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FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO “BILHETE ÚNICO ESPECIAL - PESSOA COM DEFICIÊNCIA” NÚMERO DE SOLICITAÇÃO:_______________ 1. DADOS DO SOLICITANTE: Nome: Nome da Mãe: End.: Nº: Complemento: Município: CEP: Telefone: CPF: Data de Nascimento: / / RG/RNE: Órgão Expedidor: Data da Expedição: / / Email: 2. DADOS DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE: Nome: End.: Nº: Complemento: Município: CEP: CNPJ: CNES: Telefone: Nome do médico: CRM: Especialidade do médico: 3. DIAGNÓSTICO: CID 10: Diagnósticos CID 10: Diagnósticos 4. LIMITAÇÕES: LIMITAÇÕES FUNCIONAIS: ( ) Auditiva ( ) Sensorial ( ) Mental (percepção, atenção, ( ) Visual ( ) Intelectual / Cognitiva memória, orientação,...) ( ) Respiratória ( ) Motora ( ) Não apresenta limitações LIMITAÇÃO PARA ATIVIDADES: ( ) Autocuidado ( ) Atividades de vida diária ( ) Aprendizagem e aplicação de ( ) Convívio social ( ) Relações e interação interpessoal Conhecimento ( ) Comunicação ( ) Mobilidade ( ) Não apresenta limitações para atividades 5. EXAME FÍSICO COM A DESCRIÇÃO DOS COMPROMETIMENTOS (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO) ATESTO, para fins de solicitação de concessão do “Bilhete Único Especial – Pessoa com Deficiência”, que o solicitante acima qualificado e identificado nesta data, é possuidor da deficiência, classificada com a respectiva CID 10 e os comprometimentos descritos no presente Relatório Médico, apresentando os laudos dos exames (anexo), conforme previsto nas normas reguladoras vigentes. ______________________________________ Assinatura do Solicitante _____/_____/______ Data de emissão _____________________________________________ Assinatura do Médico e Carimbo com Nome e CRM legíveis C O M M A D A A E S: ( ) A t ( ) R e l a ç M ob ili d ) S e n s o ( ) I n t e l e v a ) M o t o ra ad e s d e v i da d i á r i e i n t e r a ç ã C R D en t o : ped i ç ão : / N I M E n t e r pe ( ( ) M M en gn ó s t c o S (PR EE ( ) A ) N N ão ap ó r ( p e r i a , o e r c e p

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Page 1: FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO - sptrans.com.br · formulÁrio de solicitaÇÃo “bi lhete Único especial - pessoa com deficiÊncia” nÚmero de solicitaÇÃo:_____ 1. dados do solicitante:

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO

“BILHETE ÚNICO ESPECIAL - PESSOA COM DEFICIÊNCIA”

NÚMERO DE SOLICITAÇÃO:_______________

1. DADOS DO SOLICITANTE:

Nome:

Nome da Mãe:

End.: Nº:

Complemento: Município: CEP:

Telefone: CPF: Data de Nascimento: / /

RG/RNE: Órgão Expedidor: Data da Expedição: / /

Email: 2. DADOS DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE:

Nome:

End.: Nº:

Complemento: Município: CEP:

CNPJ: CNES: Telefone:

Nome do médico: CRM:

Especialidade do médico: 3. DIAGNÓSTICO:

CID 10: Diagnósticos CID 10: Diagnósticos

4. LIMITAÇÕES: LIMITAÇÕES FUNCIONAIS: ( ) Auditiva ( ) Sensorial ( ) Mental (percepção, atenção, ( ) Visual ( ) Intelectual / Cognitiva memória, orientação,...)

( ) Respiratória ( ) Motora ( ) Não apresenta limitações LIMITAÇÃO PARA ATIVIDADES: ( ) Autocuidado ( ) Atividades de vida diária ( ) Aprendizagem e aplicação de ( ) Convívio social ( ) Relações e interação interpessoal Conhecimento

( ) Comunicação ( ) Mobilidade ( ) Não apresenta limitações para atividades 5. EXAME FÍSICO COM A DESCRIÇÃO DOS COMPROMETIMENTOS (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)

ATESTO, para fins de solicitação de concessão do “Bilhete Único Especial – Pessoa com Deficiência”, que o solicitante acima qualificado e identificado nesta data, é possuidor da deficiência, classificada com a respectiva CID 10 e os comprometimentos descritos no presente Relatório Médico, apresentando os laudos dos exames (anexo), conforme previsto nas normas reguladoras vigentes.

______________________________________ Assinatura do Solicitante

_____/_____/______

Data de emissão _____________________________________________

Assinatura do Médico e Carimbo com Nome e CRM legíveis

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