FRATURAS DO ANTEBRAÇO – DIÁFISE E TERÇO...
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Mecanismo de lesão
! Queda sobre o cotovelo, golpe direto no olécrano : fx. cominutas
! Trauma indireto (queda sobre a mão estendida com o cotovelo em flexão, acompanhada de torte contração do triceps): fx. tranversa ou oblíqua
Sinais e sintomas
! Derrame articular, dor , aumento de volume
! Pode haver sulco palpável no local da fratura e um arco de movimento doloroso
! Incapacidade de extensão ativa do cotovelo é o sinal mais importante
! Avaliar função do n. ulnar
Tratamento
! Fraturas sem desvio: GBP em 45 a 90 graus de flexão por 3 semanas para permitir mobilização precoce. Porém como a consolidação não está completa até 6 a 8 semanas, deve-se evitar flexão acima de 90 graus até que a consolidação esteja completa
Tratamento
! Fraturas com desvio: Redução aberta e fixação interna ou excisão primária são melhores indicadas como tratamento. Objetivos: manter a capacidade de extensão do cotovelo, evitar incongruência articular, restaurar a estabilidade do cotovelo e prevenir rigidez da articulação
Métodos de tratamento preferidos pelos autores
(Rockwood) ! Fx. sem desvio: imobilização seguida de
mobilização ! Fx. por avulsão: excisão do fragmento e
reparação do tendão do tríceps, ou banda de tensão
! Fx. transversas : banda de tensão ! Fx. oblíquas : parafusos bicorticais ou
parafuso esponjoso da AO ! Fx. cominuta : excisão do olécrano e
reinserção do tríceps, placa AO
! Fx.-luxação ; redução aberta mais fixação interna
! Fx. exposta : fixação interna após irrigação e desbridamento extenso
FRATURAS DO ANTEBRAÇO – ANATOMIA
CIRÚRGICA ! Estruturas estabilizadoras proximais:
capsula articular, ligamento anular ! Estrutuas estabilizadoras distais:
cápsula articular, ligamentos radioulnares anterior e posterior, fibrocartilagem triangular (principal)
! Membrana interóssea
! Três músculos unem o radio e a ulna: supinador, pronador quadrado, pronador redondo
! Desvios: fxs do rádio distais à inserção do supinador e proximais à inserção do pronador redondo, o bíceps e o supinador supinam o fragmento radial proximal
! Fxs do rádio distais ao pronador redondo, o bíceps e o supinador são neutralizados, deixando o fragmento distal ligeiramente supinado ou neutro
FRATURA ISOLADA DA ULNA (CASSETETE)
! Sem desvio: l São relativamente comum. l As da metade distal consolidam em boa
posição se for usado um GBP por 3 sem l As da metade proximal são mais difíceis
de manter a redução em GBP l Angulações de até 10 graus são
aceitáveis
! Com desvio: l São as anguladas > 10 graus ou com menos de 50
% de contato l Quando o desvio é grande deve-se suspeitar de
lesão do radio associada l Tto: RAFI com placa DCP 5 ou 6 furos l Fx do terço médio ou distal hastes
intramedulares funcionam bem, principalmente se houver cominuição ou a fratura for segmentar
Mecanismo de lesão ! Queda sobre o membro com pronação
completa da mão e antebraço (tipo I) ! Trauma direto sobre a ulna (tipo I) ! O tipo II é uma variação da lx posteior do
cotovelo, nestas lesões, as inserções ligamentares da ulna proximal são mais fortes que a própria ulna, ocorrendo fx da ulna e lx posterior da cabeça radial
! O tipo III é comum em crianças, sendo raro em adultos, ocorre por esforço em varo com o antebraço em hiperpronação
Sinais e sintomas
! Tipo I: a cabeça radial pode ser palpada na fossa antecubital, encurtamento do antebraço com angulação anterior da ulna fraturada
! Tipo II: a cabeça radial pode ser palpada posteriormente ao úmero distal e há angulação posterior da ulna
! Tipo III: a cabeça radial é palpada lateralmente, com angulação lateral da metáfise ulnar
! Tipo IV: a cabeça radial pode ser palpada antgeriormente, com dor e deformidade das diáfises ao nível da fratura
! A lesão neurológica ocorre em 17% dos casos e a mais comum é paralisia do ramo profundo do nervo radial
Tratamento ! Em cças: redução fechada ! Adultos: fixação com placa DCP ! Fxs muito cominutas: pode ser usada haste
intramedular, sempre usando enxerto autólogo ao redor da cominuição
! Se a lx da cabeça radial puder ser reduzida fechada, é desnecessária sua redução aberta
! Se for necessária a redução aberta da lx, e for executada secção do ligamento anular, este deve ser reparado após a redução
! Nas fxs do tipo IV , o radio e a ulna devem ser tratados com RAFI
! Pós-op l Lesões tipo I, III, IV: imobilização do
cotovelo a 110 graus de flexão por 6 semanas
l Lesões tipo II: imobilização a 70 graus de flexão por 6 sem
FRATURAS ISOLADAS DO RÁDIO – 2 TERÇOS
PROXIMAIS ! Incomuns em adultos ! Tratamento:
l Sem desvio: GBP com supinação branda ou completa (se a fx é abaixo ou acima da inserção do pronador redondo) e controle radiográfico semanal
l Fx com devio de quinto proximal: GBP supinado (muito proximais para cx.)
! Se não puderem ser reduzidas: RAFI com haste e imobilização com GBP supinado ou fixação com placa “terço de cana”
Fx do rádio – terço distal (fx de Galeazzi)
! Associada a luxação ou subluxação da articulação radio- ulnar distal
! Mecanismo de lesão: l Golpes diretos no lado dorsolateral do
punho l Quedas sobre a mão estendida,
combinada com pronação acentuada do antebraço
Sinais e sintomas ! Com pouco ou sem desvio: dor e aumento de
volume sobre a fx ! Com desvios maiores: encurtamento do
rádio e angulação póstero-lateral ! Subluxação ou luxação na articulação
radioulnar distal é evidente, com proeminência da cabeça da ulna e dor
! A maioria é fechada, lesões vasculonervosas são raras
Tratamento
! Placa e parafusos é o tto de eleição por acesso volar (Henry), podendo ser associado à fixação da ulna ao rádio com um ou dois fios de Kirschner transradioulnares, que devem ser removidos após 4 semanas
! Imobilização com tala gessada por 5 a 6 semanas
FRATURAS DO RADIO E ULNA
! Mecanismo de lesão: l Trauma direto ( acidentes
automobilísticos) mais comuns l Trauma indireto (quedas) l Patológicas (incomuns)
Tratamento
! Fx sem desvio: raras no adulto – GBPbem moldado, a 90 graus e com prono-supinação neutra, pode ser feita argola no gesso, mas nunca distal à fx, pois pode desviar mais
Tto fx com desvio:
! Redução fechada e imobilização externa: l Resultados insatisfatórios l Sarmiento aceita desvio angular ou
rotatório de até 10 graus com pouco prejuizo funcional
l Seguimento: 1o. Mês: rx semanal 2o. Mês em diante: rx 2/2sem
trocar o gesso a cada 4 a 6 semanas
! Redução cruenta e fixação interna l Indicações:
l Fx instáveis com desvio em adultos l Fx do radio com + de 10 graus de desvio ou
subluxação da radioulnar proximal ou distal l Fx isoladas da ulna com + de 10 graus de
desvio l Fx de Monteggia, Galeazzi, expostas, Sd.
comportimental
! Hastes intramedulares l Resultados ruins com Rush, Kunscher, Kirschner,
Steinmann l Haste triangular de Sage:devem ser utilizadas
nas fx do terço distal do rádio, onde o canal medular é largo, ou em pctes com canal medular menor que 3mm. Sage recomenda colocar enxerto de ilíaco em todas as fx de rádio e ulna com haste
l Tto subsequente;GBP por 6 a 12 sem (até calo no rx)
! Placas e parafusos l Placas DCP com no mínimo 6 furos l Parafusos interfragmentários aumentam a
resistência da montagem em até 40 % l Acessos:
l Metade distal do rádio: Henry l Metade proximal do rádio: Henry ou Thompson
(dorsal) l Terço médio do rádio: qualquer via l Fxs segmentares do rádio: placa dorsal no terço
proximal e volar no terço distal l Ulna: placa volar ou dorsal
l Fechar somente o TCSC e pele, sem fechar a fascia profunda, pela chance de Sd. Compartimental
l No pós-op: livre se o pcte for confiável e a fx ficou estável, com mobilização precoce. Caso contrário tala por 6 sem
l Indicações para retirar as placas: l Retorno a esportes de contato l Placa proeminente no subcutâneo
Mecanismos de lesão
! Dependem : l Posição da mão e do antebraço l Qualidade do osso l Quantidade de força aplicada l Tipo de movimento
! A fratura com desvio dorsal ocorre geralmente por uma força aplicada quando o punho se encontra em flexão dorsal e o antebraço encontra-se pronado
Tipos de fraturas do rádio distal
! Fratura-extensão-compressão (Pouteau-Colles)- envolve a metáfise distal do rádio, que é desviada e angulada dorsalmente. Ocorre dentro de 2 cm da superfície articular, e pode estender-se à articulação radiocárpica ou radioulnar distais
! Fratura por flexão-compressão com deslocamento volar (Goyrand-Smith): é uma fratura angulada volar do rádio distal com deformidade em “pá de jardim”
! Fratura da apófise estilóide radial (Chauffeur)
! Fratura-luxação do punho volar ou dorsal(Barton): é diferente de uma fratura de Colles ou de Smith porque a luxação é a anormalidade mais óbvia clínica e radiograficamente, a fratura sendo observada secundariamente
! Fratura-compressão pelo semilunar
Classificação de Thomas para fraturas de Smith
! Tipo I: extra-articular ! Tipo II: traço de
fratura atravessa para dentro da superfície articular dorsal
! Tipo III: penetra na articulação radio-cárpica (Barton volar)
Classificação de Melone
! Melone reconhece as fraturas articulares como compreendendo quatro componentes: l Diáfise l Estilóide radial l Componente medial
dorsal l Componente medial volar
Classificação de Melone ! Tipo I: sem desvio e minimamente
cominutivo ! Tipo II: são instáveis com desvio moderado
a grava ! Tipo III: envolvem um componente
adicional de fratura da diáfise do rádio que pode projetar-se no compartimento flexor
! Tipo IV : envolvem uma divisão transversa das superfícies articulares com desvio rotacional
Tratamento
! Os objetivos do tto vão de encontro às necessidades do pcte e a sua demanda funcional
! Deve-se visar o retorno dos diversos componentes característicos do rádio distal a sua posição anatômica inicial (inclinações , congruência articular,etc)
! Knirk et al, Bradway et al : obtiveram resultados piores que ótimos quando: l Incongruência articular maior que 2mm l Encurtamento radial maior que 5mm l Angulação dorsal acima de 20 graus
Tratamento ! Fratura sem desvio: imobilização gessada
por 3 a 6 semanas ! fraturas desviadas:
l Redução incruenta e gesso l Fixação percutânea com fios de Kirschner l Fixação com placas (dorsal, palmar ou ambas) l Fixação com placas de suporte subcondral l Fixação interna fragmento-específica l Fixação interna combinada de Ulson l Fixador externo transarticular l Fixador externo metafisário
! Redução incruenta e gesso para fx de Colles: l Anestesia local ou plexular l Tração e contra-tração nos três
primeiros dedos e braço l Gesso em posição de Cotton-Loder por 3
semanas e luva em posição neutra por mais 3 semanas
Tratamento
! Fratura volar do tipo Barton ou Smith: l Placa de sustentasão tipo Ellis por incisão
volar
Tratamento
! Fixação externa: geralmente indicada nas fraturas instáveis com grande cominuição l Tipos VII e VIII de Frykman l Tipos II, IVA, IVB (universal) l Também indicada nas fraturas que
perderam redução com outros métodos de tratamento
Tratamento
! Fratura do processo estilóide da ulna pode estar associado com avulsão da fibrocartilagem triangular, relacionada diretamente com a estabilidade carpal. Desta forma, quando houver um fragmento grande do estilóide ou instabilidade grosseira, deve ser considerada a fixação do mesmo