Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e

8/13/2019 Fundamentos, modelos conceituais, aplicaes e

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Fundamentos, modelos conceituais, aplicaes e

pesquisa da terapia cognitiva

Cognitive therapy: foundations, conceptual models,

applications and research

ResumoObjetivo:H um interesse crescente no modelo cognitivo de psicoterapia estimulado por grande nmero de resultados de pesquisa,demonstrando sua eficcia em uma srie de transtornos psiquitricos e distrbios mdicos. Este artigo de reviso objetiva dar um pa-norama dos fundamentos histricos e filosficos das abordagens cognitivo-comportamentais contemporneas, e apontar similaridadese diferenas entre elas. O modelo cognitivo, conforme delineado por Aaron Beck, e alguns dos procedimentos e tcnicas cognitivas ecomportamentais utilizados em transtornos emocionais sero apresentados. Ao final, resultados de pesquisas e metanlises em relao eficcia das terapias cognitivas e cognitivo-comportamentais em vrios transtornos psiquitricos e distrbios mdicos sero relatadosbrevemente.Mtodo: Por meio da reviso de artigos e livros-texto, principalmente dos trabalhos de Aaron Beck dos quais foi extrada apresente reviso, foram descritas as origens e os fundamentos das abordagens cognitivo-comportamentais no tratamento dos transtornos

psiquitricos e mdicos. Atravs de buscas no Medline de ensaios clnicos randomizados e metanlises, foram apontadas as evidnciasde eficcia dessa modalidade de tratamento psicoterpico. Resultados e Concluses:As terapias cognitivo-comportamentais em geral,e a terapia cognitiva beckiana em especial, apresentam um fundamento terico e um conjunto de tcnicas cuja eficcia baseada emevidncias foi demonstrada no tratamento de diversos quadros mentais e fsicos.

Descritores:Terapia cognitiva; Terapia comportamental; Reviso; Tcnicas e procedimentos; Pesquisas

AbstractObjective:There is growing interest in the cognitive model of psychotherapy stimulated by an extensive body of research findingsdemonstrating its effectiveness for a varied set of psychiatric disorders and medical conditions. This review article aims to give anoverview of the historical and philosophical background to contemporary cognitive and cognitive-behavioral approaches to psychotherapy,pointing out similarities across and differences between them. A presentation of the cognitive model as designed by Aaron Beck, andsome of the cognit ive and behavioral techniques used in emotional disorders will be discussed. Outcome studies and meta-analysescontemplating the efficacy of cognitive and cognitive-behavioral therapies in various psychological and medical conditions will be brieflydepicted.Method: Through review of articles and textbooks, especially the works of Aaron Beck from which this review article has heavilyborrowed, the origins and foundations of the cognitive-behavioral approaches to the treatment of psychiatric and medical condit ions aredescribed. Through Medline, the search of randomized controlled trials and meta-analyses has pointed out the evidence-based efficacyof this psychotherapeutic approach. Results and Conclusions:Cognitive-behavioral therapies in general and Beckian cognitive therapyin particular hold a theoretical foundation and a varied set of techniques, whose evidence-based efficacy was demonstrated for thetreatment of diverse mental and physical conditions.

Descriptors:Cognitive therapy; Behavior therapy; Review literature; Techniques and procedures; Research

Paulo Knapp,1Aaron T Beck2,3

Correspondncia

Paulo Knapp

Rua Tobias da Silva, 99, sala 401

90570-020 Porto Alegre, RS, Brasil

E-mail: [email protected]

Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(Supl II):S54-64

1 Doutorando em psiquiatria, Universidade Federal do Rio do Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre (RS), Brasil2 University of Pennsylvania, Filadla (PA), EUA3 Beck Institute for Cognitive Therapy, Filadla (PA), EUA

S54


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Rev Bras Psiquiatr. 2008:30(Supl II):S54-64

Knapp P & Beck ATS55

Introduo

Os termos terapia cognitiva (TC) e o termo genrico terapiacognitivo-comportamental (TCC) so usados com freqnciacomo sinnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelocognitivo. O termo TCC tambm utilizado para um grupo detcnicas nas quais h uma combinao de uma abordagemcognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais.

A TCC usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TCpadro quanto combinaes atericas de estratgias cognitivas ecomportamentais.1

Desde aproximadamente 45 anos atrs, quando o papel dacognio na depresso2e na terapia3foi descrito pela primeira vez naliteratura, tem havido um progresso contnuo no desenvolvimento dateoria e da terapia cognitivas. Os experimentos empricos de ambasrefinaram o modelo cognitivo com o passar dos anos.4,5Entretanto, ascaractersticas essenciais da TC persistiram, especialmente a nfasena influncia do pensamento distorcido e da avaliao cognitivairrealista de eventos sobre os sentimentos e comportamentos doindivduo.6Aaron Beck, o fundador da terapia cognitiva, formulouuma base terica coerente antes do desenvolvimento de estratgias

teraputicas. As diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistemade psicopatologia e psicoterapia foram:11) construir uma teoriaabrangente de psicopatologia que dialogasse bem com a abordagempsicoterpica; 2) pesquisar as bases empricas para a teoria; e 3)conduzir estudos empricos para testar a eficcia da terapia. Aspesquisas subseqentes envolveram diversos estgios:5a tentativade identificar os elementos cognitivos idiossincrticos derivados dedados clnicos em vrios transtornos; desenvolver e testar medidaspara sistematizar essas observaes clnicas; e preparar planos detratamento e diretrizes para terapia.

A pesquisa e a prtica clnica mostraram que a TC efetivana reduo de sintomas e taxas de recorrncia, com ou semmedicao, em uma ampla variedade de transtornos psiquitricos.Beck aplicou sistematicamente o conjunto de princpios tericos

e teraputicos da TC a uma srie de transtornos, comeandopor depresso,4,6 suicdio,7 transtornos de ansiedade e fobias,8sndrome do pnico,9transtornos da personalidade10e abuso desubstncias.11 Problemas interpessoais12 e raiva, hostilidade eviolncia13tambm foram estudados. Alm disso, trabalhos maisrecentes usando esta abordagem mostraram um efeito adicionalsobre o tratamento medicamentoso de doenas psiquitricas graves,como esquizofrenia14,15e transtorno bipolar.16,17Adaptaes emandamento de protocolos cognitivo-comportamentais para umagama cada vez maior de transtornos mdicos e psicolgicos18foramtestados para dor crnica, relao conjugal conflituosa, transtornossomticos na infncia, bem como para bulimia e problemas decomer compulsivo.19Hoje h mais de 330 artigos de resultados de

intervenes cognitivo-comportamentais, e a produo de pesquisascontinua.20Alguns estudos de resultado usando neuroimagem21-23recentemente confirmaram o que j se previa: as TCC produzemmudanas fisiolgicas e funcionais em muitas reas cerebrais.

Fundamento histrico e filosfico das TCC

No incio da dcada de 1960, uma revoluo cognitiva comeoua emergir,24embora os primeiros textos centrais sobre modificaocognitiva tenham aparecido somente na dcada de 1970. Apesquisa de Albert Bandura25sobre modelos de processamentode informaes e aprendizagem vicria, e as evidncias empricasna rea do desenvolvimento da linguagem26 suscitou questessobre o modelo comportamental tradicional disponvel at ento eapontou as limitaes de uma abordagem comportamental no-

mediacional para explicar o comportamento humano.27Um nmerocrescente de tericos e terapeutas comeou a se identificar comocognitivo-comportamentais em termos de orientao; alguns dosproponentes iniciais mais importantes de uma perspectiva cognitivae cognitivo-comportamental foram Beck,2,4,28 Ellis,29 Cautela,30Meichenbaum31e Mahoney.27

Uma diversidade de abordagens da TCC emergiu ao longo

das dcadas subseqentes, atingindo vrios graus de aplicaoe sucesso.24As TCCs podem ser classificadas em trs divisesprincipais:32 1) terapias de habilidades de enfrentamento, queenfatizam o desenvolvimento de um repertrio de habilidadesque objetivam fornecer ao paciente instrumentos para lidar comuma srie de situaes problemticas; 2) terapia de soluo deproblemas, que enfatiza o desenvolvimento de estratgias geraispara lidar com uma ampla variedade de dificuldades pessoais; e 3)terapias de reestruturao, que enfatizam a pressuposio de queproblemas emocionais so uma conseqncia de pensamentos maladaptativos, sendo a meta do tratamento reformular pensamentosdistorcidos e promover pensamentos adaptativos. Alguns dessesmodelos conceituais de modificao cognitivo-comportamental,

conforme apresentados por Dobson & Dozois,24

esto brevementeresumidos abaixo. A terapia cognitiva de Aaron Beck ser discutidaem uma seo separada neste artigo.

O treinamento de auto-instruofoi desenvolvido na dcada de70 por Donald Meichenbaum,33com foco especial na relao entreauto-instruo verbal e comportamento. Apoiado em uma extensaliteratura, o treinamento de auto-instruo tem nfase nas tarefasgraduais, modelagem cognitiva, na orientao do treinamentomediacional e auto-reforo, refletindo claramente a heranacomportamental de Meichenbaum. Otreinamento de inoculaode estresse, outra abordagem multicomponente de habilidades deenfrentamento, tambm foi desenvolvido por Meichenbaum34e baseado na premissa terica de que, ao aprender a lidar com nveisleves de estresse, os clientes essencialmente se tornam inoculados

contra nveis incontrolveis de estresse. A terapia de soluo deproblemas, conceitualizada como treinamento de autocontrole,foi proposta em 1971 por DZurilla e Goldfried.35Seu propsito treinar habilidades bsicas de soluo de problemas que sosubseqentemente aplicadas a situaes problemticas reais e,desta forma, promovem mudana generalizada do comportamento.Ela foi desenvolvida e utilizada numa srie de situaes, comopreveno e manejo de estresse, manejo da raiva, depresso eenfrentamento do cncer.36

A terapia racional emotiva comportamental (TREC), uma terapiade reestruturao desenvolvida por Albert Ellis, considerada pormuitos como uma das primeiras TCCs. H mais de 45 anos, Ellis,originalmente um psicanalista, desenvolveu o chamado modelo

ABC, que prope que qualquer determinada experincia ouevento ativa (A) crenas individuais (B), que, por sua vez, geramconseqncias (C) emocionais, comportamentais e fisiolgicas.Ellis tambm postulou que 12 crenas irracionais bsicas, quetomam a forma de expectativas irrealistas ou absolutistas, so abase do transtorno emocional. O objetivo da terapia identificarcrenas irracionais e, atravs de questionamento, desafio, disputae debate lgico-empricos, modific-las pelo convencimento.37Seulivro de 1962, Razo e Emoo em Psicoterapia, permanece umareferncia primria para esta abordagem.

A terapia construtivistatem uma abordagem cognitiva estrutural,introduzida no incio da dcada de 80.38Ao passo que h algunsparalelos entre as perspectivas cognitivo-comportamental econstrutivista, como a identificao e modificao de estruturas


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cognitivas por meio de uma srie de tcnicas comportamentais ecognitivas, h diferenas importantes entre a TCC, classificada comoabordagem racional, e a perspectiva construtivista, consideradauma abordagem ps-racional.33 Guidano38 expressou umapreocupao crescente com a validadedas estruturas cognitivasao invs daverdadedo contedo de estruturas cognitivas; ao invsde lidar com o contedo do pensamento, as terapias de orientao

construtivista enfatizam o processo de pensamento e a gerao designificado. Conforme apontado por Neimeyer,39a abordagem ps-racional pode ser at radicalmente divergente de uma perspectivatradicional de terapia cognitiva.

Em anos recentes, muitas outras abordagens cognitivo-comportamentais emergiram e evoluram do modelo conceitualoriginal cognitivo e cognitivo-comportamental. A terapiado esquema, desenvolvida por Jeffrey Young,40 e a terapiacomportamental dialtica (DBT), desenvolvida por MarshaLinehan,41so dois bons exemplos de abordagens de TCC usadaspara tratar indivduos com psicopatologia mais grave, especialmentetranstorno de personalidade borderline.

1. Semelhanas e diferenas entre as TCCsAs abordagens em TCC compartilham bases comuns, emborahaja diferenas considerveis em princpios e procedimentos entreelas devido ao fato de que os pioneiros no desenvolvimento deintervenes cognitivo-comportamentais terem vindo de diferentesfundamentos tericos. Por exemplo, ao passo que Aaron Beck eAlbert Ellis tinham bases psicanalticas, outros tericos, comoMeichenbaum, Goldfried e Mahoney, foram originalmente treinadosem modificao do comportamento.

De acordo com Dobson & Dozois,42as abordagens atuais emTCC compartilham trs proposies fundamentais. A primeira o papel mediacional da cognio, que afirma que h sempre umprocessamento cognitivo e avaliao de eventos internos e externosque podem afetar a resposta a esses eventos; a segunda defende que

a atividade cognitiva pode ser monitorada, avaliada e medida; e aterceira, que a mudana de comportamento pode ser mediada poressas avaliaes cognitivas e, desta forma, pode ser uma evidnciaindireta de mudana cognitiva.

A TCC pode ser contrastada dos tratamentos puramentecomportamentais, nos quais a cognio no uma varivelexplicativa importante e no primariamente o foco da interveno.Portanto, as abordagens voltadas estritamente para a mudanade comportamento, como o modelo estmulo-resposta, no socognitivo-comportamentais; da mesma forma, qualquer terapiaunicamente baseada em mudana cognitiva no cognitivo-comportamental. Qualquer forma de terapia que no inclua aproposio do modelo mediacional como componente importantedo plano de tratamento no est includa no escopo da TCC, e otermo cognitivo-comportamental no pode ser aplicado.42 Emresumo, uma caracterstica definidora da TCC o conceito de queos sintomas e os comportamentos disfuncionais so cognitivamentemediados e, logo, a melhora pode ser produzida pela modificaodo pensamento e de crenas disfuncionais.

Alm disso, as diversas TCCs compartilham uma srie de pontosem comum que no so centrais do ponto de vista terico.42Primeiro, em contraste com a terapia psicanaltica de longo prazo,a maioria das TCCs tem limite de tempo de tratamento, commuitos manuais de tratamentos recomendando 12-16 sessespara depresso e ansiedade no complicadas. Transtornos depersonalidade e outros transtornos crnicos levam mais tempo,talvez mais de 1-2 anos de tratamento. Segundo, quase todas as

TCCs so aplicadas a problemas ou transtornos especficos, uma

caracterstica que reflete sua herana da terapia comportamental

e explica em parte o limite de tempo de tratamento. Ao invs

de implicar uma limitao das TCCs, sua natureza focada em

problemas reflete um esforo contnuo para documentar efeitos

teraputicos, estabelecer fronteiras teraputicas e identificar a

terapia mais eficaz para um determinado problema. Um terceiro

ponto em comum, o pressuposto de controle do paciente, enfatizaque o paciente o agente ativo de seu tratamento. O pressuposto

de controle do paciente possvel pelo tipo de problemas com os

quais as TCCs clssicas tipicamente lidam, que incluem transtornos

e problemas especficos, problemas de autocontrole e habilidades

gerais de soluo de problemas. Relacionado com o pressuposto

de controle do paciente h um quarto ponto em comum: muitas

TCCs so explcita ou implicitamente educativas por natureza,

uma vez que o modelo teraputico pode ser ensinado e a lgica

para a interveno comunicada ao paciente, o que representa

um contraste de outras abordagens psicoterpicas. O quinto ponto

em comum deriva diretamente de seu processo educativo, j

que a maioria das TCCs estabelece o objetivo implcito de que o

paciente aprender sobre o processo teraputico ao longo da terapia.

Alm de superar os problemas na terapia e, assim, aprender a

prevenir recorrncias, os pacientes tambm aprendem habilidades

teraputicas que eles prprios podem aplicar com abrangncia a

uma gama de diferentes problemas em suas vidas. Na TCC, os

pacientes tornam-se seus prprios terapeutas.

Conforme Dobson & Dozois apontaram, mesmo que terapias

identificadas como cognitivo-comportamentais compartilhem uma

srie de caractersticas tericas e prticas, e apesar de suas diversas

sobreposies de procedimentos, to apropriado afirmar que h

de fato uma s abordagem cognitivo-comportamental quanto o

afirmar que h uma s terapia psicanaltica.42Entretanto, ao passo

que TCCs em geral envolvem toda uma variedade de abordagens,

a TC conforme desenvolvida por Beck, com seu conjunto prprio

de princpios e metodologias e tcnicas muito especficas, razoavelmente uniforme.

Terapia cognitiva

1. Fundamentos tericos

O modelo cognitivo foi originalmente construdo de acordo

com pesquisas conduzidas por Aaron Beck2,3 para explicar

os processos psicolgicos na depresso, em uma tentativa

de provar a teoria freudiana de depresso como hostilidade

retrofletida reprimida. Ao invs de hostilidade e raiva, a

pesquisa sobre os sonhos dos pacientes deprimidos mostrou um

senso de derrota, fracasso e perda.43Os temas de pacientes

deprimidos ao dormirem eram consistentes com seus temas

em viglia; sonhos poderiam ser simplesmente um reflexo dos

pensamentos do indivduo. Baseado em pesquisa sistemtica

e observaes clnicas, Beck props que os sintomas de

depresso poderiam ser explicados em termos cognitivos como

interpretaes tendenciosas das situaes, atribudas ativao

de representaes negativas de si mesmo, do mundo pessoal e

do futuro (a trade cognitiva).5

Como conseqncia natural, Beck comeou a questionar cada

vez mais o modelo de motivaes inconscientes da psicanlise e

o seu mtodo teraputico, principalmente a nfase da psicanlise

em conceitualizaes motivacionais e afetivas como causa

dos transtornos emocionais, que ignoram em grande parte os

fatores cognitivos, como foi substanciado por seus achados

sobre depresso.2Estabelecendo as bases para a teoria e terapia


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cognitivas, Beck passou a diferenciar a abordagem cognitiva da

psicanaltica, focando o tratamento em problemas presentes, emoposio a desvelar traumas escondidos do passado, e na anlisede experincias psicolgicas acessveis, ao invs de inconscientes.5,6Entretanto, a experincia com a psicanlise foi importante nodesenvolvimento inicial das estratgias e conceitos teraputicosda TC. Uma contribuio importante para os fundamentos da TC

foi dada pela formulao freudiana de estruturao hierrquicada cognio em processo primrio (isto , fora da conscinciae baseada em fantasias e desejos) e processo secundrio (isto, acessvel conscincia e baseado nos princpios de realidadeobjetiva), bem como o conceito de que os sintomas so baseadosem idias patognicas.2Desde seu treinamento em psicanlisee ao longo de sua carreira profissional, Beck identificou-se comneo-analistas, como Alfred Adler, Karen Horney, Otto Rank eHarry Sullivan, que enfatizaram a importncia de entender elidar com as experincias conscientes dos pacientes, bem comoa necessidade de tratar os significados que os pacientes atribuema eventos que acontecem em suas vidas. A teoria cognitiva, comseu foco nos processos intrapsquicos, e no no comportamento

observvel, mais um legado da teoria psicanaltica, embora osprocedimentos teraputicos sejam mais semelhantes terapiacomportamental.44

Alm disso, a estrutura terica da TC foi construda sobrecontribuies de outras escolas, como a abordagem fenomenolgica-humanista psicologia. Inspirada em parte por filsofos como Kant,Heidegger e Husserl, ela adotou a nfase na experincia subjetivaconsciente. Derivado dos filsofos esticos gregos surgiu o conceitode que os seres humanos so perturbados pelos significados queatribuem aos fatos, e no pelos fatos per se. Carl Rogers, comsua terapia centrada no cliente, inspirou o estilo teraputico dequestionamento gentil e aceitao incondicional do paciente. Ateoria do apego de John Bowlby45foi uma fonte altamente valiosapara o desenvolvimento da conceitualizao cognitiva.

As influncias das cincias cognitivas e da psicologia cognitivatambm foram responsveis pelas bases da TC. Os trabalhos deGeorge Kelly, um psiclogo cognitivo, tiveram importante impacto,principalmente sua teoria do constructo pessoal que, junto coma idia de esquematas de Piaget,46 evoluiu para a definiosemelhante de Beck de esquemas. A teoria cognitiva de emoesde Richard Lazarus,47a abordagem de soluo de problemas deGoldfried & DZurilla,48os modelos de auto-regulao de AlbertBandura49e Donald Meichenbaum,50alm de escritores com focona cognio, como Arnold Lazarus,51tambm influenciaram a teoriae prtica cognitiva. A nfase da TC em uma abordagem de soluode problemas conscientes tambm foi adotada pela terapia racionalemotiva comportamental.30

A abordagem cientfica adotada pela terapia comportamentalcontribuiu com diversos procedimentos e estratgias teraputicos,como a estrutura da sesso, a maior atividade do terapeuta, oestabelecimento de objetivos do tratamento para toda a terapiae de uma pauta para cada sesso, a formulao e teste dehipteses, a obteno defeedback, o uso de tcnicas de soluode problemas e treinamento de habilidades sociais, a prescriode tarefas de casa e experimentos entre as sesses, e a mediode variveis mediacionais e desfechos. Entretanto, de umponto de vista filosfico, a TC pode ser considerada muito maishumanista, exploratria, uma vez que trabalha com construtoscomo a mente, e lida com sentimentos e pensamentos, aopasso que muitos considerariam a terapia comportamentalmecanicista demais.

2. Princpios da TC

Mais uma vez, de acordo com a abordagem de processamentode informaes, o princpio fundamental da TC que amaneira como os indivduos percebem e processam a realidadeinfluenciar a maneira como eles se sentem e se comportam.Desta forma, o objetivo teraputico da TC, desde seus primrdios,tem sido reestruturar e corrigir esses pensamentos distorcidos e

colaborativamente desenvolver solues pragmticas para produzirmudana e melhorar transtornos emocionais.

A TC postula que h pensamentos nas fronteiras da conscinciaque ocorrem espontnea e rapidamente e so uma interpretaoimediata de qualquer situao.5So chamados de pensamentosautomticos e so distintos do fluxo normal de pensamentosobservado no raciocnio reflexivo ou na livre associao. Sogeralmente aceitos como plausveis, e sua acurcia aceitacomo verdadeira. A maioria das pessoas no est imediatamenteconsciente da presena de pensamentos automticos, a no serque estejam treinadas para monitor-los e identific-los. De acordocom Beck,52 to possvel perceber um pensamento, focar nele eavali-lo, como possvel identificar e refletir sobre uma sensao

como a dor. Algumas das distores cognitivas encontradas emdiferentes transtornos emocionais esto resumidas na Tabela 1.Nas razes dessas interpretaes automticas distorcidas

esto pensamentos disfuncionais mais profundos, chamados deesquemas(tambm denominados crenas nucleares, usados como mesmo significado por muitos autores). Conforme definido porClark, Beck & Alford,53esquemas so estruturas cognitivas internasrelativamente duradouras de armazenamento de caractersticasgenricas ou prototpicas de estmulos, idias ou experinciasque so utilizadas para organizar novas informaes de maneirasignificativa, determinando como os fenmenos so percebidos econceitualizados. Uma vez que uma determinada crena bsicase forma, ela pode influenciar a formao subseqente de novascrenas relacionadas e, se persistirem, so incorporadas na estrutura

cognitiva duradoura ou esquema.54Crenas nucleares embutidasnessas estruturas cognitivas modelam o estilo de pensamentode um indivduo e promovem erros cognitivos encontrados napsicopatologia.

Os esquemas so adquiridos precocemente no desenvolvimento,agindo como filtros pelos quais as informaes e experinciasatuais so processadas. Essas crenas so moldadas porexperincias pessoais e derivam da identificao com outraspessoas significativas e da percepo das atitudes das outraspessoas em relao ao indivduo. O ambiente da criana facilita aemergncia de tipos particulares de esquemas ou tende a inibi-los.Os esquemas de indivduos bem ajustados permitem avaliaesrealistas, ao passo que os de indivduos mal ajustados levam a

distores da realidade, que, por sua vez, geram um transtornopsicolgico.5Os esquemas tm uma variedade de propriedades, como

permeabilidade, flexibilidade, amplitude, densidade e tambm umnvel de carga emocional,5que pode determinar as dificuldades oufacilidades encontradas no processo de tratamento. Mesmo quelatente ou inativo em determinados momentos, os esquemas, porexemplo, impossvel eu ser amado, so ativados por certassituaes anlogas quelas experincias precoces que engendraramo desenvolvimento do esquema. Em associao com essas crenasnucleares disfuncionais esto as crenas condicionais subjacentesque levam a pressupostos como Se eu no tiver uma mulher queme ame, no sou nada e regras como Um homem no podeviver sem uma mulher. A ativao desses esquemas interfere


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na capacidade da avaliao objetiva de eventos, e o raciocniotorna-se prejudicado. Distores cognitivas sistemticas (porexemplo, catastrofizao, raciocnio emocional e abstrao seletiva)ocorrem medida que esquemas disfuncionais so ativados.Como estratgias de enfrentamento para tentar evitar o contatocom suas crenas nucleares e subjacentes, os pacientes podem

empregar estratgias compensatrias. Embora essas manobrascognitivas e comportamentais aliviem seu sofrimento emocionalmomentaneamente, em longo prazo as estratgias compensatriaspodem reforar e piorar crenas disfuncionais.

H uma relao recproca entre afeto e cognio, uma vezque o aumento da distoro cognitiva e emocional pode resultarde um reforando o outro.54Uma hiptese essencial do modelocognitivo tem sido a noo de que cer tas crenas constituem umavulnerabilidade a distrbios emocionais (modelo ditese-estresse).Por exemplo, se um indivduo apresenta uma vulnerabilidadecognitiva a temas de perda e fracasso, as conseqncias emocionaise comportamentais incluiro tristeza, um senso de desesperanae isolamento social, conforme encontrado na depresso. Seoutros indivduos apresentam crenas relacionados com perigo,a ansiedade prevalece e predispe ao estreitamento da ateno percepo de ameaa, a realizar interpretaes catastrficasde estmulos ambguos ou mesmo neutros8 e se envolver emcomportamentos de segurana disfuncionais; eles sero impelidosa buscar escapismos ou evitar o risco mal-percebido de rejeio,vergonha ou morte. Os vieses orientados ao perigo que ocorremautomaticamente e no esto necessariamente sob controleconsciente so encontrados em todas as fases do processamentode informaes (percepo, interpretao e lembrana)55e em todosos transtornos de ansiedade. Em pacientes com vulnerabilidadea temas de humilhao, injustia ou algo relacionado, a raivaser o tom, e uma reao comportamental retaliatria poderia serjustificada como autodefesa.52Cada transtorno de personalidade

tambm caracterizado por um conjunto especfico pessoalde contedos cognitivos disfuncionais, tais como deficincia,abandono, dependncia ou necessidade de tratamento especial,que constituem a vulnerabilidade cognitiva do indivduo. Quandoativados por eventos externos, drogas ou fatores endcrinos,esses esquemas tendem a causar um vis no processamento

de informaes e produzem o contedo cognitivo tpico de umdeterminado transtorno, com sua prpria constelao cognitiva econjunto idiossincrtico de crenas.1Um breve resumo de perfiscognitivos em psicopatologia pode ser encontrado na Tabela 2.

O modelo de vulnerabilidade depresso de Beck foi refinado56para sugerir que as crenas que predispe depresso poderiamser diferenciadas dependendo se a personalidade do pacientefor primariamente autnomica ou sociotrpica. Indivduosautnomicos teriam maior probabilidade de se tornar deprimidosem decorrncia de uma situao de ameaa autonomia (porexemplo, uma percepo de falha pessoal) do que em decorrncia


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de uma situao sociotrpica (por exemplo, perda de uma relao),e o contrrio seria verdadeiro para indivduos sociotrpicos.

3. Procedimentos e tcnicas

A TC no um conjunto de tcnicas aplicadas mecanicamentecomo poderamos pensar primeira vista. A competncia doterapeuta numa ampla variedade de habilidades teraputicas

necessria para garantir a eficcia dos procedimentos da TC.Conforme Beck ressalta, em primeiro lugar e antes de tudo, para

realizar o empreendimento teraputico importante estabeleceruma boa relao de trabalho com o paciente, um procedimentoteraputico chamado de empirismo colaborativo. Paciente eterapeuta trabalham como uma equipe para avaliar as crenasdo paciente, testando-as para verificar se esto corretas ou noe modificando-as de acordo com a realidade. Em segundo lugar,o terapeuta usa o questionamento socrtico como um meio deguiar o paciente em um questionamento consciente que permitirque este tenha um insightsobre seu pensamento distorcido, umprocedimento chamado descoberta guiada.

Ao longo de todo tratamento, utiliza-se a abordagem colaborativae psicoeducativa, com experincias especficas de aprendizagemdesenhadas com o intuito de ensinar os pacientes a: 1) monitorare identificar pensamentos automticos; 2) reconhecer as relaesentre cognio, afeto e comportamento; 3) testar a validadede pensamentos automticos e crenas nucleares; 4) corrigirconceitualizaes tendenciosas, substituindo pensamentosdistorcidos por cognies mais realistas; e 5) identificar e alterarcrenas, pressupostos ou esquemas subjacentes a padresdisfuncionais de pensamento.5

Em contraste com as terapias psicanalticas, as sesses de TCtm uma estrutura na qual o terapeuta cognitivo desempenhaum papel ativo para auxiliar o paciente a identificar e focar emreas importantes, propondo e ensaiando tcnicas cognitivas ecomportamentais especficas, e planejando colaborativamente

tarefas entre as sesses. Um plano de tratamento para toda aterapia e a pauta para cada sesso so discutidos com o paciente.O feedback dos pensamentos do paciente sobre a sesso emandamento e o tratamento como um todo rotineiramente solicitadopara criar a oportunidade de tratar e manejar quaisquer concepesequivocadas e mal-entendimentos que possam surgir durante aterapia. O terapeuta cognitivo precisa ser um bom estrategistapara planejar procedimentos teraputicos que tenham maischance de produzir mudanas especficas para aquele determinadopaciente.

A TC incentiva seus pacientes a adotar a abordagem empricade soluo de problemas dos cientistas, e o terapeuta serve comoum modelo para seus pacientes ao incentivar a auto-eficcia, oentusiasmo e a esperana com relao ao trabalho desafiador dealterar cognies mal adaptativas. Embora a transferncia, conformeo conceito psicanaltico, no seja incentivada, sua manifestaopode ser uma ferramenta valiosa para demonstrar as distoresinterpessoais do paciente. Da mesma forma, qualquer manifestaode resistncia ao tratamento lidada e tratada como crenassubjacentes disfuncionais.

4. Conceitualizao de caso

Desde o incio do tratamento, o terapeuta desenvolve (idealmentede forma colaborativa, como sempre) uma conceitualizao cognitivado paciente. A conceitualizao de caso um trabalho permanenteno decorrer de um tratamento; medida que novos dados clnicos

importantes so trazidos para a terapia, a conceitualizaocognitiva ser alterada e atualizada conforme necessrio enquantoo tratamento evolui. Para preparar um plano de tratamento, umaconceitualizao de caso individual extremamente necessria,uma vez que guia as intervenes teraputicas.

A conceitualizao de caso contm uma avaliao histrica eprospectiva de padres e estilos de pensamento.52Procurando e

agrupando denominadores cognitivos comuns em diversas situaesde vida e a avaliao delas pelo paciente, pode-se identificarum padro cognitivo. Ele incluir um entendimento do conjuntoidiossincrtico de crenas disfuncionais, vulnerabilidades especficasindividuais e estratgias comportamentais que os pacientes usampara lidar com suas crenas nucleares. Uma amostra do Diagramade Conceitualizao Cognitiva, conforme descrito por Judith Beck,57est apresentado na Tabela 3.

5. Tcnicas cognitivas e comportamentais

A separao de intervenes de TC em tcnicas cognitivase comportamentais apenas para propsitos didticos, j quemuitas tcnicas afetam tanto os processos de pensamento

quando os padres de comportamento do paciente. E comosabemos, mudana cognitiva gera mudana de comportamento,e vice-versa. Uma srie de tcnicas diferentes pode ser usada,dependendo do perfil cognitivo do transtorno, fase da terapia econceitualizao cognitiva especfica de um determinado caso.Tcnicas comportamentais poderiam ser mais usadas em casosde depresso grave nos quais h uma necessidade de promovera ativao comportamental do paciente. Ao contrrio, quando opaciente no necessita primariamente de ativao comportamental,procedimentos mais puramente orientados cognio podemser aplicados. Para pacientes com transtornos de ansiedade, umentendimento dos princpios fundamentais do modelo cognitivoser provavelmente necessrio antes da introduo de qualquerexperimento comportamental.

Uma srie de tcnicas cognitivas usada em TC, comoidentificao, questionamento e correo de pensamentosautomticos, reatribuio e reestruturao cognitiva, ensaiocognitivo e outros procedimentos teraputicos de imagensmentais. Entre as tcnicas comportamentais esto, por exemplo,agendamento de atividades, avaliaes de prazer e habilidade,prescries comportamentais de tarefas graduais, experimentos deteste da realidade,role-plays, treinamento de habilidades sociais etcnicas de soluo de problemas. Primeiro apresentaremos umapequena amostra de tcnicas cognitivas.

O tratamento inicial focado no aumento da conscincia porparte do paciente de seus pensamentos automticos, e um trabalhoposterior ter como foco as crenas nucleares e subjacentes. O

tratamento pode comear identificando e questionando pensamentosautomticos, o que pode ser realizado de maneiras diferentes. Oterapeuta pode orientar os pacientes a avaliar seus pensamentosautomticos, principalmente quando h uma excitao emocionalpercebida durante a sesso, simplesmente perguntando: O que estse passando na sua mente?, ou qualquer variao desta pergunta.Distores cognitivas podem ser descobertas perguntando, porexemplo, Quais so as evidncias da sua concluso?, Vocest omitindo evidncias contraditrias?, A sua concluso seguelogicamente as observaes que voc fez?, Existem explicaesalternativas que podem ser mais precisas para explicar este episdioem especial?. Quando solicitados a refletir sobre explicaesalternativas, os pacientes podem perceber que suas explicaes


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Comportamento Comportamento Comportamento

Emoo Emoo Emoo

Significado do PA Significado do PA Significado do PA

Pensamento automtico Pensamento automtico Pensamento automtico

SITUAO 1 SITUAO 2 SITUAO 3

ESTRATGIAS COMPENSATRIAS

PRESSUPOSTOS / REGRAS

CRENAS NUCLEARES

DADOS RELEVANTES DA INFNCIA

Nome: ________________________

Tabela 3 - Diagrama de conceitualizao cognitiva. Copyright Beck JS

DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAO COGNITIVA

Diagnstico: Eixo I__________________________

Terapeuta: ________________________ Data: __________________

Eixo II_____________________________


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iniciais das situaes evoluram atravs de inferncias invlidas, oque os leva ao passo seguinte de fazer interpretaes diferentes,dando, assim, novas atribuies e significados s situaes.52

A maioria das pessoas no tem conscincia de que pensamentosautomticos negativos precedem sentimentos desagradveis einibies comportamentais, e que as emoes so consistentescom o contedo dos pensamentos automticos. Para aumentar a

conscincia desses pensamentos, os pacientes podem aprender arastre-los e, com treinamento sistemtico, localizar exatamenteque tipo de pensamentos ocorreram imediatamente antes deuma emoo, um comportamento e uma reao fisiolgica comoconseqncia desse pensamento (seqncia ABC de Ellis). ORegistro de Pensamento Disfuncional (RPD), conforme descrito porJudith Beck57(Tabela 4), pode ser usado para auxiliar a rastrearos pensamentos que foram ativados pela situao estimuladorae que geraram a emoo e o comportamento subseqentes. Umexerccio de RPD pode capacitar os pacientes a descobrir, esclarecere alterar os significados que atriburam a eventos perturbadores ecompor uma resposta alternativa ou racional. s vezes, a meratarefa de identificar erros cognitivos (Tabela 1), independente ou em

combinao com o preenchimento de um RPD, pode ser um bomexerccio para desenvolver no consultrio ou como tarefa de casa.Para que as mudanas estruturais ocorram, preciso ir muito

alm da mudana de erros cognitivos associados a uma sndromeespecfica. Somente por meio de anlise e correo das crenas maisarraigadas, alterando a organizao dessas crenas, a reestruturaocognitiva pode ser realizada. O tratamento precisa ter como foco ascrenas nucleares do paciente, como impossvel eu ser amado,e crenas subjacentes, como Se eu no tiver uma mulher, entosou um fracasso, que so reavaliadas da mesma forma que ospensamentos automticos, o que significa procurar por evidnciasque as sustente e corrigi-las com o teste de realidade.

O ensaio cognitivo uma tcnica de imagstica desenvolvidapara auxiliar os pacientes a experimentarem as situaes temidas

imaginando que elas esto ocorrendo naquele exato momento.

No consultrio ou como tarefa entre as sesses, os pacientesso solicitados a vivenciar a situao temida na imaginao econstruir as melhores estratgias de enfrentamento para super-lacom sucesso. Da mesma forma, atravs de imagens mentais, ospacientes podem ensaiar a soluo do problemas e o treinamentoda assertividade conforme necessrio para superar situaesproblemticas.

Tcnicas comportamentais so integradas num programa detratamento de TC de muitas maneiras distintas. Quando pacientescom depresso crnica ou grave tm seu nvel de atividade reduzidoe esto relutantes em se comprometer com qualquer meta porquetm baixas expectativas sobre quaisquer realizaes, deve-se realizarprocedimentos de ativao comportamental. Por exemplo, terapeuta epaciente podem especificar experimentos colaborativamente para verse as expectativas negativas do paciente so vlidas ou se se originamde inferncias erradas sobre si prprio, outras pessoas e o futuro. Porexemplo, umamulher deprimida pode acreditar que no conseguemais preparar uma sobremesa para o domingo da qual seus netos tantogostam; na verdade, ela at mesmo acredita que incapaz de ficarfora da cama tempo suficiente para fazer qualquer coisa, quanto mais

preparar uma sobremesa. Para reunir evidncias sobre sua expectativade ter habilidade na preparao da sobremesa e sua expectativa de sercapaz de sentir prazer em suas habilidades culinrias, ela estimuladaa classificar de 0 a 10 suas expectativas de habilidade e prazer antesde realizar a tarefa domingo pela manh e compar-las com o que defato pensou e sentiu depois de ter terminado a tarefa combinada. Elaprovavelmente receber, como de costume, muitos elogios positivos,que a ajudaro a corrigir suas classificaes equivocadas de habilidadee prazer. Pacientes deprimidos muitas vezes apresentam expectativasdisfuncionais sobre suas capacidades, e ficam surpresos com umresultado muito melhor do que esperavam. Conforme o paciente astesta, o resultado traz uma nova perspectiva.

Como os pacientes no conseguem avaliar seus pensamentos deforma mais objetiva, todo um conjunto de pensamentos se torna

hipteses que precisam ser submetidas ao teste de realidade.


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Uma vez que muitos pacientes precisam progredir em pequenospassos, uma srie de prescries comportamentais de tarefasgraduais so feitas sob medida para cada um dos pacientespara progressivamente promover experincias bem sucedidassem sobrecarreg-los com tarefas maiores do que suas atuaiscapacidades de enfrentamento.

Grande parte da TC devotada a tcnicas de soluo de

problemas; os pacientes aprendero a seguir os passos necessrios,como definir o problema, gerar maneiras alternativas de resolv-loe implementar solues alternativas. O treinamento de habilidadessociais tambm pode ser uma ferramenta necessria como partedo plano de tratamento. Um paciente que teme situaes sociais eapresente baixo desempenho social se beneficiar derole-playscomo terapeuta da situao temida para construir habilidades sociaisinibidas e superar o problema. O terapeuta age como um modelo,para que os pacientes possam aprender a ter um desempenhosocial. Aps suficienterole-play no consultrio, os pacientes soestimulados a desempenhar em situaes da vida real o que elesconstruram no consultrio.

A TC foi desenvolvida para aplicao em formato individual, em

grupo, para casais e famlias, adultos, adolescentes e crianas, emdiferentes contextos clnicos. As indicaes de TC so determinadaspelas variveis do paciente e do terapeuta, mais do que pelanatureza do transtorno.52

Pesquisas em TC/TCC

Qual a eficcia da TCC, para quais transtornos, comparada como que, e por quanto tempo? Butler e Beck et al.20 revisaram asmetanlises de resultados de tratamentos da TC/TCC para uma amplagama de transtornos psiquitricos e condies mdicas. Uma buscana literatura, de 1967 a 2003, resultou no total de 16 metanlisescom metodologia rigorosa incluindo mais de 9.000 sujeitos em330 estudos. O enfoque da reviso foi nos tamanhos de efeito quecontrastavam resultados da TCC com os resultados de grupos-controle

para cada transtorno, fornecendo um panorama da eficcia da TC/TCC. Como as revises de literatura geralmente combinam estudosclassificados de TCC e TC sob o mesmo escopo de TCC, os achadosdessas revises foram agrupados e, sempre que possvel, estudosmais evidentes de TC foram identificados. Entre as limitaes dametanlise esto a pressuposio de uniformidade entre os estudosdas amostras, do contedo da terapia e dos terapeutas.

Os achados de Butler et al. revelam que tamanhos de efeitograndes (mdia global = 0,90) foram encontrados para depressounipolar em adultos, depresso unipolar em adolescentes, transtornode ansiedade generalizado (TAS), sndrome do pnico com ousem agorafobia, transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) etranstornos de depresso e ansiedade em crianas. A mdia globalponderada do tamanho de efeito para esses transtornos, quandocomparada a controles sem tratamento, lista de espera ou placebo de 0,95 (DP = 0,08). A TCC associa-se com grandes melhorasnos sintomas para bulimia nervosa, e os tamanhos de efeitoassociados (M= 1,27, DP = 0,11) so significativamente maioresdo que os que foram encontrados para farmacoterapia. Quando aTC foi comparada com controles, foram obtidos tamanhos de efeitomoderados (M= 0,62, DP = 0,11) nos tratamentos de relaoconjugal conflituosa, raiva, transtornos somticos na infncia ediversas dores crnicas (isto , comportamento de expresso da dor,nvel de atividade, funcionamento do papel social e enfrentamentoe avaliao cognitiva).20

Verificou-se que a TC algo superior aos antidepressivos notratamento da depresso unipolar em adultos (ES = 0,38), e foi

igualmente efetiva como terapia comportamental no tratamentoda depresso em adultos (ES = 0,05), bem como no transtornoobsessivo-compulsivo (TOC) (ES = 0,19). A eficcia da TC paraagressores sexuais relativamente baixa (ES = 0,35); no entanto,em combinao com tratamentos hormonais, o tratamento maisefetivo para reduzir a recorrncia nesta populao. Finalmente, areviso verificou que a TC era superior terapia de apoio/no-diretiva

em duas comparaes para depresso em adolescentes (ES = 0,84)e duas comparaes para TAS (ES = 0,71).

A TCC tambm mostrou resultados promissores comoadjuvante da farmacoterapia no tratamento da esquizofrenia: otamanho de efeito mdio no-controlado de 1,23 para TCC secompara favoravelmente com um tamanho de efeito de 0,17para pacientes esquizofrnicos recebendo apenas cuidadosde rotina. A TC/TCC tambm pode desempenhar um papelteraputico na preveno de recadas de esquizofrenia, conformerelatado em um estudo controlado randomizado de TC comgrupo de alto risco.

Os achados de outras metanlises tambm indicam que osprotocolos de TC/TCC so mais efetivos do trmino de sintomas

de pnico e ansiedade do que os tratamentos farmacolgicos.58

Aeficcia de TC especfica para a sndrome do pnico vem sendodemonstrada por diversos estudos.59,60Duas metanlises de TCe TCC demonstraram a eficcia dessas abordagens para fobiasocial61,62e verificaram que uma abordagem pura de TC era maiseficiente do que fluoxetina.63A TC padro para TAS mostrou ter umaclara vantagem sobre a terapia comportamental no seguimento.64

A manuteno dos efeitos da TC em muitas doenas por perodossubstanciais alm da cessao do tratamento foi demonstradapelas metanlises revisadas. H evidncias significativas paraefetividade a longo prazo para depresso, ansiedade generalizada,pnico, fobia social, TOC, agresso sexual, esquizofrenia etranstornos internalizantes na infncia. Nos casos de depresso epnico, h evidncias robustas e convergentes de metanlises de

que a TC produz uma persistncia de efeitos muito superior emlongo prazo, com taxas de recorrncia 50% menores que as defarmacoterapia.1

Outra metanlise incluiu 17 estudos com pacientes deprimidose verificou que a TC teve uma superioridade mnima em relao medicao antidepressiva (AD) com ES = 0,38.65Um estudorecente com indivduos moderadamente deprimidos conduzido porDeRubeis et al. constatou que TC e AD tiveram eficcia equivalente,mas a TC apresentou melhor desempenho em relao prevenode recadas.66 Pacientes com depresso grave tiveram bonsresultados com TC e AD em uma metanlise de quatro estudos.67Alm disso, verificou-se que a TC efetiva no tratamento dadepresso atpica.

Para o transtorno bipolar, tambm se relatou a aplicao da TCcomo tratamento adjuvante na preveno de recadas e sua boarelao custo-efetividade. Lam et al.,17em um ensaio controladorandomizado de TCC para preveno de recadas no transtornobipolar, encontraram que os pacientes tratados com TCC tiveramresultados significativamente melhores (por exemplo, episdiosbipolares em menor nmero e mais curtos, menor nmero dehospitalizaes, menor variabilidade de sintomas manacosetc.) no seguimento de um ano. Algumas outras aplicaes comamparo emprico da TC/TCC incluem anorexia nervosa, transtornodismrfico corporal, colecionismo patolgico, jogo patolgico, TEPTem crianas que sofreram abuso, TOC em crianas e transtornoafetivo sazonal.20

Ensaios controlados randomizados tambm fornecerem forte


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amparo emprico para a eficcia de intervenes cognitivas, muitasvezes como um adjunto terapia, no tratamento de uma amplavariedade de condies mdicas, incluindo doena coronariana,hipertenso, cncer, dores de cabea, dor crnica, dor lombarcrnica, sndrome da fadiga crnica, artrite reumatide, sndromepr-menstrual e sndrome do clon irritvel.1Estudos de resultadosadicionais documentaram o papel benfico da TC para pacientes

com diversos transtornos mdicos na reduo da depresso e namelhora da qualidade de vida global.20

Em anos recentes, pesquisas encontraram correlatosneuropsicolgicos de pensamentos e crenas disfuncionais nadepresso.68,69Estudos de neuroimagem demonstraram os efeitos daTC em alteraes cerebrais funcionais e fisiolgicas associados comTC para depresso.23Apesar dos resultados muito interessantes, esteassunto est alm do escopo deste artigo de reviso. Entretanto, importante ressaltar o fato de que estudos desta natureza podemexpandir enormemente nosso entendimento da relao mente-

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Concluses

No h dvida de que a abordagem cognitiva de Beck representauma mudana terica no entendimento e tratamento de transtornosemocionais.71Mais de 40 anos aps a publicao da teoria cognitivada depresso, a TC se tornou a abordagem psicoterpica independentemais importante e com melhor validao cientfica. Com o movimentorecente em direo prtica baseada em evidncias, a TC recebeuateno destacada. Novas indicaes da TC so desenvolvidas parauma ampla gama de condies mdicas e psicolgicas, emboraas bases tericas do modelo cognitivo permaneam inalteradas.1Conforme Beck70 ressaltou, o progresso contnuo na pesquisa eprtica evidenciado na histria das terapias cognitivo-comportamentaispode ser interpretado como uma indicao de que o futuro do campoindubitavelmente presenciar avanos contnuos.


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