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FORMULÁRIO DE ANÁLISE DE PROJETO ARQUITETÔNICO 1. RAZÃO SOCIAL/PROPRIETÁRIO:

2. NOME FANTASIA ESTABELECIMENTO:

3.CNPJ / CPF: 4.TIPO ESTABELECIMENTO: (Cod./Nome LEI 7110/99-MT)

5.ENDEREÇO DO ESTABELECIMENTO:

6.BAIRRO:

7.CEP: 8.MUNICÍPIO/UF

PROJETO BÁSICO DE ARQUITETURA – PBA 9.PRIMEIRA APROVAÇÃO:

CONSTRUÇÃO ( ) ADEQUAÇÃO PRÉDIO EXISTENTE ( ) REGULARIZAÇÃO ( )

10.ÁREA TOTAL (m²):

11.ESTABELECIMENTO JÁ APROVADO:

Número Parecer Anterior: ___________________________________

REFORMA ( ) AMPLIAÇÃO ( )

12.ÁREAS (m²):

Existente:__________________

Reformar:_________________

Ampliar: __________________

Total: _____________________

AUTOR DO PROJETO 13.NOME DO AUTOR DO PROJETO

14.CONSELHO CAU ( ) CREA ( )UF_____

15.TELEFONE FIXO

( ) 16. TELEFONE MÓVEL (CELULAR)

( )

17.EMAIL

____________________________________ (ASSINATURA E CARIMBO)

RESPONSÁVEL PELO ESTABELECIMENTO

18.NOME DO RESPONSÁVEL/REPRESENTANTE PELO ESTABELECIMENTO

19.TELEFONE FIXO

20. TELEFONE MÓVEL (CELULAR) 21.EMAIL

____________________________________ (ASSINATURA E CARIMBO)

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ORIENTAÇÃO DE PREENCHIMENTO FORMULÁRIO DE ANÁLISE DE PROJETO ARQUITETÔNICO

Este documento tem caráter orientativo, assim não é necessária à impressão do mesmo.

Será preenchido sempre que o estabelecimento ou pessoa física solicitar a avaliação do

Projeto Básico de Arquitetura – PBA junto a COVSAN/MT (Coordenação de Vigilância Sanitária

de Mato Grosso).

O preenchimento do formulário não isenta a apresentação dos documentos. Em todos os

casos o formulário deve ser datado e assinado pelo Representante do Estabelecimento e o Autor

do Projeto.

1. RAZÃO SOCIAL/PROPRIETÁRIO:

Colocar o nome da Razão Social conforme está na ficha do CNPJ da empresa. Quando se

tratar de pessoa física, indicar o nome do proprietário ou o responsável legal pela adequação da

propriedade.

Cadastro de pessoa física (autônomo) Indicar o nome do responsável legal neste campo.

2. NOME FANTASIA ESTABELECIMENTO:

Indicar o nome fantasia da empresa.

Quando for pessoa física, deixar o campo em branco.

3.CNPJ/CPF:

Indicar o CNPJ da empresa.

Quando for pessoa física, preencher com o CPF do proprietário.

4.TIPO ESTABELECIMENTO: (Cod./Nome LEI 7110/99-MT)

Informar o tipo de estabelecimento conforme tabela da Lei 7.110/99-MT, presente na

tabela IV do anexo IV.

Quando não for encontrada na tabela a descrição da atividade. Procurar um o Escritório

Regional de Saúde a que o município pertence para que este indique a classificação, "Demais

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Estabelecimentos de Alta Complexidade", "Demais Estabelecimentos de Media Complexidade"

ou "Demais Estabelecimentos de Baixa Complexidade".

5.ENDEREÇO DO ESTABELECIMENTO:

Indicar o Endereço do estabelecimento que será objeto de analise.

6.BAIRRO:

Indicar o Bairro do estabelecimento que será objeto de analise.

7.CEP:

Indicar o CEP (Código de Endereçamento Postal) do estabelecimento que será objeto de

analise. O mesmo pode ser obtido através do site dos Correios:

http://www.buscacep.correios.com.br/sistemas/buscacep/

8.MUNICÍPIO/UF

Indicar o Município e UF (Unidade da Federação) do estabelecimento que será objeto de

analise.

9.PRIMEIRA APROVAÇÃO:

Preencher no caso da primeira avaliação do PBA do Estabelecimento junto a COSAN/MT,

e assinalar as seguintes possibilidades:

A) Construção: Construção nova de um estabelecimento;

B) Adequação Prédio Existente: Adequação do Prédio ou Salas para o funcionamento de

estabelecimento de interesse a saúde. Neste caso o Autor do Projeto será responsável

somente pela adequação ao estabelecimento junto às normas da VISA, assim será

necessário que seja anexo no processo da RRT/ou ART de Execução do prédio,

assegurando que a estrutura física do estabelecimento esteja em plenas condições de

uso;

C) Regularização: Quando o estabelecimento já estiver em atividade e queira regularizar

junto a COVSAN/MT. Neste caso o Autor do Projeto será responsável somente pela

adequação ao estabelecimento junto às normas da VISA, e assim será necessário que seja

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anexo no processo da RRT/ou ART de Execução do prédio, assegurando que a estrutura

física do estabelecimento esteja em plenas condições de uso.

Observação: Estes tipos de possibilidades para o PBA deverá constar no campo descrição da

RRT/ou ART do Autor do Projeto.

10.ÁREA (m²):

Indicar em metros quadrados (m²) a área Total do PBA do Estabelecimento.

11.ESTABELECIMENTO JÁ APROVADO:

Quando o Estabelecimento já tenha o PBA aprovado, neste caso deve informar o Número

Parecer do PBA já Aprovado, e o mesmo queira fazer alteração do PBA nas seguintes situações:

A) Reformar: Mudança significativa ou adequação a legislação vigente de um

determinado setor dentro estabelecimento;

B) Ampliar: Quando será construção uma nova edificação anexa ao estabelecimento já

existente.

Observação: Quando no mesmo PBA tiver as duas situações simultaneamente, Reforma e

Ampliação, neste caso DEVE assinar as duas opções no formulário.

12.ÁREAS (m²):

Indicar em metros quadrados (m²) a área para cada situação (existente, reformar e

ampliar) e quando o PBA estiver as duas situações Reforma/ ampliação, o mesmo deverá ainda

indicar a soma da Área Total do Estabelecimento.

Observação: Recomendamos que o Autor do Projeto faça o preenchimento dos campos 9 ao 12.

13.NOME DO AUTOR DO PROJETO

Preencher o Nome Completo do Autor do Projeto, sem abreviações.

14.CONSELHO

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Assinalar o Conselho a qual pertence CAU (Conselho de Arquitetura e Urbanismo) ou

CREA (Conselho Regional de Engenharia e Agronomia) e Preencher o numero de cadastro junto

ao Respectivo conselho.

15.TELEFONE FIXO

Caso tenha, informar o telefone fixo do Autor do Projeto para obtenção de informações

sobre o PBA em analise.

16. TELEFONE MÓVEL (CELULAR)

Informar o telefone móvel do Autor do Projeto para obtenção de informações sobre o

PBA em análise.

17.EMAIL

Informar o email do Autor do Projeto para obtenção de informações sobre o PBA em

análise.

18.NOME DO RESPONSÁVEL/REPRESENTANTE PELO ESTABELECIMENTO

Entende-se por responsável legal aquele que responde pela empresa e que seu nome

esteja presente no contrato social, ou seja o proprietário do estabelecimento.

No caso de sociedade o responsável é aquele designado em estatuto ou ata para esta

atividade.

Para fins de acompanhamento da analise do PBA junto a COVSAN/MT, pode-se nomear

um representante através de declaração anexa junto ao processo.

19.TELEFONE FIXO

Informar o telefone fixo do Responsável/Representante pelo Estabelecimento para

obtenção de informações sobre o PBA em analise.

20.TELEFONE MÓVEL (CELULAR)

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Informar o telefone móvel do Responsável/Representante pelo Estabelecimento para

obtenção de informações sobre o PBA em análise.

21.EMAIL

Informar o email do Responsável/Representante pelo Estabelecimento para obtenção de

informações sobre o PBA em análise