FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ MESTRADO INTERINSTITUCIONAL EM SAÚDE PÚBLICA

GESTÃO ESTRATÉGICA DA MATERNIDADE DA FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ: A DÉMARCHE STRATÉGIQUE EM QUESTÃO

José Carlos Penin Favacho

Outubro/2001

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ MESTRADO INTERINSTITUCIONAL EM SAÚDE PÚBLICA

GESTÃO ESTRATÉGICA DA MATERNIDADE DA FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ: A DÉMARCHE STRATÉGIQUE EM QUESTÃO

José Carlos Penin Favacho

Orientador

Francisco Javier Uribe Rivera

Dissertação de Mestrado apresentada para obtenção do título de Mestre em Ciências na área de Saúde Pública

Outubro/2001

III

Para Vera, Isabella e Ana Julia, com muito amor

IV

AAGGRRAADDEECCIIMMEENNTTOOSS

Aos meus pais, pelo dom da vida e pelos ensinamentos recebidos.

Ao Prof. Dr. Francisco Javier Uribe Rivera, orientador deste estudo, pela ajuda

inestimável.

Aos Drs. Hélio Franco de Macedo Jr., Neila Maria Dahas Rocha, Sheila Muniz

Furtado e Alípio Augusto Bordalo, da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará,

pela colaboração prestada.

Aos colegas do mestrado, pela amizade e compreensão demonstradas..

A todos quanto, direta ou indiretamente, tornaram possível a realização deste

trabalho.

V

“Não, não tenho caminho novo O que tenho de novo é o jeito de caminhar Aprendi (o caminho me ensinou) a caminhar cantando como convém a mim e aos que vão comigo Pois já não vou mais sozinho”

Thiago de Mello

VI

SSUUMMÁÁRRIIOO

Introdução ................................................................................................................. IX

I. Assistência à saúde ..........................................................................................1

II. A Santa Casa de Misericórdia do Pará, ontem e hoje . ..................................26

III. A Démarche estratégica . ...............................................................................31

IV. Aplicando a Démarche. ..................................................................................46

Conclusâo. ................................................................................................................77

Referências bibliográficas. ........................................................................................80

Anexo I . ....................................................................................................................83

Anexo II . ...................................................................................................................97

VII

RREESSUUMMOO

Este trabalho apresenta a aplicação do enfoque metodológico

Démarche Stratégique à Maternidade da Fundação Santa Casa de Misericórdia do

Pará, o qual será testado pela primeira vez em nosso estado, daí sua importância.

Tal método de gestão estratégica hospitalar propõe uma alternativa de definição

racional da missão do hospital, através da análise do seu ambiente externo, no

entendimento de que o hospital é uma organização aberta. A Démarche Stratégique,

ao conferir um enfoque de custo-oportunidade ao gerenciamento dos serviços de

saúde ofertados à população, objetiva melhorar a qualidade dos mesmos, tornando-

os mais eficientes e eficazes. Por ser um modelo novo de gestão hospitalar, torna-se

relevante testar sua aplicabilidade em um contexto local, adequando-o à nossa

realidade e às políticas de saúde vigentes, caso venha a ser empregado em nossas

instituições públicas de saúde.

Palavras-chave: Gestão Hospitalar; Démarche Stratégique; Atenção à Saúde;

Gravidez; Maternidade-Escola

VIII

AABBSSTTRRAACCTT

This work presents an application of the “Démarche Stratégique”

methodology at the Maternity of the “Santa Casa de Misericórdia do Pará”

Foundation. This methodology is tested for the first time in our state, and therefore, it

proves itself to be of great importance. Through an analysis of the surroundings, this

methodology puts forth a strategic hospital management by offering an alternative,

rational definition of the hospital mission: it considers the hospital as an open

organization. To improve the quality and efficiency of the public health institutions,

the “Démarche Stratégique” follows a cost-opportunity approach to the management

of public health services. Because this methodology is relatively recent, it needs to be

tested within the context of our reality and according to the current health policies.

Key words: Hospital Management; “Démarche Stratégique”; Health Care; Pregnancy;

Maternity School

IX

IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO

O século que findou trouxe significativos avanços para a saúde da

mulher e da criança, tanto assim que hoje a expectativa de vida é muito maior, a

taxa de fertilidade mais baixa e a mortalidade infantil menor. Embora em muitas

nações essas tendências tenham ocorrido paralelamente ao crescimento econômico

e ao desenvolvimento social, os benefícios não foram uniformes em todo o planeta,

no dizer de Gluch & Sachs (2000).

Segundo estatísticas da Organização Mundial de Saúde (OMS), a

expectativa de vida da população em geral e da mulher, em particular, aumentou de

modo significativo durante os últimos vinte anos e, atualmente, em muitos países

desenvolvidos as pessoas podem viver mais de oitenta anos. Em total contraste, no

entanto, em muitas nações em desenvolvimento, particularmente as africanas, tal

realidade inexiste.

Por outro lado, prosseguem Gluch & Sachs (2000), o constante declínio

da taxa de fertilidade mundial, que passou de 3,9 criança/mulher em 1978 para 2,7

criança/mulher em 1998, também contribuiu para melhorar a saúde da mulher e da

criança. Argumenta-se que taxas de fertilidade mais baixas, além de diminuírem a

mortalidade materna, também dão às mulheres maiores oportunidades de instrução

e ingresso no mercado de trabalho, contribuindo deste modo para melhorar sua

saúde geral.

A gestação é um fenômeno fisiológico e, por isso mesmo, sua evolução

se dá na maior parte dos casos sem intercorrências. Apesar desse fato, há pequena

parcela de gestantes que, por terem características específicas, ou por sofrerem

algum agravo, apresenta maiores probabilidades de evolução desfavorável, tanto

para o feto como para a mãe, constituindo o grupo chamado de gestantes de alto

risco.

De acordo com Rezende & Montenegro (1996), esse alto risco,

conquanto intimamente associado à evolução fetal pode, latu sensu, estender-se ao

prognóstico materno, e costuma ser denominado sofrimento fetal crônico,

insuficiência placentária ou insuficiência uteroplacentária.

X

As normas de assistência devem diferir segundo o grau de risco que o

indivíduo apresenta. Assim, o controle pré-natal da gestante de baixo risco será

diferente daquela dita de alto risco, seja em objetivos, conteúdos, número de

consultas e tipo de equipe que presta a assistência.

Quase a metade das mulheres que vivem nos países em

desenvolvimento não recebe nenhum tipo de assistência profissional por ocasião do

parto, de acordo com dados divulgados pela Organização das Nações Unidas (ONU)

sobre a situação da população mundial, os quais demonstram que 47% dos

nascimentos, cerca de cinqüenta milhões, não são assistidos por profissionais de

saúde nesses países. Deste modo, afirma Serra (2000), ao não se garantir o acesso

seguro ao evento da maternidade, impõe-se às mulheres o mais sério limite ao

exercício dos direitos reprodutivos e, portanto, à condição de cidadania.

A falta de atendimento pré-natal e de assistência ao parto são as

principais responsáveis pelas quinhentas mil mortes maternas registradas a cada

ano nos países em desenvolvimento. Segundo dados da ONU, aproximadamente

61% das mortes maternas ocorre após o parto, devido hemorragias, distúrbios

relacionados à hipertensão arterial e septicemia, enquanto que 24% destes óbitos

ocorrem durante a gestação, ressaltando-se a importância da presença de

profissionais de saúde durante o parto, bem como do pré-natal, de cuidados com a

higiene e do planejamento familiar.

De acordo com o Ministério da Saúde, entende-se por óbito materno

aquele ocorrido durante a gestação ou até quarenta e dois dias após seu término,

independentemente da duração ou localização da gravidez, por qualquer causa

relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a

ela, porém não por causas acidentais ou incidentais.

Durante muito tempo, o óbito materno foi considerado um fato natural e

inerente à condição feminina. No entanto, cerca de 98% dessas mortes seriam

evitáveis, caso fossem asseguradas condições dignas de vida e de saúde à

população.

No manual Urgências e Emergências Maternas (2000), do Ministério da

Saúde, lê-se que: “A comparação entre as taxas de mortalidade materna em países

desenvolvidos da Região das Américas – tais como Canadá e Estados Unidos, cujos

XI

valores são inferiores a nove óbitos por 100.000 nascidos vivos – e a de países

como Brasil, Bolívia, Peru e Paraguai – com valores superiores a cem óbitos por

100.000 – evidencia a disparidade entre esses dois blocos. Entretanto, países em

desenvolvimento dessa região, como Cuba e Costa Rica, apresentam taxas de

mortalidade materna substancialmente inferiores, demonstrando que a morte

materna pode ser um indicador da determinação política de garantir a saúde da

população.”

No Brasil, assim como em outros países em desenvolvimento, a

mortalidade materna é subenumerada, devido diversos fatores tais como a

existência de cemitérios clandestinos, a ocorrência de partos domiciliares em áreas

rurais, a dificuldade de acesso aos cartórios, dentre outros; em 1997, a razão de

morte materna no país, obtida a partir de óbitos declarados, foi de 51,6 óbitos por

100.000 nascidos vivos, segundo dados do Ministério da Saúde.

Visando a redução da mortalidade materna no Brasil, o Ministério da

Saúde, através do manual Urgências e Emergências Maternas (2000), propõe as

seguintes medidas:

Planejamento familiar: prevenção da gravidez indesejada

O acesso a informações e aos métodos anticoncepcionais

incluem-se entre os direitos básicos dos cidadãos, na medida em que

auxiliam as pessoas a melhor adequar sua vida reprodutiva no contexto

de um projeto de vida.

Para uma grande parcela das mulheres brasileiras, o acesso ao

planejamento familiar é questão vital, pois na ausência de condições

materiais, conjugais e até existenciais para arcar com uma gravidez,

recorrem ao aborto ilegal e portanto, inseguro, representando tal prática a

quarta causa de morte materna no país, sendo em algumas capitais a

mais freqüente.

Assistência pré-natal: maior acesso e mais qualidade

Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS)

realizada em 1996, aproximadamente 13% das mulheres que tiveram

filhos nos últimos cinco anos, no Brasil, não haviam realizado nenhuma

consulta de pré-natal. Essa percentagem foi de 9% nas regiões urbanas e

32% no meio rural.

XII

São relatados pelo menos três indicadores da má qualidade do

atendimento pré-natal no país: o primeiro se refere à alta incidência de

sífilis congênita, que por ocasião da referida pesquisa encontrava-se ao

redor de 24/1.000 nascidos vivos no Sistema Único de Saúde (SUS), e

cuja prevenção depende do diagnóstico e tratamento durante a gravidez;

o segundo, é o fato de a hipertensão específica da gravidez ser a causa

mais freqüente de morte materna, sendo o meio mais eficiente de redução

desse tipo de morte o adequado controle ao longo da gestação;

finalmente, o terceiro é que 37% das gestantes no Brasil não recebem

nenhuma dose de vacinação antitetânica, segundo a PNDS-96.

Assistência ao parto: melhor acompanhamento

Aproximadamente 60% dos óbitos maternos declarados no país

ocorrem na internação para o parto. A busca itinerante por uma vaga, o

insuficiente acompanhamento do trabalho de parto e do pós-parto

imediato acarretam o que se tem chamado de inoportunidade da

assistência, isto é, a identificação tardia de uma complicação faz com que

se perca a oportunidade de intervir quando ainda é possível salvar a vida

da mãe.

Consulta puerperal: a identificação de complicações tardias

A atenção sistemática ao ciclo gravídico-puerperal inclui, no

mínimo, uma consulta ao pós-parto, a qual é fundamental para a

manutenção da amamentação, a introdução da contracepção necessária

para o devido intervalo entre as gestações, e a detecção de

intercorrências próprias desse período, como anemia ou depressão

puerperal.

Assistência às urgências maternas: atendimento pronto e eficaz

A morte materna decorre, em geral de um conjunto de eventos

malsucedidos. Esse processo inclui desde o manejo da própria gestante

com sua sintomatologia, o maior ou menor suporte familiar e social a suas

necessidades e, em especial, a resposta dos serviços de saúde.

As urgências e emergências maternas, ao mesmo tempo que nos

permitem identificar os casos críticos, nos oferecem a oportunidade de

interrupção ao processo. Para tanto, são fundamentais o pronto

XIII

atendimento e a precisa avaliação do quadro e das alternativas de

suporte disponíveis no âmbito do serviço.

Muitos casos, sem dúvida; requerem procedimentos só

disponíveis em hospitais de maior complexidade, mas, na maioria das

vezes o mais importante é instituir todos os cuidados possíveis em cada

contexto, e só realizar o encaminhamento mediante condições seguras de

remoção e com destino garantido.

No contexto brasileiro, a grande maioria dos hospitais e serviços

médicos especializados, tanto na área de diagnósticos como na de tratamentos

clínicos e/ou cirúrgicos, ainda são gerenciados segundo métodos tradicionais,

centralizados e pouco competitivos, o que os torna verdadeiras ilhas de ineficiência

e ineficácia, mormente quando fazem parte da rede pública de serviços de saúde.

Por outro lado, apesar da grande oferta de cursos de especialização

em administração hospitalar para profissionais da área da saúde, observa-se em

nosso meio que os dirigentes e executivos hospitalares são resistentes a mudanças,

seja por desinteresse ou por um elenco de outros fatores, inclusive de natureza

política e econômica.

Promover mudanças significativas, antes de mais nada, é avançar, ir

além, seja em termos quantitativos ou qualitativos em relação a uma dada situação.

Um desafio permanente resulta de se questionar as instituições de saúde sobre

quão tímidos tem sido os processos de mudança, vivenciados até agora em nossa

realidade. Na opinião de Goulart (1988), trata-se de um debate já plenamente

instalado, com prováveis desdobramentos para o futuro.

A questão das mudanças tem que ser pensada a partir da construção

de sua viabilidade, isto é, dentro de uma perspectiva política. Por isso, ensina

Goulart (1988), torna-se fundamental pensar-se no fortalecimento das organizações

existentes, bem como na busca de uma nova institucionalidade. isto é, no

desenvolvimento de uma base social consciente e organizada, seja no interior das

instituições do setor, seja nas instâncias da organização comunitária, levando no

dizer de Testa (1985), o poder quotidiano a se transformar em poder societal.

Segundo afirma Machado (1996), as muitas mudanças ocorridas no

setor saúde estão sendo operadas em vários segmentos da área, desde o

XIV

reordenamento de metas e objetivos, redistribuição de clientela, racionalização de

custos até a redução da participação do Estado na prestação destes serviços,

tornando-se fato incontestável o empresariamento na área, ao mesmo tempo em

que se vislumbra a possibilidade de aplicação de novos modelos de gestão no

referido setor.

De acordo com Uribe (1997), as organizações e serviços sanitários

apresentam uma tendência natural de atomização em suas estruturas internas, em

decorrência de uma exagerada especialização do trabalho e de divórcio com o

exterior, surgindo daí a necessidade de aplicação de uma nova perspectiva

gerencial segundo o enfoque metodológico denominado Démarche Stratégique –

gestão estratégica, desenvolvido no Centro Hospitalar Regional Universitário de Lille,

França.

A Démarche Stratégique é um método de gestão que se propõe a

definir racionalmente a missão de um hospital, situando-o na perspectiva ideal de

uma rede coordenada de cuidados de saúde, dentro e fora do hospital, e a adaptar,

sob uma nova lógica, um enfoque empresarial ao setor público de serviços de

saúde, prossegue Uribe (1997).

A fim de testar a aplicabilidade da Démarche Stratégique em um

contexto local, escolheu-se a Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará

(FSCMP), por ser um hospital público de grande porte a nível estadual, onde há

décadas os alunos do curso médico da Universidade Federal do Pará recebem

treinamento prático em grande número de disciplinas, tanto no curso de graduação

como na residência médica em diversas especialidades.

Elegeu-se a Maternidade da FSCMP, como serviço onde será testado

o método da gestão estratégica, devido o mesmo situar-se a nível de referência

estadual, constituindo-se atualmente no mais importante serviço de Obstetrícia do

Pará, além de apresentar características próprias de uma maternidade-escola.

O capítulo inicial deste trabalho versa sobre a assistência à saúde, no

qual, após breve resenha histórica, abordaremos alguns aspectos concernentes às

organizações, à política nacional de saúde e ao planejamento das ações em saúde,

bem como à gestão hospitalar.

XV

Prosseguindo, apresentaremos o panorama atual da Santa Casa de

Misericórdia do Pará, após rápida incursão ao seu passado, dada a grande

importância histórica que o antigo Hospital da Caridade, como era denominado,

representa para a medicina paraense.

A seguir, discutiremos a aplicabilidade da Démarche Stratégique na

Maternidade da FSCMP, adaptando à realidade local o enfoque metodológico

original deste novo modelo de gestão de serviços de saúde, o qual será testado pela

primeira vez em nosso estado, daí advindo a relevância deste estudo.

No presente trabalho, aventamos a hipótese de que, sendo implantado

este novo modelo de gerenciamento na Maternidade da FSCMP, este serviço venha

a se tornar mais competitivo dentro de um contexto local, objeto maior da proposta

da Démarche Stratégique, segundo preconiza Cremadez (1992).

Deste modo, ao interagir com seus competidores no ambiente externo

do hospital, transformando-os em parceiros, a Maternidade da FSCMP poderá vir a

apresentar um melhor desempenho quanto à eficácia e à eficiência dos serviços que

presta, conforme propõe este novo modelo de gestão, o qual pretendemos testar

em uma maternidade-escola.

Como objetivos específicos pretendemos estudar, adaptar e

demonstrar a aplicabilidade da gestão estratégica como instrumento de mudança

organizacional, bem como redefinir critérios que viabilizem a proposta de

aplicabilidade de sua metodologia em um contexto local, visando a implementação

futura deste modelo gerencial em nossas organizações de saúde.

1

II.. AASSSSIISSTTÊÊNNCCIIAA ÀÀ SSAAÚÚDDEE

UM POUCO DE HISTÓRIA

Os seres humanos sempre estiveram sujeitos a doenças e a problemas

de saúde, e as batalhas travadas contra tais inimigos documentam tanto a saga da

humanidade quanto um relato da história da Medicina, íntima e estreitamente

interligadas num contexto histórico-cultural que deva levar, também, a uma visão

sócio-econômica dos acontecimentos.

A preocupação de proteger a saúde acompanha os homens através

dos tempos e os maiores problemas de saúde que enfrentaram sempre estiveram

relacionados com a natureza da vida em comunidade. Conforme ensina Rodrigues

(1967), nos períodos históricos eram os patriarcas, ao tempo em que legislavam

sobre aspectos gerais, que estabeleciam preceitos visando à higiene dos seus

povos; Moisés e Maomé assim o fizeram.

Por outro lado, a observação popular, embora sem as bases científicas

de que hoje dispomos para interpretar os fenômenos, participava, igualmente com

sua contribuição empírica na proteção da saúde coletiva. São conhecidas, como

longevos exemplos, as referências de Heródoto de que a peste que dizimou cerca

de duzentos mil soldados dos exércitos de Senaqueribe era associada aos ratos,

bem como as formas de contágio da hanseníase e da gonorréia citados no Levítico.

Segundo Rosen (1994), foi apenas sob o governo de Augusto que

Roma veio a se ocupar com a saúde de seus cidadãos, quando a administração dos

vários serviços públicos de saúde se organizou em um sistema, inclusive tendo este

governante criado uma Câmara para cuidar do suprimento de água. Uma moeda de

prata desta época traz a inscrição M’Acilius triumvir valetudinis (Acilius, um dos três

homens da saúde), o que indica a existência de uma comissão de saúde. Assim,

entre as glórias da Roma imperial, insere-se a criação de um sistema público de

saúde, o qual sobreviveu à sua queda, em 476 d.C.

Durante longo tempo, a arte de curar ficou entregue a ambulantes,

curandeiros e barbeiros que, agregados a casas nobres ou recebendo donativos

2

pelos seus serviços, davam assistência às populações, de acordo com o empirismo

reinante, afirma Coelho (1995).

O começo da Medicina moderna pode situar-se no século XVI e teve

duas origens: primeiramente, a invenção da imprensa, colocando ao alcance dos

médicos os conhecimentos dos gregos; em segundo lugar, o surgimento de uma

escola de arte que se dedica ao estudo da Anatomia humana, destacando-se aí da

Vinci e Vesalius, o “Ladrão Sublime”, tido como o fundador da moderna Anatomia

científica.

A revolução comercial que havia desintegrado a ordem medieval, o

movimento de idéias na Renascença e a fragmentação do pensamento filosófico em

uma multiplicidade de correntes e doutrinas, a ascensão da burguesia – camada

social para a qual se vinha deslocando o poder econômico, bem como o prestígio

crescente que daí lhe resultara e que lhe permitia fazer face à aristocracia e à ordem

estatal, e as transformações por que passava a sociedade, criavam um ambiente de

efervescência e ebulição intelectual, extremamente favorável à renovação das idéias

políticas e sociais.

Embora ainda sujeitas a acidentes e desvios no seu desenvolvimento

normal, recebem as novas concepções vigoroso impulso, proveniente do dinamismo

interior dessas mudanças que se refletem no plano da cultura, em que as correntes

filosóficas do empirismo e do naturalismo e os progressos das ciências físicas e

naturais abrem perspectivas à extensão do espírito científico para outras esferas do

pensamento.

As revoluções burguesas, especialmente a de 1789 que na França

quebrou a estrutura da sociedade estatal e, nos fins desse século e começos do

século XIX, a primeira Revolução Industrial, operada pela invenção da máquina a

vapor e descoberta de jazidas carboníferas na Inglaterra, inauguram na civilização

ocidental uma fase nova, inquieta e fecunda, em que das transformações e conflitos

econômicos e sociais emergem problemas de toda a ordem, que convidam à

reflexão e suscitam, com a necessidade de resolvê-los, a esperança de se poder

intervir conscientemente nas mudanças sociais, a fim de controlá-las e orientá-las.

Deste modo, a Revolução Industrial iria determinar profunda

repercussão na estrutura social da humanidade e sobre a saúde coletiva, já que as

3

populações foram deslocadas de pequenas comunidades rurais e trazidas em

massa para os centros urbanos em formação, prossegue Rodrigues (1967). A

promiscuidade, a ignorância e a falta de recursos, inevitáveis nesse início da nova

organização social, em que os problemas, dado sua amplitude, escapavam dos

despreparados administradores de então, criaram condições propícias aos graves

surtos de doenças epidêmicas.

As reivindicações sociais se faziam cada vez mais prementes e o povo

não desejava receber apenas a assistência limitada aos indigentes propiciada pelas

Santas Casas de Misericórdia, instituições surgidas na Itália por volta de 1490, que

juntamente com os Hospitais de Caridade procuravam suprir a falta de assistência

médica então existente, de acordo com Bordalo (2000).

Por volta do século XVII começam a ser fundados os hospitais e

dispensários, havendo relato de que cerca de 150 hospitais foram construídos na

Inglaterra entre 1700 e 1825; é importante salientar que então os hospitais começam

a ser vistos sob uma nova óptica, passando de simples locais onde os menos

favorecidos iam morrer para locais de cura, ainda que para lá fossem principalmente

os desvalidos, surgindo daí a concepção das Casas de Misericórdia.

Segundo Coelho (1995), a profissionalização da medicina ocorreu no

século XIX, independente do progresso do conhecimento médico, e os

conhecimentos acumulados pouco foram utilizados até o século XX, quando

avançaram as aplicações bacteriológicas e a medicina passa a ser realmente

curativa.

Freidson, citado por Machado (1996), observa que: “Paralelo ao

desenvolvimento de um adequado fundamento científico para o trabalho médico,

desenvolveu-se uma base sociológica para criar uma ocupação tão bem

estabelecida na sociedade, que tornou-se uma profissão de consulta, com controle

dos critérios que qualificam as pessoas para trabalhar na cura, com competência

absoluta para definir os conteúdos apropriados e os métodos efetivos para realizar o

trabalho médico e livremente consultada por aqueles que supostamente necessitam

de sua ajuda”.

De acordo com Costa (1997), as poucas investigações existentes

acerca do aparecimento e da caracterização das políticas de saúde pública no Brasil

4

apontam o início do século XX como um marco para o surgimento da saúde pública

em bases científicas modernas, e até mesmo a idéia de um processo de

desenvolvimento científico nacional teria nascido nesse momento sob impulso das

investigações médico-sanitárias.

ORGANIZAÇÕES

Ao reconhecer suas limitações físicas, biológicas e psíquicas, os

homens procuram se agrupar e cooperar uns com os outros, a fim de suprir suas

necessidades e atingir seus objetivos comuns. Chamamos de organizações aos

agrupamentos humanos, intencionalmente construídos e reconhecidos, visando

atingir aqueles objetivos.

A nossa sociedade é uma sociedade de organizações e a civilização

atual delas depende em grande parte. Nascemos em organizações, nossa educação

é feita em organizações, trabalhamos para organizações, enfim, quase todas as

nossas atividades, sejam elas de caráter político, social ou econômico, são

executadas dentro de organizações e para organizações.

Os indivíduos, face ao seu próprio desenvolvimento e ao

desenvolvimento da sociedade em geral, procuram novas e cada vez mais

complexas formas de organizações, visto que as mais simples passam a não

atender satisfatoriamente as suas necessidades, principalmente as secundárias. Daí

o surgimento de organizações bastante complexas, de cunho social, econômico,

religioso, etc.

O termo organização é empregado, comumente, como sinônimo de

empresa para denominar somente as unidades produtoras de bens e serviços, com

finalidade de lucro (aí incluindo-se também os serviços de saúde), sendo as outras

formas de organização como a Igreja, o Estado, os clubes esportivos, os partidos

políticos, etc., denominados de Instituições.

As empresas podem ser definidas como tipos específicos de

organizações, criados para atender às necessidades de bens e serviços da

sociedade, e proporcionar lucro a seus empreendedores.

5

Todas as organizações, sejam elas com ou sem fins lucrativos,

necessitam gerir sua estrutura organizacional de forma a alcançar os objetivos a que

se propõem. Apesar de os propósitos de ambas se distinguirem, já que têm missões

e objetivos totalmente diferentes, desenvolvem produtos ou serviços a partir do

trabalho de pessoas e da utilização de recursos, conforme afirma Souza (1999).

Nesse sentido, convivem com situações semelhantes e enfrentam

desafios também semelhantes. Ambas se defrontam com um mundo em constante

processo de mudanças, cada vez mais rápidas, envolvendo uma diversidade e uma

complexidade cada vez maiores, prossegue Souza (1999).

As empresas privadas têm enfrentado essas mudanças empregando

sistemas de gestão cada vez mais flexíveis, ágeis e capazes de se adaptarem às

novas situações, conseguindo não apenas enfrentá-las, como também criar novas

demandas que, por sua vez, aceleram ainda mais esse processo.

A administração pública e as organizações da sociedade civil que

atuam no campo social não poderiam escapar dessa realidade, uma vez que o

agravamento das questões sociais acarreta a necessidade de responderem à

sociedade de forma imediata e eficaz. Por outro lado, a sociedade tem exigido cada

vez mais participação nas definições de prioridades e transparência na gestão dos

recursos públicos, principalmente daqueles utilizados em programas e projetos

sociais.

Isso tem levado as organizações a procurar rever, quando necessário,

a forma com que desempenham suas funções, reestruturando-se ou modernizando-

se administrativamente.

Segundo Dussault (1992), a popularidade do uso de analogias e de

metáforas para explicar o funcionamento das organizações ilustra, de modo

eloqüente, a dificuldade de teorização de uma realidade tão complexa. Morgan,

citado por Dussault (1992), propõe uma síntese da literatura segundo oito metáforas,

quais sejam: a organização como máquina, organismo, cérebro, cultura, sistema

político, “presídio psíquico”, fluxo e transformação e como instrumento de

dominação, tendo qualquer organização a possibilidade de assumir várias

dimensões, exigindo várias maneiras de “pensá-las”.

6

Outra estratégia de explicação do funcionamento das organizações é

considerá-las em termos de configurações, isto é, de sistemas típicos de relações

entre atributos básicos, prossegue Dussault (1992), cada uma tendo características,

modo de funcionamento e problemas específicos.

Mintzberg (1995), nesta linha de raciocínio, propõe que qualquer

organização, incluindo-se aí os serviços de saúde, pode ser descrita como

constituída de um centro operacional (operating core), que produz bens e serviços;

de um centro de decisão (strategic apex); de gerentes intermediários (middle line),

mais numerosos à medida que a organização cresce; de especialistas, técnicos ou

analistas, que planejam o trabalho dos operadores (technostructure); e de um setor

logístico ou de apoio (support staff). São os componentes básicos da organização,

ligados (ou divididos) por crenças, representações, tradições que compõem a cultura

da organização.

Configurações organizacionais, enfatiza Dussault (1992), são

combinações típicas de atributos básicos, resultando da interação das forças que

influenciam a organização. Tipicamente, hospitais e universidades, dentre outras,

são organizações que dependem de seus operadores, em primeiro lugar, para

funcionar de forma eficiente. Mintzberg (1995) as denomina de organizações

profissionais, onde o mecanismo dominante de coordenação é a padronização das

qualificações, ou seja, o saber e as habilidades são formalizados através do

processo de formação e normas definidos pelas associações profissionais.

As organizações profissionais, dentre as quais se encontram as

hospitalares e de saúde em geral, caracterizam-se por uma grande autonomia do

centro operacional (mais importante relativamente aos outros elementos

constituintes da organização) e uma enorme diferenciação do mesmo, decorrente da

especialização. Nestas organizações, haveria uma diferenciação entre a gestão

estratégica e o comando assistencial, este último baseado no conhecimento. A

tecnoestrutura não teria tanta importância nesta configuração, e o trabalho não

obedeceria a uma padronização mecanística, bem como haveria uma baixa

preocupação com o meio externo.

7

POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE

Entende-se por política de saúde, o conjunto de ações sanitárias

desenvolvidas numa determinada região, em um dado momento. A ausência de

uma composição sistêmica e coordenação intra e inter-setorial, permite o surgimento

de inúmeros serviços de saúde que atuam de modo independente e paralelo,

duplicando funções, atribuições e responsabilidades, o que resulta em grande

desperdício de recursos.

Assim, em termos de Brasil, a política de saúde engloba os serviços

sanitários estatais, a nível federal, estadual e municipal, além de fundações públicas

e privadas, organizações de prestação de serviço assistencial, entidades

filantrópicas e com finalidade lucrativa, serviços médicos das forças armadas e das

instituições universitárias, empresas de medicina de grupo e cooperativas médicas,

bem como serviços médicos próprios dos sindicatos e empresas, cujo objetivo

principal nem sempre é a prestação de cuidados com vistas à prevenção da doença,

e sim a adoção de medidas terapêuticas quando a entidade mórbida se instala.

A normalização das ações básicas de assistência à saúde é, sem

dúvida, uma atividade estratégica dentro do processo de organização de um sistema

nacional de saúde, haja vista tornar possível que distintas instituições

governamentais, mesmo ligadas a diferentes órgãos, trabalhem sob orientação

única. A normalização das ações de saúde, necessárias ao controle dos agravos de

maior prevalência, permite que os serviços de saúde orientem suas atividades de

forma a obter um significativo impacto sobre a ocorrência desses agravos, ao invés

de responder passivamente à demanda espontânea e desordenada.

A Política Nacional de Saúde compreende um conjunto de princípios e

diretrizes destinados a orientar a ação e decisão do governo, e define os postulados

básicos a serem observados na institucionalização e implementação de um sistema

nacional de saúde.

A existência de uma Política Nacional de Saúde é condição primordial

ao desenvolvimento correto das ações responsáveis pela preservação e

recuperação da saúde, principalmente quando essas ações se apresentam de forma

organizada, constituindo um sistema de saúde, afirma Cherubin (1977).

8

Sobre a necessidade de uma Política Nacional de Saúde e sua

fundamentação, como instrumento imprescindível de desenvolvimento de um país, o

Ministério da Saúde, em sua publicação Política Nacional de Saúde (1973), expressa

que “a magnitude e a complexidade dos problemas do setor saúde resultam,

fundamentalmente, da própria conceituação de saúde como área dinâmica da

economia em suas múltiplas correlações inter-setoriais de causa-efeito-causa, na

condição de componente básico do processo global de desenvolvimento sócio-

econômico”.

De acordo com essa conceituação doutrinária, a saúde, síntese do

equilíbrio ecológico do indivíduo, prossegue Cherubin (1977), abrange a totalidade

do ser e adquire a categoria e a universalidade de um direito fundamental do

homem. Entretanto, a saúde em si mesma, constitui um bem individual e interessa

principalmente aquele que a possui..

Trata-se, todavia, de um direito que, pela sua origem e natureza, gera

um compromisso social tácito de retribuição social: ninguém tem o direito de possuí-

la sem o dever conseqüente e necessário de usá-la em benefício de todos,

entendendo-se, assim, que a saúde do indivíduo é patrimônio inalienável da

comunidade, figurando entre os componentes do processo de desenvolvimento, com

as suas características de progressividade, proporcionalidade e contemporaneidade.

De conformidade com o que determina a Constituição da República

Federativa do Brasil ora em vigor, em seu Artigo 196, a saúde é um direito de todos

e não um privilégio de alguns e deveria constituir-se em grande preocupação dos

nossos governantes proporcionar a toda a população o acesso a esse bem.

Entretanto, a disparidade entre a demanda e a oferta de serviços de saúde vem se

acentuando pela influência de diversos fatores agravantes da situação vigente.

De um lado, o avanço da ciência e o progresso da tecnologia,

conquistando novos métodos de diagnóstico e terapêutica, elevam o custo e tornam

mais complexa e onerosa a capacitação de pessoal; de outro lado, o rápido

crescimento demográfico, avoluma os grupos etários que habitualmente são os

maiores consumidores de atenção médica e sanitária, quais sejam as crianças e os

idosos, grande parte sem poder aquisitivo para custear a assistência médica e

hospitalar de que necessita.

9

A estratégia para solução dos problemas de saúde tem se apoiado nos

seguintes conceitos: o baixo padrão de saúde representa um desperdício sócio-

econômico; o custo da elevação do nível de vida de uma população não implica

custos reais para a sociedade; o melhor padrão de saúde tenderá sempre a

melhorar os demais fatores componentes do plano de vida; os programas de saúde

devem estar racionalmente integrados em todo o sistema de reforma econômica,

social e educacional.

Por outro lado, sendo a saúde um estado de completo bem estar físico,

mental e social, torna-se evidente que o nível de saúde de um país é determinado

por todos os fatores ambientes que afetam as condições de vida de seus habitantes,

e somente as coletividades capazes de assegurar a seus componentes boas

condições de alimentação, educação, transporte, moradia, assistência médica,

trabalho e lazer, podem desfrutar de elevado nível de saúde, o que, infelizmente,

não ocorre em nosso país.

Visto o problema desta forma, a política sanitária brasileira apresenta-

se como “conglomerado de ações sanitárias”, sem um sentido de organização

propriamente dito, como afirma Campos (1993). A administração moderna, pelos

instrumentos técnicos de que dispõe, não postula que um cargo de executivo seja

necessariamente ocupado por um técnico da área, porque na realidade, a sua base

doutrinária estará sempre ligada ao exercício de uma função puramente burocrática.

As idéias que nortearam os políticos da época da criação dos antigos

órgãos previdenciários, originariamente como Caixas Beneficentes e posteriormente

transformadas em Institutos de Previdência, não foram vinculadas à prestação de

serviços assistenciais médico-hospitalares e sim à previdência social propriamente

dita, incluindo-se aí aposentadoria, seguro-doença, seguro-invalidez, pensão e

outros afins.

A legislação pertinente, capitaneada pela Constituição da República

Federativa do Brasil, nos Capítulos I e II do Título VIII da Ordem Social, procura

minorar os problemas decorrentes da má distribuição da renda nacional e os efeitos

do incorrigível modelo de capitalismo selvagem em que vivemos, ficando

determinado em seu Artigo 198 que “o Sistema Único de Saúde (SUS) será

financiado, nos termos do Artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade

10

social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras

fontes.”

Na teoria e na intenção, afirma Roumié (2001), a criação do Sistema

Único de Saúde foi boa, mas, como quase tudo nesse país, o gerenciamento é um

fracasso, promovendo uma gritante injustiça para com os usuários e para os

profissionais da área de saúde.

Lamentavelmente, prossegue Roumié (2001), o que hoje vemos no

Brasil é um Sistema Único de Saúde falido, inoperante, decadente, sucateado,

indigente e injusto, não adiantando as vultosas campanhas publicitárias plantadas

na mídia nacional dizerem que tudo vai bem, até porque, quem presta serviço ao

SUS e aqueles que dele usufruem estão aí para testemunhar o contrário.

A Previdência Social, ao que parece, foi melhor interpretada, porque a

Constituição de 1988, ao mudar a filosofia política, econômica e social do país,

mostrou-se mais democrática e liberal que a de 1946, já que a de 1967 não passou

de um mera adaptação aos interesses dos militares. Os Planos de Custeio da

Previdência Social - PCPS (Lei nº8.212/91) e o de Benefícios da Previdência Social

- PBPS (Lei n° 8.213/91) implementaram a Carta Magna, no que diz respeito à

Previdência Social. Estes planos foram regulamentados, respectivamente, pelo

Regulamento do Custeio (Decreto n° 356//91) e Regulamento dos Benefícios

(Decreto n° 357/91). Assim, a legislação previdenciária ficou completa, segundo o

contexto constitucional. As irregularidades ficam por conta dos responsáveis pela

aplicação das normas e não podem ser a elas vinculadas.

O problema sanitário brasileiro, independente dos sistemas de saúde

propostos, é mais profundo, depende de conscientização. Só pelo fato de ser

estatal, no Brasil, o modelo já pressupõe problemas de efetividade, eficácia e

eficiência, sendo fato incontestável que o problema de gerenciamento da coisa

pública é muito grave em nosso país.

A VIII Conferência Nacional de Saúde, propôs um sistema de saúde

totalmente estatizante como se as suas possíveis imperfeições estivessem atreladas

ao financiamento, e não à falta de consciência sanitária por parte de todos,

principalmente dos governantes A IX Conferência Nacional de Saúde insistiu

naquele discurso.

11

As discussões para a elaboração da Carta Magna de 1988 receberam

inúmeras propostas e, ao final, prevaleceu a aprovação das que melhor se

propunham a satisfazer as necessidade básicas da população brasileira. Ninguém

pode ser contrário à exigência de que o Estado cumpra o seu papel: promover o

bem estar social. Porém, uma coisa é a teoria, e outra, a prática. A necessidade de

utilizar os recursos do modo mais efetivo e eficiente possível, leva ao conceito de

administração de resultados, sendo estes os parâmetros de avaliação moderna.

O empresário está mais preocupado com os resultados da política

administrativa posta em prática pelos executivos, do que com quaisquer outros

fatores em questão. Isto tem gerado uma discussão sobre o aspecto humanístico da

empresa, reeditando a atualidade do enfoque político do filme Tempos Modernos, de

Chaplin. Mesmo na área da saúde, prossegue Campos (1993), os empresários

podem, decerto, ter uma visão distorcida do problema, ao deixar de reconhecer que

a assistência sanitária tem outras implicações tão importantes quanto o lucro,

principalmente as de alcance social.

A mentalidade sanitária brasileira chega ao alvorecer do século XXI

ainda totalmente contraditória. Não se investe em saneamento ambiental, por não

considerá-lo um instrumento político eficaz. Não se implementa um programa de

habitação de massa, porque a população mais carente só consegue sobreviver

biologicamente e não tem sobra de recursos para pagar uma prestação mensal por

menor que seja. Os programas de suplementação alimentar, além de incipientes,

são inadequados, até sob o ponto de vista biológico, pela falta de continuidade.

Dentre os países que pretendem ingressar no primeiro mundo, o Brasil

desponta como o que apresenta maior complexidade em termos de estrutura

sanitária. A partir da pouca conscientização por parte dos dirigentes brasileiros

acerca da problemática da saúde pública, além da “teimosia histórica” de se atrelar

saúde única e exclusivamente à assistência médico-hospitalar, conforme afirma

Campos (1993), o fato é que, em pleno início do século XXI, doenças de há muito

erradicadas na maioria dos outros países aqui são consideradas endêmicas e com

elevado índice de prevalência.

Mesmo os médicos, que durante muitos anos foram responsabilizados

pelas nossas mazelas sanitárias, não saem preparados das faculdades com uma

concepção adequada da problemática da saúde coletiva. Aqueles profissionais que

12

se dedicavam à saúde pública foram, durante algum tempo, considerados clínicos

fracassados que, por falta de outras oportunidades, se burocratizavam e passavam a

fiscalizar colegas, configurando-se numa visão distorcida das atividades

desenvolvidas por aqueles que devotam-se ao exercício daquela especialidade.

O assunto saúde pública, colocado nos termos de uma doutrina

coerente, parece tabu nos discursos dos parlamentares. E não é por falta de

conhecimento do problema, já que um número significativo destes nossos

representantes tem ligação com profissões da área da saúde. Mas ao que parece,

investimentos nas áreas de saneamento ambiental, reforma agrária e distribuição de

renda são, ao que tudo indica, considerados prejudiciais para a manutenção da já

tão tênue democracia brasileira.

No Informe Epidemiológico do SUS (out/dez 1999), citado por Roumié

(2001), lê-se que: “A conformação do Sistema de Saúde brasileiro, dinâmica em sua

essência, está consubstanciada no modelo de desenvolvimento político e econômico

determinado no país. Em vários momentos desse século que finda, verificamos a

ocorrência de proposições de execução de projetos de reforma para o setor de

saúde, que ocorreram em função de pressões e interesses de classes sociais ou

categorias profissionais.”

Prosseguindo, indaga Roumié (2001): Para haver transformações ou

reformas sociais, o governo precisa ser pressionado? Por que os responsáveis

constitucionais pela saúde no Brasil não cumprem, ou tem dificuldade de cumprir as

determinações emanadas da Carta Magna?

O povo organizado é o garantidor, por excelência, dos seus direitos e,

em especial, do direito à saúde, podendo o Brasil ser tão democrático quanto sua

Constituição, afirma Dallari (1990), não havendo necessidade de mudança

constitucional para que o povo possa controlar o governo, o que se torna

especialmente verdadeiro no que concerne ao sistema de saúde, onde a

participação popular é indispensável.

13

PLANEJAMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE

Entendemos por planejamento estratégico um conjunto de tomada

deliberada e sistemática de decisões envolvendo empreendimentos que afetam, ou

deveriam afetar toda a instituição por longos períodos de tempo e que é

desenvolvido nos níveis hierárquicos mais elevados da mesma.

É um processo contínuo de tomada de decisões estratégicas, não se

preocupando em antecipar decisões a serem tomadas no futuro, mas sim, de

considerar as implicações futuras de decisões que devem ser tomadas no presente.

O planejamento estratégico apresenta as seguintes características:

É projetado a longo prazo, pelo menos em termos de seus efeitos e

conseqüências.

Está voltado para as relações entre a instituição e seu ambiente de tarefa e,

portanto, sujeito à incerteza a respeito dos eventos ambientais.

Envolve a instituição como um todo, abarcando todos os seus recursos, no

sentido de obter efeito sinérgico de todas capacidades e potencialidades da

mesma.

Enquanto a estratégia empresarial está voltada para o que a instituição

deve fazer para alcançar seus objetivos, o planejamento estratégico procura

especificar como fazer para alcançar aqueles objetivos, através de cinco etapas:

Determinação dos objetivos institucionais

Análise ambiental externa

Análise organizacional interna

Formulação de alternativas estratégicas

Implementação através de planos táticos e planos operacionais

O planejamento estratégico, como vimos, lida com decisões globais,

genéricas e amplas. Para que possa ser executado em todos os demais níveis da

empresa, precisa ser adequadamente detalhado e desdobrado. Assim, no nível

intermediário ele será desdobrado em planos táticos para cada departamento da

empresa e, no nível operacional, cada plano tático será desdobrado e detalhado em

planos operacionais relacionados com as tarefas e operações a serem realizadas.

14

Para Machado & Belisário (1992), o planejamento e,

consequentemente, a programação são gerados, quase sempre em meio ao caos,

ou ao avizinhamento de um caos, ou à perplexidade sócio-político-econômica de

uma dada realidade, ou seja, a programação tanto normativa quanto estratégica

norteia o planejamento.

Uribe, citado por Machado & Belisário (1992), propõe que da análise da

conformação do enfoque estratégico da planificação em saúde pode-se extrair três

vertentes: a do pensamento estratégico de Testa, a planificação situacional de

Matus e a vertente do enfoque estratégico da programação em saúde, inspirada na

Escola de Medellin.

Prosseguindo, Machado & Belisário (1992) destacam como pontos

principais do método estratégico-situacional de pensar o planejamento e a

programação o seguinte:

• O ator que planeja não é algo exterior à realidade; ele é componente ativo da

realidade.

• Não há diagnóstico único, não há realidade única, estática, mas multi-

causalidades.

• Não se reduz aqui o processo social a uma possibilidade objetiva; há, sim, uma

previsão estratégica que admite várias possibilidades de condutas e saídas.

• A planificação aqui não se confunde com o “deve ser”, mas se identifica com o

“pode ser”, a vontade de fazer.

• O planejamento estratégico-situacional não dispensa inteiramente o método

normativo; utiliza-o no momento em que há necessidade de estabelecer normas,

regras e procedimentos.

O planejamento das ações de saúde permite identificar os problemas

numa situação concreta, escolher as prioridades e propor as atividades visando sua

solução, inclusive com a definição dos recursos necessários para a sua implantação,

bem como o desenvolvimento de meios de avaliação, que se realiza a cada

momento do processo de implementação de uma determinada ação.

De acordo com Uribe (1989), o ato de planejar requer o conhecimento

mais detalhado possível da realidade na qual se vai intervir, pois a situação da

15

saúde e dos serviços não é estática, já que a mesma apresenta uma dinâmica

própria que é preciso conhecer.

Quem planeja é quem tem a responsabilidade político-administrativa

direta e indireta de resolver o problema e garantir a saúde da população; é quem

conhece e tem experiência (técnico) e quem sofre os problemas (usuário). Existem

outros grupos sociais que também planejam, interpretando a realidade de forma

diferenciada, e não necessariamente fazem parte do setor saúde. Todos aqueles

que estão envolvidos na ação devem participar do planejamento, cada um com seus

conhecimentos específicos.

A elaboração de um plano de saúde viável deve associar o

conhecimento do perfil epidemiológico da população à análise dos fatores

geográficos, demográficos, políticos, econômico-sociais, culturais e institucionais que

condicionam e determinam a saúde dos indivíduos e da comunidade.

Deve-se planejar considerando as ações tanto de promoção e proteção

á saúde, quais sejam educação em saúde, saneamento básico, trânsito, meio

ambiente, ações legislativas, entre outras, quanto as de tratamento e reabilitação.

Deve-se planejar ações integradas onde a atenção à saúde não se restrinja à

assistência aos doentes, estendendo-se, prioritariamente, aos fatores de risco que

afetam a saúde da população.

A viabilização de um plano de saúde se dá através da elaboração de

planos de ação, cujas bases são as seguintes:

• O plano de ação é um momento de planejamento, um espaço no qual os diversos

grupos sociais viabilizam suas propostas de mudanças.

O plano de ação deve ter uma direção, um objetivo a seguir, uma direcionalidade

importante na definição de problemas.

A escolha dos problemas depende do ponto de vista de quem está vivendo

aquela situação, e deve levar em consideração o entendimento que os outros

grupos sociais fazem da mesma situação.

Na elaboração do plano de ação, o dirigente não deve limitar-se a conhecer os

fenômenos superficialmente, mas aprofundar-se no conhecimento das causas

16

para melhor definir e explicar os problemas, pois muitos deles têm explicações e

soluções que ultrapassam o setor saúde.

O plano de ação deve expressar o processo de descentralização institucional,

como condição para garantir a participação efetiva da população.

O plano de ação deve garantir a redefinição constante das metas, a

inseparabilidade entre planejamento e gerência, a criação de um sistema de

avaliação e a busca ativa da sua viabilidade através da análise dos grupos

sociais e dos seus interesses.

Atualmente, na elaboração de um plano de saúde utiliza-se o conceito

de momento, em lugar de etapa, para se referir às distintas ocasiões pelas quais

passa o planejamento, já que este, como se sabe, é contínuo, dinâmico e com

situações em que os diversos grupos sociais estão presentes.

Deste modo, o processo de planejamento, em consonância com o

pensar estratégico, deve ater-se aos seguintes momentos:

Determinação dos problemas

Definição das operações ou das ações para o enfrentamento dos problemas e

dos pontos críticos

Análise de viabilidade das operações

Implementação das operações

GESTÃO HOSPITALAR

Muito embora as tarefas administrativas variem de complexidade,

conforme o tipo de unidade sanitária, nem por isso deixarão de obedecer à filosofia e

á técnica geral administrativa já estabelecida. Assim é que podemos definir

administração como sendo a ciência e arte de alcançar, com os recursos existentes,

o máximo de rendimento com o mínimo de custo na solução dos problemas

identificados ou no atingir os objetivos da instituição, segundo afirma Duarte (1976).

17

De acordo com Dussault (1992), os serviços de saúde têm

características que geram exigências particulares, em termos de organização e de

gestão. Primeiro, eles atendem a necessidades complexas e variáveis que

apresentam dimensões (biofísicas, psicossociais), e cuja definição varia em função

da classe social e das respectivas representações da saúde, da doença, da morte;

da clientela (crianças, idosos, homens, mulheres) e do tipo de problema (agudo,

crônico).

A prestação de serviços de saúde também comporta uma dimensão

ética e moral importante: há problemas de ética biomédica, como os ligados ao

sigilo, ao direito do usuário à informação sobre a sua condição, à garantia de

continuidade do tratamento, intervenções experimentais, eutanásia. Há também

problemas de ética administrativa relativos à escolha de prioridades, à alocação de

recursos, o que sempre implica custos de oportunidade num contexto de recursos

limitados, ao acesso de serviços, ao respeito dos usuários, ao uso da informação

relativa à eficácia das intervenções.

Por causa da sua importância social e econômica, prossegue Dussault

(1992), o setor saúde é uma área disputada por atores que têm interesses

divergentes: os usuários, que querem serviços de qualidade, mas de baixo custo; os

profissionais, que querem desenvolver seu conhecimento, suas habilidades, sua

profissão, obter uma boa renda, prestando bons serviços; os seguros e os

estabelecimentos privados, que querem fazer bons negócios; o Governo, que quer

benefícios políticos, etc. A reflexão sobre a organização e a gestão dos serviços de

saúde deve levar em consideração essas particularidades e não pode contentar-se

em tratar o setor saúde como qualquer outro.

Segundo Santos (1977), as organizações que adotam os princípios da

teoria clássica de gestão caracterizam-se por uma divisão de trabalho claramente

definida, com um pessoal muito especializado e pronunciada hierarquia de

autoridade, e os trabalhadores são vistos como motivados somente por

recompensas econômicas.

A divisão do trabalho claramente definida, que representa a base desta

teoria, foi mencionada, um século antes de seu surgimento, por Adam Smith em A

Riqueza das Nações, pregando a necessidade de especialização dos trabalhadores;

18

apresenta também grande relevância para a teoria clássica de gestão a contribuição

de Taylor e Fayol.

Taylor introduziu nesta teoria de gestão a idéia de motivação

econômica do trabalhador, aliando o estudo da capacidade física do mesmo com a

abordagem econômica que considera o homem como um ser impelido para sua

preservação e em busca de lucro; restringiu, porém, a participação do trabalhador na

empresa em termos físicos, enfocando-o como um simples acessório das máquinas

(estudo de tempos e movimentos). Sugeriu, também, uma maior associação entre o

pagamento ao trabalhador e a sua produção; o pagamento em seu entender, deveria

ser feito de acordo com a produtividade, desprezando-se quaisquer outros fatores.

Fayol teve a oportunidade de verificar em fábricas o pouco rendimento

das máquinas e operários, atribuindo acertadamente essa baixa produção à falta de

uma metodologia de produção; passou a estudar, então, as melhores formas de

aperfeiçoar os sistemas de trabalho empregando métodos racionais na sua

pesquisa, chegando a uma série de princípios, métodos e sistemas conhecidos

como organização racional do trabalho, onde se destacava uma estrutura

hierárquica claramente definida com unidades de comando muito bem delimitadas,

aproximando-se mais dos modelos de organizações de saúde.

Numa aproximação maior junto às organizações profissionais, a teoria

de relações humanas surgiu como uma reação à abordagem formal clássica. Mayo,

considerado o criador desta teoria, descobriu que a produção de um trabalhador não

é determinada por sua capacidade física, mas sim por sua capacidade social: as

recompensas não econômicas têm papel principal na determinação da motivação do

trabalhador e a maior especialização não é a forma mais eficiente de divisão do

trabalho.

Esta teoria de gestão, acima de tudo, salienta o papel da comunicação,

da participação e da liderança na obtenção de maior produtividade de mão-de-obra,

podendo haver uma identificação entre os objetivos organizacionais e os objetivos

dos indivíduos ou dos grupos.

Constitui-se também, como uma das características desta teoria, a

aceitação da estrutura informal como forma de melhoria de satisfação dos

funcionários, sendo incentivadas as atividades grupais extra-trabalho como forma de

19

melhor integração dos mesmos, desenvolvendo-se notadamente a idéia de

assistência social, agremiações esportivas, benefícios, etc.

Dentro deste raciocínio, acredita-se que a melhoria de satisfação dos

empregados diminui a resistência à autoridade formal na organização, eliminando os

conflitos., daí a teoria de reações humanas tender a ser conhecida atualmente como

teoria política.

A teoria estruturalista de gestão vê a organização como uma unidade

social grande e complexa, onde se integram muitos grupos sociais. Aliam a

distribuição de poder numa estrutura hierárquica bem definida (teoria clássica) ao

tratamento dos conflitos de interesses dos diferentes grupos sociais que dela fazem

parte (teoria política).

Max Weber, talvez o mais influente dos estruturalistas, procurou

mostrar uma forma pela qual o poder de uns possa ser reconhecido e aceito pelos

outros e desta maneira minimizar os conflitos. Denominou as organizações de

burocracias, que estabelecem normas e precisam impô-las, que possuam regras e

regulamentos e dão ordens que devem ser obedecidas, a fim de que a organização

funcione com eficiência.

Esta modalidade de organização utiliza o poder para designar a

capacidade de provocar aceitação de ordens, a legitimidade para designar a

aceitação do exercício do poder, e a autoridade para designar a combinação dos

dois, isto é, o poder que é considerado legítimo, quando as ordens dadas ou as

regras estabelecidas obedecem a valores respeitados pelos subordinados em

função de vários tipos de autoridade (tradicional, legal, carismática, etc.).

Tal motivação pode vir, em parte, do íntimo do empregado e em parte

dos seus superiores, de seus associados e do ambiente de seu grupo. A auto-

motivação pode ser obtida através do processo de seleção e estimulada através dos

processos de treinamento e instrução.

Na opinião de Weber, para que uma estrutura de organização seja

eficiente e competente como instrumento da administração, precisa ter autoridade

burocrática. Portanto, nesta linha de pensamento, as burocracias são as unidades

sociais mais adequadas para as organizações.

20

As teorias de administração acima relatadas tratavam das

organizações isoladas de seu meio ambiente, dando maior ênfase às condições

gerais internas de seu funcionamento, sem se preocupar com a sua interação com

esse ambiente. A visão sistêmica, ao contrário, mostra a instituição como um

sistema aberto..

De forma genérica, entende-se por sistema aberto um conjunto de

partes interrelacionadas que funcionam dentro de um ambiente do qual recebem

provisões (inputs) e no qual lançam seus produtos (outputs), sendo capazes de

regular seu funcionamento através de retro-informação (feedback).

As organizações são flagrantemente sistemas abertos, visto que o

input de energia recebida (capital, mão de obra, recursos naturais, know how) e a

sua conversão em output (bens e serviços), bem como sua utilização como novo

input de energia, são o que consiste das transações entre a organização e o seu

meio ambiente.

Quando conceituamos organização, dissemos que elas são

agrupamentos humanos intencionalmente construídos e reconstruídos para atingir

objetivos comuns de seus componentes. Podemos concluir, então, que a atuação do

elemento humano é parte fundamental da interação da instituição com o ambiente, e

na continuidade e reajustamento do sistema.

A instituição é composta por partes interrelacionadas e o

comportamento dos membros responsáveis por cada uma dessas partes são

interdependentes da organização formal, das tarefas a serem executadas, das

personalidades dos indivíduos e das regras não escritas relativas ao adequado

comportamento de um membro.

Por outro lado, ao tratar com seus ambientes externos (outras

organizações), as instituições vão se segmentando em unidades, denominadas

subsistemas (tecnológico, estrutural, comportamental, administrativo, político, etc.),

cada uma das quais tendo como principal tarefa a de tratar com uma parte das

condições existentes fora dela, sendo o subsistema comportamental ou psico-social

considerado o mais importante para perfeita interação da instituição e dos seus

membros com seu ambiente externo e interno.

21

O hospital é uma empresa prestadora de serviços, do ramo social,

devendo ter seus componentes sistematizados. Os elementos que a compõem

devem estar intimamente ligados para que produzam o resultado final, perseguido

como um todo e se constituindo na meta individual de cada elemento: a cura do

paciente.

Atualmente, o hospital é considerado uma das escolas mais completas,

pois oferece campo de ensino e pesquisa à gama talvez mais expressiva das

ciências, a bio-médica-social, complementando-a com a assistência. Podemos

inclusive afirmar que, enquanto os hospitais se aperfeiçoam recebendo estudantes,

o hospital-escola deveria alargar seus horizontes, sob a forma de parcerias e

sinergias, e ao invés de se restringir a uma determinada instituição, utilizar todos os

recursos de uma região, propiciando assim contornos mais completos e variegados

à formação.

Torna-se relevante, também, não existir conflitos entre as atividades

didáticas, de pesquisa e as assistenciais. È evidente que várias distorções devem

ser corrigidas, como a de que o hospital-escola permaneça com capacidade ociosa

acentuada por querer receber só casos especiais, como também os hospitais

assistenciais não queiram servir de campo de ensino, por terem o custo do

paciente-dia elevado e não conseguirem correspondente cobertura por parte de

quem lhes contrata o serviço, máxime a Previdência Social.

Deste modo, deve ser encontrado um ponto de equilíbrio, pois com isto

teriam ganhos expressivos os estudantes, que conseguiriam seu aprendizado com

atividades práticas mais prolongadas e diversificadas; o hospital, com a presença

constante de numerosos profissionais como os professores e preceptores, que por

sua vez teriam seu trabalho mais facilitado e os pacientes, que poderiam contar com

um serviço de elevado padrão.

A inserção do hospital-escola na rede hospitalar, como instituição de

vanguarda, faz-se necessária por numerosas razões, dentre as quais podemos citar:

São os que possuem as instalações mais adequadas e os equipamentos mais

avançados

22

Contam com numerosos profissionais e os que mais se destacam em geral na

profissão, podendo equacionar e solucionar os problemas assistenciais mais

complexos e difíceis

Mantém em seus quadros todas as especialidades médicas, condição básica

para se situar no topo de uma rede hospitalar

Cabe-lhes amalgamar o estudante ao meio e o profissional à sua futura

comunidade de trabalho

As características do hospital-escola, para tanto, deverão ser

claramente definidas. Para que possa exercer a contento a tríplice função de ensino,

pesquisa e assistência, o hospital-escola deverá ser um hospital geral com todas as

especialidades médicas, organizado de acordo com os padrões mais avançados,

utilizar profissionais específicos e especializados e não valer-se dos próprios

médicos para realizar a administração, além de possuir ambulatórios amplos e

descentralizados e um serviço de emergência bem montado; por outro lado, deverá

ser capaz de exercer toda a ação comunitária de saúde e proceder ao treinamento

do pessoal de nível médio e auxiliar.

Nas atividades de saúde pública, a ação cooperativa e a racionalidade

dos métodos e técnicas adotados são fundamentais à tomada de decisões por

aqueles que têm a responsabilidade de fazê-lo, obedecendo aos critérios da boa

norma administrativa, conforme ensina Rodrigues (1967).

A racionalidade da estrutura organizacional onde se deve desenvolver

a ação administrativa propiciará a que as decisões sejam adequadas aos problemas,

o que não ocorre quando o empirismo e a improvisação imperam.

Para Cherubin (1977), os conceitos administrativos que devem ser

aplicados nos hospitais não podem ser os de épocas passadas, cujos

administradores ignoravam os avanços científicos, a expansão dos programas e

serviços, a educação, a pesquisa, o progresso das relações humanas e outros

aspectos da cultura moderna. Sob um ponto de vista mais atual, a complexidade da

gestão hospitalar é uma decorrência da multiplicidade das suas unidades

administrativas, atividades, grupos profissionais e relacionamentos que supõe e

estabelece.

23

Longe de ser uma instituição administrativamente estratificada, com

veios formados pela mesma matéria, o hospital é visto hoje como um agrupamento

de unidades, muitas delas autônomas ou semi-autônomas, que devem ser

organizadas, relacionadas e dirigidas de modo a desempenhar harmoniosamente

sua função.

Em um hospital, a administração superior atem-se ao planejamento dos

serviços de saúde da comunidade, estabelecendo as condições em que ela deve ser

prestada; procura os meios que a viabilizam; envolve a própria comunidade no

empreendimento; forma a equipe de saúde; organiza o hospital; delega autoridade

para a execução das políticas; estabelece os critérios para elaboração e análise dos

dados que revelem o desempenho dessa execução.

A direção executiva de um hospital é a que se destina à tradução, na

prática, das políticas. Estuda as metas estabelecidas pela administração superior e

implanta os dispositivos para atingi-las; organiza o hospital; implanta os padrões de

atendimento adequados às exigências locais.

O gestor hospitalar responde pela execução das políticas gerais,

cabendo a implantação, organização e controle das atividades a cargo de delegados

seus que, segundo a forma de gestão, poderão ser designados de diretores, chefes

ou encarregados. O instrumento da direção executiva revela a vontade dos

responsáveis pela entidade mantenedora e se denomina Regulamento do Hospital.

Conforme afirma Lopes (1997), tornar eficiente e eficaz, hoje, o sistema

de saúde é o grande desafio para equacionar a crise no setor saúde. No campo da

gestão, para alcançar os objetivos e metas organizacionais, não basta apenas

administrar adequadamente os recursos físicos, humanos e financeiros.

A complexificação constante das organizações sanitárias impõe uma

prática gerencial que defina com clareza os objetivos institucionais, sistematize a

avaliação de resultados, utilize mecanismos participativos de coordenação e alcance

maior descentralização para que possa dar conta das necessidades e demandas da

população.

Segundo Rodrigues (1967), a avaliação é o termômetro do

administrador para conduzir com segurança o trabalho programado, sendo ela que

24

justifica a manutenção das atividades e dos métodos em andamento, impondo a

modificação parcial ou total do esquema anteriormente traçado.

Para que a avaliação dos resultados possa ocorrer, ensina Cherubin

(1977), há que existir condições prévias claras e definidas, senão vejamos:

A primeira envolve o texto jurídico da instituição, observando-se suas

finalidades e demais propósitos constantes do estatuto, face a realidade que se

renova continuamente.

A segunda pressupõe a existência de um regulamento geral da

instituição, com seus principais capítulos bem definidos, com a descrição

pormenorizada de cada um de suas unidades administrativas, fixação das funções,

descrição das atribuições e delimitação de competências, política de pessoal e

órgãos de assessoria.

A terceira condição atrela-se à existência de instrumentos de

organização aplicáveis a cada uma das unidades administrativas, contendo

orientações e informações muito mais detalhadas do que a anterior, contendo a

descrição particularizada das finalidades de cada uma das unidades nos seus

diversos componentes, bem como as ações a serem desenvolvidas nas unidades, a

delimitação da hierarquia, o quadro de pessoal e as normas e rotinas de cada uma

das atividades propostas.

Finalmente, como quarta condição, temos a elaboração de relatórios

pormenorizados e periódicos, cujos aspectos quantitativos, qualitativos e

econômicos possam ser comparados.

Já no dizer de Ávila (1999), a avaliação pode ser considerada como um

processo crítico de identificação, monitoramento e aferição de situações, processos

e resultados, ressaltando-se os critérios e as técnicas aplicadas, a fim de atingir os

objetivos propostos ou seja, proceder a melhorias gradativas e constantes dos

serviços e, em última análise, da própria instituição.

Em 1992, através dos estudos de Cremadez, Grateau, Thevenet,

Porter e outros autores, surge um novo método de gestão hospitalar denominado

Démarche Stratégique, baseado na análise estratégica das melhores alternativas de

racionalização da missão do hospital, num ambiente de competição, que se

25

pretende regular no sentido de uma maior coordenação, para desta maneira

incrementar a eficiência e a eficácia de seus serviços.

Cremadez (1992), destaca três importantes aspectos que orientam a

Démarche Stratégique, quais sejam: a abertura para o ambiente externo, a

elaboração de estratégias de desenvolvimento das especialidades e a proposta de

uma mudança cultural organizacional.

A Démarche Stratégique, ou gestão estratégica, apresenta como

principais objetivos:

Estabelecer mecanismo de comunicação entre a gerência e o centro operacional

Definir a missão do hospital de acordo com o critério de oportunidade

Integrar o hospital em uma rede de oferta de serviços de saúde eficiente e eficaz

Promover aproximação entre atores e serviços para a construção de um projeto

coletivo

Promover um processo de transformação cultural progressiva

26

IIII.. AA SSAANNTTAA CCAASSAA DDEE MMIISSEERRIICCÓÓRRDDIIAA DDOO PPAARRÁÁ,, OONNTTEEMM EE HHOOJJEE

BREVE VISITA AO PASSADO

Segundo informa Vianna (1902), a Irmandade da Santa Casa de

Misericórdia do Pará foi fundada em 1619, sendo desconhecidos seus fundadores.

Pouco a pouco, principalmente através de doações, seu patrimônio foi-se

consolidando, e em 11 de novembro de 1650 a Irmandade conseguiu erguer o seu

primeiro hospital, um simples albergue construído em taipa e pilão, tendo anexo uma

pequena igreja, localizado na antiga rua Santo Antônio dos Capuchos com o Largo

da Misericórdia, atual Praça Barão de Guajará, em Belém.

Em 12 de julho de 1650, D. Afonso VI, rei de Portugal, conferiu à

Irmandade da Misericórdia do Pará diploma concedendo as mesmas isenções,

graças e privilégios de que gozava a Irmandade as Santa Casa de Misericórdia de

Lisboa.

“Permanece ainda ignorado nos archivos de Hespanha ou

Portugal ou perdido talvez para sempre, o termo de installação da

Confraria da Santa Casa de Misericordia do Pará, acto sollenissimo que

se teria realizado nos primeiros dias do anno de 1619, logo após á

destituição e prisão do capitão-mor Francisco Caldeira de Castello

Branco, fundador da cidade de Nossa Senhora de Belem do Grão-Pará,

sendo provavel que a festiva cerimonia se tenha effectuado no recinto

fortificado, chamado Presepio e tambem Castello.

Foi, nos seus primordios, uma simples associação religiosa que,

com a constituição de seu patrimonio, provindo de diversas doações, se

consolidou, a ponto de a 11 de Novembro de 1650, poder levantar o seu

primeiro hospital para tratamento de enfermos pobres, tendo annexo ao

humilde edificio a pequena egreja de Santa Luzia, localizados ambos no

quarteirão formado pelas ruas de S. Antonio, Padre Prudencio e 13 de

Maio, com frente para o actual Largo da Misericordia, então denominado

Largo de Santa Luzia.

A humilde irmandade de Belem, regia-se desde os seus principios

pelo Compromisso da Santa Casa de Misericordia de Lisbôa, baixado em

19 de Maio de 1618, com todos os deveres e regalias, incompativel, em

27

alguns pontos com o meio onde ia exercer a sua benefica influencia.

Cumpriu-lhe assistir aos enfermos, defender os accusados perante juizes

e tribunaes, proteger os fracos, amparar as orfãs, impor á população

caridade e moralidade e acompanhar os condemnados á execução da

pena ultima.” (Pará-Medico, 1922:301-302)

Em 18 de abril de 1807, após sérios desentendimentos políticos entre o

Bispo do Pará, D. Manoel d’Almeida Carvalho, e as autoridades civis da Província,

prossegue Vianna (1902), a Irmandade da Santa Casa de Misericórdia do Pará toma

posse de todos os bens da Confraria da Caridade, instituída por D. Caetano

Brandão, 6º Bispo do Pará, inclusive o Hospital Senhor Bom Jesus dos Pobres,

inaugurado em julho de 1787, no antigo Largo da Sé.

De acordo com Bordalo (2000), o Hospital Senhor Bom Jesus dos

Pobres é considerado o primeiro nosocômio construído em alvenaria no Pará, tendo

atendido a população carente durante as epidemias de cólera-morbus, varíola e

febre-amarela ocorridas durante o século XIX, funcionando ininterruptamente desde

sua inauguração até o ano de 1900.

Durante o primeiro governo republicano, de Justo Leite Chermont, em

20 de novembro de 1890, foi decretada a primeira intervenção estadual junto à

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia do Pará, com ampla reforma dos seus

estatutos, passando a mesma a ser denominada Associação Civil de Caridade Santa

Casa de Misericórdia do Pará.

À esta época, o centenário Hospital Senhor Bom Jesus dos Pobres, já

não mais atendia as necessidades de assistência aos desvalidos, advindo a

necessidade de se construir um novo prédio, amplo o bastante para suprir a

demanda da população da então crescente capital paraense.

Após demorada polêmica acerca do local onde seria construído o novo

hospital, venceu a opinião dos membros da Mesa Administrativa e do Conselho da

confraria, que preferia o bairro do Umarizal, entre as ruas Oliveira Belo, 2 de

Dezembro (atual Generalíssimo Deodoro), 14 de Março e Bernal do Couto, tendo o

terreno sido adquirido em 1886.

28

No alvorecer da República, a Junta Governativa do Estado do Pará,

presidida por Justo Leite Chermont, autoriza a Provedoria da Santa Casa de

Misericórdia do Pará a iniciar as obras do novo Hospital da Caridade, cuja pedra

fundamental foi lançada em 1/1/1890, em cerimônia solene que contou com a

presença dos notáveis da época, representando a sociedade paraense de então.

Os recursos oriundos das loterias, cerca de 310.555$000, permitiram

que as obras do majestoso prédio prosseguissem até 1893, quando os trabalhos

cessaram devido a escassez de recursos. Em 1896, as obras do hospital são

reiniciadas, através do denodo do Senador e Vice-Provedor Antonio José de Lemos,

ocasião em que foram adquiridos o mobiliário e a aparelhagem hospitalar.

Ao findar-se o governo de José Paes de Carvalho, em 15 de agosto de

1900, foi inaugurado o novo, amplo e bem equipado Hospital da Santa Casa de

Misericórdia do Pará, em cerimônia presidida pelo governador do estado, estando

presentes o Conselho Administrativo, autoridades políticas, militares e religiosas,

além de membros associados da irmandade.

“O Hospital da Caridade, pela excellencia do seu plano, pela

solidez da sua construcção, pela montagem de seus serviços internos,

pela sua ordem e irreprehensivel asseio, é hoje um dos primeiros, senão o

primeiro dos estabelecimentos de Belem. Em 1º de Agosto desse anno,

fez-se a transferencia de cento e setenta e seis doentes, do antigo para o

novo hospital, permanecendo apenas no velho edificio aquelles cujo

estado grave impedia a mudança. Ao senador Antonio Lemos, provedor

da Santa Casa, coube a honra de presidir a installação da Misericordia no

seu novo edificio, vasto palacio, onde foram empregados mais de

2.000:000$000 e do qual nos devemos orgulhecer.

( . . . )

A Maternidade de Belem teve a sua construcção iniciada a 23 de

Agosto de 1910 a expensas da Associação da Santa Casa de

Misericordia a que ella pertence. Em Junho de 1911, exgotado o

numerario que para esse fim aquella instituição destinara, paralysaram-se

as obras até Setembro de 1913, quando, com o auxilio de verba votada

pelo Congresso do Estado, o governo chamou a si a responsabilidade dos

trabalhos, completando-os no que havia de mais urgente e necessario

29

conseguindo, então que a Maternidade fosse inaugurada a 15 de Agosto

de 1914

Amplo e arejadissimo edificio de forma circular, annexo por um

passadiço ao Hospital da Caridade, de cujas installações se utiliza, a

Maternidade dispõe de cerca de 60 leitos para indigentes,collocados em

tres grandes salas, separadas por uma menor de refeições. Além de

outras dependencias necessarias á uma casa deste genero, taes como

sala de consulta, de banco, portaria, gabinete medico, etc., possue a

Maternidade duas modernas e commodas salas de trabalho, uma para o

parto aseptico e outra para a divisão de infectadas, construidas ambas em

1920 com o socorro da caridade publica.

Ocupando uma ala inteira do predio, separado do serviço de

indigentes por um grande jardim, funcciona o pensionato com 10 quartos

de primeira e segunda classes, onde a parturiente encontra todo o

conforto possivel e onde tambem se internam senhoras para tratamento

gynecologico. Nesta secção existe uma bem cuidada sala de trabalho de

uso exclusivo das pensionistas.

A Maternidade acolhe e trata toda e qualquer parturiente, puerpera

ou gestante cujo estado exige internação, crescendo os seu movimento

de anno para anno. De I de Junho de 1920 a 31 de Maio de 1922

passaram pela Maternidade 1182 mulheres, tendo-se praticado

numerosas intervenções, entre as quaes 11 cesareanas abdominaes

tardias com dois obitos maternos e tres fetaes. Trataram-se de 66

infecções puerperaes contrahidas fora do serviço e dentro dele.” (Pará-

Medico, 1922:326-328)

Em meio a uma grave crise financeira decorrente da gestão

incompetente e corrupta de sucessivas diretorias, o governo do estado do Pará

decreta, em outubro de 1990, intervenção na Santa Casa de Misericórdia; em

dezembro do mesmo ano, a mesma deixa a condição de entidade filantrópica e se

transforma em Fundação Pública, ligada à Secretaria de Estado de Saúde Pública

do Pará, após três séculos e meio de funcionamento ininterrupto a serviço da

população carente, o que dá, conforme afirma Cecilio (1994), um grau de

reconhecimento e tradição para o hospital quase ímpar em nosso país.

30

PANORAMA ATUAL

Atualmente, a Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMP)

dispõe de trezentos e vinte e três leitos operacionais, assim distribuídos: sessenta e

quatro leitos na Clínica Médica, trinta e quatro leitos na Clínica Cirúrgica, cento e

quatro leitos na Clínica Pediátrica (incluindo-se aí a Neonatologia), cento e quatro

leitos na Clínica Toco-Ginecológica e dezessete leitos na Unidade de Tratamento

Intensivo (UTI), dos quais cinco estão na UTI adulto e doze na UTI neonatal, a qual

encontra-se no momento em fase de ampliação, devendo passar para vinte e três

leitos.

Como suporte para as atividades que desempenha, a FSCMP conta

com serviço de nutrição e dietética, laboratório de análises clínicas, farmácia, serviço

social, radiologia, processamento de roupas, arquivo médico, estatística, informática

e ambulatórios.

Assim, a FSCMP assume as características de um hospital geral,

dotado das clínicas básicas, mas que pode ser visto com vocação para terciário, no

dizer de Cecilio (1994), seja porque recebe os casos mais complicados, em todas as

áreas, seja pela incorporação de tecnologia de ponta e alta capacitação técnica.

Além disso, pelo importante afluxo de clientela de todo o estado do Pará e de

estados vizinhos, pode ser visto como tendo características de hospital regional.

Outra característica importante do hospital, prossegue Cecilio (1994), é

ser hospital de ensino, campo de estágios, treinamento e residência médica de duas

universidades, além de ainda ser visto como “Santa Casa” no sentido de persistir

uma certa representação no imaginário popular de ser um hospital para pobres e

que recolhe pessoas portadoras de doenças incuráveis, em estado terminal, sem

família, ou seja, conserva um pouco aquelas características das misericórdias

originais.

A Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará é considerada

referência materno-infantil para o Sistema Estadual de Saúde, funcionando as

demais clínicas com demanda espontânea, não recebendo urgências cirúrgicas

devido realizar apenas cirurgias programadas, com exceção da Maternidade.

31

IIIIII.. AA DDÉÉMMAARRCCHHEE EESSTTRRAATTÉÉGGIICCAA

O MÉTODO

Com a finalidade de elaborar a análise das estruturas e da dinâmica

das organizações, Cremadez encontra apoio em Mintzberg, que identifica os

serviços de saúde – em particular as organizações hospitalares – na configuração de

organização profissional, à qual anteriormente fizemos menção.

No dizer de Uribe (1997), a démarche, no sentido de processo, trâmite,

gestão, tenta contrabalançar as tendências próprias das organizações de saúde – a

desconsideração do ambiente externo e a atomização das estruturas internas,

decorrente da especialização – incentivando a concepção de um projeto gerencial

estratégico, integrador e voltado para fora. Pelo seu aporte metodológico, este

projeto envolve os atores na perspectiva de uma nova visão, mais solidária,

possibilitando ultrapassar as barreiras internas do jogo de poder.

A Démarche Stratégique compreende a organização hospitalar

interagindo com a ambiência externa, considerando-a como recurso e não como

restrição. Neste sentido, busca uma política de coordenação da oferta de serviços,

em termos de rede.

Ao mesmo tempo, prossegue Uribe (1997), a Démarche aposta na

aproximação do centro operacional ao processo gerencial, definindo a missão

compatível com a necessidade da saúde da população por meio de um projeto

institucional coletivo e dentro de uma rede de oferta de serviços eficaz e eficiente.

No propósito de ajudar a definir a missão hospitalar pela via negociada,

este enfoque de gestão estratégica se apóia na realização de uma avaliação

prospectiva micro-econômica do custo-oportunidade das funções hospitalares, tendo

em vista estimular aquelas que apresentam a melhor relação de custo-oportunidade

e negociar com a rede aquelas mais desfavoráveis.

Isto corresponde a estimular as atividades que permitam maior

diferenciação de cada serviço, ou seja, as que representem um tipo de oferta única,

singular e diferente, de vanguarda. Tratar-se-ia de atividades de maior potencial de

32

atração de clientela por meio de uma percepção, por parte da mesma, de sua maior

qualidade relativa.

Deste modo, a Démarche Stratégique busca, a longo prazo,

desencadear uma transformação de natureza cultural no interior das organizações,

que se traduz por:

Abertura para o exterior através de uma perspectiva em rede

Integração entre o comando estratégico e o assistencial

Incorporação de um raciocínio estratégico pelos operadores

Estímulo a uma cultura de avaliação dos objetivos livremente acordados no

interior dos serviços

De acordo com Lopes (1997), as organizações hospitalares são

consideradas de grande complexidade no que diz respeito à definição de seus

objetivos. Ao mesmo tempo em que se prestam ao cuidado de pacientes, atendendo

a necessidades variadas, desenvolvem também atividades de ensino e pesquisa.

Estas atividades diversificadas convertem-se em produtos diferentes, com resultados

de difícil mensuração.

Para Mintzberg, citado por Lopes (1997), a autonomia não somente

permite a certos profissionais ignorar as necessidades de seus clientes, como

também encoraja muitos deles a ignorar as necessidades da organização.

Por seu lado, no dizer de Lopes (1997), a Démarche Stratégique

resgata a necessidade de preservação da autonomia, mas tenta equacionar os

efeitos negativos – a tendência à satisfação individual em detrimento dos objetivos

gerais da organização – ao trabalhar um projeto de organização de baixo para cima,

a partir de um centro operacional, apostando na aproximação com a gerência e nas

interfaces ativas com o ambiente externo.

Quanto à dinâmica das organizações, Cremadez enfatiza dois

conceitos importantes que vão tornar possível identificar a posição estratégica de

cada estabelecimento e seus concorrentes, quais sejam: a diferenciação e a

integração.

Ainda segundo Lopes (1997), a diferenciação ocorre à medida em que

cada serviço tem meio ambiente próprio, o que contribui para delimitar sua forma de

33

organização do trabalho e suas relações interpessoais, elementos que vão distingui-

lo dos outros; por outro lado, a integração estratégica proposta por Cremadez é

aquela em que a lógica dos meios é suplantada pela escolha racional dos objetivos,

a qual passa a ter influência direta no ambiente externo, determinante importante na

eficácia das organizações

GUIA METODOLÓGICO

Neste estudo, utilizaremos uma adaptação do guia metodológico da

Démarche Stratégique idealizada por Cremadez e Grateau (1992), no qual é

apresentado o roteiro de preenchimento das principais matrizes ou formatos.

Estes formatos referem-se às principais fases do método, quais sejam:

• Análise do Existente

• Segmentação Estratégica

• Análise da Posição Estratégica (Valor e Competitividade) dos Segmentos

• Portafólio de Atividades e Estratégia

• Plano de Ação

• Monitoramento do projeto

1. Análise do Existente

É a primeira fase da Démarche estratégica. É um diagnóstico que

consiste de vários elementos:

uma descrição das patologias tratadas e das tecnologias atualmente utilizadas na

especialidade, assim como de suas relações;

uma descrição das modalidades assistenciais da oferta de atividades por

especialidade;

uma descrição da distribuição da oferta de atividades por especialidade e por

segmento (quando necessário), considerando a rede de serviços de saúde da

área;

34

uma descrição dos parceiros e dos concorrentes por segmento.

1.1 Levantamento de Patologias e Tecnologias

Patologias (formato 1)

Este inventário permite conhecer as atividades do serviço. Devem ser

descritas todas as patologias tratadas desde as mais simples até as mais

complexas. Pode-se indicar o tipo genérico de atividade envolvido no enfrentamento

das patologias. Por exemplo: diagnóstico, acompanhamento, tratamento, atividade

pedagógica, nível de complexidade pertinente, etc.

Tecnologias (formato 2)

Este inventário inclui equipamentos, técnicas de apoio diagnóstico e

terapêutico, técnicas pedagógicas ou atividades educativas, tecnologias de trabalho

assistencial em equipe multiprofissional, o parecer de experts de outras

especialidades ou ainda, para os serviços de Medicina, o savoir-faire de um

cirurgião cuja colaboração represente uma competência distintiva da especialidade

(suporte em conhecimento de outras especialidades).

1.2 Distribuição da oferta de atividades por especialidade pela rede de serviços (formatos 3 e 4)

Consiste em relacionar as atividades realizadas na especialidade do

hospital-sede da aplicação do enfoque, aquelas atividades realizadas fora da

especialidade (embora pertinentes a mesma) mas no mesmo hospital, aquelas

realizadas fora do hospital e finalmente as atividades não disponíveis na área de

referência, que podem ser necessárias. Dada a especificidade do projeto de

aplicação do enfoque na cidade de Belém (PA), o formato de levantamento de

informação proposto (formato 3) consta de 4 quadrantes: um referente à listagem

dos conjuntos agregados de atividades realizadas na especialidade do hospital-sede

(Santa Casa), o segundo e o terceiro quadrantes referem-se às atividades dos

outros hospitais concorrentes (se necessário discriminar) e o quarto, referente à

atividades não disponíveis, porém necessárias. Consiste, ainda, em determinar as

atividades típicas do hospital, as atividades típicas da concorrência, o que é comum

e as atividades não disponíveis na área (formato 4).

35

1.3 Cruzamento entre Patologias e Tecnologias (formato 5)

Este quadro estabelece a relação existente entre patologias e

tecnologias a partir dos subconjuntos identificados nos quadros anteriores,

especificamente os formatos 1 e 2.

Indicaremos aqui as tecnologias específicas a determinadas patologias

dentro da matriz correspondente.

Para tanto utilizaremos a simbologia conforme segue:

D Tecnologia utilizado no diagnóstico e/ou acompanhamento

T Tecnologia utilizada no tratamento

Poderemos também representar a freqüência da utilização da

tecnologia da seguinte maneira:

D+/T+ Utilização quase sistemática

D±/T± Utilização freqüente (em torno de 50%)

D−/T− Utilização excepcional

1.4 Análise das Modalidades de Atendimento

Esta matriz está destinada a identificar as características assistenciais

das diferentes atividades das tabelas anteriores e definir subgrupos homogêneos de

atividades em termos da prática médica. Os critérios da análise das modalidades

são:

a) Programabilidade

Eletivo - Podemos considerar como eletivo todo ato que possa ser previsto com três

dias de antecedência ou articulado a um ato que possa ser previsto com três dias de

antecedência.

Não Eletivo - Podemos considerar não eletivo todo ato que não possa ser previsto

ou programado com três dias de antecedência

36

b) Necessidade de Hospitalização

H Hospitalização de um ou mais dias necessária

NH Hospitalização não necessária

c) Duração da hospitalização

D Hospitalização igual ou inferior a 24 horas

S Hospitalização superior a 24 horas e inferior a 5 dias

SS Hospitalização superior a 5 e inferior a 15 dias

P Hospitalização superior a 15 dias

d) Necessidade de Tecnologia

IN Tecnologia disponível no Serviço

EX Tecnologia não disponível no Serviço, compartilhada com outros Serviços de

dentro ou fora do hospital

A análise das modalidades assistenciais implica no preenchimento

prático de duas matrizes:

- matriz de segmentação de patologias (formato 6)

- matriz de segmentação de tecnologias (formato 7)

1. Parceiros e Concorrentes por Segmento (formato 9)

Consiste em relacionar as instituições que realizam atividades comuns

ou específicas referidas ao segmento. classificando-as em parceiras ou

concorrentes.

É importante destacar que 1.5 pressupõe a realização da segmentação

estratégica (fase seguinte).

37

2. A Segmentação Estratégica (formato 8)

O objetivo desta etapa é definir subgrupos homogêneos de atividade,

chamados segmentos. Estes seriam os produtos básicos de uma especialidade

(formato 6).

A segmentação é uma análise multicritérios, que visa avaliar as

similitudes e diferenças entre as atividades existentes em uma especialidade. Cada

um dos subgrupos escolhidos deve compreender um grupo de atividades

caracterizadas pelas semelhanças em função dos critérios de análise. Estes

critérios, embora numerosos a priori, são reduzidos, na prática, a um elenco mais

limitado. Este recorte é situacional.

Os critérios de segmentação são:

as patologias: tipo e localização da patologia, nível de complexidade,

imbricações.

as condições de atendimento: necessidade de internação convencional ou

específica (leitos de isolamento), programabilidade.

as tecnologias implementadas: necessidade de dispor de uma capacidade

técnica específica.

as competências requeridas: grau de sofisticação dentro da especialidade,

recurso à competência de diversos especialistas.

a concorrência: número de profissionais exercendo a atividade e meios a sua

disposição.

tipo de população envolvida (idade...)

lugar da atividade em uma rede de cuidados: emergência, diagnóstico,

tratamento, acompanhamento, educação e prevenção.

No final do processo de segmentação, será necessário verificar que

nenhum elemento importante de heterogeneidade subsista dentro de cada segmento

definido, e que, ao contrário, não exista similitude muito flagrante entre dois

segmentos.

Um segmento estratégico validado estará composto de atividades que

podem ser avaliadas globalmente sob o prisma do interesse que elas representam

38

para o hospital e sob o ângulo das competências necessárias para se ter uma

posição de excelência.

3. Análise do Valor ou da Capacidade de Atração do Segmento formato 10)

A análise do valor supõe uma análise multi - critérios, orientada por

perguntas específicas. Os critérios valorados são:

a) Possibilidade de Crescimento (importância social do segmento e capacidade de desenvolvimento tecnológico)

A aplicação deste critério supõe a seguinte pergunta básica: Quais são

as possibilidades de progressão da atividade no futuro:

- em função dos fatores de risco (idade, sexo, grupo social, situação

epidemiológica...)

- em função da evolução tecnológica ou do savoir-faire (novas terapêuticas)?

Aqui deve considerar-se o potencial de crescimento teórico em função

dos cenários epidemiológico e tecnológico que condicionam a demanda potencial.

Restrições ao crescimento como a capacidade instalada, os equipamentos e outros,

deveriam ser contempladas por referência a outros critérios.

Nota forte: Forte crescimento

Nota fraca: Diminuição importante

b) Intensidade da Concorrência

Neste caso, trata-se de saber a quantidade de concorrentes existentes

na área de referência. Perguntas como as seguintes devem ser formuladas: Quantas

instituições públicas e privadas exercem uma atividade similar na zona de influência

do hospital? Qual é a sua contribuição à rede de cuidados (o que fazem)? Quantos

concorrentes estão já instalados? Quais são seus meios materiais e financeiros ?

Qual é a previsão da instalação de novos concorrentes?

39

Nota forte: poucos concorrentes

Nota fraca: muitos concorrentes

c) Investimento ( como barreira à entrada)

Aqui procuramos saber se o investimento necessário (em instalações,

equipamentos e competências médicas específicas) para ser competitivo no

segmento específico, constitui ou não uma barreira à nossa entrada e à de

concorrentes eventuais. Quando o tamanho do investimento a ser feito é grande e

não há previsão (ou condições) de realizá-lo, considera-se difícil penetrar no

segmento ou continuar a desenvolvê-lo. Neste caso, de não controle de um

investimento necessário elevado, haveria uma desvalorização do segmento no

tocante a este critério. Em relação a este critério, teria que ser dada uma nota baixa

ao segmento. Quando se considera que não haveria barreiras à nossa entrada pelo

fato de controlarmos o investimento necessário elevado, a nota a ser dada teria que

ser forte. Neste caso, o grande investimento realizado e a ser complementado no

futuro, opera como uma vantagem competitiva nossa e como eventual barreira á

entrada de concorrentes.

Nota forte: Investimento necessário elevado controlável

Nota fraca: Investimento necessário fracamente controlável

Quando o investimento necessário não é considerável (não constitui

uma barreira) e é controlado por nós, prefere-se uma nota mais intermediária,

menor relativamente à nota dada a um tipo de investimento necessário elevado

controlado. Isto porque nesse caso todos podem realizar com facilidade o

investimento necessário, isto é, o tamanho do investimento necessário também não

é barreira à entrada dos outros, configurando-se uma situação em que nosso nível

de investimento não representa uma provável vantagem comparativa.

d) Sinergias

Procura-se saber:

- se ao nível da atividade existe (ou poderia existir) alguma forma de integração ou

de política de colaboração com outros serviços do hospital (competências

compartilhadas)

40

- se ao nível de atividade é possível a utilização em comum de locais e de meios

logísticos com outros serviços (do hospital)

Nota forte: colaboração elevada / equipamentos e infra -estruturas compartilhados

Nota fraca: não colaboração / não há utilização comum

e) Motivação Interna

Interessa a vocês particularmente a atividade do segmento? Estão

vocês dispostos a transferir recursos para desenvolver estas atividades?. Há um

nível de comprometimento razoável em relação ao segmento?

Nota forte: motivação forte

Nota fraca: motivação fraca

f) Possibilidades Parceria Externa

A atividade permite estabelecer uma rede de colaboração com instituições ou

profissionais externos ou com outros especialistas da disciplina específica? (incluir

aqui os serviços que referem pacientes para o hospital)

Nota forte: potencial elevado

Nota fraca: não colaboração prevista

g) Potencial Regional

Este segmento compreende uma atividade importante de atração de

clientela municipal?

Nota forte: atratividade municipal

Nota fraca: atratividade somente local (área)

h) Potencial Local

O Segmento desenvolve uma atividade local importante (dentro da

área programática)?

Nota forte: Forte atratividade local

Nota fraca: Baixa atratividade local

41

i) Potencial de Ensino e Pesquisa

Este segmento compreende um volume de atividade importante de

ensino e de pesquisa?

Nota forte: Atividade de ensino e pesquisa

Nota fraca: Rotina

j) Contribuição para o Projeto Político (ou para o Projeto de Missão) do Hospital

Em que medida o desenvolvimento do segmento é coerente com a

definição geral da missão do hospital? O desenvolvimento do segmento foi pensado

como prioritário para o projeto geral defendido para o hospital? Neste caso,

considerar a natureza do Hospital, se é geral ou especializado ou uma combinação

específica.

Nota forte: Segmento funcional ao projeto geral de missão

Nota fraca: Segmento redundante, não prioritário

l) Contribuição para a Imagem Externa

Este segmento permite criar ou desenvolver uma imagem positiva

diante da ambiência (sistema de referência, redação de jornais científicos, grande

público, decisores locais....)?

Nota forte: Contribuição à imagem forte

Nota fraca: Sem impacto sobre a imagem

Cada critério tem um peso percentual (p) definido anteriormente. Este

peso percentual corresponderia ao grau de aplicabilidade, à importância ou à

pertinência de cada critério em função das características concretas da

Especialidade, tais como a natureza político-administrativa do hospital onde se

insere, o nível de complexidade, o nível de concorrência na área, a visão política da

direção estratégica, etc. Este peso é dado situacionalmente pelo grupo em função

da Especialidade e é um peso uniforme para todos os Segmentos da Especialidade.

A cada critério corresponde uma nota de 0/20 (n), dado a cada Segmento da

42

Especialidade. O valor global do segmento dependerá dos escores específicos, é o

somatório dos mesmos (S = p x n).

Na definição do peso (ou distribuição de 100 pontos pelos

critérios),algumas perguntas podem ser formuladas:

• É o crescimento um objetivo que faça parte de seu projeto de trabalho? Em que

medida se espera um crescimento relevante ou não da especialidade no futuro?

• Em que medida a concorrência afeta a sua especialidade? Aplica-se este critério

a sua realidade? Quando não há muita concorrência , é indicado atribuir pouco

peso ao critério. Correlativamente, o critério possibilidade de crescimento pode

ganhar mais importância.

• O investimento necessário à sua especialidade é elevado? (em tese, não

importa se você o controla ou não). Priorize equipamentos e tecnologias. Quando

a especialidade não precisa de um investimento muito elevado (pouco peso),

pode ganhar importância relativa o fator motivação dos recursos humanos.

• O potencial de sinergias e parcerias externas é elevado? Ou a sua especialidade

dispensa ou precisa de poucas sinergias e parcerias?

• Que tipo de potencial de atração de clientela a sua especialidade prioriza?

• Em que medida a sua especialidade é vista pela direção estratégica como um

dos carros–chefe do Hospital? Contribui ela de maneira decisiva para melhorar a

imagem externa do Hospital?

• As atividades de ensino e de pesquisa adquirem relevância dentro da

especialidade?

43

4. Análise da Posição Competitiva (da Detenção dos Fatores Estratégicos de Êxito) do Segmento (formato 11)

Consiste em:

a) Listar, sem rigidez, fatores estratégicos de êxito do segmento em pauta. São

vantagens, condições positivas que é necessário possuir para ter êxito no

desempenho da atividade, por exemplo:

- a existência de um bom sistema de emergência que atenda no domicílio e nas

ruas, para a Neurologia, onde o fator tempo é essencial no transporte de pacientes;

- um bom relacionamento com profissionais e instituições da rede, capazes de

encaminhar pacientes;

- um bom sistema de acolhimento, aumentando a qualidade de atendimento;

- a disponibilidade de equipamentos, como um tomógrafo computadorizado;

- um bom sistema laboratorial; etc...

São condições cuja posse permite discriminar entre estabelecimentos

em termos de posição de vanguarda. Em geral, são capacidades ou competências

profissionais, capacidades tecnológicas e financeiras, relacionais, de efeito

discriminante. Estas condições ou recursos não são necessariamente controlados

por nós. São fatores necessários idealmente ao desenvolvimento de um tipo de

atendimento de alto nível de qualidade, de ponta.

b) Avaliar, dando nota (0/20), o grau de controle de cada um destes fatores por parte

do hospital.

c) Estimar o valor global da posição competitiva do segmento, considerando que a

cada fator deve ser atribuído um peso (%) determinado.

d) Fazer o mesmo em relação aos concorrentes.

44

5. Portafólio de Atividades (formato 12)

É um gráfico cuja abcissa corresponde à posição competitiva e a

ordenada, ao valor dos segmentos. Os segmentos são posicionados neste gráfico,

dividido em quatro quadrantes. A partir da análise do portafólio deve ser definida a

estratégia que consiste em estabelecer três possibilidades de objetivos por

segmento:

a) desenvolver, priorizar um segmento;

b) estabilizar um segmento;

c) diminuir o recrutamento de clientela para um segmento (formato 13).

O portafólio permite, através de uma visão de conjunto da

especialidade, comparar a posição estratégica dos segmentos e estabelecer

prioridades entre os mesmos. Ele possibilita uma reflexão sobre o plano de

desenvolvimento específico de cada segmento, sobre o tipo de estratégia a ser

seguida em cada caso: diferenciação; custos e/ou focalização de atividades.

6. O plano de Ação (formato 14)

Inclui as atividades visando o cumprimento da estratégia derivada da

análise do portafólio. Precisa recursos, produtos, resultados e indicadores de

acompanhamento das ações

Os Formatos, em número de 14 (Anexo I), estão assim relacionados:

• Descrição das atividades – patologias

• Descrição das atividades – tecnologias

• Matriz de patologias/tecnologias

• Matriz de segmentação de patologias

• Matriz de segmentação de tecnologias

• Quadro de oferta (1) por segmento

• Quadro de parceiros e concorrentes por segmento

45

• Segmentação estratégica

• Quadro de oferta (2) por segmento

• Análise de valor dos segmentos

• Análise da posição competitiva dos segmentos

• Portafólio de atividades

• Estratégias de atuação

• Quadro de ações e acompanhamentos

46

IIVV.. AAPPLLIICCAANNDDOO AA DDÉÉMMAARRCCHHEE

O enfoque metodológico da Démarche Stratégique pressupõe a

existência de uma rede de oferta de serviços de saúde na região onde se localiza o

hospital, tornando possível identificar-se concorrentes e vislumbrar futuras parcerias,

o que ocorre com a Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMP), cuja

Maternidade foi escolhida para testar-se esse modelo de gestão.

Conforme foi anteriormente referido, a Maternidade da FSCMP é

referência estadual a nível de assistência materno-infantil, encontrando-se em

situação de retaguarda no sistema de saúde do Pará, já que para ela converge a

demanda da capital e de municípios vizinhos, distanciando-se bastante de outros

serviços concorrentes, como a Maternidade do Hospital D. Luiz I (Beneficente

Portuguesa), por exemplo.

Após a aprovação do projeto da presente pesquisa, estabeleceu-se

contato com a Direção da FSCMP, a qual prontamente concedeu autorização para a

coleta de dados; em seguida, fez-se uma reunião com a chefe do Serviço, que

designou uma médica obstetra e uma enfermeira para auxiliar na aplicação da

metodologia proposta, o que foi de grande utilidade, principalmente nas discussões

em que se buscava um consenso visando a racionalização de técnicas e

procedimentos, constantes do protocolo utilizado no referido serviço.

As resistências encontradas inicialmente, devido ao desconhecimento

total que o grupo possuía em relação ao método, principalmente quanto à sua

aplicabilidade, foram pouco a pouco sendo superadas, à medida em que iam sendo

assimilados os principais aspectos conceituais da Démarche.

Devido a exiguidade do tempo disponível para a aplicação do método,

além de tentar simplificá-lo e adaptá-lo a um contexto local, não foram preenchidos

todos os formatos previstos no mesmo, originalmente em número de quatorze; no

entanto, durante as discussões, fez-se referência a alguns tópicos de formatos não

preenchidos, principalmente em relação a concorrentes e possíveis parceiros.

47

De acordo com o grupo, foi elaborada uma listagem das patologias

mais comumente atendidas pelo serviço, as quais foram agrupadas visando a futura

segmentação:

Hemorragias pré-parto

Abortamento

Prenhês ectópica

Descolamento prematuro de placenta

Distúrbios hipertensivos da gestação

Alterações no líquido amniótico

Amniorrexe prematura

Polidramnia

Oligodramnia

Patologias clínicas associadas à gestação

Parto normal

Parto cirúrgico

Puerpério

Doença trofoblástica gestacional

A seguir, apresenta-se os principais formatos preenchidos, a fim de que

seja possível delimitar linhas de ação estratégica, referentes a aplicação da

Démarche Stratégique na Maternidade da FSCMP.

48

MATERNIDADE DA FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ Formato 1

PATOLOGIAS ABORTAMENTO

PRENHÊS ECTÓPICA

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS DA GESTAÇÃO

AMNIORREXE PREMATURA

POLIDRAMNIA

OLIGODRAMNIA

PATOLOGIAS CLÍNICAS ASSOCIADAS À GESTAÇÃO

PARTO NORMAL

PARTO CIRÚRGICO

PUERPÉRIO

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

49

Formato 2 TECNOLOGIAS

MATERNIDADE

AMNIOSCÓPIO

SONAR

CARDIOTOCÓGRAFO

VÁCUO ELÉTRICO

ULTRASSONOGRAFIA

CENTRO OBSTÉTRICO

BANCO DE LEITE

MÃE-CANGURU

ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU)

HOSPITAL

LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS

ANESTESIOLOGIA

SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA

UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO (UTI) ADULTO E INFANTIL

PARECER DE ESPECIALISTAS

ATIVIDADES EDUCATIVAS

EXTERNO

RADIOLOGIA

ECOCARDIOGRAFIA

BANCO DE SANGUE

50

Formato 5 MATRIZ PATOLOGIAS/TECNOLOGIAS Tecnol. Patol.

Amnioscópio Sonar Cardiotocógrafo Ultrassonografia Vácuo elétrico Centro obstétrico

Abortamento

D+ T- T+

Prenhês ectópica

D+ T+

Desc. Prem. de placenta

D+ D+ T+

Patol. Clínicas da gestação

Dist. Hipert. da gestação

D± D+ D± D+ T±

Poli/ Oligodramnia

D± D+ D± D+ T+

Parto normal

D± D+ D± D T+

Parto cirúrgico

D± D+ D± D T+

Puerpério

T-

Doença trofob. gestacional

D+ T- T+

D Tecnologia utilizada no diagnóstico e/ou no acompanhamento T Tecnologia utilizada no tratamento D+ / T+ Utilização quase sistemática D± / T± Utilização frequente (ao redor de 50%) D- / T- Utilização excepcional

51

MATRIZ PATOLOGIAS/TECNOLOGIAS Tecnol. Patol.

Banco de leite Mãe-canguru Aspir.Manual intra-uterina

Atividades educativas

Lab. Análises Clínicas

Anestesiologia

Abortamento

T± D+ T+

Prenhês ectópica

D+ T+

Desc. Prem. de placenta

D+ T+

Patol. Clínicas da gestação

D+

Dist. Hipert. da gestação

T- D+ T±

Poli/ Oligodramnia

D+ T+

Parto normal

T- T- D+ T-

Parto cirúrgico

T- T- D+ T+

Puerpério

T- T- T+ D+ T-

Doença trofob. gestacional

T± D+ T+

D Tecnologia utilizada no diagnóstico e/ou no acompanhamento T Tecnologia utilizada no tratamento D+ / T+ Utilização quase sistemática D± / T± Utilização frequente (ao redor de 50%) D- / T- Utilização excepcional

52

MATRIZ PATOLOGIAS/TECNOLOGIAS Tecnol. Patol.

UTI Nutrição e Dietética

Parecer de especialista

Radiologia Ecocardiografia Banco de sangue

Abortamento

T- D+ T-

Prenhês ectópica

T- D+ T±

Desc. Prem. de placenta

T- D+ T-

Patol. Clínicas da gestação

T- D+ D+/T+ D- D- T-

Dist. Hipert. da gestação

T- D+ D- D- T-

Poli/ Oligodramnia

T- D+

Parto normal

T- D+ D- T-

Parto cirúrgico

T- D+ D- T-

Puerpério

T- D+ D- T-

Doença trofob. gestacional

T- D+ D- T±

D Tecnologia utilizada no diagnóstico e/ou no acompanhamento T Tecnologia utilizada no tratamento D+ / T+ Utilização quase sistemática D± / T± Utilização frequente (ao redor de 50%) D- / T- Utilização excepcional

53

Formato 6

MATRIZ DE SEGMENTAÇÃO DE PATOLOGIAS

COMPONENTES

1)E/NE 2)H/NH 3) D/S/SS/P 4)IN/EX

Abortamento NE H D IN

Prenhês ectópica NE H D IN

Desc. prem. de placenta NE H D IN

Dist. hipert. da gestação NE H S/SS IN/EX

Alt. no líquido amniótico NE H S IN

Pat. clínicas da gestação NE H D/S IN/EX

Parto normal NE H D IN

Parto cirúrgico NE H D/S IN

Puerpério NE H D/S IN/ES

Doença trofob. da gestação NE H D IN

1) Eletivo/Não Eletivo 2) Necessidade de Hospitalização (Hospitalização/Não Hosp.) 3) Duração da Hospitalização - dia (D), semanal (S), até duas semanas (SS),

prolongada (P) 4) Disponibilidade interna ou externa (à especialidade) das tecnologias necessárias

ou implementadas.

54

Formato 7

MATRIZ DE SEGMENTAÇÃO DE TECNOLOGIAS

COMPONENTES

1)E/NE 2)H/NH 3) D/S/SS/P 4)S/H/E

Amnioscópio NE H D S Sonar E/NE H D S Cardiotocógrafo NE H D S Ultrassonografia E/NE H D S Vácuo-elétrico NE H D S Centro obstétrico NE H D S Banco de leite NE H D/S H Mãe-canguru E H D/S H Ativ. Educativas E H D H Lab. Anál. Clín. E/NE H D H/E Anestesiologia NE H D S UTI NE H D/S H Nut. e Dietética NE H D/S H Parecer especial. E/NE H D H Radiologia E/NE H D H/E Ecocardiografia E/NE H D H Banco de sangue E/NE H D/S E 1) Eletivo/Não Eletivo 2) Necessidade de Hospitalização (Hospitalização/Não Hosp.) 3) Duração da Hospitalização - dia (D), semanal (S), até duas semanas (SS),

prolongada (P) 4) As tecnologias necessárias estão disponíveis no Serviço (S), no Hospital (H) ou

externamente (E)

55

Formato 8

SEGMENTAÇÃO ESTRATÉGICA

SEGMENTOS 1. HEMORRAGIAS PRÉ-PARTO

2. DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS DA GESTAÇÃO 3. ALTERAÇÕES NO LÍQUIDO AMNIÓTICO 4. PATOLOGIAS CLÍNICAS ASSOCIADAS À GESTAÇÃO 5. PARTO NORMAL 6. PARTO CIRÚRGICO 7. PUERPÉRIO 8. DOENÇA TROFOBLÁSTICA DA GESTAÇÃO

56

Formato 10

AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO 1. HEMORRAGIAS PRÉ-PARTO

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

PESO

%

NOTA /

20

SCORE (= pxn)

Possibilidades de Crescimento 10 10 1

Intensidade da Concorrência 10 5 0,5

Investimento (barreiras à entrada) 5 10 0,5

Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas) 5 10 0,5

Motivação Interna 10 10 1

Possibilidades Parceria Externa 5 5 0,25

Potencial Regional 20 15 3

Potencial Local

Potencial de Ensino e Pesquisa 15 15 2,25

Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital 10 10 1,5

Contribuição para a Imagem Externa 10 10 1

Valor Segmento 100 11,5

57

AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO 2. DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS DA GESTAÇÃO

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

PESO

%

NOTA /

20

SCORE (= pxn)

Possibilidades de Crescimento 10 10 1

Intensidade da Concorrência 10 15 1,5

Investimento (barreiras à entrada) 5 10 0,5

Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas) 5 10 0,5

Motivação Interna 10 10 1

Possibilidades Parceria Externa 5 5 0,25

Potencial Regional 20 15 3

Potencial Local

Potencial de Ensino e Pesquisa 15 15 2,25

Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital 10 15 1,5

Contribuição para a Imagem Externa 10 15 1,5

Valor Segmento 100 13

58

AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO 3. ALTERAÇÕES NO LÍQUIDO AMNIÓTICO

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO PESO

%

NOTA /

20

SCORE (= pxn)

Possibilidades de Crescimento 10 10 1

Intensidade da Concorrência 10 5 0,5

Investimento (barreiras à entrada) 5 10 0,5

Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas) 5 10 0,5

Motivação Interna 10 10 1

Possibilidades Parceria Externa 5 5 0,25

Potencial Regional 20 15 3

Potencial Local

Potencial de Ensino e Pesquisa 15 15 2,25

Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital 10 15 1,5

Contribuição para a Imagem Externa 10 10 1

Valor Segmento 100 11,5

59

AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO 4. PATOLOGIAS CLÍNICAS ASSOCIADAS À GESTAÇÃO

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

PESO

%

NOTA /

20

SCORE (= pxn)

Possibilidades de Crescimento 10 15 1,5

Intensidade da Concorrência 10 15 1,5

Investimento (barreiras à entrada) 5 10 0,5

Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas) 5 10 0,5

Motivação Interna 10 10 1

Possibilidades Parceria Externa 5 5 0,25

Potencial Regional 20 15 3

Potencial Local

Potencial de Ensino e Pesquisa 15 15 2,25

Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital 10 15 1,5

Contribuição para a Imagem Externa 10 15 1,5

Valor Segmento 100 13,5

60

AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO 5. PARTO NORMAL

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

PESO

%

NOTA /

20

SCORE (= pxn)

Possibilidades de Crescimento 10 10 1

Intensidade da Concorrência 10 5 0,5

Investimento (barreiras à entrada) 5 10 0,5

Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas) 5 10 0,5

Motivação Interna 10 10 1

Possibilidades Parceria Externa 5 5 0,25

Potencial Regional 20 20 4

Potencial Local

Potencial de Ensino e Pesquisa 15 15 2,25

Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital 10 20 2

Contribuição para a Imagem Externa 10 20 2

Valor Segmento 100 14

61

AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO 6. PARTO CIRÚRGICO

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

PESO

%

NOTA /

20

SCORE (= pxn)

Possibilidades de Crescimento 10 10 1

Intensidade da Concorrência 10 5 0,5

Investimento (barreiras à entrada) 5 15 0,75

Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas) 5 10 0,5

Motivação Interna 10 10 1

Possibilidades Parceria Externa 5 5 0,25

Potencial Regional 20 15 3

Potencial Local

Potencial de Ensino e Pesquisa 15 15 2,25

Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital 10 15 1,5

Contribuição para a Imagem Externa 10 20 2

Valor Segmento 100 12,75

62

AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO 7. PUERPÉRIO

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

PESO

%

NOTA /

20

SCORE (= pxn)

Possibilidades de Crescimento 10 10 1

Intensidade da Concorrência 10 5 0,5

Investimento (barreiras à entrada) 5 10 0,5

Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas) 5 15 0,75

Motivação Interna 10 10 1

Possibilidades Parceria Externa 5 5 0,25

Potencial Regional 20 15 3

Potencial Local

Potencial de Ensino e Pesquisa 15 15 2,25

Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital 10 20 2

Contribuição para a Imagem Externa 10 20 2

Valor Segmento 100 13,25

63

AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO 8. DOENÇA TROFOBLÁSTICA DA GESTAÇÃO

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

PESO

%

NOTA /

20

SCORE (= pxn)

Possibilidades de Crescimento 10 15 1,5

Intensidade da Concorrência 10 15 1,5

Investimento (barreiras à entrada) 5 10 0,5

Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas) 5 10 0,5

Motivação Interna 10 10 1

Possibilidades Parceria Externa 5 5 0,25

Potencial Regional 20 15 3

Potencial Local

Potencial de Ensino e Pesquisa 15 15 2,25

Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital 10 15 1,5

Contribuição para a Imagem Externa 10 15 1,5

Valor Segmento 100 13,5

64

Formato 11

AVALIAÇÃO DA POSIÇÃO COMPETITIVA DO SEGMENTO 1. HEMORRAGIAS PRÉ-PARTO

FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO

PESO % NOTA ESCORE

Qualificação técnica de RH 20 15 3 Atendimento de urgência 20 20 4 Disponibilidade de leitos de UTI 20 10 2 Banco de sangue 25 20 5 Ultrassonografia 15 20 3 100 17

2. DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS DA GESTAÇÃO

FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO

PESO % NOTA ESCORE

Qualificação técnica de RH 20 20 4 Atendimento de urgência 25 20 5 Disponibilidade leitos de UTI 20 10 2 Disponibilidade de especialistas 25 20 5 Credibilidade do Serviço 10 20 2 100 18

65

AVALIAÇÃO DA POSIÇÃO COMPETITIVA DO SEGMENTO

3. ALTERAÇÕES NO LÍQUIDO AMNIÓTICO FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO

PESO % NOTA ESCORE

Qualificação técnica de RH 20 20 4 Atendimento de urgência 20 20 4 Disponibilidade de leitos de UTI néo-natal 25 10 2,5 Banco de leite 15 20 3 Ultrassonografia 20 20 4 100 17,5

4. PATOLOGIAS CLÍNICAS ASSOCIADAS À GESTAÇÃO

FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO

PESO % NOTA ESCORE

Qualificação técnica de RH 20 20 4 Disponibilidade de especialistas 25 20 5 Radiologia 20 20 4 Ecocardiografia 20 20 4 Ultrassonografia 15 20 3 100 20

66

AVALIAÇÃO DA POSIÇÃO COMPETITIVA DO SEGMENTO

5. PARTO NORMAL

FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO

PESO % NOTA ESCORE

Qualificação técnica de RH 20 20 4 Atendimento de urgência 25 20 5 Disponibilidade de leitos 20 15 3 Cardiotocógrafo 20 20 4 Credibilidade do Serviço 15 20 3 100 19

6. PARTO CIRÚRGICO

FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO

PESO % NOTA ESCORE

Qualificação técnica de RH 20 20 4 Atendimento de urgência 25 20 5 Disponibilidade de leitos de UTI 20 10 2 Banco de sangue 15 20 3 Centro obstétrico 20 20 4 100 18

67

AVALIAÇÃO DA POSIÇÃO COMPETITIVA DO SEGMENTO

7. PUERPÉRIO

FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO

PESO % NOTA ESCORE

Qualificação técnica de RH 20 20 4 Disponibilidade de leitos de UTI 15 10 1,5 Mãe-canguru 25 20 5 Banco de leite 25 20 5 Ações educativas 15 15 1,5 100 17

8. DOENÇA TROFOBLÁSTICA DA GESTAÇÃO

FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO

PESO % NOTA ESCORE

Qualificação técnica de RH 20 20 4 Disponibilidade de leitos 25 5 1,25 Ultrassonografia 20 20 4 Vácuo elétrico 20 20 4 Credibilidade do Serviço 15 15 2,25 100 15,5

68

Formato 12

PORTAFÓLIO DE ATIVIDADES

Porta fólio Ma te rnida de FSCMP

0

10

20

0 10

controle FCS

valo

r

pue rpé rio pa rto norm a lpa rto cirúrgico he m orra gia s pré -pa rtodistúrbios hipe rte nsivos a lte ra çõe s líquido a m nio.pa tologia s clínica s doe nça trofoblá stica

20

69

Formato 13

PRINCIPAIS LINHAS ESTRATÉGICAS

SEGMENTO 1 – HEMORRAGIAS PRÉ-PARTO

1. Estratégia

Expansão – devido demanda reprimida

2. Plano de ação

Melhorar a eficiência e a eficácia da triagem

Aumentar o número de leitos de UTI adulto

Melhorar a parceria externa, transferindo parte do atendimento para outras

instituições

Melhorar a sinergia externa com o Hemocentro estadual a fim de melhorar a

eficiência no atendimento

Garantir acompanhamento nas unidades de saúde da rede após a alta

70

SEGMENTO 2 – DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS DA GESTAÇÃO

1. Estratégia

Manutenção – devido o Serviço encontrar-se em seu limite máximo de

operacionalidade

2. Plano de ação

Aumentar o número de leitos de UTI

Melhorar a parceria externa, transferindo parte do atendimento para outras

instituições, principalmente as DHEGs leves e moderadas

Garantir o acompanhamento nas unidades de saúde da rede após a alta

71

SEGMENTO 3 – ALTERAÇÕES NO LÍQUIDO AMNIÓTICO

1. Estratégia

Expansão – devido demanda reprimida

2. Plano de ação

Melhorar a eficiência e a eficácia da triagem

Aumentar o número de leitos de UTI néo-natal

Aumentar a sinergia interna com a Neonatologia visando melhorar o atendimento

no alojamento conjunto e no berçário

Aumentar o número de leitos destinados ao programa “Mãe-Canguru”

Garantir o acompanhamento nas unidades de saúde da rede após a alta

72

SEGMENTO 4 – PATOLOGIAS CLÍNICAS ASSOCIADAS À GESTAÇÃO

1. Estratégia

Manutenção – devido o Serviço encontrar-se dentro de seu limite máximo de

operacionalidade

2. Plano de ação

Melhorar a eficiência e a eficácia da triagem

Melhorar a parceria externa, transferindo parte do atendimento para outras

instituições

Agilizar os procedimentos diagnósticos, a fim de diminuir o tempo médio de

internação e aumentar o número de vagas

Melhorar a sinergia interna com a Clínica Médica visando aumentar a eficiência

do atendimento

Garantir o atendimento nas unidades de saúde da rede após a alta

73

SEGMENTO 5 – PARTO NORMAL

1. Estratégia

Manutenção – devido o Serviço encontrar-se dentro de seu limite máximo de

operacionalidade

2. Plano de ação

Melhorar a eficiência e a eficácia da triagem

Melhorar a parceria externa, transferindo parte do atendimento para outras

instituições

Aumentar o número de leitos

Aumentar o número de leitos de UTI néo-natal

Melhorar o acolhimento a fim de aumentar a qualidade do atendimento

74

SEGMENTO 6 – PARTO CIRÚRGICO

1. Estratégia

Manutenção – devido o Serviço encontrar-se dentro de seu limite máximo de

operacionalidade

2. Plano de ação

Aumentar o número de leitos de UTI adulto

Aumentar o número de leitos de UTI néo-natal

Melhorar a sinergia externa com o Hemocentro estadual a fim de melhorar a

eficiência do atendimento

Melhorar o acolhimento a fim de aumentar a qualidade do atendimento

75

SEGMENTO 7 – PUERPÉRIO

1. Estratégia

Manutenção – devido o Serviço encontrar-se dentro de seu limite máximo de

operacionalidade

2. Plano de ação

Aumentar o número de leitos de UTI adulto

Aumentar o número de leitos de UTI néo-natal

Aumentar a sinergia interna com a Neonatologia visando melhorar o atendimento

no alojamento conjunto e no berçário

Aumentar o número de leitos destinados ao programa “Mãe-Canguru”

Aumentar a sinergia interna com a Pediatria visando ampliar a oferta do banco de

leite

Ampliar a oferta de ações educativas

Garantir o acompanhamento nas unidades da rede após a alta

76

SEGMENTO 8 – DOENÇA TROFOBLÁSTICA DA GESTAÇÃO

1. Estratégia

Redução – devido a clientela estar ocupando leitos do Serviço destinados ao

atendimento do ciclo gravídico-puerperal

2. Plano de ação

Melhorar a eficiência e a eficácia da triagem

Melhorar a parceria externa, transferindo parte do atendimento para outras

instituições

Agilizar os procedimentos diagnósticos, a fim de diminuir o tempo médio de

internação e aumentar o número de vagas

Garantir o atendimento nas unidades da rede após a alta

Realizar cursos de capacitação e reciclagem para os profissionais de outras

instituições

77

CCOONNCCLLUUSSÃÃOO

Objetivando a adaptação da metodologia da Démarche Stratégique

quanto à sua aplicabilidade em um contexto local, tornou-se imprescindível testá-la

em um de nossos principais hospitais, a Fundação Santa Casa de Misericórdia do

Pará (FSCMP), tendo sido escolhido sua Maternidade como Serviço onde iria ser

realizado este estudo, ainda que de forma preliminar dado a exigüidade do tempo

disponível, conforme exposto anteriormente

Durante a fase de diagnóstico, fez-se um levantamento das patologias

associadas ao ciclo gravídico-puerperal que representam a maioria dos

atendimentos realizados pela equipe, acrescentando-se a doença trofoblástica da

gestação, devido a FSCMP possuir um ambulatório específico para esta patologia,

além de realizar a maioria dos atendimentos hospitalares da mesma.

Em seguida, foram relacionadas patologias agrupadas visando a uma

futura segmentação, de acordo com o modo de atenção, tempo de internação e nível

de complexidade na utilização de tecnologias, não sendo utilizado o critério

‘população’ porque todos os segmentos recebem a mulher em idade fértil (15 a 49

anos) como clientela.

Foram definidos oito segmentos, baseados em grupos de patologias

atendidas no Serviço e tecnologias utilizadas para o atendimento, assim

denominados:

1. Hemorragias pré-parto

2. Distúrbios hipertensivos da gestação

3. Alterações no líquido amniótico

4. Patologias clínicas associadas à gestação

5. Parto normal

6. Parto cirúrgico

7. Puerpério

8. Doença trofoblástica da gestação

78

Quanto à avaliação do valor (capacidade de atração) dos segmentos,

observa-se que a baixa nota atribuída ao critério ‘possibilidades de parceria externa’,

para exemplificar a resistência a possíveis mudanças no agir e no pensar, expressa

a opinião do grupo em relação aos demais serviços da rede, vendo neles apenas

concorrentes.

O critério ‘potencial local’ não foi utilizado devido o potencial regional

ser muito mais expressivo, de vez que a FSCMP é referência estadual na área

materno-infantil reconhecida em toda a nossa regiâo, principalmente como hospital-

escola de duas universidades, a Universidade Federal do Pará (UFPa) e a

Universidade do Estado do Pará (UEPA), o que reforça as altas notas atribuídas ao

critério ‘potencial de ensino e pesquisa’; cabe assinalar, também, que a FSCMP

edita semestralmente uma publicação científica indexada, a Revista Paraense de

Medicina.

As notas médias atribuídas ao critério ‘motivação interna são um

reflexo da insatisfação gerada pelos baixos salários do grupo, mantidos congelados

há sete anos devido fatores de natureza político-econômica que não cabe discutir

neste trabalho, apesar da alta qualificação e da dedicação que estes profissionais

apresentam, principalmente os obstetras.

Em relação aos critérios ‘contribuição para o projeto político do hospital’

e ‘contribuição para a imagem externa’ foram atribuídas notas altas, principalmente

aos segmentos de número 5 (parto normal) e 7 (puerpério), as quais expressam de

modo preciso a missão da Maternidade, coerente com o seu projeto político, além de

representar a excelente reputação do Serviço junto à população do nosso estado,

máxime a de nível sócio-econômico mais baixo, que depende única e

exclusivamente dos SUS para seu atendimento em saúde.

A análise do portafólio da Maternidade revela que todos os seus

segmentos encontram-se situados no quadrante superior direito, expressando sua

boa competitividade e adaptação, demonstrando que precisam ser feitos apenas

alguns ajustes em suas linhas estratégicas, podendo citar como exemplo o fato de

que praticamente todos os segmentos necessitam aumentar o número de leitos de

UTI adulto; convém ressaltar que a UTI néo-natal está sendo ampliada, passando

em breve a operacionalizar o dobro dos seus atuais doze leitos disponíveis.

As demais ações estratégicas propostas baseiam-se em melhorar as

condições do atendimento, como propiciar um bom acolhimento à paciente, por

79

exemplo; outras ações estratégicas, como as parcerias internas e externas, além

das sinergias e das ações educativas, não demandam grandes investimentos,

podendo ser implantadas em tempo relativamente curto, desde que com o aval dos

gestores do sistema.

Seria interessante, a fim de melhorar a receita financeira do Serviço,

em particular, e do Hospital como um todo, pensar-se em parcerias externas com os

convênios e planos de saúde, ofertando-se quartos individuais e enfermarias com

menor número de leitos, pelos quais a instituição receberia os valores tabelados, tal

como ocorre com os seus concorrentes privados; há que ressaltar que durante as

décadas de 40 e 50 haviam os então denominados “Pensionatos”, de cuja oferta a

instituição recebia bom retorno financeiro, não se sabendo as reais causas de sua

desativação.

Finalmente, pode-se afirmar que apesar das resistências encontradas,

o modelo gerencial proposto pela Démarche Stratégique apresenta reais condições

de aplicabilidade em nosso contexto e possui amplas possibilidades de incorporação

aos nossos hospitais, mesmo aqueles que são integrantes da rede pública; no

entanto, este modelo de gestão estratégica necessita ser testado com maior

amplitude em diversos outros segmentos, de várias especialidades médicas, a fim

de que realmente seja possível realizar melhor adequação de sua metodologia e de

sua adaptação às políticas de saúde vigentes em nosso país, buscando incorporar

solidariamente os trabalhadores de saúde e os usuários do sistema no processo de

gerenciamento das instituições do setor, no que seria realmente a consecução do

principal objetivo da Démarche, ou seja, o desencadear de uma transformação de

natureza cultural no interior das organizações.

80

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83

AANNEEXXOO II

84

Formato 1

Descrição das Atividades

As Patologias

85

Formato 2

Descrição das Atividades As Tecnologias

86

Formato 5

MATRIZ PATOLOGIAS/TECNOLOGIAS

Tecnologias

Patologias

Classificar as tecnologias, utilizando os seguintes símbolos:

D Tecnologia utilizada no diagnóstico e/ou no acompanhamento T Tecnologia utilizada no tratamento Poderá contemplar-se também a freqüência da utilização da tecnologia D+ /T+ Utilização quase sistemática D ±/T± Utilização frequente (ao redor de 50%) D−/T− Utilização excepcional

87

Formato 6

MATRIZ DE SEGMENTAÇÃO DE PATOLOGIAS

COMPONENTES

1)E/NE 2)H/NH 3) D/S/SS/P 4)IN/EX

1) Eletivo/Não Eletivo 2) Necessidade de Hospitalização (Hospitalização/Não Hosp.) 3) Duração da Hospitalização - dia (D), semanal (S), até duas semanas (SS),

prolongada (P) 4) Disponibilidade interna ou externa (à especialidade) das tecnologias necessárias

ou implementadas.

88

Formato 7

Matriz de Segmentação de Tecnologias

COMPONENTES

1)E/NP 2)H/NH 3) D/S/SS/P 4)S/H/E

1) Eletivo/Não Eletivo 2) Necessidade de Hospitalização (Hospitalização/Não Hosp.) 3) Duração da Hospitalização - dia (D), semanal (S), até duas semanas (SS),

prolongada (P) 4) As tecnologias necessárias estão disponíveis no Serviço (S), no Hospital (H) ou

externamente (E)

89

Formato 8

SEGMENTAÇÃO ESTRATÉGICA Serviço:

Segmentos: 1) 2) 3) 4)

90

Formato 3

QUADRO DA OFERTA DE ATIVIDADES 1 (por especialidade)

HOSPITAL

CONCORRENTE A

OUTROS HOSPITAIS DA ÁREA

NÃO DISPONÍVEL NA ÁREA

91

Formato 9

QUADRO DE PARCEIROS E CONCORRENTES (por segmento)

INSTITUIÇÃO

P

C

Parceiros : P Concorrentes : C

92

Formato 4

QUADRO DA OFERTA DE ATIVIDADES 2 (por especialidade)

COMUM HOSPITAL / CONCORRÊNCIA

ESPECÍFICO À CONCORRÊNCIA

ESPECÍFICO AO HOSPITAL

NÃO DISPONÍVEL NA ÁREA

93

Formato 10

AVALIAÇÃO DO VALOR (CAPACIDADE DE ATRAÇÃO) DO SEGMENTO

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

PESO

%

NOTA /

20

SCORE (= pxn)

Possibilidades de Crescimento

Intensidade da Concorrência

Investimento (barreiras à entrada)

Sinergias (a nível de competências e infraestruturas compartilhadas)

Motivação Interna

Possibilidades Parceria Externa

Potencial Regional

Potencial Local

Potencial de Ensino e Pesquisa

Contribuição para o Projeto Político Geral do Hospital

Contribuição para a Imagem Externa

Valor Segmento 100 0,0

94

Formato 11

AVALIAÇÃO DA POSIÇÃO COMPETITIVA DO SEGMENTO

CONTROLE DOS FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO

FATORES ESTRATÉGICOS DE ÊXITO

PESO

HOSPITA

L

CONCORRENTES

%

NOTA

A

B

C

D

E

F

G

SCORE SOBRE O SEGMENTO

POSIÇÃO RELATIVA

1)

2)

3)

4)

5)

CONCORRENTES:

95

Formato 12

PORTAFÓLIO DE ATIVIDADES

Serviço ou Especialidade

+

Valor (segmentos)

- Posição Competitiva

(Segmentos) -

96

Formato 13

ESTRATÉGIA DE ATUAÇÃO (Objetivos)

97

Formato 14

QUADRO DE AÇÕES E ACOMPANHAMENTO

AÇÕES

RECURSOS

PRODUTO

RESULTADO

INDICADOR

FÓRMULA

99

FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ

LEITOS OPERACIONAIS – DEZ/2000

TIPO DE LEITO CLÍNICAS Masc. Fem. Misto

Nº DE

LEITOS

Tocoginecologia - 104 - 104 Clínica Médica 36 28 - 64 Clínica Cirúrgica 26 - 8 34 Pediatria - - 36 36 Neonatologia - - 68 68 UTI Neo + UTI Adulto - - 17 17

TOTAL 62 132 129 323

Fonte: Assessoria de Estatística FSCMP

100

FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ ESTATÍSTICA ANUAL DA CLÍNICA TOCOGINECOLÓGICA

2000

MÊS INTERNAÇÃO ALTAS TAXA DE OCUPAÇÃO

MÉDIA DE PERMANÊNCIA

ÓBITOS MATERNOS

INFECÇÃO HOSPITALAR

Janeiro 886 862 83,9 3,2 2 1,4Fevereiro 796 776 80,6 3,2 2 1,4

Março 800 799 86,2 3,6 3 1,5

Abril 543 549 71,7 4,2 2 1,3

Maio 770 747 77,8 3,5 4 0,5

Junho 741 740 84,8 3,7 3 0,8

Julho 815 810 83,2 3,4 3 1,6

Agosto 767 770 76,2 3,3 3 1,2

Setembro 736 718 81,4 3,6 3 1,8

Outubro 770 743 84,4 3,8 2 1,9

Novembro 732 735 88,4 3,9 0 1,5

Dezembro 771 763 78,2 3,4 2 0,96

ANUAL 9127 9012 ..... ..... 29 .....

MÉDIA 760,6 751,0 81,4 3,6 2,4 1,3

Fonte: Assessoria de Estatística FSCMP

101

FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ PARTOS REALIZADOS - 2000

0

100

200

300

400

500

600

Partos Realizados 592 539 487 326 462 460 523 505 482 533 454 519

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Fonte: Assessoria de Estatística FSCMP