Gabriele A. Petroni R3Orientação: Dr Frederico

48 volumes disponíveis / Julho de 2005 – Maio de 2013

FUTURE MEDICINE : editora privada fundada em 2004, situada no Norte de Londres

Comercializada: Reino Unido, Europa, América do Norte, Coreia, China, Japão, Malásia, Índia, Arábia, África do Sul, América Latina e Caribe

Fator de impacto: 0,582

Vol. 9

AUTORES

• Hafsa U. Memon: negou relações financeiras

relevantes

• Victoria L. Handa: recebeu apoio do Eunice Kennedy

Shriver National Institute of Child Health and Human

Development

• Departamento de Ginecologia e Obstetrícia: Johns

Hopkins School of Medicine - EUA

Fundado em 1893Local: Baltimore, Maryland2.448 professores em tempo integral1249 tempo parcial faculdade9.504 funcionários482 alunos de medicina85 % dos alunos com ajuda financeira

Desenvolvimento profissional contínuo, com mais de 30 sites oferecendo milhares de cursos (de 0,25 créditos para 2 créditos PRA) e atividades sem créditos para médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúdeDesktop e plataformas móveis (aplicativos para smatphones e tablets)Notícias clínicas, casos clínicos, vídeos de especialista, conferência etc.Conselho de Credenciamento para Educação Médica Continuada – certificado (enfermagem e farmácia)As atividades credenciadas são desenvolvidos por uma equipe de diretores científicos que trabalham com os professores de importantes instituições acadêmicas, incluindo os principais especialistas em Oncologia, Cardiologia, Diabetes e Endocrinologia, Neurologia, e outrosQualquer programa pode ser acessado em www.medscape.org

REVISÃO DE LITERATURA

• PFD: incontinência urinária, bexiga

hiperativa, prolapso genital e

incontinência fecal

• Autores enfocam a evidência

acumulada que vincula eventos

obstétricos com a incidência de PFDs

mais tarde na vida

FATORES DE RISCO

• MULTÍPARAS: se comparadas com nulíparas da

mesma idade, independente da via de parto

• VIA DE PARTO: vaginal “controverso” - 2004

(incontinência fecal - lacerações 3º e 4º)

• EVENTOS OBSTÉTRICOS: Expulsivo prolongado, parto

vaginal instrumentalizado, laceração de enfíncter anal

Variáveis de confusão: Idade materna

Macrossomia fetal

Bacia Obstétrica

FATORES DE RISCO

• PARTO VAGINAL OPERATÓRIO: fórcipe e vácuo

• EPISIOTOMIA E LACERAÇÃO PERINEAL

• PERÍODO EXPULSIVO PROLONGADO

• PESO FETAL

• IDADE MATERNA: primeiro parto

Preservar função: ANATOMIA + INTEGRIDADE NEUROLÓGICA

PERSPECTIVAS

• Estudo randomizado não é prático, evidências são de estudos observacionais

• Devida correlação de episiotomia e lacerações com PFD

• Fisiopatologia dos mecanismos que associam PFD e a via de parto

REFERÊNCIAS

• 95 referências no total

• 20 publicadas antes de 2000 (1918 - 1999)

• 27 publicadas após 2010

• 03 pertencentes a um dos autores (Handa VL)

Vol.118, NO. 4, Outubro 2011

Publicação Oficial da American College of Obstetricians and Gynecologists

Desde 1953, popular “Green Journal”

Editora: Lippincott Williams & Wilkins, um fornecedor internacional na área da saúde

Fator de impacto: 4,357 / 4,73

Fundada em 1951 (62 anos), em Chicago45 mil membros

Sede em Washington - organização privada sem fins lucrativos

“ Servir como um forte defensor de ■cuidados de saúde de qualidade para as mulheres.

Manter os mais altos padrões de ■prática clínica e de educação continuada para os seus membros.

Promover a educação do paciente e ■estimular sua compreensão e envolvimento nos cuidados médicos.

Aumentar a conscientização entre os ■seus membros e do público dos problemas que enfrentamos nos cuidados de saúde das mulheres”

OBJETIVO

• Avaliar a influência da via de parto no

desenvolvimento posterior de distúrbios no

assoalho pélvico

• Devido à latência - mulheres recrutadas 5-10

anos após o primeiro parto

• Greater Baltimore Medical Center

26.700 internações60 mil atendimentos por ano Fundado em Towson, em 1965Medicina comunitária e universitáriaCampus principal três edifíciosOutras instalações na comunidade

Cerca de 1300 médicos: Medicina Interna, Pediatria, GO, CG e Oncologia1100 enfermeiros / 3.500 empregados em áreas clínicas e não clínicas, tornando a organização um dos maiores empregadores do setor privado em Baltimore

FUNDAÇÃO GBMC: Fundada em 1987 - Sem fins lucrativosCoordenar os esforços de angariar fundos para GBMCCampanhas anuais de busca doações de pacientes agradecidos , empresas e instituições privadasContribuições de caridade nas útimas duas décadas - mais de US$ 100 milhões

MÉTODOS

• Estudo de Coorte prospectivo

• 2008 - em andamento

• 5-10 anos primeiro parto

• Investigadores de Johns Hopkins

Medical Institutions e Greater

Baltimore Medical Center - Dupla

aprovação

• Consentimento informado

• Revisão de prontuário e

entrevista por telefone

EXCLUSÃO:

• < 15 ou > 50 anos

• < 37 semanas

• Placenta prévia

• Gestação múltipla

• Malformação fetal

• Óbito fetal

• Miomectomia prévia

• Descolamento

TENTATIVA DE OBTER GRUPOS HOMOGÊNEOS

(GESTAÇÕES COMPARÁVEIS)

8.285 ELEGÍVEIS

1271 recusaram 1011 PARTICIPANTES

(5 GRUPOS)

1.951 PARTOS

“COMO FORAM OS PARTOS APÓS ESTE PRIMEIRO?”

GRUPOS

0) Cesareana sem trabalho de parto (referência - menor dano)1) Cesareana após trabalho de parto, antes da completa dilatação do colo2) Cesareana após trabalho de parto, após dilatação completa do colo3) Parto vaginal espontâneo4) Parto vaginal operatório (maior dano)

O grupo de cada mulher foi determinado considerando todos os seus partos, sendo colocada em grupo que corresponderia ao parto com

maior dano ao assoalho pélvico. Mas em 96% o primeiro parto foi o de maior dano ao assoalho pélvico.

AVALIAÇÃO DO ASSOALHO

• Questionário Epidemiológico de Prolapso e

Incontinência (auto-administrado) (Lukacz ES, et.al. 2005)

• Sistema de Quantificação de Prolapso

(exame físico ginecológico) (Bump RC, et.al. 1996)

Pad test / Eletroneuromiografia

USG de trato urinário inferior (Martan et.al.1999)

0 4321

0 1 2 3 4A cada 8,9 partos

vaginais espontâneos, tem-se 01 caso

adicional de prolapso

A cada 6,8 partos vaginais operatórios,

tem-se 01 caso adicional de prolapso

MAIS IMPORTANTE ACHADO: Distúrbios do assoalho pélvico 5-10 anos após primeiro parto estão

relacionados com parto vaginal operatório

Não há estudos que associem parto vaginal e prolapso.

Encontrada grande associação. Especula-se que seja por lesão ao levantador

do ânus.

Nenhuma associação entre trabalho de parto e

distúrbios do assoalho em casos de cesareana.

Semelhante a Boyles SH et al. 2009.

75% dos prolapsos são assintomáticos, semelhante a

84% de Bradley CS et. al. 2005.

Prognóstico incerto.

LIMITAÇÃO: baixa prevalência de distúrbios do assoalho na população estudada, limita o

poder de associações, IC amplo de resultados menos

comuns.

Diferença entre os grupos cresce com o tempo. Estudo

observacional, não atribui com certeza os distúrbios ao

evento obstétrico. Outras exposições podem ter sido

relevantes.

Exposição obstétrica baseada em prontuário de não lembrança materna.

Avaliar distúrbio do assoalho através de questionário

validado e exame físico do prolapso. Demais estudos

consideram sintomas e cirurgia prévia.

PESQUISA FUTURA:Estabelecerá na observação a longo prazo se as exposições

obstétricas afetam em mudanças anatômicas e de

sintomas

Estudo ObservacionalLongitudinal Prospectivo

REFERÊNCIAS

• 28 referências no total

• 25 publicadas a partir de 2002

• 1987 / 1996 / 1997

• 03 pertencentes a um dos autores (Handa VL)

PARALELO

REVISÃO: ParidadeParto operatórioExpulsivo prolongadoLaceração perineal (graus)/EMLDIdade materna (30 anos)Peso ao nascer

ObesidadeDiabetesTranstornos do tecido conjuntivoAlterações neurológicasPredisposição genética

ARTIGO:Idade materna acima de 35 anosObesidadeTabagismoEtniaMultiparidade (quantos?)

VIÉS

DE

CONF

USÃO

gapetroni@gmail.comOBRIGADA