,r o e la eraumato o.laPrincpios e PraticaSiznio HebertRenato XavierARTesM:DICASCaptulo34Fraturase luxaesdoquadril no adultoCarlos Alberto Souza MacedoFRATURAS DO COLO DO FMURConsideraes geraisAs fraturasdocolodo fmur continuamdesafiandoa ortopedia, apesar da melhoria da tcnica e dos implan-tesdisponveis. Onmerodecasosentreos adultosjo-vens tem crescidodevidoao aumento da intensidade dostraumas, e, entre osidosos, pelo aumento da expectativade vida. .As importantes complicaes dessa fratura, comonecrose avascular e a no-consolidao, parecem depender:a) da gravidade dodeslocamento da fratura;b) da qualidadeda reduo;c) da estabilidade da fixao.Portanto, fundamental entenderqueas fraturasdevemser classificadasquantoaodeslocamento, local etipo de trao, pois tais dados orientam sobre a viabilidadeda vascularizao da cabea. O conhecimentodosprinc-pios da reduo adequada e da estabilizao efetiva podefavoreceraconsolidao das fraturas.li:ClassificaoAs fraturas do colo do fmur podem ser classificadas:a) quanto estrutura em:impactadas,no-desloca-dase deslocadas;b)quantocausaem: traumticas, por sobrecargae patolgicas.Pauwels popularizou suaclassificaoquantoin-clinaodo traoda fraturaem trstipos(fig. 34.1). Ba-seadoemraciocnio tericounidimensional, acreditavaque os traos mais verticais criariam maior fora de cisa-lhamento emaior nmerodefalhas. Estesconceitossocriticadosporquenoconsideravama obliqidadeeco-minuioposteriordocolo, masaclassificaodeveserreferida pelo seu valor histrico.A A.O. Internacional considerao local eodesloca-mento da fraturae procura relacionar o tipo com o 'prog-nstico, alm de classificar as fraturas em: B1 subcapital,semoucom mnimodeslocamento, B2 transcervical, B3subcapital deslocada.Gardenacreditaqueosquatro tiposde sua classifica-osodiferentes estgios nomesmomovimentodofrag-mento ceflico, durante aao das foras que determinam afraturadocolo. Procura relacionar cada estgio com o graude instabilidade e sofrimento vascular da cabea do fmur.TipoI - Incompleta ou impactada.TipoH - Completa sem deslocamento.Tipo IH - Completa com deslocamento parcial.Tipo IV - Completa comimportante deslocamento.A direo das trabculas indica o grau de rotao dacabea(fig. 34.2). Naprojeo frontal, as trabculascer-vicoceflicasformamcomacortical mediaI dadifisedofmur umngulode160-180 graus; naprojeo lateral,oalinhamentodastrabculasdeveserde180 graus. Ondice de alinhamentode Gardenaceita comoreduoadequada umngulo trabecular entre 160-180 graus tan-to na incidncia frontal quanto na lateral.Figura34.2. ndice de alinhamento de Garden.Figura34:1. Classificao de Pauwels.Tipo I Tipo11Tipo111Vascularizao da cabea do fmurParte da cabea do fmur metafisria, e o suprimen-to sangneovem dosvasos retinaculares(fig. 34.3).Os vasos retinaculares anteriores so importantes, masaprincipal irrigao vemdos vasosretinaculares posterio-res, que irrigam a parte metafisria da cabea e continuamcomo vasos epifisrios laterais. O cirurgio, durante as ma-nobrasde reduo e fixaoda fratura, no deve acrescen-taraos vasos maisagressoalm da causada pela fratura.Hebert & Xavier 507 Artriacervical ascendente..'-...,;;t7''----- Anel intracapsular'------_--Anel extracapsular Circunflexa lateralf+--iif----..,.---- Ramo descendenteFigura 34.3. Vasos anteriores e posteriores da extremidade proximal do fmur.Anel intracapsularArtriacervical ascendenteextracapsular Circunflexamediai...PrimeiraperfuranteMecanismosOs mecanismos da fratura do colo do fmur ocorrempor:a) trauma direto sobre o tecido trabecular;b) foras transmitidasao longo doeixo do fmur;c) movimentos emrotaoexternae abduodasfraturas impactadas.Se no cessarem as foras que produzem as fraturasimpactadas, elas produziro vrios graus de deslocamen-to dacabea. A observaode microfraturas no trabecu-ladodocolo do fmurassintomtico leva em determina-dos casos ao questionamento sobre o que ocorre primeiro,se a fratura ou a queda. importante enfatizar o aspectoprofilticodessasfraturas. Pacientescomavanadaosteoporose tm grande risco de sofrerem fraturas com trau-ma mnimo (fig. 34.4);Figura 34.4. Observa-se importante desossificao e desapareci-mentodos trobculos mediaisdocolodofmur, efraturanaregio dostrabculoslaterais.DiagnsticoFraturas impactadasA queixa pode ser somente dor na virilha, ou referi-da no lado mediaI do joelho, os pacientes podem at deam-508 Ortopedia e Traumatologiabular comclaudicao, s vezes procuramtratamentotardiamente, comafratura j consolidada ou deslocada.Ao exame clnico, no existem sinais bvios, somente des-confortopelamovimentaoativaepassivadoquadril.Pode estar presente algum espasmo muscular, mas a per-cusso do grande trocanter dolorosa.As radiografias podemnomostrar a fratura, no-tando-seacabea maisemvalgoeo pequenotrocantermaisevidentepelarotaoexternadomembroinferior.Por voltadaterceirasemana, ocorreaumentodedensi-dade ao longo da fratura devido compresso trabecular,s vezes detectada somente tomografia computadoriza-da (fig. 34.5).Figura 34.5. Radiografia que no mostrava sinais de fratura depacientecomdor noquadril semhistriade trauma. Lesovisvel na tomografia computadorizada.Fraturas deslocadasNas fraturas deslocadas, a clnicaevidente, e adorpodeatmesmodificultaro estudoradiolgicoade-quado, sendoimportanterealiz-loaps a anestesia, jqe o conhecimento do grau deosteoporose e cominuioposterior docolofundamental paraescolha detticacirrgica (fig. 34.6).Figura34.6. Fraturadocolocomcominuio posterior.TratamentoFraturas impactadas e no-deslocadasOsdois tipos so diferentes entre si: as impactadas(Garden t constituem15-20% das fraturasdocolo esoestveis. freqente a desimpactao durante tratamen-toconservador. Como este risco parece no aumentarcomafIxaopreferimos usar pinos rosqueados{(fIg. 34.7),reservando tratamento conservador para pacientes com fra-tura h maisde duas semanas que j estodeambulando,ou para pacientes sem condies clnicas para cirurgia.As-f'rcaturasnodeslocadas -(Gardeh II) hoapre-sentam'7impactao com estabilidade e com maisfreqn-cia se deslocam; preferimos estabilizar com parafusos des-lizantes, para permitirapoio mais precoce, ou com pinosrosqueados, quando em indivduosde pequenaestattrra.Dew-haver umaproporcionalidadeentreotam:arrtro-dt>ossJ-.e-0s-implantcs. AquC"J.llo nas fraturasdeslocadas otratamentoconservador /indicadoemraras situaes,comoimportantes leses de pele oupacientes emmauestadogeral, nosquaisignoramos afraturaetratamosdemobiliz-losconformea tolerncia dador.Fraturas deslocadasO objetivo a reduo anatmica, impactao e umafixaointerna estveLDevem ser tratadoso maisrpi-dopossvel desdequenoadicionemriscosaopaciente. importante salientar que parece haver uma relaoentre a demora da cirurgia e a incidncia de necroseavasculareemboraexistam trabalhosno demonstram essa relao.Cmtato sseo adequado o piseocleneerose(fig. 34.8).A reduo aberta deve ser realizada somente na impossi-bilidade dese obter uma reduofechadaaceitvel.Figura34.7. Fratura no-deslocadafixada comquatropinosrosqueados.Figura34.8. importantelembrar que a radiografia pode darumafalsaidia do contato entre os fragmentos.Reduofechada: amesaortopdicadeveserutili-zada pela facilidadede manuteno dasposies obtidase de permitir melhor avaliaoradiolgica dareduoobtida. Whitmanrecomendatraodomembroinferioremextensoseguida derotaointerna e abduo, osmovimentosdevendo ser suaves para evitar maiorlesdosvasos.H concordncia que a reduo em varo inadequa-da ea em valgo aumenta aestabilidade da fratura, prin-cipalmentequando existe cominuio posterior. Existemtrabalhos que mostram elevada incidncia de necrose avas-cular nasreduesemvalgoacimade185 graus, assimcomo no-consolidao com retro ou anteverso acima de20graus. importanteobter radiografiasdeboa quali-dade para permitir aavaliao do ndicede alinhamentotrabecular deGarden.Reduo aberta: a reduo aberta est indicada apsduas a trs tentativas de reduofechada. Areduoaberta difcil pelo limitadoespao disponvel paraocontrolede cabea mesmo sob visualizao direta. Quan-Hebert & Xavier 509to maior a aberturacapsular, maior a leso vascular;apesardisso, areduoabertadeveser considerada empacientes no-candidatos substituio prottica.Atravs deumaabordagemntero-Iateral tipoW.Jones, a cpsuladeveser apresentadae abertaemT;com manobras suaves, tentadaareduo e, aseguir, afixaoprovisria comfiosdeKirschner, tratandodefi-xar tambm acabea ao cotilo para evitar rotaes indese-jveis. AfIxaopropriamenteditadeveocorrersomenteapsacomprovao radiolgica da reduo adequada.Fixao da fraturaSoinmerasasmaneirasdefixarcirurgicamenteas fraturasdo colo do fmur. importante quea redu-ocuidadosacrieestabilidadenofocoe que as forasatuemno sentido da impactao e no no sentido dodeslocamento da cabea.O cirurgio deve estar familiarizado com os implan-tes queusa, suasvantagensesuaslimitaes. Particu-larmente,manejamos tais fraturascom placas-tubo comparafuso deslizante (fig.34.9).Figura 34.9. Caso com o parafuso deslizante de Ricluzrds./ . No rarasvezesutilizamospinosrosqueados ajus-tveis ou parafusos canulados em associao aos parafu-sosdeslizantes(fig. 34:10) para melhor controlar osmo-vimentos rotacionais ao nveldofoco.Emindivduos depequenoporteoucomossopoucoresistente, utilizamospinosrosqueadosajustveisemn-l'l:1erode trsou quatrodispostosparalelamente, poiscom}ssorespeitama proporcionalidade osscYlll1plante ( ~ ) .- manejo ps-peratrio depende da estabilidade damontagem, da qualidade do osso, do vigor fsico e dacapacidadecooperativadopaciente. A mobilizaoativadeveiniciar nas primeiras48horasdePO, e, em condi-es ideais, oapoio parcial, comV4 dopesocorporal,deve ser autorizadoa partir da sexta semana.510 Ortopedia e TraumatologiaBFigura34.10. necessrio colocar o outro elementodefixaopara evitar movimentos rotacionais em diversos casos.ABFigura 34.11. Pinps rosqueados estabilizando a fratura sem com"prometer grande parte do osso esponjoso.Pacientes debilitados, estabilidade pobre ou m qua-lidadedoossosocasos para o no-apoioprecoce, emboraa prpriacontraomuscular possalevar a mobilizaesindesejveis quando a estabilidade no confivel (fig. 34.12).Fgura 34.12. Fragmento ceflico necrtico apresentando {mpor-tante amplitude de movimento. Reabsoro do colo femoral.Substituies protticasArtroplastia parciala) Indicaes: pacientescomidadecronolgicaaci-I ma de70 anos, pouca atividade, sem prvio comprometi-, mentodoquadril, estado geraldebilitado com necessida-de de rpida mobilizao e portadores de patologias neu-rolgicasou fraturaspatolgicas;b) vantagens:mobilizao precoce com carga total eeliminacomplicaescorrionecroseasspticaeno-con-solidao;c)desvantagens: "sempreumaamputaodaca-bea" e no exclui necessidade de nova cirurgia;d) escolha do implante: preferimos prteses parciaiscom dois componentes, isto , cabea intercambivel comhaste fixadapor cimento (fig. 34.13).Artroplastia totala) Indicaes: pacientescomidadecronolgicaaci-ma de60anos, comfraturacomplex'acujafixaotemgrande risco de falha, afeco prvia do .quadril e afeco"de quadrilcontralateral; lib) escolha do implante: em pacientes ativos com boaqualidadedoosso, optamos por implantes que permitamuso de acetbulo no-cimentadoe haste femoral cimenta-.. da;e em pacientes com m qualidade do osso,preferimos(cimentar os d ~ i s componentes.~ lI) /V,L4):: fi;Figura 34.27. Comprometimento donervo citico.,/IFigura 34.31. TipoD- Comfraturae fun-do do acetbulo.Figura 34.30. Tipo C - Comi-nuio dorebordo...... _- ......""\\\IIII,,/'III,.suaveflexo at os 90graus, tracionando, oquadril rotado externa e internamente atareduo.Figura34.29. TipoB- Frag-mento nico dorebordo.Figura34.28. TipoA- Semfraturaderebordo.TratamentoCom o paciente anestesiado para melhor relaxamen-tomuscular so realizadas manobrascomodeAllis(fig.34.33). Comtraonoeixoda deformidade seguida de518 Ortopedia e TraumatologiaFigura34.32. TipoE. Comfraturada cabea do fmur.Obtidaareduo, realizadoo testedeestabilida-de. Se estvel, fazer nbvo estudo radiolgico igual ao inicial.Para reduoconcntrica emluxaotipoIreco-mendado repouso no leito em posio neutra com ou semtraoesqueltica. Aps, movimentaoativacomdes-carga por 8a10 semanas.Emluxaescom fraturasereduoestvel econcntricas deve ser bem avaliada a necessidade ou no decirurgia. / /No casole'luxaes ir:sentveis.. / ?::concntric;.--pr I??o.s"oosseo 9ucapsular,reduao,ynstavelyor fratur/IY r:ojngia.da ab/t;:rl'a ds mterposlSe lxaaO'das fratwas.. importanteinsistirqueos 'controlesps-reduo"nopodemter somente a incidncia frontal" porque,com freqncia, esta dafalsaimpressodequeo qua-dril est reduzido,principalmente noscasos tratados emtraoesqueltica.ComplicaesPrecoces- Leso donervocitico.- Impossibilidadede reduo.- Recorrncia da luxao duranteatrao.Tardias- Artrose ps-traumtica.- Necroseavascular.- Miosite ossificante.Figura34.33. Manobrade Allis parareduo daluxao posterior do quadril.REFERNCIASBIBLIOGRFICASBUCHOLZ, R.W.; WENGER, D.R. OrthopaedicDecisionMa-ting. St. Louis: C.V. Mosby, 1984.CALAMDRUTIO, R.A.; ANDERSON,W.E. Post fractureavascular necroses of the femoral head. Clin. Orthop., v.152,p.49,1980.CRENSHAW, A.H. 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