Fraturas da Extremidade Proximal da Tíbia e da Fíbula

Dr. Dennis Sansanovicz

Maio, 2011

Fraturas da Extremidade Proximal da Tíbia e da Fíbula

Definições

2 Categorias de Fx da Tibia Proximal

1) Extra-articulares: afetam o alinhamento, a estabilidade e a resistência do joelho.

2) Articulares: conhecidas como Fx do Platô Tibial ou Fx Condilares da Tíbia.

Epidemiologia 1 % de todas as fraturas do corpo humano

8 % das fraturas em idosos

55-70% afetam isoladamente o Platô Lateral

10-23 % afetam isoladamente o Platô Medial

10-30 % são Bicôndilares (Medial e Lateral)

Mecanismo de Fratura

Forças de Varo e Valgo combinadas com carga axial.

Localização da fratura depende do grau de flexo-extensão do joelho.

Mecanismo de Fratura Fratura “do para-choque”: impacto direto

na face lateral do joelho com força dominante em valgo. Sobrecarga de força no platô lateral exercida pelo côndilo lateral do fêmur.

Mecanismo de Fratura A força do côndilo femoral sobre o platô

pode causar:- Clivagem (Cisalhamento)- Depressão- Ambas

Idade Osteoporose Menor resistência à forças compressivas: Traumas de baixa energia podem causar fraturas por depressão ou clivagem/depressão

Mecanismo de Fratura

Cargas Axiais acima de 3600 kg (“Explosão”)

Mecanismo de Fratura Anteriormente à RNM se pensava que o

Ligamento Colateral deveria estar íntergro na fratura do platô contra-lateral à força de varo/valgo.

As fratura do Platô Lateral se relaciona com dilacerações / lesões do LCM e LCA

As fraturas do Platô Medial se relacionam com lesões do LCL, LCA, Nervo Fibular e Vasos Poplíteos

Diagnóstico Clínico

Dor, edema e incapacidade de apoiar carga sobre a extremidade lesada.

Alguns pacientes descrevem o mecanismo. Geralmente forças em valgo, para-choques, contusões em futebol ou queda de altura.

Cirurgião deve diferenciar: Baixa e Alta energia

Diagnóstico Clínico Alta Energia:- Fx do Platô Medial ou Bicôndilares- Dissociações Metafisárias- Lesões Associadas: Síndrome

Compartimental, Rupturas Ligamentares, Lesões NV

Baixa Energia:- Fx do Platô Lateral- Sem Lesões Associadas

Exame Físico

Limitação passiva e ativa do joelho.

Dor à palp + hipersensib. tíbia proximal.

Flictemas hemorrágicos + inexistência de enrugamento da pele: evidência de desenluvamento interno (Impede incisão)

Exame Físico

Métodos de Contemporização (“descansar” partes moles)

Tscherne e Lobenhoffer: • Reconstrução em Etapas (se grave

comp. de partes moles):- “Transfixação” (Redução fechada +

Fixação Externa)- Após melhora das P.M: RAFI

Radiografias Simples

Radiografia: AP + P Dúvidas: Oblíquas à 40° (I e E)

OI: mostra o perfil do Platô Lateral

OE: mostra o Côndilo e Platô Medial

Depressões e deslocamentos devem ser evidenciados

Rx com tração (úteis para confirmar à ligamentotaxia aplicada)

Tomografia Computadorizada

Permite reconstrução de imagens axial, sagital e coronal

Delinear extensão do envolvimento da superfície articular (Fx cominutas)

Pobre informações sobre tecidos moles Melhores imagens são obtidas com tração do

membro

Ressonância Magnética Melhor que a TC para avaliar lesões de partes

moles associadas Equivalente à TC para mostrar a configuração das

fraturas. Alguns autores afirmam que a RNM demonstra

melhor o grau de cominuição do que a TC.

Angiografia

Deve ser realizada nas seguintes situações:

- Alterações de pulsos distais- Fx/Lx- Síndromes Compartimentais

Inexplicáveis- Schatzker IV, V e VI

Classificação

Todos os sistemas se baseiam na localização e no grau de deslocamento.

Hohl e Luck Hohl revisada Schatzker AO/ASSIF Moore (inclusão de Fx-Lx com traço no

plano coronal, não incluidas na AO ou Schatzker)

Classificação AO/ASSIF

A: Metafisárias (sem superf. Articular) B: Articular Parcial C: Articular Total

Abrangente, porém difícil memorizar para uso clínico.

Usado para pesquisa.

Classificação AO/NASSIF

Classificação de Schatzker

6 Tipos É o sistema mais utilizado Dividido em:- Traumatismo de Baixo Impacto

Tipos I, II e III- Traumatismos de Alto Impacto

Tipos IV, V e VI


Tipo I : - Cisalhamento do Platô

Lateral- Sem depressão articular- Adultos Jovens (Sólido

osso esponjoso que resiste à depressão)

- Menisco Lateral é freq. lesionado e se desloca para local da fratura


Tipo II:- Cisalhamento +

Depressão do Platô Lateral

- Resultam de angulação lateral + carga axial

- 4ª Década de vida

(Osso Subcondral é + frágil possibilitando cisalhamento e depressão)


Tipo III:- Depressão Isolada do Platô

Lateral- Geralmente é central - Estáveis ou Instáveis,

dependendo:

1. Da localização

2. Da Área

3. Do grau de depressão

4. Da Cobertura pelo menisco lateral

* Depressões laterais e posteriores geram mais instabilidade articular do que as centrais


Tipo IV:- Platô Medial (Menos Freq.)- Resultam de forças em varo +

carga axial- Impacto Intermediário/Alto,

associado à:

1) Lesões de LCA , LCP, LCL

2) Lesão Nervo Fibular Comum

3) Lesão de Vasos Poplíteos

* Arteriografia: Tromboses e Lesão da camada íntima da Artéria Poplítea


Tipo V:- Platô Medial e Platô Lateral- Padrão: Fx do Côndilo Medial

Tíbia + Fx Platô Lateral (Depressão c/ ou s/ cisalhamento)

- Alta Energia Avaliação NV


Tipo VI- Bicondilares + dissociação

metáfiso-diafisária- Alto Impacto (Quedas de

altura)- “Explosivas”- Danos NV- Lesões de partes moles- Síndrome Compartimental

Associações

Schatzker Tipo II e Tipo IV são as que mais acarretam em lesões aos tecidos moles.

Schatzker II : Lesões do LCM

Schatzker IV: Lesões Meniscais

Visão Geral do Tratamento

Objetivos:- Obter uma articulação estável- Alinhada- Móvel- Indolor- Minimizando-se o risco de artrose pós-

traumática

Tratamento Conservador X Cirúrgico

Deve-se levar em conta:

1. O grau de depressão articular

2. A extensão da separação dos côndilos

3. O grau de cominuição e dissociação entre metáfise e diáfise

4. A integridade do envoltório de tecidos moles

Tratamento Conservador x Cirúrgico

O grau de depressão articular que irá determinar se haverá instabilidade é controverso (de 3 até 10 mm).

Porém, é consenso que se houver instabilidade o tratamento é cirúrgico, a fim de se evitar artrose pós-traumática.

Neste caso, um Rx e uma TC demostram depressão impossível de ser reduzida apenas com ligamentotaxia (Manipulação e Tração)

Príncipios de Schatzker

1. Instabilidade articular exige RAFI

2. Apenas a redução cirúrgica obtém a congruência articular absoluta

3. A regeneração da cartilagem exige redução anatômica e fixação estável dos fragmentos

4. Se a RAFI for recomendável e não aconselhável, o trat. é tração esquelética e movimentação precoce

Tratamento Não-Cirúrgico

Geralmente em lesões de baixo impacto Indicações:

1. Fx não deslocadas ou incompletas

2. Fx platô lateral minimamente deslocadas e estáveis

3. Algumas Fx platô lateral intáveis em idosos osteoporóticos

4. Desconhecimento ou inexperiência em relação às técnicas cirúrgicas

5. Doenças preexistentes (CV, Metab, Neuro)

6. Osteoporose avançada

7. TRM

8. Algumas Lesões por PAF

9. Fx’s Expostas gravemente contaminadas (IIIB)

10. Fx infectadas


Redução Incruenta c/ ou s/ tração

Tração Esquelética na tíbia e sustentar a perna com Férula de Böher-Braun ou em uma tala de Thomas e um acoplamento de Pearson.

Carga de 4,5 a 6,5 kg (para promover ligamentotaxia)

Tração ou Órteses Articuladas permitem deambulação precoce, melhor movimentação do joelho e tempo de internação mais curto


Recomenda-se no máximo:

- 7º de desalinhamento mediolateral

- 5 – 10 ° varo/valgo (desde a extensão até a flexão de 90°)


Fx Platô lateral não deslocadas ou minimamente desviadas:

• Aspiração da hemartrose e injeção de 30 ml de anestésico de efeito prolongado + Sedação venosa. Então testa-se a estabilidade.

• Se estável: meia elástica e órtese articulada em extensão total.

• Radiografia semanal• Ajustar órtese entre 1ª e 2ª sem, até chegar aos

90 º de flexão por volta da 3ª ou 4ª semana.• Apoio de peso entre 4 a 6 semanas• Manter órtese até consolidação (8-12 sem)

Tratamento Cirúrgico

RAFI é o melhor tratamento para Fx deslocadas, incongruentes, instáveis ou desalinhadas

TC ou RNM são essenciais para o planejamento cirúrugico

Tratamento Cirúrgico Indicações Absolutas:- Fx Expostas do Platô Tibial- Síndrome Compartimental Aguda- Lesões Vasculares

Indicações Relativas:- Instabilidade Articular- Maioria das Fx Platô medial deslocadas- Maioria das Fx Bicondilares muito deslocadas

Melhor Momento p/ Cirurgia

Assim que o paciente possua condições clínicas. Paciente gravemente debilitados ou

comprometimento de tecidos moles (flictemas): Abordagens percutâneas Fixação Externa temporária ou tração esquelética temporária

Abordagens Cirúrgicas

Parapatelar Medial Parapatelar Lateral Fx Bicondilares: Incisão única na linha

média do membro (?) Duas Incisões (Ântero-medial e Pótero-

lateral)

Tratamento de Tipos Específicos de Fraturas de

Schatzker

Schatzker I Cisalhamento do Platô Lateral

Freq. ocorre aprisionamento do menisco lateral no foco : RNM pré-op. ou artroscopia.

Com lesão: Osteossíntese + Reparo Meniscal

Sem lesão: Redução fechada + 2 ou 3 parafusos canulados 6,5 ou 7,0 mm percutâneos.

Pode-se usar pinça de redução e auxilio radioscópico

Schatzker I

Obs: Se for Impossivel conseguir redução fechada satisfatória por técnicas percutâneas (< 1 mm), recomenda-se RAFI.

Schatzker II Cisalhamento + Depressão Platô Lateral

Incisão parapatelar lateral reta.

Mobilizar menisco lateral para obter boa visualização da superfície articular e levantar-se o fragmento deprimido.

Fragmento Lateral intacto ou minimamente cominuido: parafusos esponjosos e arruelas.

Cominuição ou Osteoporose: será necessária placa de apoio.

Schatsker II

Schatzker II Após levantar-se o côndilo lateral pode haver dificuldade

para manutenção do mesmo antes da fixação:

*Pode-se utilizar então Fios de Kirschener temporários ou

Enxertia Óssea (Síntético ou Autógenso) do espaço vazio.

Neste Caso, a superf articular foi elevada, fixada provisoriamente com fios de Kirschener e Enxertada antes de se colocar a placa de escoramento definitiva.

Schatzker II * Placas com design mais recente permitem a

colocação de parafusos subcondrais (de menor diâmetro) que sustentam a superficie articular de maneira semelhante aos fios de Kirschener

Schatzker III

Impactação do Platô Lateral Central ou Periférica (sem clivagem)

Área de depressão pequena e articulação estável = Trat. Conservador

Paciente jovem, articulação instável = Trat. Cirúrgico

TC ou RNM para determinar profundidade da lesão

Schatzker III Tradicional: Janela no osso e eleva-se a

depressão com um martelete de impacto.

* Após a elevação pode-se confirmar a redução da superfície articular por:- Artrotomia- Radioscopia- Artroscopia

* Reduzido, pode-se fixar com parafusos esponjosos através da janela ou por canulados de 6,5 ou 7,0 mm percutâneos.

Artroscopia nas Fx de Platô Tibial

Método diagnóstico e terapêutico

Diagnostica e trata lesões de partes moles

Vê superfície articular sem necessidade de artrotomia

Trata Fx de Schatzker I e III e , em mãos mais experientes, até outros padrões

Schatzker IV

Fx do Platô Medial Alto Impacto: Lesões de parte moles RNM e Arteriografias Fraturas Não-deslocadas:

Conservador Lesões de Baixo-Impacto + Osso

“bom” = Parafusos Canulados 6,5 ou 7,0 mm percutâneos

Alto Impacto: Incisão Parapatelar Medial + FI (placas de apoio são recomendadas)

Schatzker IV Quando o fragmento é predominantemente

posterior, talvez seja necessária uma segunda incisão póstero-medial para obter-se uma redução anatômica.

Se houver avulsão da eminência intercôndilar juntamente com o LCA, deve-se passar um parafuso de compressão ou laçada de fio ou sutura, por orifícios na cortical anterior.

Schatzker V e VI Fx Bicôndilares do Platô Tibial Graves Lesões de partes moles e ,

muitas vezes, serão Fx Expostas. Tipo V é descrito por Schatzker como

um Y invertido TC e RNM são imprecindíveis Tratamento de escolha é RAFI, porém

as complicações são muitas (Deiscências

da incisão, Infecções, Artrose Pós-traum) Enxerto Ósseo pode ser necessário

Schatzker IV e V Técnicas de redução auxiliares como o uso de um

ou dois distratores femorais, produzem uma ligamentotaxia que auxilia a redução, para RAFI.

Parafusos Canulados de 6,5 e 7,0 mm podem ser utilizados para estabilizar a articulação

Schatzker VI Cominuição da junção metáfise-diáfise. Placas Condilares mais resistêntes, para unir em ponte a

metáfise com a diáfise Dependendo-se da gravidade da comuição também podem ser

utilizados Fixadores Externo Híbridos.

Complicações da Fx Platô Tibial

Infecção Deiscências de suturas Pseudoartrose Rigidez Articular Artrose Pós-traumática

Fraturas da Extremidade Proximal da Tíbia e da Fíbula

Documents

Transcript of Fraturas da Extremidade Proximal da Tíbia e da Fíbula