Fraturas da Coluna Lombar

Lucienne Dobgenski Ago/2004

Introdução Lesão neurológica em 20% dos pacientes com fratura toracolombar

Incidência: 4 homens : 1 mulher.

Mecanismo de trauma Causas mais freqüentes de lesão da coluna vertebral:

•  45% acidente automobilístico •  20% quedas •  15% esportes •  15% agressão •  Obs.: em idosos (>75anos), 60% são por queda.

Raízes •  Saem abaixo da

vértebra correspondente

Neurologia As lesões podem ser:

•  Primárias (ocorrem no momento do trauma): Contusão: principal mecanismo, por absorção de energia cinética, com morte neuronal e hemorragia. Compressão Estiramento Laceração

•  Secundárias (isquemia e edema), que resultam

de processos reacionais.

A compressão vista no momento do diagnóstico pode não ser a mesma do momento do trauma (luxações instáveis).

Padrões de lesão neurológica Distinguir inicialmente entre:

•  Lesões Completas

•  Lesões Incompletas

Lesões completas –  Se manifestam por perda motora e sensitiva total, distalmente à lesão, com reflexo bulbocavernoso presente.

–  Reflexo bulbocavernoso presente (S3/S4), choque espinhal ausente.

–  A recuperação é vista em apenas 3% nas primeiras 24 horas, e virtualmente nunca após 24 a 48 horas.

Lesões incompletas –  Lesões em que alguma função motora ou sensitiva é preservada distalmente à lesão medular, tem um bom prognóstico pelo menos para alguma recuperação motora funcional.

Escala de FRANKEL

–  A - Função motora e sensitiva ausentes –  B - Sensibilidade presente, e Função

Motora ausente –  C - Sensibilidade presente, e FM presente

mas não útil (graus 2 ou 3) –  D - Sensibilidade presente, e FM ativa e

útil (graus 4 e 5) –  E - Sensibilidade presente, e FM normal.

Escala de Disfunção da ASIA •  A – Lesão completa •  B – Preservação sensitiva incompleta •  C – Preservação motora incompleta

FM<grau3 •  D – Preservação motora incompleta

FM>grau3

Sinais de bom prognóstico nas lesões medulares

1) Preservação de algum movimento voluntário, incluindo movimentos dos dedos ou contração voluntária do esfíncter anal

2) Preservação da sensação perineal indica que as raízes sacrais estão poupadas e a melhora neurológica é possível.

Sinais de mau prognóstico nas lesões medulares

1.  Reflexo bulbocavernoso 2.  Reflexo superficial anal 3.  Flexão lenta dos dedos e extensão

na estimulação plantar; 4.  Presença de priapismo.

3 Colunas de Denis –  A coluna anterior: ligamento longitudinal anterior, a

porção anterior do disco, e a metade anterior do corpo vertebral

–  A coluna média: ligamento longitudinal posterior, a parte posterior do disco e a metade posterior do corpo vertebral.

–  A coluna posterior: pedículo, facetas, lâminas e o complexo ligamentar posterior (ligamento supra-espinhal, infra-espinhal, amarelo, e cápsula das articulações facetárias).

Colunas de Denis

Raio X •  - AP: presença de hematoma paraespinhal pode ser

evidenciado pelo alargamento da linha paraespinhal na coluna torácica e pela modificação da sombra do psoas na área lombar.

•  - Perfil: colapsos vertebrais, exagero na lordose lombar pode ser evidência de fratura-luxação. A distância aumentada entre os processos espinhosos adjacentes pode ser evidência indireta de lesão ligamentar. O desalinhamento ou rotação das apófises espinhosas, num paciente não escoliótico, pode ser evidência de dano no arco neural ou complexo ligamentar posterior.

Exames Complementares TAC:

–  é o exame ideal para complementar os achados radiográficos, fornecendo informações sobre a coluna média e os elementos posteriores. Demonstra com precisão o estreitamento do canal raquidiano, e a presença de fragmentos dentro dele.

Exames Complementares RNM:

–  lesões intramedulares, extramedulares, e radiculares são mais precisamente diagnosticadas.

Exames Complementares Mielografia:

–  Raramente usada em trauma agudo.

–  Principal indicação em lesão aguda lesão incompleta causada por material não ósseo, tal como hérnia de disco ou hematoma.

Classificação de Holdsworth – 2 colunas

•  Em cunha •  Fratura-luxação rotacional •  Luxação em extensão •  Fx em explosão por compressão

vertebral

Classificação AO – coluna 5 •  Cervical 51 •  Torácica 52 •  Lombar 53

–  Tipo A – Lesão por compressão da coluna anterior

–  Tipo B – Lesão em duas colunas com distração transversa posterior ou anterior

–  Tipo C – Lesão em duas colunas com rotação

Classificação de Denis Tipo da Fratura Mecanismo

Compressão Anterior Flexão anterior

Lateral Flexão lateral

Explosão

A Carga axial

B Carga axial mais flexão

C Carga axial mais flexão

D Carga axial mais rotação

E Carga axial mais flexão lateral

Cinto de segurança Tipo Chance (osso) Flexão distração

Através de Tec. Moles Flexão distração

Fratura Luxação

Flexão rotação Flexão rotação

Flexão distração Flexão distração

Cisalhamento Cisalhamento (AP ou PA)

Classificação de Denis Col. Anterior Col. Média Col. Posterior

Compressão Compressão Nenhum Nenhum ou distração (em lesões graves)

Explosão Compressão Compressão Nenhum ou distração

Distração Nenhum ou compressão

Distração Distração

Fratura Luxação

Compressão e/ou rotação,

cisalhamento

Distração e/ou rotação,

cisalhamento

Distração e/ou rotação,

cisalhamento

Fratura Compressão –  Rx: a altura anterior do corpo vertebral está diminuída, altura posterior permanece normal.

– Normalmente são estáveis e raramente envolvem comprometimento neurológico.

Fraturas Explosão •  Uma queda de altura de pé é o mecanismo típico desta

fratura.

•  Rx perfil: diminuição da altura do corpo vertebral.

•  Rx AP: aumento da distância interpedicular. Coluna posterior habitualmente está poupada, porém quando há associação com angulação anterior pode haver lesão do complexo ligamentar posterior criando uma fratura explosão instável.

•  São descritos 5 tipos:

Fraturas Explosão »  A – afeta ambas as

placas terminais »  B – apenas a placa

terminal superior »  C – placa terminal

inferior »  D – envolve rotação »  E – encunhamento lateral

do corpo vertebral

Fraturas por Flexão Distração:

–  O mecanismo típico é uma colisão frontal de veículo a motor enquanto usando um cinto de segurança subabdominal.

–  A ruptura das 3 colunas pode comprometer principalmente osso (Fratura tipo Chance) ou ligamentos e pode estender-se a mais de um nível espinhal.

Fraturas por Flexão Distração: •  Rx AP: distância

aumentada entre as apófises espinhosas.

•  Rx perfil: aparece aumentada a altura posterior.

•  Raramente se associam com lesões neurológicas, a não ser que uma quantidade importante de translação seja observada no perfil, mas aí se estará lidando com uma fratura-luxação.

Fratura-luxação

•  Ruptura das 3 colunas por uma combinação de compressão, tensão, rotação e/ou cisalhamento.

•  Por flexão-rotação, a coluna anterior falha por compressão e rotação, enquanto a coluna média falha principalmente em rotação.

Fratura-luxação Por flexão-distração

diferem das lesões tipo Chance, pela presença de translação importante, lesão esta muito instável associada a comprometimento neurológico, lacerações durais e lesão intra-abdominal, de órgãos retroperitoneais

Fratura-luxação •  Por cisalhamento: todas as 3 colunas falham por forças de cisalhamento, que podem ser póstero-anterior,

ou ântero-posterior.

Avaliação inicial •  ADCDE

•  Decúbito dorsal sobre uma prancha com a coluna cervical imobilizada.

•  Suspeitar em todos os pacientes politraumatizados, especialmente aqueles que estão inconscientes, intoxicados ou com lesões na cabeça e pescoço.

–  Externamente procuram-se sinais de deformidade na coluna, escoriações e equimoses no dorso, desnivelamento ou degraus nos processos espinhosos vertebrais.

–  Com o paciente acordado testa-se a força motora, e a sensibilidade.

Sensibilidade •  L1 – ligamento inguinal •  L2 – face média de coxa •  L3 – face anterior distal da coxa e

medial do joelho •  L4 – face medial da perna •  L5 – face lateral da perna •  S1 – maléolo lateral e face lateral e

plantar do pé

Força Muscular •  L1 – Ileopsoas •  L2 – Ileopsoas + quadríceps •  L3 – quadríceps •  L4 – tibial anterior •  L5 – extensor longo do hálux •  S1 – Fibular longo e curto

Reflexos •  - Plantar (Babinski, que significa a presença de extensão do hálux e os

artelhos se espalham, denotando lesão do neurônio motor superior); •  - da Crista Tibial (Oppenheim, significado igual ao Babinski) •  - Cremastérico (T12-L1) – provocado estimulando-se a face interna da

coxa proximal e avaliando-se a resposta da bolsa escrotal, anormal é quando não há reação da bolsa;

•  - Piscadela anal (S2-S4) – estimulando-se a pele em torno do esfíncter

anal, anormal é a ausência de contração; •  - Reflexo bulbocavernoso (S3-S4) – no homem envolve comprimir a

glande, e na mulher pressão sobre o clítoris, e sentir o esfíncter anal contrair-se de encontro a um dedo enluvado.

Tratamento Farmacológico –  Glicocorticóides: –  Corticosteróides:

•  Antagonistas dos opiáceos: hormônio liberador da tirotropina (TRH)

•  Antagonistas dos receptores dos opiáceos: naxolona •  Iniciar metilpredinisolona (meticorten) nas primeiras

8h após o trauma:

30mg/Kg IV em bolo por 15 min, e após 45 min (1h), 5,4mg/Kg por 23h

Fraturas Despercebidas de Coluna •  Retardo de diagnóstico no trauma de:

–  - coluna cervical é 22 a 33% –  - coluna toracolombar cerca de 5%

•  A principal causa é o baixo índice de suspeição, intoxicação, politraumatismos, nível diminuído de consciência, e fraturas não contíguas de coluna (4% a 5%).

•  50% a 60% dos pacientes com lesão espinhal têm uma lesão não espinhal associada.

Critérios de Instabilidade / White e Panjabi •  Fraturas com lesões neurológicas associadas,

uma vez que a coluna já falhou como estrutura protetora (exclui traumatismo penetrante).

•  Falha de pelo menos 2 das 3 colunas de Denis.

•  Perda de 50% da altura do corpo vertebral

•  Angulação da junção toracolombar maior do que 20°.

•  Permanece sendo o padrão para as fraturas por compressão e algumas por explosão brandas.

•  •  É importante não igualar instabilidade a

tratamento operatório (Ex.: fratura por compressão com perda de mais de 50% da altura do corpo vertebral ou uma angulação maior que 20º pode ser considerada instável, mas ainda responderia bem ao tratamento em aparelho gessado bem modelado em hiperextensão).

Fratura Compressão - tratamento •  Geralmente são estáveis, raramente envolvem comprometimento

neurológico.

•  Na maior parte são tratadas sintomaticamente, a deambulação precoce é incentivada com uma órtese, ou um gesso em hiperextensão.

•  Porém, quando há perda de mais de 50% da altura do corpo vertebral, angulação de mais de 20º ou múltiplas fraturas por compressão adjacentes, é considerada instável e exige tratamento em um aparelho gessado em hiperextensão ou possivelmente uma redução aberta e fixação interna usando-se instrumentação e artrodese posteriores, dependendo da gravidade. posterior com artrodese instrumentada dependendo da gravidade.

Fratura Explosão - tratamento •  Fratura estável, ausência de lesão

neurológica: aparelho gessado em hiperextensão.

•  Lesão neurológica, perda de altura do corpo vertebral maior que 50%, angulação maior que 20º ou comprometimento do canal maior que 30%: estabilização precoce posterior afim de restaurar o alinhamento.

Fratura por Flexão Distração - tratamento •  Fraturas tipo Chance (através do osso):

aparelho gessado em hiperextensão

•  Colunas anterior e média falham por ruptura ligamentar: artrodese posterior da coluna com sistema de compressão

Fratura Luxação - tratamento •  Usualmente associadas a

comprometimento neurológico grave.

•  O objetivo é realinhar a coluna vertebral e fornecer estabilização posterior de modo a possibilitar mobilização precoce, que diminui a morbidade e a mortalidade e ao mesmo tempo aumentando a capacidade do paciente de retornar a um estilo de vida produtivo.

Fratura Luxação - tratamento •  Hastes de Harrington: considerada “padrão

ouro”. Classicamente fixa três vértebras acima e duas abaixo da lesão.

•  Hastes espinhais de ganchos travados (Hastes de Jacobs): mais rígida, mais forte e demonstrou permitir mobilização mais precoce do paciente, tempo mais curto de reabilitação, e mais alta porcentagem de pacientes retornando a um estilo de vida funcional quando comparada à Haste de Harrington.

Fratura Luxação - tratamento –  Hastes de Cotrel-Dubousset: bastante

flexível, principalmente para fraturas torácicas

–  Hastes de Luque: não é adequada ao tratamento de fraturas

–  Sistemas de parafusos pediculares podem ser divididos em:

–  Sistema de hastes-parafusos (mais versátil) e;

–  Sistema de placas-parafusos