAIOR PARA O REATOR”
A causa poderia estar relacionada com as características da bomba que
permitiriam, em certas circunstâncias, produzir uma vazão excessiva. Se esta causa é
aceita como real, consideram-se, então, as conseqüências:
A reação produz C contaminado com um excesso de A, que passa para o
próximo estágio do processo;
O excesso de fluxo no reator poderia fazer com que ocorra um
transbordamento.
Neste caso, serão necessárias informações adicionais para decidir se as
conseqüências constituirão um perigo.
A seguir, na tabela 8.1 apresenta-se um exemplo de planilha utilizada para o
desenvolvimento desta análise de perigos e operabilidade.
Capítulo 8. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – HAZOP
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
104
Tabela 8.1. Planilha do Hazop.
Palavra-Guia
Parâmetro Desvio Causas Efeitos Observações e
Recomendações
NENHUM FLUXO DE
A Não há
vazão de A
Tanque de armazenamento vazio; bomba falha em operar; bomba desligada; ruptura da linha; válvula de isolamento fechada.
Explosão
Alarme de nível baixo e monitoramento de nível no tanque; indicador de fluxo com alarme e bomba reserva; inspeção periódica da bomba e da linha; implementar procedimento operacional e treinamento dos operadores.
MAIS FLUXO DE
A
Quantidade excessiva de A no reator
Bomba dispara.
Excesso de A no reator e
contaminação da saída com
A; transbordamen
to do reator.
Retirada de amostra e monitoramento no laboratório da qualidade; alarme de nível alto no reator.
... e assim por diante...
Outras palavras-guia são por sua vez aplicadas à intenção do processo, para
assegurar que todos os desvios tenham sido explorados. Quando a tubulação que
introduz A foi totalmente examinada, faz-se uma marcação no fluxograma. Escolhe-se,
em seguida, a parte seguinte do processo para estudo (poderia ser, por exemplo, a
linha que introduz B no reator). Esta seqüência é repetida enfim para todo o processo:
linhas, equipamentos e auxiliares (agitadores, válvulas de segurança, etc.), sistemas
de fornecimento de utilidades (água, vapor, eletricidade, ar, etc.), sistemas de
aquecimento e resfriamento etc.
As ações propostas são então anotadas, após um acordo total entre os
participantes.
A tabela 8.2 mostra as palavras-guia normalmente utilizadas e os desvios que
elas representam.
No exemplo utilizado apresentaram-se os princípios da técnica, mostrando a
aplicação das duas primeiras palavras-guia. Geralmente, as três primeiras são diretas
e fornecem desvios facilmente entendidos. As restantes não são de fácil aplicação e
necessitam de explicação adicional. Seu significado será explicado a seguir,
utilizando-se o mesmo exemplo anterior.
A palavra COMPONENTE A MAIS tem como desvio COMPONENTE A MAIS DE
A.
Isto pode significar:
a) Pode ocorrer a transferência de A para algum outro local, além do reator;
b) Ocorrência de outra atividade com transferência ( A poderia se decompor ).
Capítulo 8. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – HAZOP
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
105
Tabela 8.2. Desvios gerados pelas diversas Palavras-Guia.
PALAVRA-GUIA DESVIO
NENHUM Ausência total da intenção (Ex.: ausência de fluxo)
MAIS Mais, em relação a um parâmetro físico importante (Ex.: vazão maior,
temperatura maior, viscosidade maior, pressão maior, etc.)
MENOS Menos, em relação a um parâmetro físico importante (Ex.: vazão
menor, temperatura menor, etc.)
MUDANÇAS NA
COMPOSIÇÃO
Alguns componentes em maior ou menor proporção, ou falta de um
componente.
COMPONENTES
A MAIS
Componentes a mais em relação aos que deveriam existir (Ex. : fase
extra presente - vapor, sólido, impurezas - ar, água, ácidos, produtos
de corrosão, contaminantes, etc.)
REVERSO O oposto lógico da intenção (Ex.: fluxo reverso ou reação química)
OUTRA CONDIÇÃO
OPERACIONAL
Partida, parada, funcionamento de pico, em carga reduzida, modo
alternativo de operação, manutenção, mudança de catalisador, etc.
Tabela 8.3. Significado de algumas Palavras-Guia.
Palavra-guia Significado
Não Negação da intenção de projeto
Menor Diminuição quantitativa
Maior Aumento quantitativo
Parte de Diminuição qualitativa
Bem como Aumento qualitativo
Reverso Oposto lógico da intenção de projeto
Outro que Substituição completa
Tabela 8.4. Desvios causados pelas Palavras-Guias em alguns parâmetros.
Parâmetro Palavra-guia Desvio
Fluxo
Não
Menor
Maior
Reverso
Sem fluxo
Menos fluxo
Mais fluxo
Fluxo reverso
Pressão Menor
Maior
Pressão baixa
Pressão alta
Temperatura Menor
Maior
Baixa temperatura
Alta temperatura
Nível Menor
Maior
Nível baixo
Nível alto
Capítulo 8. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – HAZOP
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
106
A palavra MUDANÇA NA COMPOSIÇÃO daria como desvio COMPONENTE
DIFERENTE DE A, podendo significar a transferência de outro componente além de
A. Uma pesquisa na Figura 8.1 mostra uma linha adicional com válvula de isolamento
na sucção da bomba. Se a válvula não estiver fechada, outro componente pode ser
transferido junto com A.
Quando se usam as palavras-guia nas intenções expressas, elas são sempre
aplicáveis. Entretanto, podem ser aplicadas, também, num nível de palavras ou frases
descritivas. Por exemplo, MAIS VAPOR pode significar uma maior quantidade de
vapor (aumento de capacidade) ou vapor em pressão mais alta (aumento de
intensidade).
Quando se trabalha num nível mais detalhado de intenção no processo,
encontram-se algumas restrições causadas por uma redução dos modos possíveis de
desvio. Por exemplo, suponha-se que a intenção no processo seja operar com uma
temperatura de 100 o C. Os modos possíveis de desvio (não se considerando o zero
absoluto) são MAIS (isto é, acima de 100 o C) e MENOS (abaixo de 100 o C).
Em aspectos de tempo, MAIS e MENOS podem significar duração maior ou
menor, ou freqüências altas ou baixas.
8.5. HAZOP EM PROCESSOS CONTÍNUOS E EM PROCESSOS DESCONTÍNUOS
Em processos contínuos, os fluxogramas devem ser analisados da seguinte
forma:
a) Equipamento por equipamento e, se necessário, linha por linha;
b) Para cada parâmetro de operação (temperatura, pressão, vazão, nível,
composição);
c). Ruptura ou perda de confinamento, normalmente são analisados à parte;
d) Pelos sucessivos desvios do parâmetro em consideração, usando as
palavras-guia.
A experiência tem mostrado que é mais fácil iniciar-se com os parâmetros mais
sensíveis para o componente em consideração, porque geralmente, as ações
previstas para estes riscos servem para os outros desvios.
Em estudos de processos descontínuos, torna-se necessário aplicar as palavras-
guia tanto para instruções como para as linhas de tubulação. Por exemplo, se uma
instrução estabelece que uma tonelada de A tem de ser carregada no reator, deve-se
considerar desvios como:
NÃO CARREGUE A
A CARREGADO EM EXCESSO
A CARREGADO EM FALTA
CARREGUE PARTE DE A ( se A é uma mistura )
CARREGAMENTO DIFERENTE DE A
Operações descontínuas realizadas numa instalação contínua (por exemplo,
condicionamento do equipamento ou limpeza), devem ser estudadas de modo similar,
listando a seqüência de operação e aplicando-se as palavras-guia para cada etapa.
Em operações descontínuas, os fluxogramas são analisados da seguinte forma:
Capítulo 8. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – HAZOP
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
107
a) Operações dinâmicas, etapa por etapa, seguindo a seqüência das
instruções operacionais;
b) Operações estáticas, linha por linha, seguindo o arranjo funcional do
equipamento: conexões; utilidades, inertagem etc.
Para as ações de proteção de instrumentação a análise é mais difícil de
registrar, porque os controles utilizam instruções operacionais ou sistemas
automáticos programáveis.
É especialmente importante identificar desvios que possam ter conseqüências
diretas de alto risco. Se as ações de proteção por instrumentação não forem
aplicáveis, estes desvios devem ser anotados à parte e analisados os meios de
prevenção físicos e humanos.
Em processos operados por computador as instruções ao computador (software
de aplicação) devem ser estudadas separadamente. Por exemplo, se o computador
está instruído para tomar certa ação quando a temperatura sobe, a equipe deve
considerar as possíveis conseqüências de falha do computador em realizar a ação.
Um estudo HAZOP é normalmente realizado por uma equipe multidisciplinar.
Pode haver dois tipos de participantes: os que fornecem contribuições técnicas e os
que têm papel de suporte e estruturação.
A técnica exige que a equipe tenha um conhecimento detalhado sobre o
processo em estudo. Como gera um grande número de questões, é essencial que a
equipe seja constituída de um número suficiente de pessoas com conhecimento e
experiência suficiente, para responder a maioria das questões.
A equipe usual é a seguinte:
Engenheiro de processos;
Engenheiro de fabricação;
Técnico ou operador de fabricação;
Técnicos de manutenção, instrumentação;
Engenheiro de segurança;
Especialista em segurança de processos.
Capítulo 8. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – HAZOP
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108
8.6. EXERCÍCIO
Esquematize e preencha uma planilha de Hazop para o processo da Figura 8.1
DICA: PODE HAVER EXPLOSÃO NOS CASOS DE FALTA DE A OU EXCESSO DE B
Palavra-Guia
Parâmetro Desvio Causas Efeitos Observações e
Recomendações
NENHUM FLUXO DE A
Não há vazão de A
Tanque de armazenamento vazio; bomba falha em operar; bomba desligada; ruptura da linha; válvula de isolamento fechada.
Explosão Alarme de nível baixo e monitoramento de nível no tanque; indicador de fluxo com alarme e bomba reserva; inspeção periódica da bomba e da linha; implementar procedimento operacional e treinamento dos operadores.
MAIS FLUXO DE A
Quantidade excessiva de A no reator
Bomba dispara. Excesso de A no reator e contaminação da saída com A; transbordamento do reator.
Retirada de amostra e monitoramento no laboratório da qualidade; alarme de nível alto no reator.
MENOS FLUXO DE A
Vazão menor
de A
válvula de
isolamento pouco
aberta, bomba em
baixa rotação
Explosão Alarme de nível baixo e monitoramento de nível no tanque; indicador de fluxo com alarme e bomba reserva; inspeção periódica da bomba e da linha; implementar procedimento operacional e treinamento dos operadores.
MAIS PRESSÃO
DE A
Pressão
excessiva na
linha A
Bomba dispara Vazamento,
excesso de A,
Explosão
Retirada de amostra e monitoramento no laboratório da qualidade; alarme de nível alto no reator; manutenção preventiva da bomba A
Capítulo 8. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – HAZOP
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109
MENOS PRESSÃO
DE A
Vazão menor
de A
válvula de
isolamento pouco
aberta, bomba em
baixa rotação
Explosão Alarme de nível baixo e monitoramento de nível no tanque; indicador de fluxo com alarme e bomba reserva; inspeção periódica da bomba e da linha; implementar procedimento operacional e treinamento dos operadores.
NENHUM FLUXO DE B
Não há vazão de B
Tanque de armazenamento vazio; bomba falha em operar; bomba desligada; ruptura da linha; válvula de isolamento fechada.
Explosão Alarme de nível baixo e monitoramento de nível no tanque; indicador de fluxo com alarme e bomba reserva; inspeção periódica da bomba e da linha; implementar procedimento operacional e treinamento dos operadores.
MENOS FLUXO DE B
Vazão menor
de B
válvula de
isolamento pouco
aberta, bomba em
baixa rotação
Excesso de A no reator e contaminação da saída com A; transbordamento do reator.
Retirada de amostra e monitoramento no laboratório da qualidade; alarme de nível alto no reator.
MAIS PRESSÃO
DE B
Pressão
excessiva na
linha B
Bomba dispara Vazamento,
excesso de B,
contaminação do
produto
Retirada de amostra e monitoramento no laboratório da qualidade; alarme de nível alto no reator.
MENOS PRESSÃO
DE B
Vazão menor
de
válvula de
isolamento pouco
aberta, bomba em
baixa rotação
Excesso de A no reator e contaminação da saída com A; transbordamento do reator.
Retirada de amostra e monitoramento no laboratório da qualidade; alarme de nível alto no reator.
Capítulo 8. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – HAZOP
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
110
Quadro 8.1
Terminologia do HAZOP.
Alguns termos importantes são:
Intenção
Desvios
Causas
Conseqüências
Palavras-Guia
Capítulo 8. Técnicas de Identificação de Perigos e Operabilidade – HAZOP
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8.7. TESTES
1. Vazão, temperatura, pressão, composição são exemplos de:
a) Palavra-guia.
b) Parâmetro.
c) Desvio.
d) Causa.
e) Efeito.
2. “O líquido não flui” é exemplo de:
a) Palavra-guia.
b) Parâmetro.
c) Desvio.
d) Causa.
e) Efeito.
3. “Falta de matéria-prima” é exemplo de:
a) Palavra-guia.
b) Parâmetro.
c) Desvio.
d) Causa.
e) Efeito.
4. Mais, menos, nenhum são exemplos de:
a) Palavra-guia.
b) Parâmetro.
c) Desvio.
d) Causa.
e) Efeito.
5. Contaminação do produto final é exemplo de:
a) Palavra-guia.
b) Parâmetro.
c) Desvio.
d) Causa.
e) Efeito.
Capítulo 9. Fundamentos Matemáticos para Análise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
112
CAPÍTULO 9. FUNDAMENTOS MATEMÁTICOS PARA A ANÁLISE QUANTITATIVA DE RISCOS E CONFIABILIDADE.
OBJETIVOS DO ESTUDO
Introduzir os alunos nas noções básicas das relações lógicas e fundamentos
matemáticos que embasarão a análise quantitativa de riscos (abordadas nos próximos
capítulos) e nas noções da teoria da confiabilidade de sistemas, em função da
confiabilidade de seus elementos componentes.
Capítulo 9. Fundamentos Matemáticos para Análise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
113
9.1. ÁLGEBRA BOOLEANA
Os fundamentos para determinado tipo de análise de riscos (como o
estabelecimento de relações lógicas para a técnica da Análise de Árvore de Falhas,
que estudaremos no próximo capítulo) devem-se em parte às contribuições do
matemático George Boole, que desenvolveu um sistema lógico aplicável para o estudo
das relações do tipo sim ou não, verdadeiro ou falso, tudo ou nada, alto ou baixo, ou 0
ou 1. Não é objetivo de curso aprofundar o assunto, mas sim transmitir as noções que
permitam aos alunos realizar algumas análises lógicas e quantitativas. Os estudos da
chamada "álgebra booleana" formam a base para análises de riscos e de segurança
de sistemas, além de seu muito difundido uso na programação de computadores.
Além da informática, seu uso é aplicável em eletrônica (nos circuitos “liga-desliga”),
estatística (na análise probabilística binomial), na teoria dos jogos e em estudos de
tomada de decisão.
O objetivo e função da álgebra booleana é simplificar problemas complexos,
extraindo das mesmas relações lógicas que podem, então, ser manipuladas. A
condição é que o problema possa ser decomposto em condições dicotômicas (sim ou
não, verdadeiro ou falso, alto ou baixo). Trabalharemos na prática com os símbolos
matemáticos 1 ou 0, que não são valores algébricos, ou seja, não possuem valores
intermediários, não podem sofrer operações aritméticas como a soma, por exemplo:
1 + 1 2
Os números normalmente representados em algarismos decimais (entre aspas,
a seguir) são assim representados como binários, como por exemplo:
“0” = 0
“1” = 1
“2” = 10
"3” = 11
“4” = 100
Desta forma, as expressões ficam:
"1 + 1 = 2" -> 1 + 1 = 10
"1 + 2 = 3" -> 1 + 10 = 11, e assim por diante.
9.2. DIAGRAMAS DE VENN
Outra contribuição - que apenas introduziremos aqui - são os Diagramas de
Venn, que permitem estudar a Teoria dos Conjuntos e suas relações de pertinência,
intersecção, união, exclusão etc.
Lembremos do conceito de conjunto - uma coleção de elementos, condições,
eventos, símbolos, idéias ou identidades matemáticas. No nosso caso, só
trabalharemos com conjuntos completos, totais (representados pelo 1) ou vazios
(representados pelo 0). As identidades de conjuntos podem ser representadas pelos
diagramas de Venn. Se um subconjunto tem a característica A , todos os outros
elementos que não têm esta característica são A_
(“não-A” ou “não de A”). A é dito
Capítulo 9. Fundamentos Matemáticos para Análise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
114
complemento de A_
e vice-versa. Como complementos, usa soma é igual à totalidade
(figura 9.1):
Figura 9.1. Relações em Diagramas de Venn.
Exemplos de identidades derivadas da lógica booleana estão na tabela 9.1.
Tabela 9.1. Identidades derivadas da lógica booleana.
Capítulo 9. Fundamentos Matemáticos para Análise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
115
9.3. A LÓGICA DAS COMPORTAS
Módulos ou comportas são relações lógicas que unificam duas entradas (que
representam valores, idéias, conceitos) em uma única saída, formando parte de um
diagrama. Dependendo do tipo da comporta, as quatro combinações possíveis de
valores das entradas (0 e 0, 0 e 1, 1 e 0, 1 e 1) acarretam valores de saída 0 (falso) ou
1 (verdadeiro). Os quatro módulos principais estão representadas pelos símbolos a
seguir.
E ou AND ou A . B ou &: saída verdadeira (A . B = 1) somente se A = 1 e B =
1; qualquer outra combinação de entradas dá saída falsa.
Por exemplo, podemos representar a lógica do início de um incêndio como o
perigo “combustível” representado por A e “fonte de ignição” representado por B, nas
entradas (parte inferior da comporta). A saída “incêndio” (A.B) só acontece nesta
relação lógica de A E B, ou seja, apenas se ambas as entradas ocorrerem
simultaneamente. Para o evento de saída não ocorrer, basta uma das entradas não
ocorrer jamais.
OU ou OR ou A + B ou |: saída falsa (A + B = 0) somente se A = 0 e B = 0;
qualquer outra combinação de entradas dá saída verdadeira.
Por exemplo, podemos representar a lógica do início de um incêndio como as
fontes de ignição “faísca” representada por A e “chama” representado por B, nas
entradas (parte inferior da comporta). A saída “incêndio” (A+B) acontece nesta relação
lógica de A OU B, ou seja, basta uma das entradas ocorrer, ou ambas ocorrerem
simultaneamente. O evento de saída apenas não ocorre enquanto nem A e nem B
ocorrer.
Capítulo 9. Fundamentos Matemáticos para Análise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
116
Seguem outras possibilidades de módulos (comportas).
NE ou NAND: saída falsa (0) somente se A = 1 e B = 1; qualquer outra
combinação de entradas dá saída verdadeira.
NOU ou NOR: saída verdadeira (1) somente se A = 0 e B = 0; qualquer outra
combinação de entradas dá saída falsa.
9.4. NOÇÕES DE CONFIABILIDADE
Sob determinadas condições de operação previamente definidas e dentro de um
determinado período de tempo, chama-se Confiabilidade (R) à probabilidade de um
sistema ou de um elemento de um sistema (como um equipamento) desempenhar
satisfatoriamente suas funções. Diz-se que ela é o Controle de Qualidade estendido
no Tempo.
O complemento de R é a Não-Confiabilidade (Q), a probabilidade de falha até
uma data t.
Q = 1 - R
Assim, se a probabilidade de falha de um sistema é de 1% (0,01), sua
confiabilidade é 99% (0,99). Ou seja, nessas condições de operação, ao final do
período, falha 1 em cada 100 unidades (peças, elementos ou componentes).
Taxa de Falha (): é o número de falhas num período de tempo. Por exemplo, a
taxa de falhas de determinado componente é 1 a cada 1000 horas de uso.
Tempo Médio Entre Falhas (TMEF ou MTBF – Mean Time Between Failures
– ou T ou 1/): é o período de tempo até que ocorra uma (nova) falha. É o inverso da
Taxa de Falha. Por exemplo, o MTBF é 1000 horas para uma falha, em média.
Assim, um sistema em que ocorram 4 falhas a cada 1000 horas tem uma taxa de
falhas de 0,004 por hora e um tempo médio entre falhas MTBF de 250 horas.
Outro conceito importante nos estudos de confiabilidade são os diferentes tipos
de falha, dependendo da fase da vida de um sistema (equipamento ou mesmo um
organismo vivo) e a “curva da banheira”:
Falhas Prematuras - são as que ocorrem no período inicial de “depuração” de
vida do produto ou sistema;
Falhas Casuais - são as que ocorrem após estabilizados o controle de
qualidade e a confiabilidade, na maturidade, estas falhas se devem a fenômenos
casuais, complexos, imponderáveis ou desconhecidos. Ocorrem durante a chamada
“vida útil” do sistema ou do componente (produto);
Falhas por Desgaste: ocorrem após o período de vida útil devido a fenômenos
de desgaste natural, em decorrência do uso, da passagem do tempo e de fenômenos
casuais.
Segue-se na figura 9.2 a curva da banheira, que representa a variação da taxa
de falha em função do tempo de vida do sistema. Note que a taxa de falha é maior e é
variável nos períodos de depuração e de desgaste; ao longo da chamada vida útil, a
taxa de falha é mínima e contínua. Isto representa o maior número de falhas – e de
doenças ou de mortalidade – quando se é muito jovem ou quando se é muito velho.
Capítulo 9. Fundamentos Matemáticos para Análise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
117
Figura 9.2. A Curva da Banheira.
A análise de confiabilidade considera as falhas a partir do período de vida útil,
quando se ultrapassou a mortalidade inicial e considera-se o equipamento depurado.
Estatisticamente, as falhas casuais distribuem-se exponencialmente sob uma taxa de
falha constante, enquanto as falhas por desgaste crescem gaussianamente (curva
normal).
Lei Exponencial da Confiabilidade:
R = e-t = e-t/T
Lei do Produto da Confiabilidade (associação de componentes em Série,
figura 9.3):
R = r1 . r2 . ... . rn
Obs.: se um falhar, o sistema falha.
Figura 9.3. Associação de componentes em série.
Redundância Paralela (associação de componentes em Paralelo, figura
9.4):
Q = q1 . q2 . ... . qn
Permitem aumentar a confiabilidade do sistema independentemente do aumento
da confiabilidade dos componentes. Na prática, os sistemas com redundância paralela
são mais complexos (têm mais componentes, são mais caros, mais pesados, mais
volumosos, de manutenção mais difícil).
Capítulo 9. Fundamentos Matemáticos para Análise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
118
Figura 9.4. Associação de componentes em paralelo.
Quadro 9.1.
Calcule a confiabilidade total do sistema abaixo, a partir das confiabilidades
representadas nos elementos.
Solução: R1 (Série) = (0,9 x 0,8)= 0,72
R2 (Série) =(0,8 x 0,8 x 0,9)=0,576
R(1+2: Paralelo) = 1- (R1*R2)= 1- (( 1-0,72)* (1-0,576)) = 0,881
R3 = 0,9 -> R(1+2+3: Série)= R(1+2)*R3= 0,863*0,9=0,793
R4=0,7 -> R(1+2+3+4) = 1-((1-R(1+2+3)*(1-R4)= 1-(1-0,793)*(1-0,7)= 0,938
Resposta: 0,9 (arredondado para 1 casa decimal)
Capítulo 9. Fundamentos Matemáticos para Análise Quantitativa de Riscos e Confiabilidade
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119
9.5. TESTES
1. A álgebra booleana é aplicável quando forem cabíveis situações do tipo:
a) Dicotômicas.
b) Paradoxais.
c) Decimais.
d) Graduais.
e) Classificatórias.
2. Na comporta E, a saída é verdadeira se:
a) Todas as entradas forem verdadeiras.
b) Todas as entradas forem falsas.
c) Pelo menos uma das entradas for verdadeira.
d) Pelo menos uma das entradas for falsa.
e) Existirem entradas.
3. Na comporta OU, a saída é falsa se :
a) Todas as entradas forem verdadeiras.
b) Todas as entradas forem falsas.
c) Pelo menos uma das entradas for verdadeira.
d) Pelo menos uma das entradas for falsa.
4. O que é taxa de falha:
I- O mesmo que tempo médio entre falhas.
II- O inverso do tempo médio entre falhas.
III- 1 – MTBF.
a) Apenas a afirmativa I está correta.
b) Apenas as afirmativas I e III estão corretas.
c) Apenas a afirmativa II está correta.
d) Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
e) Todas as afirmativas estão corretas.
5. Falhas casuais ocorrem
a) Ao acaso, quando o sistema é muito novo.
b) Ao acaso, na vida útil.
c) Ao acaso, durante toda a vida.
d) Ao acaso, no final da vida.
e) Não acontecem por acaso.
Capítulo 10. Análise da Árvore de Falhas – AAF (Fault Tree Analysis – FTA)
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
120
CAPÍTULO 10. ANÁLISE DA ÁRVORE DE FALHAS - AAF (FAULT TREE ANALYSIS - FTA).
OBJETIVOS DO ESTUDO
Transmitir os fundamentos da técnica da análise da árvore de falhas, importante
ferramenta dedutiva para análise de eventos e de acidentes reais ou potenciais.
Capítulo 10. Análise da Árvore de Falhas – AAF (Fault Tree Analysis – FTA)
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
121
10.1. INTRODUÇÃO
É uma das ferramentas mais úteis para a análise de segurança, especialmente
para os sistemas muito complexos ou detalhados. Sua abordagem é dedutiva (do
geral para o específico), o que a faz boa para examinar as condições que causaram
ou influenciaram em evento indesejável.
Como se sabe, raramente um acidente ocorre devido a apenas um fator
iniciante, mas sim por uma conjunção de condições. A vantagem deste método é que
ele representa graficamente as relações entre os componentes do sistema, tornando-
as mais óbvias.
A Análise da Árvore de Falhas tem este nome por partir de um único evento, que
é o acidente ou a condição indesejável (ou seu oposto: um não acidente ou condição
desejável) chamada de evento de topo.
O evento de topo pode ser um evento global (tipo “falha total do sistema”) ou
específico (tipo “mal funcionamento do componente „X‟”).
O evento de topo é por onde se inicia o traçado da árvore e é resultado (o evento
geral) de uma seqüência de possíveis eventos (os eventos específicos) a serem
investigados. A investigação destes possíveis eventos, relacionados em disposição
lógica de série ou paralelo, conduz ao traçado de um diagrama que vai se alargando
ou estreitando à medida que se afasta do evento topo, para baixo, assumindo assim o
formato que lembra uma árvore e seus ramos.
Assim, pode-se identificar precisamente na cadeia causal quando um evento
derradeiro ocorreu ou pode ocorrer, bem como suas relações e interfaces com os
outros eventos.
Permite avaliar os eventos isolada ou conjuntamente, tanto qualitativa como
quantitativamente.
A avaliação qualitativa se faz pelo estudo do evento ou conjunto de eventos
que levaram ao evento de topo após destacá-los por um corte, ressaltando a posição
que ocupam na árvore. Isto isola os eventos específicos e permite analisar suas
relações com os demais eventos e com o conjunto todo, de forma a conduzirem ao
evento de topo. Estes cortes mínimos pode ser de 1a ordem (1 evento), 2a. ordem (2
eventos) e assim por diante.
A avaliação quantitativa se faz pela atribuição de uma probabilidade e/ou de
uma gravidade a cada evento (quando estas são conhecidas), relacionando-as pelas
relações lógicas (“E” ou série = multiplicação; “OU” ou paralelo = soma). Pode-se
então avaliar mais precisamente o risco correspondente.
Relações entre Probabilidades
Sejam A e B dois eventos,
A probabilidade da ocorrência dos eventos A e B simultaneamente é dada por:
P(A e B) = P(A B) = P(A) x P(B)
A probabilidade da ocorrência de pelo menos um dos eventos A ou B é dada por:
P(A ou B) = P(A B) = P(A) + P(B) - P(A B)
onde, se A e B são eventos mutuamente exclusivos: P(A B) = 0
Capítulo 10. Análise da Árvore de Falhas – AAF (Fault Tree Analysis – FTA)
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
122
Por ser uma técnica muito flexível, é bastante adequada para utilização tanto na
fase de projeto de uma unidade, como na de sua operação, visando à prevenção de
acidentes.
A AAF é uma ferramenta eficiente para
Explorar os modos de falhas múltiplas;
Investigar condições para eventos desejáveis (como o não-acidente);
Construir programas gerenciais de segurança industrial e de prevenção
de acidentes.
Requisitos para a aplicação da AAF
Profundo entendimento dos elementos do sistema de segurança;
Extenso conhecimento do processo, ou
Participação intensa da equipe de projeto segurança operação utilidades
qualidade manutenção.
Vantagens da AAF
Permite identificar falhas humanas, de operação e de manutenção;
Permite quantificar eventos (o que a APR, o What If e o HAZOP não
fazem);
Permite visualizar as combinações entre efeitos;
Permite análises de custo-benefício;
É muito usada na investigação de acidentes graves (ocorridos ou
potenciais, na fase de projeto da unidade).
Limitações da AAF
Exige documentação atualizada;
Requer grande volume de trabalho;
É de difícil aplicação em sistemas muito complexos.
A árvore de falhas é uma técnica gráfica que utiliza a simbologia representada
na figura 10.1. Um exemplo de árvore para um suposto evento indesejado de um
quarto completamente escuro está representado nas figuras 10.2 e 10.3.
Capítulo 10. Análise da Árvore de Falhas – AAF (Fault Tree Analysis – FTA)
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
123
SÍMBOLO NOME DESCRIÇÃO
retângulo Evento topo, secundário ou contribuinte. O que vier abaixo requer investigação.
círculo Falha ou evento básico, final do processo de investigação deste ramo.
casa Evento não-falha, esperado nas condições normais.
losango ou diamante Evento não desenvolvido, por dificuldade ou falta de dados.
elipse ou oval Evento condicional: define estado do sistema para que a falha ocorra.
comporta “E” Todos os eventos de entrada devem ocorrer para que ocorra a saída.
comporta “OU”
Pelo menos um dos eventos de entrada deve ocorrer para que ocorra a saída.
A
comporta de transferência Transfere tudo sob ela para o evento em outra folha.
Figura 10.1. Simbologia para a Análise da Árvore de Falhas.
Capítulo 10. Análise da Árvore de Falhas – AAF (Fault Tree Analysis – FTA)
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
124
Figura 10.2. Representação esquemática do sistema de iluminação elétrica do quarto de dormir.
Figura 10.3. Exemplo da árvore de falhas do sistema de iluminação elétrica de um quarto de dormir, para o evento indesejável do quarto totalmente escuro.
Capítulo 10. Análise da Árvore de Falhas – AAF (Fault Tree Analysis – FTA)
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
125
Quadro 10.1
Desenhe a árvore de falhas para o superaquecimento do motor no seguinte
circuito:
Capítulo 10. Análise da Árvore de Falhas – AAF (Fault Tree Analysis – FTA)
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
126
10.2. TESTES
1. A análise de árvore de falhas (AAF) não é uma técnica:
a) gráfica.
b) quantitativa.
c) qualitativa.
d) simples e rápida.
e) eficiente.
2. O que é o evento de topo:
I- É o início da aplicação da técnica da AAF.
II- É único para aquela árvore.
III- Pode ser um acidente.
IV- Pode ser um evento desejável.
a) Apenas a afirmativa I está correta.
b) Apenas as afirmativas I, III e IV estão corretas.
c) Apenas as afirmativas II e IV estão corretas.
d) Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
e) Todas as afirmativas estão corretas.
3. A AAF não serve para:
a) estudo das combinações entre fatores que contribuem para um acidente.
b) cálculo de probabilidades de combinações de eventos.
c) explorar modos de falhas múltiplas.
d) sistemas complexos sem documentação completa e atualizada.
e) construir programas gerenciais de segurança industrial.
4. Na simbologia da AAF, os eventos são representados por:
a) retângulos.
b) quadrados.
c) hexágono.
d) hipérboles.
e) dodecaedro.
5. Na simbologia da AAF, causas básicas ou fundamentais são representadas
por:
a) retângulos.
b) quadrados.
c) círculos.
d) triângulos.
e) casa.
Capítulo 11. Análise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis – FMEA)
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
127
CAPÍTULO 11. ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS (FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS - FMEA)
OBJETIVOS DO ESTUDO
Transmitir os fundamentos da técnica da FMEA.
Capítulo 11. Análise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis – FMEA)
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
128
11.1. INTRODUÇÃO
É uma das técnicas mais utilizadas atualmente em qualidade e em segurança,
graças à sua capacidade para determinar a confiabilidade de um sistema. Permite
avaliar um sistema e identificar possíveis falhas de cada um dos componentes deste
sistema, tomados individualmente, bem como prever os efeitos destas falhas e os
efeitos sobre os outros componentes do sistema. Daí o nome do método. De
preferência, deve ser aplicada na fase projeto e implementação, mas é de grande
utilidade em qualquer momento do ciclo de vida de um sistema.
Objetivos da FMEA:
Identificar falhas;
Hierarquizar falhas;
Identificar as FMC (Falhas de Modo Comum): as que têm efeitos
múltiplos sobre outros componentes e sobre o sistema;
Avaliar adequações e corrigir as proteções existentes;
Identificar cenários passíveis de AAF;
Reunir informações organizadas (documentação).
Tipos de FMEA:
a) FMEA Detalhada ou hardware
Avalia falha nos componentes, em seus acoplamentos e subacoplamentos,
dentro de um subsistema. Usa abordagem indutiva (do específico para o geral):
reconhece os modos de falha dos elementos e examina seus efeitos sobre o sistema
inteiro. Focaliza os componentes individuais e as montagens em que participam, não
os subsistemas. É o tipo mais comum de FMEA.
b) FMEA Funcional
Avalia falhas em um ou vários subsistemas que operam no interior de um
sistema maior. Usa abordagem dedutiva (do geral para o específico): a partir das
falhas nos subsistemas, focaliza os modos que possam causá-las. Focaliza os
subsistemas, procurando identificar os efeitos. Examina os efeitos das falhas sobre os
outros subsistemas.
Como se pode perceber, as diferenças entre estes dois tipos se dão quanto ao
objetivo, a abordagem e os itens sendo analisados. O método em si é o mesmo.
Tipos de Eventos para a FMEA:
Eventos Iniciadores:
Causam a condição para efeito. Deve ser levada em conta apenas sua
probabilidade de ocorrência, mas não a sua duração.
Eventos Habilitadores:
São os que permitem a condição de risco, atuando como causas condicionais ou
contingenciais. Por exemplo, são as falhas no funcionamento dos dispositivos de
proteção, alarme ou de controle. Apesar de sua gravidade ser, em geral, nula, deve-se
Capítulo 11. Análise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis – FMEA)
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
129
considerar para a análise quantificada sua gravidade como tendo o valor do risco a ser
evitado.
As desvantagens da FMEA são:
dificuldade de obter taxas confiáveis de falha de componentes;
não leva em conta as falhas humanas e a ergonomia;
avalia mal as interfaces operacionais.
11.2. ETAPAS DA REALIZAÇÃO DE UMA FMEA
1. Dados Necessários:
plantas do projeto (fluxograma de engenharia - não utilizar croquis);
esquemas do sistema;
diagramas funcionais;
dados de análises anteriores;
descrições do sistema;
dados da experiência de quem trabalha e conhece o sistema;
especificações dos fabricantes dos componentes;
dados da Análise Preliminar de Risco.
2. Definição do escopo (campo de atuação, alcance e limitações da análise,
itens incluídos e excluídos), direção a seguir e foco.
3. Averiguação dos efeitos de falhas específicas no sistema ou subsistema.
4. Registro na Planilha da FMEA
5. Redação do Relatório contendo:
a. Introdução: descrição do propósito, escopo, tipo da FMEA, metodologia,
regras básicas;
b. Definições: termos técnicos específicos;
c. Descrição do Sistema: detalhada ao máximo possível, mas não em
excesso que extrapole o escopo e objetivos da FMEA; incluir as funções do
sistema, componentes e suas interfaces, o histórico e desempenho dos
componentes envolvidos;
d. Avaliação do Criticidade1: detalhando o nível do sistema, subsistema ou
componentes, segundo critérios acordados com a Gerência, e mencionando
todos os pontos críticos identificados pela FMEA, os modos de falha e efeitos
identificados e sua discussão, relatando prós e contras para justificar as ações
recomendadas no final do relatório;
e. Lista de Documentos: listar os números dos documentos e todos os
desenhos, especificações e esquemas, normas e padrões referenciados,
procedimentos de operação, relatos de experiência, documentos de
fornecedores e fabricantes;
1 Criticidade é a expressão da preocupação ou percepção sobre os possíveis efeitos de uma falha naquele
sistema. É expressa pela soma da Gravidade com a Probabilidade.
Capítulo 11. Análise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis – FMEA)
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
130
f. Dados: dados de apoio, tais como as planilhas da FMEA preenchidas,
fotografias, layouts, diagramas elétricos;
g. Lista dos Itens Críticos: listagem dos itens que, se falharem, acarretarão
um efeito crítico na operação do sistema, acompanhada de:
descrições detalhadas sobre cada item, explicando sua função
genérica, e as funções de todos os componentes que
complementam ou completam aquele item;
listagem dos modos de falha e seus efeitos;
explicar o por quê de se aceitar determinados itens críticos como
estão, se for o caso - por exemplo, de falha possível, mas que
nunca ocorreu historicamente em sistemas similares;
apresentação de recomendações à gerência para aceitação ou
rejeição de risco associado a qualquer falha de cada um dos itens
da lista.
11.3. EXEMPLO DE APLICAÇÃO DA TÉCNICA DE FMEA DA SEGURANÇA
A FMEA é a técnica-mãe da APR, sendo suas planilhas semelhantes. A
diferença é que a APR é uma técnica geral e qualitativa, enquanto a FMEA que
trataremos aqui é quantitativa, ou seja, baseia-se em dados quantitativos e, na medida
do possível, precisos de probabilidade de falha (ou de tempo médio entre falhas) e de
gravidade.
No caso que avaliaremos, um sistema de reação representado na figura 11.1,
um vaso de reação (EP1) possui como parâmetro crítico de controle a temperatura,
indicada pelo termômetro TG1 e controlada através do transmissor de temperatura
TT1, que alimenta de sinal tanto o sensor de temperatura TS1 (aterrado) para acionar
o alarme TA1 (no painel de controle da fábrica), como também o controlador
automático de temperatura TC1 (também no painel), que por sua vez emite um sinal
pneumático para acionamento da válvula de controle TV1, responsável pela
alimentação da água de resfriamento do vaso EP1. Uma válvula de by-pass H1
permite o controle manual da vazão de água. Há ainda uma válvula de alívio RV1 para
a segurança do reator.
Capítulo 11. Análise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis – FMEA)
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
131
Figura 11.1. Sistema de Reação com Resfriamento.
A pontuação de gravidade é obtida através da tabela 11.1.
Tabela 11.1. Gravidade.
Grau de Segurança Descrição Valor
Seguro Não falha ou falha seguro 0
Marginal Prejuízo pequeno (menos que US$ 100 mil) 1
Inseguro Grandes perdas (entre US$ 100 mil e 2 milhões) 2
Muito inseguro Múltiplas falhas ou fatalidades; prejuízos acima
de US$ 2 milhões 3
A pontuação de probabilidade é obtida através do gráfico da figura 11.2, que
considera tanto o intervalo em que as falhas acontecem (em anos, valor médio para
cada componente) e a duração do evento. Se o evento é iniciador (causa do acidente),
não se permite duração para a falha (ou seja, a falha deve ser corrigida
imediatamente) e o valor de probabilidade é lido diretamente no eixo das ordenadas
(vertical, à esquerda do gráfico). Se o evento for habilitador (contribui para que o
acidente não seja previsto ou detectado, mas não causa diretamente o acidente), lê-se
o cruzamento do intervalo entre falhas (eixo vertical) com a duração (em horas)
permitida para a falha (eixo horizontal). Note que as escalas são logarítmicas e que a
probabilidade se lê em ordem de grandeza.
Capítulo 11. Análise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis – FMEA)
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
132
Figura 11.2. Gráfico de Probabilidade de Falha para a FMEA.
Por exemplo, se a falha for o fechamento da válvula que controla e alimenta a
água de resfriamento de um reator sujeito a explosão, este é um evento que causa o
acidente diretamente, portanto é um evento iniciador e não se pode permitir sua
duração. Se o intervalo entre falhas, para este tipo de falha do componente, for de 100
anos, lê-se diretamente sobre o eixo das ordenadas (vertical, à esquerda) que o valor
da probabilidade cai na região de 5 x 10-6, ou 0,000005. Note que o valor que lemos é
a ordem de grandeza (o expoente da probabilidade), ou seja, o valor “-6”.
Se a falha for a parada de funcionamento do alarme de temperatura alta, ela não
causa diretamente o acidente, mas contribui para sua ocorrência, pois não permite a
detecção a tempo. Neste caso, o evento é habilitador e permitiremos – tolerantemente
– que a falha persista por 12 horas. Se o intervalo médio entre falhas para este tipo de
problema for de 10 anos, o cruzamento do valor 10 no eixo vertical com o valor 12 no
eixo horizontal nos indica uma probabilidade na região de 5 x 10-4, ou 0,0005 (maior
que a anterior) e o valor a ser considerado é “-4”.
Capítulo 11. Análise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis – FMEA)
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
133
Os valores para diversos intervalos entre falhas para diversos componentes
estão, por sua vez, representados na tabela 11.2.
Segue-se na figura 11.3 um modelo de planilha para registro da FMEA,
preenchido. Os valores de gravidade estão representados na coluna R, os valores de
probabilidade na coluna P (valor derivado do intervalo médio entre falhas MTBF e da
duração permitida para o evento (no caso de eventos iniciadores, o esta coluna está
assinalada com “*”. A criticidade (nível do risco) é a soma R + P: valores iguais o
maiores que –3 (ou seja, -3, -2, -1, 0, 1 e assim por diante) são considerados
significativos e requerem ações.
Capítulo 11. Análise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis – FMEA)
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
134
Tabela 11.2. Taxas de Falha e Dados de Inspeção de Componentes.
Descrição do Componente Intervalo Entre Falhas (anos)
Probabilidade de Falha
Freqüência de Inspeção
Válvula de controle operada a ar comprimido
Vazamento externo 350 Falha aberta 65 Falha fechada 65 Emperramento 10
Válvula manual Emperramento 50 Anual Vazamento 5000 Falha aberta ou fechada 5000
Válvula de operação remota 1000
Bomba
Vazamento na gaxeta 100 Falha 40 Falha do rolamento 20 Falha na parada (dispara) 100
Motor Superaquecimento 120
Bóia do controlador de nível Bóia perde estanqueidade 25 Falha no sinal 100 Emperramento 2
Controlador de temperatura Trava 5 Falha no sinal de saída 30
Transmissor de temperatura Trava 5 Falha no sinal de saída 20
Falha do regulador 40 Anual
Falha no cabo de aterramento Permanente 1000 Trimestral Temporária 1/1000
Respiro Entope 100 Anual Falha aberto 50 Anual Perda da tela 1/100 Anual
Tanque
Vazamento 1000 Ruptura 100000
Leitura do indicador de nível
Baixa 20
Tambor
Vazamento 1/100000
Erro do operador
Sem stress 3/1000 Sob stress severo 1/10
Capítulo 11. Análise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis - FMEA).
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
135
Unidade: São Paulo Área: Reação Data: 13/6/05
Equipe: Ronald G., Dercy G., Chico A. Análise Crítica: Charles C. Folha: 1/10
No. Componente Falha Efeitos Sobre R Probabilidade da Falha P Criti- cidade
Detecção e proteção
Recomendações
Outros componentes
Todo o sistema MTBF (anos)
Duração (horas)
TV1 Válvula de controle
Falha fechada Perda do resfriamento do vaso
Ruptura do vaso 2 65 * -6 -4 TA1 TC1 By-pass RV1
Procedimento deve prever que operador seja sempre mantido na sala de controle
Falha aberta Resfriamento do vaso
Reação lenta 0
Trava aberta parcial
Nenhum Sem controle da reação
1 10 12 -4 -3 Temperatura cai Manutenção
Procedimento deve prever que operador seja sempre mantido na sala de controle
H1 Válvula de by-pass manual
Trava fechada Perda da proteção alternativa
Ruptura do vaso 2 50 4000 -2 0 TV1 RV1 Inspeção anual
Prever uma segunda fonte de água para resfriamento do vaso
TC1 Controle de temperatura
Falha do sinal de saída (-)
TV1 abre Reação lenta 0
Falha do sinal de saída (+)
TV1 fecha Ruptura do vaso 2 30 * -6 -4 TA1 TC1 By-pass RV1
Criar procedimento para parada Procedimento de introdução de produto
Trava TV1 sem controle Sem controle para +
1 5 12 -4 -3 Temperatura Manutenção
TT1 Transmissor de temperatura
Falha no sinal de saída (-)
Sinal de temperatura baixa (falso) TV1 fecha Perda do alarme
Ruptura do vaso 2 20 * -5 -3 TC1 By-pass RV1
Prever segurança adicional independente (parada do processo)
Falha no sinal de saída (+)
TV1 abre Alarme soa
Reação lenta 0
Trava TV1 sem controle Sem controle para +
1 5 12 -4 -3 Temperatura cai Manutenção
Figura 11.3. Planilha da FMEA.
Capítulo 11. Análise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis - FMEA).
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
136
11.4. EXERCÍCIO
Preencha a planilha da FMEA para o caso do reator sob resfriamento.
Unidade: São Paulo Área: Reação Data: 13/6/05
Equipe: Ronald G., Dercy G., Chico A. Análise Crítica: Charles C. Folha: 2/10
No. Componente Falha Efeitos Sobre R Probabilidade da Falha P Criti- cidade
Detecção e proteção
Recomendações
Outros componentes
Todo o sistema
MTBF (anos)
Duração (horas)
EP1
Reator
Vazamento
Contaminação, risco de explosão
Perda de produção, risco de explosão
2
1000
*
-7
-5
Pressão cai Manutenção
Procedimento deve prever que operador seja sempre mantido na sala de controle
EP1
Reator
Ruptura
Danos materiais e pessoais
Ruptura do vaso
2
100000
*
<-7
<-5
Inspeção anual
Manutenção preventiva
Capítulo 11. Análise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis - FMEA).
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
137
Quadro 11.1
Objetivos da FMEA:
Identificar falhas;
Hierarquizar falhas;
Identificar as FMC (Falhas de Modo Comum): as que têm efeitos
múltiplos sobre outros componentes e sobre o sistema;
Avaliar adequações e corrigir as proteções existentes;
Identificar cenários passíveis de AAF;
Reunir informações organizadas (documentação).
Capítulo 11. Análise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effect Analysis - FMEA).
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
138
11.5. TESTES
1. Causa imediata ou condição para o efeito; deve ser impedido imediatamente:
a) falha.
b) modo de falha.
c) evento iniciador.
d) evento habilitador.
2. Causa condicional ou contingencial que permite a condição propícia ao risco;
pode-se conviver com o mesmo por algum tempo:
a) falha.
b) modo de falha.
c) evento iniciador.
d) evento habilitador.
3. Um acidente que pode causar uma perda de 500 mil dólares é de gravidade:
a) seguro.
b) marginal.
c) inseguro.
d) muito inseguro.
4. O sinal de saída de um transmissor de temperatura falha em média a cada:
a) 1 ano.
b) 5 anos.
c) 10 anos.
d) 20 anos.
e) 65 anos.
5. No caso da planilha da FMEA apresentada, risco é:
a) probabilidade multiplicada pela gravidade.
b) probabilidade somada à gravidade.
c) não se avalia a probabilidade, apenas a gravidade do risco.
d) não se avalia a gravidade, apenas a probabilidade do risco.
e) Probabilidade subtraída da gravidade.
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
139
CAPÍTULO 12. GERENCIAMENTO DE RISCOS QUANTITATIVO.
OBJETIVOS DO ESTUDO
Introduzir as questões relacionadas com o gerenciamento do risco quantitativo, do
risco individual e social e da análise de conseqüências.
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
140
12.1. APERFEIÇOAMENTO DA ANÁLISE DE RISCOS
De um modo geral uma análise de riscos pode de cara consumir muitas horas de
trabalho e envolver muitas pessoas. Portanto, é importante considerar quando da sua
realização qual o seu objetivo e em que profundidade deve ser realizada.
Um dos principais objetivos de uma análise de riscos é: “conhecer o processo”.
Nem sempre é óbvio saber como as coisas funcionam ou o que faz com que elas
acabem dando errado.
A definição cuidadosa dos componentes ou elementos envolvidos num processo ou
atividade e a identificação de suas relações entre si ajudará a que eventos, sistemas e
equipamentos sejam percebidos de uma maneira diferente, permitindo novas visões
sobre as complexidades desses processos ou atividades.
A análise de riscos permitirá, então, descobrir e observar as intrincadas relações
existentes entre seres humanos e o mundo em sua volta. Essa necessidade de
compreensão dos processos é que permite a sua melhoria.
Um outro objetivo da análise de riscos é servir de ferramenta para uma tomada de
decisões para a seleção correta de uma ação ou de um curso de ações. Permite uma
melhor alocação de recursos financeiros e humanos, para que as ações sejam realizadas
dentro dos prazos previstos.
O dilema de uma análise está na extensão suficiente de sua realização para uma
tomada de decisões com confiabilidade e determinada certeza. Na área de segurança ela
deve permitir aos líderes responder à pergunta: “Quão seguro é seguro suficiente?“. A
resposta a essa questão depende, como já mostrado anteriormente, em reconhecer que
cada ser humano e a sociedade estabelece o nível de segurança e saúde que considera
aceitável.
Existirá sempre um nível de incerteza entre o que seria aceitável e o que seria
considerado extremamente perigoso.
12.2. METODOLOGIA DE UMA ANÁLISE DE RISCOS
As atividades para realização de uma análise de riscos devem, portanto, seguir
uma metodologia apropriada, que tem como objetivo caracterizar os riscos relacionados
com a instalação, produtos e processos envolvidos (nas condições normais e anormais),
analisar suas causas, probabilidades de ocorrência, gravidade das conseqüências e
propor soluções que visam manter um nível de segurança aceitável.
Esta metodologia deve ter um enfoque analítico e se basear numa equipe
multidisciplinar. Geralmente, esta metodologia se divide em três etapas: “fotografia”;
análise e estudo.
Fotografia
É a etapa que permite o recenseamento dos perigos / riscos.
Inicia-se com um levantamento dos acidentes e incidentes já ocorridos, a obtenção
de características dos produtos (propriedades física e químicas; estabilidade;
explosividade; agressividade; toxicidade; etc.), condições operacionais (processo
contínuo, descontínuo ou semicontínuo; temperatura; pressão; quantidade de reativos;
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
141
vazões; etc.), tipos de materiais utilizados, fábrica (implantação; densidade populacional;
condições climáticas; rejeitos; agressões externas; planos de emergência; etc.).
Análise
Utilizando-se as técnicas de identificação de perigos e de análise de riscos
descritas anteriormente procura-se estabelecer, de maneira qualitativa (usando-se
experiência e a aplicação das regras da arte) ou quantitativa (através de uma estimativa
probabilística da ocorrência do evento e determinística de suas conseqüências) identificar
perigos e avaliar riscos.
Estudo
Nesta etapa procura-se definir os meios a serem colocados em prática para
gerenciar os riscos ou minimizá-los a um nível compatível com os objetivos fixados, ou
seja, obter-se uma segurança e uma proteção do meio ambiente aceitável.
Os meios para tanto podem ser técnicos (concepção, operação), humanos
(capacidade do pessoal em controlar situações normais e anormais) e / ou
organizacionais (procedimentos).
Quando não for possível atender os objetivos com os meios existentes, deve-se
colocar em prática ações de prevenção e proteção.
Prevenção significa evitar o risco ou limitar a sua probabilidade de ocorrência, como
por exemplo: inertagem, aterramento elétrico, sistemas de esvaziamento rápido,
manutenção, inspeção, formação, etc.
Proteção significa minimizar a gravidade das conseqüências, através de ações,
como por exemplo os sistemas à prova de explosão; discos de ruptura; diminuição do
combustível ou do comburente, da alimentação ou do nível de energia; rede de combate
a incêndios; supressão de explosões; meios de intervenção; bacias de contenção de
vazamentos; sistemas de coleta e tratamento de gases e vapores; etc..
Como já citado anteriormente, risco, como uma medida da probabilidade e
severidade de efeitos adversos, é um conceito de difícil compreensão, devido a incerteza
da medida da probabilidade.
As Figuras 12.1 e 12.2, a seguir mostram a descrição de um estudo de análise de
riscos.
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
142
Figura 12.1. O processo de análise de riscos simplificado.
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
143
Figura 12.2 O processo de análise de riscos.
As seguintes etapas são normalmente seguidas:
Definição do sistema ou instalações – atividade ou processo - a serem estudados;
Identificação das substâncias perigosas;
Obtenção de dados e propriedades de tais substâncias;
Identificação dos possíveis perigos;
Identificação dos modos operatórios que resultem em falhas;
Quantificação das probabilidades de ocorrência das falhas selecionadas;
Descrição dos possíveis efeitos das falhas.
Identificados os perigos da atividade ou processo em estudo, deve-se quantificar as
falhas e os efeitos para a análise dos riscos e decisão se estes são aceitáveis ou não.
O risco decorrente de um perigo identificado deve ser determinado estimando-se a
gravidade potencial do dano e a probabilidade de que o dano ocorra, assumindo que os
controles existentes ou planejados estão funcionando.
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
144
Para tanto, deve-se estabelecer claramente um critério, conforme mostrado a
seguir.
Assim, por exemplo, caso a técnica de identificação de perigos utilizada tenha sido
a APP, todos os perigos classificados em categorias de severidade III e IV deverão ser
contemplados na lista de cenários acidentais a serem estudados nas etapas posteriores
do estudo. Já, na aplicação de outras técnicas, como HAZOP, FMEA e “What If”, entre
outras, o grupo responsável pelo estudo deve deixar claro o critério utilizado.
A estimativa de danos de uma instalação industrial complexa é muito difícil,
utilizando-se para tanto, no caso de comparação de riscos diferentes, avaliações
quantitativas.
Os objetivos dessas avaliações são auxiliar as organizações em priorizar as
atividades, produtos ou serviços, que possam criar danos e criar cenários para as
situações de emergência.
Os métodos de estimativa levam em consideração a probabilidade de ocorrência de
cada tipo de acidente, permitindo, assim, descrever os riscos não somente como “grande”
ou “pequeno”, mas quantificados numericamente.
Na priorização deve-se levar em consideração a criação de uma matriz de Riscos.
Na realidade por uma ausência de critérios (da parte do governo ou de padrões
industriais) as organizações acabam preparando uma matriz a partir de um sistema de
valores – por exemplo, a sua Política de Segurança - sendo ainda, portanto, um método
subjetivo.
Figura 12.3. Matriz de Riscos.
O método para estimativa dessa matriz de riscos envolve confiança em dados
históricos, e estes devem ser conhecidos por duas razões:
a) Há a possibilidade de que novas operações e procedimentos possam criar
novas situações que possam causar novos danos?
b) Lições tiradas de acidentes do passado são aprendidas para que estes não
ocorram novamente?
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
145
12.3. RISCO INDIVIDUAL E RISCO SOCIAL
Quando, portanto, se pretende avaliar os riscos ao ser humano, de uma atividade
ou de um processo, deve-se levar em consideração que esta avaliação depende de uma
série de variáveis, cujo resultado pode apresentar um nível razoável de incerteza,
principalmente em função da escassez de informações neste campo.
A análise comparativa de riscos, para construir uma matriz de riscos, requer o
estabelecimento de níveis de risco (limites), a serem utilizados como referências que
permitam comparar situações muitas vezes diferenciadas.
O estabelecimento desses níveis envolve a discussão da tolerabilidade dos riscos,
a qual depende de um julgamento por vezes subjetivo e pessoal, envolvendo temas
complexos, como já descrito anteriormente, a percepção dos riscos, que varia
consideravelmente de indivíduo para indivíduo.
Apesar dessas dificuldades, a definição de critérios de tolerabilidade de riscos é
importante na medida em que há a necessidade de se avaliar os empreendimentos com
potencial para causar danos à população, decorrentes de acidentes envolvendo produtos
perigosos.
Assim, independentemente dessas limitações existentes, alguns países (Reino
Unido, Holanda, Hong Kong, Austrália, Estados Unidos e Suíça), estabeleceram critérios
de tolerabilidade para os riscos social e individual.
Define-se risco social como sendo o risco para um determinado número ou
agrupamento de pessoas expostas aos danos decorrentes de um ou mais cenários
acidentais.
O risco individual pode ser definido como o risco para uma pessoa presente na
vizinhança de um perigo, considerando a natureza da injúria que pode ocorrer e o
período de tempo em que o dano pode acontecer.
Na prática, o risco individual refere-se a um individuo presente no local
determinado, nas proximidades de uma zona industrial, 24 horas por dia.
Na Holanda, têm-se os seguintes valores:
- O nível máximo aceitável (permissível) é definido como 10-6/ano;
- O nível insignificante (neglicenciável) é definido como 10-8/ano.
Deve-se ressaltar que 10-6/ano significa que a probabilidade anual de ocorrer uma
fatalidade é de 1 em 1 milhão; já 10-8/ano significa que a probabilidade anual de como
ocorrer uma fatalidade é de 1 em 100 milhões. Entre esses dois limites deve ser
reduzido.
O governo britânico utiliza os seguintes valores para o risco individual:
- Limite máximo tolerável (ocupacional) para trabalhadores como 10-3/ano;
- Limite máximo tolerável para um indivíduo do público exposto ao risco como 10-
4/ano;
- Limite aceitável (insignificante) como de 10-6 a 10-7/ano.
Entre os dois níveis - 10-3/ano, 10-4/ano e 10-6 a 10-7/ano – os riscos devem ser
reduzidos tanto quanto possível, através do principio ALARP.
As Figuras 12.4 e 12.5, a seguir, apresentam exemplos de curvas F-N adotadas
como critérios para a avaliação do risco social.
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
146
Figura 12.4. O triângulo do quanto mais baixo razoavelmente praticável (ALARP - usado na Inglaterra).
Figura 12.5. Curva F-N de tolerabilidade para risco social.
Os riscos situados na região entre as curvas limites dos riscos intoleráveis e
negligenciáveis, conforme Figura 12.5, denominada ALARP (As Low As Reasonably
Praticable), embora situados abaixo da região de intolerabilidade, devem ser reduzidos
tanto quanto praticável.
Para o risco individual foram estabelecidos os seguintes limites:
Risco máximo tolerável: 1 x 10-5 ano-1;
Risco negligenciável: 1 x 10-6 ano-1.
Nos estudos de análise de riscos em dutos, os riscos deverão ser avaliados
somente a partir do risco individual, de acordo com os seguintes critérios:
Risco máximo tolerável/; 1 x 10-4 ano-1;
Risco negligenciável: 1 x 10-5 ano-1.
O conceito da região denominada ALARP (As Low As Reasonably Praticable)
também se aplica na avaliação do risco individual; assim, os valores de riscos situados na
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
147
região entre os limites: tolerável e negligenciável, também deverão ser reduzidos tanto
quanto praticáveis.
O Risco Social, na sua forma mais simples, pode ser comparado ao número de
mortes ou feridos num ano, numa determinada área ou numa comunidade em particular.
Além disso, pode incluir estimativas de desagregação social tais como: o número de
pessoas que devem deixar as suas moradias; e as perdas econômicas, devido à
destruição de propriedades e paradas de produção.
A forma de apresentação do risco social geralmente é feita através de um gráfico
de freqüência e número de vítimas, obtido por meio da representação dos dados de
freqüência acumulada do evento final e seus respectivos efeitos representados em
termos de número de vítimas fatais.
Como forma de expressão, tem-se:
Risco Social = f[ f(i), C(i,j)]
Onde:
R = risco (mortes/ano);
f(i) = freqüências de ocorrência do evento acidental (ano-1);
C(i,j) = conseqüências geradas pelo evento i (mortes).
A estimativa do risco social num estudo de análise de riscos requer as seguintes
informações:
- Tipo de população (residências, estabelecimentos comerciais, indústrias, áreas
rurais, escolas, hospitais, etc);
- Efeitos em diferentes períodos (diurno e noturno) e respectivas condições
meteorológicas, para o adequado dimensionamento do número de pessoas
expostas;
- Características das edificações onde as pessoas se encontram, de forma que
possam ser levadas em consideração eventuais proteções.
Diferentes distribuições ou características das pessoas expostas podem ser
consideradas na estimativa dos riscos por intermédio de simplificações, por exemplo,
através do uso de dados médios de distribuição populacional.
No entanto, deve-se estar atento quanto ao emprego dessas generalizações, as
quais podem induzir a erros significativos na estimativa dos riscos, razão pela qual esses
procedimentos devem ser tratados com a devida cautela.
Ressalta-se que os dados oriundos de censos de densidade demográfica em áreas
urbanas não devem ser utilizados para a estimativa da população exposta numa
determinada área.
Para cada tipologia acidental deverá ser estimado o número provável de vítimas
fatais, de acordo com as probabilidades de fatalidades associadas aos efeitos físicos e
em função das pessoas expostas nas oito direções de vento, considerando-se em cada
uma destas direções as duas velocidades médias de vento, correspondentes aos
períodos diurno e noturno.
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
148
A estimativa do número de vítimas fatais pode ser realizada, considerando-se
probabilidades médias de morte, conforme segue:
Probabilidade de 75% para as pessoas expostas entre a fonte do
vazamento e a curva de probabilidade de fatalidade de 50%;
Probabilidade de 25% para as pessoas expostas entres a curva com
probabilidades de fatalidade de 50% e 1%.
A Figura 12.6, a seguir, facilita a compreensão do acima exposto.
Figura 12.6. Estimativa do número de vítimas para o cálculo do risco social.
Dessa maneira, o número de vítimas fatais para cada um dos eventos finais poderá
ser estimado, conforme segue:
Nik = Nek1 . 0,75 + Nek2 . 0,25
Onde:
Nik = número de fatalidades resultante do evento final i;
Nek1 = número de pessoas presentes e expostas no quadrante k até a distância
delimitada pela curva correspondente à probabilidade de fatalidade de 50%;
Nek2 = número de pessoas presentes e expostas no quadrante k até a distância
delimitada pela curva correspondente à probabilidade de fatalidade de 1%.
Para o caso de flashfire, o número de pessoas expostas é o correspondente a
100% do número das pessoas presentes sobre a nuvem até o limite da curva
correspondente ao Limite Inferior de Inflamabilidade (LII); assim tem-se:
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
149
Nik = Nek a
Onde:
Nik = número de fatalidades resultante do evento final i;
Nek = número de pessoas presentes no quadrante k até a distância delimitada pela
curva correspondente ao LII.
Para cada um dos eventos considerados no estudo deve ser estimada a freqüência
final de ocorrência, considerando-se as probabilidades correspondentes a cada caso,
como por exemplo, incidência do vento no quadrante, probabilidade de ignição e fator de
proteção, entre outras; assim, tomando como o exemplo a liberação de uma substância
inflamável, a freqüência de ocorrência do evento final i poderá ser calculada da seguinte
forma:
Fi = fi . pp . pk . pi
Onde:
Fi = freqüência de ocorrência do evento final i;
fi = freqüência de ocorrência do evento i;
pp = probabilidade correspondente ao fator de proteção;
pk = probabilidade do vento soprar no quadrante k;
pi = probabilidade de ignição.
O número de pessoas afetadas por todos os eventos finais deve ser determinado,
resultando numa lista do número de fatalidades, com as respectivas freqüências de
ocorrência. Esses dados devem então ser trabalhados em termos de freqüência
acumulada, possibilitando assim que o gráfico F-N seja construído. Dessa maneira
obtém-se:
FN = Fi
para todos os efeitos decorrentes do evento final i para os quais Ni N
Onde:
FN = freqüência de ocorrência de todos os efeitos dos eventos finais que afetam N
ou mais pessoas;
Fi = freqüência de ocorrência de todos os efeitos causados pelo evento final i;
Ni = número de pessoas afetadas pelos efeitos decorrentes do evento final i.
Risco individual
Risco Individual = (Risco Social) / (Número de pessoas expostas)
= (mortes/ano) / (Número de pessoas expostas).
Os danos às pessoas podem ser expressos de diversas formas, embora as injúrias
sejam mais difíceis de serem avaliadas, em função da indisponibilidade de dados
estatísticos para serem utilizados em critérios comparativos de riscos. Dessa maneira, o
risco deverá ser estimado em termos de danos irreversíveis ou fatalidades.
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
150
O risco individual pode ser estimado para um indivíduo mais exposto a um perigo,
para um grupo de pessoas ou para uma média de indivíduos presentes na zona de efeito.
Para um ou mais acidentes o risco individual tem diferentes valores.
A apresentação do risco individual deverá ser feita através de curvas de iso-risco
(contornos de risco individual), uma vez que estas possibilitam visualizar a distribuição
geográfica do risco em diferentes regiões. Assim, o contorno de um determinado nível de
risco individual deverá representar a freqüência esperada de um evento capaz de causar
um dano num local específico.
Para o cálculo do risco individual num determinado ponto da vizinhança de uma
planta industrial, pode-se assumir que as contribuições de todos os eventos possíveis
são somadas. Dessa forma, o risco individual total num determinado ponto pode ser
calculado pela somatória de todos os riscos individuais nesse ponto, conforme
apresentado a seguir:
n
1i
i,y,xy,x RIRI
Onde:
RIx,y = risco individual total de fatalidade no ponto x,y;
(chance de fatalidade por ano (ano-1))
RIx,y,i = risco de fatalidade no ponto x,y devido ao evento i;
(chance de fatalidade por ano (ano-1))
n = número total de eventos considerados na análise.
Os dados de entrada na equação anterior são calculados a partir da equação que
segue:
fiii,y,x p.fRI
Onde:
RIx,y,i = risco de fatalidade no ponto x,y devido ao evento i;
(chance de fatalidade por ano (ano-1))
fi = freqüência de ocorrência do evento i;
pfi = probabilidade que o evento i resulte em fatalidade no ponto x,y, de
acordo com os efeitos resultantes das conseqüências esperadas.
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
151
12.4. ANÁLISE DE CONSEQÜÊNCIAS
Nesta área de estudo procura-se pesquisar, quando da ocorrência de perda de
contenção de um produto perigoso e/ou tóxico, as conseqüências de um incêndio,
explosão ou liberação de um produto tóxico.
Os chamados riscos maiores citados anteriormente ou identificados e analisados
pelas técnicas de identificação representam a grande preocupação da indústria e do
público justamente por causa da magnitude de suas conseqüências. Geralmente, estão
associados a possibilidade de explosões, incêndios e dispersão de substâncias tóxicas.
Explosões constituem-se no processo onde ocorre uma repentina liberação de
material (geralmente constituída de gases quentes) de um dado ponto. Existem dois tipos
de explosões, dependendo das causas de liberação: resultantes de processos físicos, e
resultantes de reações químicas.
As explosões caracterizam-se pela produção de ondas de choque que podem
causar danos às instalações e pela emissão de mísseis em longas distâncias. Seres
humanos nas vizinhanças de uma explosão podem ser mortas ou feridas pela sobre
pressão, mas o estudo de explosões industriais mostra que a maior parte de ferimentos
e mortes é causada pelo colapso de prédios ou por materiais arremessados.
Incêndios são a liberação de energia durante a oxidação de um “combustível”,
sendo a maior parte da energia na forma de calor. Ocorrem mais freqüentemente na
indústria, sendo de vários tipos: jatos; poças; “flash”; e explosões de vapor pela expansão
de líquidos em ebulição (BLEVE).
Uma liberação tóxica é a liberação sem controle de uma substância que é perigosa
ou venenosa à propriedade ou ao meio ambiente.
Existem grandes quantidades de substâncias que possuem tais riscos. Uma vez
liberadas, podem ser transportadas pelo meio receptor (ar, água, solo, etc.) a grandes
distâncias.
Geralmente, os incêndios constituem-se como responsáveis pelo maior número de
perdas (principalmente econômicas), entretanto em função do pequeno alcance de seus
efeitos ( geralmente confinados aos limites da planta ) não resultam normalmente em
grandes riscos ao público.
Por sua vez, os efeitos de explosões tem grandes impactos sobre o público além de
um grande potencial de destruição das instalações.
Já as liberações de produtos tóxicos, após os incidentes de Seveso, EXXON-
VALDEZ e Bhopal, constituem-se, atualmente, no fator de maior risco para o público,
trazendo como conseqüência maiores preocupações para as empresas.
A partir dos estudos de identificação de perigos e de avaliação de riscos pesquisa-
se os possíveis eventos causadores de incidentes, criando-se cenários que procuram
visualizar como ocorreria o fenômeno (incêndio, explosão, liberação de produto tóxico).
Com o uso de modelos é possível, então, avaliar as possíveis conseqüências, bem
como os efeitos de exposição e as distâncias de um “observador” do local.
A CETESB, por exemplo, no seu MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA A
ELABORAÇÃO DE ESTUDOS DE ANÁLISE DE RISCOS, indica que os riscos a serem
avaliados devem contemplar o levantamento de possíveis vítimas fatais, bem como os
danos à saúde da comunidade existente nas circunvizinhanças do empreendimento.
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
152
Para tanto, indica uma série de etapas a serem cumpridas e descritas parcialmente,
a seguir.
Quando se realiza a estimativa dos efeitos físicos decorrentes de cenários
acidentais envolvendo substâncias inflamáveis e/ou tóxicas, por exemplo, esta estimativa
deve ser precedida da elaboração de uma Árvore de Eventos para a definição das
diferentes tipologias acidentais.
A Análise de Árvores de Eventos (AAE) é uma técnica indutiva utilizada para avaliar
as seqüências acidentais (vazamentos, incêndios e/ou explosões) de um evento
denominado evento inicial, que pode ser gerado de uma falha específica, de um
equipamento ou de seu controle, ou mesmo devido a erros operacionais identificada no
estudo de identificação de perigos, utilizando-se a descrição das causas. A partir destas é
possível prever situações de sucesso ou falha, de acordo com as interferências
existentes, até a conclusão das mesmas com a definição das diferentes tipologias
acidentais.
As interferências a serem consideradas devem contemplar ações, situações ou
mesmo equipamentos existentes ou previstos no sistema em análise, as quais se
relacionam com o evento inicial da árvore e que possam acarretar diferentes “caminhos”
para o desenvolvimento da ocorrência, gerando, portanto diferentes tipos de fenômenos.
Para o desenvolvimento de uma Árvore de Eventos, torna-se necessário
desenvolver quatro estágios:
a) Identificação do evento inicial;
b) Identificação das interferências;
c) Construção
da árvore;
d) Descrição das conseqüências.
Os resultados fornecidos pela árvore de eventos são, em geral, qualitativos,
podendo, no entanto, caso os dados probabilísticos estejam disponíveis. A quantificação
da árvore é útil para a determinação das freqüências de ocorrências das conseqüências.
Deve-se ressaltar que, como em cada ramificação da árvore só existem duas
possibilidades, sucesso ou falha, as probabilidades de cada ramo são sempre
complementares, isto é, soma 1,0 (100%).
Em geral, as árvores de eventos conduzem a caminhos bastante precisos entre o
evento inicial e os eventos finais, analisando as diferentes interferências ou contribuições
existentes ao longo dos diferentes percursos.
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
153
Figura 12.7. Exemplo de árvore de eventos.
A estimativa dos efeitos físicos deverá ser então realizada através da aplicação de
modelos matemáticos que efetivamente representem os fenômenos em estudo, de
acordo com os cenários acidentais identificados e com as características e
comportamento das substâncias envolvidas.
Os modelos de simulação utilizados permitem simular a ocorrência de liberações de
substâncias inflamáveis e tóxicas, de acordo com as diferentes tipologias acidentais.
Para uma correta interpretação dos resultados, esses modelos requerem uma série
de informações que devem estar claramente definidas, como:
Tipo de vazamento (líquido, gasoso ou bifásico);
Duração do vazamento (contínuo ou instantâneo);
Quantidade de produto envolvida;
Condições climatológicas da região;
Características do produto envolvido;
Condições de transporte, processo ou armazenamento.
Nos estudos de análise de riscos devem, também, ser utilizados, dados
meteorológicos reais do local em estudo, quando estes estiverem disponíveis, devendo-
se considerar, no mínimo, os dados dos últimos três anos, considerando:
Temperatura ambiente, velocidade do vento e umidade relativa do ar: adotar
a média para os períodos diurno e noturno;
Categoria de estabilidade atmosférica (Pasquill): adotar aquelas compatíveis
com as velocidades de vento para os períodos diurno e noturno, de acordo
com a Tabela abaixo;
Direção do vento.
A temperatura do solo deverá ser considerada como sendo de 5°C acima da
temperatura ambiente.
Quando as informações meteorológicas reais não estiverem disponíveis, podem ser
adotados os seguintes dados:
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
154
Período diurno:
Temperatura ambiente: 25°C;
Velocidade do vento: 3,0 m/s;
Categoria de estabilidade atmosférica: C;
Umidade relativa do ar: 80 %;
Direção do vento: considerar a distribuição uniforme (12,5 %) em oito
direções.
Período noturno:
Temperatura ambiente: 20°C;
Velocidade do vento: 2,0 m/s;
Categoria de estabilidade atmosférica: E;
Umidade relativa do ar: 80 %;
Direção do vento: considerar a distribuição uniforme (12,5 %) em oito
direções.
Outro parâmetro importante é o relacionado com a topografia de uma região, que é
denominado rugosidade da superfície do solo, o qual considera a presença de
obstáculos, tais como aqueles encontrados em áreas urbanas, industriais ou rurais.
Tabela 12.1. Categorias de estabilidade em função das condições atmosféricas. (*)
Velocidade do vento (V) a10 m (m/s)
Período diurno Período noturno
Insolação Nebulosidade
Forte Moderada Fraca Parcialmente
encoberto Encoberto
V 2 A A – B B F F
2 < V 3 A – B B C E F
3 < V 5 B B – C C D E
5 < V 6 C C – D D D D
V > 6 C D D D D
(*) Adaptado de Gifford, 1976.
A – extremamente instável; B – moderadamente instável; C – levemente instável; D –
neutra; E – levemente estável; F – moderadamente estável.
Os valores típicos de rugosidade para diferentes superfícies que deverão ser
adotados são:
Superfície marítima: 0,06;
Área plana com poucas árvores: 0,07;
Área rural aberta: 0,09;
Área pouco ocupada: 0,11;
Área de floresta ou industrial: 0,17;
Área urbana: 0,33.
Nos casos de vazamentos deve-se considerar um tempo mínimo de detecção e
intervenção de dez minutos.
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
155
Nos reservatórios onde existam bacias de contenção, a área da poça deverá ser
aquela equivalente à área delimitada pelo dique, desde que a quantidade de substância
envolvida no vazamento seja suficiente para ocupar toda essa área.
Para os reservatórios sem bacia de contenção, a área de espalhamento da
substância deverá ser estimada considerando-se uma altura de 3 (três) cm.
Para a estimativa da massa de vapor existente no interior de um recipiente deve-se
considerar a fase vapor correspondente a, no mínimo, 50 % do volume útil do recipiente.
Caso o modelo utilizado para cálculo da sobrepressão proveniente de uma
explosão requeira o rendimento da mesma, esse valor não deverá ser inferior a 10%,
quando a massa considerada no cálculo da explosão for aquela dentro dos limites de
inflamabilidade.
Para as substâncias altamente reativas, tais como o acetileno e óxido de eteno,
deve ser utilizado rendimento não inferior a 20 %.
Para substâncias inflamáveis o valor de referência a ser utilizado no estudo de
dispersão deve ser a concentração correspondente ao Limite Inferior de Inflamabilidade
(LII).
Para incêndios tipo flashfire deve-se considerar que, na área ocupada pela nuvem
de vapor inflamável (delimitada pelo LII), o nível de radiação térmica corresponderá a
uma probabilidade de 100 % de fatalidade.
Para os casos de incêndios (jato, poça e fireball), os níveis de radiação térmica a
serem adotados devem ser de 12,5 kW/m2 e 37,5 kW/m2, os quais representam,
respectivamente, uma probabilidade de 1 % e de 50 % de fatalidade da população
afetada, para tempos de exposição de 30 e 20 segundos.
Para os casos de sobre pressões decorrentes de explosões (Nuvens de Vapor
Confinado - CVE, Nuvens de Vapor Não Confinado - UCVE e BLEVE), devem ser
adotados os valores de 0,1 e 0,3 bar. O primeiro valor representa danos reparáveis às
estruturas (paredes, portas, telhados) e, portanto, riscos à vida, correspondendo à
probabilidade de 1 % de fatalidade das pessoas expostas. O valor de 0,3 bar representa
a sobre pressão que provoca danos graves às estruturas (prédios e equipamentos) e,
portanto, representa risco à vida, correspondendo à probabilidade de 50 % de fatalidade.
Para as substâncias tóxicas cuja função matemática do tipo PROBIT esteja
desenvolvida, deverão ser adotados como valores de referência às concentrações tóxicas
que correspondem às probabilidades de 1 % e 50 % de fatalidade para um tempo de
exposição de pelo menos 10 (dez) minutos nos casos de liberações contínuas.
Para as liberações instantâneas, caso esse tempo seja inferior, a concentração de
referência deverá ser calculada mantendo-se as probabilidades de 1 % e 50 % de
fatalidade para o tempo de passagem da nuvem.
Para cada cenário acidental estudado as distâncias a serem apresentadas devem
sempre ser consideradas a partir do ponto onde ocorreu a liberação da substância.
Para os cenários acidentais envolvendo incêndios, as distâncias de interesse são
aquelas correspondentes aos níveis de radiação térmica de 12,5 kW/m2 e 37,5 kW/m2.
No caso de flashfire a distância de interesse será aquela atingida pela nuvem de
concentração referente ao Limite Inferior de Inflamabilidade (LII). Ressalta-se que a área
de interesse do flashfire é aquela determinada pelo contorno da nuvem nessa
concentração.
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
156
Para o evento explosão não confinada de nuvem de vapor na atmosfera (UVCE), a
distância a ser considerada para os níveis de 0,1 bar e 0,3 bar de sobre pressão deverá
ser aquela fornecida pelo modelo de cálculo da explosão utilizado, acrescida da distância
equivalente ao ponto médio da nuvem inflamável.
Para o evento explosão confinada, a distância a ser considerada para os citados
níveis de sobre pressão, deverá ser aquela fornecida pelo modelo de cálculo utilizado,
medida a partir do centro do recipiente em questão.
Já, para os cenários envolvendo a dispersão de nuvens tóxicas na atmosfera, a
distância apresentada deverá ser aquela correspondente à concentração utilizada como
referência.
Nas instalações em que os efeitos físicos extrapolem os limites da empresa e
possam afetar pessoas, os riscos do empreendimento deverão ser calculados para tanto,
devem ser estimadas as freqüências de ocorrência dos cenários acidentais identificados.
Em alguns estudos de análise de riscos as freqüências de ocorrência dos cenários
acidentais podem ser estimadas através de registros históricos constantes de bancos de
dados ou de referências bibliográficas, desde que efetivamente tenham
representatividade para o caso em estudo.
No entanto, de acordo com a complexidade da instalação em análise, pode haver a
necessidade de ser utilizada a Análise de Árvores de Falhas (AAF) para a estimativa das
freqüências.
Além dos aspectos acima mencionados, a estimativa das freqüências de ocorrência
dos eventos iniciadores deve também considerar a aplicação de técnicas de
confiabilidade humana para a avaliação das probabilidades de erros humanos que
possam contribuir para a ocorrência dos cenários acidentais.
No caso de dutos, a estimativa das freqüências de ocorrência de uma determinada
tipologia acidental (flashfire, UVCE, dispersão, etc), normalmente expressas em
ocorrências/km.ano, deve considerar as distâncias correspondentes às curvas de
probabilidade de 50% e 1% de fatalidade para os diversos trechos do duto, estabelecidos
a partir de condições operacionais médias (pressão, vazão, temperatura, etc).
Dessa forma, no cálculo da freqüência deve ser levada em consideração a
extensão do trecho em questão, não devendo, portanto, ser adotada a extensão total do
duto ou o intervalo entre válvulas.
Em função da amplitude do incidente e conhecendo-se a densidade populacional
da área envolvida é possível avaliar o Risco Social.
Os cenários podem ser estudados conforme mostrado a seguir:
Cenário Máximo Fisicamente Possível - são os cenários catastróficos utilizados
para o dimensionamento dos Planos de Contingência, ou que são estudados a pedido
dos órgãos de governo, mas não correspondem a uma realidade industrial;
Cenário Máximo Historicamente Verdadeiro - tem como base os acidentes já
ocorridos, não levando em consideração as seguranças “ativas“ (diz-se de um dispositivo
concebido para assegurar a proteção de toda ou parte de uma instalação, concebida para
ser ativada manualmente ou automaticamente);
Cenário de Estudo de Risco - tem como base os estudos de segurança, e devem
levar em consideração as seguranças “ativas“ e “passivas“ (uma segurança passiva é um
dispositivo concebido para assegurar a proteção de toda ou parte de uma instalação, por
somente a sua presença, sem chegar a ser ativa).
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
157
Sendo o risco uma função que relaciona as freqüências de ocorrências de cenários
acidentais e suas respectivas conseqüências, em termos de danos ao homem, pode-se,
com base nos resultados quantitativos obtidos nas etapas anteriores do estudo, estimar o
risco de um empreendimento.
Assim, nos estudos de análise de riscos nos casos em que cenários acidentais
possam extrapolar os limites do empreendimento e possam afetar pessoas, os riscos
deverão ser estimados e apresentados nas formas de Risco Social e Risco Individual.
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
158
12.5. EXERCÍCIO
Reproduza aqui:
1. O triângulo do ALARP;
2. O esquema das conseqüências potenciais de um vazamento de gás inflamável.
O triângulo do ALARP
O esquema das conseqüências potenciais de um vazamento de gás inflamável.
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
159
Quadro 12.1
Em função da amplitude do incidente e conhecendo-se a densidade
populacional da área envolvida é possível avaliar o Risco Social.
Os cenários podem ser estudados conforme mostrado a seguir:
Cenário Máximo Fisicamente Possível - são os cenários catastróficos
utilizados para o dimensionamento dos Planos de Contingência, ou que são
estudados a pedido dos órgãos de governo, mas não correspondem a uma
realidade industrial;
Cenário Máximo Historicamente Verdadeiro - tem como base os acidentes
já ocorridos, não levando em consideração as seguranças “ativas“ (diz-se de
um dispositivo concebido para assegurar a proteção de toda ou parte de uma
instalação, concebida para ser ativada manualmente ou automaticamente);
Cenário de Estudo de Risco - tem como base os estudos de segurança, e
devem levar em consideração as seguranças “ativas“ e “passivas“ (uma
segurança passiva é um dispositivo concebido para assegurar a proteção de
toda ou parte de uma instalação, por somente a sua presença, sem chegar a ser
ativa).
Capítulo 12. Gerenciamento de Riscos Quantitativo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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12.6. TESTES
1. Risco para um determinado número ou agrupamento de pessoas expostas:
a) Risco intolerável.
b) Risco puro.
c) Risco individual.
d) Risco social.
e) Risco ambiental.
2. Risco para uma pessoa presente na vizinhança de um perigo:
a) Risco intolerável.
b) Risco puro.
c) Risco individual.
d) Risco social.
e) Risco ambiental.
3. O significado de ALARP é:
a) Risco de alarme.
b) Risco de alerta.
c) Risco tão baixo quanto razoavelmente praticável.
d) Risco abaixo do razoavelmente praticável.
e) Risco tão alto quanto razoavelmente praticável.
4. Nos cálculos de efeitos de vazamentos prevê-se um tempo típico para
intervenção de :
a) imediato.
b) 1 minuto.
c) 10 minutos.
d) 20 minutos.
e) 2 horas.
5. Se não há dique de contenção, a área de espalhamento do líquido deve ser
estimada baseando-se numa espessura de :
a) 1mm.
b) 5mm.
c) 10mm.
d) 20mm.
e) 30mm.
Capítulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
161
CAPÍTULO 13. GERENCIAMENTO DE RISCOS.
OBJETIVOS DO ESTUDO
Apresentar uma sistemática de gestão de riscos e introduzir as questões
relacionadas com outros aspectos de risco além daqueles relacionados à segurança e
saúde no trabalho, tais como o risco empresarial e o risco de produto.
Capítulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
162
13.1. INTRODUÇÃO
Do ponto de vista da Segurança, o propósito de uma análise de riscos é a
prevenção de perdas. Ser capaz de comunicar e explicar ao tomador de decisões que
existem perigos e quais controles devem ser implementados para eliminá-los ou reduzi-
los, é tão importante quanto a habilidade de se falar em termos de administração sobre
custos de perdas, efetividade de controles e sobre os benefícios derivados da alocação
de recursos.
Como o Gerenciamento de Riscos tem como objetivo manter os riscos abaixo de
valores tolerados, há a necessidade de criar-se uma estrutura, baseada na gestão tipo
PDCA.
Essa sua estrutura compreende, após a identificação de perigos e avaliação dos
riscos, a criação de instrumentos de sistema de gestão:
Implementação de Políticas de Segurança;
Estabelecimento de Objetivos e Metas e respectivos Indicadores de
Desempenho e conseqüente monitoramento;
Implantação de Planos e Programas;
Determinação de autoridades e responsabilidades;
Criação de Plano de Emergência;
Criação de sistema de inspeção e auditoria;
Análise Crítica da Gestão.
As recomendações e medidas resultantes de um estudo de análise e avaliação de
riscos para a redução das freqüências e conseqüências de eventuais acidentes devem
ser consideradas como partes integrantes do processo de gerenciamento de riscos.
Independentemente da adoção dessas medidas, uma instalação que possua
substâncias ou processos perigosos deve ser operada e mantida, ao longo de sua vida
útil, dentro de padrões considerados toleráveis.
Como Complementos do sistema de gestão deve-se, também, prever:
Informações de segurança;
Gerenciamento de modificações;
Manutenção e garantia da integridade de sistemas críticos;
Procedimentos operacionais;
Capacitação de recursos humanos;
Investigação de incidentes.
As informações de segurança geralmente relacionam-se com:
- substâncias químicas do processo: obtidas através do levantamento de
características das substâncias, inclusive intermediárias, para a completa avaliação e
definição dos cuidados a serem tomadas, quando consideradas as características
perigosas relacionadas com inflamabilidade, reatividade, toxicidade e corrosividade, entre
outros riscos;
- tecnologia de processo: levantamentos de condições de processo através de
diagramas de blocos, fluxogramas de processo, balanços de materiais e de energia,
diagramas de tubulações e instrumentação, classificação de áreas, projetos de sistemas
Capítulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
163
de alívio e ventilação, sistemas de segurança, partidas e paradas, paradas de
emergência e intertravamentos;
- listas de equipamentos de processo: dados sobre os materiais de construção,
condições de projeto, códigos e normas de projeto;
- procedimentos operacionais;
Instalações industriais, processos e atividades estão permanentemente sujeitas a
modificações com o objetivo de melhorar a operacionalidade e a segurança, incorporar
novas tecnologias e aumentar a eficiência dos processos.
Dessa maneira torna-se necessário estabelecer procedimentos apropriados para
assegurar que os riscos decorrentes dessas alterações possam ser adequadamente
identificados, avaliados e gerenciados previamente à sua implementação.
Esses procedimentos devem considerar os seguintes aspectos:
Análise das considerações de segurança e de meio ambiente envolvidas
nas modificações propostas, contemplando inclusive os estudos para a
análise e avaliação dos riscos impostos por estas modificações, bem como
as implicações nas instalações do processo à montante e à jusante das
instalações a serem modificadas;
Aprovações pelos responsáveis;
Necessidade de alterações em procedimentos e instruções operacionais, de
segurança e de manutenção;
Treinamento sobre as mudanças propostas e suas implicações ao pessoal
envolvido.
Sistemas considerados críticos – de processamento, armazenamento, manuseio,
de monitoramento ou de segurança - conforme a identificação de perigos e análise de
riscos, devem ser projetados, construídos e instalados no sentido de minimizar os riscos
às pessoas e ao meio ambiente.
Um programa de manutenção e garantia da integridade desses sistemas deve ser
criado e implantado, com o objetivo de garantir o correto funcionamento dos mesmos, por
intermédio de mecanismos de manutenção preditiva, preventiva e corretiva.
Esse programa deve incluir o gerenciamento e o controle de todas as inspeções e o
acompanhamento das atividades associadas com os sistemas críticos para a operação,
segurança e controle ambiental, normalmente associado a um programa de gestão da
qualidade.
Os procedimentos para inspeção e teste dos sistemas críticos devem incluir, entre
outros, os seguintes itens:
Lista dos sistemas e equipamentos críticos sujeitos a inspeções e testes;
Procedimentos de testes e de inspeção em concordância com as normas
técnicas e códigos pertinentes;
Documentação das inspeções e testes, a qual deverá ser mantida arquivada
durante a vida útil dos equipamentos;
Procedimentos para a correção de operações deficientes ou que estejam
fora dos limites aceitáveis;
Sistema de revisão e alterações nas inspeções e testes.
Capítulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
164
Toda e qualquer atividade e operação realizadas em instalações industriais devem
estar previstas em procedimentos claramente estabelecidos. Os seguintes aspectos
devem ser contemplados:
Definição de responsabilidades;
Descrição das condições necessárias para a realização de operações
seguras, considerando as informações de segurança;
Condições operacionais em todas as etapas de processo, ou seja: partida;
operações normais; operações temporárias; paradas de emergência;
paradas normais e partidas após paradas, programadas ou não;
Limites operacionais.
Os procedimentos operacionais devem ser revisados periodicamente, de modo que
representem as práticas operacionais atualizadas, incluindo as mudanças de processo,
tecnologia e instalações.
Qualquer sistema de gerenciamento de riscos deve prever um programa de
treinamento para todas as pessoas responsáveis pelas operações realizadas na
empresa, de acordo com suas diferentes funções e atribuições.
Os treinamentos devem contemplar os procedimentos operacionais, incluindo
eventuais modificações ocorridas nas instalações e na tecnologia de processo.
Esse programa deve prever:
Treinamento inicial: todo o pessoal envolvido nas operações da empresa
deve ser treinado antes do início de qualquer atividade, de acordo com
critérios pré-estabelecidos de qualificação profissional. Os
procedimentos de treinamento devem ser definidos de modo a
assegurar que as pessoas que operem as instalações possuam os
conhecimentos e habilidades requeridas para o desempenho de suas
funções;
Treinamento periódico: ações para a reciclagem periódica dos
funcionários, considerando a periculosidade e complexidade das
instalações e as funções.
Todo e qualquer incidente ou acidente de processo ou desvio operacional que
resulte ou possa resultar em danos devem ser investigados. O sistema de gerenciamento
de riscos deve contemplar as diretrizes e critérios para a realização dessas
investigações, as quais devem ser devidamente analisadas, avaliadas e documentadas.
Todas as recomendações resultantes do processo de investigação devem ser
implementadas e divulgadas na empresa, de modo que situações futuras e similares
sejam evitadas.
O processo de investigação deve contemplar os seguintes aspectos:
Natureza do incidente;
Causas básicas e demais fatores contribuintes;
Ações corretivas e recomendações identificadas, resultantes da
investigação.
A partir dos estudos de cenários levantados durante a identificação de perigos e a
análise de riscos e na análise de conseqüências é possível, então, dimensionar o plano
de emergência.
Pode-se definir uma emergência como sendo um evento que:
Capítulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
165
a) Ocorre repentinamente;
b) Quebra a rotina de uma organização ou comunidade e afeta sua
capacidade de funcionar normalmente;
c) Necessita uma ação imediata.
Um desastre é uma emergência que resulta em ferimentos ou mortes e/ou produz
danos materiais à propriedade.
Ninguém está imune a uma situação de emergência; ela pode ocorrer em qualquer
lugar e afetar qualquer um. Pode-se evitar muitas emergências, mas não todas elas. Para
algumas se tem um tempo razoável para uma ação e evita-se algumas perdas; em outras
se tem pouco ou nenhum tempo antes de sua ocorrência.
Existem vários tipos de emergências. Algumas são resultantes de forças da
natureza, outras podem envolver incêndios, explosões ou liberações de produtos tóxicos
e outras podem envolver falhas de sistema. Algumas podem dar problemas de trânsito,
enquanto outras resultam do comportamento de pessoas. Às vezes têm-se também
ações militares.
Existem algumas prioridades para emergências, sendo a principal a segurança de
pessoas (empregados, clientes, visitante ou público).
A evacuação de pessoal que podem sofrer ferimentos ou serem afetados é de alta
prioridade, assim como ações para evitar o envolvimento de outras pessoas.O isolamento
da área pode evitar danos ulteriores.
A segunda prioridade é a proteção da propriedade, que pode envolver desligar a
energia, parar de fornecer combustível ou outros suprimentos, parar processos, controlar
e extinguir incêndios, etc.. As apropriadas ações dependem do tipo de emergência, do
tipo de unidade, processo ou localização.
A terceira prioridade é a limpeza e destino final do material. Substâncias
derramadas devem ser removidas para um destino adequado e seguro. A remoção de
paredes afetadas e sem suporte, equipamentos danificados, remoção de restos ou
pedaços deve ser realizada de maneira segura.
A quarta prioridade é a restauração da operação e o retorno às atividades normais.
Existem perdas para as empresas industriais relacionadas com a parada de produção.
Após uma emergência a condição e a segurança de equipamentos deve ser verificada e
reparada se necessário.
O principal objetivo no atendimento de uma emergência é estar preparado para a
tomada de ações, que podem envolver a empresa, a comunidade, a defesa civil, médicos
e outras organizações ou participantes.
O plano de emergência deverá levar, também, em consideração a urbanização em
torno da fábrica, a densidade populacional da região, o meio ambiente, os meios de
segurança patrimonial, o recenseamento dos meios (internos e externos) de combate e
de auxílio mútuo, a organização do socorro ás vítimas (internos e externos),
treinamentos, simulações, sistemas de alerta (internos e externos), sistemas de
comunicação do incidente, etc..
Capítulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
166
13.2. ADMINISTRAÇÃO DO RISCO EMPRESARIAL
Como já descrito anteriormente, qualquer atividade humana contém riscos. As
organizações nesse contexto também estão expostas a dois tipos de riscos. O primeiro é
a incerteza relacionada com a incerteza do negócio - normalmente referido como risco
especulativo - que não é o objetivo desta disciplina. O chamado risco puro refere-se ao
perigo de perdas monetárias de contingências não vistas, inesperadas e/ou não
intencionais - naturais (furacões, terremotos, inundações, etc.), e os causados pelo
homem (atentados, desastres causados pela tecnologia, etc.), podendo gerar as
seguintes perdas:
- perdas de aplicações;
- danos parciais ou totais de propriedades próprias ou sob sua
responsabilidade legal;
- perdas futuras;
- perdas legais de aplicações ou relacionadas com ferimentos, doenças ou
morte de empregados ou pessoas da comunidade.
A exposição ao risco puro pode ser efetivamente controlada, mas nunca
inteiramente eliminada. Termos como “seguro“, “indenização“, etc. previstos em contratos
ou instrumentos semelhantes, nunca eliminarão a responsabilidade do comprador de
seguro de assumir uma porção do risco puro ou de perdas financeiras.
Um dos principais objetivos de transferir perdas financeiras potenciais para outra
organização (empresa de seguros), é reduzir os custos do gerenciamento de riscos,
porque, embora a necessidade para alguma segurança nunca será eliminada, a
transferência de riscos reduz seu custo.
Estudo do Risco Puro
A primeira tarefa de um profissional da área de riscos é identificar o risco e
reconhecer as condições e perigos que possam causar uma perda financeira. A segunda
é avaliar esse risco, determinando qual a extensão da possível perda financeira.
Então, o gerente de riscos utiliza os princípios de gerenciamento do risco, que
devem ser usados da maneira mais eficiente possível.
Esse gerenciamento compreende a eliminação, redução, retenção e transferência
do risco. Esse trabalho deve ser realizado usando pessoal competente e experiente.
Somente quando esses esforços estiverem perfeitamente sincronizados, será possível
garantir a minimização de acidentes como o da Union Carbide (Bhopal - Índia), o incêndio
do Grand Hotel MGM, em Las Vegas, etc..
Eliminar o perigo significa eliminar a exposição ao risco. A sua redução implica no
uso da Engenharia de Segurança e medidas de controle de perdas. Já a retenção
significa assumir as contingências do risco puro - seu custo deve se basear na provisão
de reservas ou através do orçamento operacional. A transferência se baseia num prêmio
de seguro. A estimativa e avaliação dos riscos de um empreendimento, processo ou
atividade dependem, como descrito anteriormente, de uma série de variáveis, por vezes
pouco conhecidas e cujos resultados podem apresentar diferentes níveis de incerteza.
Isto decorre principalmente de que não se pode determinar todos os riscos existentes ou
possíveis de ocorrer numa instalação e também da escassez de informações neste
campo.
Capítulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
167
13.3. RESPONSABILIDADE PELO PRODUTO / SEGURANÇA E QUALIDADE
Produtos industriais, comerciais e de consumo são uma das maiores fontes de
ferimentos em consumidores, e mesmo de morte, bem como têm algum impacto sobre o
meio ambiente. Estes impactos podem ocorrer em qualquer estágio do ciclo de vida de
um produto e podem ser locais, regionais ou globais, ou uma combinação dos três.
A antecipação ou identificação de riscos é complexa envolvendo: a função do
produto; desempenho; segurança e saúde; custo; qualidade; requisitos legais.
Normalmente, as pessoas acidentadas entram com uma queixa na justiça contra os
fabricantes e a cadeia de distribuição, a busca de uma compensação. As estimativas
desse tipo de queixa nos Estados Unidos varia de 100.000 a 1.000.000 por ano. Além do
aumento de queixas do consumidor, estão ocorrendo mudanças nas legislações
existentes e até na sua interpretação.
Esses litígios sobre a qualidade dos produtos é uma maneira que a sociedade
encontrou para conviver com o risco tecnológico, apesar de que nem todas as queixas
iniciem por esta razão. As decisões e ações dos técnicos, gerentes e outros durante o
planejamento, projeto, fabricação, distribuição e “marketing” podem ter um impacto sobre
a segurança e qualidade dos produtos.
Um fabricante ou vendedor de um produto não pode ser responsabilizado por todo
e qualquer dano que resulte da sua utilização. Isso seria responsabilidade absoluta. Na
teoria poder-se-ia aplicar aos fabricantes e/ou vendedores uma responsabilidade de três
maneiras diferentes:
Garantia;
Negligência;
Responsabilidade restrita.
A garantia está relacionada com o desempenho do produto em vista de uma
declaração implícita ou explicita do fabricante ou do vendedor.
Negligência por sua vez envolve a conduta ou comportamento de uma pessoa ou
grupo de pessoas em relação a algo que fizeram ou falharam em fazer.
Responsabilidade restrita relaciona-se com as características dos produtos que são
não razoavelmente perigosos (alegação do tipo em que um fabricante pode ser acionado
legalmente quando um seu produto colocado no mercado, que pode ser utilizado sem
inspeções em relação a defeitos, mostra ter um defeito que causa ferimento a um ser
humano).
Sempre que há a necessidade de se demonstrar evidências para suportar sua
reclamação, o reclamante deve provar que:
a) o produto estava defeituoso;
b) o defeito existia antes de seu uso;
c) o defeito causou danos ou ferimentos ou poderia ter causado.
Os defeitos num produto podem ser provenientes:
- do projeto;
- da fabricação;
- da falta de avisos ou de instruções inadequadas.
Os defeitos de projeto são características perigosas de um produto resultantes de
cálculos, desenhos ou especificações e decisões do processo de projeto.
Capítulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
168
Existem muitos fatores num projeto causadores possíveis de defeitos: seleção de
materiais; gestão da energia; características funcionais do produto; características de
segurança; ambiente de uso; etc..
Defeitos de fabricação ocorrem em um determinado número de produtos fabricados
da mesma maneira. Suas causas possíveis são: controle de qualidade e inspeção
inadequadas ou de erros na montagem do produto.
Um produto pode atender todos os padrões de projeto e ter qualidade, mas pode
ainda ser perigoso, porque instruções de uso e avisos sobre perigos durante sua
utilização ou mesmo descarte são inadequados ou mesmo ausentes.
Deve-se ter uma distinção clara entre instruções e avisos. Estes identificam perigos
inerentes ao produto ou resultantes de sua utilização. Instruções explicam quais ações o
usuário deve seguir para eliminar ou reduzir a possibilidade de ferimentos a partir dos
perigos do produto.
Existem riscos em qualquer produto. Um fabricante ou vendedor de um produto
deve conhecer esses riscos antes de colocar seu produto no mercado.
Os riscos de um produto são amplamente determinados pelas entradas - maneiras
que são usados – e saídas – estágios do seu ciclo de vida. A mudança de qualquer
entrada, alterando-se materiais ou energia utilizados, ou a influência de uma saída pode
afetar outras entradas e saídas, conforme a Figura 13.1.
Pode-se minimizar sua responsabilidade de várias maneiras:
Contratar um bom advogado;
Remover através da engenharia perigos não razoáveis e prevenir defeitos;
Verificar o ambiente de uso do produto;
Identificar riscos existentes e avisar e criar instruções adequadas;
Analisar por um grupo independente, não envolvido no projeto, para análise
de riscos e de controles de aceitação.
Capítulo 13. Gerenciamento de Riscos
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Figura 13.1. Ciclo de Vida.
Capítulo 13. Gerenciamento de Riscos
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13.4. EXERCÍCIO
Esquematize aqui o processo de um sistema de gestão de segurança (sugestão:
utilize o esquema da especificação OHSAS 18001):
CONFORME TRANSPARÊNCIA DA ÚLTIMA AULA GRAVADA:
Política
Planejamento
Implementação e operação
Verificação
Análise pela administração
Capítulo 13. Gerenciamento de Riscos
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Quadro 13.1.
Como o Gerenciamento de Riscos tem como objetivo manter os riscos abaixo
de valores tolerados, há a necessidade de criar-se uma estrutura, baseada na gestão
tipo PDCA.
Essa sua estrutura compreende, após a identificação de perigos e avaliação
dos riscos, a criação de instrumentos de sistema de gestão:
Implementação de Políticas de Segurança;
Estabelecimento de Objetivos e Metas e respectivos Indicadores de
Desempenho e conseqüente monitoramento;
Implantação de Planos e Programas;
Determinação de autoridades e responsabilidades;
Criação de Plano de Emergência;
Criação de sistema de inspeção e auditoria;
Análise Crítica da Gestão.
Capítulo 13. Gerenciamento de Riscos
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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13.5. TESTES
1. Não é exemplo de instrumento de um sistema de gestão:
a) Política de Segurança.
b) Estabelecimento de Objetivos, Metas e Programas.
c) Responsabilidades.
d) Treinamento.
e) Inspeção e auditoria.
2. Não é complemento de um sistema de gestão:
a) Informações de segurança.
b) Gerenciamento de modificações.
c) Manutenção e garantia da integridade de sistemas críticos.
d) Procedimentos operacionais.
e) Plano de emergência.
3. A ordem de prioridades numa emergência deve ser:
a) Segurança das pessoas, restauração da operação, segurança da propriedade,
limpeza.
b) Segurança das pessoas, segurança da propriedade, limpeza, restauração da
operação.
c) Segurança das pessoas, segurança da propriedade, restauração da operação,
limpeza.
d) Segurança das pessoas, limpeza, segurança da propriedade, restauração da
operação.
e) Segurança da propriedade; segurança das pessoas; restauração da operação;
limpeza.
4. Risco especulativo é relacionado com:
a) Aplicações na bolsa.
b) Jogos de azar.
c) Incertezas do negócio.
d) Perigo de perdas causado pelo homem.
e) Esportes radicais.
5. Risco puro está relacionado com:
a) Aplicações na bolsa.
b) Jogos de azar.
c) Incertezas do negócio.
d) Perigo de perdas causado pelo homem.
e) Esportes radicais.
Capítulo 14. Introdução á investigação e análise de acidentes do trabalho e de doenças ocupacionais.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
173
CAPÍTULO 14. INTRODUÇÃO À INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO E DE DOENÇAS OCUPACIONAIS
OBJETIVOS DO ESTUDO
Conceituar a importância da investigação e análise de acidentes do trabalho e de
doenças ocupacionais como prática de gestão
Ao término desse capítulo o aluno deverá estar apto a:
Entender a importância da investigação e análise de acidentes como meio de aprendizado e como melhoria de resultados.
Conceituar a diferença entre a investigação de um acidente e a análise de
acidentes como instrumentos distintos e complementares de aprendizado para
com o acidente.
Capítulo 14. Introdução á investigação e análise de acidentes do trabalho e de doenças ocupacionais.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
174
14.1. INTRODUÇÃO
No cenário mundial a questão de segurança e saúde no trabalho representa um
desafio para os governos e para as organizações, considerando o custo social decorrente
dos acidentes de trabalho. Segundo a Organização Internacional do Trabalho
(INTERNATIONAL LABOR ORGANIZATION-ILO, 2003), 2,0 milhões de pessoas,
aproximadamente, morrem anualmente em todo o mundo decorrente de acidentes de
trabalho ou são acometidos por doenças de origem ocupacional, afora a multidão de
mutilados resultante da ocorrência anual de cerca de 270 milhões de acidentes, incluindo
acidentes fatais e não fatais, numa população ativa da ordem de 2,7 bilhões de pessoas
em todo o mundo.
Esse cenário promove e suscita a discussão sobre a importância dos temas
relacionados à prevenção de acidentes do trabalho em função do significado de suas
conseqüências e sua extensão no cenário mundial. No aspecto social, o acidente de
trabalho e a doença ocupacional são fatores que fomentam a miséria social, seja pela
diminuição de renda, seja pela incapacidade para o trabalho e mesmo a perda de vidas.
Se a sociedade empresarial não se sensibiliza com os números catastróficos de
acidentes e doenças, nem com a dor social que eles causam que se sensibilizem pelas
perdas mensuráveis que eles representam no mundo dos resultados empresariais e
sociais.
Avaliações da OIT indicam que as perdas por acidentes de trabalho e doenças
ocupacionais são estimadas em 4% do PIB – Produto Interno Bruto mundial
(INTERNATIONAL LABOR ORGANIZATION-ILO, 2003).
Normalmente, os custos decorrentes dos acidentes de trabalho são embutidos nos
custos do produto. São esses os custos envolvidos com tratamento médico, recuperação
de instalações, reposição de equipamentos, seguros e indenizações. Portanto, o mínimo
que se pode fazer com o acidente de trabalho é extrair o máximo de aprendizado com a
sua ocorrência, o que constitui o foco da abordagem nessa disciplina cuja denominação
poderia perfeitamente ser “aprendendo com os acidentes”.
Os termos investigação e análise são complementares e não se restringem ao
acidente propriamente dito, mas aos acidentes registrados e suas causas. A investigação
pode ser entendida como o processo de identificação de causas do acidente, que
abrange desde a coleta de dados sobre o fato ocorrido até a emissão do relatório
contendo, dentre outros elementos, as ações recomendadas para prevenir a recorrência
de fatos simulares no futuro. Podemos dizer que a investigação do acidente promove o
aprendizado pontual.
A analise pode ser entendida como um processo de avaliação de acidentes e suas
causas, com base nos dados levantados para cada acidente com objetivo de se avaliar
tendências e orientar ações preventivas quanto a ocorrência de acidentes. Podemos
dizer que a análise de acidentes promove o aprendizado coletivo.
Tanto a analise quanto a investigação demandam a utilização de ferramentas,
meios e técnicas apropriadas que ajudam a cumprir tanto os objetivos da investigação
quanto da analise, as quais serão discutidas ao longo do texto.
Capítulo 14. Introdução á investigação e análise de acidentes do trabalho e de doenças ocupacionais.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
175
Embora pareça paradoxal, a investigação e análise de acidentes constituem
práticas de gestão de elevada importância. O "custo" do acidente é muito alto e, no
mínimo precisamos utilizá-lo como meio de aprendizado.
A investigação e a análise do acidente do trabalho são formas de sistematizar esse
aprendizado, cujo conhecimento não deveria ficar restrito aos locais de ocorrência ou às
empresas que os originaram, mas que deveriam ser sistematicamente disponibilizados
para a sociedade, democratizando o aprendizado, ampliando assim o benefício resultante
da sua adequada investigação e análise.
Convém lembrar que o "custo" do acidente não é restrito aos gastos e despesas
incorridas no atendimento ao acidentado, no tratamento da lesão ou doença, no reparo
de máquinas e instalações e na reposição das perdas materiais do fluxo de produção.
Inclui-se nesses custos valores intangíveis e certamente mais significativos,
correspondentes às perdas de membros, a perda de capacidade para o trabalho, a perda
de vidas, o sofrimento além da dor e da miséria decorrente dessas perdas que se instala
no seio das famílias dos acidentados. Visto dessa forma, quem hoje arca com a maior
parcela deste "custo" é a sociedade.
Assim sendo, nada mais justo que os resultados das investigações e análise de
acidentes sejam disponibilizados para a sociedade, até como forma de resgatar uma
parcela dessa dívida, permitindo e criando condições que essas conclusões sejam
utilizadas para prevenir a ocorrência de outros acidentes em outras organizações.
14.2. AS CAUSAS DO ACIDENTE
Embora a palavra "acidente" transmita a idéia de casualidade, os acidentes não são
obras do acaso. Eles são fenômenos previsíveis e evitáveis, uma vez que os fatores
capazes de desencadeá-los estão presentes nos processos produtivos e são passíveis
de identificação antes de constituírem perdas. Acreditar que o acidente do trabalho é fruto
da fatalidade implica em aceitar que não há como preveni-lo.
O entendimento de que os acidentes do trabalho são fenômenos uni-causais,
decorrentes, sobretudo, de atos inseguros praticados pelos trabalhadores, implica em
centrar as ações preventivas no comportamento dos trabalhadores. Aliada à identificação
de responsável pelo acidente, tal concepção acaba por atribuir ao acidentado, culpa pela
ocorrência de que foi vitima, deixando intocados os fatores que lhes deram origem, os
quais certamente irão resultar num outro evento, muitas vezes, com conseqüências mais
sérias.
Quadro 14.1
O aprendizado com o acidente de trabalho acontece em dois estágios com
amplitudes distintas, porém complementares. São eles:
A investigação do acidente e a análise de acidentes.
Capítulo 14. Introdução á investigação e análise de acidentes do trabalho e de doenças ocupacionais.
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
176
14.3. TESTES
1. No aspecto social, a diminuição de renda, a incapacidade para o trabalho e a
perda de vida são fatores que contribuem para a ampliação da miséria social.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
2. O custo de um acidente do trabalho é restrito aos gastos e despesas
associados ao tratamento da lesão ou doença e às perdas materiais decorrentes
dos mesmos.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
3. Investigar um acidente é identificar as suas causas fundamentais e adotar
ações de prevenção para prevenir a sua recorrência.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
4. Análise de acidentes é um termo adotado que representa o processo de
aprendizado coletivo decorrente de acidentes do trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
5. Os acidentes do trabalho e as doenças ocupacionais são eventos fatídicos que
se desencadeiam de maneira casual e que, portanto são inevitáveis.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
Capítulo 15. Terminologia
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CAPÍTULO 15. TERMINOLOGIA
OBJETIVOS DO ESTUDO
Entender a diversidade de definição que envolve os acidentes do trabalho
Ao término deste capitulo o aluno deverá estar apto a:
Entender as classificações de acidentes do trabalho
Entender o significado e o conceito da taxa de gravidade e de freqüência.
Capítulo 15. Terminologia
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
178
15.1. INTRODUÇÃO
Quando visitamos outro país ou falamos com pessoas de lugares diferentes
precisamos entender os códigos que essas pessoas utilizam para se comunicar e
entender os nomes que dão às coisas, as quais podemos conhecer com outros nomes.
Assim cada povo tem a sua linguagem e forma de expressão. Na segurança não é
diferente: existem várias definições para fenômenos e fatos que normalmente tem a
mesma denominação. Assim, o incidente numa empresa pode ser denominado de quase-
acidente em outra ou uma anomalia em outra empresa. Um evento classificado como
acidente numa empresa pode não ser assim classificado em outra. Por isso,
apresentamos a seguir algumas definições para os termos mais comuns que abordamos
ao longo desse texto.
15.2. ACIDENTES
BS 8800:1996 – evento não planejado do qual resulta morte, enfermidade, lesão,
dano ou outras perdas.
OHSAS 18001:1999 – Evento indesejado do qual resulta morte, enfermidade,
lesão, dano ou outras perdas.
ABNT (NBR 14280/99) - “a ocorrência imprevista e indesejável, instantânea ou não,
relacionada com o exercício do trabalho, que provoca lesão pessoal ou de que decorre
risco próximo ou remoto dessa lesão”.
Decreto nº. 2172 de 5 de março de 1997 – CLT(Definição legal) – “ é aquele que
ocorrer pelo exercício do trabalho, a serviço da empresa, provocando lesão corporal,
perturbação funcional ou doença que cause a morte ou a perda ou a redução permanente
ou temporária da capacidade para o trabalho.
15.3. INCIDENTES
BS 8800:1996 – evento não planejado que tem o potencial de resultar em um
acidente.
OHSAS 18001:1999 – evento que tenha resultado ou tenha potencial em resultar
num acidente. Um incidente sem morte, enfermidade, lesão, dano ou outras perdas é
também denominado como um “quase acidente”. Portanto, o termo incidente também
inclui o quase acidente.
SMS: ILO 2001 – ocorrência insegura decorrente ou no curso do trabalho que não
resulta em lesão pessoal.
Alguns autores classificam os acidentes que não ocasionam lesão ou danos como:
“Quase acidentes” ou “incidentes”. Outros autores, preservando a definição, os
classificam de “acidentes sem lesão” ou “danos visíveis” ou ainda “acidentes sem
conseqüência”.
Capítulo 15. Terminologia
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
179
Na realidade, o mais importante não é a nomenclatura propriamente dita, mas os
conceitos e definições que a caracteriza.
15.4. CLASSIFICAÇÃO DOS ACIDENTES
Normalmente as empresas adotam nomenclaturas específicas para caracterizar os
acidentes de acordo com a magnitude da conseqüência ou mesmo da natureza do fato. A
nomenclatura oficial classifica os acidentes da seguinte maneira:
15.4.1. ACIDENTES COM PERDA DE TEMPO
Fatalidade - Morte resultante de uma lesão do trabalho, independente do tempo
decorrido entre a lesão e a morte.
Incapacidade Total Permanente (ITP) - É a perda total da capacidade de trabalho,
em caráter permanente, exclusivo a morte.
Incapacidade Permanente Parcial (IPP) - É a redução parcial da capacidade de
trabalho, em caráter permanente.
Incapacidade Temporária Total (ITT) - É a perda total da capacidade de trabalho
de que resulte um ou mais dias perdidos, excetuados a morte, a incapacidade
permanente total e a incapacidade permanente parcial.
15.4.2. ACIDENTES SEM PERDA DE TEMPO
É o acidente no qual a lesão, não provocando a morte, incapacidade permanente
total ou parcial ou incapacidade temporária total, não impede o acidentado de voltar ao
trabalho no dia imediato ao do acidente, e que exige, no entanto, atendimento. Nesta
classe as empresas costumam agrupar os seguintes sub tipos:
Primeiros Socorros (PS) – É qualquer tratamento singular (feito uma só e única
vez ou apenas um exame para observação subseqüente de menor importância) em
lesões que, normalmente, não requerem cuidados médicos complementares. Tais
tratamentos e observações são classificados como “primeiros socorros”, mesmo que
providos por médicos ou profissionais registrados.
Tratamento Médico (TM) – São lesões do trabalho que não resultam em dias
perdidos nem trabalho restrito, mas que requerem tratamento por solicitação de um
médico ou, que possam ser considerados como sendo da alçada médica.
Restrição ao Trabalho (RT) – Lesão do trabalho que resulte em atribuir ao
empregado, quando de seu retorno ao trabalho, serviço ou atividade que não abranja
todas as tarefas incluídas em sua ocupação normal.
Quase Acidente (QA) – É a ocorrência que implica em risco iminente ou
probabilidade próxima de acidente pessoal, cuja conseqüência não se materializou por
questão de tempo ou espaço. É uma ocorrência com potencial para resultar em lesão.
Capítulo 15. Terminologia
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
180
Acidente Sem Lesão (ASL) – É o acidente que não tenha resultado em lesão
pessoal visível que se enquadre na classificação de primeiros socorros, tratamento
médico, restrição ao trabalho ou lesão com perda de tempo.
Algumas empresas simplesmente adotam as classes acidentes graves e acidentes
leves ou simplesmente acidentes com perda de tempo e acidentes sem perda de tempo.
Portanto, ao comparar estatísticas de acidentes entre empresas, setores, paises ou
outras formas de comparação, é importante que se esteja atento às definições e critérios
adotados para as classes dos acidentes adotados, sob pena de compararmos laranjas
com bananas.
15.5. INDICADORES DE DESEMPENHO
Como estaremos enfocando a analise de acidentes numa abordagem mais ampla e
como instrumento e meio de prevenção, faz-se necessário conceituar e definir os
principais indicadores de desempenho adotados pelas empresas, normalmente
construídos com base na ocorrência de acidentes.
Número de ocorrências: É o número de vezes em que o evento ocorreu. Para
efeitos estatísticos, o número de ocorrências é expresso em categorias que podem ser
definidas como: acidentes pessoais, estratificados pela natureza da lesão e acidentes
com danos materiais. É comum a expressão do numero de ocorrências de várias
maneiras, dependendo da classificação de acidentes adotado pela empresa:
Número de acidentes com perda de tempo;
Número de acidentes sem perda de tempo;
Número de acidentes totais;
Número de acidentes relatáveis;
Número de acidentes não relatáveis;
Número de acidentes com lesão;
Número de acidentes sem lesão;
Número de incidentes;
Número de não conformidades;
Número de quase acidentes.
Taxa de freqüência: é a medida relativa de ocorrências de eventos em relação ao
número de horas trabalhadas. No Brasil, adota-se como referência para o calculo da taxa
de freqüência a exposição de 1,0 milhão de homens-hora trabalhadas (HHT) no período,
calculada com uso da expressão abaixo.
TF = n.º de eventos x 106
HHT no período
Capítulo 15. Terminologia
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
181
Na Europa e nos USA, a referência de exposição é de 200.000 HHT ao invés de 1,0
milhão. Com a globalização, as empresas costumam manter seus indicadores de origem
nos paises onde atuam para efeitos comparativos com outras unidades e com a matriz.
Por isso, ao comparar taxas de freqüência, é importante conhecer as respectivas
referencias, conforme acima comentado.
Algumas empresas adotam para efeitos estatísticos comparativos, o cálculo da
Taxa de Freqüência não incluindo os acidentes com primeiros socorros, quase acidentes,
acidentes com danos materiais, acidentes de trajeto e acidentes fora do trabalho, que são
tratados em separado. Outras empresas incluem no calculo da taxa de freqüência, as
ocorrências com empregados próprios e contratados, indistintamente. Mais uma vez, ao
comparar indicadores de desempenho, deve-se conhecer a sua forma de calculo e
avaliar se a simples comparação é pertinente ou se exige a conversão de dados,
primeiramente, para um mesmo referencial antes de serem comparados.
Taxa de Gravidade: A taxa de gravidade expressa a severidade dos acidentes
ocorridos e é obtida a partir da divisão da soma dos dias perdidos e dos dias debitados
pelo número de homens/ horas trabalhadas no período, multiplicado por um milhão,
conforme mostra a expressão:
TG = (dias perdidos + dias debitados) x 106
HHT no período
Como acontece na taxa de freqüência, o referencial para calculo da taxa de
gravidade pode ser tanto de 1,0 milhão como de 200.000 homens-hora trabalhados.
Os dias perdidos são aqueles dias efetivamente perdidos em conseqüência de
lesão incapacitante, por motivo de acidente do trabalho. Já os dias debitados são valores
atribuídos por morte ou incapacidade permanente total ou parcial e/ ou perda anatômica,
de acordo com o estabelecido pela NBR 14.280 em vigor desde 29/03/1999 – Cadastro
de Acidentes do Trabalho, reproduzido na figura 15.1:
Obs.: O texto faz referência constante a acidente e associa o acidente com lesão.
De fato, temos como cultura na área de segurança do trabalho associar sempre o
acidente com uma lesão e muitas vezes nos esquecemos das doenças ocupacionais que
não apresentam lesão visível e que, na prática, constituem também acidentes no sentido
mais amplo. No texto, estamos considerando o termo acidente tanto para classificar o
evento que tenha apresentado uma lesão visível, real ou potencial, tanto para as doenças
decorrentes do trabalho que no sentido amplo também constitui um acidente, cuja lesão
não é visível, mas se manifesta na forma de distúrbios orgânicos.
Capítulo 15. Terminologia
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
182
- Morte ...........................................................................................
- Incapacidade permanente total ...................................... .................
- Perda de membro superior:
a) acima do cotovelo e até a articulação do ombro, inclusive ................
b) acima do punho e até a articulação do cotovelo, inclusive ...............
Amputação atingindo todo o osso Quirodátilos (dedos)
ou parte (*)
MÃO:
3ª falange-distal
2ª falange-medial (p/polegar distal)
1ª falange-proximal
Metacarpianos
6000
6000
4500
3600
DIAS DEBITADOS
- Perda de membro inferior:
a) acima do joelho ...........................................................................
b) acima do tornozelo até a articulação do joelho inclusive ..................
Amputação atingindo todo o osso Pododátilos (dedos do pé)
ou parte (*)
PÉ :
----
300
600
900
100
200
400
600
075
150
300
500
060
120
240
450
050
100
200
400
Mão no punho (carpo) 3000
(*) Se o osso não é atingido, usar somente os dias perdidos (V) e classificar
como incapacidade temporária (V).
- Perturbação funcional:
a) perda de visão de um olho, haja ou não visão no outro ....................
b) perda de visão de ambos os olhos em um só acidente ......................
c) perda de audição de um ouvido, haja ou não audição no outro ..........
d) perda de audição de ambos os ouvidos em um só acidente ................
- Dias a computar por incapacidade permanente (V) e incapacidade
temporária (V) decorrentes do mesmo acidente: quando houver um
acidentado com incapacidade permanente parcial e incapacidade temporária
total, independentes, decorrentes de um mesmo acidente, contar-se-ão os
dias correspondentes à incapacidade de maior tempo que será a única
incapacidade a ser considerada.
----
150
300
600
3ª falange-distal
2ª falange-medial (p/ o dedão, distal)
3ª falange-proximal
Metatarsianos
Pé, no tornozelo (tarso)
Dedão Cada um dos demais
4500
3000
035
075
150
350
2400
1800
6000
600
3000
Figura 15.1. Tabela de atribuição de dias debitados.
Quadro 15.1
Identifique, segundo o texto, a nomenclatura de acidentes definidos como
acidentes com perda de tempo e acidentes sem perda de tempo.
Acidentes com perda de tempo: Fatalidade; Incapacidade permanente total;
Incapacidade permanente parcial; Incapacidade temporária total.
Acidentes sem perda de tempo: Primeiros socorros; Tratamento médico;
Restrição ao trabalho; Quase acidente; Acidente sem lesão.
Capítulo 15. Terminologia
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
183
15.6. TESTES
1. Segundo a OHSAS 18001:1999, o acidente é um evento indesejado do qual
resulta morte, enfermidade, lesão, dano ou outras perdas.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
2. Segundo a ABNT (NBR 14280/99), o acidente de trabalho é uma ocorrência
imprevista e indesejável, instantânea ou não, relacionada com o exercício do
trabalho, que provoca lesão pessoal ou de que decorre risco próximo ou remoto
dessa lesão.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
3. De acordo com a CLT, acidente de trabalho é aquele que ocorre pelo exercício
do trabalho, a serviço da empresa, provocando lesão corporal, perturbação
funcional ou doença que cause a morte ou a perda ou a redução permanente ou
temporária da capacidade para o trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
4. A taxa de gravidade é um indicador de desempenho que avalia o número de
acidentes e suas conseqüências de acordo com o nível de exposição ao perigo.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
5. A taxa de freqüência é um indicador que expressa a severidade dos acidentes
de trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
Capítulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
184
CAPÍTULO 16. - TEORIAS SOBRE OS ACIDENTES
OBJETIVOS DO ESTUDO
Apresentar as principais teorias formuladas para representar a ocorrência de um
acidente do trabalho.
Ao término deste capitulo o aluno deverá estar apto a:
Conhecer as teorias apresentadas, suas aplicações e suas limitações;
Entender os diversos mecanismos de prevenção associados às teorias formuladas.
Capítulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
185
16.1. INTRODUÇÃO
W. H. Heinrich trabalhava (1926) numa empresa americana de seguros. Suas
observações decorrem da análise de aproximadamente 75.000 acidentes, motivado pelo
alto custo que representava a reparação de danos decorrentes de acidentes e doenças
do trabalho. Segundo sua analise, 88% desses acidentes eram causados por atos
inseguros e 10% por condições inseguras e 2% por causas não previsíveis.
Como parte da demonstração de sua teoria, desenvolveu uma matriz,
estabelecendo a relação entre as classes de lesão ou dano, ilustrado na figura 16.1.
Assim, para cada grupo de 330 acidentes de mesmo tipo, 300 resultavam em nenhum
ferimento, 29 produziam ferimentos leves e 1 resultava em danos maiores, exigindo
afastamento.
Figura 16.1. Pirâmide de Heinrich
O conceito da cadeia de eventos, também conhecida como Teoria do dominó, foi
originalmente desenvolvido por Heinrich (1941). Segundo essa teoria, o acidente é o
resultado de uma seqüência de eventos, assim definidos:
Antecedentes e fatores sociais;
Falha do trabalhador;
Ato inseguro associado a um perigo mecânico e físico;
Acidente;
Dano ou lesão.
Assim como uma coluna de dominós, uma vez iniciada a seqüência, cada evento
gera o evento seguinte até que o acidente ocorra. Segundo essa teoria, a intervenção em
qualquer ponto ao longo da cadeia de eventos pode interromper o processo e eliminar o
resultado indesejável: o acidente. Segundo Heinrich, um ato inseguro é o segundo elo
dessa cadeia, que começa sempre com uma condição insegura. Esta teoria não tem
nenhuma evidencia cientifica, mas é bastante utilizada nos processos de investigação e
analises de acidentes, pois o modelo permite e ajuda a construir a seqüência dos fatos
que levaram ao acidente. Por outro lado, este conceito é limitado pela característica de
progressão linear do modelo. A não percepção da interação entre eventos, causas
Pirâmide de Heinrick - 1950
Acidentes maiores com afastamento
Acidentes com lesão leve
Acidentes sem lesão
1
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Pirâmide de Heinrick - 1950
Acidentes maiores com afastamento
Acidentes com lesão leve
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Capítulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
186
contributivas e a duração de cada evento limitam e dificultam a identificação de todos os
fatores causais.
16.2. TEORIA DA CAUSALIDADE MÚLTIPLA
A teoria da causalidade múltipla é uma derivação da teoria do domino e defende
que para cada acidente, podem existir inúmeros fatores, causas e sub causas que
contribuam para sua ocorrência e que, determinadas combinações desses fatores
resultam em acidentes. De acordo com essa teoria, os fatores principais, dos quais
decorrem os acidentes, podem ser agrupados nas seguintes categorias:
Fatores comportamentais: representa os fatores relacionados ao trabalhador, tais
como atitude incorreta, falta de conhecimento, condição física e mental inadequada.
Fatores ambientais: Nessa categoria se inclui a proteção inadequada, a falta de
proteção, a deterioração de equipamentos pelo uso e os procedimentos inseguros.
A principal característica dessa teoria é a constatação que um acidente nem
sempre é resultado de uma única causa ou ação.
16.3. TEORIA DA CAUSALIDADE PURA
De acordo com essa teoria, todos os trabalhadores de um determinado conjunto
têm a mesma probabilidade de sofrer um acidente, sendo que não se pode definir uma
seqüência de acontecimentos que os provoquem. Portanto, segundo essa teoria, todos
os acidentes são incluídos no grupo de fatos fortuitos mencionados e admitidos por
Heirinch, sobre os quais a ação de prevenção é extremamente difícil.
16.4. TEORIA DA TRANSFERÊNCIA DE ENERGIA OU TEORIA DE HADDON
Segundo Willian Haddon (1970), a ocorrência de acidentes e ferimentos envolve a
transferência de energia. Objetos, eventos ou o meio ambiente interagindo com as
pessoas ilustra essa idéia: incêndios, projeteis, veículos a motor, varias formas de
radiação, etc, produzem ferimentos e doenças. As quantidades de energia, os meios e a
taxa de transferência definem o tipo e a severidade dos ferimentos.
Essa teoria baseia-se no modelo paralelo de ações de prevenção, em contraponto
ao modelo serial proposto por Heinrich. Um modelo paralelo inclui múltiplas ações
operando ao mesmo tempo enquanto o modelo serial admite ações operando uma por
vez. Segundo essa teoria, não há razão para selecionar uma dada estratégia de
prevenção ou priorizar contra medidas de acordo com a seqüência do acidente. Qualquer
medida que previna o dano é satisfatória, exceto quando a quantidade de energia
envolvida é muito significativa.
Os defensores dessa teoria sustentam que as lesões sofridas pelos trabalhadores e
os danos causados ao patrimônio são conseqüências de uma troca de energia na qual
sempre existe uma fonte de energia, uma trajetória e um receptor dessa energia. A
utilidade dessa teoria reside na facilidade de se definir a metodologia de controle uma
vez que sejam identificados a fonte, a trajetória e os receptores potenciais. Segundo essa
teoria, a prevenção consiste em agir nos três elementos:
Capítulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
187
Ação na fonte: eliminação da fonte; modificação do layout ou especificação dos
elementos do posto de trabalho; manutenção preventiva.
Ação na trajetória: isolamento da trajetória; instalação de barreiras; instalação de
elementos de absorção.
Ação no receptor: limitação da exposição e utilização de equipamentos de proteção
individual.
16.5. ABORDAGEM DE FRANK BIRD
Em 1966, Frank Bird, diretor de Serviços de Engenharia de uma empresa de
seguros americana, analisou 1,75 milhões de acidentes reportados por 297 empresas
associadas, representando 21 diferentes ramos de atividade, empregando 1,75 milhões
de empregados. A partir dessa analise ele concluiu que para cada acidente grave ou com
lesão permanente, chamados de acidentes com afastamento, ocorriam aproximadamente
10 lesões menores (acidentes sem afastamento) e 30 acidentes com danos a
propriedade. Conclui ainda através de entrevistas com empregados com experiência em
suas funções que ocorriam ainda 600 incidentes sem perdas significativas. Essa relação
é conhecida como Pirâmide de Bird, conforme ilustrado na figura 16.2.
Figura 16.2. Pirâmide de Frank Bird
O Frank Bird introduziu o conceito de “Controle de Perdas”, postulando que as
empresas deveriam ampliar o foco do acidente aos danos às instalações e aos
equipamentos, além dos danos pessoais e lesões, argumentando que, as causas básicas
dos acidentes eram de origem humana ou de falhas de materiais.
16.6. ABORDAGEM DE FLETCHER
Em 1970, o canadense J. Flether ampliou a extensão do conceito de Controle de
Perdas expresso por Frank Bird, incluindo as questões de proteção ambiental, de
segurança patrimonial e de segurança do produto, criando o conceito de Controle Total
de Perdas.
Pirâmide de Frank Bird - 1969
Acidentes com lesão grave(CPT e Fatal)Acidentes com lesão leve (SPT)Acidentes sem lesão ( com dano material)Quase Acidentes ou incidentes
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Pirâmide de Frank Bird - 1969
Acidentes com lesão grave(CPT e Fatal)Acidentes com lesão leve (SPT)Acidentes sem lesão ( com dano material)Quase Acidentes ou incidentes
1
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Capítulo 16. Teorias sobre os acidentes
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188
16.7. ABORDAGEM DE SURRY
Na opinião de Jean Slurry (1973) um acidente pode ser descrito mediante uma
serie de perguntas que formam uma hierarquia seqüencial de níveis, cujas respostas
determinam se os fatos podem resultar em acidente ou não. A abordagem feita por
Slurry, ilustrada na figura 16.3, reflete os princípios humanos de processamento de
informação e se baseia no conceito de que o acidente é a conseqüência do desvio de um
processo ou procedimento. Essa abordagem visualiza três fases principais, unidas por
dois similares. As três fases dizem respeito à origem da percepção, aos processos
cognitivos associados e a forma de resposta fisiológica.
Figura 16.3 - Modelo de Surry
Numa primeira fase, consideram-se as pessoas no seu meio global, incluindo todos
os parâmetros humanos e ambientais. Nessa fase, supõe-se que, mediante ações ou
ausência das mesmas, é possível prevenir o acidente. A primeira seqüência de perguntas
ou o primeiro ciclo representa a construção do cenário perigoso. Respostas negativas à
primeira seqüência de perguntas convertem esse perigo presente em risco eminente. O
segundo ciclo reflete as conseqüências da possível ocorrência do acidente.
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A presença do perigo é advertida?
A advertência é percebida?
A advertência é reconhecida?
Ë sabido como evitar
o perigo?
A decisão de tentar
evitar é adotada ?
Se dispõe de
capacidade
para evitá-lo ?
PERCEPÇÃO
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SER HUMANO E MEIO AMBIENTE
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A advertência é reconhecida?
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A decisão de tentar
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Se dispõe de
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PERCEPÇÃO
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Fonte: Surry 1969
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SEM DANOS LESÕES E DANOS
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A materialização do perigo é advertida?
A advertência é percebida?
A advertência é reconhecida?
Ë sabido com
o evitar o perigo?
A decisão de tentar
evitar é adotada ?
Se dispõe de
capacidade
para evitá-lo ?
PERCEPÇÃO
PROCESSOS
COGNITIVOS
RESPOSTA
FISIOLÓGICA
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Fonte: Surry 1969
Capítulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
189
16.8. ABORDAGEM DA WEF
Em 1973, um comitê criado pelo Fundo Sueco para o Meio Ambiente de Trabalho –
WWF (Work Environment Fund) propunha um novo modelo, baseado no modelo de
Surry, com algumas modificações. Este modelo proposto, ilustrado na figura 16.4,
introduz o conceito do perigo objetivo, definido como parte integrante de um determinado
sistema e função da quantidade de recursos disponíveis aplicados à segurança, no qual,
o aumento da tolerância do sistema relativa à variável humana é uma das formas de se
reduzir o perigo.
Quando alguém entra em contato com um determinado sistema e seus riscos, se
inicia o processo. Devido às características do sistema e do comportamento de cada
pessoa pode-se estabelecer uma situação diferente de perigo. A eminência do risco se
estabelece em função da percepção, da interpretação e das ações das pessoas em
relação aos sinais de perigo, segundo esse modelo.
Figura 16.4 – Modelo do WEF
Na época, a abordagem original da WEF mostrada na figura, foi submetida a uma
verificação utilizando os dados de um estudo epidemiológico sobre acidentes do trabalho
que estava sendo concluído em Malmoe – Suécia. A comparação foi feita escolhendo ao
acaso, 60 casos reais de acidentes. O resultado dessa avaliação pode ser resumido em
quatro itens principais:
O modelo não é um instrumento universal que se pensou que seria e deve ser
considerado apenas como um modelo de comportamento. O risco proveniente da
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sim
sim
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SEM RISCO PERIGO EMINENTE
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Existe sinal de perigo no sistema?
As pessoas reconhecem o sinal de perigo?
Sabe-se como evitar o perigo?
As pessoas estão
familiarizadas com a situação?
Existe a decisão de
evitar o perigo ?
Pode-se evitar ?
Ações de
segurança
PERIGO OBJETIVO
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SEM DANOS LESÕES PESSOAIS E DANOS EM EQUIPAMENTOS
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O desencadeamento do perigo é advertido?
O desencadeamento é descoberto
pela pessoa submetida ao perigo?
Sabe-se que o perigo foi
desencadeado?
Ë sabido com
o evitar o perigo?
A decisão de tentar
evitar é tomada ?
Pode-se evitá-lo ?
ESTATISTICAS DE
ACIDENTES, , QUASE
ACIDENTES
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Fonte: Work Environment Fund - 1983
RISCO
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SEM RISCO PERIGO EMINENTE
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Existe sinal de perigo no sistema?
As pessoas reconhecem o sinal de perigo?
Sabe-se como evitar o perigo?
As pessoas estão
familiarizadas com a situação?
Existe a decisão de
evitar o perigo ?
Pode-se evitar ?
Ações de
segurança
PERIGO OBJETIVO
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SEM DANOS LESÕES PESSOAIS E DANOS EM EQUIPAMENTOS
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O desencadeamento do perigo é advertido?
O desencadeamento é descoberto
pela pessoa submetida ao perigo?
Sabe-se que o perigo foi
desencadeado?
Ë sabido com
o evitar o perigo?
A decisão de tentar
evitar é tomada ?
Pode-se evitá-lo ?
ESTATISTICAS DE
ACIDENTES, , QUASE
ACIDENTES
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Fonte: Work Environment Fund - 1983
RISCO
Capítulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
190
analise é decorrente do comportamento da pessoa em relação ao perigo.
Portanto, as opções de prevenção que ele oferece esta baseada em fatores
humanos e não considera o ambiente e os equipamentos.
No modelo, não são consideradas devidamente as restrições técnicas e
organizacionais do processo de trabalho. Ele considera uma livre escolha entre
alternativas perigosas e alternativas seguras de ação. Observou-se ainda que
alguns riscos não possam ser prevenidos pelos trabalhadores e sim pela direção
da empresa. Isso significa que em alguns casos, parece sem sentido perguntar se
as pessoas sabem como evitar e optam por evitar tomando ação que coloque em
risco o seu emprego.
O modelo não aborda uma questão de extrema importância que é questionar a
existência da atividade perigosa e sua real necessidade. Existem circunstancias
nas quais tarefas perigosas possam ser realizadas de maneiras diferentes, sem
envolver as pessoas diretamente ou mesmo envolvendo pessoas mais
qualificadas.
A analise, segundo o modelo, se limita a considerar apenas uma pessoa
envolvida quando na realidade sabe-se que acidentes ocorrem pela interação de
duas ou mais pessoas.
Com base nessas observações, o modelo proposto inicialmente pela WEF foi
revisto com a introdução de uma seqüência de perguntas em complemento às existentes.
Essa terceira seqüência contemplava a existência e a natureza do perigo com
característica inerente ao sistema na inter-relação maquina-pessoas. Além disso, o
processo de trabalho entendido como a correlação homem – máquina –meio ambiente
deve ser complementado pelo contexto organizacional e estrutural na dimensão da
empresa e da sociedade, cuja estrutura é mostrada na figura 16.5, abaixo.
Capítulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
191
Fonte: Work Environment Fund - 1983
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SISTEMA CORRETO PERIGO OBJETIVO
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O processo é controlável?
É observável?
É possível tratar informação?
A percepção é possivel?
O sistema aponta variações
comportamento ?
O Sistema pode ser objeto de
mudanças e melhorias ?
O PROCESSO DE TRABALHO
As pessoas expostas a
Perigos participam da tomada
de decisão ?
EMPRESA
Política Objetivos
SOCIEDADE
Legislação Mercado
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O sistema prevê uma sinalização do perigo?
As pessoas identificam esses sinais?
As pessoas conhecem
os sinais e sintomas?
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
Há liberdade de decisão
E decide-se evitar o perigo?
Existe capacidade em
Evitar o perigo ?
DADOS INDIVIDUAIS
Por que as pessoas se
expõem a perigos objetivos?
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SEM DANOS LESÕES PESSOAIS E DANOS MATERIAIS
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O desencadeamento do perigo é advertido?
O desencadeamento é descoberto
pela pessoa submetida ao perigo?
AUSÊNCIA DE RISCOS RISCOS
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
Há liberdade de decisão
e decide-se evitar o perigo?
Sabe-se que o perigo
foi desencadeado?
Fonte: Work Environment Fund - 1983
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SISTEMA CORRETO PERIGO OBJETIVO
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O processo é controlável?
É observável?
É possível tratar informação?
A percepção é possivel?
O sistema aponta variações
comportamento ?
O Sistema pode ser objeto de
mudanças e melhorias ?
O PROCESSO DE TRABALHO
As pessoas expostas a
Perigos participam da tomada
de decisão ?
EMPRESA
Política Objetivos
SOCIEDADE
Legislação Mercado
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O sistema prevê uma sinalização do perigo?
As pessoas identificam esses sinais?
As pessoas conhecem
os sinais e sintomas?
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
Há liberdade de decisão
E decide-se evitar o perigo?
Existe capacidade em
Evitar o perigo ?
DADOS INDIVIDUAIS
Por que as pessoas se
expõem a perigos objetivos?
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SEM DANOS LESÕES PESSOAIS E DANOS MATERIAIS
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O desencadeamento do perigo é advertido?
O desencadeamento é descoberto
pela pessoa submetida ao perigo?
AUSÊNCIA DE RISCOS RISCOS
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
Há liberdade de decisão
e decide-se evitar o perigo?
Sabe-se que o perigo
foi desencadeado?
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SISTEMA CORRETO PERIGO OBJETIVO
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O processo é controlável?
É observável?
É possível tratar informação?
A percepção é possivel?
O sistema aponta variações
comportamento ?
O Sistema pode ser objeto de
mudanças e melhorias ?
O PROCESSO DE TRABALHO
As pessoas expostas a
Perigos participam da tomada
de decisão ?
EMPRESA
Política Objetivos
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Legislação Mercado
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SISTEMA CORRETO PERIGO OBJETIVO
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O processo é controlável?
É observável?
É possível tratar informação?
A percepção é possivel?
O sistema aponta variações
comportamento ?
O Sistema pode ser objeto de
mudanças e melhorias ?
O PROCESSO DE TRABALHO
As pessoas expostas a
Perigos participam da tomada
de decisão ?
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Política Objetivos
EMPRESA
Política Objetivos
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Legislação Mercado
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O sistema prevê uma sinalização do perigo?
As pessoas identificam esses sinais?
As pessoas conhecem
os sinais e sintomas?
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
Há liberdade de decisão
E decide-se evitar o perigo?
Existe capacidade em
Evitar o perigo ?
DADOS INDIVIDUAIS
Por que as pessoas se
expõem a perigos objetivos?
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O sistema prevê uma sinalização do perigo?
As pessoas identificam esses sinais?
As pessoas conhecem
os sinais e sintomas?
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
Há liberdade de decisão
E decide-se evitar o perigo?
Existe capacidade em
Evitar o perigo ?
DADOS INDIVIDUAIS
Por que as pessoas se
expõem a perigos objetivos?
DADOS INDIVIDUAIS
Por que as pessoas se
expõem a perigos objetivos?
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SEM DANOS LESÕES PESSOAIS E DANOS MATERIAIS
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O desencadeamento do perigo é advertido?
O desencadeamento é descoberto
pela pessoa submetida ao perigo?
AUSÊNCIA DE RISCOS RISCOS
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
Há liberdade de decisão
e decide-se evitar o perigo?
Sabe-se que o perigo
foi desencadeado?
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SEM DANOS LESÕES PESSOAIS E DANOS MATERIAIS
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O desencadeamento do perigo é advertido?
O desencadeamento é descoberto
pela pessoa submetida ao perigo?
AUSÊNCIA DE RISCOS RISCOS
Pode-se e sabe-se
evitar o perigo?
Há liberdade de decisão
e decide-se evitar o perigo?
Sabe-se que o perigo
foi desencadeado?
Figura 16.5 - Modelo WEF modificado
Capítulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
192
16.9. MODELOS DE NÃO CONFORMIDADE OU DESVIOS
Esse modelo tem origem na teoria de sistemas e considera um acidente de trabalho
como um efeito anormal ou não desejado de processos num sistema de produção
qualquer considerando que algo aconteceu ou funcionou como não estava previsto
acontecer ou funcionar. Nessa abordagem fica mais fácil perceber que a conseqüências
não são restritas apenas a lesão pessoal, mas podem ampliar-se a outras conseqüências
indesejáveis tais como danos materiais, emissões acidentais, contaminação ambiental,
retrabalho, efeitos na qualidade de produtos, etc.
A definição de desvio ou efeito anormal esta afeto à sua comparação com o que
podemos definir de normas ou padrões. Assim, podemos vincular esses desvios a quatro
naturezas de normas ou padrões: normas ou padrões relativos a requisitos especificados;
normas ou padrões relativos a requisitos planejados; normas ou padrões habituais e
normas e padrões aceitos, independente de serem escritos ou informais.
Por exemplo, a ANSI (1962) definia ato perigoso “como uma ação pessoal que
infringe um procedimento seguro aceito pela maioria. É importante observar que nesse
modelo, tanto a ausência de normas e padrões formalizados quanto as diferenças de
opinião entre as pessoas do que é normal, pode significar níveis de risco diferentes para
situações similares.
Nesse modelo, o tempo é uma dimensão básica. Nesse processo, o acidente se
desenvolve através de fases consecutivas e as ações preventivas têm três objetivos
distintos: reduzir a probabilidade de desvios, atenuar as conseqüências desses desvios e
encurtar o tempo transcorrido entre a ocorrência do desvio, sua descoberta e correção.
Este modelo tem sido aplicado na construção de ferramentas de investigação de
acidente, confecção de listas de verificação de controle de investigação de acidentes,
assim como aplicado na analise de riscos.
16.10. MODELO DE INFORMAÇÕES DE ACIDENTES DE MERSEYSIDE – MAIM
O Doutor Derek Manning, médico do trabalho desenvolveu este modelo como
resposta a uma necessidade observada de uso eficaz da informação, obtida a partir de
investigação de acidentes e incidentes.
Segundo ele a informação sobre o acidente não deve se limitar às circunstancias
imediatas do dano ou lesão, mas deve-se estender à cadeia precedente e aos fatores
que determinam a existência da seqüência que resulta no acidente.
O modelo é ilustrado na figura 16.6, onde o comportamento do equipamento e da
vitima são descritos através da atividade que estava sendo realizada no momento do
acidente. Em seguida, o modelo descreve o movimento corporal relativo ao primeiro
acontecimento e aqueles subseqüentes até que se tenha registrado o evento final que é a
lesão propriamente dita. Em cada etapa são abordadas e registradas as condições em
que o fato ocorre, as posições dos objetos e as condições de ocorrência.
Vejamos o exemplo: uma pessoa escorrega numa poça de óleo, cai e bate a
cabeça na maquina.
Primeiro acontecimento: o piso estava escorregadio com óleo;
Segundo acontecimento: uma pessoa cai;
Terceiro acontecimento: a cabeça bateu na máquina;
Capítulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
193
Embora esse modelo possa ser utilizado como instrumento para a própria
compreensão do acidente, sua maior aplicação foi mesmo na organização e
sistematização do registro de informações sobre os acidentes. Assim, em 1988 foi criada
uma base de dados numa maquina IBM para catalogar acidentes, a qual deu origem, em
1991, a um software denominado Software de MAIM, o qual tem sido utilizado com êxito
em três centros hospitalares na Inglaterra.
A figura seguinte ilustra o resumo de um acidente obtido a partir de uma entrevista
usando o software de MAIM.
Figura 16.6 - Registro de acidente de MAIM
16.11. O MODELO DE KIRCHNER
Segundo a teoria dos Portadores de Perigo, desenvolvida por SKIBA e
aperfeiçoada por KIRCHNER, "um perigo é uma energia danificadora, a qual, se ativada,
pode provocar danos corporais (lesões) e/ou danos materiais", sendo que esta energia
pode estar associada tanto a uma pessoa como a um objeto. KIRCHNER denomina o
perigo relacionado ao primeiro tipo de energia de perigo indireto e, ao segundo tipo de
energia, de perigo direto. O modelo de Kirchner que representa a gênese de acidentes do
trabalho é transcrito na figura 16.7 abaixo.
deslizou da carroceriaO carrinho
PRIMEIRO FATO
•Ferida leve na pele
•Amputação parcial
do dedo
LESÃO E PARTE ATINGIDA
caiu sobre vocêO carrinho
SEGUNDO FATO
Foi golpeado pelo carrinhovocê
TERCEIRO FATO
Golpeou contraa carroceria
do veículoSeu dedo
polegar
QUARTO FATO
•(Você estava) limpando
ATIVIDADE
•(Você estava) trabalhando
•(Jornada) tempo integral
•(Posto) outros serviços
•(Função) Agente de limpeza
ATIVIDADE LABORAL
•(Você estava) de pé
•(Ação 1) segurava o carrinho com
a mão esquerda
•(Ação 2) aproximava-se pelo lado
esquerdo
•(Ação 3) tentou esquivar-se
MOVIMENTO CORPORAL
deslizou da carroceriaO carrinho
PRIMEIRO FATO
•Ferida leve na pele
•Amputação parcial
do dedo
LESÃO E PARTE ATINGIDA
caiu sobre vocêO carrinho
SEGUNDO FATO
Foi golpeado pelo carrinhovocê
TERCEIRO FATO
Golpeou contraGolpeou contraa carroceria
do veículo
a carroceria
do veículoSeu dedo
polegar
Seu dedo
polegar
QUARTO FATO
•(Você estava) limpando
ATIVIDADE
•(Você estava) limpando
ATIVIDADE
•(Você estava) trabalhando
•(Jornada) tempo integral
•(Posto) outros serviços
•(Função) Agente de limpeza
ATIVIDADE LABORAL
•(Você estava) trabalhando
•(Jornada) tempo integral
•(Posto) outros serviços
•(Função) Agente de limpeza
ATIVIDADE LABORAL
•(Você estava) de pé
•(Ação 1) segurava o carrinho com
a mão esquerda
•(Ação 2) aproximava-se pelo lado
esquerdo
•(Ação 3) tentou esquivar-se
MOVIMENTO CORPORAL
•(Você estava) de pé
•(Ação 1) segurava o carrinho com
a mão esquerda
•(Ação 2) aproximava-se pelo lado
esquerdo
•(Ação 3) tentou esquivar-se
MOVIMENTO CORPORAL
Capítulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
194
Figura 16.7 - Modelo de Kirchner sobre a gênese de acidentes do trabalho.
O modelo mostra que tanto uma pessoa como um objeto, ou a combinação de
ambos, podem ser portadores de perigos. A cada portador de perigos está associada
uma energia danificadora, resultante da diferença entre a energia atuante sobre a pessoa
e/ou objeto e a resistência específica de cada um. Caso esta diferença seja positiva, a
energia danificadora possui potencial para ocasionar danos, caso contrário não resulta
em danos.
O contato entre a pessoa periclitante e o portador de perigos resulta em uma
condição de risco, a qual, em união com os modos de conduta da pessoa, resulta na
geração de riscos. Na presença dos riscos e de determinadas pré-condições críticas,
presentes na atividade desenvolvida pela pessoa, as quais são influenciadas pelos
modos de conduta da pessoa e pelas condições da atividade, é que ocorrem,
dependendo das condições, acidentes ou "quase-acidentes".
Nesse aspecto, o acidente é conceituado como "... uma colisão repentina e
involuntária entre pessoa e objeto, que ocasiona danos corporais e/ou materiais". Um
acidente pode também ser entendido como uma perturbação no sistema de trabalho, que
prejudica ou impede o alcance dos objetivos deste sistema ou ainda "... uma ocorrência
inesperada, que interrompe ou interfere no processo normal de uma atividade,
ocasionando perda de tempo, lesões nos trabalhadores ou danos materiais".
Um "quase-acidente", também reconhecido por incidente crítico ou simplesmente
incidente, é um acontecimento que, apesar de possuir potencial para causar danos, não
se manifesta em sua plenitude, ou seja, os danos resultantes deste evento não são
percebidos a nível macroscópico.
Assim, todo acidente ou incidente é precedido por uma ou mais causas, ou seja,
fatores, de caráter material e/ou humano, que combinados resultam no evento
indesejado. Nesse sentido, as causas de acidentes podem ser classificadas, em função
de sua origem, em causas especiais e causas comuns, considerando a primeira como
aquelas causas que o trabalhador pode corrigir como, por exemplo, usar uma ferramenta
adequada, não restituir a proteção de uma máquina, etc. O segundo grupo de causas é
conhecido como aquele constituído por causas ocultas, cabendo somente à gerência
tomar alguma atitude para solucioná-las, como por exemplo, falta de treinamento,
projetos incorretos, falta de políticas concretas, etc.
Capítulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
195
16.12. COMENTÁRIOS GERAIS
A compreensão da gênese de fenômeno acidente do trabalho é importante para o
desenvolvimento das praticas de prevenção. Medidas como treinar, conscientizar,
orientar, recomendar cuidado, advertir, usar EPI devem ser adotadas com o devido
cuidado, admitindo que o acidente resulta da interação de múltiplos fatores e, em ultima
analise de disfunções de determinado sistema de produção.
A revisão bibliográfica sobre as teorias de causalidade dos acidentes revela-nos
não haver consenso quanta ao tema. Na pratica, Cada autor tem as suas preferências ou
procura construir a sua própria teoria para explicar por que os acidentes acontecem.
Baseado em uma revisão bibliográfica exaustiva, ALMEIDA (1995) sugere que as
diferentes teorias podem ser agrupadas em seis propostas, ou modelos conceituais,
adotadas para explicar a ocorrência dos acidentes, a saber:
a) Cadeia de múltiplos eventos, que descrevem uma seqüência temporal de
eventos levando ao acidente, que é entendido como de origem multicausal.
b) Modelo epidemiológico, que apresenta o acidente como o resultado de
complexa interação entre as variáveis do hospedeiro (pessoa), do agente (ferramentas,
maquinas e equipamentos) e do ambiente de trabalho (físico e social), tendo-se revelado
adequado principalmente para estudos de acidentes domésticos e rodoviários. Este
modelo mostra-se útil na descrição e classificação de fatores associados aos acidentes e
limitado em análises do “por que” os acidentes acontecem.
c) Modelo de troca de energia, que enfatiza que as lesões são produzidas por
alguma troca de energia, que é o "agente da lesão". É apontado como ingênuo por
muitos autores, vista que todos os eventos físicos envolvem trocas de energia e também
por referir-se às causas das lesões e não dos acidentes.
d) Modelo comportamental, que inclui duas correntes. A primeira valoriza a
existência de situações nas quais devem ser tomadas decisões para a ação, na presença
de um risco, ou seja, de correr o risco “no fazer”. Nestas situações haveria maior
possibilidade de ocorrência de acidentes. A segunda defende a existência de um modelo
comportamental de propensão ao acidente, segundo o qual algumas pessoas teriam uma
característica individual, inata, de predisposição para maior acidentabilidade.
e) Modelo sistêmico, que vê o acidente como resultado extremo no sistema
homem-máquina, ressaltando a interação entre os seus componentes e que o homem é
apenas uma parte, complexa e pouco comprometida, desse sistema. Nessa abordagem,
as situações de sobrecarga e de erros no sistema poderiam levar à perturbação de seu
equilíbrio e, consequentemente, à ocorrência de acidentes.
f) Modelo combinado, que agrupa conceitos das propostas anteriores.
Capítulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
196
Numa outra abordagem, as diferentes propostas podem ser assim resumidas:
a) Teorias centradas na pessoa: São as propostas que trazem no seu bojo uma
concepção probabilística, comportamental e do estresse para explicar a ocorrência dos
acidentes de trabalho.
b) Teorias centradas nas situações: São aquelas propostas que envolvem o estudo
do ambiente físico e das maquinas, analise das tarefas, estudo da quebra e da
degradação das situações ou de processos ou de interações entre diferentes processos.
c) A Teoria do Dominó: Segundo essa teoria, a seqüência de eventos que leva ao
acidente pode ser descrita como sendo composta por cinco estágios conforme ilustra a
figura 16.8.
Figura 16.8 - O desencadear de um acidente segundo a teoria do dominó.
Esses elementos poderiam simbolicamente ser representados como se fossem
peças do jogo de domino em seqüência, de tal modo que a queda da primeira peça
implicaria a derrubada de todas as outras e a retirada de uma delas, em especial a
terceira (ato e a condição insegura), interromperia a seqüência desencadeadora do
acidente.
Um dos aspectos mais polêmicos dessa teoria é o da definição de
responsabilidades pelos acidentes investigados, pais alem de, em geral, possibilitar
abandono a priori, das investigações das causas básicas citadas, ainda enseja adoção de
decisões subjetivas e preconceituosas como aquelas expressas pelo próprio autor dessa
teoria (Heinrich) que tenta atribuir ao trabalhador a idéia de negligente e irresponsável,
Ambiente social e
hereditariedade levando a,
Falha individual como
justificativa para,
Atos e/ou condições
inseguras que resultam em,
Acidentes que podem ser descritos
como “batida contra”, “exposição a”,
“esforço em Excesso”, que produzem,
Lesões
Ambiente social e
hereditariedade levando a,
Falha individual como
justificativa para,
Atos e/ou condições
inseguras que resultam em,
Acidentes que podem ser descritos
como “batida contra”, “exposição a”,
“esforço em Excesso”, que produzem,
Lesões
Capítulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
197
como se este tivesse possibilidade e poder de, por sua iniciativa, intervir sobre o
processo produtivo.
d) Teorias Epidemiológicas: Inicialmente, com enfoque mais descritivo que
analítico, procurando abranger as interações entre agente, hospedeiro e ambiente, no
processo causal de acidentes.
e) Modelos sistêmicos: A proposta sistêmica parte do pressuposto de que a
ocorrência de acidentes são de origem multicausais, de que todos os parâmetros devem
ser analisados e que efeitos de sinergismo, em razão da presença de diferentes níveis de
riscos nos locais de trabalho, devem ser levados em consideração. Em relação a esses
modelos, muitos autores sugerem que a analise da ocorrência dos acidentes deve levar
em consideração, no mínimo, fatores como:
Desequilíbrio entre metas individuais e organizacionais ou entre carga de trabalho e capacidade individual de trabalho;
Perigo(s), descrito como "um acidente esperando para acontecer". Um risco pode estar presente, mas pode haver baixo nível de perigo, devido às precauções tomadas. Assim, um banco de transformadores de alta voltagem possui risco inerente de eletrocussão, uma vez que esteja energizado. Há um alto nível de perigo se o banco estiver desprotegido, no meio de uma área inundada com pessoas circulando nas proximidades. O mesmo risco, estará presente quando os transformadores estiverem trancados em locais apropriados. Entretanto, o perigo agora será mínimo para as pessoas que circularem nas proximidades;
Formas ineficazes e obsoletas utilizadas pelo trabalhador para executar as tarefas que Ihe são impostas;
Deve prevalecer como idéia fundamental para o engenheiro de segurança do
trabalho que a analise de acidentes devera sempre identificar as condições em que
ocorre o encontro entre o perigo preexistente no local de trabalho e os individuo(s)
exposto(s). A analise deve, portanto, identificar os fatores presentes na origem do perigo
bem como os fatores que desencadeiam ou liberam aquele perigo em potencial e,
finalmente as condições do sistema, envolvidas na gênese desses fatores
desencadeadores. Igualmente é importante e fundamental que o engenheiro de
segurança do trabalho, não inicie a analise de qualquer acidente partindo do pressuposto
que houve negligência, imperícia ou imprudência do trabalhador. A pratica de atribuir
culpa do acidente à sua vitima constitui-se, por um lado em um dos dilemas éticos em
saúde e segurança do trabalhador e por outro, a "necessidade" que empregadores e
prepostos tem para fugir das responsabilidades civis e criminais decorrentes dos
acidentes de trabalho.
Capítulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
198
Quadro 16.1
A revisão bibliográfica sobre as teorias de causalidade dos acidentes revela-nos
não haver consenso quanta ao tema. Baseado em uma revisão bibliográfica
exaustiva, ALMEIDA (1995) sugere que as diferentes teorias podem ser agrupadas
em seis propostas ou modelos conceituais adotadas para explicar a ocorrência dos
acidentes, são elas:
Cadeia de múltiplos eventos; Modelo epidemiológico; Modelo de troca de
energia; Modelo comportamental; Modelo sistêmico; Modelo combinado
Capítulo 16. Teorias sobre os acidentes
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
199
16.14. TESTES
1. Segundo a teoria de transferência de energia proposta por Willian Haddon, a
prevenção de acidentes pode ser conduzida a partir de três ações: ação na fonte,
ação na trajetória e: ação no receptor.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
2. O conceito de Controle Total de Perdas que inclui as questões de proteção
ambiental, de segurança patrimonial e de segurança de produto foi desenvolvido a
partir do conceito de Controle de Perdas desenvolvido por Frank Bird.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
3. O conceito da cadeia de eventos ou teoria do dominó, originalmente
desenvolvida por Heinrich (1941) é um dos modelos mais utilizados na construção
de processos de investigação de acidentes pela sua simplicidade e pela lógica do
modelo.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
4. Na prática da investigação de um acidente de trabalho há de se procurar
identificar sempre os atos cometidos pelas pessoas, no pressuposto de que, a
maioria dos acidentes é causado por “atos inseguros”, conforme postula W. H.
Heinrich.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
5. Analisando os modelos apresentados podemos concluir que a adoção de
qualquer um deles depende da natureza do trabalho desenvolvido e do nível de
perigos aos quais as pessoas estão expostas no seu ambiente de trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
Capítulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
200
CAPÍTULO 17. FATORES HUMANOS NOS ACIDENTES DE TRABALHO
OBJETIVOS DO ESTUDO
Conhecer a discussão da abordagem dos aspectos humanos na condução do
trabalho e suas implicações na ocorrência de um acidente de trabalho.
Ao término deste capitulo o aluno deverá estar apto a:
Reconhecer os mecanismos humanos na realização do trabalho e suas
inter-relações no desencadear de um acidente.
Capítulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
201
17.1. INTRODUÇÃO
Os fatores humanos ou, como são mais comumente denominados, os erros
humanos, resultam da interação pessoa - homem - maquina - ambiente que não atendem
a determinados padrões esperados. Nesse conceito estão implícitos pelo menos três
elementos:
Uma ação humana de natureza variável;
Uma transformação do ambiente ou da maquina que não atende a
determinado critério e,
Um julgamento da ação humana frente a esse critério.
Há de se levar em consideração que dificilmente se poderá conhecer a
intencionalidade de um comportamento antes que ele tenha ocorrido e, via de regra,
tenha resultado num acidente. Para que um comportamento humano seja classificado
como insatisfatório, é necessário um julgamento o qual pode ser feito pela própria pessoa
que realiza a ação ou através de um sistema de realimentação para informá-lo sobre o
resultado da ação. Contudo, é mais freqüente caber a terceiros (chefes, supervisores,
inspetores, etc.) esse julgamento. Portanto, a percepção do erro quase sempre é
possível, desde que o objetivo daquilo que era pretendido tenha sido claramente definido
com antecedência e claramente assimilado como uma verdade.
Nessas circunstancias existe um lapso de tempo entre a ação e o julgamento e,
esse depende de uma reconstrução analítica, onde os resultados nem sempre coincidem
com as percepções e interpretação de quem cometeu a ação, no caso, o acidentado.
Adicionalmente, a variação do comportamento humano é causada por fatores
internos ao homem, podendo provocar conseqüências externas como a quebra de uma
maquina. Muitas vezes, é difícil estabelecer essa relação entre as conseqüências
externas, observáveis, e o funcionamento do organismo humano, que é de difícil
observação. Como exemplo, desse mecanismo de funcionamento, podem ser incluídas
as decisões exigidas pela execução da tarefa, os mecanismos psicológicos envolvidos no
erro, uma falha de memória ou ate a presença de fatos estranhos que provocam desvios
de atenção. Sabidamente, tais falhas acontecem no sistema sensorial, no sistema
nervoso central e no sistema motor, sendo que, em cada um deles, podem ocorrer
desvios causadores de acidentes os quais, muitas vezes se somam e decorrem um do
outro, de maneira acumulativa.
A realidade é que os fatores humanos envolvidos no acidente assumem vários
tipos, sendo os mais comuns ocasionados por erro de percepção que desencadeiam uma
ação que não produz o efeito desejado. Outros são decorrentes de tarefas certas
executadas na seqüência errada ou tarefas que são omitidas ou acrescidas sem
necessidade, os quais são possíveis de serem classificados nos diversos níveis de
percepção conforme ilustra a figura 17.1.
Capítulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
202
Nível de percepção Processamento Erros
Sistema sensorial Percepção humana Erros de percepção
Omissão de fatos
Sistema nervoso central
Regras e experiências acumuladas
Falha de memória
Erro avaliação
Estereótipos
Idiossincrasias pessoais
Planejamento e decisão Fatos eventuais não considerados
Erro na escolha de alternativas
Sistema motor Sistema motor Falha da coordenação motora
Movimentos errados com as mãos
Atuação sobre o ambiente Ação
Figura 17.1 - Exemplos de erros humanos em diversos níveis de percepção e processamento de informações – Fonte: Ida, Itiro, Ergonomia – Projeto e Produção,1990
Algumas abordagens sobre classificação de erros fazem distinção entre aquele que
ocorrem durante a pratica de uma ação baseada na habilidade, denominados atos
involuntários, (lapsos ou deslizes) e aqueles que acontecem na pratica de uma ação que
se pressupõe não exigir qualificação ou de baixa qualificação, ou durante a solução de
um problema, denominados de equívocos.
Os deslizes ou erros derivados da habilidade são por definição erros involuntários
que acontecem quando a ação é de caráter automática ou de rotina habitual. Já os
equívocos são classificados em duas categorias: erros baseados nas regras que
acontecem quando a ação exige a aplicação de uma regra ou norma e os erros baseados
no conhecimento, cometidos quando as pessoas carecem de qualificação e de
conhecimento para aplicação na ação sendo executada.
Os erros baseados no conhecimento acontecem por falta de conhecimento de
ordem pratica, os erros baseados nas regras acontecem por não aplicação desses
conhecimentos práticos adequadamente e os erros baseados em habilidade acontecem
por interrupção na execução de ações ocasionado por mudança nos níveis de atenção.
A expressão fatores humanos se reflete de um amplo conjunto de elementos
presentes na interação entre as pessoas e seu ambiente de trabalho. Alguns desses
aspectos são facilmente perceptíveis e estão presentes no projeto, utilização e
manutenção de maquinas e equipamentos, na aquisição, utilização e manutenção de
equipamentos de proteção, nos procedimentos operacionais, nas normas administrativas
e outras praticas internas das empresas. É parte desses fatores: a cultura organizacional,
o clima organizacional, as relações entre pares, na horizontal e as relações verticais, o
conjunto de crenças e princípios organizacionais e mesmo o modelo de gestão adotado.
Sem sombra de dúvidas, esses fatores exercem influencia nos níveis de atitude e
motivação para adoção de praticas seguras em todos os níveis com contribuição inegável
na ocorrência e na prevenção de acidentes de trabalho.
Ao reconhecer o possível significado etiológico das circunstancias gerais que
rodeiam um acidente, o modelo ótimo para descrever sua causalidade deve levar em
consideração à sincronização relativa dos elementos e fatores contributivos, bem como a
maneira como se relacionam entre si. Em primeiro lugar, considerar que os fatores
causais variam de importância, tanto intrínseca quanto temporal. Mais que isso, ao
examinar a importância causal e temporal dos fatores que intervém nas circunstâncias
Capítulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
203
gerais e concretas de um acidente, é fundamental procurar descrever porque o fato
ocorreu e não se limitar a descrever como ele aconteceu.
Os componentes humanos, técnicos e ambientais ajudam a consolidar a idéia de
que o acidente é multicausal e que, portanto, os métodos de investigação devem
considerar esse fato e prover condições de visualizar suas interações. Uma boa
investigação é aquela que abre as possibilidades, não preconcebe as idéias e deixa fluir
as possibilidades. Uma causa identificada de maneira errada pode levar a uma ação
errada e o próximo acidente deixa de ser evitado.
17.2. O FATOR HUMANO NO TRABALHO
“Fator Humano” é a expressão utilizada por engenheiros, engenheiros de
segurança, projetistas, e outros especialistas, para designar o comportamento de homens
e mulheres no trabalho. O fator humano é frequentemente invocado nas análises de
catástrofes (Chernobil, Bopal,...), acidentes com trens, petroleiros ou aviões, acidentes de
trabalho, etc., bem como em processos em curso na justiça ou nas comissões de
sindicância. Em geral, a noção de fator humano está associada a idéia de erro, falha,
falta cometida pelos operadores. Mas esta concepção pejorativa do homem apóia-se
tanto em uma confiança absoluta na ciência e na técnica quanto em certo
desconhecimento das ciências do trabalho. (Dejours 2003)
Muito do que tem sido pensado e dito sobre a ação do homem com o trabalho e
suas conseqüências (positivas e negativas), partem de duas diferentes questões:
1. Quais são as origens e quais são os meios de controle das falhas humanas na
situação de trabalho?
2. Como mobilizar, desenvolver e gerenciar os recursos humanos?
Estas duas questões trazem em seu bojo, preocupações, ou focos, distintos. A
primeira questão traz a “falha” como foco, ou seja, como é possível prever o
comportamento humano no trabalho para evitar a ocorrência da falha (que poderá levar a
graves acidentes de grandes proporções humanas, técnicas e financeiras). A segunda
questão busca o desenvolvimento da qualidade através de processos de gerenciamento
eficazes, sendo que como um dos subprodutos, será possível obter a redução de
incidentes e acidentes de trabalho.
Como demonstra Dejours (2003), cada um dos encaminhamentos podem ser assim
compreendidos:
a) O encaminhamento que parte da caracterização do fator humano em termos de
falha humana induz o encadeamento das seguintes práticas: Falha, erro, falta ↕ controle, vigilância, instruções, regulamentos, disciplina, sanção e/ou formação Esta seqüência é usada nas práticas comuns do campo. Tais práticas demandam, por sua vez, uma análise científica que propõe a seguinte linha conceitual:
Capítulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
204
análise do comportamento
↕ decomposição do comportamento em processos, elementos, módulos ou unidades de comportamento, a serem estudados separadamente ↕ pesquisa e concepção em matéria de ajuda ou de assistência ao raciocínio ou à decisão ↕ prótese cognitiva: substituição do homem, tão frequentemente quanto possível, por automatismos
b) No encaminhamento que se origina a partir da caracterização do fator humano em termos de recursos humanos, temos o encadeamento das seguintes noções práticas. motivação, desmotivação ↕ comunicação (mais informal que pragmática) ↕ cultura da empresa, valores.
No que diz respeito ao encaminhamento científico demandado por este tipo de abordagem, temos a seguinte linha conceitual: análise das condutas (não redutíveis ao comportamento) ↕ relações de trabalho/análise das interações sociais e afetivas ↕ análise das estratégias dos atores
Tais abordagens têm sido utilizadas respectivamente pelas ciências da engenharia
e as ciências sociais. Ambas discutem e estabelecem pressupostos a respeito de três
elementos:
Homem
Tecnologia
Trabalho
Para cada um dos elementos citados, são encontrados pressupostos que baseiam
o olhar e o encaminhamento das ações. Estes pressupostos foram descritos por Dejours,
e compilados na figura 17.2., a seguir.
Capítulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
205
Pressupostos Fator humano em termos de falha
humana
Fator humano em termos de recursos
humanos
Pressupostos relativos ao modelo de homem
Modelo modular, apoiado na fragmentação dos processos cognitivos, psicológicos, sensoriais e motores.
Modelo holístico. Conceitos de significação, intencionalidade e motivação. O homem é ator social
Pressupostos relativos ao conceito de tecnologia
Coincidência entre técnica e tecnologia. Tecnologia define a necessidade e o uso dos recursos, incluindo as pessoas.
Tecnologia vista como ciência humana, portanto de domínio do homem. Técnica como a forma de usar o corpo e os instrumentos para realização da tarefa.
Pressupostos relativos ao conceito de trabalho
A atividade “correta” é conhecida. O erro acontece por: a) negligência ou incompetência b) erro na prescrição da tarefa Decisão, interpretação e conhecimento do trabalhador são desconsiderados.
Análise centrada na conduta do trabalhador. Motivos, impulsos, pensamentos, desejos são condições que antecedem ao comportamento e que são objetos de análise. Cultura, clima, comunicação, ideologias, e relações são investigadas.
Figura 17.2 - Fatores humanos segundo Dejours, 2003
17.3. CONCEITO DE TRABALHO
Examinaremos as diferenças e as sobreposições entre técnica e trabalho. Segundo
a escola francesa de ergonomia há uma distinção entre tarefa e atividade. Tarefa é o que
se deseja fazer (ex: a tarefa do operador é moldar o vidro como uma esfera), e atividade
é o que efetivamente é feito para realizar a tarefa (ex: posicionar a chama, posicionar o
material, insuflar o ar, etc.). Outro conceito, o de trabalho, define que este possui um
contexto social. Então o que é trabalho? O trabalho está situado num contexto
econômico, de eficácia e de utilidade. Por exemplo, existem atividades que exigem o uso
de técnica, mas não são considerados trabalhos. Andar à cavalo, nadar, jogar baralho
são exemplos de atividades de lazer que, se forem inseridas em um contexto econômico,
de eficácia e de utilidade serão agora vistos como trabalho.
A eficácia e a utilidade, que são fatores que definem o trabalho, não são fixas, pois
sua determinação de limites (o que é útil e o que não é útil, por exemplo), é dada por
alguém, dentro de um contexto momentâneo. Daí temos o conceito de “real do trabalho”.
Ou seja, quais são os limites, neste momento, de utilidade e de eficácia de determinado
trabalho. Esta é a razão que sempre haverá uma distância entre o trabalho prescrito e o
Capítulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
206
trabalho realizado (segundo os estudos ergonômicos), pois o operador agregará alguma
parcela de seus próprios julgamentos ao que lhe foi prescrito, bem como, muitas
situações exigem este ajuste na atividade.
A partir destes estudos ergonômicos nasce um novo conceito de trabalho, como
“atividade útil coordenada”, que é assim definida: “O trabalho é a atividade coordenada
desenvolvida por homens e mulheres para enfrentar aquilo que, em uma tarefa utilitária,
não pode ser obtido pela execução estrita da organização prescrita.” Esta definição
carrega em si a idéia de utilidade e eficácia e agrega a dimensão humana, ou seja,
considera aquilo que deve ser ajustado, rearranjado, imaginado, inventado, acrescido
pelo homem no momento da execução da tarefa. Sem este acréscimo do engajamento
da inteligência humana, a execução mecânica do que está prescrito torna o trabalho algo
impossível de ser conhecido.
Há uma forma de inteligência humana que foi descrita pelos gregos com o nome de
metis. Trata-se de uma inteligência essencialmente engajada nas atividades técnicas. Ela
é mobilizada diante de situações inéditas, ao imprevisto, frente à situações móveis e
cambiantes, sua competência é a astúcia. Funciona graças ao uso da sensibilidade e
percepção subjetiva. Serve para poupar esforços e privilegia a habilidade em detrimento
da força. É inventiva e criativa.
A chamada “inteligência da prática”, descrita pelos gregos foi pouco estudada pelas
ciências experimentais, mas encontra-se hoje no centro do debate sobre “crítica da
racionalidade da ação”, visto que já sabemos que as ciências experimentais não dão
conta de explicar e prever tudo o que se refere ao trabalho, pois o trabalhador, em sua
ação, se relaciona com a realidade e suas infinitas possibilidades, e esta realidade
complexa e surpreendente nunca poderá estar descrita nos manuais de atividades.
17.4. CONCEPÇÃO INDIVIDUAL E COLETIVA DO HOMEM NO TRABALHO
A inteligência da prática descortinou a influência do indivíduo, sua história pessoal,
conhecimento e sensibilidade em relação à execução de sua tarefa, como fator de
ligação entre o trabalho prescrito e o trabalho real.
Entretanto, o uso desta inteligência prática, leva à adoção dos chamados “quebra-
galhos”, que visam corrigir o trabalho prescrito ou facilitar a realização da tarefa
determinada. Seja qual for a razão de seu uso, a adoção constante destes quebra-galhos
leva o indivíduo a caminhar em uma zona perigosa, visto que sua ação está agora em
desacordo com o prescrito, e, muitas vezes, fora dos procedimentos de segurança. Como
esta é uma prática comum entre os operários, todos estão na mesma situação, e desta
forma, vulneráveis aos controles das chefias ou a uma análise de acidentes. Cria-se
então uma rede de confiança entre os operários, onde todos usam os quebra-galhos e
ninguém assume esta prática. Entretanto, a confiança que os une na ação indevida
também os afasta, pois cria um clima de “medo de ser descoberto”, e todos que eram
aliados transformam-se em potenciais acusadores. Então, eles precisam
simultaneamente compartilhar e se proteger da ação inadequada.
Trabalhar, portanto não é apenas executar atos técnicos, é também fazer funcionar
o tecido social e as dinâmicas intersubjetivas que se passam no grupo. Este tecido social,
criado pela somatória complexa dos envolvidos constitui a cultura da organização, que
modifica os indivíduos que nela trafegam.
Capítulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
207
Deste ponto em diante, podemos afirmar que olhar o homem em relação ao
trabalho é também uma tarefa de olhar suas relações, crenças e valores coletivos. Ao
permanecer ao nível individual de análise do trabalho, o conceito de atividade é
suficiente, mas quando nos deslocamos para a dimensão coletiva do trabalho e
passamos para o registro da distância entre trabalho prescrito e trabalho real, precisamos
ampliar o olhar para a construção das regras, normas e valores, sem os quais não há o
trabalho como elemento social e histórico.
Segundo Dejours, existem três dimensões, irredutíveis umas às outras, do
funcionamento humano que devem ser consideradas quando da análise da relação entre
o homem e o trabalho.
Dimensão biocognitiva: Implica o conhecimento das exigências e dos limites do
funcionamento do corpo biológico. Nem todos os desempenhos são possíveis, se bem
que grandes avanços de adaptação dos instrumentos ao homem tenha sido resultado do
esforço da ergonomia. Um melhor conhecimento do funcionamento fisiológico,
psicológico e mental do ser humano permite melhorar os resultados relativos à saúde e
segurança das pessoas em situação de trabalho e eliminar erros grosseiros nas
prescrições e nas metas estabelecidas. Este conhecimento também permite adequar o
uso de automatismos, onde eles realmente são necessários e contributivos com o ser
humano, já que é impossível substituir o homem no trabalho criativo.
Dimensão intersubjetiva: O trabalho supõe uma ação coordenada de pessoas que
se compreendem, se opõem, lutam entre si ou concordam sobre a base de princípios de
ética e de técnica que devem vigorar.
Dimensão da mobilização subjetiva: Engajamento do sujeito nos objetivos da
produção e do agir. Significa que o indivíduo compreende e assume como seus, os
objetivos da produção e a forma de ação adequada.
Neste ponto o autor afirma que a ciência não dispõe de conhecimentos suficientes
para construir um encaminhamento unindo as dimensões descritas. Certamente todas
são igualmente necessárias e sua interconexão é sistêmica, mas que é necessário criar
um lugar onde possam convergir os diferentes componentes do fator humano. Este lugar
chama-se cooperação, que é uma ação coordenada, que nos remete ao coletivo do
trabalho.
Escreve Dejours “A cooperação constitui um todo não redutível à soma das partes.
Em outras palavras, a cooperação permite desempenhos superiores e suplementares em
relação à soma dos desempenhos individuais. Permite, em especial, que se assumam
erros e falhas humanas singulares. Não implica uma natureza humana ideal, nem sujeitos
invulneráveis e perfeitamente competentes. A cooperação funciona sem idealização do
operador. Constitui, por outro lado, o nível humano de integração das diferenças entre as
pessoas e funciona precisamente como articulação de talentos específicos de cada
sujeito. A cooperação é o nível de conjugação das qualidades singulares e de
compensação das falhas singulares.” (2003).
Capítulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
208
17.5. O HEXÁGONO DE FALHAS
O mais comum, na prática diária, é associar as causas primárias dos acidentes e
atribuí-las a dois fatores: ato inseguro das pessoas e/ou condições inseguras no
ambiente, nas máquinas e em equipamentos. Na realidade, a classificação “ato inseguro”
é uma abordagem superficial: o que podemos fazer no caso de condições inseguras?
Certamente investir na sua eliminação, pois ela é física; e no caso de atos inseguros? O
que fazer? Esta é uma resposta mais difícil se a causa for assim caracterizada. A
pergunta que deveríamos fazer imediatamente é: O que levou aquela pessoa a cometer o
que denominamos de um “ato inseguro?”.
A resposta a essa pergunta é apresentada e discutida por Hudson de Araújo Couto
em Ergonomia Aplicada ao Trabalho – Editora Ergos-1995. Segundo Hudson é possível
identificar seis fatores de causa associados à erros humanos como causa de acidentes, o
qual é conhecido como Hexágono de Falhas Humanas, ilustrado na figura 17.3.
Figura 17.3 – Causas de falhas humanas em acidentes – Hexágono de falhas – Fonte: Ergonomia Aplicada ao Trabalho, Hudson de Araújo Couto, 1995.
Esse autor descreve como cada um desses fatores pode contribuir na ocorrência de
um acidente e salienta que, normalmente eles estão presentes de forma combinada e
que raramente, um deles isoladamente, é a causa do acidente. Isso reforça a idéia de
que o acidente tem sua história que vai sendo construída ao longo do tempo. Os fatores
de causa do Hexágono de falha podem ser assim resumidos:
17.5.1. FALHA NA INFORMAÇÃO OU FALHA POR INSUFICIÊNCIA DE
INFORMAÇÃO:
Nessas circunstâncias o acidente acontece porque quem executava a tarefa não
dispunha de alguma informação ou fato que alguém conhecia e ele não. Esse fator
decorre de deficiências no sistema de comunicação seja na comunicação verbal ou
escrita de uma instrução, na sinalização manual, no uso da linguagem e terminologia
adequados, na disponibilidade de documentos atualizados no local de trabalho, ou
FALTA DE
CAPACIDADE
FALTA DE
INFORMAÇÃO
MOTIVAÇÃO
INCORRETA
CONDIÇÕES
ERGONÔMICAS
INADEQUADAS
DESLIZES
FALTA DE
APTIDÃO FÍSICA
OU MENTAL
HEXAGONO DE FALHAS HUMANAS
Fonte: Ergonomia Aplicada ao Trabalho
Ergo Editora, 1995, vol2
Capítulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
209
mesmo quando a informação recebida não correspondeu à informação transmitida, ou
algo foi omitido, ou alguma interpretação não foi adequada, ou faltou informação ou a
conjugação de vários desses elementos. Evitar acidentes decorrentes de erros dessa
natureza significa desenvolver regras e procedimentos claros, procedimentos padrões
para situações críticas, código de sinalização, reuniões periódicas, enfim desenvolver e
aperfeiçoar o sistema de comunicação e informação entre as pessoas de modo a
assegurar que aquilo que se pretende é de fato comunicado e assimilado.
17.5.2. FALTA DE CAPACIDADE:
Não ter capacidade significa não estar devidamente qualificado para execução da
tarefa. Falhas grosseiras dessa natureza provocam acidentes quando designamos
alguém para executar alguma tarefa para a qual a pessoa não está qualificada e
capacitada. Às vezes promove-se treinamento intensivamente com a percepção que
estamos capacitando as pessoas. O treinamento por si só não capacita, entendendo que
treinamento, na interpretação cotidiana, significa aporte de conhecimento, normalmente
conduzido em salas de aula. É preciso que as pessoas incorporem aquilo que
aprenderam. Em outras palavras capacitação significa habilidade para executar as
tarefas. E habilidade se adquire com a prática. Prevenir acidentes decorrentes desse
fator significa conceber e implantar um sistema de qualificação e capacitação eficazes
que contemplem a seleção de pessoas qualificadas e a sua capacitação na execução de
tarefas de maneira objetiva, sistemática, estruturada e continuada.
17.5.3. FALTA DE APTIDÃO FÍSICA OU MENTAL:
A falta de aptidão está associada a duas circunstâncias: ou o indivíduo não
preenche o perfil mínimo para ocupar uma função ou fatos circunstanciais alteram
momentaneamente essa aptidão. No primeiro caso, é fundamental que algumas
características físicas e mentais sejam observadas ao atribuir determinadas tarefas às
pessoas. Exemplos disso são os serviços que exigem esforço físico e repetitivo, nos
quais a constituição física (aptidão física) é relevante. Serviços que exijam atenção,
cuidados e concentração não podem ser designados a pessoas dispersivas por natureza.
Momentaneamente, a aptidão física e mental pode ser afetada por doenças, por
problemas emocionais e familiares, pressão de tempo, sobrecarga de trabalho, dentre
outros. Portanto, prevenir esses casos significa conhecer as aptidões necessárias para
as diversas tarefas, conhecer o perfil das pessoas que serão designadas para executá-
las e acompanhar essas pessoas, permanentemente, monitorando seus níveis de aptidão
sempre que lhe for designado alguma tarefa que encerre algum perigo e de cuja
execução possa resultar em conseqüências sérias.
17.5.4. FALHA DEVIDO A CONDIÇÕES ERGONÔMICAS INADEQUADAS:
Falhas dessa natureza são associadas ao ambiente, a máquinas, equipamentos
não protegidos ou não apropriados. Incluem-se aqui as improvisações e utilização de
equipamento, máquinas e ferramentas e sua interação com as pessoas. Excesso de
movimentos na execução de tarefa, espaço inadequado, estocagem e guarda de itens,
dispositivos e materiais, condições de piso, etc., dificuldade de acesso, circulação e
Capítulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
210
movimentação. Estes são os elementos que normalmente são classificados como
“condições inseguras”. A prevenção desses erros está na origem, no projeto de
máquinas, equipamentos, do ambiente, painéis, mobiliários, etc. Quantas armadilhas e
situações perigosas são inseridas nas instalações e equipamentos detectadas apenas no
inicio de operação e que poderiam ser corrigidas e adequadas na fase de projeto.
17.5.5. FALHA DEVIDO A MOTIVAÇÃO INCORRETA:
As falhas mais comuns aqui classificadas decorrem de excesso de confiança,
comum nas pessoas mais experientes que ignoram alguns passos e precaução na
execução da tarefa, tomando atalhos.
Muito comumente o uso de atalhos tem a intenção de ganhar tempo ou por
iniciativa própria ou por pressão do trabalho.
Não é incomum esse tipo de falha ocorrer decorrente de descrédito e decepção no
trabalho. A prevenção dessa natureza de falhas é mais difícil, mas decorre da formação
de atitudes onde o exemplo dos líderes, o clima organizacional no ambiente de trabalho
são fundamentais. Aqui, as relações humanas no trabalho e a consolidação de políticas,
princípios e valores são instrumentos de prevenção. Todas as outras causas listadas
podem estar também associadas a esta. Posso ter a informação correta, estar bem
treinada, ter boas condições ergonômicas, ter aptidão física e ter dispositivos contra
“bobeira” do operador. Mas se não existir a motivação para a ação segura, os riscos de
uma ocorrência aumentam consideravelmente. Não basta “saber fazer”, é preciso “querer
fazer”, e saber “porque quero fazer”: falamos de consciência e responsabilidade.
17.5.6. FALHA POR DESLIZE:
O deslize é o tipo de falha no qual a pessoa tem a informação necessária, tem
qualificação e capacitação adequadas, tem aptidão física e mental, tem motivação e
mesmo assim em determinado momento esquece de cumprir determinado passo ou
etapa e ocorre o acidente. É muito comum esse tipo de falha quando as pessoas são
muito experientes e em trabalhos nos quais executa rotineiramente, os quais passam a
ser feitos quase que automaticamente, sem pensar. A prevenção nesses casos pode ser
eficaz utilizando “dispositivos a prova de bobeira” (poke-yoke) nas situações cujo
potencial de risco seja elevado, garantindo que mesmo que o indivíduo esqueça, ele não
irá conseguir prosseguir na execução da tarefa sem que todas as etapas sejam fielmente
cumpridas. É de muita valia também nesses casos a diversificação do trabalho evitando
por algum tempo a execução de tarefas rotineiras contrapondo-se assim ao automatismo
na sua execução.
Capítulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
211
17.6. O TRABALHO, OS FATORES HUMANOS E O ACIDENTE
Analisando esses fatores de causa de acidentes, podemos deduzir que a grande
totalidade dos erros ou falhas que provocam acidentes é decorrente de procedimentos
administrativos inexistentes, falhos ou deficientes. Em outras palavras, são decorrentes
da fragilidade, inexistência ou condução inadequada da gestão associada ao exercício da
Liderança o que pode significar baixo nível de investimento no desenvolvimento humano,
sem o qual, os investimentos em máquinas e equipamentos não são aproveitados ao
máximo como requer o uso eficiente dos ativos de uma organização em nome da
produtividade.
Até o presente momento não encontramos respostas definitivas para as questões
que abriram nossas reflexões, entretanto já intuímos que o caminho deve integrar uma
visão holística e sistêmica, que inclua o ambiente físico, a tecnologia, o ser humano em
sua complexidade e a organização do trabalho inserida na cultura organizacional. Todos
estes fatores devem ser olhados sob o foco social e histórico em que se inserem, e,
talvez, a compreensão do impacto da relação do fator humano com o trabalho deva
realmente ser c compreendida sem respostas definitivas. Lembremos que todas as
variáveis que compõem este cenário são mutantes e suas inter-relação gera alterações
freqüentes.
A discussão sobre a importância de se considerar os fatores humanos nas relações
de trabalho e na investigação de acidentes trás como cenário de fundo a discussão sobre
o conceito de “ato inseguro” ainda enraizado no mapa mental dos profissionais de
segurança do trabalho. Segundo essa ótica, o conceito de ato inseguro deixa de existir
como causa básica de um acidente e é substituído por um conjunto de elementos que
fazem parte do contexto organizacional. Em outras palavras, não se admite mais que
numa investigação de um acidente, o fator denominado de “ato inseguro” seja apontado
como causa de um acidente. Nesse contexto, é imperativo que se busque na dinâmica
organizacional e do trabalho a identificação do que de fato contribuiu para a ocorrência
do evento ou que de fato motivou o indivíduo a empreender a ação que tenha contribuído
para a manifestação do acidente. Essa abordagem deixa de apontar o indivíduo como o
único culpado pelo acidente e incentiva a busca de causas, mesmo que de natureza
comportamental, derivadas ou como conseqüência da dinâmica organizacional, de sua
cultura de segurança, das relações no trabalho, do clima organizacional, do estilo de
liderança ou mesmo das rotinas organizacionais que envolvem a comunicação, o
treinamento, a integração, a preparação das pessoas para a execução do seu trabalho e
mesmo das práticas de gestão implícitas.
Capítulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
212
Quadro 17.1
O hexágono de falhas oferece uma oportunidade de classificação das causas
dos acidentes que não simplesmente descrever como um “ato inseguro”. Identifique
quais são as classes do hexágono de falhas.
Falha na informação ou falha por insuficiência de informação;
Falta de Capacidade;
Falta de aptidão física ou mental;
Falha devido a Condições Ergonômicas Inadequadas;
Falha devido a Motivação Incorreta;
Falha por deslize;
Capítulo 17. Fatores Humanos nos Acidentes de Trabalho
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
213
17.7. TESTES
1. Na investigação de um acidente de trabalho as causas mais comuns que
permitem ações dirigidas de prevenção podem ser resumidas em: ato inseguro e
condição insegura.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
2. A percepção do erro quase sempre é possível, desde que o objetivo daquilo
que era pretendido tenha sido claramente definido com antecedência e
claramente assimilado como uma verdade.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
3. Os componentes humanos, técnicos e ambientais ajudam a consolidar a idéia
de que o acidente é multicausal e que, portanto, os métodos de investigação
devem considerar esse fato e prover condições de visualizar suas interações.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
4. O Hexágono de Falhas Humanas sumariza as possíveis causas de um acidente
de trabalho, abrangendo todas as dimensões, e é suficiente para orientar uma boa
investigação de acidentes.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
5. Podemos concluir que a abordagem do Hexágono de falhas humanas nos
induz a pensar que os acidentes são decorrentes da fragilidade, inexistência ou
condução inadequada da gestão associada ao exercício da Liderança, o que pode
significar baixo nível de investimento no desenvolvimento humano.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
Capítulo 18. O Conceito de Processo Produtivo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
214
CAPÍTULO 18. O CONCEITO DE PROCESSO PRODUTIVO
OBJETIVOS DO ESTUDO
Situar o acidente do trabalho como conseqüência do processo produtivo e como
decorrência dos mesmos elementos e fatores que geram os produtos das empresas no
ciclo econômico.
Ao término deste capítulo o aluno deverá estar apto a:
Associar o acidente como parte inerente do processo e estabelecer os
desdobramentos dessa associação no âmbito da gestão.
Ampliar o conceito de melhoria de processo incluindo o tratamento de um de
seus resultados: o acidente e a doença ocupacional.
Capítulo 18. O Conceito de Processo Produtivo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
215
18.1. INTRODUÇÃO
Classicamente definimos o processo como "conjunto de atividades e tarefas,
conduzidas de maneira sistemática, interdependentes e inter-relacionadas, que se
combinam de maneira ordenada para transformar elementos denominados de insumos
ou "input" em produtos ou "output". Esse produto pode ser um bem ou serviço e constitui
o "efeito", conseqüência ou resultado da transformação. Certamente esse conceito de
processo enfoca o efeito desejável da transformação, qual seja, o produto, conforme
ilustra a figura 18.1.
Durante qualquer processo de transformação temos além do consumo dos
chamados insumos, a produção de efeitos indesejáveis, dentre os quais se insere o
acidente do trabalho, a emissão de efluentes, emissões gasosas para atmosfera, geração
de resíduos e de restos da transformação. Certamente, a empresa não produz acidentes.
Os acidentes são resultados indesejáveis dos diversos processos de transformação aos
quais os insumos são submetidos.
Desse modo, podemos considerar uma organização como um grande processo,
com efeitos desejáveis (produto ou serviço) e efeitos indesejáveis tais como poluição
ambiental e acidentes, conforme ilustra a figura 18.1.
O efeito indesejável que nos interessa nesse momento, o acidente, é normalmente
avaliado através da taxa de freqüência que corresponde ao desempenho da organização
na dimensão de segurança, assim como o índice de rejeição, devolução de produtos,
produtos defeituosos e outros indicadores avaliam o produto que é disponibilizado para o
cliente. Portanto, é fácil perceber que esse grande processo é melhor compreendido
quando o decompomos em processos menores e tangíveis, conforme ilustra a figura
18.2.
EMPRESA
(Transformação)
PRODUTO
CLIENTE
BEM OU
SERVIÇOINSUMOS
MATERIAIS
ENERGIA
MAQUINAS
CONHECIMENTO
•POLUENTES
•SOBRAS
•RESÍDUOS
•LESÕES
•DOENÇAS
•MORTE
•INCAPACIDADE
•OUTRAS PERDAS
EMPRESA
(Transformação)
PRODUTO
CLIENTE
BEM OU
SERVIÇOINSUMOS
MATERIAIS
ENERGIA
MAQUINAS
CONHECIMENTO
•POLUENTES
•SOBRAS
•RESÍDUOS
•LESÕES
•DOENÇAS
•MORTE
•INCAPACIDADE
•OUTRAS PERDAS
Figura 18.1. – Os resultados dos processos
Capítulo 18. O Conceito de Processo Produtivo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
216
Figura 18.2. – A empresa vista como um conjunto de processos sincronizados.
A partir da figura 18.3 é possível compreender que o número de acidentes ou a taxa
de freqüência da organização é o somatório dos resultados de seus processos, uma vez
que, na prática, os acidentes acontecem nos processos.
Quando conceituamos o processo, mencionamos o elemento insumos e o termo
transformação. Em outras palavras, podemos representar um processo a partir de seus
elementos constituintes, argumentando que os resultados ou conseqüências de um
processo, estão diretamente associados aos elementos que o compõem, quais sejam:
Máquina, Método, Medida, Meio Ambiente, Matéria prima e Mão de obra. Considerando
os resultados como efeitos, os elementos de transformação são as causas, podemos
afirmar que qualquer resultado do processo (efeito) resulta da interação dos fatores que o
compõem (Máquina, Método, Medida, Meio Ambiente, Matéria prima e Mão de obra) que
são os chamados fatores de causa, cujo conceito é ilustrado na figura 18.3. Este
diagrama é também conhecido como Diagrama de Causa e Efeito, ou Diagrama de
Ishikawa ou Espinha de Peixe.
Figura 18.3 – A representação de um processo a partir do diagrama causa-efeito
CLIE
NTE
S
CLIE
NTE
S
Requisitos
Necessidades
Expectativas
Satisfação
Desempenho
Melhoria
PRODUTOPROCESSO
MEDIDA MEIO AMBIENTE MÃO DE OBRA
MÁQUINA MATÉRIA PRIMA MÉTODO
ITENS DE VERIFICAÇÃO
CAUSAS
P o eira T o ta l em Su spensão
0
20
40
60
80
100
120
140
9 4 95 J a n F e v M ar Ab r M a i J u n J u l Ag o S e t O ut N o v D e z
Mic
ro
gra
ma
/m3 d
e a
r
Melhor
Limite Legal
MEIO AMBIENTE
SEGURANÇA
MORAL
ATENDIMENTO
CUSTO
QUALIDADE
ITENS DE CONTROLE
EFEITOS
Capítulo 18. O Conceito de Processo Produtivo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
217
Essa abordagem do processo produtivo facilita a assimilação e o entendimento de
que os mesmos elementos que produzem o bem ou serviço para o cliente, também
geram a poluição ambiental e o acidente. Portanto, podemos visualizar um processo,
representado pelos fatores de manufatura, em todas as dimensões: dos requisitos do
produto para o cliente, do custo, da segurança, da rentabilidade, do meio ambiente, etc,
bastando para isso adotar o indicador adequado.
Aceitando esse conceito, fica claro que, ao investigar os acidentes, efeitos
indesejáveis de um processo, devemos procurar identificar as causas associadas a todos
os elementos que o compõem, de maneira integrada, uma vez que eles produzem
resultados atuando de forma integrada. A partir desse conceito, podemos entender que o
acidente não pode ser visto como conseqüência de um único elemento mas decorrente
da interação deles de maneira conjugada. Em outras palavras, os acidentes de trabalho
resultam de modificações ou desvios que ocorrem no interior de sistemas de produção,
modificações ou desvios esses que por sua vez resultam da interação de múltiplos
fatores.
Concebendo a empresa como um sistema sócio-técnico aberto e o acidente como
um sinal de mau funcionamento desse sistema, investigá-lo implica em analisar aspectos
do sub-sistema técnico (instalações, meio ambiente, máquinas, tecnologia; método,
insumos; matéria prima, etc. e do sub-sistema social da empresa (idade e sexo dos
trabalhadores, qualificação profissional, organização do trabalho, relações pessoais e
hierárquicas , cultura da empresa, contexto psico-sociológico, etc.).
Investigações que atribuem a ocorrência do acidente a comportamentos
inadequados do trabalhador ("descuido", "negligência", "imprudência", "desatenção" etc.),
evoluem para recomendações centradas em mudanças de comportamento: "prestar mais
atenção", "tomar mais cuidado", "reforçar o treinamento”. Tais recomendações
pressupõem que os trabalhadores são capazes de manter elevado grau de vigília durante
toda a jornada de trabalho, e que a integridade física dos trabalhadores fica na
dependência quase exclusiva de seu desempenho na execução das tarefas, o que
sabidamente não é uma verdade. Portanto, precisamos ficar atentos durante o processo
de investigação e analise de acidentes para que possamos de fato resgatar com a maior
fidelidade possível os fatos e poder deduzir as causas contributivas para que possamos
assim atuar na prevenção de fatos similares no futuro.
Quadro 18.1.
O diagrama conhecido como Diagrama de Causa e Efeito, ou Diagrama de
Ishikawa ou Espinha de Peixe é utilizado como forma de representação de um
processo, cujos fatores de causa são agrupados nos seguintes elementos:
Máquina, Método, Medida, Meio Ambiente, Matéria prima e Mão de obra.
Capítulo 18. O Conceito de Processo Produtivo
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
218
18.2. TESTES
1. O acidente do trabalho por constituir um efeito indesejável de um processo não
pode ser definido como um resultado do processo.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
2. Concebendo a empresa como um sistema sócio-técnico aberto, podemos
considerar o acidente do trabalho como um sinal de mau funcionamento desse
sistema.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
3. Os acidentes de trabalho e as doenças ocupacionais decorrem da interação
dos fatores de causa dos processos do modelo de causa-efeito, acrescido dos
fatores humanos associados ao trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
4. Segundo a abordagem de processo, os acidentes de trabalho resultam de
modificações ou desvios que ocorrem no interior de sistemas de produção,
modificações ou desvios esses que por sua vez resultam da interação de
múltiplos fatores.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
5. Através do texto podemos concluir que o efeito indesejável que nos interessa
nesse momento, o acidente, pode ser avaliado através da taxa de freqüência que
pode representar o desempenho da organização na dimensão de segurança.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
Capítulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas à Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
219
CAPÍTULO 19. FERRAMENTAS DA QUALIDADE APLICADAS À SEGURANÇA
OBJETIVOS DO ESTUDO
Apresentar as principais ferramentas da qualidade e a sua aplicação no exercício
de aprendizado com o acidente de trabalho.
Ao término deste capítulo o aluno deverá estar apto a:
Assimilar a utilidade do uso das ferramentas da qualidade na investigação e
análise de acidentes.
Aplicar as principais ferramentas no exercício de aprendizado com os
acidentes de trabalho.
Capítulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas à Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
220
19.1. DIAGRAMA DE PARETO
Os problemas de qualidade aparecem sob a forma de perdas com itens
defeituosos, devolução de clientes, sempre associado a custos adicionais que podem ser
evitados. A maioria dessa perda deve-se a alguns poucos tipos de defeitos, e/ou são
normalmente atribuídos a um conjunto pequeno de causas. Desse modo, se esses
defeitos vitais forem identificados, podem-se concentrar esforços nas causas principais
evitando assim o dispêndio de energia e recursos em itens considerados triviais. O
Diagrama de Pareto é um instrumento que permite identificar aquilo que é mais
importante de ser abordado, dentre as muitas alternativas que se apresentam. Segundo o
principio Pareto, a maior parte dos defeitos e de seus custos decorre de um número
relativamente pequeno de causas.
19.1.1. CONSTRUÇÃO DO DIAGRAMA DE PARETO
Etapa 1 - Decida quais problemas devem ser investigados (parte do corpo
atingida, idade dos acidentados, sexo, tempo na função, etc.) e como coletar os
dados ( por fábrica, por departamento, por região geográfica, por processo, turno,
operador, linha de produção, etc. ). Reúna itens que são menos freqüentes sob o
título de “outros”. Determine a coleta de dados e o período de coleta. Utilize um
formulário adequado.
Etapa 2 - Crie uma folha de dados com espaço para listar os respectivos totais.
Preencha a folha de dados e totalize.
Etapa 3 – Prepare uma planilha de dados listando os itens, seus totais individuais,
os totais acumulados, as percentagens sobre o total geral e as percentagens
acumuladas. Ordene os itens em ordem decrescente de quantidade, e preencha a
planilha de dados para o diagrama. O item ”outros” deve ficar na última linha,
qualquer que seja a sua grandeza. Isto se deve ao fato de que ele é constituído
de um grupo em que cada item é menor que o menor item listado individualmente
conforme ilustra a figura 19.1.
Parte do corpo atingida
Quantidade de acidentes
Total Acumulado
Percentagem do Total geral
Percentagem acumulada
Mãos 104 104 52 52 Cabeça 42 146 21 73 Braços 20 166 10 83 Pés 10 176 5 88 Olhos 6 182 3 91 pernas 4 186 2 93 Outros 14 200 7 100 Total 200 - 100 -
Figura 19.1. – Preparação para construção do Pareto
Capítulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas à Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
221
Etapa 4 - Trace os dois eixos verticais e um eixo horizontal. No eixo vertical do
lado esquerdo a escala varia de zero até o valor do total geral. No eixo vertical do
lado direito, a escala varia de 0% a 100% . No eixo horizontal, divida-o num
número de intervalos igual ao número de itens de classificação. Construa um
diagrama de barras com os valores da tabela, unindo os pontos da curva
acumulada conforme mostra a figura 19.2.
A =Pés B =Cabeça C =Olhos D =Mãos E =Pernas F =Braços
Figura 19.2 – Exemplo de um gráfico de Pareto
Etapa 5 - Anote outras informações que forem necessárias para identificar o
diagrama e os dados tais como: título, quantidades, unidades, período de coleta,
quantidade total da amostra, local de levantamento, etc.
19.1.2. SUGESTÕES PARA CONSTRUÇÃO E UTILIZAÇÃO DE DIAGRAMA DE
PARETO
Analise várias classificações e construa diversos tipos de diagrama de Pareto.
Pode-se chegar à essência de um problema por meio de observações sobre
vários aspectos, e é necessário experimentar várias formas de visualizar o
problema, até que se identifique o que é vital e o que é trivial.
É inconveniente que o item “outros” tenha uma percentagem muito alta. Se isso
acontecer, é porque os itens analisados não estão devidamente classificados.
Nesse caso, deve-se rever a classificação.
Se um item parecer simples, ele deve ser abordado de imediato, mesmo que seja
de uma importância relativa menor.
Parte do Corpo Atingido - Acidentes 2002
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
D B F A C E Outros
Nú
me
ro d
e l
es
õe
s
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% a
cu
mu
lad
a
Capítulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas à Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
222
Pela sua característica, o diagrama de Pareto é de pouca utilidade na investigação
de um acidente embora seja um instrumento poderoso na analise de acidentes e
incidentes.
19.2. DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
A saída ou resultado de um processo pode ser atribuído a uma grande quantidade
de fatores, e uma relação de causa e efeito pode ser encontrada entre esses fatores,
Pode-se determinar a estrutura ou uma relação causa e efeito observando o processo de
maneira sistemática, facilitando assim a compreensão dos problemas e facilitando a sua
solução. Portanto, um diagrama causa efeito mostra a relação entre uma característica
da qualidade e seus fatores. Atualmente ele tem sido utilizado não só para lidar com as
características de produtos e processos, mas também em outros campos de aplicação. O
Diagrama causa e efeito é também conhecido como “diagrama de espinha de peixe” pela
sua semelhança com o esqueleto de um peixe conforme visto na figura 19.3.
Figura 19.3. – Estrutura do Diagrama Causa e Efeito
19.2.1. CONSTRUÇÃO DO DIAGRAMA CAUSE E EFEITO
Etapa 1 – Escolha a característica da qualidade ou o problema e escreva do lado
direito da folha de papel. Desenhe a espinha dorsal apontada da esquerda para a
direita, e enquadre a característica da qualidade num retângulo. Em seguida,
escreva as causas primárias que afetam a característica da qualidade,
associando-as às espinhas grandes, também dentro de retângulos.
Etapa 2 – Escreva as causas secundárias que afetam as espinhas grandes
(causas primárias), associando-as às espinhas médias. Identifique as causas
terciárias que afetam as espinhas médias, associando-as às espinhas pequenas.
Etapa 3 – Defina a importância de cada fator e destaque aqueles particularmente
importantes e que pareçam ter efeito significativo na característica da qualidade
para orientar a sua investigação com fatos e dados. Registre as informações que
adicionais tais como titulo, nome do produto, processo, data, etc.
Característica
Espinha grande
Espinha dorsal
Espinha média
Espinha pequena
Causas
Efeito
Capítulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas à Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
223
19.2.2. SUGESTÕES PARA CONSTRUÇÃO E UTILIZAÇÃO DE DIAGRAMA DE
CAUSA E EFEITO
Quando estiver construindo um diagrama causa e efeito relativo a efeito
indesejado, poderá descobrir que existe uma variação nas quantidades de
defeitos que ocorre nos diferentes dias da semana. O mesmo raciocínio se aplica
ao acidente. A pergunta que orienta a construção do diagrama é : “Por que o
defeito ocorre com maior freqüência na segunda-feira comparado aos demais dias
da semana?” ou, por que os acidentes acontecem com maior freqüência em
determinado dia da semana, turno ou horário?. Com a adoção desse raciocínio
em cada estágio do exame das relações entre a característica analisada e as
espinhas grandes, entre as espinhas grandes e as médias e entre as médias e as
pequenas, é possível construir um diagrama causa e efeito útil, de maneira lógica.
Para o levantamento de causas, é extremamente útil uma discussão aberta e
dinâmica sobre o problema. Uma maneira eficaz de conduzir essa discussão é
utilizando a técnica de “Brainstorming” ou “tempestade cerebral”.
Lembre-se que na construção do diagrama as causas devem ser
sistematicamente interligadas, avançando das espinhas grandes, para as médias
e destas para as pequenas.
Expresse as características que serão investigadas de forma clara e concreta.
Uma característica expressa em termos abstratos pode resultar num diagrama
causa e efeito baseado em generalidades.
Escolha sempre características e fatores mensuráveis e elabore tantos diagramas
quantos forem as características. Por exemplo, defeitos no cumprimento e no
peso de um mesmo produto terão estrutura de causa efeito diferente e devem ser
analisados em diagramas separados. De maneira similar, pode-se pensar em
utilizar um diagrama por acidente ou, dependendo da severidade do acidente,
utilizar um diagrama causa-efeito para cada hipótese de causa. A tentativa de
incluir características diferentes num mesmo diagrama irá resultar num diagrama
complexo, difícil de entender, dificultando o entendimento do problema e a
identificação da causa real.
Após completar o diagrama causa efeito é necessário avaliar a intensidade e a
pertinência das relações causa e efeito de maneira objetiva, utilizando fatos e
dados. Por isso, tanto as características quanto os fatores causais devem ser
mensuráveis. Quando não for possível medi-los, deve-se tentar torná-los
mensuráveis mesmo que seja através de experimentos.
A investigação dos fatores com base na própria habilidade e experiência é
importante, mas é perigoso utilizar apenas critérios provenientes de impressões e
percepções subjetivas. O uso de dados e fatos é uma tarefa ao mesmo tempo
mais científica e lógica.
Capítulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas à Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
224
Se a causa identificada não puder ser abordada objetivamente, o problema não
será resolvido. Para que as melhorias sejam obtidas, as causas precisam ser
devidamente identificadas e ações devem ser tomadas para eliminá-las. Portanto,
as causas devem ser detalhadas até o nível em que possam ser objeto de ação
específica e objetiva. Caso contrário, a sua identificação terá sido um mero
exercício acadêmico e sem sentido.
Embora o diagrama causa-efeito tenha na sua origem as relações de causa
associadas com os seis fatores de manufatura: Método, Meio Ambiente, Mão de obra,
Materiais, Medidas e Máquinas, ele pode ser construído com fatores diferentes desde
que seja preservada a relação causa efeito. Por exemplo, podemos avaliar as relações
causa-efeito associadas à Saúde. Nesse caso, podemos eleger como fatores de causa à
preservação ou deterioração de efeito saúde os seguintes fatores: Alimentação,
Sedentarismo, Stress, Cuidados pessoais, Ambiente e fatores hereditários. Assim
podemos construir um diagrama causa efeito para analisar o efeito saúde considerando a
contribuição dos elementos associados a esses seis fatores de causa, conforme ilustra a
figura 19.4.
Figura 19.4 - Exemplo de um diagrama de causa e efeito
Quando analisamos o diagrama causa-efeito sob a ótica de segurança, podemos
interpretar cada um dos fatores de manufatura conforme abaixo descrito:
Mão-de-obra – Representa as pessoas que conduzem o processo, executando as
diversas tarefas.
Máquinas – Todo equipamento elétrico, mecânico ou eletrônico utilizado na
execução de uma tarefa, parte do processo, inclusive ferramentas.
Medida – São todas as medições e avaliações quantitativas de dimensão tais como
volume, temperatura, pressão etc., envolvidas nas execuções de tarefas.
Alimentação
Gordura
Cereais
Proteínas
Legumes
Frutas
Carne
Enlatados
ÁguaSAÚDE
Alimentação
Gordura
Legumes
Frutas
Cereais
Proteínas
Carne
Enlatados
Água
Sedentarismo
Lazer
Social
Trabalho
Stress
Afetividade
Fumo
Álcool
Drogas
Finanças
Relacionamentos
Realização
Cuidados
HigieneConsumo de
Medicamentos
Monitoramento
Sono
PrevençãoAuto-controle
Ambiente
ClimaCompetitividade
Conforto
Riscos Ambientais
Hereditariedade
Hábitos
Herança
Genética
Cultura
F
A
T
O
R
E
S
D
E
C
A
U
S
A
Capítulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas à Segurança
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225
Matéria-Prima – Material de consumo empregado ou utilizado para:
- desenvolver as atividades ou executar as tarefas, proteger a equipe e
proporcionar conforto à equipe. Exemplo: fios, cabos, peças de reposição (componentes
mecânicos, elétricos e eletrônicos), material de limpeza e higiene, EPI, EPC, combustível,
pneus, ar comprimido, gases, eletrodos etc.
Meio Ambiente – Ambiente físico onde as tarefas são realizadas, incluindo prédios,
escadas, corredores, salas, pisos etc.
Método – Procedimentos, normas, regulamentos e instruções que definem como
operar e manter máquinas, como proceder com a matéria prima, os direitos e deveres
das pessoas e os padrões físicos do ambiente.
Todos esses elementos (6M), individualmente ou em conjunto, podem afetar o
resultado. Por isso, esses elementos são denominados de fatores de causa, e o resultado
definido como efeito sob o enfoque da Segurança. O acidente ou o não-acidente
constituem um Efeito do processo. Portanto, evitar um acidente ou a recorrência de
acidentes exige ação em um ou mais fatores de causa, que compõem o diagrama Causa-
Efeito (Diagrama de Ishikawa), cuja abordagem no enfoque de segurança pode ser assim
adotada:
Máquinas – Proteção elétrica de motores, gavetas CCM e partes energizadas,
proteção de partes móveis, dispositivos de acionamento e parada, alarme de partida,
aterramento, freios e travas, ruídos e vibração, ferramentas em bom estado e adequação
para cada atividade com isolamento elétrico aplicável à capacidade de carga.
Meio Ambiente – Piso, corredores, áreas de circulação, condições de ventilação,
temperatura ambiente, iluminação, ruído e vibração, espaço físico entre máquinas e
equipamentos, sinalização vertical e horizontal, condições de limpeza (óleo, graxa, poeira
etc.), presença de fumos e gases, espaços confinados, saídas de emergência, mobiliário,
cadeiras, disposição física do trabalho.
Matéria-Prima – Condições locais, forma de manuseio, estocagem, descarte,
utilização de insumos, organização e ordenação, sistemas de proteção, EPI em bom
estado, extintores de incêndio.
Medidas – Calibragem dos instrumentos, leitura e avaliação de medidas,
principalmente em equipamentos e dispositivos energizados, equipamentos em
movimento. Avaliações de nível de exposição e limites de exposição a agentes perigosos.
Método – Normas, procedimentos, instruções, regulamentos relativos à operação e
manutenção de máquinas e equipamentos, manuseio, uso, estocagem e descarte de
matéria-prima, utilização e descarte de ferramentas, identificação de riscos e tarefas
perigosas, utilização de EPI e EPC, especificação de limites relativos à capacidade,
riscos, conforto ambiental, aspectos relativos à saúde (riscos químicos, biológicos etc.)
políticas, diretrizes, padrões, procedimentos de limpeza, entre outros.
Capítulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas à Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
226
Mão-de-obra – Perfil físico, emocional e psicológico adequado, conhecimento
formal (nível de escolaridade), conhecimento técnico, conhecimento do local, do
ambiente, dos riscos, habilidades e capacitação técnica na execução das tarefas,
aspectos atitudinais que envolvem motivação para o trabalho, disciplina no uso do
cumprimento de procedimentos, compromisso, clima organizacional.
Essa abordagem do DIAGRAMA CAUSA EFEITO será de extrema utilidade na
investigação do acidente, pois se bem construído ajuda a eleger os fatores julgados mais
relevantes na ocorrência do fato em investigação. Pode também ser útil no aprendizado
através da análise de acidentes.
19.3. BRAINSTORMING
O “Brainstorming” ou “tempestade de idéias” como também é conhecido, é um
instrumento útil para obtenção de idéias e sugestões de maneira participativa e
estruturada. Normalmente conduzido em reuniões de grupos, essa técnica, além de
organizar e orientar a discussão, permite convergir o conhecimento e a experiência das
pessoas na busca dos elementos que fundamentais objeto da discussão. Ë uma técnica
simples de ser posta em prática, cujas etapas são mostradas na figura 19.5.
ETAPAS
COMO CONDUZIR
Apresentação do problema
O coordenador da reunião apresenta o problema a ser tratado e os dados até então conhecidos sobre o problema.
Definição O coordenado deve definir o problema através de uma pergunta tal como: Por quê? O que? Como?
Tempo de reflexão Um tempo é dado para que os participantes reflitam sobre as soluções.
Idéias e sugestões Os participantes são convidados a apresentar suas idéias e sugestões. À medida que as sugestões são apresentadas, elas devem ser registradas.
Análise As idéias são comparadas e agrupadas, de modo a eliminar duplicidade.
Figura 19.5 – Etapas de um Brainstorming
Para garantir a eficácia e o sucesso de sua aplicação, algumas regras simples são
necessárias de serem adotadas:
Não criticar idéias. A critica normalmente inibe as pessoas de dar a sua
contribuição.
Não interpretar idéias de outrem. A interpretação pode soar como uma critica. É
preciso libertar o pensamento para deixar fluir a idéias, o raciocínio e a
experiência.
Não promover discussões. No momento da geração de idéias não vale discutir,
pois isso interrompe o raciocínio. Além disso, as discussões são, via de regra,
Capítulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas à Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
227
conduzidas na relação ganha-perde – um está com a razão e o outro errado.
Sentimentos dessa natureza devem ser evitados, pois inibem a espontaneidade
da contribuição.
Incentivar a liberdade de opinião. Esse é o papel do coordenador da reunião. Se
não houver um incentivo, pessoas mais caladas, tímidas deixam de participar e,
nesse caso, as idéias passam a ser de um grupo seleto ou de indivíduos, sem que
se consiga a efetiva contribuição de cada um. Existem meios para se incentivar a
opinião como, por exemplo, escrever as idéias a cerca do problema em pequenos
pedaços de papel que serão recolhidos a cada rodada.
Vale pegar o gancho na idéia de nutrem. Muitas vezes, a idéia de alguém
desperta o nosso raciocínio e porque não aproveitar?
O tempo dedicado deve ser compatível com a capacidade de geração de novas
idéias. Reuniões de pequena duração podem ser insuficientes para coletar todo o
potencial de contribuição do grupo. Por outro lado, reuniões longas tendem a
serem monótonas.
O Brainstorming pode ser muito útil tanto na investigação de um acidente quanto
nas análises de acidentes do trabalho.
Capítulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas à Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
228
19.4. FLUXOGRAMA
Fluxogramas são representações visuais que descrevem a seqüência de atividades
em um processo. Uma descrição gráfica é geralmente mais útil do que uma descrição
escrita de um processo, porque a maioria das pessoas é visualmente orientada.
Usualmente, nas representações de processos, os símbolos mostrados na figura
19.6 são utilizados na construção de um fluxograma:
Figura 19.6 – Símbolos de um Fluxograma
Na prática podemos simplificar os fluxogramas adotando o retângulo como símbolo
de uma ação física, o losango para representar as decisões (sim ou não) e a seta para
indicar a seqüência de fluxo. A representação de tarefas, dos fatos e de sua seqüência
na forma de fluxograma pode ser útil na compreensão do que de fato ocorreu e pode
auxiliar na identificação das armadilhas usuais no trabalho representadas pela
improvisação, no uso de atalhos, dentre outras. Assim sua maior utilidade está na fase de
investigação do acidente como ferramenta complementar representando o fluxo do
trabalho ou o fluxo das ações que resultaram no acidente investigado.
Capítulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas à Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
229
19.5. ESTIMADORES DE SIGNIFICÂNCIA
Trata-se de uma ferramenta para priorização e tomada de decisão, com base na
atribuição de notas ou ponderadores. No exemplo, adotamos os valores 1, 3 ou 5 para os
aspectos de segurança, emergência, tendência, facilidade e investimento, conforme
critérios a seguir, ilustrado pela figura 19.7.
ASPECTO NOTA
1 3 5
Segurança Se não há riscos
de acidentes similares.
Se há riscos razoáveis de
acidentes similares.
Se há sérios riscos na
recorrência de acidentes.
Emergência Se não há
urgência para solução.
Se há pressa para solução.
Se há urgência para solução
imediata.
Tendência O problema não tende a piorar.
O problema piora a médio prazo.
O problema piora a curto prazo.
Facilidade O problema é de
difícil solução.
O problema apresenta alguma dificuldade para ser resolvido.
O problema é de fácil solução.
Investimento São necessários muitos recursos.
È necessário algum recurso.
Quase nenhum recurso é
necessário.
Figura 19.7 – Método SETF
O quadro a seguir exemplifica uma planilha de SETFI. São priorizadas aquelas
alternativas ou problemas que apresentem maior produto das notas. Essa ferramenta é
útil na eleição das prioridades de ação decorrentes das recomendações, após
investigação do acidente. Pode também ser utilizada na escolha de ações de prevenção
a partir de situações conhecidas e reconhecidas conforme ilustra o exemplo da figura
19.8.
Problema S E T F I Produto
Derramamento de óleo 3 3 1 5 3 135
Pó no ar ambiente 3 5 5 1 1 75
Sucata espalhada no chão
5 3 5 5 5 1.875
Sujeira impregnada nas máquinas
1 1 5 3 3 45
Figura 19.8 – Exemplo de aplicação do SETFI.
Capítulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas à Segurança
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230
19.6. PLANO DE AÇÃO OU 5W1H
A elaboração de um Plano de ação é a última etapa de um planejamento. Elaborar
um plano de ação é dispor, de maneira organizada num formulário a resposta às
seguintes perguntas: O que será feito? Quem faz? Onde será feito? Quando será feito? ;
Porque fazer? e Como fazer?. Por essa razão, essa ferramenta é também conhecida
como 5W1H (devido às iniciais, em inglês, das palavras que dão origem a essas
perguntas (What; Who; Where; When; Why e How). Quando acrescentamos no
planejamento os recursos necessários à execução, a ferramenta passa a ser conhecida
como 5W2H, alusivo ao acréscimo do termo “How much”. A figura 19.9 ilustra um Plano
de Ação com formato de 5W 1H). Esta ferramenta é útil na estruturação das ações a
serem adotadas para prevenir acidentes, na fase final da investigação de um acidente.
Quando esse instrumento é disponível num sistema de informações inteligente sua
utilidade se amplia no aumento da eficácia do gerenciamento das ações recomendadas.
Não é incomum encontrarmos situações onde acidentes sérios foram exaustivamente
investigados e cujos planos de ação decorrentes permanecem adormecidos e esquecidos
em gavetas e arquivos.
QUE QUEM QUANDO ONDE POR QUE COMO
Por que o nome da ferramenta é 5W e 1H?
Porque, as palavras originais são em inglês.
QUE = WHAT
QUEM = WHO
QUANDO = WHEN
ONDE = WHERE
POR QUE = WHY
COMO = HOW
QUE QUEM QUANDO ONDE POR QUE COMO
Por que o nome da ferramenta é 5W e 1H?
Porque, as palavras originais são em inglês.
QUE = WHAT
QUEM = WHO
QUANDO = WHEN
ONDE = WHERE
POR QUE = WHY
COMO = HOW
Figura 19.9 – Ilustração do Plano de ação 5H 1 H
19.7. PDCA DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
O PDCA de solução de problemas, também conhecido como QC Story e MASP –
Metodologia de Análise e Solução de Problemas é um método estruturado e seguencial
de grande ajuda na compreensão do problema, identificação das causas, definição de
ações para eliminar as causas e acompanhamento dessas ações. O método foi
estruturado a partir do ciclo PDCA e dividido em 8 (oito) etapas distintas e bem
caracterizadas, conforme mostra a figura 19.10.
Capítulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas à Segurança
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231
FASES DO PROCESSO OBJETIVOS DE CADA FASE
IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA
OBSERVAÇÃO DO PROBLEMA
ANÁLISE DO PROBLEMA
PLANO DE AÇÃO
AÇÃO
VERIFICAÇÃO
PADRONIZAÇÃO
CONCLUSÃO
Escolher o problema e mostrar a
importância em resolvê-lo
Compreender como o problema
ocorre e quais fatores o afetam
Descobrir por que o problema ocorre
Planejar as ações necessárias para
eliminar o problema
Garantir a aplicação das medidas
planejadas na etapa anterior
Verificar se o problema foi resolvido
Garantir que o problema não se
repita no futuro
Refletir sobre as atividades do grupo
durante a solução do problema
1
2
3
4
5
6
7
8
N
PPP
DDD
CCC
AA
Figura 19.10 – As etapas do PDCA de Solução de Problemas
O pressuposto básico dessa ferramenta é que um problema é um resultado
indesejável de um trabalho. Portanto, a solução de problemas é um instrumento de
promoção de melhoria nos processos. As causas do problema são investigadas sob o
ponto de vista dos fatos, e a relação causa e efeito é analisada em detalhe. Decisões
sem fundamento, baseadas em percepções devem ser evitadas, visto que tentativas de
resolver problemas por esse caminho conduzem a direções erradas, com desperdício de
tempo, recursos e descrédito no método.
Para evitar a repetição dos fatores causais, ações são planejadas e implantadas
para eliminação dos mesmos, o que remete à conseqüente solução do problema. Se
essas etapas forem entendidas e adotadas nessa seqüência, as atividades de melhoria
serão logicamente consistentes e os resultados naturalmente aparecerão.
Aparentemente, esse procedimento pode parecer minucioso e detalhado. Portanto,
procure não cortar caminho e deixar de seguir os passos. Em longo prazo, ele é o
caminho mais curto e, sobretudo mais seguro para a solução de problemas.
Mais importante é que o PDCA assim apresentado pode tanto ser utilizado para
uma identificação de causas de acidentes numa ação de análise de acidentes quanto
pode também ser um instrumento eficaz na investigação de um acidente específico.
Você vai perceber que as diversas ferramentas da qualidade já vistas, estudadas e
aprendidas serão de extrema utilidade na solução de problemas e são adotadas nas
etapas do PDCA de Solução de Problemas.
Capítulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas à Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
232
Quadro 19.1
As principais ferramentas da qualidade que podem ser úteis no aprendizado
para com o acidente são assim denominadas:
Diagrama de Pareto;
Diagrama Causa-efeito ou Diagrama de Ishikawa ou Espinha de
peixe;
Brainstorming ou tempestade de idéias;
Fluxograma;
Estimadores de significância;
Plano de ação ou 5W1H ou 5W2H;
PDCA de Solução de Problemas, MASP – Metodologia de Análise e
Solução de Problemas ou QC Story.
Capítulo 19. Ferramentas da Qualidade Aplicadas à Segurança
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
233
19.8. TESTES
1. A partir da figura 19.2 que representa um exemplo do uso do Diagrama de
Pareto e com auxílio da tabela da figura 19.1, podemos afirmar que 73% dos
acidentes registrados tiveram como parte do corpo atingido, a cabeça e as mãos.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
2. O Diagrama de Pareto é uma ferramenta de extrema utilidade na investigação
de um acidente.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
3. O Brainstorming pode ser útil na identificação das causas prováveis de uma
acidente quanto no processo de investigação do mesmo.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
4. O PDCA de solução de problemas é uma ferramenta que pode ser útil apenas
na investigação do acidente, tendo pouca ou nenhuma utilidade quanto na análise
de acidentes.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
5. O PDCA de solução de problemas é uma ferramenta que engloba e incorpora,
na sua essência, outras ferramentas da qualidade apresentadas nesse capitulo. V
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
Capítulo 20. Passos na Investigação do Acidente
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
234
CAPÍTULO 20. PASSOS NA INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
OBJETIVOS DO ESTUDO
Conhecer as etapas de investigação de um acidente de trabalho.
Ao término deste capítulo o aluno deverá estar apto a:
Praticar as etapas de investigação de um acidente de trabalho.
Capítulo 20. Passos na Investigação do Acidente
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
235
20.1. INTRODUÇÃO
No dia a dia operacional, pode-se pensar em utilizar modelos básicos: um que
resume todo conhecimento do método seqüencial, representado pela Arvore de Falhas, o
segundo que representa o modelo fatorial, representado pelo PDCA adaptado para a
investigação de acidente, um que combine a teoria do dominó com analise de perdas,
sem deixar fechada a possibilidade da combinação de métodos. Considerando que
devemos aprender o máximo com os acidentes e considerando o volume de fatos que
podem ser classificados como acidentes, pode ficar proibitivo, do ponto de vista prático,
adotar o mesmo método para todo tipo de acidente. Existem acidentes que pela sua
característica e natureza merecem mais atenção e cuidado na investigação,
principalmente, em função das suas conseqüências reais e potenciais. Esses precisam
ser exaustivamente e criteriosamente investigados. Outras ocorrências de menor
complexidade e de conseqüências menos danosas podem ser investigadas com
instrumentos e métodos mais simples. Portanto, na definição do método a ser adotado
essas características precisam ser consideradas, sob pena de ter a investigação dos
acidentes banalizada ou mesmo torná-la uma mera formalidade. Portanto, o processo de
investigação e análise de acidentes precisa ser planejado e estruturado de modo a
comportar essas características e facilitar o aprendizado seja através da investigação
quanto da análise.
20.2. O QUE VAMOS INVESTIGAR E POR QUE ESTAMOS INVESTIGANDO?
O termo acidente pode ser definido de varias maneiras:
“Aquele que ocorre pelo exercício do trabalho, a serviço da empresa, provocando
lesão corporal ou perturbação funcional que cause morte, perda ou redução,
permanente ou temporária, da capacidade de trabalho”. (Mtb)
“Lesão registrável que resulta do acidente ocorrido no local de trabalho e que
pode ocasionar morte, lesão corporal ou doenças”. (OIT)
“Evento indesejável que pode resultar em morte, doença, lesão, danos ou outras
perdas”. (OHSAS 18001:1999)
“Evento não planejado que pode resultar em morte, doença, lesão, danos ou
outras perdas”. (BS 8800:1996)
“Ocorrência inesperada e não planejada, incluindo atos de violência não
consensual, relacionado ao trabalho que resulta em lesão ocupacional fatal ou
não fatal”. (ILO:2002)
“Resultado de modificações ou desvios que ocorrem no interior de sistemas de
produção”(Dorival Barreiros:2002).
“Efeito indesejável de um processo”. (Lapa:1999).
Capítulo 20. Passos na Investigação do Acidente
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
236
Existem várias razões pelas quais os acidentes devem ser investigados, dentre as
quais destacam-se:
Atender requisitos legais;
Determinação do custo do acidente;
Determinar aderência aos procedimentos de segurança;
Processar as reclamações dos empregados;
Identificar as causas dos acidentes para prevenir acidentes similares no futuro;
Aprender com o acidente.
Acidentes que não resultam em lesões ou danos à propriedade, também
denominados de incidentes, devem também ser investigados para identificar os perigos
que devem ser corrigidos. Os mesmos princípios aplicados aos acidentes são validos
para os incidentes.
As informações que se seguem têm como objetivo ser um guia para formação de
novos empregados, lembrando que a ênfase no processo de investigação deve ser
concentrada em identificar as causas raízes e que a energia investida na investigação
deve ser proporcional à complexidade do fato ocorrido e às suas conseqüências reais e
potenciais.
20.3. QUEM DEVE INVESTIGAR O ACIDENTE?
Idealmente, uma investigação deve ser conduzida por alguém que:
Seja especialista na técnica e no método de investigação;
Tenha conhecimentos em segurança do trabalho e em higiene industrial;
Tenha bom conhecimento do processo no qual o acidente ocorreu;
Conheça os procedimentos pertinentes à atividade ou tarefa;
Tenha credibilidade e independência de julgamento e,
Tenha bom nível de relacionamento na empresa.
Infelizmente, pessoas que reúnem todas essas características juntas são difíceis de
serem encontradas. Além disso, a composição da equipe de investigação dos acidentes
representa um dos indicadores qualitativos da importância que a empresa atribui à
investigação do acidente. Portanto, supervisores, gerentes e empregados de um modo
geral devem estar preparados para dar a sua contribuição na investigação de acidentes,
sem esquecer de procurar reunir, no grupo de investigação, as competências
necessárias.
Como você já percebeu, a investigação de um acidente é um trabalho de grupo. Por
outro lado, muitas pessoas juntas dificultam o processo. Portanto, o equilíbrio entre as
competências e o numero de pessoas do grupo é um primeiro cuidado ao iniciar uma
investigação de um acidente.
Capítulo 20. Passos na Investigação do Acidente
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
237
20.4. QUEM E COMO AS PESSOAS DEVEM INVESTIGAR UM ACIDENTE?
Algumas organizações definem que a investigação seja conduzida por pessoas
treinadas e aptas para conduzir uma investigação, buscando integrar no grupo de
investigação pessoas de níveis diferentes, incluindo representantes de empregados. A
legislação brasileira faz referencia à participação do representante do empregada,
através da CIPA. É importante lembrar que existem competências essenciais na
condução de uma investigação de acidente. Portanto, as pessoas indicadas devem reunir
essas competências. Certamente que a investigação do acidente constitui uma boa
oportunidade de treinamento para um novo membro da equipe, o qual pode ser incluído
como “trainee”. É cada vez mais usual que a composição do grupo de investigação de
acidentes seja hierarquizada, de acordo com a relevância do acidente em termos de
conseqüências reais ou potenciais. Assim, na investigação de um acidente fatal é comum
o envolvimento dos níveis hierárquicos mais altos da organização, enquanto a
investigação de acidentes de conseqüências menores é delegada para os demais níveis
de acordo com uma classificação pré-definida.
20.5. DEVE O SUPERVISOR SER PARTE DO TIME DE INVESTIGAÇÃO?
A vantagem em ter o supervisor da área onde ocorreu o acidente como parte do
grupo de investigação é que esta pessoa conhece melhor o trabalho e as outras pessoas
envolvidas. Alem do mais, ele tem autoridade para adotar de imediato as ações julgadas
pertinentes. O contra argumento relativo à participação do supervisor reside no fato de
que ele pode tentar perfeitamente ocultar suas falhas e erros associados àquela
atividade. Isto pode ser minimizado adotando-se como procedimento a revisão critica
sistêmica de todas as investigações, por parte dos gestores, gerentes ou outros níveis
pertinentes.
20.6. COMO ASSEGURAR A IMPARCIALIDADE DA EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO?
Aqueles que acreditam que acidentes são causados por condições inseguras vão
tentar identificar e relacionar condições como causas. Da mesma forma, aqueles que
acreditam que os acidentes são causados por atos inseguros vão tentar encontrar erros
humanos como causas. Entretanto, é necessário examinar sumariamente fatores
relevantes numa cadeia de eventos que levaram ao acidente. O ponto importante é ter
em mente que acidentes raramente são conseqüência de uma única causa. Um
investigador que conclui que a causa do acidente foi descuido do empregado e não
avança na sua investigação e conclusão, falha ao deixar de buscar respostas para
perguntas relevantes tais como:
O empregado estava distraído? Se estava, por que mesmo ele se distraiu?
O procedimento seguro estava sendo adotado naquele caso? Se não, por que?
Os dispositivos usados estavam em ordem e eram adequados? Se não, por quê?
O empregado estava treinado? Se não, por que não?
O empregado estava orientado por algum motivo? Que motivos eram suficientes
para adoção de um atalho, uma improvisação, por exemplo?
Capítulo 20. Passos na Investigação do Acidente
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
238
As respostas a essas e outras perguntas podem revelar questões, fatos e
circunstâncias que mereçam atenção e ou alguma ação corretiva ou de prevenção.
20.7. QUAIS SÃO OS PASSOS A SEREM DADOS NA OCORRÊNCIA DE UM ACIDENTE?
A nos depararmos com um acidente, os seguintes passos são recomendados:
Comunicar a ocorrência do acidente para alguém designado na empresa.
Providenciar primeiro atendimento e primeiros socorros ao acidentado.
Acionar o departamento médico, a ambulância para continuar o atendimento e
remover o acidentado.
Investigar o acidente.
Identificar as causas.
Relatar a investigação e analise do acidente.
Desenvolver um plano de ação para evitar recorrência.
Implementar o plano de ação elaborado
Avaliar a efetividade das ações adotadas.
Providenciar o devido arquivamento do processo de investigação que por lei deve
ser mantido por no mínimo 20 anos.
O menor tempo deve ser decorrido entre a ocorrência do fato e o inicio da
investigação para evitar perda de evidencias, descaracterização do local do acidente e
identificação das testemunhas.
20.8. O QUE DEVE SER VERIFICADO COMO CAUSAS DE UM ACIDENTE?
Vários modelos de investigação de acidentes têm sido propostos. Ao analisarmos
as teorias e gênese dos acidentes podemos construir diversos modelos de investigação.
Independente do modelo de investigação adorado, alguns aspectos fundamentais devem
ser observados associados: à tarefa, ao material, ao ambiente, às pessoas e ao
gerenciamento. Quando adotando essa abordagem, a investigação deve procurar
possíveis causas em cada uma destas categorias.
A seguir podemos examinar cada uma das categorias em mais detalhe, sem a
pretensão de esgotar nessa ilustração todas as questões a serem abordadas na
condução de um processo de investigação:
20.8.1. TAREFA
Um procedimento seguro era utilizado?
Alguma condição mudou que pudesse tornar o procedimento usual inseguro?
Ferramentas e materiais apropriados estavam disponíveis?
Ferramentas e materiais apropriados disponíveis estavam sendo utilizados?
Os dispositivos de segurança estavam em perfeito estado de funcionamento?
Cadeados e travas estavam sendo utilizados onde necessário?
Para a maioria das questões, uma importante resposta é: Se não, porque não?
Capítulo 20. Passos na Investigação do Acidente
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
239
20.8.2. MATERIAL
Havia falha em equipamento?
O que causou a falha do equipamento?
O projeto da maquina era deficiente?
Havia substancia perigosa envolvida?
As substancias perigosas estavam perfeitamente identificadas?
Havia ou há alguma substancia alternativa menos perigosa?
Havia alguma matéria prima fora do padrão?
Era necessário e recomendado o uso de algum EPI?
Os EPI recomendados estavam sendo utilizados e de maneira adequada?
Novamente, é importante refletir e buscar respostas “porque a situação observada
existia!”.
20.8.3. AMBIENTE
O ambiente físico e as mudanças repentinas no ambiente são elementos que
precisam ser devidamente analisados. As condições existentes no momento do acidente
é que deve ser identificada. As questões seguintes ajudam a elucidar as questões
ambientais e as mudanças no ambiente:
Quais eram as condições de tempo?
Desordem constituía um problema?
Estava muito quente ou muito frio?
Havia problema com ruído?
A iluminação era adequada?
Havia presença de gases tóxicos, perigosos, poeiras ou fumos?
O que aconteceu de diferente no instante do acidente?
20.8.4. PESSOAL
As condições físicas e mentais das pessoas devem ser verificadas. Lembrar que o
propósito da investigação não é buscar culpado ou punir pessoas, mas a investigação
não será completa se fatores pessoais não forem verificados.
Havia pessoas experientes executando o trabalho?
As pessoas foram adequadamente treinadas?
O trabalho é fisicamente possível de ser conduzido por aquelas pessoas
Qual era o estado de saúde das pessoas. Estavam usando alguma medicação?
Qual?
Estas pessoas estavam cansadas? Qual foi seu regime de trabalho anterior ao
acidente?
Estas pessoas estavam estressadas? É possível identificar algum problema
pessoal envolvendo o acidentado antes do acidente?
Capítulo 20. Passos na Investigação do Acidente
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20.8.5. GERENCIAMENTO
As regras e padrões de segurança foram comunicados e entendidos por todos
empregados?
Haviam procedimentos escritos?
Os procedimentos eram reforçados?
Havia supervisão adequada?
As pessoas foram treinadas para execução daquele trabalho?
O perigo havia sido previamente identificado?
Procedimentos foram desenvolvidos para fazer face ao perigo identificado?
As condições inseguras foram corrigidas?
A manutenção dos equipamentos é conduzida regularmente?
Existem inspeções de segurança regulares e sistemáticas?
A coleta de dados sobre o acidente
Os passos da investigação de um acidente são simples: coletar informações,
analisar essas informações, concluir sobre as causas e fazer recomendações de ações
com objetivo de prevenir outras ocorrências e evitar recorrência de fatos similares no
futuro.
Embora simples, cada etapa pode esconder armadilhas. A mente aberta é
fundamental na investigação de um acidente: idéias preconcebidas podem resultar em
caminhos errados na investigação deixando passar despercebidos fatos significativos.
Todas as possíveis causas devem ser consideradas na analise. Anotar as idéias assim
que elas ocorrem é uma boa pratica. Porém, as conclusões somente devem ser feitas
quando todas as informações estiverem disponíveis, entendidas e claras.
Empregado acidentado
A tarefa imediata mais importante apos a ocorrência do acidente é o atendimento
ao acidentado, a operação de resgate e o tratamento medico do acidentado. O primeiro
atendimento ao acidentado pode salvar sua vida ou mesmo evitar uma seqüela maior
quando esse atendimento é adequado, imediato e conduzido por pessoa devidamente
capacitada e treinada. Por outro lado, esse mesmo atendimento pode ser um fator
agravante da conseqüência do acidente quando conduzido por pessoas despreparadas.
A presença de pessoas nas equipes de trabalho preparadas para essas ações pode ser
um fator determinante nas conseqüências de acidentes e em situações de emergência.
Evidências Físicas
Assim que o acidentado puder receber os primeiros cuidados, deve-se cuidar do
local do acidente tanto para evitar outros acidentes, por parte de pessoas curiosas, ou
mesmo para evitar descaracterizar local do acidente deixando de mostrar evidencias e
fatos que podem ter sido determinantes na seqüência dos acontecimentos.
Antes de iniciar a coleta de informações, examine o local do acidente de maneira a
tomar ações que preservem as evidencias do fato, tais como isolar a área e não permitir
o acesso de curiosos no local. Identifique as testemunhas, anotando seus nomes e forma
de localizá-las depois. Se houve vítima fatal, o local deve permanecer não violado até a
Capítulo 20. Passos na Investigação do Acidente
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
241
chegada da autoridade policial. Baseado no conhecimento do processo de trabalho,
verifique os seguintes elementos:
Posições das pessoas acidentadas;
Equipamento em uso no momento;
Materiais em uso;
Equipamentos de proteção em uso;
Posição de controle das maquinas;
Danos nos equipamentos;
Limpeza e arrumação da área;
Condições de tempo;
Níveis de iluminação;
Nível de ruído;
Presença de substancias perigosas.
Você pode querer tirar fotos ou mesmo filmar antes que o local seja
descaracterizado. Estas imagens podem ser úteis depois para estudar e analisar
cuidadosamente o local e os detalhes. Pode ser que uma imagem olhada com cuidado
mostre evidencias que tenham passado despercebidos na visita ao local.
Esquema e desenhos do cenário do acidente baseado em medidas tomadas no
local também podem ajudar na analise posterior e servem para ilustrar o relatório.
Equipamentos quebrados, amostras de materiais, ferramentas envolvidas no acidente
devem ser removidos e guardados para analise por especialistas. Anote tudo que viu
para posterior analise.
Os olhos das testemunhas
Embora haja ocasiões que não seja possível fazê-lo, todo esforço deve ser feito no
sentido de entrevistar as testemunhas. Em varias situações, as testemunhas são a fonte
primaria de informação uma vez que você pode ser indicado para investigar um acidente
sem que tenha a oportunidade de verificar o local previamente e/ou após o fato.
Considerando que as testemunhas podem estar sob severo stress emocional ou com
medo de se abrir completamente com medo de recriminação ou represálias, a entrevista
de testemunhas é talvez a tarefa mais delicada e mais difícil no processo de investigação.
A entrevista deve ser realizada o mais rápido possível após o acidente. Quanto
mais a testemunha tem oportunidade de discutir os fatos com outras pessoas, mais
facilmente ela pode perder e/ou substituir suas próprias percepções num processo
normal de incorporação de opinião de consenso quando existem fatos dúbios e de
interpretação diversificada.
A testemunha deve ser entrevistada sozinha. Em alguns casos, a realização da
entrevista ou parte dela no local do acidente ajuda na identificação das circunstancias, na
posição de cada pessoa envolvida, na descrição da seqüência, etc. Quando isso não for
necessário, escolha um local silencioso onde não possa ser interrompido.
Capítulo 20. Passos na Investigação do Acidente
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
242
Entrevista
Entrevistar é uma arte que dificilmente pode ser descrita ou ensinada num texto
como esse. Porem, algumas dicas podem ajudar a conduzir uma boa entrevista. Lembre-
se que o propósito da entrevista é coletar dados e informações que permitam auxiliar na
identificação das causas. Estabelecer um clima agradável e deixar o entrevistado
descrever os fatos com suas próprias palavras é algo que devemos perseguir.
Ao conduzir uma entrevista, FAÇA...
Coloque a testemunha à vontade;
Enfatize a real razão da investigação, determine o que aconteceu e por que;
Ouça mais, deixe a testemunha falar;
Confirme que você entendeu corretamente a descrição;
Tente perceber sentimentos ocultos da testemunha;
Faça anotações curtas e rápidas.
Ao conduzir uma entrevista, Não Faça...
Intimidar a testemunha;
Interromper enquanto a pessoa fala;
Argüir;
Fazer questões diretas;
Mostrar suas próprias emoções;
Escrever enquanto a testemunha esta falando.
Faça questões abertas que não possam ser respondidas com apenas “sim” ou
“não” Certamente que as questões variam de acordo com o acidente, mas algumas
questões chave devem ser parte do repertorio, tais como:
Onde você estava no momento do acidente?
O que você estava fazendo naquele instante?
O que você viu, ouviu?
Quais eram as condições ambientais (tempo, luz, ruído, poeira, etc)?
O que o acidentado estava fazendo no exato momento do acidente?
Em sua opinião, o que causou o acidente?
Como você imagina que acidentes similares a esse possam ser evitados no
futuro?
Se você não visitou a cena do acidente, fazer as questões adequadas é uma boa
maneira de tentar compreender o que aconteceu. Uma outra técnica adotada para
determinar e compreender a seqüência dos fatos que resultou no acidente é simular o
acontecimento. Obviamente, nem sempre isso é possível e, às vezes pode ser até
perigoso.
Capítulo 20. Passos na Investigação do Acidente
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
243
Informações adicionais
Outra fonte de informações que não deve ser desprezada e esquecida são os
documentos gerados no processo, tais como relatórios de produção, relatórios de turno,
relatórios de manutenção, fichas de inspeção, relatórios de acidentes passados,
relatórios de treinamento, etc. Qualquer informação julgada pertinente deve ser
examinada como forma de subsidiar o entendimento dos fatos, a analise e as
recomendações para prevenir futuras ocorrências.
O que devo saber quando analisando e concluindo sobre as causas do acidente?
Nesse estágio da investigação, a maioria dos fatos e a compreensão do que de fato
aconteceu deve estar claro. A questão básica nesse momento é: Por que aconteceu? As
possíveis respostas a essa pergunta serão os caminhos para prevenir futuras ocorrências
similares.
Mesmo que você tenha se mantido com mente aberta e atenta aos fatos
pertinentes, pode ser que ainda hajam lacunas a serem preenchidas no que se refere à
seqüência dos fatos principalmente que resultaram no acidente. Nesse momento pode
ser que seja necessário entrevistar novamente alguma testemunha ou você vai precisar
rever as premissas que adotou.
Embora algumas pessoas advoguem contra as premissas, às vezes elas são
necessárias. Nesse caso, melhor adotar premissas com base em evidencias disponíveis
e conhecidas do que deixar questões sem respostas.
Quando sua analise estiver completa, refaça o caminho, passo a passo
considerando os fatos. Tente validar suas conclusões começando delas, para trás até o
momento do acidente, associando com as causas em cada etapa. Verifique se cada
conclusão:
É suportada por alguma evidencia;
A evidência é direta (física ou documental) ou baseada na descrição de alguma
testemunha ou,
A evidencia é baseada numa premissa.
Esta verificação ajuda a identificar alguma discrepância que deve ser devidamente
explicada ou eliminada.
Por que devemos fazer recomendações?
A parte mais importante da conclusão é o conjunto de recomendações definidas e
adequadas para prevenir a recorrência de acidentes similares. A partir do momento que
se conhece bem o processo produtivo envolvido no acidente e como os fatos
aconteceram, não deve ser difícil definir e recomendar ações realistas e tangíveis de
serem executadas. Resista à tentação de fazer recomendações vagas e genéricas
apenas para ganhar tempo. Seja objetivo nas suas recomendações.
Capítulo 20. Passos na Investigação do Acidente
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
244
Por exemplo, a conclusão da investigação indicou que um ponto cego numa
esquina foi um dos fatores contribuintes no acidente. Melhor que recomendar
genericamente eliminar os pontos cegos, é descrever como recomendação:
Instalar espelhos na esquina do acesso x com y (especificamente onde aconteceu
o acidente)
Identificar outros pontos cegos e instalar espelhos, onde julgado necessário.
Nunca faça recomendações sobre medidas disciplinares a uma pessoa ou pessoas
que tenham cometido alguma falha. Isto não vai contribuir com o real propósito de uma
investigação e certamente vai contribuir para dificultar o fluxo de informações e, muito
provavelmente criar um clima de omissão de acidentes e de fatos relevantes. A
conseqüência imediata será a carência e a menor fidelidade das informações sobre os
acidentes ocorridos, no futuro próximo ou em outras palavras, a omissão de fatos. No
longo prazo a conseqüência pode ser um acidente serio decorrente de uma ação não
tomada antes por falta ou falha de investigação.
O Relatório da Investigação
Se sua empresa tem um formulário padrão, use-o. Se sentir dificuldades de aplicar
o modelo de relatório existente, aproveite para ajustá-lo e melhorá-lo ao invés de tomar
atalhos como, por exemplo, simplificar a descrição por falta de espaço. Se o espaço para
uma observação é insuficiente, a tendência será encurtar redação, ao invés de utilizar
uma folha auxiliar adicional.
Ao preparar o relatório, lembre-se que os leitores do mesmo não têm o mesmo
nível de conhecimento que você. Fotografias, desenhos, esquemas, fluxos podem ser
muito úteis para compreensão de idéias e situações e economiza descrições às vezes
enfadonhas e cansativas para leitura.
Se existem pontos obscuros, duvidas sobre itens específicos, deixe isso claro no
relatório. Consolide e justifique as recomendações com base nas evidencias coletadas.
Lembre-se que um bom relatório de investigação de acidente não se mede pela
quantidade de folhas, mas pela qualidade da apresentação das informações, pela clareza
do texto, pela clareza das conclusões e recomendações e pela facilidade de alguém
entender, sem que tenha participado da investigação, ou que esteja familiarizado com a
operação.
Capítulo 20. Passos na Investigação do Acidente
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
245
Quadro 20.1
A técnica recomenda a adoção de onze passos quando da ocorrência de um
acidente: quatro classificados como preliminares e sete como parte da investigação
propriamente dita. São eles:
Comunicar o acidente
Atendimento ao acidentado
Abrir a C.A.T.
Definir o grupo de investigação
Coletar dados
Compilar dados
Analisar informações
Emitir relatório
Implementar ações
Verificar a eficácia das ações
Arquivar o processo de investigação.
Capítulo 20. Passos na Investigação do Acidente
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
246
20.9. TESTES
1. Somente os profissionais de segurança são tecnicamente preparados e são
aqueles que devem conduzir uma investigação de acidentes do trabalho.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
2. Os passos da investigação de um acidente são simples: coletar informações,
analisar essas informações, concluir sobre as causas e fazer recomendações de
ações.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
3. Ao conduzir uma entrevista, coloque a testemunha à vontade; ouça mais, deixe
a testemunha falar; confie na sua interpretação dos fatos e tente validar suas
percepções sobre o acidente e suas causas.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
4. As questões fechadas na condução de uma entrevista são preferíveis que as
questões abertas, pois agilizam e facilitam a contribuição das testemunhas na
compreensão dos fatos ocorridos.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
5. Um bom relatório de investigação de acidentes é aquele que, de maneira
objetiva e sucinta apresenta as soluções de como evitar os acidentes futuros e de
como proceder com as pessoas que contribuíram para a ocorrência do acidente.
( ) Verdadeiro.
( ) Falso.
Bibliografia
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
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ANEXO A
eST-701 Gerência de Riscos / PECE, 3º ciclo de 2011
254
ANEXO A – A DAMA E O TIGRE - NOVA VERSÃO DE UM ANTIGO CONTO DE FADAS.
Era uma vez um país no qual o rei lançou um desafio a três jovens cavaleiros.
Cada um deles seria colocado numa sala contendo duas portas e poderia abrir
qualquer uma delas.
Uma dessas portas dava passagem a um tigre faminto, o mais feroz e cruel que se
pode imaginar, o qual pularia sobre o cavaleiro para devora-lo. Mas, se ele abrisse a
outra porta, encontraria, à sua frente, uma dama – a mais linda e desejável jovem que o
rei encontrara entre seu povo.
A única questão era: Qual porta abrir?
O primeiro cavaleiro recusou-se a tentar a sorte. Ele viveu em segurança e morreu
virgem.
O segundo contratou os serviços de especialistas em análise de riscos. Comprou
dispositivos tecnológicos sofisticados para ouvir os rugidos e detectar traços de perfume.
Preencheu uma série de planilhas de identificação de perigos e de análise de riscos.
Preencheu tabelas sobre as vantagens de cada solução e fez uma avaliação de sua
aversão aos riscos. Finalmente, sentindo que em alguns anos não poderia, de qualquer
maneira, aproveitar a presença da dama abriu a porta “ótima”. E, foi devorado por um
tigre de baixa probabilidade.
O terceiro aprendeu a domar tigres.
MORAL DA ESTÓRIA (para aqueles que gostam que as parábolas sejam
explicadas)
Os cavaleiros representam as pessoas. O tigre representa o incêndio, a explosão
ou uma liberação de gás tóxico. A dama representa nossos produtos e as vantagens que
eles trazem à humanidade.
Como o primeiro cavaleiro, a humanidade pode abandonar o jogo. Podemos nos
abster das fábricas químicas, de seus produtos e das vantagens que eles trazem.
Como o segundo, podemos tentar – e nós o fazemos – reduzir os riscos e abrir as
melhores portas; mas, não podemos jamais estar totalmente seguros.
Se possível, devemos tentar, como o terceiro cavaleiro, mudar as condições de
trabalho, escolher concepções e métodos de trabalho que eliminem ou reduzam o perigo.
(traduzido do livro: “Cheaper, safer plants or wealth and safety at work - notes on
inherently safer ans simpler plants” – T. A. Kletz)