SOLICITAÇÃO DE REVISÃOADICIONAL DE INSALUBRIDADE MCO/UFBA

INFORMAÇÕES PARA FINS DE REVISÃO DO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE

1. DADOS DO EMPREGADO

Nome: ANA CRISTINA CRUZ SANTOS

Matrícula SIAPE:

CPF: 565828205-59

Data Nascimento: 20/12/1969

Sexo: [ ] Masculino / [x ] Feminino

Cargo: TÉCNICA DE ENFERMAGEM

Data de admissão: 03/11/2014

Setor/Gerência:

Local de Trabalho: UFBA-MCO

Chefe imediato: ANDREA SOUZA

Gerente:

2. DESCRIÇÃO DA SOLICITAÇÃO

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3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS

3.1 – Descrição das atividades desenvolvidas durante sua jornada de trabalho. Especificar o mais

detalhadamente possível, com o tempo aproximado destinado respectivamente.

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADESCARGA HORÁRIA

DIÁRIA SEMANAL MENSAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

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4. AGENTES DE RISCOS

4.1 – Durante a jornada de trabalho você está exposto (a) a agentes físicos, conforme a Norma

Regulamentadora NR-15 do Ministério do Trabalho e Emprego? Se sim, informar quais agentes, a forma

de contato e o tempo de exposição de cada um.

4.2 – Durante a jornada de trabalho você está exposto (a) a agentes químicos, conforme a Norma

Regulamentadora NR-15 do Ministério do Trabalho e Emprego? Se sim, informar quais agentes, a forma

de contato e o tempo de exposição de cada um.

4.3 – Durante a jornada de trabalho você está exposto (a) a agentes biológicos, conforme a Norma

Regulamentadora NR-15 do Ministério do Trabalho e Emprego? Se sim, informar quais agentes, a forma

de contato e o tempo de exposição de cada um.

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5. MEDIDAS DE PROTEÇÃO

5.1 – Existem proteções coletivas e/ou equipamentos de proteção individual disponíveis para a

realização das atividades que envolvem riscos? Se sim, quais?

6. INFORMAÇÕES GERAIS

6.1 – Caso necessário, anexar folhas a este formulário com informações adicionais. As folhas em anexo

só terão validade se estiverem assinadas pelo empregado, pela chefia imediata e pela gerência.

6.2 – Caso desenvolva atividades em mais de um posto de trabalho, deverá identificar cada posto, os

respectivos agentes de risco e o tempo de exposição.

6.3 – Todas as páginas deverão ser assinadas pelo empregado solicitante, pela chefia imediata e pela

gerência.

6.4 – Todas as declarações feitas neste questionário serão submetidas a comprovações e avaliações

nos locais de trabalho.

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7. ASSINATURAS

Empregado solicitante

Data:

Matrícula:

Assinatura:

Chefia Imediata

Data:

Matrícula:

Assinatura:

Gerência

Data:

Matrícula:

Assinatura:

Setor de Gestão de Pessoas – SGP/MCO/EBSERH

Recebido em:

Assinatura:

Serviço de Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalho – SOST/MCO/EBSERH

Recebido em:

Assinatura:

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