Fórmulas Infantis Especiais - Ficha de Avaliação para Fornecimento.pdf
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7/26/2019 Frmulas Infantis Especiais - Ficha de Avaliao para Fornecimento.pdf
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FRMULAS INFANTIS ESPECIAISFICHA DE AVALIAO PARA FORNECIMENTO
(Deve ser preenchida pelo mdico que acompanha a criana at o item E)Data da primeira consulta:
A) Identificao:a. Nome: Data de nascimento:
b. Nome do profissional:c. Nome da instituio: CNES:
d. Solicitao: Quantidade/ms: 14 latas
B) Sinais e sintomas clnicos presentes:
Idadeinicial
Tempolatncia
Durao Frequncialtimo
episdioTratamento
recebidoSintomas cutneos( ) urticria
( ) prurido
( ) rush( ) angioedema
( ) dermatite
Sintomas gastrintestinais( ) dor abdominal clica
( ) diarreia
( ) constipao intestinal
( ) vmitos / nusea
( ) distenso abdominal
( ) flatulncia
( ) sangue nas fezes( ) refluxo
Sintomas respiratrios( ) Broncoespasmo
( ) Tosse
( ) Prurido orofaringe
( ) Rinite e Coriza nasal
( ) Edema de laringe
Outros( ) Anafilaxia
( ) Cefaleia( ) Edema labial
( ) Otite
( ) Edema ocular
* Tempo necessrio entre a ingesto do alimento e o aparecimento dos sintomas
Especifique os sintomas mais exacerbados:
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C) Exames subsidirios realizados (mais recentes):
Tipo Data ResultadoHipersensibilidade( ) Sim ( ) No Prick-test leite de vaca
( ) Sim ( ) No Prick-test soja
( ) Sim ( ) No RAST leite de vaca
( ) Sim ( ) No RAST alfa-lactoalbulina
( ) Sim ( ) No RAST beta-lactoglobulina
( ) Sim ( ) No RAST casena
( ) Sim ( ) No RAST soja
Avaliao gastrointestinal
( ) Sim ( ) No Sanque oculto
( ) Sim ( ) No Alfa-1 antitripsina fecal( ) Sim ( ) No Relao albumina/globulina( ) Sim ( ) No RAST alfa-lactoalbulina( ) Sim ( ) No RAST beta-lactoglobulina( ) Sim ( ) No RAST casena( ) Sim ( ) No RAST soja
Anatomopatolgico
( ) Sim ( ) No Estmaqo
( ) Sim ( ) No Esfago
( ) Sim ( ) No Duodeno
( ) Sim ( ) No Reto
Outros: Provocao
D) Avaliao da condio nutricional:a. Peso: x,xx kg
b. Estatura: xx,x cm
c. Criana no percentil de peso/idade inferior a 10: ( ) No ( ) Simd. Desacelerao da curva de peso: ( ) No ( ) Sim. H quanto tempo?
Caso SIManote os ltimos pesos e datas:1.
Data: ___ / ___ / _____ Peso: _______ kg
2. Data: ___ / ___ / _____ Peso: _______ kg
3. Data: ___ / ___ / _____ Peso: _______ kg
Data: / / CNS/mdico responsvelCarimbo: CPF/mdico responsvel
_______________________________________Assinatura
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F) Conduta: (uso restrito a SES-SP)a. ( ) No momento, no preenche os critriosb. ( ) Liberado o fornecimento de frmula especial de _______ latas, por ______ meses:
(quantidade)( ) Protena isolada de soja( ) Frmula extensamente hidrolisada( ) Frmula de aminocidos
c. Data do retorno: ___ / ___ / ______ Previso do teste de provocao: ___ / ___ / _____
Avaliador:
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Assinatura e Carimbo