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FORMULARIO DE CANDIDATURAPIN (Número personal de identifi cación)

Para uso EXCLUSIVO de la UNESCO

Miembro Nº 1 (Representante del equipo o grupo cuando proceda)

Nombre y apellidos

Institución/Organización

Dirección Calle, ciudad

Estado, país

Código postal

Fecha de nacimiento

Profesión

Disciplina

Nacionalidad

Teléfono

Correo electrónico

Miembro Nº 2

Nombre y apellidos

Nacionalidad

Teléfono

Correo electrónico

Miembro Nº 3

Nombre y apellidos

Nacionalidad

Teléfono

Correo electrónico

Miembro Nº 4

Nombre y apellidos

Nacionalidad

Teléfono

Correo electrónico

Miembro Nº 5

Nombre y apellidos

Nacionalidad

Teléfono

Correo electrónico

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ACEPTACIÓN DE LAS DIRECTRICES Y REGLAMENTO DE LOS ORGANIZADORESYo/nosotros, participante/a/s abajo fi rmante/a/s, acepto/aceptamos las directrices y reglamento de los organizadores, tal y como están establecidos para el presente concurso internacional para el diseño de una propuesta de creación del Monumento Permanente de las Naciones Unidas en honor de las víctimas de la esclavitud y de la trata transatlántica de esclavos.

Nombre:

Firma: Fecha: MM / DD / YYYY Firma únicamente del/de la representante/a del equipo o grupo, en caso de participación en grupo.

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DECLARACIÓN DE AUTORÍAYo/nosotros declaro/declaramos que soy/somos el/la/los/las verdadero/a/s autor/e/a/s de la obra, que es de mi/nuestra propia creación y no vulnera los derechos de terceros ni ningún derecho de autor.

Nombre del/de la/de los autor/e/a/s:

Nombre del/de la/de los autor/e/a/s:

Nombre del/de la/de los autor/e/a/s:

Nombre del/de la/de los autor/e/a/s:

Nombre del/de la/de los autor/e/a/s:

Nombre del/de la/de los autor/e/a/s:

Dirección Calle:

Ciudad:

Estado: Código postal:

País:

Teléfono:

Fax:

Nombre:

Firma: Fecha: MM / DD / YYYY Firma únicamente del/de la representante/a del equipo o grupo, en caso de participación en grupo.

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