8/8/2019 Formulrio de Exame

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REQUERIMENTOEXAME DE GRADUAO

ALUNO:_______________________________________________________________

TELEFONE RESIDENCIAL:_________________ CELULAR: ______________

PROFISSO: __________________ ESCOLARIDADE: ________________________

ENDEREO RESIDENCIAL: ______________________________________________

BAIRRO: ____________________________ CEP: ___________ CIDADE: __RJ____

RESPONSVEL (MENOR): _____________________________________________

GRAU DE PARENTESCO DO RESPONSVEL: ______________________________

TELEFONE DO RESPONSAVEL: __________________ CELULAR: ______________

ASSINATURA DO RESPONSAVEL: _________________________________________

DATA DE NASCIMENTO:____/____/______ - GRADUAO ATUAL: ____ GUP___

TEMPO DE TREINO DESDE O LTIMO EXAME: _______________

TAXA DE EXAME: ( ) PAGO

(X-IX-VIII GUP: R$ 80,00 / VII-VI-V GUP: R$ 100,00 / IV-III-II GUP: R$ 120,00)

DECLARAO DE APTIDO TCNICA:

DE ACORDO COM AS NORMAS TCNICAS E PROGRAMAO OFICIAL PARA EXAMES

DE GRADUAO DA ITF BRASIL, DECLARO QUE O ALUNO ACIMA CITADO EST APTO A

PARTICIPAR DO EXAME DE FAIXAS A SER REALIZADO EM _11_/_12_/2010__, TENDO O MESMO

CUMPRIDO O TEMPO MNIMO ESTABELECIDO POR ESTA ENTIDADE PARA CADA

GRADUAO.

INSTRUTOR: _____________________________________________________________

(NOME E ASSINATURA)

OBSERVAES:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

DATA: ____/____/______.

8/8/2019 Formulrio de Exame

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FICHA DE AVALIAOEXAME DE GRADUAO

ALUNO: _________________________________________ IDADE: ____ ANOS_____

DATA: _11_/_12_/_2010___ - GRADUAO ATUAL: _____ GUP / DAN

INSTRUTOR:___ROGRIO BRAGA_________ ASSOC: ________________________

ITEM AVALIADO OBSERVAES GRAU

TEORIA (2)

( ORAL / ESCRITA)

FORMA (3)

(TUL)

EXERCCIOS DE

COORDENAO (2)

DEFESA PESSOAL

(HO SIN SUL) (3)

LUTA (2)

(MATSOKI)

QUEBRAMENTO

(KIOK PA)

(+ 0.00.5 : Mdia)

TOTAL

MDIA FINAL

RESULTADO: ( ) APROVADO / ( ) REPROVADO - GUP : ___________________

EXAMINADOR: