Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós...

Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira

Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher

Avaliação da Insuficiência Pancreática Exócrina pela

medida da Elastase1 Fecal em pacientes com Fibrose

Cística acompanhados em um Centro de Referência.

Amelia Raquel Neves de Noronha

Rio de Janeiro Fevereiro de 2010

Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher

Avaliação da Insuficiência Pancreática Exócrina pela

medida da Elastase1 Fecal em pacientes com Fibrose

Cística acompanhados em um Centro de Referência.



Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher

Avaliação da Insuficiência Pancreática Exócrina pela medida da

Elastase1 Fecal em pacientes com Fibrose Cística acompanhados

em um Centro de Referência.


Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Saúde Materno Infantil

Orientadora: Profª. Drª. Célia Regina Moutinho de Miranda Chaves


iv

DEDICATÓRIA

À minha querida filha, Júlia, meu grande amor, este sim o meu maior e melhor

projeto;

Ao meu marido Luís, pelo seu coração bondoso;

Aos meus pais, Leonel e Salvina, pela sólida formação, dedicação e amor, que

me proporcionaram chegar até aqui;

À minha irmã Claudia, pela sua amizade e carinho;

A minha sobrinha e afilhada Joana, a pequena que mudou uma história;

Aos meus sobrinhos e afilhados, Victor, João Pedro e Rafael, pelos momentos

de diversão, alegrias e carinho durante toda uma vida;

E a Deus, amigo de todas as horas, com certeza, sozinha eu não faria isso.

v

AGRADECIMENTOS

À Drª. Célia Regina Moutinho de Miranda, orientadora querida e acima de tudo

mestre, pela paciência, pela generosidade em compartilhar seus

conhecimentos. A ela, toda a minha admiração e gratidão;

Especial agradecimento à Drª. Laurinda Yoko S. Higa, que admiro, pela

oportunidade que me deu em participar deste projeto, pela atenção e

recomendações na minha qualificação;

Ao Dr. Antônio Celso Calçado, que foi embora para sempre, mas deixou um

pouco de si nessa dissertação, o meu muito obrigado;

À Drª. Maria Vírginia Peixoto Dutra, um agradecimento muito especial pelas

idéias, disponibilidade, por sua atenção e sugestões efetivas na realização

deste trabalho;

À equipe do Laboratório de Imunopatologia Humana do IFF, em especial à Drª.

Maria Ignez Capella Gaspar Elsas, Dr. Pedro Paulo Elsas, Dr. Zilton

Vasconcelos e Dr. Ricardo Luz, que muito me ajudaram a construir esta

dissertação, pela simpatia, conhecimento e presteza no auxílio da técnica, pela

ajuda na interpretação dos resultados obtidos, minha profunda gratidão;

Ao Dr. Pedro Cabello, coordenador do projeto Pensa Rio

À Drª Maria Elisabeth Lopes Moreira, pelo apoio financeiro;

Aos professores da Pós-Graduação, pelos saberes que me foram transmitidos;

Ao Prof. Dr. Saint Clair Gomes, pela disponibilidade na discussão e ajuda na

aplicação das técnicas de estatística, apesar das férias;

Aos meus amigos, Cynthia e Marcelo, que de muitas formas, contribuíram com

sua amizade, carinho e atenção, para a realização deste trabalho;

vi

Aos colegas do Ambulatório de Nutrição, Maria Luiza, Teresa, Roseli, Célio,

Myrian, Ana Lúcia, Carlos, Eduardo, Danilo, pelo incentivo, apoio e afeto;

Aos colegas do curso de Mestrado Profissional, pela diversão, aprendizado,

convivência e pela amizade;

Aos funcionários da secretaria de Pós-Graduação, pela disponibilidade e

presteza;

Ao Departamento de Patologia Clínica, em especial, Dr. Jânio Alves Cordeiro,

que disponibilizou um ambiente para armazenamento e processo do material;

A todos os meus queridos amigos de longa data, da vida inteira, pelo apoio;

A todos os pacientes com Fibrose Cística, gostaria de expressar minha

profunda gratidão.

vii

RESUMO

Objetivo:avaliar a presença de Insuficiência Pancreática pelo método de

dosagem de Elastase1 fecal nos pacientes com Fibrose Cística acompanhados

no IFF e associar este teste com a dosagem de gordura fecal. Metodologia:

Trata-se de um estudo transversal. A concentração de Elastase1 fecal foi

realizada por ensaio imunoenzimático (Schebo-Tech,Wettenberg, Alemanha) e

a dosagem de gordura fecal pelo método Van der Kamer. Considerou-se

insuficientes pancreáticos pacientes com EF1<200µgE1/g e suficientes

pancreáticos aqueles com valores >200µgE1/g. As análises estatísticas foram

feitas no programa Epi Info 2000 (CDC). O ponto de corte para o valor de

significância dos testes estatísticos foi o p-valor ≤ 0,05. A Sensibilidade,

especificidade e valor preditivo positivo e negativo foram avaliados comparando

a Elastase1 fecal com a gordura Fecal. Resultados:Um total de 72 pacientes

participaram do estudo (com idade de 4 meses a 20,5 anos): 60 com

diagnóstico confirmado e 12 em investigação diagnóstica de Fibrose Cística. A

prevalência de Insuficiência Pancreática no grupo todo e nos pacientes com

diagnostico confirmado foi de 62,5 e 73,3 respectivamente. A associação da

classificação da função pancreática pela dosagem da Elastase1 Fecal com a

dosagem da gordura fecal foi estatisticamente significante (p=0,0002). O RR foi

de 2,15 vezes do paciente com Insuficiência Pancreática apresentar gordura

fecal positiva. A sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e

negativo foram de 88%, 58,3%, 85,7%, 63,6% respectivamente.

Conclusão: A determinação da Elastase1Fecal, como um novo método de

avaliação da função pancreática mostrou-se uma ferramenta útil para o

screening em pacientes com FC.

viii

ABSTRAC

The aim of this study was to evaluate the presence of pancreatic insufficiency

using fecal elastase1(FE1) in patients with CF followed at the IFF and associate

this with the 3-day fecal fat balance study. It’s a cross-seccional study. FE1

concentration was determined with enzyme immunoassay (schebo-Tech,

Wettenberg, Germany) and fecal fat study by Van der Kamer method. Was

considered pancreatic insufficient patients with Elastase1fecal <200μgE1/g and

pancreatic sufficient those with values> 200μgE1 /g. Statistical analysis was

done using Epi Info 2000 (CDC). The significance value of statistical tests was

p-value ≤ 0.05, the sensitivity, specificity and positive predictive value and

negative were evaluated by comparing the Elastase1 with fecal fat balance.

Results: A total of 72 patients were studied (age 4 months-20.5 years): 60 with

known CF and 12 in investigation of Cystic Fibrosis. The prevalence of

pancreatic insufficiency in the whole group and in patients with confirmed

diagnosis was 62.5 and 73.3 respectively.

The association of the classification of pancreatic function by measuring the

Elastase1 Fecal with the determination of fecal fat study was statistically

significant (p = 0.0002). The RR was 2.15 times of patients with pancreatic

insufficiency have positive fecal fat. The sensitivity, specificity and positive

predictive value and negative were 88%, 58.3%, 85.7%, 63.6% respectively.

Conclusion: The determination of Elastase1Fecal, as a new method of

evaluation of pancreatic function showed to be a useful tool for screening in

patients with CF.

ix

ABREVIATURAS

FC Fibrose Cística

EF1 Elastase1 Fecal

IFF Instituto Fernandes Figueira

IP Insuficiência Pancreática

SP Suficiência Pancreática

DIOS Síndrome de obstrução intestinal distal

HCO3 Bicarbonato

CCK Colecistoquinina

CFTR cystic fibrosis transmembrane conductance regulator

CO2 Dióxido de carbono

Na+ Sódio

K+ Potássio

Cl- Cloro

H2O Água

H2CO3 Ácido Carbônico

AMPc Adenosina-mono-fosfato-cíclica

FDA Food and Drug Administration

VIP Peptídeo vasoativo intestinal

GP2 Glycosylphosphadyl inositol-anchored protein

x

LISTA DE TABELAS

Tabela1: Estimuladores e inibidores da secreção pancreática..................pág.26

Tabela2: Principais causas de insuficiência pancreática exócrina em

crianças......................................................................................................pág. 36

Tabela3: Suplementação de vitaminas de acordo com o Consenso de Nutrição

de pacientes pediátricos com FC................................................................pág.49

Tabela4: Características gerais das crianças e adolescentes que participaram

de estudo de dosagem de EF1 com diagnóstico e suspeita de FC

acompanhados no IFF em 2009.................................................................pág.56

Tabela5: Valores de EF1 encontrados nos pacientes com diagnóstico e

suspeita de FC acompanhados no IFF em 2009........................................pág.57

Tabela 6. A classificação da função pancreática pela dosagem da EF1 nos 2

grupos de pacientes com diagnóstico e suspeita de FC acompanhados no IFF

em 2009......................................................................................................pág.58

Tabela 7. A distribuição da concentração da EF1 nos 2 grupos de pacientes

com diagnóstico e suspeita de FC acompanhados no IFF em 2009..........pág.58

Tabela 8. A associação da concentração da EF1 com o uso de enzimas

em pacientes com diagnóstico e suspeita de FC acompanhados no IFF em

2009............................................................................................................pág.59

Tabela 9. A associação da classificação da função pancreática pela dosagem

da EF1 com a sintomatologia de ma absorção em pacientes com diagnóstico e


Tabela10. Distribuição da gordura fecal em associação com a sintomatologia

em pacientes com diagnostico e suspeita de FC acompanhados no IFF em

2009............................................................................................................pág.61

xi


da EF1 com o valor da gordura fecal em pacientes com diagnóstico e suspeita

de FC acompanhados no IFF em 2009......................................................pág.62

Tabela 12. Distribuição da gordura fecal em pacientes com diagnóstico e


Tabela 13: Teste de sensibilidade..............................................................pág.63

xii

LISTA DE FIGURAS

Figura1: Cascata de ativação das enzimas pancreáticas..........................pág.28

Figura2: Algoritmo para avaliação da função exócrina do pâncreas.........pág.43

Figura3: Curva Padrão de dosagem de EF1.............................................pág.53

xiii

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO............................................................................................pág.15

CAPÍTULO I – REFERENCIAL TEÓRICO.................................................pág.21

1.1 Fibrose Cística...................................................................pág.21

1.2 Embriogênese....................................................................pág.23

1.3 Anatomia do pâncreas.......................................................pág 24

1.4 Função Digestiva...............................................................pág.26

1.5 Pâncreas e Fibrose Cística................................................pág.29

1.6 Causas de Insuficiência Pancreática.................................pág.34

1.7 Métodos Diagnósticos da Insuficiência Pancreática........pág.36

1.8 Manifestações clínicas da Insuficiência Pancreática.......pág.44

1.9 Tratamento de reposição...................................................pág.46

1.9.1 Enzimas.................................................................pág.46

1.9.2 Suplementação de vitaminas lipossolúveis..........pág.49

CAPÍTULO II – OBJETIVOS......................................................................pág.50

2.1 Objetivo Geral....................................................................pág.50

2.2 Objetivos Específicos.........................................................pág.50

CAPÍTULO III – METODOLOGIA..............................................................pág.51

3.1Tipo de estudo....................................................................pág.51

3.2 População de estudo.........................................................pág.51

3.3 Critérios de seleção...........................................................pág.51

3.4 Coleta de dados.................................................................pág.51

3.5 Dosagem de gordura fecal.................................................pág.52

3.6 Dosagem da Elastase1 Fecal............................................pág.52

3.7 Análise Estatística..............................................................pág.54

xiv

CAPÍTULO IV- RESULTADOS..................................................................pág.55

CAPÍTULO V- DISCUSSÃO.......................................................................pág.64

CAPÍTULO VI- CONCLUSÕES..................................................................pág.71

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................pág.72

APÊNDICES...............................................................................................pág.79

Apêndice1: Planilha de coleta de dados..................................pág.79

Apêndice2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido......pág.80

Apêndice3: Procedimento Operacional Padrão.......................pág.82

ANEXOS.....................................................................................................pág.90

Anexo1:Consenso para o diagnóstico de Fibrose Cística......pág.90

Anexo2: Aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa............pág.91

15

INTRODUÇÃO

As doenças pancreáticas crônicas reduzem inevitavelmente a

capacidade funcional do pâncreas exócrino. As mais comumente encontradas,

são: a fibrose cística na infância e as pancreatites crônicas no adulto

(Goldberg, 2000).

A Fibrose cística (FC) é uma doença crônica, progressiva e letal de

herança autossômica recessiva, que atinge as glândulas exócrinas de múltiplos

órgãos sistêmicos (Adde et al., 2007).

Esta doença é decorrente de uma mutação do gene codificador da

proteína reguladora da condutância transmembrana (Cystic Fibrosis

Transmembrane Conductance Regulator)-CFTR (Castro et al., 2003),

descoberto em 1985 e localizado no braço longo do cromossomo 7 -

7q31region- (Reis et al., 1998).

A falta ou função deficiente da proteína CFTR resulta em produção de

muco com viscosidade aumentada e bloqueio dos ductos das glândulas

exócrinas principalmente a nível pulmonar e pancreático, com eventual

disfunção do órgão (Daftary et al., 2006).

A FC é considerada a segunda doença genética mais comum na Europa

(Botton et al., 2003) Apesar de ser mais comum na raça branca, principalmente

na população caucasóide, a miscigenação racial fez com que ela se tornasse

presente entre outras populações não caucasóides.

Mais de 1500 mutações nesse gene já foram identificadas, o que torna o

diagnóstico molecular bastante difícil. Porém, a mutação DF508 apresenta alta

freqüência entre os eurodescendentes (66%) (Friedrich, 2007). No Brasil a

16

estimativa de sua incidência é de um para cada 6902 nascidos vivos (Cabello

et al., 1999).

A fibrose cística é a maior causa de insuficiência pancreática (IP) em

crianças, acometendo cerca de 85 a 90% dos pacientes (Gaskin et al., 1982).

A alteração pancreática pode progredir com a idade e muitos pacientes

inicialmente suficientes podem desenvolver insuficiência pancreática (Taylor et

al., 2002).

O início dos sintomas, o grau de envolvimento e a taxa de progressão da

doença em órgãos afetados podem variar consideravelmente de paciente para

paciente. A sintomatologia clínica é influenciada por vários fatores: genéticos e

ambientais e estratégias de manejo. Em uma tentativa de fazer previsões de

gravidade da doença com base nas mutações do gene, tem sido possível

analisar os genótipos dos pacientes e seus fenótipos correspondentes. A

importância dos fatores genéticos sobre o grau de doença pancreática e sua

taxa de progressão já é reconhecida (Durie , 2000).

A maioria dos pacientes DF508 homozigotos apresenta IP, enquanto os

heterozigotos com mutação parcial podem apresentar função pancreática

residual e são classificados como suficientes pancreáticos (SP) (Castro et al.,

2003).

O pâncreas exócrino é responsável pela produção de enzimas para

digestão dos alimentos na luz intestinal e do fluido rico em bicarbonato que

manterá um ambiente alcalino, possibilitando a atividade enzimática máxima

para a hidrólise dos substratos (Taylor et al., 2002).

A redução da concentração luminal das lípases e proteases resulta na

digestão inadequada de gorduras e proteínas, com conseqüente má absorção

17

e importante perda fecal destes nutrientes, causando diarréia crônica e

distensão abdominal. Assim, os principais sinais clínicos da insuficiência

pancreática são a esteatorréia e a desnutrição. Porém a esteatorréia ocorre

somente após perda de grande parte (cerca de 95%) da função pancreática

(Gaskin et al., 1988). Em crianças a IP, tem um impacto significativo no

crescimento e nutrição (Bronstein et al., 1992) Além disso a correlação

negativa entre o grau de desnutrição com a função pulmonar, o estado clínico e

a sobrevida são reconhecidos de longa data (Kraemer et al., 1978).

Desta forma é importante determinar rápida e precisamente a função

pancreática de pacientes com FC para tratar a má digestão e otimizar o estado

nutricional e por outro lado, evitar que pacientes utilizem enzimas pancreáticas

sem apresentar IP conforme relatos de estudos citados por Borowitz e

colaboradores (2004)

A desnutrição é considerada um dos principais fatores de mau

prognóstico (Dodge, 1992). Sendo assim a prevenção da desnutrição está

associada a um melhor prognóstico e é considerada um dos principais

objetivos no tratamento da FC (Gaskin, 1988).

O teste do suor é essencial para o diagnóstico da FC (Durie, 2000).

Porém existem pacientes com FC chamada não-clássica ou atípica, que têm

um fenótipo de FC em pelo menos um órgão e uma concentração normal (<30

mmol / l) ou Borderline (30-60 mmol / l) de cloro no suor (De Boeck et al.,

2005). Nesses casos, pacientes com diarréia crônica, esteatorréia, dor

abdominal, failure to thrive (falência de desenvolvimento) e perda de peso

devem realizar testes de avaliação da função pancreática exócrina. Esta pode

18

ser avaliada por métodos diretos ou indiretos. Na prática clínica pediátrica, os

testes indiretos são usados rotineiramente (Walkowiak et al., 2005).

O teste secretina-colecistoquinina é um teste de estimulação direta do

pâncreas, apesar de ser considerado padrão ouro para estimar a função

pancreática é invasivo, desconfortável, caro e consome tempo, além disso não

possui padronização para crianças (Walkowiak et al., 2005).

O balanço da gordura fecal de 72hs (conhecido como método de Van

de Kamer), é um teste indireto da função pancreática, considerado padrão ouro

para avaliação de esteatorréia. Porém apresenta várias desvantagens desde a

dificuldade para obtenção do material, o armazenamento e a necessidade de

ingestão adequada de gordura, durante os dois dias que antecedem o exame e

os três dias de coleta das fezes (Bahu et al., 2003). Assim uma coleta

inadequada das fezes e/ou um erro na ingestão preconizada de gordura pode

resultar em um resultado equivocado. Outra desvantagem deste teste é não

discriminar a causa da esteatorréia (Leus et al., 2000).

O desenvolvimento de novos testes indiretos tem melhorado abordagem

diagnóstica. Recentemente a Food and Drugs Administration(FDA) aprovou o

uso do ensaio imunoenzimatico monoclonal humano ( ELISA-Enzyme Linked

Immuno Sorbent Assay) para a dosagem da elastase pancreática 1 nas fezes

(Walkowiak, 2000). Este exame é referido como um excelente método para

diagnóstico de insuficiência pancreática, com especificidade variando de 93 a

100% e sensibilidade de 98 a 100% (Borowitz et al., 2004).

A elastase pancreática 1 é uma enzima específica do pâncreas, não

degradada na luz intestinal, com excelente estabilidade na passagem pela luz

intestinal e não influenciada pelo tratamento de reposição enzimática (Dominici

19

et al., 2002). Este teste possui vantagens de ser não invasivo, quantitativo,

reproduzível, fácil de realizar com pequena quantidade de fezes e é útil para

crianças e adultos. Além disso, serve tanto para o diagnóstico como para o

acompanhamento da função pancreática (Littlewood et al., 2006). Entretanto

uma pesquisa com dados do PubMed, Medline, Cochrane, de 1997-2009,

utilizando como palavras chaves: insuficiência pancreática exócrina, elastase1

fecal; elastase1 pancreática; fibrose cística, revelou 44 artigos, sobre o tema,

nenhum de âmbito nacional, Apenas um projeto em desenvolvimento no Rio

Grande do Sul versa sobre o assunto.

Justifica-se avaliar a função pancreática exócrina em todo paciente sem

ou com diagnóstico firmado de FC, pois esta é importante para o prognóstico,

abordagem terapêutica e clínica. Por isso, a dosagem elastase pancreática1

fecal pode ser um instrumento padrão de atendimento a pacientes com FC

(Borowitz et al., 2004).

Diante do exposto este estudo se propôs a determinar a concentração

da Elastase pancreática 1 nas fezes de crianças e adolescentes com FC, para

avaliar as propriedades de teste (sensibilidade, especificidade, valor preditivo

positivo e negativo) no diagnostico correto da insuficiência pancreática ao

comparar com a dosagem de gordura fecal. Além de servir como alternativa

para esclarecer o diagnóstico de casos duvidosos de FC. Uma vez que 85 a

90% dos pacientes com FC tem IP e esta doença é a principal causa de IP na

infância.

O presente estudo encontra-se vinculado ao projeto de pesquisa

Desenvolvimento e Avaliação de Tecnologias de Diagnóstico Clínico e

Molecular da Fibrose Cística – (2007 a 2009), Projeto Pensa Rio, pela

20

plataforma FAPERJ (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de

Janeiro), e receberá apoio financeiro do DECIT/ FINEP/ Ministério da Saúde.

As informações sobre o Kit indicado para o exame foram obtidas por meio

do contato com o Doutor Antônio Fernando Ribeiro, que realiza o teste na

Unicamp.

21

CAPÍTULO I - REFERENCIAL TEÓRICO

1.1: Fibrose Cística:

A primeira descrição anatomo-patológica da FC foi feita no ano de 1905

em um recém-nascido com quadro de íleo meconial, falecido no quinto dia de

vida (Landsteiner apud Reis,1998).

Em 1936, Fanconi descreveu alterações pancreáticas em uma criança

com sintomas pulmonares e intestinais, em cuja necropsia foram encontradas

bronquiectasias e fibrose cística do pâncreas. Nos dois anos seguintes (1938),

Dorothy Andersen publicou um estudo clínico e patológico no American Journal

of Disease of Children reconhecendo a FC pela primeira vez como uma

situação diferente, única, quando estudos de autópsia crianças desnutridas

demonstravam uma doença de entupimento dos ductos glandulares por muco,

e fibrose cística do pâncreas, diferente da doença celíaca (Apud Gaskin 2004).

Em 1946, Farber e Glanzmann criaram o termo Mucoviscidose ao

descreverem que outras secreções do organismo também estavam afetadas.

No ano de 1953, Di Sant`Agnese descobriu que esses pacientes tinham

um alto conteúdo de eletrólitos no suor ao detectar uma desidratação

importante durante um verão muito quente (Apud Gaskin 2004).

Esta doença foi caracterizada por má absorção de gordura e proteína,

esteatorréia, crescimento deficiente e infecção pulmonar. A lesão pancreática e

a conseqüente falta de secreção das enzimas pancreáticas representariam a

causa da falha nutricional, que foi assumida como o fator que conduzia a

vulnerabilidade à infecção pulmonar, muitas vezes o evento terminal (Davis,

2006).

22

No Brasil, a primeira publicação sobre FC foi feita em 1949 por Gesteira,

que revisou os conhecimentos e ressaltou a importância da sua existência em

nosso meio (Apud Reis et al., 1998).

Nas décadas que se seguiram, foram feitas várias publicações, porém

só nos anos 80, novos e importantes conhecimentos contribuíram para a

compreensão da FC. Dentre eles a descoberta do gene responsável, no braço

longo do cromossoma 7, em 1985.

A FC é causada por mutações no gene que codifica uma proteína

reguladora de condutância transmembrana (Cysic Fibrosis Transmembrane

Conductance Regulator /CFTR) que é um complexo macromolecular formado

de várias proteínas. A CFTR funciona como um canal de cloro, regulado pelo

AMPc (Atlas et al., 2006).

O diagnóstico pode ser feito em várias oportunidades:

• antenatal, quando já houver casos na família (por biópsia de

vilosidade coriônica, seguida de análise genética);

• no primeiro ano de vida, por manifestações precoces, como íleo

meconial;

• pela realização da triagem neonatal ou,

• finalmente, quando há manifestações clínicas da doença

(Santos et al., 2005).

Indivíduos com suspeita de FC são identificados de algumas maneiras,

incluindo triagem antenatal e neonatal, a partir daí, o diagnóstico pode ser feito

por diferentes abordagens, dependendo da idade, genótipo e fenótipo. Esse

diagnóstico é feito atualmente de acordo com os critérios propostos no

Guidelines for Diagnosis of Cystic Fibrosis in Newborns throught Older Adults:

23

consenso de 2008 da Cystic Fibrosis Foundation modificado de Rosenstein e

Cutting publicado em 1998, usando critérios clínicos (anexo:1) e laboratoriais

Teste do Suor, análise genética, função pancreática exócrina, diferença de

potencial nasal) ( Farrel et al., 2008).

A doença pulmonar é a maior causa da morbidade e mortalidade da FC.

O acometimento das vias respiratórias é progressivo e com intensidade

variável, ocorre em cerca de 95% dos pacientes e a sua intensidade determina

o prognóstico final. No curso da doença crônica são comuns os períodos

de exacerbações, com sinusites, bronquites, pneumonias e bronquiectasias

( Davis, 2006).

O defeito genético da fibrose cística compromete o trato gastrointestinal

de várias formas. A insuficiência pancreática acomete cerca de 85-90% dos

pacientes, resultando na digestão e absorção inadequadas de macro e

micronutrientes, comprometendo o estado nutricional e desencadeando

sintomas como dor abdominal, diarréia, distensão abdominal, desnutrição,

entre outros (Leus et al.,2000).

A doença pulmonar e gastrointestinal são as apresentações clínicas

mais freqüentes da FC, porém outras alterações clínicas significativas são

descritas como o diabetes e infertilidade no sexo masculino (Ratjen et al.,

2003).

1.2: Embriogênese Pancreática :

O pâncreas desenvolve-se a partir dos brotamentos pancreáticos dorsal e

ventral de células endodérmicas que se originam da parte caudal do intestino

24

anterior que, por sua vez, está se desenvolvendo na parte proximal do

duodeno.

O parênquima pancreático é derivado do endoderma, que forma uma rede

de túbulos. No período fetal, os ácinos começam a se desenvolver a partir de

agregados celulares em torno da parte final destes túbulos ou ductos primitivos.

A partir da 9ª semana de gestação, grupos de células endócrinas podem

ser identificadas e pela 12ª semana de gestação, células exócrinas contendo

grânulos secretórios estão evidentes (Moore et al., 1984).

1.3: Anatomia do Pâncreas:

O pâncreas é uma glândula com estrutura lobulada de aproximadamente

2 cm de espessura e 5 cm da borda superior para a inferior (Taylor et al., 2002)

e está localizado no retroperitôneo.

O pâncreas maduro, do ponto de vista morfológico e funcional,

apresenta duas distintas populações de células necessárias para manter o

equilíbrio nutricional: as células endócrinas responsáveis pela produção de

hormônios e as células exócrinas que produzem as enzimas digestivas (Lowe

et al., 2004). Cerca de 2% do pâncreas é tecido endócrino, constando de 4

principais tipos de células, são elas: produtoras de insulina (células βeta),

glucagon (células alfa), somatostatina (células delta) e polipeptídeo

pancreático (células PP) organizadas em ilhotas dispersas por todo o pâncreas

exócrino (Dominici et al., 2002).

A unidade funcional do pâncreas exócrino é o ácino e o correspondente

ducto de drenagem. Os ácinos estão rodeados por tecido conjuntivo

suportando uma rede de capilares e terminações nervosas (Godinho, 2000).

25

O pâncreas exócrino constitui o maior volume da glândula e é responsável

pela produção e secreção de enzimas digestivas e de fluido rico em

bicarbonato. Essas enzimas são suficientes para digestão de nutrientes

alimentares incluindo carboidratos complexos, proteínas e gorduras. Alem

disso assegura um pH ideal (ótimo) para a atividade das enzimas (Lowe et al.,

2004).

No polo apical quer das células acinares quer das ductulares as células

encontram-se intimamente aderentes pelas chamadas tight junctions,

constituindo uma barreira à difusão de moléculas de grande calibre. O contato

célula-célula é determinado pelas adherens-junctions nas paredes basolaterais

e a comunicação intercelular pelas gap-junctions. No polo baso-lateral das

células acinares encontram-se os receptores neuro-humorais da secreção que

se dividem em dois grupos diferentes em função do modo de estimulação. A

secretina e o peptídeo vasoativo intestinal (VIP) atuam através da mediação do

AMPc intracelular; a colecistoquinina (CCK), acetilcolina, bombesina e a

substância P atuam através dos fosfoinositois e do cálcio livre intracelular

(Godinho, 2000).

A secreção ductal é controlada pelo hormônio secretina; entretanto a

eventual concentração de HCO3 no fluido depende tanto da concentração

como da troca de Cloro/HCO3 ao longo da arvore ductal (Taylor et al., 2002).

Por outro lado a secreção enzimática é regulada pela colecistoquinina-

pancreozimina, que é um potente estimulador com pouca ação sobre as células

ductais, porém potencializa o efeito da secretina (Taylor et al., 2002).

Os precursores das enzimas são armazenados dentro de grânulos, os

zimogênios localizados nas porções apicais das células acinares para serem

26

descarregados a partir dessas células por exocitose, após esse estímulo

hormonal (Chang, 1996).

A regulação da secreção pancreática é mediada por uma complexa

interação de vários estimuladores e inibidores gastrointestinais, via hormonal e

neuronal (Tabela 1) (Turkish et al., 2006).

Tabela 1: Estimuladores e inibidores da secreção pancreática:

ESTIMULADORES INIBIDORES

Colecistoquinina Somatostatina

Secretina Polipeptideo pancreático

Peptídeo intestinal Vasoativo Peptídeo YY

Peptídeo liberador de gastrina Neuropeptideo Y

Insulina Calcitonina

Gastrina Glucagon

Óxido Nítrico Serotonina

Serotonin Encefalina

Substância P

Fosfolipase pancreática A2

Leptina

1.4 :Função Digestiva:

A principal função do pâncreas é produzir enzimas digestivas que são

liberadas no intestino delgado para a hidrólise dos nutrientes complexos. Muito

do nosso entendimento de enzimas digestivas vem de estudos em animais

(Lowe, 2005 & Whitcomb, 2007).

27

Essas enzimas são proteolíticas, lipolíticas e amilolíticas responsáveis,

respectivamente pelo desdobramento em moléculas menores das proteínas,

gorduras e hidratos de carbono contidos na alimentação, para que possam ser

absorvidas pelo epitélio intestinal (Moot e Guarita, 2003).

A síntese das enzimas ocorre nos ribossomas do retículo

endoplásmico e são transportadas nas chamadas vesículas de transporte para

o Aparelho de Golgi onde são separadas em diferentes grupos, segundo a sua

função: as enzimas digestivas são armazenadas em grânulos de zimogênios e

as hidrolases lisosómicas em lisosomas (Godinho , 2000).

Os grânulos de zimogênios com essas enzimas inativas se

concentram na porção apical das células acinares e são liberados no ducto

pancreático num fluido alcalino (rico em bicarbonato), ocorrendo a ativação das

enzimas na luz intestinal. A concentração de bicarbonato depende da troca

entre o HCO3- e Cl- determinada pela proteína CFTR (Lowe, 2004).

As proteínas normalmente perfazem cerca de 10% da ingestão

calórica em dietas ocidentais. São de grande importância para um bom

crescimento, desenvolvimento e funções corporais. A variedade e a

complexidade das proteínas dietéticas e o sua função crítica reflete-se na

quantidade de proteases na secreção pancreática (Whitcomb et al., 2007).

Cerca de 80% das enzimas secretadas pelo pâncreas são proteases,

que digerem proteínas em oligopeptídeos, peptídeos e aminoácidos, sendo os

principais grupos: tripsinas, quimiotripsinas, elastases, carboxipeptidases A e B

(Whitcomb et al.,2007).

A elastase é a terceira maior categoria de serina endopeptidase em suco

pancreático. A proelastase pancreática é estruturalmente semelhante ao

28

tripsinogênio e outras proteases. Ela digere peptídeos em alanina, glicina, e

serina. A designação de uma enzima como uma elastase depende da sua

capacidade de digerir elastina, uma proteína extracelular altamente insolúvel

que dá a muitos tecidos propriedades elásticas. (Whitcomb et al., 2007).

A atividade destas enzimas surge quando, uma enzima produzida pelas

células do duodeno, a enteropeptidase, desencadeia uma cascata de reações

para a conversão do tripsinogênio em tripsina, que por sua vez ativa uma série

de outras proenzimas como mostra a Figura 1(Lowe, 2004).

Fig1: Cascata de ativação das enzimas pancreáticas, adaptação e livre

tradução de Lowe (2004).

Vários mecanismos protetores defendem o pâncreas da ação das

enzimas proteolíticas que produz:

• as enzimas são armazenadas e secretadas na forma inativa;

29

• isoladas em compartimentos impermeáveis a proteínas e

separados das restantes estruturas celulares;

• um pH inadequado à maior parte das enzimas;

• são permanentemente acompanhadas por uma protease que

degrada a tripsina ativada e a própria tripsina pode destruir

outras moléculas de tripsina (Godinho,2000).

Os lipídios são digeridos pelas lípases, fosfolipases, carboxilesterlipase

e colipase (Chang 1996 e Whitcomb 2007).

Os carboidratos, na forma de amido, são hidrolisados pelas amilases

em dextrinas (oligossacarídeos, maltose e maltotriose) e, após, submetidos a

ação das enzimas da borda em escova dos enterócitos, serão absorvidos na

forma de glicose (Chang 1996 e Whitcomb 2007).

1.5: Pâncreas e Fibrose Cística:

A FC é de longe a causa mais comum de IP exócrina na infância. No

pâncreas a proteína CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator) é encontrada na porção apical na membrana da célula centroacinar e

no epitélio ductal intralobular, o qual é responsável pela secreção do fluido com

alta concentração de bicarbonato de sódio. Normalmente o cloro excretado na

luz é trocado por bicarbonato seguido de água e sódio (Atlas et al., 2006).

Qualquer processo que leve a obstrução crônica de pequenos ductos pode

causar disfunção exócrina (Stormon et al., 2002).

Existem três possíveis mecanismos pelos quais a FC pode levar à

disfunção pancreática. São eles:

• obstrução dos ductos pancreáticos por tampões,

30

• inibição da endocitose nas células acinares,

• desequilíbrio na membrana (lipídeos) das células.

Qualquer uma destas anormalidades isoladamente ou em combinação

poderia explicar o desenvolvimento de insuficiência pancreática exócrina

(Freedman et al., 2000).

Na FC a troca limitada ou ausente de cloro e bicarbonato torna as

secreções com baixa concentração de bicarbonato. Isto resulta em prejuízo na

secreção intraluminal com baixo pH e pouco volume comparada com o normal.

Essas secreções espessas bloqueiam os ductos, causando dilatação com

obstrução ao fluxo do suco digestivo das enzimas. Isto, por sua vez, causa

degeneração das células acinares e posterior fibrose pancreática, prejudicando

a digestão das gorduras, proteínas e amido. A lesão no pâncreas pode

progredir com a idade e muitos pacientes inicialmente SP se tornam IP (Taylor

et al., 2002).

A formação de tampões intraductal parece ser um processo multifatorial.

Este processo pode envolver alterações quantitativas ou qualitativas em

proteínas ou de mucinas. O meio que contém essas moléculas, as alterações

no pH e da concentração de íons, podem influenciar a solubilidade, levando a

precipitação dentro o sistema de dutos. O muco também pode desempenhar

um papel na gênese desses tampões, porque a hipersecreção intraductal de

muco é uma característica proeminente da CF. Acredita-se que a MUCLIN

(glicoproteína sulfatada) e a MUC - 6 possam estar envolvidas na patogênese

de mudanças dentro do pâncreas da CF (Freedman et al., 2000).

Supunha-se que o principal papel da secreção de bicarbonato ductal era

neutralizar o ácido no duodeno. As evidências indicam, no entanto, que o

31

bicarbonato desempenha um papel fundamental dentro do lúmen ductal para

regular dois processos:

1- solubilização de proteínas secretadas para o ducto pancreático;

2- reciclagem na membrana plasmática apical da célula acinar;

Proteínas sintetizadas no retículo endoplasmático das células acinares

são transportados para o complexo de Golgi, onde ocorre a separação de

acordo com o seu grupo. Este processo requer acidificação, resultando em

agregação e condensação de proteínas destinadas aos grânulos de

zimogênios. Na exocitose, o conteúdo do zimogênio no lúmen acinar exige

resolubilização, que presumivelmente é mediada pela alcalinização do meio

regulada pela CFTR. O fato deste processo, ser completamente reversível em

pH 7,5, indica que a acidificação não desnatura a proteína, mas sim pró-

enzimas pancreáticas agregadas em um pH específico, de forma dependente.

Resultados semelhantes foram obtidos por Freedman em 1993, para a

agregação da GP2 (glycosylphosphatidyl inositol-anchored protein) que está

presente em abundância na membrana do grânulo zimogênio. Valores de pH

inferiores a 7,0 resultaram na formação de complexos GP2.

Conclui-se que a alcalinização do ducto pancreático pela secreção de

bicarbonato, pode ser o mecanismo pelo qual, as proteínas secretoras são

dissolvidas. Esse mecanismo poderia explicar a localização do gene CFTR.

Estudos relatados por Freedman(1998) em ácinos de ratos, em meio

tamponado a pH 6,0, simulando as condições encontradas na FC, levou a

precipitação de proteína no lúmen acinar. O aumento do pH do meio para 8,0,

resulta em dissolução destes precipitados. Esses resultados sugerem que a

alcalinização do lúmen acinar é necessária para a resolubilização das proteínas

32

secretadas. O bloqueio da secreção de bicarbonato ductal que ocorre na FC

seria esperado resultar em ductos cheios de proteínas precipitadas.

Após exocitose, a membrana do grânulo de zimogênio é inserida na

membrana plasmática apical, postula-se que esta permaneça como um

pequeno canal lipídico. Esta membrana é então seletivamente recuperada para

a célula através de um processo conhecido como endocitose para reutilização

na via secretora regulada (Freedman et al., 2000).

Para elucidar esses mecanismos envolvidos, um modelo utilizando ácinos

de rato foi desenvolvido. Na primeira etapa, os ácinos são estimulados com

colecistocinina para maximizar exocitose. Esta situação provoca a dilatação do

lúmen acinar como resultado dessa intensa exocitose e com isso ocorre

inserção da membrana do grânulo zimogênio a uma taxa superior a

recuperação da membrana dentro da célula, resultando em um aumento global

da área de superfície da membrana. Na segunda etapa, o hormônio é

removido, os ácinos, são então incubados e avaliados em diferentes valores de

pH. Em condições de pH alcalino (pH 8,3), a endocitose foi ativada, resultando

em contração do lúmen acinar. Sob condições de pH ácido (pH 6,0),

semelhante ao pH do pâncreas na FC, resultou em persistente dilatação do

lúmen acinar, e a segmentação mínima de GP2 (glycosylphosphatidyl inositol-

anchored protein) da superfície da célula apical. Esta situação sugere que a

dilatação do lúmen acinar, semelhante a observada em patientes com FC e em

camundongos CFTR-1, não necessariamente é devido exclusivamente à

obstrução por tampões mas pode resultar de um bloqueio na endocitose na

membrana plasmática apical (Freedman et al., 2000).

33

A deficiência de ácidos graxos essenciais é bem descrita em pacientes

com FC, mesmo na ausência de deficiências nutricionais. Ácido

docosahexaenóico é reconhecidamente importante na regulação da fluidez e

do trânsito da membrana celular, bem como para a regulação na incorporação

do ácido araquidônico. Mutações na CFTR podem produzir bloqueio na

biossíntese de ácido docosahexaenóico, que leva a um aumento secundário de

n-6 (ácido araquidônico) e N-9 (ácido eicosatrienóico). A diminuição do ácido

docosahexaenóico em conjunto com a elevação do ácido araquidônico, podem

potencialmente explicar a hipersecreção de mucina, alterações na endocitose e

a inflamação observados na FC. Os estudos estão em andamento para

determinar o mecanismo pelo que as mutações no CFTR levam a essa

anormalidade lipídica da membrana. Anormalidades na concentração de ácido

araquidônico e do ácido docosahexaenóico podem explicar as alterações no

função da membrana celular, tais como o trânsito, endocitose, a regulação de

bombas ou canais e modulação da inflamação. Ainda estão em curso estudos

para determinar a relação entre estes processos e a disfunção pancreática

(Freedman et al., 2000)

A lesão no pâncreas que se inicia intra-útero, foi confirmada em estudo

anátomo-patológico pelo acúmulo de material protéico dentro de pequenos

ductos pancreáticos (Stormon et al., 2002).

Cerca de 40% dos pacientes nascem com a função pancreática

preservada, entretanto, mais da metade destes pacientes desenvolvem lesão

pancreática importante nos primeiros meses de vida e cerca de 85 a 90%

apresentarão IP no final do primeiro ano de vida (Littlewood et al., 2006).

34

Inicialmente, a porção endócrina da glândula é relativamente

preservada, mas com o avanço da idade, a perda de ilhotas pancreáticas vai

ocorrer em pacientes com IP. Sintomas clínicos de diabetes mellitus ou

evidência bioquímica de intolerância à glicose podem estar presentes em um

terço dos adolescentes ou adultos com FC (Durie, 2000).

1.6 Causas de Insuficiência Pancreática:

O pâncreas exócrino é funcionalmente imaturo ao nascimento. A função

da protease provavelmente é adequada, porém nos primeiros três a seis meses

de vida pós-natal, lactentes saudáveis podem ter uma esteatorréia fisiológica

devido à deficiência de secreção de acido biliar e lípase que corresponde a 5-

10% dos valores nos adultos (Stormon et al., 2002).

A isoamilase pancreática se encontra em valores desprezíveis ao

nascimento e somente atinge seus valores normais em torno de dois a três

anos de idade (Stormon et al., 2002).

Nos primeiros meses de vida pode ser observada uma má absorção

fisiológica de gordura (Leus et al., 2000). Em neonatos a média do coeficiente

de absorção de gordura (CAG) é de aproximadamente 85% que aumenta com

a idade. O percentual do CAG mede a eficácia da absorção de gordura por

meio da equação:

Gordura ingerida(g) – gordura perdida nas fezes(g) x100

Gordura ingerida

De acordo com o CAG, o paciente é considerado como suficiente

pancreático se, com até seis meses de vida apresentar perda menor de 15%,

35

de seis a 12 meses com perda menor de 10% e naqueles maiores de 1 ano a

perda for até 7% de gordura ingerida (Bronstein et al., 1992).

O pâncreas exócrino tem uma grande capacidade de reserva funcional.

Este achado foi primeiramente demonstrado em adultos nos estudos clássicos

de DiMagno et al (1973), que mostraram que a má digestão pancreática não

ocorreu até que a secreção de enzimas pancreáticas diminui-se para menos de

10% dos valores controle. Usando ensaios de enzima mais sensíveis, foi

demonstrado que aproximadamente 98% a 99% da capacidade de secreção da

enzima deve ser perdida antes da clínica de má absorção se tornar evidente

(Durie, 2000).

O termo IP é usado para definir os pacientes que tenham perda da

função exócrina, a ponto de ser incapaz de digerir e assimilar nutrientes

normalmente. Por conclusão, os sintomas da IP vão se desenvolver, quando

mais de 98% da reserva pancreática estiver perdida.

O termo SP, descreve pacientes com evidência de disfunção

pancreática, mas em quem a reserva pancreática continua acima do limiar para

o desenvolvimento de má-digestão (Durie, 2000).

A disfunção pancreática exócrina ocorre em um número de doenças que

incluem: anomalias congênitas, alterações herdadas e pancreatites, agudas ou

crônicas. As principais causas de insuficiência pancreática exócrina em

crianças estão listadas na tabela 2 (Walkowiak et al., 2005):

36

Tabela2: Principais causas de insuficiência pancreática exócrina em crianças

Anormalidades anatômicas Agenesia do pâncreas Hipoplasia do pâncreas

Doenças com herança genética Fibrose cística Síndrome de Swachman-Diamond Síndrome de Johanson-Blizzard Síndrome de Pearson Pancreatites hereditárias Deficiências enzimáticas isoladas ( lipase e colipase)

Pancreatites Idiopática Traumática Viral Induzida por drogas Nutricional Auto-imune

Insuficiência Secundária a outras

doenças

Ressecção Pancreática Doença celíaca e outras causas de atrofia vilositária Desnutrição Colangite Esclerosante primária Síndrome de Allagile Diabetes Deficiência de Enteroquinase

Doenças Neoplasícas

1.7: Métodos diagnósticos da Insuficiência Pancreática:

Os critérios adotados para um teste ser considerado ideal na avaliação

da função pancreática são: ser de baixo custo, fácil realização, não invasivo,

específicos para doença pancreática e capaz de excluir pacientes com outras

37

alterações digestivas devido à doença da mucosa do intestino delgado e

defeitos do transporte de gorduras ou colestase.

Além disso, deve definir o exato grau da função pancreática em

indivíduos com SP e nos quais a perda da função exócrina é presente, mas a

absorção do nutriente não é afetada. O teste também deve ser, reproduzível

entre os laboratórios, capaz de monitorizar a função exócrina longitudinalmente

e não sofrer interferência da suplementação com as enzimas pancreáticas.

(Huynh et al., 2000).

Os testes utilizados para avaliação da função pancreática podem ser

divididos nas seguintes categorias (Lankisch, 1982):

1. Testes diretos

São aqueles em que a secreção de HCO3 e enzimas pancreáticas são

medidas no suco pancreático ou duodenal após estimulação hormonal do

pâncreas.

Um exemplo deste tipo é o teste da secretina-colecistoquinina,

considerado padrão ouro para confirmação da IP, porque tem alta sensibilidade

e especificidade. Porém raramente é utilizado na prática clínica, principalmente

na pediátrica por ser de execução mais laboriosa e exigir a passagem de uma

sonda naso-enteral no paciente e administração de medicação endovenosa,

além de não estar bem padronizado em crianças (Walkowiak et al., 2005).

2. Testes indiretos:

São simples, não invasivos, mais rápidos e menos dispendiosos do que

testes diretos, daí a grande vantagem da sua utilização na clínica pediátrica.

Dentre eles podemos citar:

38

• Dosagem de enzimas pancreáticas no sangue (amilase, lipase,

elastase-1 , isoamilase , tripsinogênio ) ou nas fezes ( quimiotripsina, elastase-

1, lipase ).

• Avaliação da absorção de marcadores que se conjugam após sua

hidrolise por ação de enzimas pancreáticas e posteriormente são detectados

na urina ou no soro (teste do Pancreolauril e teste de Bentiromida (BT-PABA)).

• Análise nas fezes de componentes alimentares não digeridos e não

absorvidos (excreção fecal de gordura de 72hs, expresso como coeficiente de

absorção de gordura) ou análise de produtos de oxidação das gorduras por

testes respiratórios.

A coleta de fezes durante 72 h para dosagem de gordura (titulação de

Van de Kamer), continua a ser o padrão-ouro para a quantificação de

esteatorréia. No entanto, ela possui muitos inconvenientes, incluindo a sua

inespecificidade para doenças pancreáticas (Borowitz et al., 2004). Por isso

pode ser positiva em outras doenças como: supercrescimento bacteriano,

doenças hepatobiliares, síndrome do intestino curto e, doenças da mucosa do

intestino delgado, como a doença celíaca e doença de Crohn (Lieb et al.,

2008).

Mesmo sendo o teste mais comumente utilizado, a dosagem de gordura

fecal, é imprecisa principalmente quando realizada à nível ambulatorial, devido

a diversas razões:

• o período de coleta das fezes é de três dias, podendo em alguns casos

chegar a cinco dias,

• há necessidade de uma dieta especial durante a coleta do material. Uma

dieta supervisionada prescrita com no mínimo 3g/Kg/dia (50g

39

geralmente para criança) de gordura, atingindo um máximo de 100g

ingerida por dia para cada paciente adulto (Weintraub et al., 2009).

Essas recomendações diminuem a aderência ao teste pela dificuldade

que, as crianças e os familiares têm em juntar todas as fezes e de informar

sobre a quantidade de gordura ingerida. Além de ser de difícil coleta em

crianças pequenas que fazem uso de fraldas (Leus et al., 2000).

Essas dificuldades com certeza vão interferir no resultado do exame

(Huynh et al., 2000).

Cabe ressaltar que naqueles pacientes que ingerem grande quantidade

de triglicerídeos de cadeia media o método utilizado para avaliar a gordura

fecal deve ser o de Jeejeebhoy (Apud Beharry et al 2002).

Esses testes podem ser usados com dois propósitos:

1- detecção da insuficiência pancreática exócrina, avaliação da lesão do

órgão;

2- follow-up da digestão das gorduras durante a terapia de reposição

enzimática em pacientes com FC.

A freqüência da IP varia e pode declinar com a idade. Portanto é

necessário realizar testes regularmente para adaptar a quantidade de enzimas

sistematicamente (Walkowiak et al., 2005).

Outros métodos mais simples, apesar de pouco precisos, podem ser

utilizados para triagem ou acompanhamento clínico, como a pesquisa da

gordura fecal pelo Sudam III e o esteatócrito.

O Sudam III tem a vantagem de ser muito simples de ser realizado, a

técnica consiste em visualizar gotículas de gordura no microscópio óptico,

porém não tem uma positividade estatística significativa para o diagnóstico de

40

esteatorréia (Bahú et al., 2003). Além disso, geralmente detecta somente a

esteatorréia de 25g/dia ou mais (Lieb et al., 2008). Um resultado maior que seis

gotículas de gordura por campo de alta potência é indicativo de esteatorréia.

O esteatócrito utiliza apenas uma amostra de fezes é realizado num

tubo de hematócrito e, segue o seguinte princípio, as fezes são

homogeneizadas e centrifugadas a 15.000 rpm por 15 minutos , a porção

lipídica se separa, observando-se a formação de três camadas: uma fase

sólida inferior (S), uma fase líquida intermediária (L) e uma fase superior (G)

que constitui a gordura presente nas fezes. São medidas as alturas das fases

G e S e calculado o esteatócrito pela fórmula G/(G+S) x 100. Sua sensibilidade

pode melhorar com a adição do ácido perclórico. Ele pode ser útil no

acompanhamento da resposta a suplementação com as enzimas pancreáticas

(Couper et al., 2004).

A quimotripsina fecal é outro exame que pode ser utilizado para

avaliação da função pancreática. A tripsina é a principal protease secretada

pelo pâncreas, no entanto, sofre degradação no intestino delgado distal.

Portanto, não é um bom marcador fecal para a avaliação da produção de

enzimas. Este teste é alterado pela suplementação de enzima pancreática

exógena (Lieb et al., 2008).

Por outro lado, a interferência de enzimas exógenas cria a

possibilidade de verificar a adesão ao tratamento de suplementação enzimática

recomendado. Assim, a suplementação de enzimas pancreáticas deve ser

parada pelo menos durante três dias antes do teste (Walkowiak et al., 2005).

Como em todos os exames de dosagem de protease nas fezes, a

diarréia aquosa, aguda ou decorrente a síndrome do intestino curto, podem dar

41

resultados falso-positivos (baixa quimotripsina fecal), diluindo a amostra (Lieb

et al., 2008).

Outro teste indireto é dosagem da elastase pancreática que foi descrita

pela primeira vez em 1950 por Balo e Banga (Daftary et al., 2006). Ela é uma

protease humana específica, sintetizada pelas células acinares do pâncreas

junto com outras enzimas digestivas, e é composta de 240 aminoácidos com

peso molecular de 26 KDa.

A designação de uma enzima como uma elastase depende da sua

capacidade de digerir a elastina, uma proteína extracelular altamente insolúvel

dando a muitos tecidos suas propriedades elásticas (Whitcomb et al., 2007).

Devido a essa sua especificidade única, está envolvida na patogênese do

enfisema, arteriosclerose e envelhecimento (Dominici et al., 2002).

A medida da Elastase1 Fecal é considerada de fácil realização e

sensível para classificar os pacientes com FC com IP ou com SP (Borowitz et

al., 2004). Pode ser usada para rastreamento da função pancreática nos

pacientes com FC a partir duas semanas de vida porque desta idade a elastase

fecal alcança níveis do adulto (Nissler et al., 2001).

A sua concentração é determinada pela reação de anticorpos

monoclonais específicos contra a elastase pancreática humana. O princípio da

análise é baseado no método ELISA onde a placa é revestida com anticorpo

monoclonal o qual apenas reconhece especificamente a Elastase 1

Pancreática Humana (E1). Sua concentração é determinada fotometricamente

(Leus et al., 2000)

A Elastase 1 pancreática é determinada dentro de uma faixa de valor

que vai de 15 a 500 μg E1/g de fezes. Os resultados com concentrações de <

42

100 μg /g, 100-200 μg /g, e de > 200 μg /g são considerados como insuficiência

pancreática grave, leve e função pancreática normal, respectivamente. Para a

sua execução é necessário apenas uma única amostra de fezes com cerca de

0,1g. Essas amostras se mantém estáveis e podem ser estocadas em

laboratório por mais de três dias a 4° – 8°C ou por um ano a -20°C (Leus et

al., 2000).

A Elastase 1 pancreática é uma enzima proteolítica produzida

exclusivamente pelo pâncreas. Quando passa pelo intestino se mantém estável

com elevada concentração nas fezes se compararmos com a concentração do

suco duodenal (Borowitz, 2006).

A sua determinação está relacionada com pancreatite crônica, FC,

câncer de pâncreas, Diabetes Mellitus tipo I (insulinodependente), Síndrome de

S. Diamond e outras patologias relacionadas à Insuficiência Pancreática

(Garcia et al., 2002).

Este ensaio imunoenzimático tem duas importantes vantagens: a

elastase-1 é altamente estável ao longo do trato digestório resistindo a

considerável degradação proteolítica deste meio e a reação imunoenzimática

determina especificamente a elastase-1 humana, assim promovendo uma

avaliação da função pancreática, sem necessidade da suspensão da reposição

enzimática (Katschinski et al., 1997).

Uma importante limitação do teste é a incapacidade de distinguir a IP

exócrina primária da secundária à lesão da vilosidade intestinal (Walkowiak,

2001).

O resultado deve ser avaliado criteriosamente nos casos de fezes

diarréicas (intestino curto) na qual é influenciada pela diluição, e na presença

43

de inflamação intestinal ou enteropatia (doença celíaca) (Daftary et al. ,2006).

Em adultos baixas concentrações de EF1 podem ser observadas associadas a

outras condições como: pós-gastrectomias, cirrose hepática e doença de Crohn

(Beharry et al., 2002).

Apesar da sensibilidade do teste nos casos de IP severa ser de 100%, pode

ser encontrada dificuldade na interpretação dos resultados com concentrações

na faixa de IP leve (100 a 200µg/g). Por isso recomenda-se a repetição do

teste (Walkowiak et al., 2005). Segundo Walkowiak (2005), deve ser seguido o

algoritmo descrito abaixo para avaliação da função exócrina.

Suspeita de insuficiência pancreática exócrina

(realizar teste de elastase1 fecal)

Concentração de EF1 anormal?*

Não Sim Reanalisar a suspeita. IP altamente provável Urgência no diagnóstico? (EF1< 100µg/g) Não Sim Suplementação Enzimática? Observar EF1 Referência Dosagem de gordura fecal Anualmente ao centro ou quando especializado necessário *Em casos de valores borderline sugerido repetir dosagem em três amostras

diferentes.

Figura2:Adaptação e livre tradução de Walkowiak (2005)

o

44

1.8 Manifestações Clínicas da Insuficiência Pancreática:

O defeito genético da fibrose cística compromete o trato gastrintestinal

de várias maneiras. A IP compromete cerca de 85% dos pacientes com FC,

65% ao nascimento e 20% tornam-se rapidamente insuficientes durante os

primeiros meses ou anos de vida (Couper et al., 2002).

O diagnostico de IP é suspeitado com base na clinica. Os sintomas

incluem: íleo meconial neonatal, esteatorréia (Meyts et al., 2002). Sendo a

esteatorréia o critério clínico mais freqüentemente utilizado.

A má absorção de gordura resulta em distensão abdominal, com saída

de fezes pálidas, volumosas, gordurosas de difícil limpeza, ganho ponderal

insuficiente ou failure to thrive (falência de desenvolvimento) em crianças

pequenas (Taylor et al., 2002).

Com base na mutação do gene que codifica a proteína CFTR, o

fenótipo da doença varia em gravidade. A mutação mais comum é a supressão

de fenilalanina na posição 508 (ΔF508) (Lee et al., 2008).

Com a secreção pobre em fluidos e HCO3-, as pró-enzimas retidas

nos ductos pancreáticos são prematuramente ativadas, levando a destruição

tecidual e fibrose. A má-absorção resultante contribui para o fracasso em

satisfazer a elevada demanda energética causada pelo estado hipermetabólico

associado às infecções brônquicas (Ratjen e Doring, 2003).

A IP exócrina resulta em má digestão de gordura e proteína com

aumento das perdas fecais. Desnutrição com hipoalbuminemia,

edema e anemia, é uma complicação grave que ocorre com mais freqüência

entre 3 e 4 meses de idade (Durie, 2000).

45

A má absorção de vitaminas lipossolúveis também faz parte do quadro

clínico da IP exócrina. São quatro as vitaminas lipossolúveis: A, D, E e K, que

são absorvidas no trato gastrointestinal juntamente com as gorduras da dieta.

O organismo não é capaz de sintetizá-las ou sintetiza em quantidades

insuficientes (Roncada, 1998).

A vitamina A desempenha papel essencial na visão, desenvolvimento

e manutenção do tecido epitelial, processo imunológico e reprodução normal,

sendo necessária para o crescimento e desenvolvimento do esqueleto, partes

moles e células epiteliais formadoras do esmalte dentário (Mejia e Arroyave,

1991).

Autores como Wood et al (2001) e Homnick et al(1993) sugerem que a

deficiência de vitamina A é comumente encontrada em pacientes com FC e

pode ter causas multifatoriais. Durante a fase de intercorrência infecciosa, a

concentração de vitamina A plasmática está reduzida, sendo assim além da má

absorção, conta-se com o consumo elevado durante o estresse inflamatório

das exacerbações.

A deficiência de vitamina D em crianças se manifesta como raquitismo,

doença associada com malformação de ossos devido à deficiente

mineralização da matriz orgânica. Entre as manifestações gerais da deficiência

desta vitamina, ainda, podem-se citar irritabilidade, sudorese, palidez e retardo

de crescimento (Hollick, 1989). A sua deficiência é rara na FC. No entanto, a

deficiência subclínica pode contribuir para a doença óssea, que é relativamente

comum.

A vitamina D é responsável pela homeostase do cálcio, aumentando a

absorção intestinal de cálcio e estimulando a mineralização óssea. Baixas

46

concentrações aumentam a produção de hormônio da paratireóide, que

estimula a reabsorção óssea, que por conseguinte, contribui para a

osteoporose (Wolfe et al., 2006). A pouca aderência ao tratamento e a ingestão

inadequada podem explicar a diminuição da massa óssea, mesmo naqueles

suplementados com vitamina D e cálcio (Botton et al., 2003). A carência de

vitamina D também é muito freqüente nas inflamações respiratórias crônicas

principalmente quando associada a condições de baixa exposição solar e

desnutrição (Borowitz et al., 2002).

Uma das principais funções da vitamina E é a proteção que confere às

membranas celulares contra a destruição oxidativa. Por isto, desempenha

importante função na imunocompetência e reparação de membranas. A sua

deficiência leva à anemia hemolítica, degeneração neuromuscular, assim como

déficit cognitivo e alteração na retina (Borowitz et al., 2002).

A vitamina K é essencial para a síntese de protrombina, que é

elemento fundamental na formação do coágulo sanguíneo. Também age como

cofator na carboxilação, estando envolvida na formação da osteocalcina que

age no metabolismo ósseo (Wolfe et al., 2006). A deficiência subclínica pode

influenciar no quadro de osteopenia e osteoporose dos pacientes com FC.

1.9: Tratamento de reposição:

1.9.1 Enzimas:

O tratamento com reposição enzimática é a única terapia disponível e

deve ser iniciado logo que a IP seja diagnosticada. As enzimas mais utilizadas

são cápsulas de microesferas de origem suína. Embora essas microesferas de

liberação entérica facilitem a liberação de enzimas no intestino delgado, ainda

há problemas com a miscibilidade das microesferas com o alimento e

47

dissolução subótima das esferas no meio relativamente ácido (Couper et al.,

2002). Estas enzimas dissolvem-se bem num pH de 5,5 a 6,0. As enzimas são

administradas em todas as refeições incluindo fórmulas hidrolisadas, leite

materno e nas frutas com alto teor de gordura, como abacate e açaí (Borowitz

et al., 2002).

Preconiza-se uma dose inicial de 500 a 1.500 UI de lípase/kg/ refeição

Se a dose chega a exceder 2500 UI/Kg/por refeição, justifica-se realizar uma

investigação de outras condições gastrointestinais que podem estar associadas

à FC, tais como intolerância à lactose, parasitose (especialmente giardíase),

supercrescimento bacteriano, doença celíaca, doença de Crohn, colestase e

doença biliar (Borowitz et al., 1995).

No caso de lactentes ou crianças que não consigam ingerir a cápsula

inteira, recomenda-se abri-las e oferta-las à criança com leite materno, fórmula

infantil ou preferencialmente, suco ou papa de fruta ácida. Sempre oferecê-las

na colher e numa única dose, não misturando no total da comida (Borowitz et

al., 1995).

Os grânulos não devem ser amassados, o que resultaria na perda da

sua proteção entérica e diminuição da sua atividade. A ativação das enzimas

na mucosa oral (grânulos previamente amassados ou mastigados) pode

desencadear lesões locais, com desenvolvimento de ulcerações.

A monitorização da terapia de reposição enzimática deverá ser feita

regularmente em consultas periódicas (mensais no primeiro ano de vida e

após, a cada 3-6 meses), observando-se o controle dos sintomas, o

crescimento e ganho ponderal, e a perda de gordura fecal (Kerem et al., 2005).

48

Enzimas pancreáticas são rapidamente degradadas pelo suco gástrico e

funcionam melhor em meio alcalino. A lípase e colipase necessitam de ácido

biliar para a digestão de gordura e formação de micelas. Uma diminuição do

bicarbonato em combinação com a alta acidez gástrica comum no paciente

com FC pode levar o duodeno e jejuno proximal a permanecerem ácidos,

impedindo a dissolução da cápsula e ação da enzima, esses fatores podem

limitar a eficácia da suplementação das enzimas pancreáticas (Couper et al.,

2002). Isso pode ser tratado com a administração de inibidores da secreção

gastrica, como inibidores da bomba de prótons e antagonistas H2, que

reduzem a acidez gástrica e aumentam o pH do duodeno (Borowitz et al.,

2002).

Vários tipos de enzimas são disponíveis comercialmente, com

apresentações em pó, comprimidos e cápsulas com microesferas, nas

seguintes doses: 4500 UI, 10000 UI, 12000 UI, 18000 UI e em altas doses

20000 e 25000 UI de lípase, sendo o tipo prescrito dependente de alguns

fatores como disponibilidade local e idade do paciente.

A eficácia da terapia de reposição com as enzimas depende de muitos

fatores, como o tipo de enzima, dose, esvaziamento gástrico, conteúdo de

gordura da dieta, modo e tempo de administração e armazenamento da enzima

(Litlewood et al., 2006).

Os efeitos colaterais da terapia enzimática são raros, sendo o mais

temido a colonopatia fibrosante, que está associado com doses maiores que

6000 UI lípase /Kg por refeição por mais de 6 meses, e deve ser considerada

em pacientes que apresentem evidência clínica de obstrução, dor abdominal

49

com diarréia persistente, por vezes com sangue e pouco ganho de peso

(Borowitz et al., 1995).

1.9.2: Vitaminas Lipossolúveis:

O Consenso Americano sobre Nutrição do paciente com fibrose cística

recomenda a monitoração anual das vitaminas A e E. A suplementação de

vitaminas segue as seguintes recomendações do Consenso de Nutrição de

pacientes pediátricos com FC conforme descrito na Tabela3 (Borowitz et al.,

2002).

A suplementação de zinco deve ser efetuada nos pacientes com níveis

subótimos de vitamina A ou com cegueira noturna, que não respondem à

suplementação de vitamina A, sendo recomendada também para crianças com

falência de crescimento, durante um período de seis meses.

Tabela 3 Suplementação de vitamina de acordo com o Consenso de Nutrição

de pacientes pediátricos com FC

IDADE VIT A(UI)

VIT D(UI) VIT E(UI) VIT K(mg)

0a 12 meses 1.500 400 40 a 50 0,3 a 0,5 1 a 3anos 5.000 400 a 800 80 a 150 0,3 a 0,5 4 a 8anos 5.000 a 10.000 400 a 800 100 a 200 0,3 a 0,5 > 8 anos 10.000 400 a 800 200 a 400 0,3 a 0,5

50

CAPÍTULO II - OBJETIVOS

2.1- OBJETIVO GERAL:

Avaliar a presença de Insuficiência Pancreática pelo método de dosagem de

Elastase1 fecal nos pacientes com Fibrose Cística acompanhados no IFF.

2.2 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Apresentar a prevalência de IP diagnosticada pela Elastase1 fecal.

• Associar o diagnóstico de IP pela Elastase1 fecal com o exame de

Dosagem de Gordura Fecal.

• Auxiliar no diagnóstico de FC

51

CAPÍTULO III – MÉTODO:

3.1-Tipo de estudo:

Trata-se de um estudo do tipo transversal descritivo.

Essa pesquisa foi realizada no Instituto Fernandes Figueira (IFF) da Fundação

Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Ministério da Saúde, Centro de Referência para o

tratamento de crianças e adolescentes com Fibrose Cística.

3.2- População de estudo:

O estudo foi realizado em pacientes de ambos os sexos, com idades de

1m a 21 anos, com diagnóstico de FC de acordo com consenso da Cystic

Fibrosis Foundation (2008) e naqueles em investigação diagnóstica

acompanhados nos ambulatórios de Pneumologia, Fisioterapia e Nutrição do

IFF.

3.3- Critérios de seleção:

3.3.1- de inclusão:

Possuir diagnóstico ou suspeita (em investigação) de Fibrose Cística,

estar na faixa de idade de 1m a 21 anos e ter realizado a dosagem de

elastase fecal .

3.3.2- de exclusão:

Pacientes com fezes aquosas permanentemente (ostomizados, com

exceção dos gastrostomizados), diarréia aguda e outras patologias associadas

como doença celíaca, HIV e doença inflamatória intestinal.

3.4- Coleta de dados:

A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora no período de junho a

dezembro 2009. A pesquisadora utilizou dados retrospectivos, e solicitou a

colaboração dos profissionais especializados de cada Setor de Atendimento

52

com o objetivo de complementar dados insuficientes, e interagir com as

equipes multiprofissionais que tem contato direto com todos os pacientes.

Alguns dados foram obtidos do Prontuário Médico da rotina de atendimentos

dos Ambulatórios de Nutrição e Pneumologia para as seguintes variáveis:

• Identificação do paciente: número do prontuário; idade; sexo;

• Teste do Suor,

• Sintomas relacionados à IP.

Essas informações foram anotadas em uma planilha.

3.5- Dosagem de gordura fecal:

A dosagem de gordura fecal foi pedida para todos os pacientes do

estudo pela equipe médica do ambulatório de Nutrição. Sendo agendada,

recebida pelo Laboratório de Patologia clínica e encaminhadas ao laboratório

DLE. O método de escolha utilizado foi o de Van de Kamer. Os pacientes que

utilizavam enzimas de reposição foram orientados a suspendê-las durante a

coleta de fezes de 72hs e submetidos a uma dieta de 3g /kg/dia, máximo de

100g/dia durante a coleta.

3.6- Dosagem da Elastase1 Fecal:

A Elastase 1 fecal foi determinada imunologicamente com um ensaio

imunoenzimático (Schebo-Tech, Wettenberg, Alemanha). A medida foi

realizada de acordo com as orientações do fabricante. A construção da curva

padrão foi adequada com um R²=0,97, o que indica precisão da curva

(figura:3). Para cada um dos pacientes a EF1 foi determinada em duplicata. Os

resultados foram expressos em µg de elastase-1 por grama de fezes. A

densidade ótica (DO) utilizada foi de 415-490 nm. Valores abaixo de 200µg/g

53

de fezes foram considerados anormais. O controle de qualidade do exame foi

realizado com 10 crianças saudáveis, dentro da mesma faixa etária.

Curva Padrão de E1 y = 0,0038x + 0,3153R2 = 0,974

0

0,5

1

1,5

2

2,5

0 100 200 300 400 500 600

E1 pg/mL

DO

415

-490

nm

curva padrao Regressao

Figura 3: Curva padrão construída a partir da solução padrão fornecida pelo Kit

Schebo-Tech Elastase Pancreática 1 em fezes.

A dosagem foi solicitada em todos os pacientes com diagnóstico e

suspeita de FC acompanhados nos ambulatórios de Pneumologia e Nutrição

do IFF. A solicitação foi feita pela equipe médica do ambulatório de Nutrição.

As amostras foram recebidas no próprio ambulatório e encaminhadas ao

laboratório de Patologia clínica onde foram armazenadas em freezer a

temperatura de -20°C e posteriormente processadas pela pesquisadora (E1

Quick Prep). O princípio da análise é baseado no método ELISA.

Foram fornecidos 03(três) frascos coletores, secos para coleta de

material (fezes), etiquetados com o nome e número de prontuário da criança. O

responsável foi orientado em relação a coleta do material. Na devolução, o

nome, número de prontuário e data de entrega foram anotados em livro

54

pautado, em seguida levados pela pesquisadora ao Laboratório de Patologia

clínica. O material foi acondicionado em uma caixa plástica identificada com o

nome da pesquisadora, departamento que ela pertence e nome do projeto. O

procedimento para o correto processamento do material foi feito inicialmente

com o descongelamento do material à temperatura ambiente, por cerca de 45

minutos. Após esse procedimento foi realizada a extração com dispositivo E1

QUICK-PREP (indicado para utilização em conjunto com o Kit SCHEBO

ELASTASE PANCREÁTICA 1 EM FEZES).

O Procedimento Operacional Padrão (POP) para a realização do exame

foi elaborado pela pesquisadora (Apêndice1).

3.7- Análise Estatística:

3.7.1-As análises estatísticas foram feitas utilizando o teste Qui-

quadrado (variáveis categóricas). Utilizou-se o teste “t”-student para as

variáveis com distribuição normal, e testes não-paramétricos para variáveis que

não apresentaram distribuição normal. O ponto de corte para o valor de

significância dos testes estatísticos foi o p-valor ≤ 0,05. Sensibilidade,

especificidade e valor preditivo positivo e negativo foram avaliados comparando

a concentração de E1 fecal no grupo com FC com a gordura fecal de 72 hs

(considerada como padrão ouro).

3.7.2-O Banco de Dados foi construído no programa Microsoft Excel e as

análises estatísticas foram realizadas no programa Epi Info 2000 (CDC).

55

CAPÍTULO IV - RESULTADOS:

Dos 120 pacientes acompanhados no IFF, 72 forneceram amostra para

a realização de dosagem da elastase 1 fecal. Sendo que 12 são pacientes em

investigação diagnóstica e 60 possuem critérios para diagnostico de FC, de

acordo com o consenso da Cystic Fibrosis Foundation (2008).

Na amostra dos 72 pacientes estudados, 34 (47,2%) eram do sexo

feminino e 38 (52,8%) do masculino. A idade variou de quatro meses a 20,5

anos com mediana de nove e média de 8,7(± 4,8) anos.

Os 72 pacientes foram divididos em dois grupos: grupo A (60

pacientes), com diagnostico confirmado de FC( 29 do sexo feminino, 31do sexo

masculino). O diagnóstico foi baseado nos sinais e sintomas clínicos e no Teste

do Suor. O grupo B de 12 pacientes(5 do sexo feminino e 7 do sexo masculino)

que corresponde aquelas crianças em investigação diagnóstica das formas

atípicas, com teste do suor negativo ou duvidoso.

As 10 crianças saudáveis que realizaram a dosagem da Elastase 1 fecal

para controle de qualidade do exame tinham de 7,9 (±3,5)anos de idade,

mediana de 8,35 anos com variação de 1,4 anos a 14,5 anos. Todas

apresentaram SP com concentração de EF1 acima do valor referido como

normal (>200µg/g) com média de 450,7µg/g (DP±45,7).

controle 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Elastase1 447,8 452,8 475,6 447,4 476,4 326,6 464,8 452,4 484 479,4

Os sintomas de má absorção devido à IP com evidente esteatorréia (fezes

volumosas, malformadas, oleosas e fétidas) foram referidos por 58 pacientes

(80,6%). A suplementação enzimática foi realizada por 60 pacientes (83,3%)

56

sendo que a freqüência do uso de enzima foi de 90% (54 pacientes) no grupo A

e 50% (6 pacientes) no grupo B (Tabela4).

Tabela 4. Características gerais das crianças e adolescentes que participaram

do estudo de dosagem de EF1 com diagnóstico e suspeita de FC

acompanhados no IFF em 2009.

Grupo A Grupo B Total

Pacientes n(%)

60(83,3) 12(16,7) 72

Sexo Feminino

29 5 34

Sexo Masculino

31 7 38

Idade em anos Média(DP)

8,7(±4,9) 8,2(±4,7) 8,7(±4,8)

IP n(%)

44(73,3) 1(8,3) 45

SP n(%) 16(26,7) 11(91,7) 27

Presença de sintomas n(%)

50(83,3) 8(66,7) 58

Reposição Enzimas n(%)

54(90) 6(50) 60

Teste do Suor >60mEq/L

40-60mEq/L n(%)

51(85) 8(13,3)

0

3(25)

51 11

GF positiva n(%)

34(87,1) 5(12,9) 39

IP= Insuficiência Pancreática SP=Suficiência Pancreática GF=Gordura Fecal

A dosagem da Elastase 1 fecal apresentou valores abaixo de 200 µg / g

de fezes em 45 dos 72 pacientes estudados (62,5%). Sendo 44(73,3%) do

grupo A e 1(8,3%) do grupo B.

57

A classificação da função pancreática de acordo com os valores

encontrados da dosagem de EF1 fecal foi: 61,11% dos pacientes com IP

severa, 1,39% com IP moderada e 37,50% com SP (Tabela5).

Tabela 5. Valores de EF1 encontrados nos pacientes com diagnóstico e

suspeita de FC acompanhados no IFF em 2009

EF1µg/g n %

<15(indetectável) 42 58,33

15-100 2 2,78

100-≤200 1 1,39

>200-500 15 20,84

>500 12 16,66

EF1= Elastase1 fecal

A prevalência de IP em relação ao gênero observada em 51,1% no sexo

feminino e em 48,9% no masculino não demonstrou diferença

estatisticamente significante (p=0,2).

Ao agruparmos os pacientes pela concentração de elastase 1 fecal em

SP e IP a diferença de proporção entre o grupo de pacientes com diagnóstico

(A) e suspeitos de FC (B) foi altamente significativa (p<0,001) e está descrita

na Tabela 6.

58

Tabela 6. A classificação da função pancreática pela dosagem da EF1 nos 2

grupos de pacientes com diagnóstico e suspeita de FC acompanhados no IFF

em 2009

EF1µg/g Grupos

Grupo A n(%)

Grupo B n(%)

TOTAL

≤200µg/g(IP) 44(73,3) 1(8,3) 45

>200µg/g(SP) 16(26,7) 11(91,7) 37

total 60 12 72

EF1= Elastase1 fecal IP= Insuficiência Pancreática SP=Suficiência Pancreática

No grupo A nove pacientes apresentaram concentração de Elastase1

fecal acima de 500 µg/g. Somente três apresentam concentrações entre 15µg/g

e 200µg/g, o restante da amostra do grupo, 41 pacientes (68,3%),

apresentaram concentrações indetectáveis (<15µg/g) (Tabela 7).

Tabela 7. A distribuição da concentração da EF1 nos 2 grupos de pacientes

com diagnóstico e suspeita de FC acompanhados no IFF em 2009

EF1µg/g Grupos

Grupo A n(%)

Grupo B n(%)

TOTAL

<15 µg/g 41(68,3 ) 1(8,3 ) 42

15-≤200 µg/g 3(5,0 ) 0 3

200-≤500µg/g 7(11,7 ) 8(66,7 ) 15

>500 µg/g 9(15 ) 3(25 ) 12

total 60 12 72


59

A associação do uso da reposição da enzima pancreática, com a função

pancreática determinada pela dosagem da elastase1 fecal, demonstra que das

60 crianças que usavam enzimas 16 (26,7%) não apresentaram IP. Dentre os

12 pacientes sem reposição enzimática um apresentou IP. O teste da diferença

das proporções foi significativo (p=0,001) de acordo com o teste do

Quiquadrado (Tabela8)

Tabela 8. A associação da concentração da EF1 com o uso de enzimas em

pacientes com diagnóstico e suspeita de FC acompanhados no IFF em 2009

EF1µg/g Enzimas

Sim n(%)

Não n(%)

TOTAL

≤200 µg/g 44(73,3) 1(8,3) 45

>200 µg/g 16(26,7) 11(91,7) 37

total 60 12 72


Em relação a sintomatologia, dos 58 pacientes que apresentavam

evidencia clinica de esteatorréia, sugestiva de IP, a concentração de EF1

obteve resultados baixos em 41 (70,7%), demonstrando importante associação

entre os dois (valor de p=0,003). No grupo A sintomatologia esteve presente

em 50 (83,3%) pacientes, dos quais 41 (93,2%) foram classificados em IP pela

dosagem de EF1 e desses, 38 (92,7%) apresentavam níveis indetectáveis de

Elastase1 nas fezes (p=0,0011)(Tabela9).

60


da EF1 com a sintomatologia de ma absorção em pacientes com diagnóstico e


EF1µg/g Sintomas

Presentes(n)

Ausentes(n)

TOTAL

IP 41 4 45

SP 17 10 27

total 58 14 72

IP= Insuficiência Pancreática SP=Suficiência Pancreática EF1= Elastase1 fecal

No grupo A, a dosagem de gordura fecal pelo método Van der Kamer, não

foi realizada por 14 pacientes por dificuldade de agendamento e coleta, duas

crianças realizaram o exame pelo método Sudam III, e no grupo B dois

pacientes não realizaram o exame.

Com relação a sintomatologia, dos 46 pacientes que apresentavam queixa

de má absorção a dosagem de gordura fecal foi positiva em 35(76%). A

associação entre essas duas variáveis demonstrou haver significância

estatística (p=0,019) (Tabela10).

61

Tabela10. Distribuição da gordura fecal em associação com a sintomatologia

em pacientes com diagnostico e suspeita de FC acompanhados no IFF em

2009

p =0,034(Teste Exato de Fisher)

A associação da classificação da função pancreática pela dosagem da

elastase 1 fecal com a dosagem da gordura fecal mostrou que dos 39

pacientes com esteatorréia 31 (79,5%) apresentaram IP e oito (20,5%)

pacientes com esteatorréia apresentaram SP pela dosagem da elastase1 fecal

(Tabela11). A associação foi significativa (p=0,0002).

Sintomas Gordura Fecal

Positiva n(%)

Negativa n(%)

TOTAL

Presentes 35(76) 11(24) 46

Ausentes 4(40) 6(60) 10

total 39 17 56

62


da EF1 com o valor da gordura fecal em pacientes com diagnóstico e suspeita

de FC acompanhados no IFF em 2009

Elastase1fecal Gordura Fecal

Positiva n(%)

Negativa n(%)

TOTAL

IP 31(79,5) 5(29,4) 36

SP 8(20,5) 12(70,6) 20

total 39 17 56

IP= Insuficiência Pancreática SP=Suficiência Pancreática P<0,00000

No grupo A 34 pacientes (73,9%) e no grupo B 5 pacientes (50%)

possuíam gordura fecal positiva (Tabela12). O resultado não foi significativo

(p=0,08).

Tabela 12. Distribuição da gordura fecal em pacientes com diagnóstico e


p=0,08

Grupo de

pacientes

Gordura Fecal

Positiva n(%)

Negativa n(%)

TOTAL

Grupo A 34(73,9) 12(26,1) 46

Grupo B 5(50) 5(50) 10

total 39 17 56

63

O resultado da sensibilidade foi calculado utilizando como “padrão ouro”

o teste de dosagem de gordura fecal de 72hs, e realizado somente nos

pacientes do grupo A, com o diagnóstico confirmado de FC (Tabela 13).

Tabela 13: teste de sensibilidade

Sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo dos

valores de dosagem da gordura fecal de 72hs foi de 88%, 58,3%, 85,7%,

63,6% respectivamente.

TESTE Gordura Fecal(“padrão ouro”)

EF1µg/g Positiva(n)

Negativa(n)

TOTAL

Positivo(<200) 30 5 35

Negativo(>200 4 7 11

total 34 12 46

64

CAPÍTULO V- DISCUSSÃO:

A função pancreática possui uma grande influencia sobre o prognóstico da

FC. A presença de IP requer um tratamento vitalício com reposição de enzimas

pancreáticas exógenas. Por isso, a avaliação da função pancreática exócrina

no paciente com FC é obrigatória no momento do diagnóstico e ao longo do

acompanhamento dos pacientes SP.

Segundo Beharry et al. (2002) um teste “ideal” de avaliação da função

pancreática não deve ser invasivo, ser quantitativo, reprodutível e de fácil

realização. Um teste deste tipo é um desafio principalmente para a população

pediátrica.

Neste estudo realizou-se a dosagem de Elastase1 pancreática nas fezes

de 72 pacientes acompanhados no ambulatório de Pneumologia, Nutrição e

Fisioterapia Respiratória.

Como cerca de 85 a 90% dos pacientes com FC tem IP e sendo esta

doença a principal causa de IP na infância, um teste que avalie a função

pancreática serve como alternativa para esclarecer o diagnóstico de casos

duvidosos de FC.

Uma vez que, apesar do Teste de suor ser uma ferramenta muito boa

para diagnóstico de fibrose cística na maioria dos pacientes, um pequeno

grupo que apresenta teste do suor normal ou com resultados limítrofes, porém

com sinais e sintomas fortemente sugestivos podem exigir outros testes que

auxiliem no diagnóstico.

Por isso estudamos 12 pacientes em investigação diagnostica para FC.

Entretanto só obtivemos o teste da elastase 1 fecal positivo em um paciente

deste grupo. Isso pode ter ocorrido porque nem sempre o failure to thrive tem

65

origem na IP ou porque esses pacientes apresentem um genótipo que não

curse com IP ou desenvolvam mais tardiamente ou não apresentem FC.

No estudo de Walkowiak (2003) foi observado o desenvolvimento

progressivo do IP em cinco crianças com o aumento da idade (follow-up de 2

anos). Nesses pacientes, repetidas medições da concentração de EF1 levantou

a suspeita inicial de possível esteatorréia. Este autor concordou que a EF1 é

uma ferramenta útil para avaliação longitudinal de pacientes com SP e no

momento do diagnóstico da FC. Segundo ele o desenvolvimento tardio de IP

nos pacientes SP, pode ser mais comum do que geralmente se supõe. A

diminuição da concentração de EF1 precede o aparecimento de esteatorréia.

No nosso estudo, 45 crianças apresentaram baixas concentrações de

Elastase 1 fecal (<200µg/g) que correspondeu a 62,5% da amostra total.

Entretanto se considerarmos só o grupo (A) com diagnóstico firmado de FC

esta prevalência vai para 73,3%. Mesmo assim, este resultado difere do

encontrado na literatura, em que aproximadamente 85% dos pacientes com FC

apresentam IP (Stormon & Durie, 2002).

Possíveis causas para essa divergência pode ser pelo pequeno número

de pacientes estudados e porque segundo Zielenski (2006) a intensidade das

manifestações pancreáticas é determinada pela mutação genética de base

(relação genótipo – fenótipo pancreático). Sendo assim, a maioria dos

pacientes DF508 homozigotos apresenta IP, enquanto os heterozigotos com

mutação parcial ou leve podem apresentar função pancreática residual e são

classificados como SP. Entretanto como não foi realizada a analise genética da

população estudada não se pode atribuir este resultado ao tipo genético.

66

Apesar da incerteza quanto ao valor normal da elastase-1 fecal, se

acima de 100 ou 200µg/g de fezes, o ponto de corte utilizado para definição de

IP foi de 200µg de elastase1 por grama de fezes, de acordo com as

orientações do Kit utilizado (Schebo-Tech, Wettenberg, Alemanha). Além disso

Weintraub et al (2009), realizaram um estudo comparando os dois valores e

não encontrou diferença estatisticamente significante entre eles

Observou-se que 61,11% dos pacientes apresentou IP severa, ou seja,

com EF1 <100µg/g de fezes e 1,39% insuficiência pancreática moderada (EF1

entre 100 e 200 µg/g de fezes). Dados obtidos em um grande estudo

transversal (1215 pacientes) nos Estados Unidos realizado em 33 centros de

FC por Borowitz (2004), também encontrou maior prevalência (87%) de

pacientes com EF1 <100µg/g e apenas 1,5% dos casos com EF1 entre 100 e

200 µg/g de fezes. Isto mostra que a maioria dos pacientes com FC

apresentam IP grave.

A reposição enzimática foi realizada por 60 dos pacientes estudados,

sendo que 16 (26,7%) destes foram classificados em SP pela dosagem de EF1

e 1 (8,3%) paciente que não usava enzima apresentou IP com concentração de

EF1 indetectável. Estes resultados também foram demonstrados no estudo

descrito por Borowitz (2004), em que 24 (2,2%) de 1074 pacientes com EF1

inferior a 200µg/g de fezes não tinham sido medicados com enzimas

pancreáticas e 81 (57,8%) de 141 pacientes com EF1 maior de 200 µg/g

receberam enzimas. Borowitz (2004), também constatou que, apenas 15% de

um grande grupo de pacientes com FC na população dos Estados Unidos

realizaram qualquer teste da função pancreática (5,5% gordura fecal; 0,3%

teste de estimulação do pâncreas; 0,4% tripsinogênio imunoreativo (IRT); 8,7%

67

outros testes não especificados). Estes resultados demonstram que na maioria

dos casos, a reposição de enzima é prescrita com base na impressão clínica

tanto de má absorção como failure to thrive. Nos casos diagnóstico

subestimado, há piora do prognóstico da doença por deteriorar o estado

nutricional, mineralização óssea e consequentemente a função pulmonar. Nos

casos em uso indevido da reposição enzimática onera os cofres públicos. Estes

dados também mostram a falta padronização de um teste para o diagnostico

laboratorial preciso da IP. A terapia de reposição enzimática, embora sem

dúvida essencial para aqueles que são classificados em IP, tem efeito

psicossocial, principalmente em adolescentes. No nosso estudo, somente três

adolescentes não faziam uso de enzimas, todos três classificados como SP

pela concentração de EF1.

Outro fator de erro na avaliação clinica dos sintomas da IP, se deve ao

fato de que a consulta pediátrica apresenta características próprias, a história é

obtida através das informações do cuidador, os sintomas geralmente são

subjetivos e por se tratar de uma doença com manifestações multissistêmicas

pode haver superposição de sinais e sintomas.

Por outro lado, quando associou-se apenas os sintomas de má absorção

devido a IP com a concentração de EF1, observou-se que dos 58 pacientes

com queixas de IP, 41 (70,7%) foram classificados como insuficientes

pancreáticos. Isto mostra a importância do diagnóstico clínico, de avaliações

repetidas da função pancreática exócrina, para tratar a má digestão e otimizar

o estado nutricional. A associação se mostrou significativa. No estudo de Meyts

et al (2002) a categorização baseada nos sintomas de má absorção em

68

conjunto com o teste de excreção de gordura nas fezes implicou que o grupo

com IP clinica clássica, compreende os pacientes com IP severa.

Com relação à gordura fecal não ter sido realizada por 14 pacientes já

era esperado devido a dificuldade para a coleta do material, durante 72 horas,

armazenamento e a necessidade de ingestão adequada de gordura, durante os

dois dias que antecedem o exame e os três dias de coleta das fezes. Estas

recomendações diminuem a aderência ao teste pela dificuldade que, as

crianças e os familiares têm em juntar todas as fezes.

Quando comparada a dosagem de Elastase1 nas fezes dos pacientes

que realizaram a coleta de gordura fecal, esta foi positiva em 31 (86,1%) dos

36 pacientes considerados insuficientes pancreáticos. A associação entre a

função pancreático e a esteatorréia é grande. O fato de oito pacientes (20,5%)

considerados suficientes pancreáticos pela concentração da EF1 apresentarem

gordura fecal positiva, pode ser devido ao fato que, a esteatorréia,

especialmente em pacientes com FC, ser influenciada por outros fatores, como

distúrbios da motilidade gastrointestinal, diminuição da secreção de

bicarbonato com acidez duodenal posterior, inativação de enzimas do pâncreas

por baixo pH e perda de sais biliares, supercrescimento bacteriano, além da

própria insuficiência pancreática. Beharry et al (2002), examinou dois grupos de

pacientes: um deles com esteatorréia documentada de etiologia variada, e

encontrou uma sensibilidade para o teste de 98% e uma especificidade de

80%.

Um fato que não se pode desconsiderar é que o exame de gordura

fecal não se baseou no coeficiente de absorção de gordura e sim no resultado

do exame de Van der Kamer desta forma podemos ter exames duvidosos uma

69

vez que o valor normal de excreção de gordura fecal varia dependendo da

idade do paciente.

Neste estudo encontrou-se a sensibilidade da E1F de 88%,a

especificidade de 58,3%, e os valores preditivos positivo e negativo de 85,7% e

63,6% respectivamente. A sensibilidade foi semelhante a encontrada por

Terbrack et al (1995) em pacientes com FC (89,5%). Mas diferente do

encontrado por Amir et al 2009 que encontraram usando um ponto de corte de

200µg/g, a sensibilidade foi 40%, a especificidade 81%, valor preditivo positivo

de 40%, e valor preditivo negativo de 81%. Entretanto usando um corte de

100µg/g, estes mesmos autores encontraram a sensibilidade da EF1 foi de

94%, a especificidade foi de 20%, valor preditivo positivo 50%, e valor preditivo

negativo 79%. Em nosso estudo não houve diferença estatisticamente

significante nos dois pontos de corte que justificasse que o menor o ponto de

corte produzisse maior sensibilidade.

O resultado do presente estudo demonstrou que a E1F é um teste muito

sensível, com capacidade de detectar a doença quando ela está presente, com

bom valor preditivo positivo, mas com especificidade limitada. Ele serve para

screening, muda a decisão clinica e possui efeito no desfecho (tratamento da

IP com melhor prognóstico da FC) e desta forma melhora a sobrevida dos que

fizerem o exame. Todavia tem que se ficar atento, pois o teste, tem suas

limitações:não reflete a resposta ao tratamento enzimático; na presença de

diarréia , pode dar falso positivo; não distingue entre IP primária ou secundária;

resultados boderline devem ser interpretados com cautela.

Outro fato é que os resultados deste estudo foram comparados com a

gordura fecal que não é o padrão ouro (teste de estimulação direta do pâncreas

70

pela secretina) para diagnostico de IP em pacientes com FC. Por isso foi

semelhante na sensibilidade, mas diferente na especificidade do estudo de

Walkowiak (1999), em pacientes de FC, comparando com o “padrão ouro”

utilizando-se um ponto de corte de 200 µg/g revelou uma sensibilidade de

89,3% e uma especificidade de 96,4%.

Uma variedade de estudos analisaram a sensibilidade e especificidade

da EF1, segundo uma revisão realizada por Lankisch (2004). Mas a

comparação dos resultados é difícil e devem ser interpretados com cuidado,

avaliando se a população estudada incluiu somente indivíduos com fibrose

cística ou incluídos indivíduos com outras doenças.

A limitação deste estudo foi o pequeno número de pacientes e a falta de

estudos semelhantes na literatura (44 artigos com utilização das palavras

chaves: insuficiência pancreática exócrina; elastase1fecal; fibrose cística) que

comparem os resultados da dosagem da elastase1 fecal em pacientes com

fibrose cística com a estimativa da gordura fecal, que não é o padrão ouro, mas

o teste que realizamos no serviço para avaliação da função pancreática. Por

isso, esses resultados precisam ser confirmados em um estudo com um

número maior de pacientes com fibrose cística.

71

CAPÍTULO VI- CONCLUSÕES

A prevalência de IP em pacientes com FC foi alta (73,3%), porém menor

que a encontrada na literatura. No grupo em investigação diagnostica, não

auxiliou no diagnóstico de FC, porque provavelmente como é um grupo que não

preenche os critérios, ou eles são formas atípicas da doença, ou apresentam

mutações leves (devido à heterogeneidade da nossa população) associadas com

a função pancreática normal, ou não apresentam FC.

A dosagem da elastase1 fecal, como um novo método atualmente

disponível mostrou-se uma ferramenta útil para o screening da função

pancreática de pacientes com FC devido a sua boa sensibilidade,

reprodutibilidade, facilidade de coleta da amostra e simplicidade de execução da

dosagem numa pequena quantidade de fezes. Desta forma a medida da elastase

1 fecal cumpre os requisitos de um marcador quase ideal para avaliação da

função pancreática exócrina, principalmente nos casos de IP severa, porém

ainda pouco utilizado em nosso meio.

A prevalência de pacientes com esteatorréia e concentração de EF1

diminuída foi de aproximadamente 80%. A dosagem da gordura fecal não

apresentou boa aderência, cerca de 23% dos pacientes não realizaram a coleta,

sendo um exame de difícil execução, devido ao preparo, técnica,

inconvenientes de coleta e armazenamento de fezes. Além disso, seu resultado

pode ser incorreto porque nos pacientes com FC outros fatores que não o

comprometimento pancreático podem levar a esteatorréia, Entretanto durante o

seguimento dos pacientes com FC e IP, há necessidade de uma cuidadosa

monitorização da assimilação de gorduras e a resposta ao tratamento enzimático

e neste caso a dosagem da gordura fecal é a indicada.

72

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Adde FV, Silva Filho LVRF, Damaceno N, Rodrigues JC. Fibrose Cística. Programa de Educação Continuada de Pediatria.2007, ciclo X- nº 4.

Anjos LA. Vigilância nutricional em adultos: experiência de uma unidade de

saúde atendendo população favelada. Cad Saúde Pública 1992; V-8, n.1, p 5-21.

Atlas A, Rosh J. Cystic fibrosis and congenital anomalias of exocrine pancreas, cap:68. In: Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. 3ªed.Saunders Elsevier; 2006. p1023-1041.

Bahú MGS, Pires ALG. Má absorção intestinal. Exploração diagnóstica.cap 7 . In: Gastroenterologia e hepatologia em pediatria. Diagnóstico e tratamento.Ed Medsi.2003:p 133-143. Beharry S, Ellis L, Corey M, Marcon M, Durie P. How useful is fecal pancreatic elastase1 as a marker of exocrine pancreatic disease. J Pediatr2002;141(1):84-90. Benahmed NA, Manene D, Barbot L, Kapel N.Fecal pancreatic elastase in infants under 2 years of age. Ann Biol Clin 2008 ; 66 (5) : 549-52 BorowitzD.Update on evaluation of pancreatic exocrine status in cystic fibrosis. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2005, 11:524—527

Borowitz D, Baker RD, Stallings V. Consensus report on nutrition for

pediatric patients with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35(3):246-59. Borowitz D, Goss CH, Limauro S, Konstan MW, Blake K, Casey S, et al. Study of a novel pancreatic enzyme replacement therapy in pancreatic insufficient subjects with cystic fibrosis. J Pediatr 2006;149(5):658-662. Borowitz DS, Grand RJ, Durie PR. Use of pancreatic enzyme supplements for patients with cystic fibrosis in the context of fibrosing colonopathy. Consensus Committee. J Pediatr 1995;127(5):681-4.

73

Borowitz D.,MD;Susan S. Baker,MD,PHD; Use of Fecal Elastase1 to classify pancreatic status in patients with cystic fibrosis. The Journal of Pediatrics. Sept 2004; 145:322-6. Botton E, Saraux A, Laselve H, Jousse S, Le goff. Muskuloskeletal manifestation in cystic fibrosis. J B Stine 2003;70:327-35. Bronstein M, Sohol R, Abrams S. Pancreatic insufficiency growth and nutrition in infants identified of newborn screening as having cystic fibrosis. J Pediatr 1992;120:533-540. Cabello GMK, Moreira AF, Horovitz et al. Cystic fibrosis: low frequency of DF 508 mutation in two population samples from Rio de Janeiro, Brazil. Hum Biology 1999; 71(2):189-96. Castro HE, Cortina LS, Carro LM. Fibrose Cística cap 24. In: Gastroenterologia e Hepatologia em pediatria. Diagnóstico e Tratamento. 1ª ed. Medsi; 2003. p 315-327. Chang EB. Exocrine pancreatic physiology. In: Chang EB, Sitrin MD, DD. B, editors. Gastrointestinal, Hepatobiliary, and Nutritional Physiology. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p. 75-90. Cohen JR, Schall JI, Ittenbach RF, Zemel BF, Stallings VA,. Fecal elastase: pancreatic status verification and influence on nutricional status in children with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40(4):438-44. Couper R, Belei D, Durie P, Gaskin K, Sarles J, Werlin S. Pancreatic disorders and cystic fibrosis: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutricion. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2002; 35: S213-S223 Daftary A, Acton J, Heubi J, Amin R. Fecal elastase-1: Utility in pancreatic function in cystic fibrosis. J of Cystic Fibrosis 5 (2006) 71-76. Davis PB. Cystic fibrosis since 1938. Centennial Review. Am Journal of Respiratory and critical care medicine. 2006;173: 475-482.

74

De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C. Cystic fibrosis: terminology and diagnostic algorithms. Thorax. 2006;61:627-35.

Dia RM, Chauvet PR, Siqueira HR, Rufino R. Testes de Função Respiratória- Do Laboratório à aplicação com 100 exercícios para diagnósticos. São Paulo: Ed. Ateneu,2000. DiMagno EP, Go VLW, Summerskill WHJ: Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med 288:813-815,1973. Di Sant’Agnese PA, Darling RC, Perera GA, Shea E. Abnormal electrolyte composition of sweat in cystic fibrosis of the pâncreas. Clinical significance and relationship to disease. Pediatrics 1953;12:549-563. Dodge JA. Nutritional requirements in cystic fibrosis: a review. J Pediatr Gastroenterol Nut 1988; 7:8-11. Dominici R, Franzini C. Fecal elastase1 as a test for pancreatic function: a review. Clin Chem Lab Med. 2002 Apr: 40(4): 325-32. Durie PR. Pancreatic Aspects of cystic fibrosis and other inherited causes of pancreatic dysfunction. Medical Clinics of North America 2000;84(3):609-620. Durie PR. Pancreatic function testing in cystic fibrosis., J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1984;.3(suppl 1):s89-98, Farrel PM, Rosenstein BR, White TB, Accurso FJ, Castellani C,Cutting GR et al. Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns through older adults: Cystic Fibrosis Foundantion Consensus Report. J Pediatr 2008;153:S4-S14. Freedman SD, Blanco P, Shea JC, AlvarezJG. Mechanismos to explain pancreatic dysfunction in cystic fibrosis. Medical Clinics of North America 2000;84(3):657-664. Freedman SD, Kern HF, Scheele GA: Acinar lumen pH regulates endocytosis, but not exocytosis, at the apical plasma membrane of pancreatic acinar cells. Eur J Cell Biol 75:153-162, 1998.

75

Friedrich DC. Análise molecular de mutações freqüentes em pacientes com suspeita clínica de fibrose cística [Dissertação de Mestrado]. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Instituto de Biociências. Programa de Pós-Graduação em Genética e Biologia Molecular;2007. Garcia Bueno, Carlos A. et al. Quantification of fecal elastase-1 using either polyclonal or monoclonal antibodies. Gastroenterology, Philadelphia, v. 122, n. 4, p. A-510, Mar. 2002. Gaskin KJ. Exocrine Pancreatic Dysfunction. Cystic Fibrosis. Cap:65. In: Pediatric Gastrointestinal Disease : Pathophysiology • Diagnosis • Management 2004. 4ª Ed. Editora Bcdecker (USA).p 1606-1623. Gaskin KJ. The impact of nutrition in cystic fibrosis: a review. J Pediatric Gastroenterol Nut 1988; 7:12-17. Gaskin KJ, Durie PR, Lee L, et al. Colipase and lipase secretion in childhood-onset pancreatic insufficiency. Delineation of patients with steatorrhea secondary to relative colipase deficiency. Gastroenterology 1984; 86:1–7. Gaskin K, Gurwitz D, Durie P, Levison H, Forstner G. Improved respiratory prognosis in patients with cystic fibrosis with normal fat absorption. J Pediatr 1982:100:857-62. Godinho R. Etiopatogenia da pancreatite aguda.Revista Portuguesa de Medicina Intensiva.2000:2;123-135. GoldbergDM. Proteases in the evaluation of pancreatic function and pancreatic disease. Clinica Chimica Acta 291 (2000) 201–221. Guidelines for Diagnosis of Cystic Fibrosis in Newborns through Older Adults: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Report. The Journal of Pediatrics 2008; 153:S4-S14. Hollick, MF. Vitamin D: biosynthesis, metabolism, and mode of action. In: Degroot, LJ et. al. Endocrinology. New York: Grune & Stratton, 1989, p. 902-926. Homnick DN, Cox JH, De Loof MJ. Carotenoid levels in normal children and in children with cystic fibrosis. J Pediatr 1993; 122:703-707.

76

Huynh H, Couper R. Pancreatic Function tests. In: Walker AW, Durie PR, Hamilton JR, et al, eds. Pediatric Gastrointestinal Disease, Hamilton, Ontario (Canadá): BC Decker; 2000.p 1515-28. Jacques I, Derelle J, Weber M, Vidailhet M. Pulmonary evolution of cystic fibrosis patients colonized by Pseudomonas aeruginosa and for Burkhoderia cepacia. Eur J Pediatr 1998; 157: 427-31. KalninsD,DuiePR,Pencharz.Nutricional management of cystic fibrosis patients. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2007, 10:348-354. Kampanis P,Ford L,Berg J. Development and validation of an improved test for the measurement of human faecal elastase-1. Ann Clin Biochem 2009;46: 33–37. Katschinski, Martin et al. Duodenal secretion and fecal excretion of pancreatic elastase-1 in healthy humans and patients with chronic pancreatitis. Pancreas, New York, v. 15, n. 2, p. 191-200, Aug. 1997. Kerem E, Conway S, Elborn S, Heijerman H. Standards of care for patients with cystic fibrosis: a European consensus. J Cyst Fibros 2005;4(1):7-26. Kraemer R, Rudeberg A, Hadorn B, Rossi E. Relative underweight in cystic fibrosis patients and its prognostic value. Acta Pediatr Scand 1978;67:33-7. Lankisch, P. Gut. 1982 September; 23(9): 777–798. Lankisch PG, Schmidt I, Ko¨nig H, Lehnick D, Knollmann R,,Lo¨hr M, et al. Fecal elastase 1: not helpful in diagnosing chronic pancreatitis with mild to moderate exocrine pancreatic insufficiency.Gut 1998;42:551–4. Lee MG, Muallem S. Physiology of duct cell secretion cap 7.In:The pancreas : an integrated textbook of basic science, medicine, and surgery / Hans G. Beger. 2nd ed. Malden, Mass ; Oxford : Blackwell Pub., 2008 Leus J.,Van Biervliet S., Robberecht E. :Detection and follow up of exocrine pancreatic insufficiency in cystic fibrosis: a review. Eur J Pediatr (2000) 159: 563-568 . Lieb II JG, Draganov PV. Pancreatic function testing: Here to stay for the 21st century. World J Gastroenterol 2008; 14(20): 3149-3158

77

Littlewood J, Wolfe S, Conway S. Diagnosis and treatment of intestinal malabsorption in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2006;41:35-49. Lowe ME. Pancreatic function and dysfunction. Cap6. In: Pediatric Gastrointestinal Disease : Pathophysiology • Diagnosis • Management 2004. 4ª Ed. Editora Bcdecker (USA).p 98-111. LöserC, MöllgaardA ,FölschUR.Faecal elastase 1: a novel, highly sensitive, and specific tubeless pancreatic function test.Gut .1996;39:580-586. Mejia, LA e Arroyave G. Las Vitaminas. In. Carraza, FR e Marcondes, E. Nutrição Clínica em Pediatria. São Paulo: Sarvier, 1991, p. 108-122. Meyts I,Wuyts W, ProesmansM,DeBoeckK. Variability of fecal pancreatic elastase measurements in cystic fibrosis patients. Journal of Cystic Fibrosis 1 (2002) 265–268 Moore KL. Embriologia Clínica, 3ª Ed. Editora Interamericana 1984, cap:12 pag:221-222-225. Moot CB, Guarita DR. Insuficiência exócrina do pâncreas. Rev Bras Méd 2003;60(9):658-64. Nissler K, Von Katte I, Huebner A, Henker J. Pancreatic elastase1 in feces of preterm and term infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33(1):28-31. Ratjen F, Doring G. Cystic Fibrosis. Lancet 2003;361:681-689.

Reis FJC, Damasceno N. Fibrose cística. Artigo de revisão. J Pediatr (Rio J) 1998;74(Supl.1):S76-S94

Roncada, MJ. Vitaminas Lipossolúveis. In: Dutra de Oliveira, JE e Manchini, JS. Ciências Nutricionais. São Paulo: Sarvier, 1998, p. 167-190. Rosenstein BJ, Cutting GR.The diagnosis of cystic fibrosis: a consensus statement. Cystic Fibrosis Foundation Consensus Panel. J Pediatr 1998;132:589-95

78

Santos GP, Domingos MT, Witting EO. Programa de triagem neonatal para fibrose cística no Estado do Paraná: avaliação após 30 meses de sua implantação. J Pediatr ( Rio J). 2005; 81:240-4. Soldan W, Henker J, Sprössig, Christa :Sensitivity and Specificity of Quantitative Determination of Pancreatic Elastase 1 in Feces of Children, Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition:Volume 24(1)January 1997:53-55 Stormon MO, Durie PR. Pathophysiologic Basis of Exocrine Pancreatic Dysfunction in Childhood. Invited Review. J Pediatr Gastr Nutr 2002;35:8-21. Taylor CJ, Aswani N. The pancreas in cystic fibrosis. Paediatr Respir Rev.2002 Mar;(1):77-81. Review. Terbrack HG, Gürtler KH, Hüls G, Bittner-Dersch P, Klör HU, Lindemann H. Human pancreatic elastase 1 concentration in faeces of healthy children and children with cystic fibrosis[abstract]. Gut 1995; 37 (suppl 2): A253. Turkish A, Ratclife E. Development anatomy physiology of the pancreas.cap 67. In: Pediatric Gastrointestinal Disease : Pathophysiology Diagnosis Management 2004. 4ª Ed. Editora Bcdecker (USA).p 1005-21. Walkowiak J, Cichy WK, Herzig KH. Comparison of Fecal Elastase-1 Determination with the Secretin-Cholecystokinin Test in Patients with Cystic Fibrosis. Scand J Gastroenterolog 1999(2). Walkowiak J. Faecal elastase-1: clinical value in the assessment of exocrine pancreatic function in children. Eur J Pediatr 2000;159: 869–70. Walkowiak J, Nousia-Arvanitakis S, Agguridaki C, et al. Longitudinal follow-up of exocrine pancreatic function in pancreatic sufficient cystic fibrosis patients using the fecal elastase-1 test. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;36:474–8. Walkowiak J ,Nousia-Arvanitakis S, Henker J, Stern M, Sinaasappel M, Dodge JA: Indirect Pancreatic Function Tests in children , JPGN 40:107-114. Febuary 2005.

79

Walkowiak J, Sands D, Nowakowska A, Piotrowski R, Zybert K, Herzig KH, et al. Early decline of pancreatic function in cystic fibrosis patients with class 1 or 2. J Pediatr Gastr Nutr 2005;50:199-201. Weintraub A,Blau H,Mussafi H,Picard E,Bentur L, Kerem E,Stankiewicz H,Wilschanski M.Exocrine pancreatic function testing in patients with cystic fibrosis and pancreatic sufficiency: A correlation study.JPGN.2009.48:3;306-310. Whitcomb D, Lowe ME. Human pancreatic digestive enzymes. Dig Dis Sci 2007;52:1-17. Wood LG, Fitzgerald DA, Gibson PG. Oxidative stress in cystic fibrosis: dietary acid metabolic factor. J Am Call Nutr 2001; 20:157-65. Wolfe S, Morton A. Dietetics. In: Cystic Fibrosis in the 21st Century. Prog Resp Research Basel.2006; Karger.34: p 295-300. Zeferino AMB, Barros Filho AA, Bettiol H, Barbieri MA. Acompanhamento do Crescimento. J Ped 2003; 79 (1) 523-32.

Zielenski J. Genotype and phenotype in cystic fibrosis. Respiration.2006;67.

80

APÊNDICES

Apêndice1: Planilha para coleta de dados

Nome:

Prontuário: D.N:

Idade: Raça:

Idade Diag: Sexo:

Teste do Suor: Peso: Cl: Na:

sintomas relacionados a IP.

Gordura Fecal: 1ª GF: Enzima: □ Sim □Não Data:

Última GF: Enzima: □ Sim □ Não Data:

Elastase 1 Fecal: Valor: Data:

Valor: Data:

81

Apêndice 2: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Você está sendo convidado para participar da pesquisa Avaliação da

Insuficiência Pancreática Exócrina pela medida da Elastase1 Fecal em

pacientes com Fibrose Cística acompanhados em um Centro de

Referência.

O objetivo deste estudo é avaliar a presença da insuficiência pancreática

exócrina pelo exame de medida da Elastase1 fecal.

Sua participação nesta pesquisa consistirá em: coletar uma amostra de fezes

para dosagem de Elastase 1 fecal e amostra de 03 dias para dosagem de

gordura fecal de 72 horas com a suspensão da reposição enzimática durante

esta coleta com dieta adequada prescrita pela nutricionista.

As informações obtidas através dessa pesquisa poderão ser publicadas em

meios de divulgação científica, porém sem a identificação dos participantes

reveladas, sendo informações confidenciais com o sigilo assegurado.

Não haverá pagamento pela colaboração ao projeto.

O Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) encontra-se ciente e a disposição para

eventuais esclarecimentos no telefone:2554-1730 e fax:2552-8491.

______________________________________

Nome e assinatura do pesquisador

82

Pelo presente instrumento, declaro que fui suficientemente esclarecido (a) pelo

(a) médico (a) (____________________) sobre os procedimentos (suspensão

da reposição enzimática por três dias para realização da coleta de gordura

fecal de 72 hs e coleta de uma amostra de fezes para dosagem de Elastase 1

fecal), a que vou me submeter, ou a que vai ser submetido (______________),

do qual sou responsável legal.

Declaro também que fui informado (a) de todos os cuidados e orientações

(suspensão das enzimas e administração de gordura na dieta durante a coleta,

armazenamento das amostras) que devo seguir a fim de alcançar o melhor

resultado. Estou ciente que a realização do exame proposto não causará

nenhum agravo a saúde de (______________). Pelo presente também

manifesto expressamente minha concordância e meu consentimento para

realização do procedimento acima descrito.

Local e data

____________________________________________

Nome e assinatura do paciente (ou representante legal)

____________________

Documento de Identidade

______________________________

Testemunha

______________________________

Testemunha

83

Apêndice3:Procedimento Operacional Padrão

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO

Pag.: 01/01

POP – 01

Projeto: Avaliação da Insuficiência Pancreática Exócrina pela medida da Elastase1 Fecal em pacientes com Fibrose Cística acompanhados em

um Centro de Referência.

Índice de Revisões

Elaborado Aprovado

Revisão

Itens Revisados

Nome Data Visto

Nome Data Visto

Amélia Raquel Neves de Noronha

17/09/09

Célia Regina Chaves

1 - OBJETIVO: Captar pacientes com Fibrose Cística atendidos no Ambulatório de Nutrição,

Pneumologia e Fisioterapia do Instituto Fernandes Figueira(IFF).

2- DEFINIÇÕES: Fibrose cística (FC) é uma doença genética, de caráter autossômico recessivo,

causada por mutações em um gene, responsável pela codificação de uma proteína

denominada:cystic fibrosis transmembrane condutance regulator (CFTR).

3- DESCRIÇÃO: 3.1- ROTINA DE TRABALHO: 3.1.1- Captação dos pacientes elegíveis:

a- Todos pacientes com diagnóstico de Fibrose Cística acompanhados no IFF

agendados pelo ambulatório de Pneumologia de acordo com a sua colonização

bacteriana são encaminhados para o Ambulatório de Nutrição (2ª e 5ª feiras pela

manhã e 4ª feira à tarde) para consulta, avaliação nutricional e orientação

alimentar.

b- Serão incluídos todos os pacientes que possuem diagnóstico de Fibrose Cística, e

estejam na faixa de idade de 1m a 18 anos e excluídos os Pacientes com fezes

aquosas permanentemente (ostomizados), com quadro de diarréia aguda e outras

patologias associadas como doença celíaca, HIV e doença inflamatória intestinal

84

c- Todas consultas são realizadas por duas médicas Pediatras uma Nutróloga e em

Gastroenterologista. Os pacientes são atendidos após a consulta médica, por uma

nutricionista da equipe.

d- Na consulta é preenchido uma folha de dados, com nome, número de prontuário,

data de nascimento, sintomas relacionados a insuficiência pancreática exócrina e

resultados de exames de gordura fecal realizados . (apêndice1)

e- Após a consulta os responsáveis e o paciente no caso de adolescentes são

esclarecidos sobre o projeto e convidados a participar dele. Aqueles que

aceitarem, assinam o termo de consentimento livre e esclarecido

85


Pag.: 01/01

POP – 02



Índice de Revisões Elaborado Aprovado Revisão

Itens Revisados Nome Data Visto Nome Data Visto

1 - OBJETIVO: Orientar a coleta do material para determinar a concentração de Elastase1 nas fezes

de crianças e adolescentes com FC.

2- DEFINIÇÕES: Elastase1 pancreática é uma enzima proteolítica produzida exclusivamente pelas

células acinares do pâncreas. A medida da Elastase1 Fecal é considerada de fácil

realização e de alta sensibilidade para classificar os pacientes portadores de FC com

Insuficiência ou Suficiência Pancreática, com a vantagem de ser um teste não

invasivo, importante para o prognóstico, abordagem terapêutica e clínica.

3- DESCRIÇÃO: 3.1- ROTINA DE TRABALHO: São fornecidos 03(três)frascos coletores, secos para coleta de material (fezes),

etiquetados com o nome e número de prontuário da criança. O responsável é

orientado a coletar uma amostra de fezes da seguinte forma: 1- O paciente deve evacuar em recipiente limpo e seco

2-Uma amostra pequena dessas fezes formadas recém emitidas é coletada

3- Uma pequena quantidade(cerca de 100mg) deve ser distribuída em cada

um dos três frascos.

4-As fezes não podem ser misturadas com urina ou água

5- Conservar os frascos com as fezes refrigerados até a entrega

6-Essas amostras podem ser estocadas por um ano a -20°

86


Pag.: 03/01

POP – 03





1 - OBJETIVO: Receber o material e envia-lo para congelamento. 2- DEFINIÇÕES: Os três frascos coletores com a amostra simples de fezes, devidamente identificados

com nome e número do prontuário.

3- DESCRIÇÃO: 3.1- ROTINA DE TRABALHO: a- Os responsáveis pelos pacientes entregam o material para a pesquisadora

responsável pelo projeto, ou para o secretário do ambulatório de Nutrição.

b- A pessoa que recebe o material (fezes em frasco coletor com tampa) deve checar

se este está devidamente identificado com nome e número de prontuário, e anotar em

livro pautado, que se encontra no ambulatório de Nutrição: a data do recebimento e

numerá-lo pela ordem de entrega. c- Os frascos são acondicionados imediatamente em caixa de isopor e em seguida

levados pela pesquisadora ao Laboratório de Patologia clínica para estocagem e

congelamento a -20°C.

d- No freezer, os frascos são acondicionados em uma caixa plástica identificada com o

nome da pesquisadora, departamento que ela pertence e nome do projeto.

87


Pag.: 01/01

POP – 4 Revisão no: 02

Projeto: Avaliação da Insuficiência Pancreática Exócrina pela medida da Elastase1 Fecal em pacientes com Fibrose Cística acompanhados




1 – OBJETIVO: Descongelar o material congelado a -20°C.

2- DEFINIÇÕES: O processo de descongelamento é aquele que devolve as fezes ao seu estado

normal(anterior)

3- DESCRIÇÃO:

3.1- ROTINA DE TRABALHO: 3.1.1- Descongelar as fezes à temperatura ambiente

a- O ambiente específico utilizado para o descongelamento e processamento de

material humano deve obrigatoriamente possuir janelas e ser arejado.

c- As fezes são colocadas sobre uma bancada do laboratório e deixadas a

temperatura ambiente por um período de aproximadamente 45 minutos.

d- As fezes se encontram adequadas para processamento quando estiverem

totalmente descongeladas.

88


Pag.: 01/01






1 – OBJETIVO: Identificação do dispositivo E1 QUICK-PREP(indicado para utilização em conjunto com o KIT SCHEBO ELASTASE PANCREÁTICA 1 EM FEZES) 2- DEFINIÇÕES: Definir as etapas de identificação de cada dispositivo 3- DESCRIÇÃO: 3.1- ROTINA DE TRABALHO: a- Os dispositivos devem ser identificados com o mesmo número dos frascos

entregues por cada paciente.

b- Os dispositivos são distribuídos na bancada por ordem numeral crescente.

89


Pag.: 01/01



em um Centro de Referência Índice de Revisões Elaborado Aprovado

Revisão


1 – OBJETIVO: Processamento das fezes 2- DEFINIÇÕES: Definir as etapas do procedimento para o correto processamento do material 3- DESCRIÇÃO: 3.1- ROTINA DE TRABALHO: 3.1.1- Passo a passo do E1 QUICK-PREP a- Gire somente a tampa dosadora amarela em sentido anti-horário.

b- Remova a tampa amarela puxando para cima.

c- Insira a ponta da tampa amarela na amostra a uma profundidade de 1 cm (todos

os entalhes devem ser preenchidos com as fezes)

d- Remova da amostra.

e- Insira a tampa dentro do tubo até o fim do cone azul e feche o tubo girando a

tampa até travar.

f- Agite o tubo.

g- Extraia por 10 minutos.

h- Misture novamente.

i- Gire o cone azul em sentido anti-horário, então puxe-o para cima até ouvir o

estalido de abertura.

j- Remova o cone azul com a tampa acoplada do tubo

k- Após decantação das partículas, dilua a amostra extraída em 1:70 (10 µL de

amostra extraída + 700 µl de tampão de lavagem).

l- Essas amostras podem ser armazenadas no laboratório por até 1 ano a -20°C.

90


Pag.: 01/01



em um Centro de Referência Índice de Revisões Elaborado Aprovado

Revisão


1 – OBJETIVO: Preparo da leitura pelo Método ELISA 2- DEFINIÇÕES: O kit (SCHEBO ELASTASE PANCREÁTICA1) é indicado para determinação quantitativa dos níveis de elastase pancreática 1 em fezes. 3- DESCRIÇÃO: 3.1- ROTINA DE TRABALHO: 3.1.1Procedimentos para leitura de ELISA:

1- Pipete 50 μL de cada amostra diluída dentro do poço correspondente em duplicata,

e controle.

2- Incube por 30 minutos em temperatura ambiente.

3- Lavagem: Deve ser realizado 3 ciclos de 250 μL/poço).

4- Adicione 50 μL/poço de conjugado.

5- Incube por 15 minutos no escuro, em temperatura ambiente.

5- Lavagem

6- Adicione 100 μLde solução de substrato em cada poço.

7- Incube por 15 minutos no escuro a temperatura ambiente.

8- Adicionar 100 μL de solução de parada e agite suavemente para misturar os

reagentes.

9- Leia a densidade óptica a 405 nm ou em leitora de placas entre 5 e até 30 minutos

após a adição da solução de parada.

91

ANEXOS Anexo1:Consenso para o diagnóstico de Fibrose Cística : Características compatíveis com diagnóstico de FC: 1. Doença pulmonar ou sinusal crônica, manifestada por:

a. colonização/infecção persistente por germes típicos da FC, incluindo Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza não classificado, Pseudomonas aeruginosa mucóide e não mucóide , Stenotrophomonas maltophilia Burkhoderia cepacia. b. tosse crônica e produtiva. c.anormalidades persistentes na radiografia de tórax (ex. bronquiectasias, atelectasias, infiltrados e hiperinsuflação). d. obstrução de vias aéreas, manifestada por chiado e. pólipos nasais; radiografia ou tomografia computadorizada de seios paranasais. f. baqueteamento digital.

2. Anormalidades nutricionais e gastrointestinais, incluindo: a. Intestinal: íleo meconial, síndrome de obstrução intestinal distal, prolapso retal. b. Pancreática: insuficiência pancreática, pancreatite aguda recorrente, pancreatite crônica, pâncreas com imagem anormal. c. Hepática: icterícia neonatal prolongada, doença hepática crônica com evidencias clinicas ou histológicas de cirrose biliar focal ou cirrose multilobular. d. Nutricional: failure to thrive (desnutrição protéico-calórica), hipoproteinemia e edema, complicações secundárias a deficiência de vitaminas lipossolúveis.

3. Síndromes de perda de sal: depleção aguda de sal, alcalose metabólica crônica.

4. Anormalidades genitais no sexo masculino, resultando em azoospermia obstrutiva.

92

Anexo2: Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS

Instituto Fernandes Figueira

FIOCRUZ

Título do Projeto de Pesquisa:

Avaliação da insuficiência pancreática exócrina pela medida da elastase1 fecal

em pacientes com fibrose cística acompanhados em um centro de referência.

CAEE: 0049.0.008.000-09

Folha de Rosto: 269332

Registro no CEPIFF: 0049/09

Aprovado em: 15/07/2009

Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós...

Documents

Transcript of Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós...