FisioterapiaEPesquisa15 Vol 2

Volume 15 – número 2 Abril – Junho 2008

ISSN: 1809-2950

eFISIOTERAPIAPESQUISA

REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DOBRASIL

Fisioterapia e Pesquisaem continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULOReitoraProfa. Dra. Suely Vilela SampaioVice-ReitorProf. Dr. Franco Maria Lajolo

Faculdade de MedicinaDiretorProf. Dr. Marcos Boulos

Depto. Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia OcupacionalChefeProfa. Dra. Claudia Regina Furquim de Andrade

Curso de FisioterapiaCoordenadoraProfa. Dra. Silvia Maria Amado João

Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapiada Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005.v. : il.

Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista deFisioterapia da Universidade de São Paulo.

Semestral: 1994-2004Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005Trimestral: a partir do v.15, n.1, 2008Sumários em português e inglêsISSN 1809-2950

1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo

Fisioterapia e Pesquisa v.15, n.2, abr./jun. 2008

Filiada à

113Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

eFISIOTERAPIAPESQUISA

REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADEDE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ISSN: 1809-2950

ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL

Volume 15 – número 2 Abril – Junho 2008

114 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Fisioterapia e PesquisaPublicação trimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP

Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiartanto a docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos depesquisa originais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.

indexada em: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX –Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Cientifícas de Américas;CINAHL – Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; e SportDiscus.

EDITORAS-CHEFES Amélia Pasqual Marques

Fofito / FMUSP – Depto. Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina / USP

Débora Bevilaqua Grossi RAL/ FMRP/USP Depto. Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP

EDITORES ESPECIALISTAS Celso R. Fernandes de Carvalho – Fofito / FMUSP Isabel de Camargo Neves Sacco – Fofito / FMUSP Jefferson Rosa Cardoso – Depto. Fisioterapia / Univ. Estadual de Londrina Raquel Simoni Pires – Laboratório de Neurociências / Univ. Cidade de São

Paulo Rosângela Corrêa Dias – EEFFTO – Escola Educ. Física, Fisioterapia e Terapia

Ocupacional / Univ. Federal de Minas Gerais Silvia Maria Amado João – Fofito / FMUSP

CORPO EDITORIAL

Anamaria Siriani de Oliveira RAL, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP Ribeirão Preto SP Brasil

Andre Fabio Kohn Depto. Engenharia Telecomunicações e Controle Escola Politécnica / USP São Paulo SP Brasil

Anke Bergmann Curso de Fisioterapia / Centro Univ. Augusto Motta Rio de Janeiro RJ Brasil Antonio Fernando Brunetto Depto. Fisioterapia / Univ. Estadual de Londrina Londrina PR Brasil Armèle Dornelas de Andrade Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de Pernambuco Recife PE Brasil Barbara M. Quaney Medical Center / University of Kansas Kansas City KA EUA Clarice Tanaka Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil Cláudia R. Furquim de Andrade Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil

Chukuka S. Enwemeka School of Allied Health and Life Sciences / New York Institute of Technology Nova Iorque NY EUA

Debbie Feldman École de Réadaptation et GRIS, Faculté de Médecine / Univ. de Montréal Montréal QC Canadá

Dirceu Costa Faculdade Ciências da Saúde/ Univ. Metodista de Piracicaba Piracicaba SP Brasil Fátima A. Caromano Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil Fay B. Horak Neurological Science Institute/ Oregon Health & Science Univ. Portland OR EUA

Franck Barbier Laboratoire d’Automatique, de Méchanique et d’Informatique, Industrielles et Humaines / Univ. de Valenciennes Le Mont Houy França

Gil Lúcio Almeida Depto. Fisioterapia / Univ. de Ribeirão Preto Ribeirão Preto SP Brasil Helenice Jane C. Gil Coury Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil Jan Magnus Bjordal Dept. Public Health and Primary Health Care / Univ. of Bergen Bergen HD Noruega João Carlos Ferrari Corrêa Depto. Ciências da Saúde / Univ. Nove de Julho São Paulo SP Brasil Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela EEFFTO / Univ. Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Marcelo Bigal Dept. of Neurology, Albert Einstein College of Medicine Bronx NY EUA Marco Aurélio Vaz Escola de Educação Física / Univ. Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Marcos Duarte Escola de Educação Fisica e Esportes / USP São Paulo SP Brasil Maria Ignêz Zanetti Feltrim Instituto do Coração, Faculdade de Medicina/ USP São Paulo SP Brasil Mariano Rocabado Facultad de Odontología / Univ. Andres Bello Santiago RMS Chile Raquel A. Casarotto Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil Ricardo Oliveira Guerra Depto. Fisioterapia / Univ. Federal Rio Grande do Norte Natal RN Brasil Rinaldo R. J. Guirro RAL / Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP Ribeirão Preto SP Brasil Sérgio Teixeira da Fonseca EEFFTO / Univ. Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Simone Dal Corso Depto. Ciências da Saúde / Univ. Nove de Julho São Paulo SP Brasil Tânia de Fátima Salvini Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil Vera Lúcia Israel Curso Fisioterapia / Univ. Federal do Paraná – Litoral Matinhos PR Brasil

115Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

SSSSSUMÁRIOUMÁRIOUMÁRIOUMÁRIOUMÁRIO

CCCCCONTENTSONTENTSONTENTSONTENTSONTENTS

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Editorial

PESQUISA ORIGINALORIGINAL RESEARCH

Comparação dos efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea e da hidroterapiana dor, flexibilidade e qualidade de vida de pacientes com fibromialgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118Comparison of transcutaneous electrical nerve stimulation and hydrotherapy effects on pain, flexibility andquality of life on patients with fibromyalgia

Tatiana F. Gomes da Silva, Eneida Yuri Suda, Camila Aparecida Marçulo,Fábio H. da Silva Paes, Gisele Targino Pinheiro

Impacto do grau de obesidade nos sintomas e na capacidade funcional de mulherescom osteoartrite de joelhos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Impact of the degree of obesity on symptoms and functional capacity of women with knee osteoarthritis

Karina Simone de S. Vasconcelos, João Marcos D. Dias, Rosângela Corrêa Dias

Incidência de lesões na prática do rúgbi amador no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Incidence of injuries in the practice of amateur rugby in Brazil

Luciane Machado Alves, Renato Paranhos Soares, Richard Eloin Liebano

Efeitos da reabilitação aquática na sintomatologia e qualidade de vida de portadorasde artrite reumatóide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Effects of aquatic rehabilitation on symptoms and quality of life in rheumatoid arthritis female patients

Luis Roberto F. Ferreira, Paulo Roberto Pestana, Jussara de Oliveira, Raquel A. Mesquita-Ferrari

Interferência mútua entre atividade visual e atividade motora em jovens e idosos . . . . . . . . . . . 142Mutual interference between a visual and a motor task in young and elderly subjects

Patrícia P. dos Santos Teixeira, Mariana Callil Voos, Mariane S. Andrade Machado,Lílian Zanchetta Castelli, Luiz Eduardo R. do Valle, Maria Elisa P. Piemonte

O preparo bioético na graduação de Fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Bioethical education in physical therapy undergraduate course

Fernanda Degilio Alves, Aline Bigongiari, Luis Mochizuki, William Saad Hossne, Marcos de Almeida

Atividade eletromiográfica do vasto medial oblíquo em portadoras da síndromeda dor patelofemoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Electromyographyc activity of the vastus medialis oblique muscle in female patients with patellofemoral syndrome

Sâmia Najara F. Bessa, Elielton Pedroza dos Santos, Renata A. Gomes Silveira,Paulo Henrique B. Maia, Jamilson Simões Brasileiro

116 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Validação da versão para a língua portuguesa do questionário de Medida Funcionalpara Amputados (Functional Measure for Amputees Questionnaire) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Brazilian-Portuguese validation of the Functional Measure for Amputees Questionnaire

Eneida R. Ono Kageyama, Mariana Yogi, Celisa Tiemi N. Sera, Leda Shizuka Yogi,André Pedrinelli, Olavo Pires de Camargo

Avaliação da amplitude de movimento e força da cintura escapular em pacientes depós-operatório tardio de mastectomia radical modificada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172Shoulder motion range and strength assessment in late post-operative patients having undergone modifiedradical mastectomy

Priscila Fernandes Gouveia, Estela de Oliveira Gonzalez, Patrícia Arduino Grer,Camila Amaro Fernandes, Maurício Corrêa Lima

Perfil de fisioterapeutas brasileiros que atuam em unidades de terapia intensiva . . . . . . . . . . . . 177A profile of Brazilian physical therapists in intensive care units

Emilia Nozawa, George J. V. Sarmento, Joaquim M. Vega, Dirceu Costa, José Euclides P. Silva,Maria Ignez Z. Feltrim

Correlação entre cefaléia e disfunção temporomandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Correlation between headache and temporomandibular joint dysfunction

Mariana Sampaio Menezes, Sandra Kalil Bussadori, Kristianne P. Santos Fernandes,Daniela A. Biasotto-Gonzalez

Intervenção psicomotora em crianças de nível socioeconômico baixo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188Psychomotor intervention on children of low socioeconomic status

Ana Carolina de Campos, Luiz Henrique Silva, Karina Pereira, Nelci A. C. Ferreira Rocha, Eloisa Tudella

Comportamento quimiometabólico do músculo sóleo na fase aguda da imobilização articular . . 194Chemical metabolic behaviour of the soleus muscle during the acute phase of joint immobilisation

Luciano Júlio Chingui, Rommel Padovan Braquinho, Maria Theresa M. Severi, Carlos Alberto da Silva

REVISÃOREVIEW

Estabilização segmentar da coluna lombar nas lombalgias: uma revisão bibliográficae um programa de exercícios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200Spinal segmental stabilisation in low-back pain: a literature review and an exercise program

Fábio Jorge R. França, Thomaz Nogueira Burke, Daniel Cristiano Claret, Amélia Pasqual Marques

Fatores de risco para linfedema após câncer de mama: uma revisão da literatura . . . . . . . . . . . . 207Risk factors of arm lymphedema after breast cancer: a literature review

Anke Bergmann, Inês Echenique Mattos, Rosalina Jorge Koifman

Instruções para os autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214Ficha de assinatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

117Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

EEEEEDITORIALDITORIALDITORIALDITORIALDITORIAL

EEEEEDITORIALDITORIALDITORIALDITORIALDITORIALA área da Fisioterapia vem apresentando nos últimos anos umcrescimento vertiginoso no país, tanto no número de cursos de graduaçãoe especialização quanto, principalmente, no número de programas depós-graduação. Hoje contam-se nove programas, dos quais três preparamo doutorado. Além disso, docentes e pesquisadores se organizam nasdiferentes regiões do país para solicitar novos programas. Essaintensificada atuação docente e de pesquisa pressiona ainda mais paraque haja canais de qualidade para a circulação do conhecimentoproduzido.O crescimento da Fisioterapia e sua inserção na comunidade científicabrasileira é um processo sem volta. O novo patamar atingido, com muitoempenho de muitos, tem sido cada vez mais reconhecido por todos. Erequer esforços de aprimoramento da qualidade, tanto dos produtoresde conhecimento quanto dos veículos que o publicam. Fisioterapia ePesquisa pretende cada vez mais crescer nos padrões de qualidade ede indexação para melhor servir à crescente comunidade cientifica daFisioterapia no Brasil.Desde 2005, quando iniciamos o processo de mudanças, fizemos muitosavanços no sentido de atender aos padrões de qualidade exigidos. Dentreas mudanças atuais, para adequar a Revista aos critérios de excelênciafoi necessário alterar o corpo editorial, convidando pesquisadores derenome de diferentes regiões geográficas, para ampliar nossaabrangência. Também agregamos mais quatro membros estrangeiros aocorpo editorial. Ainda, foram instituídos editores especialistas, que terãocomo principal tarefa conferir agilidade e transparência ao processo dejulgamento dos manuscritos. Os membros do corpo editorial e os editoresespecialistas terão participação ativa e irão contribuir permanentementecom a Revista, citando-a, encorajando alunos ou pós-graduandos asubmeter artigos, submetendo eles próprios sua produção, além daemissão de pareceres.Finalmente, a partir deste número, a chefia de editoria será partilhada: àanterior editora-chefe junta-se agora a Profa. Débora Bevilaqua Grossi,unindo esforços para que a revista conquiste um lugar de destaque entreas revistas de Fisioterapia e possa ser um veículo eficiente e de qualidadepara a circulação do conhecimento científico em nossa área, sempretendo em mira o aprimoramento da qualidade da pesquisa e da assistênciaem Fisioterapia.Agradecemos a todos que nos vêm dando apoio, com o qual contamospara prosseguir aperfeiçoando Fisioterapia e Pesquisa.

Amélia Pasqual MarquesDébora Bevilaqua GrossiEditoras-chefes

Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

118 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Comparação dos efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea e dahidroterapia na dor, flexibilidade e qualidade de vida de pacientes com fibromialgiaComparison of transcutaneous electrical nerve stimulation and hydrotherapy effects on

pain, flexibility and quality of life in patients with fibromyalgia

Tatiana Fernandes Gomes da Silva1, Eneida Yuri Suda2, Camila Aparecida Marçulo3, Fábio Henrique da Silva Paes3, Gisele Targino Pinheiro3

Estudo desenvolvido naClínica de Fisioterapia doUnicapital – CentroUniversitário Capital, SãoPaulo, SP, Brasil

1 Fisioterapeuta da Irmandadeda Santa Casa de Misericórdia,São Paulo, SP, Brasil

2 Profa. Ms. do Curso deFisioterapia do Unicapital(Centro Universitário Capital,São Paulo, SP, Brasil)

3 Graduandos em Fisioterapia noUnicapital, São Paulo, SP,Brasil

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIA

Eneida Yuri SudaR. Masuzo Naniwa 105 apto.TA84 Mogilar08773-535 Mogi das Cruzes SPe-mail: [email protected]

APRESENTAÇÃOabr. 2007

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOabr. 2008

RESUMO: Este estudo visou comparar a eficácia da hidroterapia e da estimulaçãoelétrica transcutânea do nervo (TENS) na melhora da sintomatologia depacientes com fibromialgia Participaram do estudo 10 sujeitos com fibromialgia(48,8±9,8 anos) divididos em dois grupos: um tratado com hidroterapia e outrocom TENS. Todos foram avaliados antes e após o tratamento quanto àflexibilidade (pelo índice terceiro dedo-solo), dor (por escala visual-analógica),qualidade de vida relacionada à saúde (pelos questionários SF-36 e NottinghamHealth Profile – NHP) e tendência à depressão (pelo Inventário de Beck). Osdados foram tratados estatisticamente, com nível de significância fixado emp<0,05. O grupo TENS obteve melhora estatisticamente significante naintensidade da dor, na qualidade de vida medida pelo SF-36 e em algunsquesitos do NHP, enquanto a hidroterapia promoveu uma melhora na qualidadede vida medida pelo SF-36. Ambos os tratamentos foram assim eficazes aomelhorar o condicionamento físico, porém a TENS propiciou melhoresresultados quanto à dor e em maior número das variáveis analisadas do que ahidroterapia, sugerindo ser mais eficaz no tratamento da fibromialgia.DESCRITORES: Estimulação elétrica transcutânea do nervo; Fibromialgia/

reabilitação; Hidroterapia

ABSTRACT: The purpose of this study was to compare the effects of hydrotherapyand of transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) on symptomology ofpatients with fibromyalgia. Ten subjects (aged 48.8±9.8 years) with fibromyalgiawere divided into two groups, one treated with hydrotherapy, the other withTENS. All were evaluated before and after treatment as to flexibility (by meansof the fingertip-to-floor test), pain (by visual analogue scale), health-relatedquality of life (by the SF-36 and the Nottingham Health Profile – NHP –questionnaires) and trend to depression (by the Beck’s Depression Inventory).Data were statistically analysed, and significance level set at p<0.05. Resultsshow that patients treated with TENS had significant pain reduction and betterquality of life as measured by the SF-36 and some NHP items, while patientstreated with hydrotherapy showed improvement in SF-36 scores. It may hencebe said that both treatments were efficient in improving physical functioning,but TENS produced better results in relieving pain and in a greater number ofvariables, suggesting that it is more efficient for treating fibromyalgia.

KEY WORDS: Fibromyalgia/rehabilitation; Transcutaneous electric nervestimulation; Hydrotherapy

Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 ) : 1 18-24

Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.118-24, abr./jun. 2008 ISSN 1809-2950

119Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

INTRODUÇÃOA fibromialgia é uma patologia crô-

nica caracterizada por dor muscularesquelética generalizada, distúrbios dosono, rigidez articular, alterações psi-cológicas e fadiga muscular, não apre-sentando sinais de inflamação1-6.Ocorre de forma isolada ou associadaa outras doenças reumáticas, como olúpus eritematoso sistêmico e a artri-te reumatóide, sendo mais prevalenteem mulheres da raça branca de 35 a 55anos6. Acomete 5% da população mun-dial e 8% da população brasileira6.

Pacientes com fibromialgia apre-sentam níveis elevados de dor, ansie-dade e depressão, apresentando umapiora na qualidade de vida7-11, apresen-tando, também, desordens compulsi-vas e obsessivas12. É importantelembrar que a fibromialgia é mais pre-valente entre as mulheres, que apre-sentam maior risco de desenvolveremquadros de dor e depressivos quandocomparadas aos homens13.

Vários programas de tratamento têmmostrado eficácia na melhora da fun-ção e no autocontrole dos sintomas empacientes com fibromialgia. A hidro-terapia é relatada como um recursoterapêutico que promove relaxamen-to muscular, diminuição dos espasmosmusculares e redução da sensibilida-de à dor, proporcionando um aumen-to da tolerância ao exercício e donível de resistência física, ocorrendoa melhora do condicionamento geral.Quando se melhora o condicionamen-to físico, ocorre simultaneamente amelhora de sintomas como presençade dor após esforço e a fraqueza mus-cular6,14.

O uso da estimulação elétrica ner-vosa transcutânea (TENS) também érelatado como sendo eficiente no alí-vio da dor em pacientes com fi-bromialgia15. Esse tipo de estimulaçãoteria a capacidade de produzir informa-ções sensitivas a partir de estímulos debaixo limiar, inibindo a transmissão dador na medula espinhal através da ini-bição das células T, via células dasubstância gelatinosa1,16-18.

Apesar de a característica mais mar-cante da fibromialgia ser a dor19, vale

Silva et al. TENS e hidroterapia na fibromialgia

destacar, ainda, a presença da sensa-ção de rigidez articular. Ambos os fa-tores limitam as atividades da vidadiária em maior ou menor grau, de-pendendo do acometimento de cadaindivíduo, afetando, também, os as-pectos emocionais e a qualidade devida. A TENS tem sido utilizada empacientes com fibromialgia como umrecurso de analgesia local, diminuin-do a rigidez pela melhora da condiçãodolorosa, melhorando o desempenhodas atividades de vida diária e a qua-lidade de vida17,20.

Assim, tanto a hidroterapia quantoa TENS trazem diminuição da dor empacientes fibromiálgicos. Este estudotem como objetivo comparar a eficá-cia da hidroterapia e da TENS na me-lhora da dor, flexibilidade, sono, con-dições emocionais e qualidade devida em pacientes com fibromialgia.

METODOLOGIAEste estudo teve delineamento de

pesquisa intervencional e foi aprova-do pelo Comitê de Ética do CentroUniversitário Capital.

Foram incluídos 10 pacientes clini-camente diagnosticados como porta-dores de fibromialgia e que preenchi-am os critérios de fibromialgia doColégio Americano de Reumato-logia21. Foram excluídos pacientesque apresentavam doenças neurológi-cas, cardiovasculares, portadores demarca-passo cardíaco, gestantes ecom afecções cutâneas6,16. Para a rea-lização do estudo, todos os participan-tes assinaram o termo de consentimen-to livre e esclarecido.

Material e procedimentosOs voluntários foram inicialmente

avaliados quanto à presença de tenderpoints. Para tanto, manteve-se o pacien-te sentado sobre a mesa de exame,questionando-o sobre a sensação do-lorosa após a pesquisa de cada pontopadronizado, um a um, bilateralmen-te em cada região, no sentido crânio-caudal. Os sujeitos foram, então, ava-liados quanto à flexibilidade pelo tes-te terceiro dedo-solo. A medida dadistância entre o terceiro dedo e o solo

é utilizada como medida do grau deencurtamento dos músculos posterio-res de membros inferiores e tronco6,15,18.Os pacientes também tiveram o nívelde dor avaliado por escala analógicavisual de dor (EVA)6,22,23 e, quanto àqualidade de vida relacionada à saú-de, pelo questionário SF-3624. Este éum questionário multidimensional for-mado por 36 itens, agrupados em oitodomínios: capacidade funcional, as-pectos físicos, dor, estado geral dasaúde, vitalidade, aspectos sociais,aspectos emocionais e saúde mental.O escore varia de zero a 100 e quan-to maior o escore final, melhor a qua-lidade de vida relacionada à saúde24.Aplicaram-se, ainda, o questionárioNottingham Health Profile (NHP)adaptado25, que avalia o nível de ener-gia, reações emocionais, distúrbios dosono, isolamento social e capacidadefísica, e o Inventário de Beck para de-pressão, que avalia a presença de alte-rações psicológicas26. No questionárioNHP, cada resposta positiva corres-ponde ao escore 1 e cada resposta ne-gativa, ao escore 0, perfazendo umapontuação máxima de 38. Quantomais alto o resultado final, pior a qua-lidade de vida percebida pelo indiví-duo. No Inventário de Beck, em quea pontuação varia de 0 a 63, quantomais alto o escore, maior o nível dedepressão; um escore acima de 16indicaria possível depressão27.

Os pacientes com fibromialgia fo-ram divididos aleatoriamente em doisgrupos de tratamento: o grupo TENS(GT, n=5) e o grupo Hidroterapia (GH,n=5), cujas características sociodemo-gráficas são apresentadas na Tabela 1.

O protocolo de tratamento comestimulação elétrica nervosa trans-cutânea teve como recurso um apare-lho de TENS da marca Quark (Brasil),eletrodos de superfície e gel condutorà base de água. Os eletrodos foramlocalizados nos tender points dos mús-culos do trapézio, supra-espinhoso,glúteo e interlinha medial do joelho,bilateralmente. Os parâmetros utiliza-dos foram freqüência de pulso de 15 Hze tempo de pulso de 150 us, que cor-respondem ao modo convencional. Aintensidade foi determinada pelo su-jeito, devendo referir um formigamen-

: 1 1 8-24

120 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

to constante durante todo o tempo daaplicação. Gashu e Marques15 mostra-ram que esses parâmetros são eficien-tes para promover o alívio da dor,melhorando a sintomatologia. O pro-grama de tratamento com TENS foirealizado em dez sessões com dura-ção de 40 minutos cada, na freqüên-cia de três vezes por semana.

Cada sessão de atendimento dahidroterapia compôs-se de quatro fa-ses. A primeira fase consistiu em cin-co minutos de aquecimento, por meiode caminhada pela extensão da pis-cina, e mobilização ativa com flexão,extensão e inclinação da coluna cer-vical, circundução do ombro, flexãoe extensão de quadril, flexão e exten-são de joelho e flexão e extensão detornozelo6. A segunda fase, de 20 mi-nutos, consistiu em exercícios de alon-gamento muscular, que foram realiza-dos em três séries de 20 segundos cada,nas posições de flexão máxima depescoço, inclinação lateral do pesco-ço, semiflexão de ombro com exten-são de cotovelo, punho e dedos, ab-dução de ombro com flexão de coto-velo levando as mãos atrás da cabe-ça, extensão e adução de quadril,flexão de quadril e joelho, extensãode quadril com flexão de joelho eabdução do quadril. A inclusão deexercícios de alongamento se faz ne-cessária uma vez que promovem amelhora da elasticidade muscular,contribuindo para a diminuição da ri-gidez articular, que é uma das carac-terísticas da fibromialgia2,15. A tercei-

ra fase, de 15 minutos, consistiu narealização de exercícios aeróbicos –caminhada associada a movimentosde membros superiores e inferiores. Osexercícios aeróbicos contribuem paraa promoção de consciência corporale para o aumento do limiar de dor,melhorando a resistência à fadiga,reduzindo assim a gravidade dos sin-tomas da fibromialgia2,28. Esses exer-cícios têm ainda como benefício amelhora do condicionamento físico,da eficiência cardiovascular, o aumen-to do aporte de oxigênio aos múscu-los e da circulação periférica. Pacien-tes com fibromialgia têm descon-dicionamento físico, que acarreta re-dução da capacidade cardiovascular29.

Após o término do tratamento to-dos os pacientes foram reavaliadosutilizando-se os mesmos instrumentosda avaliação inicial.

Análise estatísticaPara a análise estatística, foi utili-

zado o programa SPSS® versão 10.0.Foi realizada análise descritiva e tes-tada a normalidade na distribuição dasvariáveis por meio do teste de Shapiro-Wilks. Análises inferenciais foram fei-tas entre os grupos GT e GH antes eapós o tratamento para as variáveisflexibilidade, dor e escores do SF-36,NHP e Inventário de Beck. As mes-mas análises foram feitas para os gru-pos GT e GH, comparados antes e apóso tratamento. Além disso, compara-ram-se as categorias de cada um dos

questionários de avaliação antes eapós o tratamento em cada um dosgrupos, a fim de identificar os aspec-tos que estariam mais envolvidos nosgrupos avaliados. Para essas análises,foram utilizados o teste t independen-te quando a distribuição era normal,e o teste de Mann-Whitney quando adistribuição não era normal. Foi ado-tado α=0,05 para considerar diferen-ças significativas.

RESULTADOSInicialmente, os grupos mostraram-

se homogêneos quanto a todas as va-riáveis exceto flexibilidade: o GH(14,6±13,5 cm) apresentou maior fle-xibilidade do que o GT (29,8±3,6;p=0,016). Após o tratamento os gruposmantiveram a diferença de flexibilida-de observada antes do tratamento,além de os indivíduos tratados comTENS apresentarem um nível menorde dor.

As Tabelas 2 e 3 mostram, respecti-vamente, os resultados das avaliaçõesrealizadas antes e após o tratamentodos grupos Hidroterapia e TENS. Ogrupo tratado com hidroterapia apre-sentou melhora significante apenasnos resultados do questionário SF-36e no item reações emocionais do NHP,apresentando apenas uma tendênciaà melhora na dor e nos outros itens doquestionário NHP.

O grupo tratado com TENS apresen-tou melhora estatisticamente signifi-cante em boa parte das variáveisanalisadas; não houve melhora signi-ficativa na flexibilidade, nos domíni-os capacidade funcional, estado geralde saúde, vitalidade e saúde mentaldo questionário SF-36, e nos itenssono, isolamento social e capacidadefuncional do NHP – embora se tenhamregistrado escores melhores em quasetodos esses itens.

DISCUSSÃOO tratamento da fibromialgia tem

como principais objetivos o alívio dador, a melhora da qualidade do sono,a manutenção ou restabelecimento doequilíbrio emocional, e a melhora docondicionamento físico e da fadiga,

Grupos (n=5) Variável Categoria

Hidroterapia TENS

Idade (anos) 47,0±5,6 50,6±13,4

Sexo (n) Masculino Feminino

0 5

1 4

Escolaridade (n) 1º grau completo 2º grau completo

2 3

3 2

Ocupação (n)

Serviços domésticos Trabalho manual Comércio Desempregado

2 2 1 0

2 1 1 1

Estado civil (n) Casado Divorciado Solteiro

2 2 1

3 1 1

Tabela 1 Características sociodemográficas dos sujeitos dos dois grupos

: 1 1 8-24

121Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Variável Antes Depois p

Flexibilidade (cm) 29,8±3,6 24,6±5,9 0,065†

Dor (cm na EVA) 7,6±0,9 3,4±2,2* 0,004‡

SF-36 (escore total) 74,6±10,0 99,2±13,7* 0,006† Capacidade funcional 25,0±18,0 55,0±21,5* 0,018‡ Aspectos físicos 10,0±13,6 65,0±48,7* 0,038‡ Dor 18,2±8,7 64,8±17,9* 0,001† Estado geral de saúde 34,0±9,61 54,6±17,6 0,087‡ Vitalidade 35,0±13,6 54,0±24,0 0,082† Aspectos sociais 34,8±16,4 79,8±18,8* 0,002† Aspectos emocionais 6,6±14,7 79,8±30,0* 0,004‡ Saúde mental 45,6±21,4 51,2±14,8 0,322†

NHP (escore total) 25,2±2,8 14,4±3,4* 0,001† Nível de energia 2,2±0,8 0,8±0,4* 0,009‡ Dor 7,6±0,8 3,8±1,4* 0,004‡ Reações emocionais 5,6±1,1 2,2±1,7* 0,003† Sono 3,6±1,6 2,4±1,5 0,134† Isolamento social 2,6±1,6 1,0±1,7 0,095‡ Capacidade funcional 3,6±1,1 3,8±1,0 0,392†

Beck 28,0±8,3 11,6±6,1* 0,004†

além do tratamento especifico de de-sordens associadas15.

O grupo tratado com TENS mostrouuma tendência à melhora da flexibi-lidade, embora não estatisticamentesignificante, que pode ter ocorridodevido à redução da sintomatologiadolorosa, que é o principal fatorlimitante da amplitude de movimen-to15. Além disso, os grupos não eramhomogêneos em relação a essa variá-vel antes do início do tratamento, oque pode ter influenciado os resulta-dos. Diferentemente do esperado, ogrupo tratado com hidroterapia nãoapresentou melhora da flexibilidade.Provavelmente essa melhora não foiobservada devido a dois aspectos. Emprimeiro lugar, o grupo tratado comhidroterapia já apresentava inicial-mente flexibilidade melhor, quandocomparado ao outro grupo, reduzindoos possíveis ganhos que a piscina te-rapêutica poderia trazer. Além disso,mesmo após o tratamento o GH apre-sentou melhor flexibilidade que o gru-po TENS. Outro fator importante a serlevado em conta é que, no protocolode tratamento utilizado na hidrote-rapia, não foi feito exercício específi-co que trabalhasse a flexibilidade dosgrupos musculares avaliados pelo tes-te terceiro dedo-solo.

Como esperado, houve melhorasignificante na intensidade da dor nogrupo tratado com estimulação elétri-ca, uma vez que a TENS produz umefeito analgésico local e imediato.Woolf17 sugere que o uso da TENS po-de distorcer o funcionamento do sis-tema nervoso, ao interferir em algumde seus inputs ou informações, pois aestimulação das fibras aferentes alfae beta de rápida condução podem ini-bir a entrada do estímulo dolorosoconduzido pelas fibras C, não mielini-zadas e de condução mais lenta, an-tes que o estímulo doloroso transite atéa medula espinhal. Essa melhora dador não foi observada de forma esta-tisticamente significante no grupo tra-tado com hidroterapia, mostrando queessa modalidade terapêutica provavel-mente não age diretamente no meca-nismo de dor.

Houve melhora estatisticamentesignificante da qualidade de vida em

Variável Antes Depois p

Flexibilidade (cm) 14,6±13,5 13,8±12,7 0,345‡

Dor (cm na EVA) 8,0±0,7 6,6±1,5 0,076‡

SF-36 (escore total) 70,8±12,2 99,1±16,0* 0,007† Capacidade funcional 33,0±18,2 37,0±14,4 0,355† Aspectos físicos 5,0±11,4 90,0±22,3* 0,002‡ Dor 20,6±12,2 53,8±20,5* 0,007† Estado geral de saúde 30,8±14,8 45,6±14,9 0,084‡ Vitalidade 26,0±9,6 55,0±11,7* 0,001† Aspectos sociais 38,2±18,9 62,4±21,6* 0,040‡ Aspectos emocionais 13,2±18,0 86,6±30,0* 0,005‡ Saúde mental 32,8±21,7 56,0±17,4* 0,050†

NHP (escore total) 24,0±2,6 18,4±6,7 0,060† Nível de energia 2,4±0,8 1,2±1,3 0,064‡ Dor 7,0±2,2 5,8±2,2 0,165† Reações emocionais 4,2±0,8 2,6±1,5* 0,036† Sono 3,4±1,1 3,0±1,5 0,329† Isolamento social 2,6±2,0 1,6±1,3 0,195‡ Capacidade funcional 4,4±1,1 4,2±1,3 0,401†

Beck 21,2±2,7 15,8±10,6 0,163†

Tabela 2 Grupo tratado com hidroterapia (n=5): resultados (média±desviopadrão) da avaliação antes e após o tratamento e valores de p

* Diferença estatisticamente significante; † Teste t independente; ‡Teste U de Mann-Whitney;EVA = escala visual-analógica; NHP = questionário Nottingham Health Profile;Beck = escore no Inventário de depressão de Beck

Tabela 3 Grupo tratado com TENS (n=5): resultados (média±desvio padrão) daavaliação antes e após o tratamento e valores de p

* Diferença estatisticamente significante; † Teste t independente; ‡Teste U de Mann-Whitney;EVA = escala visual-analógica; NHP = questionário Nottingham Health Profile; Beck =escore no Inventário de depressão de Beck


: 1 18-24

122 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

ambos os grupos, constatada pelos re-sultados do questionário SF-36. Deforma interessante, ambos os gruposapresentaram melhora nos mesmosaspectos, ou seja, na dor, na vitalida-de, nos aspectos físicos, sociais eemocionais, embora apenas o grupotratado com hidroterapia tenha apre-sentado melhora no domínio da saú-de mental. Pacientes com fibromialgiatêm um nível de condição aeróbicaou cardiovascular menor que a médiae seus músculos não utilizam o oxi-gênio muito bem15,30. Como resultado,eles tendem a ficar descondicionadosmuito facilmente, o que diminui suaeficiência cardiovascular e circulaçãoperiférica. Em muitos casos, a fi-bromialgia leva à redução nas ativida-des habituais que, se sustentada, cau-sa um ciclo de descondicionamento2.Assim, provavelmente a melhora daqualidade de vida observada peloquestionário SF-36 no GH ocorreu de-vido ao fato de a hidrocinesioterapiatrabalhar o condicionamento físico,interferindo positivamente no estadomental, melhorando a auto-estima ea depressão. Assim, o condicionamen-to aeróbico, com exercícios de baixoimpacto, somado aos efeitos hidrostá-ticos da piscina e aos alongamentosenfocados nos tender points, gera aliberação de substâncias analgésicas,melhorando as alterações isquêmicase metabólicas nos tender points, pro-movendo um relaxamento não apenasfísico, mas também mental, acarretan-do quebra do ciclo vicioso de dor, es-tresse, depressão e distúrbio do sono.A qualidade de vida está associada àmaior ou menor intensidade dos sin-tomas e, portanto, a eliminação ou di-minuição dos mesmos pode propiciarsua melhora.

A melhora da qualidade de vidarelacionada à saúde observada no gru-

po tratado com TENS, representadapelos resultados do questionário SF-36,pode ser analisada em conjunto comoutros resultados positivos observadosapós o tratamento. A melhora da dor,medida por EVA, provavelmente estárelacionada à grande melhora obser-vada tanto no NHP quanto no Inven-tário de Beck. O NHP mostrou umamelhora no nível de energia, na dor enas reações emocionais. Com o alí-vio da dor, espera-se que haja melho-ra das habilidades funcionais efetivasem casa ou no trabalho, além de me-lhora na qualidade do sono e, conse-qüentemente, uma diminuição dosdistúrbios emocionais.

Outros aspectos que devem ser le-vados em conta na fibromialgia sãoos níveis freqüentemente graves deansiedade e depressão31. Goldenberget al.32 e Berber et al.33 relatam que seforma um ciclo vicioso, em que alte-rações psicológicas e em alguns me-canismos neuroendócrinos podem le-var às manifestações clínicas de dor,incapacidade para o trabalho, maiorlimitação funcional nas atividades devida diária, fadiga, sono não-repara-dor e, conseqüentemente, a um qua-dro depressivo. Assim, ao haver alí-vio da dor, como a observada no gru-po TENS, era de se esperar que hou-vesse uma melhora dos distúrbios psi-cológicos, como foi observado nos re-sultados do Inventário de Beck. Alémdisso, de forma interessante, ambos osgrupos apresentavam antes da inter-venção valores que correspondiam àpresença de depressão e, após o trata-mento, ambos apresentaram valoresque não correspondem à presença dedepressão, embora a melhora nessequesito tenha sido estatisticamentesignificante apenas no grupo tratadocom TENS. Mais uma vez, o grupo tra-

tado com hidroterapia apresentavamelhores escores antes do tratamen-to, o que pode ter mascarado a pre-sença de níveis de melhora.

Deve-se lembrar que a amostra des-te estudo foi pequena e estes resulta-dos devem, portanto, ser verificadosestudando-se um maior número de in-divíduos. Os resultados aqui encontra-dos não podem ser extrapolados paraa população em geral. Uma amostramais significativa poderia, ainda, con-firmar as tendências à melhora aquiobservadas. Sugere-se ainda, futurosestudos para verificar o efeito deambas as técnicas utilizadas não sóem separado, mas também em con-junto, uma vez que ambas apresen-tam efeitos benéficos em diferentesaspectos avaliados.

CONCLUSÃOTanto a hidroterapia como a TENS,

neste estudo, mostraram-se eficazesna melhora da sintomatologia dos pa-cientes com fibromialgia, embora osindivíduos tratados com TENS tenhamobtido mais ganhos em relação ao tra-tado com hidroterapia. Esse resultadosugere que a principal limitação dospacientes com fibromialgia é a dor e,se há alívio na intensidade da dor,ocorre subseqüentemente melhora dossintomas secundários como distúrbiosdo sono, condições emocionais e qua-lidade de vida relacionada à saúde.Talvez os pacientes tratados com hi-droterapia pudessem ter mostrado re-sultados mais positivos se o tempo detratamento fosse maior, uma vez quea piscina terapêutica pode ter maiorefeito no condicionamento e na ca-pacidade funcional a longo prazo.

: 1 1 8-24

123Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

REFERÊNCIAS

1 Gashu BM, Marques AP, Ferreira EAG, Matsutani LA,Assumpção A. Eficácia da estimulação elétricanervosa transcutânea (TENS) e dos exercícios dealongamento no alívio da dor e na melhora daqualidade de vida de pacientes com fibromialgia.Rev Fisioter Univ São Paulo. 2001;8(2):57-64.

2 Chakrabarty S, Zoorob R. Fibromyalgia. Am FamPhysician. 2007;76(2):247-54.

3 Cavalcante AB, Sauer JF, Chalot SD, Assumpção A,Lage LV, Matsutani LA, et al. A prevalência defibromialgia: uma revisão de literatura. Rev BrasReumatol. 2006;46(1):40-8.

4 Vitória DFM, Prado GF. Intervençõesfisioterapêuticas para pacientes com fibromialgia.Rev Neurociências. 2004;12(3):152-56.

5 Costa SRMR, Pedreira Neto MS, Tavares Neto J,Kubiak I, Dourado MS, Araújo AC, et al.Características de pacientes com síndrome dafibromialgia atendidos em hospital de Salvador. RevBras Reumatol. 2005;45(2):64-70.

6 Salvador JP, Silva QF, Zirbes MCGM.Hidrocinesioterapia no tratamento de mulheres comfibromialgia: estudo de caso. Fisioter Pesq.2005;12(1):27-36.

7 Marques AP. Qualidade de vida de indivíduos comfibromialgia: poder de discriminação dosinstrumentos de avaliação [tese livre docência]. SãoPaulo: Faculdade de Medicina, Universidade de SãoPaulo; 2004.

8 Pagano T, Matsutani LA, Ferreira EA, Marques AP,Pereira CA. Assessment of anxiety and quality of lifein fibromyalgia patients. São Paulo Med J.2004;122(6):252-8.

9 Santos AMB, Assumpção A, Matsutani LA, PereiraCAB, Lage LV, Marques AP. Depressão e qualidadede vida em pacientes com fibromialgia. Rev BrasFisioter. 2006;10(3):317-24.

10 Kassam A, Patten SB. Major depression, fibromyalgiaand labour force participation: a population-basedcron-sectional study. BMC Musculoskelet Disord.2006;7(1):14-8.

11 Zautra AJ, Fasman R, Reich JW, Harakar P, JohnsonLM, Olmsted ME, et al. Fibromyalgia: evidence fordeficits in positive affect regulation. PsychosomMed. 2005;67(1):147-55.

12 Raphael KG, Janal MN, Naya KS, Scwartz JE,Gallagher RM. Psychiatric comorbidities in acommunity sample of women with fibromyalgia.Pain. 2006;124(1-2):117-25.

13 Poleshuck EL, Giles DE, Tu X. Pain and depressivesymptoms among financially disadvantaged women`shealth patients. J Womens Health (Larchmt).2006;15(2):182-93.

14 Assis MR, Silva LE, Alves AMB, Pessanha AP, ValimVR, Feldman D, et al. A randomized controlled trialof deep-water running: clinical effectiveness ofaquatic exercise to treat fibromyalgia. ArthritisRheum. 2006;55(1):57–65.

15 Gashu BM, Marques AP. Efeito da estimulaçãoelétrica nervosa transcutânea (TENS) sobre os tenderpoints dos pacientes fibromiálgicos: estudopreliminar. Rev Bras Fisioter. 1998;2(2):57-62.

16 Agne JE. Eletroterapia: teoria e prática. Santa Maria(RS): Orium; 2004.

17 Woolf C. Segmental afferent fibre-induced analgesia:transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)and vibration. In: Wall, PD, Melzack R, editors.Textbook of pain. Edinburgh: Churchill Livingstone;1989. p.884-96.

18 Carbonario F. Efeitos de um programafisioterapêutico na melhora da sintomatologia equalidade de vida de pacientes com fibromialgia[dissertação de mestrado]. São Paulo: Faculdade deMedicina, Universidade de São Paulo; 2006.

19 Valkeinen H, Hakkinen A, Hannonen P, Hakkinen K,Alén M. Acute heavy-resistance exercise-inducedpain and neuromuscular fatigue in elderly womenwith fibromyalgia and in healthy controls: effects ofstrength training. Arthritis Rheum. 2006;54(4):1334-9.

20 Gustafsson M, Ekholm J, Broman L. Effects of amultiprofissional rehabilitation program for patients withfibromyalgia syndrome. J Rehabil Med. 2002;34:119-27.

21 Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett AM,Bombardier CE, Goldenberg DL. The American Collegeof Rheumatology 1990 criteria for the classification offibromyalgia: report of the Multicenter CriteriaCommittee. Arthritis Rheum. 1990;33:160-72.

22 Sabbag LMS, Pastore CA, Yazbek Jr P, Miyazaki MH,Gonçalves A, Kaziyama HHS, et al. Efeitos docondicionamento físico sobre pacientes comfibromialgia. Rev Bras Med Esporte. 2007;13(1):6-10.

23 Maeda C, Martinez JE, Neder M. Efeito da eutoniano tratamento da fibromialgia. Rev Bras Reumatol.2006;46(1):3-10.

24 Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W. Tradução para alíngua portuguesa e validação do questionáriogenérico de avaliação de qualidade de vida SF-36(Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol. 1999;39(3):143-50.


: 1 18-24

124 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

25 Teixeira-Salmela LF, Magalhães LC, Souza AC, LimaMC, Lima RCM, Goulart F. Adaptação do Perfil de Saúdede Nottingham: um instrumento simples de avaliação daqualidade de vida. Cad Saude Publica. 2004;20(4):905-14.

26 Gorenstein C, Andrade LHSG. Inventário de depressãode Beck: propriedades psicométricas da versão emportuguês. Rev Psiquiatr Clin. 1998;25(5):245-50.

27 Meyer BB, Lemley KJ. Utilizing exercise to affectthe symptomology of fibromyalgia: a pilot study.Med Sci Sports Exerc. 2000;32:1691-7.

28 Valim V. Benefícios dos exercícios físicos nafibromialgia. Rev Bras Reumatol. 2006;46(1):49-55.

29 Cook DB, Nagelkirk PR, Poluri A, Mores J, NatelsonBH. The influence of aerobic fitness and fibromyalgiaon cardiorespiratory and perceptual responses toexercise in patients with chronic fatigue syndrome.Arthritis Rheum. 2006;54(10):3351-62.

30 Jeschonneck M, Grohmann G, Sprott H. Abnormalmicrocirculation and temperature in skin above tenderpoints in patients with fibromyalgia. Rheumatology.2000;39:917-21.

31 Güleç H, Sayar K, Yazici Güleç M. The relationshipbetween psychological factors and health care-seeking behavior in fibromyalgia patients. TurkPsikiyatri Derg. 2007;18(1):22-30.

32 Goldenberg DL, Mossey CJ, Schimid CH. A model toassess severity and impact of fibromyalgia. JRheumatol. 1995;22:2313-8.

33 Berber JSS, Kupek E, Berber SC. Prevalência dedepressão e sua relação com a qualidade de vida empacientes com síndrome da fibromialgia. Rev BrasReumatol. 2005;45(2):47-54.

: 1 1 8-24

125Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Impacto do grau de obesidade nos sintomas e na capacidadefuncional de mulheres com osteoartrite de joelhos

Impact of the degree of obesity on symptoms and functional capacityof women with knee osteoarthritis

Karina Simone de Souza Vasconcelos1, João Marcos Domingues Dias2, Rosângela Correa Dias2

Estudo desenvolvido noPrograma de Pós-Graduaçãoem Ciências da Reabilitaçãoda EEFFTO/UFMG – Escola deEducação Física, Fisioterapia eTerapia Ocupacional daUniversidade Federal de MinasGerais, Belo Horizonte, MG,Brasil

1 Fisioterapeuta Ms.

2 Profs. Drs. Adjuntos doPrograma de Pós-Graduaçãoem Ciências da Reabilitaçãoda EEFFTO/UFMG

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAKarina S. S. VasconcelosR. Zenite 470 apto. 101Caiçara30720-530 Belo Horizonte MGe-mail:[email protected]

APRESENTAÇÃOjul. 2007


RESUMO: As mulheres apresentam risco aumentado para a osteoartrite (OA) dejoelhos e obesidade. Associadas, essas doenças podem gerar dor e prejuízosfuncionais, principalmente em atividades de locomoção. Este estudo visoucomparar o impacto do grau de obesidade nos sintomas e capacidade funcionalde mulheres com OA de joelhos. Foram selecionadas 13 mulheres obesas (comíndice de massa corporal – IMC>30 kg/m2) e 15 com obesidade mórbida(IMC>40 kg/m2), todas com OA bilateral de joelhos. Os sintomas de dor, rigideze dificuldades funcionais foram avaliados pelo questionário The Western Ontarioand McMaster Osteoarthritis Index (Womac). A capacidade funcional foiverificada por quatro testes de velocidade: marcha usual, marcha rápida, subire descer escadas. Os dois grupos apresentaram um impacto moderado daobesidade na OA de joelhos, sem diferença quanto aos sintomas. As obesas sesaíram melhor do que as obesas mórbidas nos testes de marcha usual e subirescadas, mas não nas atividades de marcha rápida e descer escadas, maiscomplexas e estressantes para a articulação do joelho. Conclui-se que o graude obesidade não teve impacto nos sintomas de dor, rigidez e dificuldadesfuncionais associadas à OA de joelhos entre mulheres obesas e obesas mórbidas.E, em dois testes de capacidade funcional, as obesas dos dois grupos tiveramdesempenho semelhante, sugerindo que outros fatores podem influenciar odesempenho funcional de obesas com OA de joelhos.DESCRITORES: Análise e desempenho de tarefas; Obesidade; Obesidade

mórbida; Osteoartrite do joelho

ABSTRACT: Women are at higher risk to knee osteoarthritis (OA) and obesity.Together, these diseases may ensue pain and functional limitations, mainlyduring locomotion. The purpose of this study was to compare the impact of thedegree of obesity in symptoms and functional capacity of women with kneeosteoarthritis. The sample studied was made up by 13 obese women (body massindex – BMI>30 kg/m2) and 15 morbid obese women (BMI>40 kg/m2), all withbilateral knee OA. The symptoms of pain, stiffness and functional difficultywere measured by the questionnaire The Western Ontario and McMasterOsteoarthritis Index (Womac). Functional capacity was evaluated by four speedtests: usual gait, fast gait, climbing and descending stairs. Both groups presenteda moderate impact of obesity on knee osteoarthritis, with no differencesbetween them concerning symptoms. Obese women had better results in theusual gait and climbing stairs tests than morbid obese ones, but not in fast gaitand descending stairs, which are more complex and stressful tasks for the kneejoint. It may be said that the degree of obesity had no impact on knee OAsymptoms of pain, stiffness and functional difficulty; and, in two functionalcapacity tests, both obese women and women with morbid obesity showedsimilar performances, thus suggesting that other factors may influence functionalcapacity of obese women with knee osteoarthritis.KEY WORDS: Obesity; Obesity, morbid; Osteoarthritis, knee; Task performance

and analysis


:1 25-30Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

126 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

INTRODUÇÃOA prevalência de obesidade vem

aumentando não só nos países desen-volvidos, mas também naqueles emtransição socioeconômica como o Bra-sil, tornando-se um problema de saú-de pública1,2.

Além dos riscos cardiovasculares emetabólicos associados, indivíduosobesos são mais propensos a apresen-tar doenças articulares como a osteoar-trite (OA) de joelhos3. A OA é umadoença degenerativa que acomete acartilagem sinovial e estruturas periar-ticulares, associada a sintomas de dor,rigidez articular e crepitações4. Tantoa obesidade5,6 quanto a OA de joe-lhos7 estão associadas a diversas in-capacidades funcionais, principalmen-te em atividades de locomoção comoa marcha e o uso de escadas. Estudosapontam uma relação crescente en-tre o grau de excesso de peso e as in-capacidades, levando a maiores pre-juízos entre as pessoas com obesida-de grave ou mórbida, isto é, com ín-dice de massa corporal (IMC) maiorque 40 kg/cm2 8,9.

Dentre a população em geral, asmulheres apresentam maior risco paradesenvolver tanto obesidade10 quantoOA de joelhos3,7. Uma vez que nãohá cura para essas doenças crônicas,compreender suas inter-relações eimpactos sobre a capacidade funcio-nal é essencial para que os profissio-nais de saúde possam direcionar suasintervenções e planejar as estratégiasde tratamento mais adequadas a essapopulação de risco.

O objetivo deste estudo foi compa-rar o impacto do grau de obesidadenos sintomas e capacidade funcionalde mulheres com OA de joelhos. Doisgrupos foram comparados: obesas eobesas mórbidas. A hipótese inicial erade que o maior excesso de peso entreas mulheres com obesidade mórbidaestaria associado a maiores prejuízosfuncionais e sintomas mais intensos.

METODOLOGIAA realização deste estudo foi apro-

vada pelo Comitê de Ética em Pesqui-

sa da Universidade. Todas as voluntá-rias assinaram e receberam uma có-pia do termo de consentimento livree esclarecido.

Os dados referentes a este estudosão provenientes de uma pesquisa so-bre dor e capacidade funcional emobesos com OA de joelhos11,12. A amos-tra foi selecionada por conveniência,com pacientes de ambulatórios de tra-tamento de obesidade ou de serviçosde reabilitação de hospitais universi-tários da cidade de Belo Horizonte,MG. Para o presente estudo, foramanalisados os dados referentes a 28mulheres, de acordo com a ordem deentrada no estudo, sem cálculoamostral específico. Elas foram divi-didas em dois grupos: grupo I, 13 mu-lheres obesas (IMC>30 kg/m2); e gru-po II, 15 mulheres com obesidademórbida (IMC>40 kg/m2).

Todas as mulheres apresentavamdiagnóstico clínico e radiográfico deOA em ambos os joelhos, segundo oscritérios do Colégio Americano deReumatologia4 e deambulavam semauxílios para a marcha. Foram exclu-ídas as voluntárias que apresentassem:dor no joelho ou incapacidade funcio-nal referente a essa articulação devi-do a lesões ligamentares, meniscaisou musculares não inerentes à OA;prótese total ou parcial em um ouambos os joelhos ou quadris; artritereumatóide, fibromialgia, lúpus erite-matoso sistêmico e doenças reumáti-cas sistêmicas; cardiopatias descom-pensadas; défices auditivos ou visuaisque impedissem a realização dos tes-tes e medidas; agudização da OA dejoelho; doenças neurológicas que afe-tassem a locomoção.

Para a classificação da OA das par-ticipantes, um examinador que des-conhecia seu estado clínico examinouas radiografias das articulações tibio-femorais em imagens anteroposterio-res, com carga sobre os membros in-feriores, e classificou cada imagem deacordo com os critérios de Kellgren-Lawrence (K-L), nos graus I a IV13.Cada articulação do joelho era anali-sada separadamente e, para efeito deanálise dos dados, considerava-se aclassificação do joelho com o maiorgrau de acometimento.

ProcedimentosSintomas da OA de joelhos: foi uti-

lizado o questionário The WesternOntario and McMaster OsteoarthritisIndex (Womac) para avaliar a inten-sidade de dor, rigidez articular e difi-culdades funcionais decorrentes daOA de joelhos. O questionário, comtrês seções, foi aplicado na sua ver-são traduzida e validada para o Bra-sil14, por meio de entrevista assistida.As respostas de cada seção foram as-sinaladas em uma escala do tipo likert,nos níveis nenhuma, pouca, modera-da, intensa e muito intensa. Para aná-lise dos dados, esses níveis foram trans-formados respectivamente nos esco-res 0, 25, 50, 75 e 100. As respostasde cada seção eram somadas e obti-nha-se uma média para cada sintomaavaliado. A mesma escala likert doWomac foi adaptada para avaliar ador, sendo as voluntárias questionadasdurante cada teste de capacidade fun-cional. Foi registrado, ainda o tempode duração dos sintomas da OA dejoelhos, considerando a época de apa-recimento das dores articulares.

Testes de capacidade funcional: acapacidade funcional foi avaliada porquatro testes de velocidade: marchausual (MU), marcha rápida (MR), su-bir escadas (SE) e descer escadas (DE).Os testes de marcha foram realizadosem um corredor plano e sem obstácu-los, com distância percorrida de 25 m.Os três primeiros e os dois últimosmetros foram desprezados como ace-leração e desaceleração. Para medira velocidade foram utilizadas célulasfotoelétricas que marcavam a passa-gem da voluntária ao início e ao finaldos 20 metros mensurados (KitMultisprint®, Inserra Ind. Mec. Ltda.,Belo Horizonte, MG). Para familiari-zação, cada voluntária percorreu ocorredor uma vez. Para o teste MU,elas eram orientadas a “caminhar emum ritmo normal”. Para o teste MR, a“caminhar o mais rápido possível”, como estímulo verbal “rápido, rápido”.

Os outros testes foram realizadosem uma escada comum de prédio, deseis degraus, com corrimão. Parafamiliarização, cada voluntária subiae descia os seis degraus uma vez. Para

: 1 25-30

127Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Velocidade (média±desvio padrão)

MU (m/s) MR (m/s) SE (degraus/s) DE (degraus/s)

Grupo I (Obesas) 1,18±0,16 1,60±0,25 64,57±15,93 67,46±18,58

Grupo II (Obesas graves) 1,02±0,13 1,44±0,23 51,35±14,94 53,52±22,00

Diferença entre os grupos p=0,009* p=0,097 p=0,032* p=0,084

Variável Valores Grupo I (Obesas, n=13)

Grupo II (Obesas

graves, n=15)

Diferença entre os grupos

Mín. 29,5 36,6 Máx. 67,1 67,8 p=0,588 Idade (anos)

Média±dp 51,27 ± 11,76 53,37 ± 8,44

Mín. 1,50 0,66 Máx. 15 17 p=0,86 Tempo de OA

(anos) Média±dp 6,50 ± 4,56 6,78 ± 3,97

Mín. 30,41 41,25 NA Máx. 37,31 59,83 NA IMC (kg/m2)

Média±dp 33,39 ± 2,25 47,56 ± 5,76 NA

os testes, foram instruídas a realizar aatividade “em um ritmo normal, damaneira como tivessem costume defazer no dia-a-dia“, sendo permitidoo uso do corrimão. Também era per-mitido realizar os testes colocando osdois pés em cada degrau, ou alternan-do o apoio com cada pé em um de-grau. O mesmo padrão quanto ao usodo corrimão e o tipo de apoio era uti-lizado durante todo o teste. As volun-tárias iniciavam os testes ao coman-do “já” do examinador, momento emque era disparado o cronômetro. Acontagem de tempo era interrompidaquando era alcançado o último degraucom os dois pés, com a voluntária sem-pre olhando para frente.

A ordem dos testes foi aleatorizadapor sorteio e todas as voluntárias fo-ram instruídas a utilizar um calçadousual, que considerassem confortávele seguro. Foram realizadas três medi-das para cada teste, com intervalo de15 a 30 segundos entre cada medidae 30 a 60 segundos entre cada tipo deteste. A coleta de dados foi realizadaem uma única sessão, no horário en-tre as 14 e 17 horas.

Análise estatísticaFoi realizada a análise descritiva

da amostra, com medidas de tendên-cia central (média) e dispersão (des-vio padrão) das variáveis idade, dura-ção dos sintomas e IMC, além dos sin-tomas da OA de joelhos e resultadosnos testes de capacidade funcional.A classificação radiográfica foi des-

crita em termos de distribuição de fre-qüência. Foi utilizado o teste t paraamostras não-relacionadas para com-parar os grupos I e II em termos deidade, duração dos sintomas e resul-tados nos testes de velocidade. Paracomparar os resultados da classifica-ção radiográfica, do questionárioWomac e do nível de dor durante arealização dos testes de capacidadefuncional, foi utilizado o teste deMann-Whitney, não-paramétrico. Onível de significância foi estabeleci-do como α=0,05.

RESULTADOSOs dois grupos não apresentaram

diferença quanto à idade ou duraçãodos sintomas (Tabela 1).

Quanto à classificação da OA, amaioria das mulheres apresentaramnível II ou III na classificação K-L. Nogrupo I, quatro apresentavam nível IIe cinco, nível III. No grupo II, haviacinco mulheres com nível II e cincocom nível III. Não foi possível obteras radiografias de duas mulheres do

grupo II. Com o teste de Mann-Whitney,não foi observada diferença estatisti-camente significante entre a clas-sificação dos dois grupos (p=0,433).

Em relação aos sintomas da OA,avaliados pelo Womac (onde o esco-re varia de 0, nenhum, a 100, muitointenso), no grupo I os resultados mé-dios foram: 47,3±17,9 de intensidadede dor, 32,7±22,6 de rigidez e32,4±21,6 de dificuldades funcionais.No grupo II, a média da intensidadede dor foi de 41,0±18,9, da rigidez,30,0±33,0 e a de dificuldades funcio-nais foi de 40,4±18,2. Não houve di-ferença estatisticamente significanteentre os grupos quanto aos sintomasavaliados pelo questionário Womac(p=0,487 para dor, p=0,619 para rigi-dez e p=0,310 para dificuldades fun-cionais).

O nível de dor durante os testestambém não apresentou diferença es-tatística entre os grupos. No teste MU,os níveis médios de dor foram de25,0±27,0 no grupo I e 11,7±16,0 nogrupo II (p=0,196). No teste MR,34,6±31,5 e 20,0±23,5 para os respec-tivos grupos (p=0,216). No teste desubir escadas, os níveis médios de dorforam de 30,8±25,3 (grupo I) e30,0±19,4 (grupo II), com p=0,941; e,no teste de descer escadas, 42,3±31,3(grupo I) e 33,3±22,5 (grupo II), comp=0,391.

A Tabela 2 apresenta os resultadosde cada grupo nos testes de capaci-dade funcional, avaliada pela veloci-dade desenvolvida. Pode-se observarque o grupo I obteve melhor desem-penho nos testes MU e SE, alcançan-do maior velocidade. Nos outros tes-tes, não houve diferença estatistica-mente significante entre os grupos.

Tabela 1 Dados descritivos das participantes (n=28) segundo os grupos

Mín.= Mínimo; Máx.= Máximo; dp = Desvio padrão; IMC = Índice de massa corporal; NA =Não se aplica

Tabela 2 Resultados (média±desvio padrão) dos testes de velocidade segundoos grupos

MU = Marcha usual; MR = Marcha rápida; SE = Subir escadas, em degraus por segundo;DE = Descer escadas,, em degraus por segundo; * diferença estatisticamente significante

Vasconcelos et al. Grau de obesidade e OA de joelhos

: 1 25-30

128 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

DISCUSSÃOEste estudo procurou compreender

como o grau de obesidade pode influ-enciar a capacidade funcional e o ní-vel de sintomas em dois grupos demulheres com OA de joelhos: obesase obesas mórbidas. Considerando ossintomas da OA de joelhos, os resul-tados não confirmaram a hipótese ini-cial. Ambos os grupos apresentaramnível moderado de dor, rigidez e difi-culdades funcionais e, na classifica-ção radiográfica do grau de acometi-mento da articulação, sem diferençasestatisticamente significantes. Duran-te os testes de capacidade funcional,também não foram observadas dife-renças quanto ao nível de dor.

Alguns estudos mostram que o IMCpode influenciar os sintomas da OAde joelhos, estando os obesos em mai-or risco de apresentar dor15,16 e dificul-dades funcionais17,18 quando compara-dos a indivíduos com peso normal.Marks19 observou que indivíduos comOA de joelhos e maiores níveis de IMCapresentam dor mais intensa em rela-ção àqueles com menor IMC, utilizan-do uma escala analógica-visual e ou-tro instrumento diverso do Womac.Não foram encontrados na literaturaestudos que comparassem o nível dossintomas da OA de joelhos entre indi-víduos com obesidade e obesidademórbida utilizando o Womac.

No presente estudo, os resultadosrelativos aos sintomas apresentaramaltos valores de desvio-padrão emambos os grupos, o que já foi observa-do em outros estudos que utilizaram oquestionário Womac20,21. Essa grandevariabilidade pode ter influenciado aausência de diferenças entre os gru-pos. Clinicamente, esses achados re-fletem a diversidade de respostas adoenças crônicas como a OA de joe-lhos e a obesidade. Segundo a Orga-nização Mundial de Saúde22, as do-enças podem impactar a qualidade devida e a capacidade funcional de di-versas formas, com efeitos nas funçõese estruturas do corpo, atividades fun-cionais e participação social. Fatorespessoais e ambientais também podeminfluenciar a funcionalidade e inca-pacidade22. Este estudo reforça a im-portância de se avaliarem as incapa-

cidades de forma abrangente, consi-derando as diferenças e necessidadesindividuais dos pacientes.

Com relação à capacidade funcio-nal, os grupos apresentaram resulta-dos diversos. Era esperado que as mu-lheres com obesidade mórbida desen-volvessem as atividades em menorvelocidade, devido à maior massacorporal a ser deslocada8. Browning eKram23 também observaram que asforças compressivas nos joelhos duran-te a marcha são muito maiores emindivíduos obesos que naqueles compeso normal. Assim, uma menor velo-cidade de marcha pode ser uma es-tratégia utilizada pelos obesos para di-minuir o impacto nessas articulações.Stenholm et al.24 confirmaram que orisco de limitações à velocidade demarcha aumenta a cada grau de obe-sidade, fato agravado pela presençade OA de joelhos entre as mulheres.No presente estudo, o maior grau deexcesso de peso também teve impac-to negativo na capacidade funcionaldas mulheres obesas mórbidas comOA de joelhos, considerando a velo-cidade de marcha usual.

Quanto ao teste de marcha rápida,por outro lado, as obesas não conse-guiram alcançar melhores resultadosquando comparadas às obesas mórbi-das. A maior velocidade exigida nes-se teste pode ter provocado força ex-cessiva nas articulações dos joelhos,limitando seu desempenho. A marcharápida também parece ser uma ativi-dade mais complexa e pouco comumno dia-a-dia dessas mulheres11, fato-res que podem ter contribuído paraesse baixo desempenho.

Nas escadas, as obesas alcançarammaior velocidade no teste de subida,mas não no de descida. Atividades emescadas exercem maior estresse me-cânico na articulação do joelho do quea marcha no plano25. Além disso, es-sas atividades estão associadas a al-tos níveis de dor e dificuldade funcio-nal, tanto entre pessoas com OA dejoelhos11,26 quanto entre obesos27,28.Descer ou subir escadas exigemangulações de movimento e produçãode forças diferenciadas, o que podeexplicar os resultados diferentes paracada teste29. A atividade de descer

escadas parece ser mais complexa eestressante para a articulação do joe-lho do que a de subir escadas, de for-ma que a simples diferença de pesocorporal não favoreceu as mulheresobesas no teste de velocidade desteestudo. É possível que, se o teste SEfosse realizado de forma mais com-plexa, por exemplo, com maior núme-ro de degraus ou sem o uso do corri-mão, o desempenho das mulheres obe-sas também não fosse melhor.

Os grupos deste estudo apresenta-ram níveis semelhantes de dor duran-te os testes de velocidade, de formaque as diferenças encontradas em al-guns testes parecem ser devidas a ou-tros fatores. No entanto, os possíveisefeitos analgésicos de medicamentosnão foram controlados neste estudo.Três mulheres do grupo II usavamantiinflamatórios não-esteróides nodia dos testes e as conseqüências dis-so não podem ser avaliadas nos pre-sentes resultados.

Sabia-se que duas mulheres do gru-po I e quatro do grupo II praticavamatividade física regular, não sendopossível estabelecer o papel do con-dicionamento físico nos resultados dopresente estudo. Indivíduos obesos, emgeral, tendem a se exercitar pouco,apresentando baixos níveis de ativi-dade física. Os sintomas da OA dejoelhos podem fazer com que os indi-víduos evitem atividades que provo-quem ou intensifiquem sua dor, o quelevaria à piora do condicionamentofísico e maior fraqueza muscular. Al-terações biomecânicas, causadas pelaobesidade e pela OA de joelhos, po-dem ainda aumentar os gastos ener-géticos durante atividades de locomo-ção, com maiores exigências de con-dicionamento físico. Sutbeyaz et al.30

observaram que, em relação a indiví-duos obesos sem OA de joelhos, obe-sos com OA de joelhos apresentampior condicionamento físico geral epior desempenho de mobilidade comos membros inferiores. Um menor con-dicionamento físico entre as mulherescom obesidade mórbida pode ter con-tribuído para seu pior desempenho nostestes MU e SE. Nesse caso, poder-se-ia concluir que, nos testes de marcharápida e descida de escadas, o condi-cionamento físico teria sido menos

: 125-30

129Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

importante do que os efeitos deletéri-os da OA de joelhos sobre a capaci-dade funcional. Dessa forma, mesmoque apresentassem melhor condicio-namento, as mulheres obesas não con-seguiriam alcançar melhores resulta-dos, como nos testes de marcha usuale subida de escadas.

O presente estudo analisou a obe-sidade apenas em termos do IMC, umamedida do excesso de peso para umadeterminada altura. Outros fatorespodem estar associados à obesidade,influenciando os sintomas e incapa-cidades associadas à OA de joelhos,como a composição corporal de mas-sa gorda e massa magra31,32 e altera-ções metabólicas ou inflamatórias33,34.A força muscular também interagecom a obesidade, podendo ser consi-derados os dois fatores mecânicos maisimportantes na determinação da ca-pacidade funcional de indivíduos comOA de joelhos35,36.

O presente estudo apresenta outraslimitações. A escolha da amostra nãose baseou em cálculo específico e

contamos com um pequeno número departicipantes. As participantes dos gru-pos apresentavam heterogeneidadequanto à idade e tempo de sintomasda OA de joelhos e não houve parea-mento por essas variáveis.

Os resultados deste estudo demons-tram que as inter-relações entre obe-sidade e OA de joelhos são comple-xas e agem de diferentes formas so-bre a capacidade funcional de mulhe-res. Estudos explorando a funcionali-dade dessa população devem levarem conta essas inter-relações e espe-cificidades, a fim de contribuir para acompreensão dos impactos das doen-ças crônicas e os mecanismos de adap-tação e reação a seus efeitos. Aindahá muito a ser explorado neste tema,com a observação de outras variáveisde influência e a ampliação das ma-neiras de se avaliar a capacidade fun-cional, incluindo não só a velocida-de, mas outras características. A com-preensão dos impactos das doençascrônicas sobre a funcionalidade huma-na pode levar à elaboração de estra-

tégias de tratamento mais específicase direcionadas às necessidades e pos-sibilidades dos pacientes.

CONCLUSÃOOs resultados permitem concluir

que o grau de obesidade não teveimpacto nos sintomas de dor, rigideze dificuldades funcionais associadasà OA de joelho entre obesas e obesasmórbidas. No que se refere à capaci-dade funcional, o grau de obesidadeteve influência diversa conforme otipo de atividade: nos testes de mar-cha usual e subir escadas, as obesasmórbidas apresentaram pior desempe-nho, confirmando a hipótese do estu-do. No entanto, nos testes de marcharápida e descer escadas, atividadesmais complexas e estressantes para aarticulação do joelho, os dois grupostiveram desempenhos semelhantes,sugerindo que outros fatores, além dograu de obesidade, podem influenci-ar o desempenho funcional de obesascom OA de joelhos.

Vasconcelos et al. Grau de obesidade e OA de joelhos

REFERÊNCIAS

1 Monteiro CA, Conde WL, Popkin BM. The burden ofdisease from undernutrition and overnutition incountries undergoing rapid nutrition transition: a viewfrom Brazil. Am J Public Health. 2005;94(3):433-4.

2 IBGE – Fundação Instituto Brasileiro de Geografia eEstatística. Pesquisa de orçamentos familiares – POF2002-2003. Rio de Janeiro; 2004.

3 Symmons D, Mathers C, Pfleger B. Global burden ofosteoarthritis in the year 2000. Geneva: WHO; 2006.(Documentation for GBD – 2000 Estimates).

4 Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D,Brandt K, et al. Development of criteria for theclassification and reporting of osteoarthritis:classification of osteoarthritis of the knee. ArthritisRheum. 1986;29(8):1039-49.

5 Ferraro KF, Su Y, Gretebeck RJ, Black DR, BadylakSF. Body mass index and disability in adulthood: a20-year panel study. Am J Public Health2002;92(5):834-40.

6 Weil E, Wachterman M, McCarthy E, Davis R, O'DayB, Iezzoni L, et al. Obesity among adults withdisabling conditions. JAMA. 2002;288(10):1265-8.

7 Felson DT, Lawrence RC, Dieppe P, Hirsch R, HelmikCG, Jordan JM, et al. Osteoarthritis: new insights,part 1: the disease and its risk factors. Ann Int Med.2000;133(8):635-46.

8 Hulens M, Vasant G, Claessens AL, Lysens R, Muls E.Predictors of 6-minute walk test results in lean, obeseand morbidly obese women. Scand J Med Sci Sports.2003;13:98-105.

9 Okoro C, Hootman J, Strine T, Balluz L, Mokdal A.Disability, arthritis and body weight among adults 45years and older. Obes Res. 2004;12(5):854-61.

10 Filozof C, Gonzalez C, Sereday M, Mazza C,Braguinsky J. Obesity prevalence and trends in Latin-American countries. Obes Rev. 2001;2:99-106.

11 Vasconcelos K, Dias JMD, Dias RC. Relação entreintensidade de dor e capacidade funcional emindivíduos obesos com osteoartrite de joelho. RevBras Fisioter. 2006;10(2):215-20.

12 Vasconcelos K, Dias JMD, Dias RC. Dificuldadesfuncionais em mulheres obesas com osteoartrite dejoelhos: relação entre percepção subjetiva edesempenho motor. Fisioter Pesq. 2007;14(3):55-61

: 1 25-30

130 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

13 Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment ofosteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16:494-502.

14 Fernandes, MI. Tradução e validação do questionário dequalidade de vida específico para osteoartroseWOMAC (Western Ontario and McMaster Universities)para a língua portuguesa [dissertação]. São Paulo:Escola Paulista de Medicina/ Unifesp; 2002.

15 Cimmino M, Sarzi-Puttini P, Scarpa R, Caporali R,Parazzinie F, Zaninelli A, et al. Clinical presentationof osteoarthritis in general practice: determinants ofpain in Italian patients in the AMICA study. SeminArthritis Rheum. 2005;35(Suppl 1):17-23.

16 Harrison M, Morrel J, Hopman W. Influence ofobesity on outcome after knee arthroscopy.Arthroscopy. 2004;20(7):691-5.

17 Mallen C, Peat G, Thomas E, Lacey R, Croft P.Predicting poor functional outcome in community-dwelling older adults with knee pain: prognosticvalue of generic indicators. Ann Rheum Dis.2007;66:1456-61.

18 Maly MR, Costigan PA, Olney SJ. Determinants of self-report outcome measures in people with kneeosteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87:96-104.

19 Marks R. Obesity profiles with knee osteoarthritis:correlation with pain, disability, disease progresssion.Obesity. 2007;15(7):1867-73.

20 Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC.Determinants of pain severity in knee osteoarthritis:effect of demographic and psychosocial variables using3 pain measures. Rheumatology. 1999;26:1785-92.

21 Jinks C, Jordan K, Croft P. Measuring the populationimpact of knee pain and disability with the WesternOntario and Mcmaster Universities OsteoarthritisIndex (Womac). Pain. 2002;100(1-2):55-64.

22 Organização Mundial de Saúde. CIF – ClassificaçãoInternacional de Funcionalidade, Incapacidade eSaúde. São Paulo: EDUSP; 2003.

23 Browning R, Kram R. Effects of obesity on thebiomechanics of walking at different speeds. MedSci Sports Exerc. 2007;39(9):1632-41.

24 Stenholm S, Sainio P, Ratanen T, Alanen E, KoskinenS. Effect of co-morbidity on the association of highbody mass index with walking limitation among menand women aged 55 years and older. Aging Clin ExpRes. 2007;19(4):277-83.

25 Andriancchi TP, Andersson GBJ, Fermier RW, Stern D,Galante JO. A study of lower-limb mechanics duringstair-climbing. J Bone Joint Surg. 1980;62-A(5):749-57.

26 Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC.Factors associated with functional impairment insymptomatic knee osteoarthritis. Rheumatololgy.2000;39:490-6.

27 Larsson U. Influence of weight loss on pain,perceived disability and observed functionallimitations in obese women. Int J Obes Relat MetabDisord. 2004;28(2):269-77.

28 Tsai WL, Yang C, Lin S, Fang F. Impact of obesity onmedical problems and quality of life in Taiwan. Am JEpidemiol. 2004;160(6):557-65.

29 Gür H, Çakin N. Muscle mass, isokinetic torque, andfunctional capacity in women with osteoarthritis ofthe knee. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:1534-41.

30 Sutbeyaz S, Sezer N, Koseoglu B, Ibrahimoglu F,Tekin D. Influence of knee osteoarthritis on exercisecapacity and quality of life in obese adults. Obesity.2007;15(8):2071-6.

31 Christensen R, Astrup A, Bliddal H. Weight loss: thetreatment of choice for knee osteoarthritis?Osteoarthritis Cartilage. 2005;13(1):20-7.

32 Messier SP, Loeser RF, Miller G, Morgan T, RejeskiWJ, Sevidk M, et al. Exercise and dietary weight lossin overweight and obese older adults with kneeosteoarthritis. Arthritis Rheum. 2004;50(5):1501-10.

33 Pennix B, Abbas H, Ambrosius W, Nicklas B, DavisC, Messier SP, et al. Inflammatory markers andphysical function among older adults with kneeosteoarthritis. J Rheumatol. 2004;31(10):2027-31.

34 Pottie P, Presle N, Terlain B, Netter P, Mainard D,Berenbaum F. Obesity and osteoarthrits: morecomplex than predicted! Ann Rheum Dis.2006;65:1403-5.

35 Maly MR, Costigan PA, Olney SJ. Self-efficacymediates walking performance in older adults withknee osteoarthritis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2007;62(10):1142-6.

36 Ling SM, Fried LP, Garret ES, Fan M, Ratanen T,Bathon JM. Knee osteoarthritis compromises earlymobility function: The Women's Health and AgingStudy II. J Rheumatol. 2003;30(1):114-20.

Referências (cont.)

:125-30

131Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Incidência de lesões na prática do rúgbi amador no BrasilIncidence of injuries in the practice of amateur rugby in Brazil

Luciane Machado Alves1, Renato Paranhos Soares2, Richard Eloin Liebano3

Estudo desenvolvido no Cursode Fisioterapia do CentroUniversitário São Camilo, SãoPaulo, SP, Brasil

1 Fisioterapeuta

2 Prof. do Curso de Fisioterapiado Centro Universitário SãoCamilo

3 Prof. Dr. do Programa deMestrado em Fisioterapia daUniversidade Cidade de SãoPaulo, São Paulo, SP, Brasil

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIALuciane M. AlvesR. Ângelo Alegro 7602881-040 São Paulo SPe-mail:[email protected]

APRESENTAÇÃOset. 2007


RESUMO: Este estudo visou verificar a incidência de lesões traumáticas na práticaesportiva do rúgbi amador no Brasil. A amostra constituiu-se de 42 praticantesamadores de duas equipes de rúgbi de São Paulo, do sexo masculino, comidade entre 18 e 30 anos. Foi aplicado a cada jogador um questionário emforma de entrevista para verificar a ocorrência de lesões após cada jogo derúgbi disputado pela respectiva equipe durante cinco meses de 2006. Lesãofoi definida como alguma dor ou dano físico sofrido por um jogador durante otreino e durante ou imediatamente após uma partida de rúgbi. Os dados dasrespostas dos jogadores foram analisados estatisticamente, com nível designificância estabelecido em p≤0,05. A incidência total de lesões foi de 574,16por 1.000 horas de jogo. Houve predomínio de lesões nos membros inferioresem ambas as equipes. A manobra conhecida como tackle foi a maior causa delesões. O segundo tempo foi o período do jogo em que a maioria das lesõesocorreu. Atacantes foram mais freqüentemente lesionados quando comparadosaos defensores. A incidência de lesões traumáticas no rúgbi amador no Brasilmostrou-se extremamente alta, caracterizando uma importante diferençaquando comparada à incidência de lesões em outros estudos feitos em paísesonde o rúgbi é um esporte mais popular.DESCRITORES: Futebol americano; Incidência; Traumatismos em atletas

ABSTRACT: This study aimed at estimating the incidence of traumatic injuries inthe practice of amateur rugby in Brazil. The sample consisted of 42 male, 18 to30 year-old rugby amateur athletes from two different São Paulo teams. Aquestionnaire (by means of interview) was applied to each player inquiring oninjuries suffered during and/or after every match (and training) his team playedalong five months of 2006. An injury was defined as any pain or physicalimpairment sustained by a player during or immediately after a rugby matchor training. Data from volunteers’ answers were statistically analysed, andsignificance level set at p≤0.05. The total incidence of injuries was 574.16 per1,000 match hours. Injuries were predominant in lower limbs. Tackling wasthe major cause of injuries. The second half was the period when most injuriesoccurred. Forwards were more often injured than backs. The incidence oftraumatic injuries in rugby in Brazil were extremely high when compared tothe injury incidence found by studies made in countries where rugby is usuallypractised.

KEY WORDS: Athletic injuries; Football; Incidence


:1 31-5

132 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

INTRODUÇÃOO rúgbi é um esporte de colisão

jogado pelos níveis de jogador júnior,amador, semiprofissional e profissio-nal. Em um campo semelhante ao defutebol (com 15 jogadores em cadatime, no caso do rugby union ou con-vencional), o objetivo é fazer passara bola, que pode ser carregada nasmãos ou chutada, por entre dois pos-tes que delimitam a área de goladversária, de modo a que ela toqueno chão na área de gol. Diz-se “decolisão” porque o jogador que estivercom a bola pode ser derrubado; o atode derrubá-lo chama-se tackle. Joga-dores se envolvem na disputa que in-clui freqüentes períodos de atividadede alta intensidade (corrida, trote, lan-çamento da bola, tackle) separadospor períodos de baixa intensidade (ca-minhando)1,2,3. As demandas fisiológi-cas do jogo de rúgbi são complexas,exigindo jogadores que tenham agili-dade, velocidade altamente desenvol-vida, força e potência muscular e po-tência aeróbia máxima. O jogo é dis-putado em dois tempos de 30 a 40minutos cada (dependendo do nívelda competição), separados por um in-tervalo de 10 minutos3.

Esse esporte impõe freqüente e po-deroso contato corporal, expondo poten-cialmente os jogadores a um grandenúmero de lesões4. Considerando as di-ferenças nas aptidões e habilidades,condições do solo, padrões de arbitra-gem e atitudes de agressão e violência,as taxas de lesões podem ser mais ele-vadas em jogadores amadores de rúgbi,segundo a literatura pesquisada5,6,7.

É importante conhecer a incidên-cia de lesões na prática do rúgbi emjogadores do esporte amador, pois pos-sibilita classificar as lesões mais fre-qüentes quanto ao risco, situações as-sociadas ou predisponentes, o quepermitirá elaborar programas de pre-venção. O esporte é principalmentepraticado nas regiões do mundo deforte influência inglesa (Austrália,Nova Zelândia, África do Sul, alémdo Reino Unido) e na França; na Amé-rica do Sul, destacam-se a Argentinae o Uruguai. A literatura sobre lesões

no rúgbi refere-se pois a esses países.Como não foram encontrados estudosa respeito no Brasil, o objetivo destetrabalho foi verificar a incidência delesões traumáticas na prática esporti-va do rúgbi amador no país.

METODOLOGIAO estudo foi aprovado pelo Comitê

de Ética e Pesquisa com Seres Huma-nos do Centro Universitário São Camilo.Todos os voluntários foram previamen-te esclarecidos e orientados sobre osprocedimentos experimentais a queseriam submetidos no presente estu-do. No caso de aceitação plena, assi-naram um termo de consentimento li-vre e esclarecido.

Dentre os entrevistados, foram se-lecionados 42 jogadores de rúgbi dosexo masculino, com idade entre 18e 30 anos, saudáveis, com prática es-portiva referida de no mínimo umavez por semana e participação em nomínimo duas partidas por suas respec-tivas equipes durante o período de re-alização da pesquisa. Todos os volun-tários eram amadores, ou seja, nãorecebiam qualquer pagamento parajogar ou treinar, e atuavam nas posi-ções de atacantes e defensores. A Ta-bela 1 apresenta os dados de idade ecaracterísticas antropométricas daamostra estudada.

Os jogadores integram duas equi-pes diferentes. A coleta de dados foifeita aos finais dos jogos de suas res-pectivas equipes durante o Campeo-nato Paulista de rúgbi (Time A, n=23)e a Liga Universitária (Time B, n=19),no período de fevereiro a junho de2006. O Campeonato Paulista de 2006

foi disputado por cinco equipes, resul-tando em oito jogos para cada equi-pe, além da final entre duas destas,por clubes do Estado de São Paulo. ALiga Universitária foi disputada em2006 por 10 equipes universitárias dacidade de São Paulo em duas fases,resultando em seis jogos por equipe emmédia. Entretanto, durante o períododa pesquisa, foram disputadas apenastrês partidas pela equipe universitária.

Os voluntários responderam a umquestionário aplicado ao final de to-dos os jogos disputados por suas res-pectivas equipes.

Para a proposta deste estudo, umalesão foi definida como alguma dorou dano físico sofrido por um jogadordurante o treino e durante ou imedia-tamente após uma partida de rúgbi.Todas as lesões relatadas foram regis-tradas indiferentemente de sua gravi-dade2,5,8,9. As lesões registradas foramclassificadas de acordo com a regiãoanatômica, período do jogo em queocorreram, a posição (atacante, defen-sor) do jogador lesionado e a habili-dade envolvida no momento da lesão:corrida, tackle, choque, scrum (dispu-ta da bola lançada no meio de duasformações adversárias de oito jogado-res cada), maul (disputa da bola porno mínimo três jogadores em pé), ruck(agrupamento de pelo menos um jo-gador de cada equipe, em pé, em tor-no da bola no chão).

Cálculo da incidência de lesõesA taxa de lesões (ou incidência) é

mais freqüentemente registrada por1.000 horas de jogo segundo a posi-ção do jogador2,3,5,8,10-14. A incidênciade lesões foi calculada dividindo-seo número total de lesões sofridas pe-los jogadores do time pelo tempo deexposição a lesões, multiplicando-seesse resultado por 1000. Para calcularo tempo de exposição a lesões (emhoras de jogo, segundo a posição dojogador), multiplica-se o número to-tal de partidas disputadas pelo núme-ro de jogadores em campo (em ge-ral, 15) e pelo tempo de duração dapartida (em média, 80 minutos, ou1,33 horas)2,3,8,11.

Tabela 1 Idade e característicasantropométricas (média ±desvio padrão) dosjogadores estudados

IMC = Índice de massa corporal

Variável Média±desvio padrão Idade (anos) 23,78±3,38 Peso (kg) 85,92±12,01 Altura (m) 1,78±0,072 IMC (kg/m2) 26,78±2,67

: 131-5

133Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Região do corpo Tronco MMSS MMII Cabeça e pescoço Face

MMSS 1,000 MMII 0,040* 0,040* Cabeça e pescoço <0,001* <0,001* <0,001* Face <0,001* <0,001* <0,001* 0,554 Outros <0,001* <0,001* <0,001* 0,776 0,758

Análise estatísticaOs dados obtidos das respostas ao

questionário foram organizados emtabelas, utilizando os programas SPSSv11.5®, Minitab 14® e Microsoft ExcelXP®. A análise estatística foi realiza-da mediante o teste de igualdade deduas proporções, um teste não-para-métrico que verifica se a proporçãode respostas de duas determinadasvariáveis são estatisticamente signifi-cantes. Para este estudo, foi conside-rada estatisticamente significante adiferença ou correlação tal que p<0,05(5%). Todos os intervalos de confian-ça construídos ao longo da análiseforam realizados com 95% de confi-ança estatística.

RESULTADOSA incidência de lesões no Time A

foi de 626,56 por 1.000 horas de jogopor posição do jogador e, no Time B,de 434,42 por 1.000 horas. Entretan-to, como o Time B jogou menos parti-das, sua exposição a lesões foi de59,85 horas, contra 159,6 horas doTime A (Tabela 2). Além disso, o nú-mero de jogadores entre as equipesdiferiu, sendo 23 voluntários do TimeA e 19 do Time B.

Em relação às regiões anatômicas,houve predomínio de lesões em mem-bros inferiores (MMII), com 36,5% dototal de lesões, seguida de membrossuperiores (MMSS) e tronco, com24,6% das lesões. A Tabela 3 permitever que o percentual de lesões nosMMII é significantemente maior doque nas demais regiões do corpo.

A situação que levou ao maior nú-mero de lesões foi o tackle, em 24,6%do total de lesões. No entanto, não se

pode considerar esse percentual esta-tisticamente diferente (Tabela 4) dospercentuais do ruck (20,6%) e do scrum(16,7%).

O período do jogo que levou aomaior número de lesões foi o 2o tem-po, com 55,6% do total, seguido do

1o tempo, em que ocorreram 34,9%das lesões. A Tabela 5 permite ver queo percentual do 2o tempo é significa-tivamente maior em relação aos de-mais períodos.

Os atacantes foram mais freqüen-temente lesionados (58,7%) quandocomparados aos defensores (41,3%),e essa diferença foi estatisticamentesignificante.

DISCUSSÃOA incidência total de lesões encon-

trada no presente estudo foi 574,16 por1.000 horas de jogo (Tabela 2). Pode-se observar que a incidência de le-sões do Time A foi aproximadamentequatro vezes maior do que a observa-

Tabela 2 Exposição e incidência de lesões sofridas (n=126) pelos jogadoresestudados

Exposição: E = n de partidas X 15 X 1,33 h; * Incidência expressa em lesões por1.000 horas de jogo 8 = N de lesões sofridas/E X 1000

Lesões Equipe Partidas

N sofridas Exposição (h) Incidência* Time A 8 100 159,60 626,57 Time B 3 26 59,85 434,42 Total 11 126 219,45 574,16

Tabela 3 Comparação dois a dois (valores de p) entre as regiões anatômicas delesão durante os jogos de rúgbi (n de lesões=126)

MMSS = Membros superiores; MMII = Membros inferiores; * valores estatisticamentesignificantes

Situação Tackle Maul Ruck Scrum Corrida Choque Não lembra Outros Maul <0,001* Ruck 0,452 <0,001* Scrum 0,120 <0,001* 0,419 Corrida <0,001* 0,271 0,002* 0,020* Choque <0,001* 0,250 <0,001* <0,001* 0,031* Não lembra 0,009* 0,020* 0,060# 0,280 0,198 0,001*

Outros 0,001* 0,079# 0,014* 0,093# 0,494 0,006* 0,541 Treino <0,001* 1,000 <0,001* <0,001* 0,271 0,250 0,020* 0,079#

* valores de p estatisticamente significantes; # valores de p que, pela proximidade do limite deaceitação, considera-se que tendem a ser significantes

Tabela 4 Comparação dois a dois entre as situações em que ocorreram lesões(n=126) durante os jogos de rúgbi

Período 1 tempo 2 tempo Final do jogo Aquecimento 2 tempo <0,001* Final do Jogo <0,001* <0,001* Aquecimento <0,001* <0,001* 0,701 Treino <0,001* <0,001* 0,734 0,472

Tabela 5 Comparação dois a dois entre os períodos em que ocorreram lesõesdurante os jogos de rúgbi (n de lesões=126)

* valores de p estatisticamente significantes

Alves et al. Incidência de lesões no rúgbi amador no Brasil

: 1 31-5

134 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

da no Time B. Porém, é válido desta-car que a exposição a lesões no TimeA foi equivalente a aproximadamen-te o triplo da exposição do Time B,devido ao número de partidas reali-zadas, justificando essa diferença nastaxas entre as equipes. Quando com-parada à encontrada por outros estu-dos4,5,9,13,15,16 realizados com jogadoresde rúgbi amadores e das demais cate-gorias, a taxa de incidência de lesõesencontrada no presente estudo foi extre-mamente alta. Os estudos de Gabbett5,9

com jogadores amadores, por exemplo,encontraram incidências de 160,6 por1.0005 e de 238,5 por 1.000 horas dejogo9; no estudo de Jakoet e Noakes15,também com amadores, a taxa de in-cidência de lesões encontrada foi de78 por 1.000 horas de jogo.

De maneira geral, o alto número decolisões físicas nas quais os jogadoressão envolvidos durante o decorrer dojogo justifica uma elevada incidênciade lesões11. Entre os jogadores estuda-dos, porém, a falta de condicionamen-to físico da maioria pode ter colabo-rado para a alta incidência de lesõesencontrada: segundo relataram nas res-postas ao questionário, não fazemcondicionamento físico ou o fazemapenas uma vez por semana. Alémdisso, embora crescente, a literaturasobre lesões no rúgbi é pequena e so-fre de falta de consistência e inde-finição de diagnóstico do que seja le-são, causando grande variabilidade namensuração de incidência e preva-lência de lesões17.

Quanto à região anatômica de le-são, no presente estudo os resultadosmostraram nos dois times o predomí-nio de lesões nos membros inferiores(36,5%), o que concorda com outrosestudos realizados com amadores ejogadores das demais categorias naArgentina4, Nova Zelândia13,18 e Copado Mundo de rúgbi (disputada na Áfri-ca do Sul)15.

Vários estudos identificaram que amaioria das lesões ocorridas na ligade rugby sevens*9, na Copa do Mundode 1995 (disputada na África do Sul)15,nas ligas de rúgbi da Nova Zelândia18

e da Austrália19 são causadas pelotackle. O tackle pode ser descrito comoum ato para impedir de qualquer for-ma que o portador da bola corra coma mesma, passe-a ou chute-a paraoutro membro de seu time. A passa-gem da bola carregada pode ser im-pedida por qualquer jogador do timeoposto20. Uma porcentagem que variade 46,3 a 91,0% das lesões tem mos-trado ocorrer nos tackles. Esses acha-dos são esperados, dado que jogado-res são envolvidos em uma média de41 colisões físicas por partida21. Alémdisso, lesões também foram identifi-cadas3 por terem ocorrido devido aoesforço excessivo (7,8%), colisõescom jogadores adversários e/ou obje-tos fixos (15,5%), quedas e tropeções(5,5%) e deslizamentos e escorregões(0,3%). Neste estudo, também se ve-rificou que o tackle foi a maior causade lesões na soma total de ambos ostimes, corroborando os dados da lite-ratura internacional9,15,18,19. O choquecom outro jogador ou objeto fixo foi omecanismo que levou ao menor nú-mero de lesões.

O período do jogo em que a maio-ria das lesões (55,6%) ocorreu foi osegundo tempo, o que concorda comoutros estudos realizados com jogado-res amadores e de todas as categori-as4,5. Esses achados sugerem que fadi-ga ou microtraumas acumulados, ouambos, podem contribuir para as le-sões em jogadores amadores de rúg-bi5. Em um estudo realizado por

Gabbett23 com 35 amadores da ligaaustraliana de rúgbi para verificar suascaracterísticas fisiológicas e antropo-métricas, observou-se que jogadoresamadores têm aptidão aeróbia, velo-cidade e potência muscular conside-ravelmente baixas e significante mai-or porcentagem de gordura no corpo,quando comparados aos profissionais9.

Quanto à posição do jogador –como atacante ou defensor –, os re-sultados aqui encontrados corroboramos da literatura no sentido de que ata-cantes são mais freqüentemente lesio-nados quando comparados aos defen-sores (58,7% contra 41,3% na somatotal, respectivamente)3,15,22. Na ligaamadora de rúgbi da Austrália, ata-cantes e defensores têm em média 32e 19 confrontos físicos por partida, res-pectivamente3.

Vê-se pois que, à exceção da inci-dência de lesões, as demais caracte-rísticas estudadas – posição do joga-dor, região do corpo lesada, período esituação do jogo em que a lesão ocor-reu – são similares às encontradas naliteratura sobre jogadores amadores derúgbi em outros países. É importanterealizarem-se novos estudos para al-cançar maior precisão na definição de“lesão”, bem como mais estudos so-bre jogadores brasileiros, para o de-senvolvimento e implementação deintervenções preventivas para reduzira taxa de lesões.

CONCLUSÃOA incidência de lesões traumáticas

no rúgbi amador no Brasil mostrou-seextremamente alta, caracterizandogrande diferença quando comparadaà incidência de lesões em outros paí-ses, sugerindo-se que isso talvez se de-va ao insuficiente preparo físico dosjogadores amadores brasileiros.

* Rugby sevens é uma modalidade do rúgbiconvencional jogada com apenas setejogadores em cada time, e em dois temposde 7 minutos cada.

: 131-5

135Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Alves et al. Incidência de lesões no rúgbi amador no Brasil

REFERÊNCIAS

1 Bathgate A, Best JP, Craig G, Jamieson M. Aprospective study of injuries to elite Australian rugbyunion players. Br J Sports Med. 2002;36:265-9.

2 Gabbett TJ. Incidence of injury in semi-professionalrugby league players. Br J Sports Med. 2003;37:36-44.

3 Gabbett TJ. Incidence of injury in junior and seniorrugby league players. Sports Med. 2004;34(12):849-59.

4 Bottini E, Poggi EJT, Luzuriaga F, Secin FP. Incidenceand nature of the most common rugby injuriessustained in Argentina (1991-1997). Br J Sports Med.2000;34:94-7.

5 Gabbett TJ. Incidence, site, and nature of injuries inamateur rugby league over three consecutiveseasons. Br J Sports Med. 2000;34:98-103.

6 Rigg P, Reilly T. A fitness profile and anthropometricanalysis of first and second class rugby Unionplayers. In: Reilly T, Lees A, Davids K et al. Scienceand football: proceedings of the first world congressof science and football. New York: E and FN Spoon,1987;194-200.

7 Mellor S, Murphy WJ. Player’s attitudes to violenceand foul play in amateur rugby league. In: Reilly T,Lees A, Davids K, et al. Science and football:proceedings of the First World Congress of Scienceand Football. New York: E and FN Spoon, 1987.p.583-8.

8 Phillips HL, Standen PJ, Batt ME. Effects of seasonalchange in rugby league on the incidence of injury. BrJ Sports Med. 1998;32:144-8.

9 Gabbett TJ. Incidence of injury in amateur rugbyleague sevens. Br J Sports Med. 2002;36:23-6.

10 Stephenson S, Gissane C, Jennings D. Injury in rugbyleague: a four year prospective study. Br J SportsMed. 1996;30:331-4.

11 Gissane C, Jennings D, White JA, Cumine AJ. Injuryin summer rugby league football: the experiences ofone club. Br J Sports Med. 1998;32:149-52.

12 Quarrie KL, Alsop JC, Waller AE, Bird YN, MarshallSW, Chalmers DJ. The New Zealand rugby injury andperformance project VI: a prospective cohort study ofrisk factors for injury in rugby union football. Br JSports Med. 2001;35:157-66.

13 Junge A, Cheung K, Edwards T, Dvorak J. Injuries inyouth soccer and rugby players: comparison ofincidence and characteristics. Br J Sports Med.2004;38:168-72.

14 Brooks JHM, Fuller CW, Kemp SPT, Reddin DB. Aprospective study of injuries and training amongst theEngland 2003 Rugby World Cup Squad. Br J SportsMed. 2005;39:288-93.

15 Jakoet I, Noakes TD. A high rate of injury during the1995 Rugby World Cup. S Afr Med J. 1998;87:45-7.

16 Babic Z, Misigoj DM, Matasic H, Jancic J. Croatianrugby project, part II: injuries. J Sports Med PhysFitness. 2001;41(3):392-8.

17 Hoskins W, Pollard H, Hough K, Tully C. Injury inrugby league. J Sci Med Sport. 2006;9(1-2):46-56.

18 Bird YN, Waller AE, Marshall SW, Alsop JC,Chalmers DJ, Gerrard DF. The New Zealand rugbyinjury and performance project, V: epidemiology of aseason of rugby injury. Br J Sports Med.1998;32(4):319-25.

19 McIntosh AS. Rugby injuries. Med Sport Sci.2005;49:120-39.

20 Gissane C, Jennings D, Kerr K, White JA. A pooleddata analysis of injury incidence in rugby leaguefootball. Sports Med. 2002;32(3):211-6.

21 Gissane C, White J, Kerr K, et al. Physical collisionsin professional super league rugby: the demands ondifferent player positions. Cleve Med J. 2001;4:137-46 apud Gabbett TJ. Incidence of injury in junior andsenior rugby league players. Sports Med.2004;34(12):849-59.

22 Gabbett TJ. Influence of playing position on the site,nature, and cause of rugby league injuries. J StrengthCond Res. 2005;19(4):749-55.

23 Gabbett TJ. Physiological and anthropometriccharacteristics of amateur rugby league players. Br JSports Med 2000;34:303-7.

Agradecimento

Aos jogadores, comissão técnica e dirigentes do MedRugby e do Rio Branco Rugby Clube, sem os quaiseste estudo não teria sido possível.

: 1 31-5

136 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Efeitos da reabilitação aquática na sintomatologia e qualidadede vida de portadoras de artrite reumatóide

Effects of aquatic rehabilitation on symptoms and quality of lifein rheumatoid arthritis female patients

Luis Roberto Fernandes Ferreira1, Paulo Roberto Pestana1, Jussara de Oliveira2, Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari3

Estudo desenvolvido no Cursode Fisioterapia da Uniara –Centro Universitário deAraraquara, Araraquara, SP,Brasil

1 Fisioterapeutas

2 Profa. Ms. do Curso deFisioterapia da Uniara

3 Profa. Dra. do Programa deMestrado em Ciências daReabilitação da UniversidadeNove de Julho, São Paulo, SP,Brasil

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIARaquel M. FerrariR. Vilela 239 Tatuapé03068-000 São Paulo SPe-mail:[email protected]

APRESENTAÇÃOout. 2007


RESUMO: A artrite reumatóide (AR) tem manifestações articulares e extra-articulares, afetando diretamente a qualidade de vida dos pacientes. Ahidroterapia é um recurso muito utilizado na reabilitação desses pacientesdevido às propriedades físicas e efeitos fisiológicos da água. O objetivo dotrabalho foi avaliar o efeito da hidroterapia na sintomatologia e qualidade devida de portadoras de AR. Participaram do estudo oito voluntárias com médiade idade 56,4±5,2 anos e diagnóstico clínico de AR. Antes e após o tratamentotodas foram submetidas a avaliação fisioterapêutica, que incluiu a aplicaçãodo Questionário Short-Form 36 (SF-36) e avaliação da rigidez matinal, dor equalidade do sono, por escalas analógico-visuais. O protocolo de tratamentoconsistiu de 10 sessões de hidroterapia de 45 minutos cada, duas vezes porsemana. Os dados coletados foram tratados estatisticamente, com nível designificância fixado em p≤0,05. Após o tratamento foi possível verificar reduçãoda rigidez matinal (p=0,003) e da dor (p=0,004), além da melhora na qualidadedo sono (p=0,006). Também foi verificada melhora significativa (p≤0,05) namaioria dos domínios do SF-36 após o tratamento. Conclui-se que o protocolode hidroterapia proposto possibilitou melhora na qualidade de vida relacionadaà saúde, redução dos sintomas de dor e rigidez matinal, além de melhora daqualidade do sono de portadoras de AR.DESCRITORES: Artrite reumatóide; Hidroterapia; Qualidade de vida

ABSTRACT: Rheumatoid arthritis (RA) has both joint and extra-joint manifestationsand may directly affect patients‘ quality of life. Hydrotherapy is a very usefulresource for treating RA due the water physical properties and physiologicaleffects. The aim of this study was to evaluate the impact of a hydrotherapyprogram on RA female patients’ symptoms and health-related quality of life.Eight volunteers, aged 56,4±5.2 years old, were selected for this study, allwith RA diagnosis. Before and after treatment they were submitted to a physicaltherapy evaluation that included application of the Short Form-36 Questionnaire(SF-36) and assessment of pain, morning stiffness, and quality of sleep, bymeans of visual analogue scales. The treatment consisted of ten 45-minutehydrotherapy sessions, held twice a week. Collected data were statisticallyanalysed, and significance level set at p≤0.05. At the end of treatment resultsshowed significant decrease in pain (p=0.004) and morning stiffness (p=0.003),and improvement in quality of sleep (p=0.006). Also, significant improvementwas detected in most SF-36 domains (p≤0.05). The proposed aquatic therapyprogram may be thus said to having improved health-related quality of life,reduced pain and morning stiffness, and improved quality of sleep of womenwith RA.

KEY WORDS: Arthritis, rheumatoid; Hydrotherapy; Quality of life


: 136-41

137Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

INTRODUÇÃOArtrite reumatóide (AR) é uma de-

sordem auto-imune de etiologia des-conhecida caracterizada pela ocorrên-cia de vários episódios de processosinflamatórios reativos que podem afe-tar muitos tecidos e órgãos – pele, va-sos sangüíneos, coração, pulmões emúsculos – mas que ataca principalmen-te as articulações (preferencialmentearticulações periféricas e esqueletoaxial), produzindo uma sinovite prolife-rativa não supurativa que progridefreqüentemente para a destruição dacartilagem articular e anquilose dasarticulações1-4.

Acredita-se que a prevalência daAR seja em torno de 1 a 5 % da popu-lação mundial. Em adultos a AR émais comum em mulheres numa pro-porção de 5:1 e ocorre especialmentena faixa de 40 a 60 anos; porém, quan-do há acometimento masculino, ocurso da doença tende a ser pior2,5,6.

A AR instala-se de maneira insidio-sa e progressiva. Suas manifestaçõespodem ser tanto articulares como extra-articulares. Em manifestações articula-res apresentam-se dor e entumecimento,derrames em grandes articulações, rigi-dez matinal, atrofia muscular periar-ticular, deformidades. Como manifes-tações extra-articulares na AR podem-se citar febre, astenia, fadiga, modifi-cações cutâneas e vasculares, linfade-nopatia, esplenomegalia, manifesta-ções oculares, cardíacas, respiratórias,neuropatias reumáticas, anemia e apresença de nódulos reumatóides sub-cutâneos (em superfícies extensoresprincipalmente)7. Todas as articula-ções sinoviais podem ser acometidas,mas é mais freqüente o acometimentodas articulações metacarpofalangianas(MCF), interfalangianas proximais (IFP)das mãos e dos pés, articulaçõescarpais, articulação radioulnar distale radiocarpal. As articulações acromio-clavicular, esternoclavicular, temporo-mandibular, ombro, cotovelo, quadril,joelho e tornozelo também podem serafetadas; na coluna vertebral a regiãomais acometida é a cervical8.

Um paciente é considerado porta-dor de AR quando apresentar quatro

dos sete critérios definidos pelo Colé-gio Americano de Reumatologia em19981,9: 1, rigidez matinal por no mí-nimo 60 minutos; 2, artrite em três oumais áreas articulares; 3, artrite nasarticulações das mãos; 4, artrite simétri-ca; 5, presença de nódulos reumatóides;6, positividade do fator reumatóide (80%dos casos); e 7, alterações radiográfi-cas típicas.

Tem-se recorrido cada vez mais àfisioterapia para o tratamento de do-enças reumáticas, em especial noscasos de artrite reumatóide, normal-mente associada ao tratamento medi-camentoso, o que tem permitido re-sultados favoráveis8,10.

A hidroterapia é um dos recursosmais antigos da fisioterapia, sendodefinida como o uso externo da águacom propósitos terapêuticos. É um re-curso muito utilizado no processo dereabilitação especialmente em pacien-tes reumáticos, por possuir algumasvantagens devido às propriedades fí-sicas e efeitos fisiológicos propiciadospelo meio aquático11,12. É freqüente-mente recomendada para pacientescom artrite, pois proporciona umagama de benefícios incluindo reduçãode edema, dor e da sobrecarga sobreas articulações já lesionadas13.

A hidroterapia promove reações di-ferentes daquelas experimentadas emsolo, melhorando a circulação perifé-rica, beneficiando o retorno venoso,além de proporcionar um efeito mas-sageador e relaxante, atuando dessaforma nas principais queixas de pacien-tes com AR. Os exercícios na águasão muito bem tolerados, especialmen-te em água aquecida, pois o ambien-te morno ajuda a reduzir a dor e es-pasmos musculares14. A água oferecesuave resistência durante os movimen-tos e, ainda, a oportunidade de trei-namento em várias velocidades. Es-ses componentes fazem com que oexercício aquático seja um excelen-te método para aumento da resistên-cia e força muscular15.

Por décadas o repouso foi, juntamen-te com a medicação, o tratamentopredominante para AR em adultos ecrianças (AR juvenil). Essa atitudevem mudando, uma vez que os bene-

fícios do tratamento com exercíciosfísicos regulares em pacientes comartrite são cada vez mais evidentes.Vários estudos pilotos utilizando dife-rentes programas de tratamento vêmsendo realizados, porém existe gran-de necessidade de padronização econtrole dos protocolos propostos16.

Segundo Foley et al.13, que fizeramum levantamento de trabalhos utili-zando a hidroterapia no tratamento deartrites, achados positivos foram de-tectados na maioria dos trabalhos ava-liados, mas em nenhum deles foialcançada de maneira satisfatória umaconclusão baseada em evidências,quanto à eficácia da hidroterapia parapacientes com AR.

Por ser uma doença crônica, a ARinterfere diretamente na qualidade devida incluindo aspectos físicos, psico-lógicos e sociais; é tradicionalmenteconsiderada a doença de maior impac-to em todos os aspectos de qualidadede vida. Assim, as intervenções tera-pêuticas propostas no tratamento des-sa patologia visam a melhora na qua-lidade de vida dos pacientes6,17.

O termo qualidade de vida relaci-onada à saúde surgiu no final da dé-cada de 1940, quando a OrganizaçãoMundial da Saúde definiu saúde comoum estado de bem-estar físico, men-tal e social, mais que simplesmenteausência da doença ou enfermidade18.Em 1948, Karnofsky foi um dos pionei-ros ao introduzir no campo médicouma escala para medir a qualidade devida de pacientes, que se chamavaKarnofsky performance status scale.Vários questionários-escalas foramdesenvolvidos e aperfeiçoados desdeentão; atualmente, o questionário maisutilizado para avaliar a qualidade devida é o Short-Form-36 (SF-36), multi-dimensional, formado por 36 itens dis-tribuídos em dois grandes componen-tes, físico e mental19.

Com base na escassa existênciade estudos que avaliem recursosnão-medicamentosos úteis para o tra-tamento da AR, o presente estudo te-ve como objetivo avaliar o efeito daterapia aquática na sintomatologiae qualidade de vida de portadorasde AR.

Ferreira et al. Hidroterapia para artrite reumatóide

: 136-41

138 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

0

10

20

30

40

5060

70

80

90

100

110

120

Capacidadefuncional

Aspectofísico

Dor Estadogeral da

saúde

Vitalidade Aspectossociais

Aspectoemocional

Saúdemental

Domínios do SF-36

Esco

re o

btid

o no

SF-

36

Pré

Pós

METODOLOGIAEste estudo foi aprovado pelo Co-

mitê de Ética em Pesquisa do Uniara.As pacientes que participaram do estudoforam encaminhadas pela reumatologistaresponsável pelo acompanhamento clí-nico da doença, esclarecida quanto aosobjetivos e protocolo de tratamentoaquático adotados no estudo e consul-tada sobre eventuais contra-indicações.Todas as pacientes mantiveram o acom-panhamento médico durante a reali-zação do estudo e assinaram um Ter-mo de Consentimento Pré-informado,após terem sido esclarecidas quanto aosobjetivos e métodos do estudo.

Foram avaliadas nove pacientes,com idade de 56,4±5,2 anos, encami-nhadas ao setor de fisioterapia comdiagnóstico médico de AR. Após aavaliação, oito voluntárias foram se-lecionadas para participar do estudopois atenderam aos critérios de inclu-são: diagnóstico médico de AR ates-tando por meio de exames labora-toriais que a doença não se encontravaem período de exacerbação, ausênciade patologias associadas como esta-do depressivo severo, patologias car-díacas ou pulmonares graves e doençasmetabólicas não-controladas (diabe-tes, dislipidimias), além de não estarrealizando qualquer outro tipo de tra-tamento fisioterapêutico ou que envol-vesse atividade física. Os critérios de

exclusão foram presença de contra-indicações para realizar atividadeaquática, como ulcerações, febre, fo-bia de água e incontinência urinária.As voluntárias selecionadas foramconvidadas a participar do programade tratamento em piscina descrito aseguir.

ProcedimentosAs pacientes foram submetidas a

uma avaliação fisioterapêutica con-sistindo em anamnese, avaliação daqualidade de vida por meio do Ques-tionário SF-36 e avaliação de rigidezmatinal, dor e qualidade do sono pormeio de escalas analógico-visuais(EVAs) adaptadas de Rocha20.

O Questionário SF-36 é formado por36 itens, reunidos nos componentesfísico e mental. Cada componentes éformado por quatro domínios consti-tuídos de itens que avaliam uma mes-ma área da vida dos pacientes. Ocomponente físico é composto pelosseguintes domínios: capacidade fun-cional (10 itens), aspectos físicos (4itens) dor (2 itens) e estado geral desaúde (5 itens); o componente mentalabrange domínios como vitalidade (4itens), aspectos sociais (2 itens), as-pectos emocionais (3 itens) e saúdemental (5 itens)19, 21-25. Quanto mais altoo escore obtido, melhor é a qualidadede vida relacionada à saúde.

As EVAs utilizadas e os respectivosgraus foram as que se seguem. Parador e rigidez matinal: 1 ausente; 2 fra-ca; 3 moderada; 4 forte; 5 muito for-te; e para qualidade do sono: 1 dormebem, sem acordar durante a noite; 2sono interrompido, acorda algumasvezes durante a noite; 3 sono inter-rompido, acorda várias vezes durantea noite; 4 insônia20.

Protocolo de tratamentoAs voluntárias foram submetidas a

um protocolo de hidroterapia, em pis-cina com temperatura da água mantidaentre 28o e 32oC. O tratamento tota-lizou dez sessões de 45 minutos cada,com freqüência de duas vezes semanais.

Cada sessão foi composta por aque-cimento, condicionamento, alonga-mento e relaxamento. O aquecimen-to (10 min) consistiu em caminhadana lateral da piscina, de frente e delado; no condicionamento (25 min)foram realizadas atividades enfatizan-do movimentação de punho e mão,pé e tornozelo, incluindo o “esquicross country” (movimentos de flexãoe extensão dos membros inferiorespara a frente, deslizando como nesseesporte), associada à utilização deflutuadores, “bicicleta” com auxílio deflutuador e exercícios de propriocep-ção para membros inferiores (oscila-ção de peso em apoio uni e bipodálico)

Grafico 1 Escores (média±desvio padrão) nos domínios do SF-36, antes (pré) e após (pós) tratamento aquático, obtidospelas voluntárias com artrite reumatóide (* p≤0,05)

*

**

**

: 1 36-41

139Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

Rigidez matinal Dor Qualidade do sono

Val

or o

btid

o po

r EV

A

Pré

Pós

e superiores (submersão de objetosfreando seu retorno à superfície) comauxílio de flutuadores, entre outros;alongamento – geral e específico paraas articulações periféricas – e relaxa-mento, como flutuação associada àrespiração diafragmática, ocupava os10 minutos finais da sessão11.

Análise estatísticaAs médias e desvios padrões foram

calculados para os escores obtidos nosdomínios do SF-36 e para os valoresobtidos pelas EVAs de rigidez, dor esono, antes e após o protocolo dehidroterapia. O teste t de Student não-pareado (para o SF-36) e pareado (paraas EVAs) foi aplicado aos dados obti-dos antes e após o tratamento, paraverificar diferenças significativas, con-siderando-se significante se p≤0,05.

RESULTADOSAo término do tratamento foi

verificada melhora significativa nosdomínios capacidade funcional(p=0,004), dor (p=0,022), vitalidade(p=0,015), estado geral de saúde(p=0,027) e saúde mental (p=0,05)(Gráfico 1), além de uma tendência amelhores escores em todos os domí-nios do SF-36.

Além disso, foi possível verificaruma redução significativa da rigidez

matinal (p=0,003) e dor (p=0,004) emelhora significativa na qualidade dosono (p=0,006) das voluntárias após otratamento (Gráfico 2).

DISCUSSÃOHá atualmente grande preocupação

em determinar possibilidades de tra-tamento que possam auxiliar portado-res de doenças inflamatórias crônicascomo a AR. Também é crescente apreocupação em determinar a eficá-cia dos tratamentos propostos. A utili-zação de questionários como o SF-36tem sido intensificada na pesquisa cientí-fica nos últimos anos em decorrênciado interesse em métodos subjetivos deavaliação clínica que valorizam aopinião do paciente sobre sua condi-ção de saúde26.

Estudos mostraram que programasde treinamento físico trazem benefí-cios a pacientes com AR, como o au-mento da força muscular e capacida-de aeróbica, redução da dor e infla-mação, e incremento na função, re-fletindo-se diretamente na qualidadede vida e na realização das ativida-des diárias dos sujeitos5,8,13. O intuitodo presente estudo foi avaliar o efeitode um tratamento hidroterapêutico naqualidade de vida e sintomatologia deportadores de artrite reumatóide pormeio do Questionário SF-36 e de EVAspara rigidez, dor e qualidade do sono.

Os escores do SF-36 obtidos ao tér-mino do tratamento aquático propos-to foram significantemente maiorespara os domínios capacidade funcio-nal, dor, estado geral de saúde, vitali-dade e saúde mental, indicando me-lhora na qualidade de vida após a te-rapia proposta. Nos demais domínios,houve uma tendência à melhora, po-rém não significante. Isso aponta parao fato de que o exercício regular, alémdo incremento na condição física eno bem-estar, também influencia fa-tores emocionais e sociais, uma vezque foi verificada influência direta nosdomínios que avaliam esses aspectos8.

Antes da realização do tratamentoaquático, os escores obtidos nos do-mínios do SF-36 capacidade funcio-nal, aspecto físico, dor, estado geralde saúde e vitalidade foram maioresque os encontrados por Talamo27 emmulheres portadoras de AR. Isso signi-fica que as voluntárias do presenteestudo apresentavam qualidade devida relacionada à saúde melhor queas estudadas por esse autor. Wiles28 eRoux29, que avaliaram por meio dessemesmo questionário pacientes comAR, porém sem distinguir sexo, encon-traram valores diferentes: Roux29 evi-denciou valores superiores aos deWiles28 e aos encontrados no presenteestudo na maioria dos domínios. Issopode ter ocorrido em função da hete-rogeneidade da amostra quanto à dis-tinção entre sexos. Essa interferênciapôde ser também evidenciada no es-tudo de Talamo27 que encontrou esco-res maiores em seis dos oito domíniosno sexo masculino em comparaçãocom o sexo feminino, especialmentenos domínios dos aspectos sociais,emocionais e na saúde mental. Assim,um ponto importante a ser ressaltadoé o fato de alguns estudos utilizaremamostras de pacientes sem fazer dis-tinção de sexo, o que pode interferir edificultar a comparação de dados daliteratura e dados encontrados em no-vos estudos.

A avaliação da rigidez matinal, dore qualidade do sono antes e após otratamento permitiu verificar uma me-lhora em todos esses aspectos. Comrelação à rigidez e dor, verificou-seque antes do tratamento o grau médioobtido foi “moderado a forte” e, ao


Grafico 2 Escores (média±desvio padrão) nas EVAs de rigidez matinal, dor equalidade do sono, antes (pré) e após (pós) tratamento aquático, obtidospelas voluntárias com artrite reumatóide. Graduação de dor e rigidezmatinal: 1 ausente; 2 fraca; 3 moderada; 4 forte; 5 muito forte; graduaçãode qualidade do dono: 1 dorme bem, sem acordar durante a noite; 2 sonointerrompido, acorda algumas vezes durante a noite; 3 sono interrompido,acorda várias vezes durante a noite; 4 insônia (* p≤0,05)

* *

*

: 136-41

140 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

término do tratamento, “fraco a mo-derado”. Quanto à qualidade do sono,também foi possível verificar melho-ra, pois antes do tratamento o grauobtido ficou entre “sono interrompido,acorda algumas vezes durante a noite”e “sono interrompido, acorda váriasvezes durante a noite” e, após o trata-mento, passou a ser “sono interrompi-do, acorda algumas vezes durante anoite”. Isso sugere fortemente que aterapia aquática, por seus efeitos fisi-ológicos e físicos, que induzem res-postas como melhora do condiciona-mento físico, relaxamento muscular,redução de sobrecarga articular entre

outras, é uma ferramenta útil para redu-zir a dor e rigidez, além de propiciarmelhora na qualidade do sono empacientes portadoras de AR30,31. Essesachados foram similares aos encontra-dos por Santoni et al.30, que utiliza-ram o tratamento aquático para umportador de artrite reumatóide juvenil.

Um dos fatores que pode ter contri-buído para a melhora da sintomato-logia das voluntárias foi o estabeleci-mento da prática regular de atividadefísica, especialmente por esta ser rea-lizada em piscina terapêutica. A águatorna algumas atividades mais pra-zerosas pela redução de descarga de

peso, relaxamento muscular pelo au-mento do fluxo sanguíneo e liberaçãode endorfinas11,31,32. Em concordânciacom esses fatores, foi constatada, peloSF-36, melhora significativa no domí-nio saúde mental após o tratamento.

CONCLUSÃOCom base nos resultados obtidos,

pode-se afirmar que o protocolo de tra-tamento aquático utilizado neste es-tudo foi eficaz em promover a melho-ra na qualidade de vida relacionadaà saúde, além de propiciar redução dedor e rigidez matinal e melhora do sonoem portadoras de artrite reumatóide.

REFERÊNCIAS

1 Scutellari PN. Rheumatoid arthritis: sequences. Euro JRadiol. 1998;27:31-8.

2 Brandão L, Ferraz MB, Zerbini CAF. Avaliação daqualidade de vida na artrite reumatóide: revisãoatualizada. Rev Bras Reumatol. 1997;37(5):275-81.

3 Rodrigues CRF, Bó SD, Teixeira RM. Diagnósticoprecoce da artrite reumatóide. RBAC 2005;37(4):201-204.

4 Tavares LN, Giorgi RDN, Chahade WH. Elementosbásicos de diagnóstico da doença (artrite)reumatóide. Temas Reumatol Clin. 2000;1:7-12.

5 Brosseau L, Wells GA, Tugwell P, Egan M, DuboulozC-J, Casimiro L, et al. Ottawa Panel evidence-basedclinical practice guidelines for therapeutic exercisesin the management of rheumatoid arthritis in adults.Phys Ther. 2004;84(10):934-72.

6 Chorus AMJ, Miedema HS, Boonen A, Linden SVD.Quality of life and work in patients with rheumatoidarthritis and ankylosing spondylitis of working age.Ann Rheum Dis. 2003;62:1178-84.

7 Sato EI, Ciconelli RM. Artrite reumatóide. Rev BrasMed. 2000;57:97-101.

8 Iversen MD, Fossel AH, Ayers K, Palmsten A, WangHW, Daltroy LH. Predictors of exercise behavior inpatients with rheumatoid arthritis 6 months followinga visit with their rheumatologist. Phys. Ther.2004;84:706-16.

9 Moreira C, Carvalho MAP. Reumatologia:diagnóstico e tratamento. 2a ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 2001.

10 Hammond A, Young A, Kidao R. A randomizedcontrolled trial of occupational therapy for peoplewith early rheumatoid arthritis, Ann Rheum Dis.2004;63:23-30.

11 Ruoti RG, Morris D, Cole AJ. Reabilitação aquática.São Paulo: Manole; 2000.

12 Caromano FA, Nowotny JP. Princípios físicos quefundamentam a hidroterapia. Fisioter Brasil.2002;3:1-9.

13 Foley A, Halbert J, Hewitt T, Crotty M. Doeshydrotherapy improve strength and physical functionin patients with osteoarthritis? A randomisedcontrolled trial comparing a gym- based and ahydrotherapy-based strengthening programme. AnnRheum Dis. 2003;62:1162–7.

14 Reilly KA, Bird HA. Prophylactic hydrotherapy. BrSoc Rheumatol. 2001;40:4-6.

15 Campion MR. Hidroterapia: princípios e prática. SãoPaulo: Manole; 2000.

16 Takken T, Net JVD, Kuis W, Helders PJM. Aquaticfitness training for children with juvenile idiopathicarthritis. Rheumatology. 2003;42(11):1408-13.

17 Tijhuis GJ, Jong Z, Zwinderman AH, ZuijderduinWM, Jansen LMA, Hazes JMW, et al. The validity ofthe Rheumatoid Arthritis Quality of Life (RAQoL)questionnaire. Rheumatology. 2001;40:1112-9.

18 Clapis MJ. Qualidade de vida de mulheres comcâncer de mama: uma perspectiva de gênero[dissertação]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagemde Ribeirão Preto/USP; 1996.

: 136-41

141Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

19 Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meinão I,Quaresma MR. Tradução para a língua portuguesa evalidação do questionário genérico de avaliação dequalidade de vida (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol.1999;39(3):143-50.

20 Rocha MO, Oliveira RA, Oliveira J, Mesquita RA.Hidroterapia, pompage e alongamento no tratamentoda fibromialgia: relato de caso, Fisioter Mov.2006;19(2):49-55.

21 Tamanini JTN, D´andova CAL, Botega NJ, Netto NR.Validação do “King´s Health Questionnaire” para oportuguês em mulheres com incontinência urinária.Rev Saude Publica. 2002;37:203-11.

22 Ganz PA, Kwan L, Stanton AL, Krupnick JL, RowlandJH, Meyerowitz BE, et al. Quality of life at the endof primary treatment of breast cancer: first resultsfrom the moving beyond cancer randomized trial. JNatl Cancer Inst. 2004;96(5):376-87.

23 Zahar SEV, Aldrighi JM, Netto AMP, Conde DM,Zahar L, Russomano F. Qualidade de vida deusuárias e não-usuárias de terapia de reposiçãohormonal, 2004. Rev Assoc Med Bras. 2005;51:133-8.

24 Amado F, Lourenço MTC, Deheinzelin D. Metastaticbreast cancer: do current treatments improve qualityof life? A prospective study. Sao Paulo Med J2006;124:203-7.

25 Benton N, Stewart N, Crabbe J, Robinson E, YeomanS, McQueen FM. MRI of the wrist in earlyrheumatoid arthritis can be used to predict functionaloutcome at 6 years. Ann Rheum Dis. 2004;63:555-61.

26 Nigri PZ, Peccin MS, Almeida GJM, Cohen M.Tradução, validação e adaptação cultural da escalade atividade de vida diária. Acta Ortop Bras.2007;15(2):101-4.

27 Talamo J, Frater A, Gallivan S, Young A. Use of theShort Form 36 (SF36) for health status measurementin rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol. 1997;36:463-9.

28 Wiles NJ, Scott DGI, Barrett EM, Merry P, Arie E,Gaffney K, et al. Benchmarking: the five yearsoutcome of rheumatoid arthritis assessed using a painscore, the Health Assessment Questionnaire, and theShort Form-36 (SF-36) in a community and a clinic-based sample. Ann Rheum Dis. 2001;60:956-61.

29 Roux CH, Guillemin F, Boini S, Longuetaud F,Arnault N, Hercberg S, et al. Impact ofmusculoskeletal disorders on quality of life: aninception cohort study. Ann Rheum Dis.2005;64:606-11.

30 Santoni FC, Freitas SCP, Oliveira J, Mesquita RA.Hidroterapia e qualidade de vida de um portador deartrite reumatóide juvenil: estudo de caso. FisioterMov. 2007;20(1):101-8.

31 Mcardle W, Katch F, Katch V. Fisiologia doexercício: energia, nutrição e desempenho humano.2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.

32 Merle L, Foss JS, Keteyian, Fox. Bases fisiológicas doexercício e do esporte. 6a ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan; 2000.



: 136-41

142 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Interferência mútua entre atividade visual e atividademotora em jovens e idosos

Mutual interference between a visual and a motor task in young and elderly subjects

Patrícia Pereira dos Santos Teixeira1, Mariana Callil Voos2, Mariane Silva Andrade Machado1,Lílian Zanchetta Castelli1, Luiz Eduardo Ribeiro do Valle3, Maria Elisa Pimentel Piemonte4

Estudo desenvolvido no ICB/USP – Instituto de CiênciasBiomédicas da Universidadede São Paulo, São Paulo, SP,Brasil

1 Fisioterapeutas

2 Doutoranda em Neurociênciase Comportamento no Institutode Psicologia da USP

3 Prof. Dr. do ICB/USP

4 Profa. Dra. do Depto. deFisioterapia, Fonoaudiologia eTerapia Ocupacional daFaculdade de Medicina daUSP

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAMariana C. VoosFofito/ FMUSPRua Cipotânea 51 CidadeUniversitária05360-160 São Paulo SPe-mail: [email protected]



RESUMO: Como o envelhecimento provoca dificuldade na capacidade de dividira atenção, este estudo visou verificar, em jovens e idosos: (1) a eventualinterferência entre uma tarefa visual e uma motora; (2) se essa interferência(caso exista) ocorre de forma diferente no desempenho de jovens e idosos; (3)se as tarefas propostas têm correlação com testes validados, de seqüênciaalfanumérica (TMT) e de levantar e caminhar cronometrado (TLCC). A tarefavisual consistiu na verbalização do reconhecimento de duas figuras iguais oudiferentes apresentadas rapidamente. A tarefa motora consistiu na alternânciade passos do chão a uma plataforma fixa de 10 cm de altura. As tarefas foramavaliadas isoladas (tarefa-simples) e associadas (tarefa-dupla) em dois grupos:10 jovens (23±2,8 anos) e 10 idosos (68,8±8,6 anos). Na tarefa visual, os jovensfizeram menos erros que os idosos (p<0,001); nos dois grupos não houve maiornúmero de erros na tarefa-simples quando comparada à tarefa-dupla. Na tarefamotora, os idosos tiveram pior desempenho na tarefa-dupla em relação à tarefa-simples (p=0,009). Houve correlação positiva entre o TMT e o número dealternâncias de passos (p<0,05) e correlação negativa entre o número dealternâncias de passos e o TLCC (p<0,05). A tarefa motora não interferiu natarefa visual em jovens nem em idosos, mas a tarefa visual diminuiu avelocidade da tarefa motora dos idosos. A proposição das tarefas sem atribuirprimariedade a uma ou outra permitiu detectar essas interferências.DESCRITORES: Análise e desempenho de tarefas; Atividade motora;

Envelhecimento; Percepção visual

ABSTRACT: Since aging brings about difficulty in dividing attention, this studyaimed at verifying, in youth and aged: (1) the possible interference between avisual and a motor task; (2) whether such interference varies between youngand elderly subjects; (3) whether there is correlation between the proposedtasks and the trail making test (TMT) and the timed up-and-go test (TUGT). Thevisual task measured the ability to state whether two quickly presented figureswere same or different. The motor task consisted on alternating steps from theground to a 10 cm-high platform. Tasks were assessed both as single-task(isolated) and dual-task (simultaneous) in two groups: 10 young people (aged23±2.8) and 10 elderly (aged 68.8±8.6). In the visual task, young volunteerspresented less errors than the elderly (p<0.001); in both groups no increase inthe number of errors was detected at dual-task when compared to the single-task. At the motor task the elderly presented lower speed in dual-task ascompared to the single-task (p=0.009). TMT correlated positively to the numberof alternations of step (p<0.05) and TUGT correlated negatively to the numberof alternations of step (p<0.05). For both young and elderly, the motor task didnot interfere on the visual task; however, the elderly showed lesser speed inthe motor task when associated to the visual task. The non-assignment ofprimality to either task proved useful to detect these interferences.KEY WORDS: Aging; Motor activity; Task performance and analysis; Visual

perception


:142-8

143Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

INTRODUÇÃOA associação entre tarefas visuais

e motoras é comum e necessária nasatividades diárias, como dirigir, atra-vessar a rua, tomar conta de crianças,usar o computador, passear com o ca-chorro… Muitos trabalhos discutem odesempenho visual-motor em experi-mentos com tarefa-dupla1-4. Uma ta-refa primária é apresentada ao volun-tário e testada na condição isolada e,posteriormente, associada a uma ta-refa secundária. A tarefa secundáriapode evidenciar mudanças na tarefaprimária.

Quando duas tarefas são associa-das, há maior probabilidade de umaou ambas serem realizadas com me-nor velocidade e maior número deerros, o que é chamado de interferên-cia mútua negativa3. Quanto maiscomplexa for a tarefa secundária,maior será a interferência negativa,ou seja, a piora na tarefa primária2,5.Por outro lado, se a tarefa primária forde alta complexidade, a adição deuma tarefa secundária simples pode-rá acarretar perda de desempenho.

Quando há interferência negativaentre tarefas, assume-se que ambascompetem para a mesma classe derecursos de processamento de informa-ção no sistema nervoso, pois processarrecursos é algo limitado e comparti-lhado. A demanda de atenção refleteo grau de competição de resposta en-tre representações corticais sobrepos-tas que participam das duas tarefasassociadas6. Se duas tarefas são me-diadas pela mesma área cortical, hápiora de desempenho quando são rea-lizadas ao mesmo tempo (hipótese docampo cortical). Se uma população deneurônios está engajada em uma ati-vidade específica, não estará dispo-nível para desempenhar uma ativida-de concorrente7. A interferência iráocorrer quando a capacidade de re-cursos centrais disponíveis for exce-dida4.

Muitos artigos mostram que idososapresentam dificuldade de dividir aatenção entre duas tarefas5,8-15. Issoocorre devido a défices sensoriais eperceptuais16, aumento do tempo dereação da resposta frente ao estímu-

lo10,17, ou redução da habilidade de pla-nejamento e seleção de estratégiasmotoras8, principalmente quando ésolicitada a associação a tarefas cogni-tivas5,13,18; ou ainda a perda de memóriade longo prazo e memória operacional19.

Alterações de memória operacio-nal, atenção e flexibilidade mentalsão bem detectadas pelo teste de se-qüência alfanumérica, também conhe-cido como teste das trilhas (TMT, si-gla do inglês trail making test)20,21, quemede o tempo necessário para o su-jeito ligar em seqüência 25 círculoscontendo números ou letras e núme-ros. Foi encontrada correlação entredesempenho no TMT, mobilidade fun-cional e risco de quedas em idosos21,o que também se relaciona à veloci-dade de realização do teste de levan-tar e caminhar cronometrado (TLCC,em inglês TUGT)22. O TLCC é umamedida de mobilidade funcional quequantifica em segundos o tempo queo indivíduo leva para levantar de umacadeira (com assento a cerca de 46cm do solo), caminha três metros, vira,volta e se senta novamente. O paci-ente é instruído a realizar o trajeto omais rápido possível. Indivíduos comtempo de realização acima de 13 se-gundos apresentam maior risco de que-da23. O TMT20 e o TLCC22 são ampla-mente utilizados em idosos e apresen-tam grande confiabilidade e validadeinter e intra-observadores20-22.

Um estudo17 analisou idosos atra-vessando a rua e concluiu que a difi-culdade de associar o ato motor deatravessar a rua ao de olhar os carrosque se aproximam ocorre devido àredução da capacidade de dividir aatenção. Idosos são dependentes davisão quando andam e olham maispara o chão durante a marcha. Pedes-tres idosos têm maior dificuldade deatravessar a rua em segurança17.

A marcha apresenta alto custo deatenção, porém, como é uma práticacomum no dia-a-dia, não inibe a ca-pacidade de realizar outras atividadesao mesmo tempo, tendo caráter auto-mático14. Com o envelhecimento, ocontrole rítmico de passos deixa deser realizado predominantemente porregiões subcorticais e espinhais e passaa ser gerenciado por regiões corticais,

também envolvidas em tarefas cogni-tivas. Logo, a interferência causadapela competição de demandas deatenção é mais evidente em idosos11.Além de alterações na marcha, ido-sos têm dificuldades em outras tare-fas cotidianas que requerem divisãode atenção, como dirigir16 e deam-bular em ambientes externos9,12,24.

Estudos sobre associação de tarefascostumam determinar arbitrariamen-te uma tarefa como primária e outracomo secundária; nesses casos, a ge-neralização dos achados para ativida-des diárias poderia não ser adequada,já que não parece possível estipularpeso maior, por exemplo, para umatarefa motora em relação a uma tare-fa visual; para atravessar a rua, a alter-nância de passos e o equilíbrio dinâ-mico são tão importantes quanto adetecção de obstáculos e veículos emnosso trajeto. Para melhor compreen-são dos mecanismos envolvidos emtarefas-duplas, seria necessário o es-tudo da interação entre tarefas motorae visual sem atribuir primazia a umaou outra. E, para avaliar o desempe-nho de idosos, é útil compará-lo aode jovens. Além disso, para avaliar odesempenho em tarefa-dupla é con-veniente verificar se este apresentacorrelação com o de testes funcionaisvalidados na literatura, que medem acapacidade de realizar tarefas visual-motoras. Frente ao exposto, os objeti-vos deste estudo foram verificar:

(1) a eventual interferência entreuma tarefa visual de detecção,discriminação e comparação dedois estímulos e uma tarefamotora de alternância de passosdo chão a uma plataforma;

(2) se essa interferência (caso exis-ta) ocorre de forma diferente nodesempenho de jovens e idosos;

(3) se o desempenho nos testes rea-lizados apresenta correlaçãocom o desempenho em outrosdois testes, o TMT e o TLCC.

METODOLOGIAParticiparam deste estudo dez vo-

luntários idosos saudáveis (cinco ho-mens), com 60 a 85 anos (68,8±8,6

Teixeira et al. Tarefa visual-motora em jovens e idosos

: 1 42-8

144 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

anos de idade), pareados com dezvoluntários jovens (cinco homens) com20 a 35 anos (23±2,8 anos de idade).Foram adotados como critérios de in-clusão: escolaridade de 8 a 16 anos,pontuação no miniexame do estadomental (MEEM)26 maior que 25 e vi-são normal ou corrigida com lentes(acuidade visual de longe medidapelo teste de Snellen, visão de pertomedida pelo teste de leitura e presen-ça de escotoma avaliada pela gradede Amsler)27. Os critérios de exclusãoforam: uso habitual de jogos eletrôni-cos, participação prévia em outrosexperimentos semelhantes a este e pro-blemas musculoesqueléticos, cardiovas-culares, respiratórios ou neurológicos.

Os participantes foram esclarecidosquanto aos objetivos do estudo e osque consentiram em participar assina-ram um termo de consentimento livree esclarecido. O estudo foi aprovadopela Comissão de Ética do Instituto deCiências Biomédicas da Universida-de de São Paulo (ICB/USP). O estudofoi conduzido em uma sala com iso-lamento acústico e iluminação redu-zida, no laboratório de Psicofisiologiado ICB/USP. Foram feitas investiga-ções clínicas nos voluntários sobre oscritérios de inclusão e exclusão.

MateriaisForam utilizados: um computador

com o aplicativo MEL2®; uma plata-forma de 10 cm de altura, fixa no chão;e anteparos para ajuste da altura domonitor conforme a altura dos volun-tários. Foram aplicados dois instrumen-tos, o miniexame do estado mental(MEEM)26 e o teste de seqüênciaalfanumérica (TMT); este é divididoem duas partes: na parte A, o voluntá-rio deve conectar em ordem crescen-te, traçando retas, círculos contendo25 números espalhados randomica-mente (1,2,3...); na parte B, há maiordemanda cognitiva, pois o voluntáriodeve seguir uma seqüência crescentede números e letras (1,A,2,B,3,C...).A pontuação é dada pela subtração dotempo gasto na parte B menos tempogasto na parte A.

ProcedimentosA tarefa visual foi realizada com

base na parte 2 do teste UFOV (Usefulfield of view test)16. Consistia na no-meação de dois estímulos simultâne-os, um apresentado no centro da telado computador e outro na periferia (adez graus do centro, em uma das oitopossíveis posições demarcadas emsentido horário), ambos com duraçãode 150 ms. A atividade era constituí-da por 32 tentativas, com duração to-tal média de 2,5 minutos. A tela docomputador, de fundo cor cinza, tra-zia no centro uma cruz de fixação eoito retângulos brancos circundando-a (luminância de 20 cd/m2, 2,2º dealtura por 3,6º de largura e 0,04º deborda). Após 1750 ms aparecia umestímulo de duração de 150 ms nocentro da tela (sobre a cruz) e, simul-taneamente, outro dentro de um dosretângulos periféricos. Os estímulospodiam ser um caminhão (1,5º de lar-gura, 0,5º de altura anterior, 0,9º dealtura posterior) ou um ônibus (1,5º delargura, 0,5º de altura), ambos comluminância de 20/m2. As possibilida-des de aparecimento dos estímuloseram: ônibus no centro e na periferia;ônibus no centro e caminhão na peri-feria; caminhão no centro e na perife-ria; e caminhão no centro e ônibus naperiferia. O estímulo da periferia po-dia aparecer em qualquer um dos oitoretângulos (Figura 1).

Os voluntários mantinham-se embipedestação a 70 cm da tela do com-putador. A altura da tela foi ajustadapara que os olhos ficassem no nívelda cruz, no centro da tela. Foram orien-tados a manter os olhos na cruz durantetodo o experimento, deixando suaatenção difusa para conseguir reco-nhecer os estímulos apresentados nocentro e na periferia da tela. Os parti-cipantes deviam falar em voz alta seos estímulos eram iguais ou diferen-tes. Após a exibição dos dois alvos, oprograma era interrompido até que o/a participante respondesse (“iguais” ou“diferentes”). Foi proporcionada retro-alimentação auditiva (beep) a cadaresposta correta. Após cada tentativa,um examinador, que não tinha acessoà tela do teste, registrava a respostacom o mouse e uma nova tentativaera iniciada. Caso não houvesse res-posta em 10 segundos, o programaemitia um novo estímulo e a respostaera considerada errada. O programafornece o número de erros de cadaparticipante.

A tarefa motora consistia na alter-nância de passos do chão a uma plata-forma com superfície antiderrapante,de 10 cm de altura, fixa ao solo, loca-lizada à frente dos voluntários. Foisolicitado que realizassem a tarefa omais rápido possível e olhassem parafrente durante a atividade. O tempoda atividade motora era igual ao tem-

Figura 1 Tarefa visual: imagem apresentada na tela do computador; um ônibusou um caminhão apareciam no centro e em um dos oito retângulos(estímulos simultâneos, de 150 ms) (Parte 2 do UFOV adaptada deBall & Owsley16)

: 1 42-8

145Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

2

4

6

8

0

2

4

6

8

0

Jovens Idosos

po que os voluntários haviam levadopara realizar a atividade visual. Asalternâncias dos passos sobre a plata-forma foram filmadas e posteriormen-te contadas e registradas pelo exami-nador.

Todos os voluntários receberam de-talhada explicação sobre o experi-mento. Foram aplicados então, nestaordem, 1o o teste TLCC, 2o treino datarefa visual (TVtr), 3o treino da tarefamotora (TMtr), 4o TMT–parte A, 5o ta-refa visual (TV), 6o tarefa motora (TM),7o TMT–parte B, 8o tarefas visual emotora associadas (TD, tarefa-dupla),9o MEEM, 10o repetição da tarefamotora (TMrep).

Foram alternadas tarefas mais aeró-bicas (motora e tarefa-dupla) com ta-refas menos cansativas (tarefa visual,TMT partes A e B, MEEM), para maiorconforto dos voluntários. Por isso, ape-sar de a pontuação no MEEM ter sidousada como critério de inclusão, oteste foi o nono da seqüência. Se ti-vesse havido algum voluntário compontuação abaixo de 25, teria reali-zado todo o experimento normalmen-te, mas seus dados seriam descarta-dos da análise estatística. A tarefamotora foi repetida ao final do expe-rimento para avaliar se o cansaço in-terferiu no desempenho; em caso afir-mativo, seria observada diminuição donúmero de alternâncias de passo porsegundo.

A pressão arterial dos voluntários foimensurada em repouso e após as tare-fas motoras e a tarefa dupla. Caso apressão arterial de algum dos volun-tários tivesse chegado a 150 x 100mmHg, o experimento teria sido in-terrompido por segurança, mas issonão aconteceu.

Análise estatísticaPara testar a possibilidade de ocor-

rência de interferência negativa mú-tua entre as tarefas, o número de pas-sos por segundo na ausência e na pre-sença da tarefa visual e o número deerros na tarefa visual na ausência ena presença da tarefa motora foramsubmetidos a análises de variância(ANOVAs). As mesmas análises foramutilizadas para comparar o desempe-

nho de jovens e idosos. Também fo-ram feitos testes de correlação deSpearman para verificar se o desem-penho na tarefa motora apresentoucorrelação com o TLCC e se o desem-penho na tarefa visual apresentou cor-relação com o TMT. O nível designificância adotado foi de 5%(α=0,05).

RESULTADOSA análise dos resultados na tarefa

visual evidenciou que os jovens apre-sentaram menor número de erros(6,6±3,5) que os idosos (14,8±4,1)[F1,18=56,16; p<0,001]. Houve dife-rença entre os testes [F2,36=3,89;p=0,030]: a comparação post hocmostrou que o resultado no treino datarefa visual isolada (TVtr) foi pior(p=0,034) que na tarefa visual associa-da à motora (TD); mas não houve me-nor número de erros na tarefa-simplesquando comparada à tarefa-dupla,portanto não ocorreu interferêncianegativa da tarefa motora sobre a vi-sual. Não foi encontrada relação en-tre grupos e testes [F2,36=0,42;p=0,660]: os grupos de jovens e deidosos apresentaram comportamentosemelhante no treino (TVtr), na tare-

fa-simples (TV) e na tarefa-dupla (Fi-gura 2).

Quanto à tarefa motora, os idososapresentaram uma média de 1,06±0,4passos por segundo e os jovens, 1,47±0,3passos por segundo [F1,18=10,31;p=0,005]. Houve diferença entre ostestes [F=3,54=9,01; p<0,001]: a com-paração post hoc mostrou que o de-sempenho no treino da tarefa motora(TMtr) foi pior do que na própria tare-fa TM (p<0,001), evidenciando apren-dizado (Figura 3). O desempenho natarefa-dupla (motora associada à vi-sual) também foi pior do que na TM-simples (p=0,002). Houve interaçãoentre grupos e testes [F3,54=4,47;p=0,007]. A comparação post hocmostrou que, entre os jovens, o desem-penho no treino da tarefa-simples(TMtr) foi pior que na última (teste defadiga) (p<0,001). Nos idosos, o de-sempenho foi melhor na tarefa-simples(TM) quando comparada à tarefa-du-pla (p=0,047), e pior na tarefa-duplaquando comparada à última realiza-ção da tarefa motora (TMrep, teste defadiga) (p=0,009) (Figura 3). Enquan-to os jovens melhoraram o desempe-nho na tarefa motora na condição ta-refa-dupla, os idosos apresentarammenor número de alternâncias de pas-

Figura 2 Desempenho médio de jovens e idosos na tarefa visual. TVtr = treinoda tarefa visual; TV = tarefa visual; TD = tarefa visual associada àtarefa motora (tarefa-dupla)

Desempenho de jovens e idosos na tarefa visual20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

Núm

ero

de e

rros

TVtr TV TD


: 1 42-8

146 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Jovens Idosos

sos nessa situação. Logo, houve inter-ferência negativa da tarefa visual so-bre a tarefa motora para idosos, masnão para jovens.

CorrelaçõesFoi criado um índice para verificar

a interferência da tarefa visual sobrea tarefa motora: número de alter-nâncias de passos dados na TM me-nos o número de alternâncias na TD,tarefa motora associada à visual (ín-dice 1). Esse índice foi correlacionadocom o tempo-delta do TMT (tempogasto na parte B menos tempo gastona parte A), aqui chamado índice 2,pelo teste de correlação de Spearman.Foi observada correlação significati-va entre os índices (r=0,451, p<0,05),ou seja: quanto menos passos o indi-víduo tiver alternado durante a tare-fa-dupla do que na tarefa motora iso-lada, menor o tempo a mais necessá-rio para alternar números e letras noTMT–parte B do que o tempo requeri-do para seguir apenas a seqüêncianumérica no TMT–parte A.

O número de alternâncias de cadaindivíduo no treino da tarefa motora(que foi o primeiro contato do sujeito

com essa tarefa) foi relacionado aodesempenho no TLCC, por meio doteste de correlação de Spearman.Houve correlação negativa entre onúmero de alternâncias e o TLCC (r= -0,649; p<0,05), ou seja, os indivíduosque precisaram de menos tempo pararealizar o TLCC deram maior númerode alternâncias de passos – ou, comoera de se esperar, maior rapidez noTLCC coincide com maior rapidez natarefa motora.

DISCUSSÃOFoi importante não ter sido atribuí-

da relevância diferente a cada tarefa.Se uma tarefa tivesse sido estabele-cida como primária e outra como se-cundária, não teria sido possível estu-dar a interferência da tarefa motorasobre a visual e vice-versa. O primei-ro objetivo do presente estudo foi ve-rificar eventual interferência negati-va mútua entre as tarefas visual emotora. O segundo objetivo foi verifi-car diferenças no desempenho de jo-vens e idosos. Quanto aos dois objeti-vos, verificamos que a tarefa motoranão prejudicou o desempenho da ta-refa visual dos jovens nem dos idosos,

portanto não houve interferência ne-gativa da tarefa motora sobre a tarefavisual. Mas, embora a tarefa visualnão tenha prejudicado o desempenhodos jovens na tarefa motora, esse pre-juízo ocorreu para os idosos.

Assim como andar demanda altocusto de atenção em idosos13,14, a alter-nância de passos também parece teressa característica. Como os idososapresentam redução da habilidade demanter a postura estável, devido aodeclínio da capacidade sensorial12,cognitiva e motora5,8,13,18, precisam alo-car mais atenção ao controle postural,prejudicando assim a tarefa motora,sobretudo quando esta é associada àvisual.

É importante mencionar o fato de,com a idade, ocorrer um aumento nadependência visual para atividades dodia-a-dia, como a marcha12. Foi soli-citada a manutenção do olhar na telado monitor durante todo o experimen-to e os idosos podem ter sido prejudi-cados por não terem podido usar aestratégia visual compensatória duran-te as tarefas motoras, tanto na isoladaquanto na associada à visual.

Idosos apresentam prejuízo das fun-ções executivas10,17, o que explica ofato de terem cometido mais erros natarefa visual. Por outro lado, já que osidosos foram mais lentos na execuçãoda tarefa motora na condição tarefa-dupla, tiveram mais tempo entre cadaalternância para realizar a tarefa vi-sual. Por isso, mesmo tendo mais difi-culdade em dividir a atenção, conse-guiram manter o mesmo número deerros na tarefa visual nas condiçõestarefa-simples e tarefa-dupla.

Tanto jovens quanto idosos apresen-taram melhora na última tarefa motora,que visava verificar se o cansaço ha-via interferido no experimento: casonessa tarefa (TMrep) apresentassemdesempenho pior que nas anteriores,o cansaço do voluntário poderia terinterferido no resultado. Com a me-lhora no desempenho, constata-se quehouve aprendizado durante a realiza-ção da tarefa motora e que o cansaçonão interferiu no resultado.

Nas execuções da tarefa motora sim-ples (TMtr e TM), podem ter sido

Figura 3 Desempenho médio de jovens e idosos na tarefa motora. TMtr =treino da tarefa motora; TM = tarefa motora; TD = tarefa motoraassociada à tarefa visual (tarefa-dupla); TMrep = repetição da tarefamotora para avaliar interferência do cansaço no desempenho

Desempenho de jovens e idosos na tarefa motora2,0

1,8

1,6

1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

Núm

ero

de a

ltern

ânci

as d

e pa

ssos

por

seg

undo

TMtr TM TD TMrep

: 1 42-8

147Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

ativadas tanto as estruturas corticaiscomo as subcorticais11. Ao ser associa-da à tarefa visual (tarefa-dupla), é pos-sível que a tarefa motora tenha solici-tado menos das estruturas corticais,conforme sugerido por Dubost et al.11,tendo utilizados circuitos subcorticaispara deixar livre maior número de re-des neuronais corticais para a tarefavisual. Assim, criaram-se novas estra-tégias e novos esquemas neurais paralidar com a situação de tarefa-duplae novas áreas corticais podem ter sidoativadas para gerenciar simultanea-mente as tarefas visual e motora28.Portanto, ao realizar novamente atarefa-simples motora, o indivíduoteria contado com maior número deestratégias neurais. Isso pode com-plementar a explicação de melhordesempenho de jovens e idosos na úl-tima repetição da tarefa motora sim-ples, após executá-la na condição ta-refa-dupla. Embora a diferença de de-sempenho na tarefa motora antes edepois da tarefa-dupla não tenha al-cançado nível significativo, houvemaior velocidade na última realiza-ção da tarefa motora.

Este estudo teve como terceiro ob-jetivo verificar se os testes realizadostinham correlação com testes valida-dos que avaliam o mesmo comporta-mento, como o TMT e o TLCC. Quan-to ao TMT, foi observada correlaçãocom a tarefa-dupla: quanto menor oimpacto da perturbação no TMT (ligarletras e números na parte B, ao invésde só números na parte A), menor oimpacto da perturbação da tarefa vi-sual sobre a motora (executar apenasa alternância de passos ou executá-lasimultaneamente à discriminação deestímulos visuais). Essa correlaçãopode ser explicada pelo fato de os doistestes exigirem divisão de atenção,memória operacional e flexibilidadecognitiva.

A alternância de passos corre-lacionou-se ao TLCC pelo fato de am-bos exigirem fatores em comum, comovelocidade, habilidade de recrutarsinergias musculares alternadas e ajus-tes antecipatórios. Quanto mais rápi-do o indivíduo conseguiu completar oTLCC, maior foi sua velocidade dealternância de passos.

Por terem sido avaliadas nesse es-tudo apenas três vezes a tarefa visual,contra quatro vezes a tarefa motora,pode-se supor que, se tivesse havidouma quarta etapa visual, talvez fossepossível ter observado melhora nodesempenho visual após a realizaçãoda tarefa-dupla, assim como foi ob-servado na tarefa motora. Estudos futu-ros terão como objetivo investigar essaquestão.

CONCLUSÃOA tarefa motora não interferiu no

desempenho da tarefa visual em jo-vens nem em idosos, mas a tarefa vi-sual diminuiu a velocidade da tarefamotora entre os idosos; portanto, hou-ve diferença entre o desempenho dejovens e idosos. Verificou-se aindacorrelação entre os desempenhos nostestes de seqüência alfanumérica elevantar e caminhar cronometrado(TMT e TLCC) e nas tarefas propostasneste experimento.


REFERÊNCIAS

1 Cavanagh P, Alvarez GA. Tracking multifocal targetswith multifocal attention. Trends Cogn Sci.2005;9(7):349-54.

2 Eversheim U, Bock O. Evidence for processing stagesin skill acquisition: a dual-task study. Learn Mem.2001;8:183-9.

3 Herath P, Torkel K, Jeremy Y, Kathrin A, Per R. Neuralcorrelates of dual-task interference can bedissociated from those of divided attention: an fMRIstudy. Cereb Cortex. 2001;11:796-805.

4 Yardley L, Gardner M, Bronstein A, Davies R,Buckwell D, Luxon L. Interference between posturalcontrol and mental task performance in patients withvestibular disorder and healthy controls. J NeurolNeurosurg Psychiatry. 2001;71(1):48-52.

5 Brauer SG, Woollacott M, Shumway-Cook A. Theinteracting effects of cognitive demand and recovery ofpostural stability in balance-impaired elderly persons. JGerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(8):M489–96.

6 Steinman SB, Steinmann BA. Vision and attention I:current models of visual attention. Optom Vis Sci.1998;75(2):146-55.

7 Roland PE, Zilles K. Structural divisions andfunctional fields in human cerebral cortex. Brain ResBrain Res Rev. 1998;26:87-105.

8 Ble A, Volpato S, Zuliani G, Guralvinik JM,Bandinelli S, Lauretani F et al. Executive functioncorrelates with walking speed in older persons: theInCHIANTI study. J Am Geriatr Soc. 2006;53:410-5.

9 Broman AT, West S, Munoz B, Bandeen-Roche K,Rubin G, Turano KA. Divided visual attention as apredictor of bumping while walking: the SalisburyEye Evaluation. Invest Ophtalmol Vis Sci.2004;45(9):2955-60.

10 Coppin AK, Shumway-Cook A, Saczynski J, Patel KV,Ble A, Ferrucci L, et al. Association of executivefunction and performance of dual-task physical testsamong older adults: analyses from the InChiantistudy. Age Ageing. 2006;35(6):619–24.

11 Dubost V, Kressig RW, Gonthier R, Herrmann FR,Aminian K, Najafi B, et al. Relationship betweendual-task related changes in stride velocity and stridetime variability in healthy older adults. Hum MovSci. 2006;25:372-82.

: 1 42-8

148 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

20 Lezak MD. Neuropsychological assessment. NewYork: Oxford University Press; 1995.

21 Nevitt MC, Cummings SR, Hudes ES. Risk factors forinjurious falls: a prospective study. J Gerontol.1991;46:M164-70.

22 Podsiadlo D, Richardson S. The timed up & go: a testof basic functional mobility for frail elderly persons. JAm Geriatr Soc. 1991;39:142-8.

23 DiFabio RP, Kurzevski WM, Jorgenson EE et al.Footlift asymmetry during obstacle avoidance inhigh-risk elderly. J Am Geriatr Soc. 2004;52:2088-93.

24 Turano KA, Broman AT, Bandeen-Roche K, Munoz B,Rubin GS, West S. Association of visual field loss andmobility performance in older adults: Salisbury eyeevaluation study. Optom Vis Sci. 2004;81(5):298-307.

25 Silveira RR, Partezani RA, Costa Jr ML. Idosos queforam vítimas de acidentes de trânsito no municípiode Ribeirão Preto, SP, em 1998. Rev Latino-AmEnfermagem. 2002;10(6):213-20.

26 Brucki SMD, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PHF,Okamoto IH. Sugestões para o uso do miniexame doestado mental no Brasil. Arq Neuropsiquiatr.2003;61(3B):777-81.

27 Littlewood R, Johnson G, House P. Vision testing inatrophic macular degeneration. Aust NZ JOphtalmol. 1996;24(1):47-51.

28 Erickson KI, Colcombe SJ, Wadhwa R, Bherer L,Peterson MS, Scalf PE, et al. Training-inducedfunctional activation changes in dual-taskprocessing: an FMRI study. Cereb Cortex.2007;17(1):192-204.

12 Jamet M, Deviterne D, Gauchard GC, Vançon G,Perrin PP. Age-related part taken by attentionalcognitive process in standing postural control in adual-task context. Gait Posture. 2006;25(2):179-84.

13 Silsupadol P, Siu KC, Shumway-Cook A, WoollacottH. Training of balance under single- and dual-taskconditions in older adults with balance impairment.Phys Ther. 2006;86:269-78.

14 Sparrow WA, Bradshaw EJ, Lamoureux E, Tirosh O.Aging effects on attention demands of walking. HumMov Sci. 2002;21:961-72.

15 Holtzer R, Friedman R, Lipton RB, Katz M, Xue X,Verghese J. The relationship between specificcognitive functions and falls in aging.Neuropsychology. 2007;21(5):540-8.

16 Ball K, Owsley C. J. The useful field of view test: anew technique for evaluating age related declines invisual function. Am Optom Assoc. 1993;64(1):71-9.

17 Oxley JA, Ihsen E, Fildes BN, Charlton JL, Day RH.Crossing roads safely: an experimental study of agedifferences in gap selection by pedestrians. AccidAnal Prev. 2005;37(5):962-71.

18 Alexander NB, Ashton-Miller JA, Giordani B, GuireK, Schultz AB. Age differences in timed accuratestepping with cognitive and visual demand: awalking trail making test. J Gerontol A Biol Sci MedSci. 2005;60(12):1558-62.

19 Rebok GW, Carlson MC, Langbaum JC. Training andmaintaining memory abilities in healthy older adults:traditional and novel approaches. J Gerontol BPsychol Sci Soc Sci. 2007;62(1):53-61.


:142-8

149Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

O preparo bioético na graduação de FisioterapiaBioethical education in physical therapy undergraduate course

Fernanda Degilio Alves1, Aline Bigongiari2, Luis Mochizuki3, William Saad Hossne4, Marcos de Almeida5

Estudo desenvolvido no CentroUniversitário São Camilo, SãoPaulo, SP, Brasil

1 Profa. Ms. do Curso deFisioterapia da UniversidadeNove de Julho, São Paulo, SP,Brasil

2 Profa. Ms. Curso deFisioterapia na UniversidadeSão Judas Tadeu, São Paulo, SP,Brasil

3 Prof. Dr. da Escola deEducação Física e Esporte daUniversidade de São Paulo,São Paulo, SP, Brasil

4 Prof. Livre-Docente doMestrado em Bioética doCentro Universitário SãoCamilo

5 Prof. Livre-Docente de Éticado Curso de Medicina daUniversidade Federal de SãoPaulo, São Paulo, SP, Brasil

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAFernanda D. AlvesR. Profa. M. José BaroneFernandes 300 Vila Maria02117-020 São Paulo SPe-mail: [email protected]



RESUMO: O desenvolvimento da Fisioterapia, aliado às mudanças na educação ena saúde, faz com que a autonomia e os dilemas éticos do fisioterapeutasejam maiores a cada dia, expandindo seu papel no cuidado do paciente. Paraalém do Código de Ética, as noções de Bioética são centrais no preparo degraduandos para os desafios profissionais. Este estudo verificou a capacidadede tomar decisões éticas de alunos no último ano de Fisioterapia de duasuniversidades na cidade de São Paulo, das quais uma oferece no currículo adisciplina Bioética e a outra não. Cinqüenta alunos de cada universidaderesponderam a um questionário sobre dilemas éticos correspondentes a artigosdo Código de Ética; cada questão oferecia três alternativas de resposta: umabioética, outra referente ao Código e uma não-ética. As respostas foramanalisadas estatisticamente. Os resultados mostraram um bom preparo éticoem pouco mais de metade dos alunos das duas universidades, sugerindo queambas oferecem preparo ético similar aos graduandos, independente dadiferença curricular. No entanto, os alunos da universidade que oferece Bioéticativeram resultados significantemente melhores nos quesitos referentes à relaçãocom outros profissionais da saúde, sugerindo que essa disciplina oferecemelhores condições para o relacionamento interprofissional, fator importantetanto na prática clínica quanto para elevar o status da Fisioterapia.DESCRITORES: Bioética; Ética profissional; Fisioterapia/educação

ABSTRACT: Physical therapy recent expansion, along with changes in educationand health, enhance physical therapists’ role in patient care, while increasingboth their autonomy and the ethical challenges they face in daily clinic. Inaddition to knowledge of the professional ethical code, notions of Bioethicsare thought to be central to students training. This study analysed the ability tomake ethical decisions among 100 physical therapy undergraduate students attwo universities in São Paulo, of which only one offers the discipline Bioethics.Fifty students of each university answered a questionnaire of dilemmas relatedto items of the Physical Therapy Code of Ethics; for each question there was achoice between three answers, bioethical, in accordance with the ethicalcode, or non-ethical. Answers were statistically analysed. About half the studentsof both universities seemed to be satisfactorily prepared to act ethically, thussuggesting that both offer similar ethical training, regardless of curriculadifferences. However, students from the university that offers Bioethics hadsignificantly better results in questions concerning the relationship with otherhealth providers, thereby suggesting that this discipline may provide betterstudent training for inter-professional relationship, which is important both toclinical practice and to raise physical therapy status.KEY WORDS: Bioethics; Ethics, professional; Physical therapy/education


:149-56

150 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

INTRODUÇÃOO desenvolvimento da Fisioterapia

está associado à evolução de proce-dimentos e métodos de ensino-apren-dizagem de conteúdos curriculares eaos avanços clínico-científicos da saú-de. Em decorrência dessa evolução,aumentou a expectativa por resulta-dos positivos pós-tratamento e, tam-bém, a responsabilidade no ato decuidar do paciente1-4. Exige-se do pro-fissional, assim, uma formação gene-ralista, humanista, crítica, reflexiva,autônoma, responsável e balizada emprincípios éticos5.

O investimento de instituições deensino superior em cursos de Fisiote-rapia, especialmente em São Paulo6,levou ao aumento no número defisioterapeutas no mercado de traba-lho. E à transformação do ato de cui-dar, que atualmente enfatiza o vín-culo terapeuta-paciente2,3,7, mas ca-rece de desenvoltura ética e moral6,7.

A disciplina Ética e Deontologia éobrigatória no ensino superior na áreada saúde, mas o foco e extensão variamentre cursos, podendo levar a lacunasna formação6,8. A Bioética oferece sub-sídios para decisões referentes à saú-de, vida, morte, dignidade, solidarie-dade, confidencialidade, privacidade,vulnerabilidade, responsabilidade, qua-lidade de vida9,10 e defende a huma-nização do atendimento na saúde11.

O processo de identificar questões,tomar decisões e agir requer habilida-des e conhecimentos de ética8. Poucose sabe sobre o nível de desenvolvi-mento moral e os efeitos da educa-ção na tomada de decisão ética nafisioterapia1,2, ao contrário da quanti-dade maior de estudos em outras áreasda saúde, como medicina e enferma-gem1,2,12. Especialmente, não foi en-contrada informação sobre o preparobioético do estudante de Fisioterapia.

O Código de Ética Profissional é abase para a boa conduta e requisitomínimo de incorporação dos valoresda profissão. O aluno tem conheci-mento suficiente do Código para aescolha da conduta moral adequada?Além dos subsídios oferecidos pelo

Código de Ética, o referencial bioéticoé incorporado ao ensino? O aluno apli-ca o conteúdo na prática clínica? Essetema é pouco explorado e, para res-ponder essas questões, o objetivo des-ta pesquisa é analisar a formaçãobioética de estudantes de Fisioterapiade duas universidades privadas da ci-dade de São Paulo, sendo que umaoferece a disciplina de Bioética nagrade curricular e a outra não.

METODOLOGIAEsta pesquisa é prospectiva e quan-

titativo-controlada, realizada por meioda aplicação de um questionário. Oestudo foi aprovado pelo Comitê de Éti-ca nas duas universidades, cujas identi-ficações foram mantidas em sigilo.

AmostraParticiparam 100 universitários divi-

didos igualmente em dois grupos: Uni1,sem a disciplina de Bioética, e Uni2,com a disciplina de Bioética. A Uni1 nãooferece disciplina exclusiva de Bioéti-ca e ministra no conteúdo programá-tico da disciplina Ética em Filosofia otópico de Bioética, além de ética emoral; deontologia; código e comis-sões de ética; direitos dos pacientes;deveres do fisioterapeuta, postura pro-fissional e outros. Na Uni2 é oferecidaa disciplina Bioética com o seguinteconteúdo programático: ética e moral;gênese, desenvolvimento e abrangênciada Bioética; princípios da Bioética;bioética e tecnologia, meio ambien-te, início e fim da vida; experimenta-ção em seres vivos; comitês de éticaem pesquisa; resolução 196/96;bioética do cotidiano e interdiscipli-naridade; dilemas da bioética. Alémdisso, a disciplina História e Funda-mentos de Fisioterapia apresenta ostemas: história da Fisioterapia e reabi-litação; habilidades e competências daFisioterapia; modelo de capacidadefuncional; população que usa os ser-viços de fisioterapia; a relação te-rapeuta-paciente e o código de éticaprofissional; conceito de multidis-ciplinaridade, interdisciplinaridade etransdisciplinaridade; liderança e as-

pectos gerais da gestão em fisiotera-pia, dentre outros.

Foi adotado como critério de inclu-são estar regularmente matriculado no7o semestre do curso de bachareladoem Fisioterapia nas duas universidades.O semestre foi escolhido para garantirque o aluno estivesse iniciando o con-tato direto com pacientes, no estágiosupervisionado. Foram excluídos alu-nos matriculados no 8o semestre oucom dependência no estágio supervi-sionado, pois já teriam tido contatocom pacientes e vivenciado dilemaséticos durante o atendimento.

InstrumentoO questionário (Quadro 1) com 12

questões de múltipla escolha está ba-seado no Código de Ética Profissionalde Fisioterapia e Terapia Ocupacionalaprovado pela Resolução Coffito (Con-selho Federal de Fisioterapia e Tera-pia Ocupacional) n.10 de 3 de julhode 197813. A coleta de dados ocorreuno início do ano letivo.

As três primeiras questões são intro-dutórias e as demais referem-se à práti-ca da fisioterapia. Destas, cinco refe-rem-se ao relacionamento do terapeutacom o paciente e quatro a seu relacio-namento com colegas e com outrosprofissionais de saúde. Para cada ques-tão, há três alternativas de resposta:uma correspondente à conduta bioéti-ca (que incorpora os referenciais debeneficência*, não-maleficência, justi-ça e respeito à autonomia do pacientee/ou de demais profissionais da saú-de); uma baseada no Código de Éti-ca, que aborda apenas o aspectodeontológico e moral do relaciona-mento terapeuta-paciente; e a tercei-ra é considerada não-ética.

* Em Bioética, o termo beneficência,considerado um princípio da disciplina, édefinido como a promoção do bem a sipróprio, aos semelhantes ou ao meioambiente, sem qualquer relação com osignificado de seu uso comum, defilantropia. Na área da saúde, implicabuscar o melhor para o paciente, tantotécnica quanto eticamente.

: 149-56

151Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

[Nesta versão as alternativas para cada resposta foram ordenadas e está indicado, entre parênteses, se correspondem a padrões bioéticos, ao Código de Ética, ou se são consideradas não-éticas; também foram omitidas as menções à Terapia Ocupacional. Para a aplicação aos graduandos essas menções foram mantidas, não havia, claro, as indicações entre

parênteses e a ordem das alternativas era aleatória.] 1 Na graduação você teve aulas de Ética Profissional? ( ) sim ( ) não

2 Você conhece o Código de Ética da sua profissão? ( ) sim ( ) não

3 Quantifique seu conhecimento sobre o Código de Ética: ( ) baixo ( ) médio ( ) alto

As questões seguintes são precedidas dos artigos correspondentes do Código de Ética Profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, aprovado pela Resolução Coffito (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional) n.10

de 3 de julho de 1978. 4 Capítulo II (do exercício profissional); Art. 7º, item V - respeitar o natural pudor e a intimidade do cliente. Questão: Durante a terapia, ao realizar um determinado manuseio, de grande importância ao tratamento, o

paciente relata estar intimamente desconfortável nessa posição. Você: explica a importância do mesmo, porém não mais o realiza até que o paciente dê o consentimento novamente; (Bioética) pára imediatamente e não o realiza mais, respeitando o pudor do paciente; (Código de É tica) explica a importância do mesmo e continua a realizá-lo, por considerar que esse manuseio trará benefícios para ele. (Não-ética)

5 Capítulo II (do exercício profissional); Art. 7º, item VI - respeitar o direito do cliente de decidir sobre sua pessoa e seu bem-estar.

Questão: Você variou a conduta rotineira com um paciente usando, numa sessão, um recurso fisioterapêutico de ótima qualidade para a patologia em questão. Na sessão seguinte, porém, ele lhe diz que não gostaria de usá-lo novamente, pois não se sentiu bem, apresentando dores durante toda a semana. Diante dessa situação, você: explica os benefícios, mas dá autonomia ao paciente para decidir por si mesmo o que ele julga melhor; (Bioética) não mais utiliza o recurso, respeitando o direito do paciente de decidir sobre seu bem-estar; (Código de É tica) explica os benefícios do recurso e combina com o paciente de empregar tal método mais uma vez, para realmente ter certeza de que o mesmo foi o causador do mal-estar. Sendo a resposta negativa, você continuará com essa nova forma de tratamento. (Não-ética)

6 Capítulo II (do exercício profissional); Art. 7º, item VII - informar ao cliente quanto ao diagnóstico e prognóstico fisioterápico (…) e objetivos do tratamento, salvo quando tais informações possam causar-lhe dano.

Questão: Você considera como seu DEVER, informar seu paciente e/ou familiares quanto ao diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico, mesmo que essas informações possam acarretar sérios danos para o paciente? sim, já que todos têm o direito de saber a verdade a respeito da sua própria vida, independente de trazer pioras significativas ao quadro; (Bioética) não, pois estando certo que isso prejudicaria muito o quadro do paciente, a omissão da informação seria benéfica; (Código de É tica) não considera um dever, pois estas informações são responsabilidades do médico. (Não-ética)

7 Capítulo II (do exercício profissional); Art. 7º, item VIII - manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão de sua atividade profissional e exigir o mesmo comportamento do pessoal sob sua direção.

Questão: O paciente lhe relata confidencialmente o que ocorreu com ele, para estar requerendo fisioterapia, e pede para esse fato não ser revelado a ninguém. Você acredita ser seu DEVER manter sigilo ABSOLUTO sobre o assunto?

só seria permitido quebrar o sigilo se houvesse um imperativo categórico de consciência moral para fazê-lo, ou se as circunstâncias indicassem uma necessidade inevitável para tal; (Bioética) sim, pois a confidencialidade, sigilo e fidelidade deve ser mantida no relacionamento fisioterapeuta-paciente; (Código de É tica) não, já que revelar essas informações a outras pessoas não irá alterar ou prejudicar o quadro de saúde do paciente. (Não-ética)

Quadro 1 Questionário aplicado a graduandos em Fisioterapia

Alves et al. Bioética na Fisioterapia

:149-56

152 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Quadro 1 Questionário aplicado a graduandos em Fisioterapia (continuação)

8 Capítulo II (do exercício profissional); Art. 8º, item XXII - desviar, para clínica particular, cliente que tenha atendido em razão do exercício de cargo, função ou emprego.

Questão: Seu colega de trabalho, atuante com você em uma instituição, pede demissão e convida alguns dos pacientes dele para acompanhá-lo para seu consultório particular. Do ponto de vista ético, sua opinião é: só seria adequado eticamente se ele tivesse mais recursos terapêuticos para oferecer; (Bioética) não julga adequado; (Código de É tica) julga esse procedimento adequado do ponto de vista ético. (Não-ética)

9 Capítulo II (do exercício profissional); Art. 10º - O fisioterapeuta (…) reprova quem infringe postulado ético ou dispositivo legal e representa à chefia imediata e à instituição, quando for o caso; em seguida, se necessário, ao Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

Questão: Você presencia, de um grande companheiro de trabalho, um delito do ponto de vista ético durante o expediente. Você:

conversa seriamente com seu colega, aponta seus erros e explica os princípios éticos profissionais envolvidos, para que o fato não se repita; (Bioética) informa imediatamente seu superior e/ou encarregado, já que atitudes assim podem causar danos sérios às pessoas envolvidas; (Código de É tica) não toma qualquer providência, pois conversar diretamente com ele seria intromissão na sua vida profissional e informar ao superior seria anti-ético. (Não-ética)

10 Capítulo II (do exercício profissional); Art. 13º - O fisioterapeuta (…), à vista de parecer diagnóstico recebido e após buscar as informações complementares que julgar convenientes, avalia e decide quanto à necessidade de submeter o cliente à fisioterapia (…), mesmo quando o tratamento é solicitado por outro profissional.

Questão: Paciente chega ao seu consultório com encaminhamento médico, solicitando tratamento fisioterapêutico. Ao avaliar o caso, você conclui que esse paciente não necessita de fisioterapia. Você:

entra em contato com o médico, explica as razões pelas quais a fisioterapia não irá funcionar e põe-se à disposição para informar o paciente; (Bioética) não atende e explica ao paciente que ele não necessita do tratamento, já que a fisioterapia não irá melhorar seu problema; (Código de É tica) atende o paciente mesmo assim, e realiza o tratamento, pois ele possui indicação médica para tal. (Não-ética)

11 Capítulo IV; Art. 24º - O fisioterapeuta e/ou terapeuta ocupacional que solicita, para cliente sob sua assistência, os serviços especializados de colega, não indica a este a conduta profissional a observar.

Questão: Você precisa encaminhar seu paciente a um colega de trabalho, já que, no seu local de atuação, falta um recurso fundamental ao tratamento do mesmo. Ao fazer isso, você: explica o caso ao fisioterapeuta e sugere uma conduta a ser seguida com o propósito de continuidade da reabilitação, associada ao recurso em questão; (Bioética) explica o caso ao fisioterapeuta e deixa que ele mesmo estabeleça a conduta que achar adequada, associada ao recurso que possui; (Código de É tica) explica o caso para o fisioterapeuta e estabelece a conduta fisioterapêutica a ser realizada, além do recurso em questão. (Não-ética)

12 Capítulo IV; Art. 25º - O fisioterapeuta (…) que recebe cliente confiado por colega, em razão de impedimento eventual deste, reencaminha o cliente ao colega uma vez cessado o impedimento.

Questão: Outro fisioterapeuta lhe encaminha seus pacientes, pois está afastado do trabalho temporariamente. Você os atende por um certo período de tempo, até que o fisioterapeuta retorna apto a trabalhar novamente. Nesta situação, você:

informa os pacientes do retorno do fisioterapeuta e só mantém os que se manifestarem expressamente desejosos de ficar sob sua assistência; (Bioética) imediatamente reencaminha os pacientes ao fisioterapeuta responsável; (Código de É tica) aguarda um contato do fisioterapeuta para fazer o reencaminhamento. (Não-ética)

: 149-56

153Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Análise dos dadosNa análise descritiva calcularam-se

os percentuais de alternativas marcadaspelos respondentes das duas universi-dades. Foram atribuídas às alternativas,previamente classificadas segundo seusignificado ético – bioética, ética ounão-ética – respectivamente as pon-tuações: três pontos, um ponto e zero.O escore máximo do questionário é27. Foi adotado o critério de 70% doescore máximo como referente a umbom preparo, por corresponder à avalia-ção mínima aceita para aprovação nasdisciplinas nas universidades. Foi as-sumida a seguinte classificação, se-gundo a pontuação obtida pelo respon-dente:

preparo bom - resultado acimade 70% da pontuação (de 19 até27 pontos);

preparo razoável – resultadoentre 50 e 70% da pontuação(de 14 até 18 pontos);

preparo ruim – resultado inferi-or a 50% (13 pontos ou menos).

A análise estatística dessa classifica-ção foi feita por meio do teste Kruskal-Wallis nos dois agrupamentos de ques-tões: relacionamento fisioterapeuta-paciente e relacionamento do fisiote-rapeuta com colegas e outros profissio-nais da saúde.

RESULTADOSSobre o conhecimento do Código

de Ética do fisioterapeuta, na Uni148% dos alunos afirmam conhecê-lo(e 52% não). Na Uni2, 78% dos alu-nos o conhecem. Ninguém quantificouseu conhecimento sobre esse docu-mento como alto.

Relacionamentofisioterapeuta-paciente

Nas respostas referentes ao relaci-onamento fisioterapeuta-paciente (Ta-bela 1), nota-se similaridade entre osalunos das duas universidades. Sobreo pudor e intimidade do paciente, amaior parte dos respondentes dos doisgrupos optou pela alternativa bioética.

Quanto ao direito do paciente de de-cidir sobre seu bem-estar, cerca demetade não o respeitariam. No que serefere à transmissão de informaçõesao paciente sobre o diagnóstico eprognóstico fisioterapêutico, mais alu-nos (67%) da Uni2 (que oferece a dis-ciplina Bioética), optaram pela alter-nativa bioética do que os alunos daUni1 (52%); inversamente, quanto àbeneficência ao paciente versus be-nefício do terapeuta, mais alunos daUni1 optaram pela alternativa bioéti-ca, tendo a maioria dos respondentesoptado pelo Código de Ética.

Relacionamento com colegasda profissão e outros

profissionais da saúdeComo mostra a Tabela 2, há maior

concentração de respostas revelandoopção pela conduta bioética, excetono que se refere à justiça aplicada aoutro fisioterapeuta, em que 70% dosalunos da Uni1 e 58% da Uni2 opta-ram pelo Código de Ética. É de se notarque, sobre o relacionamento do fisio-terapeuta com outros profissionais dasaúde, ninguém optou pela alternati-va não-ética nos dois grupos.

Alternativa assinalada (%) correspondente a

N. da questão e conceito Grupo Bioética

Código de Ética

Não-ética

Uni1 84 6 10 4 Pudor e intimidade do paciente Uni2 82 4 14

Uni1 42 10 48 5 Direito de decidir sobre si mesmo e seu bem- estar Uni2 44 6 50

Uni1 52 38 10 6 Informar o paciente sobre o diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico Uni2 67 20 13

Uni1 54 40 6 7 Confidencialidade das informações Uni2 54 44 2

Uni1 38 46 16 8 Beneficência ao paciente X benefício do terapeuta Uni2 22 62 16

Tabela 1 Distribuição (%) das respostas às questões referentes ao relacionamentoterapeuta-paciente pelos alunos das duas universidades

Uni1 = alunos da Universidade 1; Uni2 = alunos da Universidade 2 (que oferece a disciplina Bioética)

Tabela 2 Distribuição (%) das respostas às questões referentes ao relacionamentocom outros profissionais da saúde pelos alunos das duas universidades

Uni1 = alunos da Universidade 1; Uni2 = alunos da Universidade 2 (que oferece a disciplina Bioética)

Alternativa assinalada (%) correspondente a

N. da questão e conceito GrupoBioética

Código de Ética

Não-ética

Uni1 78 6 16 9 Omissão de responsabilidade com colegas de profissão Uni2 98 2 0

Uni1 78 22 2 10 Relacionamento do fisioterapeuta com outros profissionais da saúde Uni2 80 18 2

Uni1 18 70 12 11 Imposição de conduta terapêutica a colega Uni2 32 58 10

Uni1 92 8 0 12 Justiça aplicada a outro fisioterapeuta Uni2 90 10 0


:149-56

154 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

ClassificaçãoConsiderando os escores obtidos

pelos respectivos alunos, a classifica-ção das duas universidades é mostra-da no Gráfico 1. As pontuações total(H=0,1, p=0,71) e a referente ao rela-cionamento do fisioterapeuta com opaciente (H=1,9, p=0,31) são simila-res nas duas universidades. Já a pon-tuação referente ao relacionamento dofisioterapeuta com colegas e outrosprofissionais da saúde (Gráfico 2) édiferente entre as universidades(H=5,5, p=0,01), tendo a Uni2 apre-sentado maior pontuação.

DISCUSSÃOA disciplina Ética e Deontologia é

obrigatória nos cursos de Fisioterapiae está inserida no currículo mínimoproposto pelo MEC5, mas a aborda-gem desse conteúdo difere entre asinstituições6,14. Para a amostra da Uni1,a disciplina de Ética em Filosofia foioferecida no 1o semestre com cargahorária de 40h/aula. Na Uni2, o con-teúdo de ética foi ministrado tambémno 1o semestre do curso, na disciplinaHistória e Fundamentos da Fisiotera-

pia com a mesma carga horária, e nadisciplina Bioética, no 5o semestre,com 40h/aula.

O conhecimento do Código de Éti-ca e o bom caráter moral são neces-sários para o comportamento profissi-onal8. Os educadores precisam valo-rizar a ética e os componentes do com-portamento por meio da estruturaçãocurricular adequada7,8. Na opinião dosrespondentes, nenhum deles, dos doisgrupos, julga conhecer bem o Códigode Ética. E, segundo os escores obti-dos, um número maior de não-conhe-cedores do Código foi encontrado naUni1. É provável que o enfoque didá-tico dado ao Código tenha pontos fa-lhos, que precisam ser identificados.Sugere-se que ministrar uma discipli-na que discute os dilemas éticos daprofissão, a Bioética, pode permitiraos alunos estabelecer melhor relaçãoentre os problemas enfrentados e o queé estabelecido pelo Código.

A Bioética no relacionamentoterapeuta-paciente

A maioria dos dilemas enfrentadosna prática refere-se à interação dopaciente com o profissional: utilização

apropriada dos serviços, comunicaçãocom o paciente e promoção de cui-dado adequado8. A interiorização deprincípios e de valores humanos sãoaspectos do ensino cuja relevância temaumentado na graduação7,8.

Autonomia: O relacionamento decuidado com o paciente requer umaatitude de sensibilidade7. O graduan-do que percebe o desconforto do pa-ciente respeita seus sentimentos e suaautonomia. Nas duas universidades, amaioria dos estudantes optou pela res-posta bioética, o que sugere a incor-poração de valores para situações es-pecíficas (Tabela 1, questão 4). O pa-ciente tem o direito de decidir sobreseu bem-estar e o fisioterapeuta pre-cisa ser sensível aos sentimentos dopaciente, respeitá-lo e não impor suavontade ou ser paternalista. Na atitu-de paternalista, o fisioterapeuta podeexercer autoridade demasiada com ospacientes, gerando um desequilíbrioque pode impedir um bom relaciona-mento, devendo pois ser evitado7. Emoutra situação (Tab.1, q.5), apenasmetade em cada grupo indica saberque, apesar da intenção de promovero bem-estar, é preciso antes respeitara autonomia do paciente. A condutafora do contexto ético pode ser justificadapelo fato de a alusão ao benefício aopaciente estar explícita na resposta.Embora a motivação mais comum dosfisioterapeutas seja o desejo de aju-dar e cuidar das pessoas14, os alunosque optaram pela alternativa não-éticamostram não estarem preparados paraouvir o paciente e respeitar sua von-tade. O fisioterapeuta precisa ser recep-tivo ao que o paciente requer em ter-mos de reabilitação, para ser o sujeitodo processo e não mais o objeto7.

Veracidade e confidencialidade: Averacidade e a confiança são impor-tantes no relacionamento terapeuta-paciente. De acordo com o Código deÉtica, a veracidade só não é primor-dial quando as informações podemcausar danos. A maioria dos dois gru-pos (Tab.1, q.6) acredita que a veraci-dade sempre é a base da confiançano relacionamento e, agindo assim,serão justos com o paciente. A com-plexidade da decisão ética apresenta-se quando há dois pontos relevantes eações opostas: a veracidade e a com-

Universidade 1

preparo bom54%preparo

razoável32%

preparo ruim14%

Universidade 2

preparo bom52%

preparo ruim2%

preparo razoável

46%

Universidade 1 Universidade 2

Gráfico 1 Nível de preparo bioético nas duas universidades

Gráfico 2 Escore médio obtido pelos alunos das universidades 1 e 2 nasquestões referentes ao relacionamento do fisioterapeuta com colegase com outros profissionais da saúde (questões 9 a 12 do questionário;escore máximo = 12 pontos)

Esco

res

nas

ques

tões

9 a

12

15

10

5

0Universidade 1 Universidade 2

: 149-56

155Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

paixão, a honra da confidencialidadee a revelação de informação que en-volve riscos15. A confiança e a confi-dencialidade estão presentes quandouma pessoa revela uma informação àoutra, que promete não a divulgar aum terceiro sem permissão16. O terapeu-ta pode aceitar a quebra de sigilo quan-do houver um imperativo categóricode consciência moral para fazê-lo, ouquando as circunstâncias forem ine-vitáveis. Os resultados mostram quemais da metade dos dois grupos ado-tam a alternativa bioética (Tab.1, q.7),assumindo postura reflexiva diante dofato. Manter a confidencialidade17

para os fisioterapeutas é um proble-ma complexo, pois o ambiente e o sis-tema de trabalho, em hospitais ou am-bulatórios, não favorecem o sigilo dasinformações, tampouco o Código ofe-rece auxílio nesse tópico.

Beneficência ao paciente x benefí-cio do terapeuta: o Código de Éticapostula que desviar paciente de umaInstituição em benefício próprio nãoé adequado nem permitido. Embora46% dos alunos da Uni1 e 62% daUni2 sigam o instrumento (Tab.1, q.8),16% nos dois grupos optaram pelaconduta não-ética, visando o benefí-cio do fisioterapeuta, revelando estarna fase imatura de tomadas de deci-sões éticas. No desenvolvimento éti-co e moral, os indivíduos agem na faseinicial priorizando a autoridade ou sipróprios; em estágios mais avançados,interiorizam os princípios universais,o que muda a perspectiva de benefí-cio próprio8.

A Bioética no relacionamentointerprofissional

Relacionamento do fisioterapeutacom colegas da profissão: Orientar eexplicar as regras deontológicas queregem a profissão ao colega que er-rou para que o fato não se repita éuma atitude de compaixão e respei-to. Mais de 75% dos alunos de ambasas universidades concordam com isso(Tab.2, q.9). A falta de responsabili-dade do fisioterapeuta diante de umaconduta antiética é vista em 16% dosgraduandos na Uni1, que preferem onão-envolvimento em uma situação

que não lhes diz respeito. Tais alunospodem carecer de coragem moral, pormeio da qual o profissional é capazde agir com motivação e segurançadentro dos valores humanos para apromoção do bem-estar de todos osenvolvidos15. Na Uni2, ninguém op-tou pela conduta não-ética.

Respeitar a autonomia do colega detrabalho para traçar conduta de trata-mento mediante encaminhamento depacientes é defendido pelo Código13.Mas a sugestão de linhas de tratamen-to é benéfica ao paciente para conti-nuar a evolução clínica. Nessa ques-tão (Tab.2, q.11), mais de 3/4 dos alu-nos de ambas as universidades adota-riam essa conduta. A justiça com ou-tro profissional deve ser aplicada emtodas as situações, como se vê pelasrespostas da grande maioria dos doisgrupos à última questão (Tab.2, q.12),diante do dilema apresentado.

Relacionamento do fisioterapeutacom outros profissionais da saúde: Ofisioterapeuta é autônomo para avali-ar e decidir a prescrição terapêutica,mesmo que o serviço seja feito poroutro profissional. A autonomia do fi-sioterapeuta eleva o status da profis-são18. A maciça maioria dos alunos deambas as universidades escolhem aconduta bioética (Tab.2, q.10), fatorimportante para o crescimento e re-conhecimento da profissão; e ninguémoptou pela alternativa não-ética, o quemostra que os graduandos agiriam comveracidade e justiça, sem tirar proveitoou benefício próprio diante da situação.

Como a maior parte das respostasoptam pela conduta bioética, pode-se ponderar que o Código não pareceser suficiente para guiar os fisiotera-peutas na complexidade dos dilemassugeridos, mas que os graduandos in-corporam valores fundamentais ao re-lacionamento com os colegas de pro-fissão e de outras áreas da saúde.

Diferenças entre universidadesPercebe-se uma diferença importan-

te entre as universidades quanto aopreparo dos alunos em Bioética. Em-bora a porcentagem de bem prepara-dos seja semelhante, encontraram-sebem mais alunos com preparo razoá-

vel, e bem menos com preparo ruimna Uni2 (Gráfico 1). Como os alunosda Uni2 têm a disciplina Bioética,sugere-se que o estudo da disciplinafuncione como um aprimoramentopara enfrentar dilemas éticos maiscomplexos, que o Código de Ética nãoaborda.

Por outro lado, de forma geral osescores das duas universidades foramsemelhantes. Ambas oferecem prepa-ro ético aos graduandos de forma si-milar, independente da diferençacurricular. As noções de Bioética ofe-recidas no conteúdo programático dadisciplina Ética em Filosofia da Uni1foram capazes de promover um pre-paro básico semelhante ao da Uni2.

Entretanto, vale lembrar que, alémdos valores adquiridos ao longo docurso, os alunos guardam suas carac-terísticas inviduais no que se refere aprincípios éticos, valores humanos,caráter moral e índole. E, ainda, ou-tros fatores, além do próprio pacien-te, são considerados polêmicos na prá-tica clínica, tais como a equipe deprofissionais da saúde, a família e asociedade19.

Sobre o relacionamento do fisiote-rapeuta com colegas de profissão ououtros profissionais da saúde, foi evi-denciado que na Uni2 os escores fo-ram mais altos nesse grupo de ques-tões, sugerindo que esses graduandostêm um preparo melhor para o relacio-namento interprofissional. Na gradecurricular dessa instituição, nas disci-plinas Bioética e História e Fundamen-tos da Fisioterapia, há um enfoqueimportante sobre o relacionamentointerprofissional, abordando-se concei-tos como interdisciplinaridade20, queoferece base para ação em equipe,respeitosa e solidária. Na Uni1, nãoconstam esses temas no conteúdo pro-gramático disciplinar, o que justifica-ria o melhor preparo dos graduandosda Uni2.

Não houve diferença entre os gru-pos quanto ao relacionamento do fisi-oterapeuta com o paciente. Apesar dasdiferenças de formação, os resultadossugerem que outros mecanismos, for-mais ou não-formais, contribuem paraa formação bioética do aluno. A se-


:149-56

156 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

1 Dieruf K. Ethical decision-making by students inphysical and occupational therapy. J Allied Health.[periódico on-line] 2004 [citado 12 jun 2005];33.Disponível em: http://findarticles.com/p/articles/mi_qa4040/is_200404/ai_n936096.1

2 Swisher LL. A retrospective analysis of ethicsknowledge in physical therapy (1970-2000). PhysTher. 2002;82:692-706.

3 Triezenberg HL. The identification of ethical issues inphysical therapy practice. Phys Ther.1996;76(10):1097-108.

4 Povar GJ, Blumen H, Daniel J, Daub S, Evans L,Holm RP, et. al. Ethics in practice: managed careand changing health care environment. Ann InternMed. 2004;141(2):131-7.

5 Brasil. Ministério da Educação. Conselho Federal deEducação. Parecer CNE/CES no. 1210/2001: propostade diretrizes curriculares nacionais dos cursos degraduação em Fisioterapia, Fonoaudiologia e TerapiaOcupacional. Diário Oficial da União 10 dez.2001;Seção 1:22.

6 Gava MV. Retrospecto da formação do fisioterapeutano Brasil. In: Gava MV. Fisioterapia: historia,reflexões e perspectivas. São Bernardo do Campo:Umesp; 2004. p.27-77.

7 Romanello M. The "ethic of care" in physical therapypractice and education: challenges and opportunities.J Phys Ter Educ. [periódico on-line] 2000 [citado 12 jun2005];14(3). Disponível em: http://findarticles.com/p/articles/mi_qa3969/is_200001/ai_n8890888.

8 Triezenberg HL. Beyond the code of ethics:educating physical therapists for their role as moralagents. J Phys Ter Educ. [periódico on-line] 2000[citado 12 jun 2005];14(3):48-58. Disponível em:http://findarticles.com/p/articles/mi_qa3969/is_200001/ai_n8902517.

9 Anjos MF. Introdução. In: Anjos MF, Siqueira JE.Bioética no Brasil: tendências e perspectivas. SãoPaulo: Sociedade Brasileira de Bioética; Idéias &Letras; 2007. p.13-28.

10 Hossne WS. Bioética: princípios ou referenciais?Mundo Saúde. 2006;30(4):673-6.

11 Carvalho FT, Muller MC, Ramos MC. Ensino àdistância: uma proposta de ampliação do estudo embioética. DST – J Bras Doenças Sex Transm.2005;17(3):211-4.

12 Barnitt RE. Facilitating ethical reasoning in studentphysical therapists. J Phys Ther Educ. [periódico on-line] 2000 [citado 12 jun 2005]. Disponível em: http://findarticles. com/p/articles/mi_qa3969/is_200001/ai_n8892194.

13 Coffito – Conselho Federal de Fisioterapia e TerapiaOcupacional. Resolução n.10: Código de ÉticaProfissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional.Diário Oficial da União 3 jul. 1978.

14 Rebelatto JR, Botomé SP. Fisioterapia no Brasil:fundamentos para uma ação preventiva eperspectivas profissionais. 2a ed. São Paulo:Manole; 1999.

15 Purtilo RB. Moral courage in times of changes:visions for the future. J Phys Ther Educ. [periódico on-line] 2000 [citado 12 jun 2005];14(3):4-6. Disponívelem: http://findarticles. com/p/articles/mi_qa3969/is_200001/ai_n8892195.

16 Beauchamp TL, Childress JF. Princípios de ÉticaBiomédica. São Paulo: Loyola; 2002. Cap. Orelacionamento entre o profissional e o paciente,p.425-94.

17 Cross S, Sim J. Confidentiality within physiotherapy:perceptions and attitudes of clinical practitioners. JMed Ethics. 2000;26:447-53.

18 Stiller C. Exploring the ethos of the physical therapyprofession in the Unites States: social, cultural, andhistorical influences and their relationship toeducation. J Phys Ther Educ. [periódico on-line] 2000[citado 12 jun 2005]. Disponível em: http://findarticles. com/p/articles/mi_qa3969/is_200001/ai_n8902518.

19 Hossne WS, Zaher VL. Bioética e reabilitação.Mundo saúde. 2006;30(1):11-9.

20 Aiub M. Interdisciplinaridade: da origem àatualidade. Mundo saúde. 2006;30(1):107-16.

REFERÊNCIAS

melhança no relacionamento com opaciente também pode refletir a inerentepreocupação com este e sua saúde.

CONCLUSÃOCerca de metade dos alunos das

duas universidades têm um bom pre-

paro bioético para o exercício de suaprofissão. Como mais alunos da uni-versidade 2, que oferece a disciplinaBioética, revelaram um preparo razoá-vel, sugere-se que essa disciplina ofe-rece melhores condições para desenvol-ver os valores e virtudes requeridas naprofissão, além de estabelecer basesmais adequadas para o relacionamento

interprofissional, fator importante paraa elevação do status da Fisioterapia.No entanto, em uma parcela de graduan-dos de Fisioterapia, persiste carênciade conhecimento do Código de Ética,bem como dificuldade para a tomadade decisões frente aos dilemas éticosda prática clínica.

: 149-56

157Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Atividade eletromiográfica do vasto medial oblíquo em portadoras dasíndrome da dor patelofemoral

Electromyographyc activity of the vastus medialis oblique muscle in female patientswith patellofemoral syndrome

Sâmia Najara Freitas Bessa1, Elielton Pedroza dos Santos1, Renata Augusta Gomes Silveira2,Paulo Henrique Barros Maia2, Jamilson Simões Brasileiro3

Estudo desenvolvido noPrograma de Pós-Graduaçãoem Fisioterapia da UFRN –Universidade Federal do RioGrande do Norte, Natal, RN,Brasil

1 Fisioterapeutas

2 Graduandos em Fisioterapia naUFRN

3 Prof. Dr. do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia daUFRN

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIASâmia N. F. BessaR. Joca Soares 1858 Parquedas Colinas59066-070 Natal RNe-mail:[email protected]

APRESENTAÇÃOdez. 2007


RESUMO: A síndrome da dor patelofemoral (SDPF) é uma das afecções que maisacometem a articulação do joelho. Embora sua etiologia não sejacompletamente conhecida, uma disfunção do músculo vasto medial oblíquo(VMO) tem sido apontada como possível fator desencadeante. Este estudovisou avaliar, por meio de eletromiografia, se algum exercício, dentre dezexercícios resistidos usuais, produz ativação seletiva do VMO, com vistas asua utilização clínica. Vinte voluntárias do sexo feminino, sendo dez comSDPF (24,7±4,35 anos) e dez saudáveis, controle (22,5±1,58 anos), foramsubmetidas à avaliação eletromiográfica dos músculos VMO, vasto laterallongo e vasto lateral oblíquo (VLO) durante a realização de 10 exercícios,incluindo cadeia cinética aberta e fechada, em diferentes angulações do joelhoe posições do quadril. Os resultados mostram que nenhum dos exercícios serevelou seletivo para o VMO, tendo alguns mostrado ativação seletiva doVLO. No grupo com SDPF observou-se menor atividade eletromiográfica detodos os vastos em oito dos dez exercícios propostos, quando comparado aocontrole; observou-se ainda, no grupo SDPF, menor relação VMO/VLO (0,63)do que no grupo controle (0,82, p<0,05). Embora, dentre os propostos, nenhumexercício tenha se mostrado eficaz para promover a ativação seletiva do VMO,os exercícios de agachamento unipodal com rotação medial e lateral da tíbiamostraram-se mais indicados para sujeitos com SDPF.DESCRITORES: Eletromiografia; Exercício; Músculo quadríceps; Síndrome da dor

patelofemural

ABSTRACT: The patellofemoral pain syndrome (PFPS) is among the most commonknee pathologies. Although its etiology is not fully known, a dysfunction ofthe vastus medialis oblique (VMO) muscle has been pointed out as a possiblecause. This study aimed at assessing, by means of electromyography, whetherone or more, among ten usual resisted exercises, might produce VMO selectiveactivation, in view of its clinic application. Twenty female volunteers, tenwith PFPS (aged 24.7±4.35) and ten healthy ones (aged 22.5±1.58) weresubmitted to electromyographic evaluation of VMO, vastus lateralis longusand vastus lateralis oblique (VLO) muscles during ten exercises, includingopen and closed kinetic chain, at different degrees of knee flexion and of hippositions. None of the exercises showed to be selective for VMO activation,but some showed selective activation of the VLO. In the PFPS group all vastiishowed lesser electromyographic activity than control group, in eight of theten exercises; the VMO/VLO ratio was also lower (0.63) in PFPS group than incontrol (0.82, p<0.05). Although none of the proposed exercises showed efficientto promote VMO selective activation, squatting on one foot, with medial andlateral tibia rotation, seemed appropriate for treating PFPS.

KEY WORDS: Electromyography; Exercise; Quadriceps muscle; Patellofemoralpain syndrome


: 157-63

158 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

INTRODUÇÃOA síndrome da dor patelofemoral

(SDPF) é umas das desordens maiscomuns no joelho, sendo geralmentemanifestada por dor localizada na re-gião anterior e/ou retropatelar1. Essapatologia, comum em adolescentes eatletas de ambos os sexos2,3, é maisfreqüente no sexo feminino: represen-ta 33% das patologias de joelho entremulheres e 17% dessas patologias nosexo masculino4. A dor pode ser desen-cadeada por alguma atividade da vidadiária, como ajoelhar-se ou sentar-sepor tempo prolongado, subir e descerescadas e agachar-se. Em todos essescasos ocorre uma força compressivana articulação patelofemoral, respon-sável pela sensação dolorosa5.

Apesar de bastante comum, a SDPFainda tem etiologia desconhecida,embora alguns autores relatem alte-rações biomecânicas dos membros in-feriores como principal causa. Dentreessas alterações destacam-se as rela-cionadas ao equilíbrio estático, comopronação subtalar excessiva, aumen-to do ângulo Q, torção tibial externa,retração do retináculo lateral e com-portamento patelar inadequado6. Al-guns autores apontam ainda a relaçãoda rotação do quadril na atividade dovasto medial oblíquo (VMO) e vastolateral (VL)5,7. Umas das característicasmais comuns da SDPF é a insuficiênciaou desequilíbrio entre os estabilizadoresdinâmicos mediais e laterais da pate-la, causando um deslizamento e maualinhamento patelar8,9.

Sabe-se que o vasto medial (VM) édividido em duas porções, o vastomedial longo (VML) e o vasto medialoblíquo (VMO), sendo este inserido nobordo súpero-medial da patela, atuan-do assim na medialização desta10. Ovasto lateral (VL), por sua vez, tam-bém é apresentado em alguns estudoscom duas divisões: o vasto lateral lon-go (VLL) e o obliquo (VLO)5,6. As fibrasdo VLO têm sua inserção inferior elateral ao tendão do VLL, unindo-secom este na borda súpero-lateral dapatela11.

A atividade eletromiográfica dosmúsculos VMO e VLL tem sido bas-tante estudada em cadeia aberta nos

diferentes ângulos de flexão de joe-lho e posicionamento da perna2,8,12-15.No entanto, poucos autores11,16 estuda-ram a atividade eletromiográfica dosmúsculos VMO e VLO em indivíduosnormais, encontrando diferenças naativação dessas porções.

Na tentativa de restabelecer o equi-líbrio da estabilização patelar, diver-sos estudos vêm sendo desenvolvidospara encontrar um exercício capaz depromover ativação seletiva do VMOe, assim, poder ser utilizado no trata-mento clínico da SDPF5,7,17,18,20. Porémtais estudos mostram divergência nosresultados: alguns relatam não haverseletividade do VMO durante a reali-zação de exercícios resistidos, comoos estudos de Serrão et al.5 e Gramani-Say et al.(2006)19 – que avaliaram aativação desses músculos duranteexercícios resistidos com diferentesposicionamentos de rotação do quadril;e outros, como o estudo de Coqueiroet al.18, não encontraram ativação se-letiva do VMO nos exercícios de semi-agachamento com e sem adução doquadril, ocorrendo, no entanto, maiorequilíbrio entre a ativação do VM edo VL no agachamento associado comadução do quadril.

Pesquisas envolvendo sujeitos come sem SDPF avaliando a atividadeeletromiográfica do VMO e VLO po-deriam apresentar resultados mais pre-cisos quanto ao tratamento dessa pa-tologia, uma vez que esses músculossão apontados em alguns estudos comoantagonistas na estabilização patelar11.Levando em consideração a falta deconsenso na literatura sobre a ação dosexercícios resistidos no recrutamentoseletivo do VMO, o presente estudovisou avaliar, por meio de eletromio-grafia, se algum exercício, dentre dezexercícios comumente usados na prá-tica clínica, era capaz de produzir emindivíduos com SDPF uma ativaçãoseletiva do VMO.

METODOLOGIAO estudo foi um ensaio clínico

randomizado controlado cego, reali-zado entre os meses de dezembro de2006 e abril de 2007, no HospitalUniversitário da UFRN (UniversidadeFederal do Rio Grande do Norte).

Optou-se por estudar voluntárias dosexo feminino devido às grandes dife-renças biomecânicas entre os sexos9

e a maior incidência dessa patologiaentre mulheres8. Foram selecionadasdez mulheres saudáveis entre as estu-dantes do curso de Fisioterapia para ogrupo controle e dez pacientes de umhospital e clínicas locais para o grupoexperimental. As voluntárias do gru-po controle não podiam referir histó-ria de dor na articulação do joelho,nenhuma história de doença, cirurgia,trauma ou lesão do sistema osteomioar-ticular do membro inferior21. Cadavoluntária foi submetida à avaliaçãofísica para se descartar a presença dedor e outras patologias na articulaçãodo joelho, sendo o membro inferiordominante avaliado nesse grupo. Oscritérios de inclusão no grupo experi-mental foram diagnóstico médico deSDPF, sem lesões associadas de joe-lho; e relatar dor em pelo menos duasdas seguintes atividades: subir e des-cer escadas, agachar, ajoelhar-se, per-manecer sentada por tempo prolonga-do, pular e correr. A dor deveria serde início insidiosa, não-traumática ereferida, na articulação femoropatelarna última semana, como pelo menos 2cm em escala visual analógica. Casoapresentassem dor no joelho bilateral-mente, o joelho com maior dor referi-da subjetivamente foi avaliado. Nãoforam incluídas voluntárias com his-tória de cirurgia no membro inferior,subluxação ou deslocamento patelar,evidência clínica de lesão meniscal,patelar e/ou ligamentar, ou que haviamrealizado tratamento fisioterápico pré-vio no último semestre.

As 20 voluntárias formaram assimdois grupos: o grupo controle com 10mulheres saudáveis (média de idade22,5±1,58 anos; peso médio 52,1±7,18Kg e altura média 1,61±0,06 m); e oexperimental, com 10 mulheres comSDFP (média de idade 24,7±4,35 anos;peso médio 61,6±12,27 Kg e alturamédia 1,66±0,06 m). A análise esta-tística utilizando o teste t de Studentnão revelou diferenças antropométri-cas entre os grupos.

Todas as voluntárias foram previa-mente informadas sobre os objetivosda pesquisa e assinaram um termo deconsentimento livre e esclarecido; o

: 1 57-63

159Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

estudo foi aprovado pelo Comitê deÉtica em Pesquisa do Hospital Univer-sitário Onofre Lopes, da UFRN.

InstrumentosFoi utilizado um módulo condicio-

nador de sinais de 4 canais (EMGSystem do Brasil Ltda.) interfaceadocom um microcomputador, que rece-beu o sinal eletromiográfico e o arma-zenou em arquivo, além do softwareAqDados® (v. 5.0) para análise digitalde sinais. Foram utilizados, para acaptação da atividade elétrica dosmúsculos, eletrodos ativos de superfí-cie diferencial simples (EMG Systemdo Brasil Ltda.), compostos por duas bar-ras paralelas retangulares de Ag/AgCl, eum eletrodo de referência tipo garra.O ganho foi de 1000 vezes, sendo 20no eletrodo ativo e 50 no conversorA/D. A taxa de aquisição do sinal foide 1000 Hz, sendo passado um filtroentre 20-500 Hz. Um goniômetro uni-versal foi utilizado para monitorar aamplitude da articulação do joelhoem todos os exercícios propostos noestudo. Um dinamômetro isocinético(Medisa®, Espanha) foi utilizado narealização dos exercícios de cadeiacinética aberta (CCA).

ProcedimentosTodas as voluntárias foram subme-

tidas a uma avaliação clínica prévia,considerando os critérios de inclusão.O estudo consistiu em propor à volun-tária um exercício uma vez, solicitar-lhe que mantivesse a posição em con-tração voluntária máxima durante 5segundos e medir a atividade ele-tromiográfica dos músculos VMO,VLO e VLL nessa posição.

Antes da realização dos exercíciosas voluntárias foram submetidas aaquecimento em bicicleta estacionáriapor cinco minutos, com selim posicio-nado na altura do trocânter maior dofêmur e sem resistência; em seguidafoi realizado alongamento passivo doquadríceps femoral, isquiotibiais, trícepssural e adutores (duas séries de alon-gamentos sustentados por 30 segundos,com intervalo entre as séries de umminuto).

Antes da avaliação eletromiográficaas voluntárias foram submetidas à pre-paração da pele com tricotomizaçãoe limpeza da área com álcool a 70%.Os eletrodos foram untados com gelcondutor e fixados sobre os pontosmotores do VMO, VLO e VLL com fitaadesiva e reforçados com tiras develcro, para evitar seu deslocamentodurante a realização dos procedimen-tos. Os eletrodos para o VMO e parao VLL foram posicionados segundo oscritérios do Seniam*22. O posiciona-mento dos eletrodos no VLO foi omesmo utilizado por Bevilaqua-Grossiet al.11, a 2,2 cm do epicôndilo lateraldo fêmur entre o início e meio do ven-tre muscular do VLO, com uma incli-nação de 50º. O eletrodo de referên-cia, também untado com gel condu-tor, foi posicionado sobre o maléolomedial do membro contralateral.

As voluntárias realizaram cadaexercício uma única vez, para evitaros efeitos de fadiga e/ou aprendiza-gem motora, sendo a posição mantidapor cinco segundos, com um interva-lo de um minuto entre os exercícios.Foram desprezados o primeiro e o úl-timo segundo de coleta visando me-lhor análise do sinal com a respectivaatividade elétrica. Os exercícios pro-postos foram:

1 Extensão isométrica voluntáriamáxima com o joelho a 60º, tí-bia em rotação neutra;

2 Extensão isocinética de joelhodos últimos 30º em CCA, comtíbia em rotação neutra;

3 Extensão isocinética de joelhodos últimos 30º em CCA, comrotação medial de tíbia;

4 Extensão isocinética de joelhodos últimos 30º em CCA, comrotação lateral de tíbia;

5 Extensão isocinética de joelhodos últimos 60º em CCA, comtíbia em rotação neutra;

6 Extensão isocinética de joelhodos últimos 90º em CCA com tí-bia em rotação neutra;

7 Agachamento unipodal (sobre omembro a ser testado) apoiadona bola-suíça até 45º de flexãodo joelho, com tíbia em rotaçãoneutra;

8 Agachamento unipodal (sobre omembro a ser testado) apoiadona bola-suíça até 45º de flexãodo joelho, com rotação medialde tíbia;

9 Agachamento unipodal (sobre omembro a ser testado) apoiadona bola-suíça até 45º de flexãodo joelho, com rotação lateralde tíbia;

10 Agachamento com bola-suíçasustentado até 45º de flexão dojoelho, posição neutra, comadução isométrica contra resis-tência de uma bola.

O sinal eletromiográfico foi norma-lizado em cadeia cinética aberta pelacontração voluntária máxima (CVM),com o joelho da participante posicio-nado a 60º de flexão (considerando-se zero a extensão completa), já queesse ângulo tem demonstrado gerar omaior torque isométrico do joelho23.

Após ampla revisão da literatura, osexercícios foram selecionados e con-frontados com a prática clínica, sen-do avaliados como os mais usadospara se obter uma ativação seletivado VMO em sujeitos com SDFP. A or-dem destes foi aleatória para cadavoluntária, com o intuito de não gerarfadiga nem aprendizado motor, sendoos exercícios em CCA realizados nodinamômetro isocinético (a 30º/s); asvoluntárias foram estabilizadas nacadeira por meio de cintos de velcronas regiões torácica e pélvica. Osexercícios de agachamento foram rea-lizados com auxílio da bola-suíça, vi-sando aumentar a instabilidade e fa-cilitar o deslizamento do sujeito até aangulação desejada, o que aumentao nível de atividade muscular nosmembros inferiores.

Todas as voluntárias foram instruí-das sobre a forma de realizar cadaexercício e receberam um comandopara iniciar a contração logo após o

* Seniam, ou Surface electromyography forthe non-invasive assessment of muscles(Eletromiografia de superfície paraavaliação não-invasiva de músculos), é umprojeto da União Européia parapadronização da metodologia de utilizaçãode eletromiografia.

Bessa et al. Atividade do VMO na síndrome da dor patelofemoral

: 157-63

160 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

eletromiógrafo ser acionado. Durantetodo o experimento foi oferecido co-mando verbal solicitando contraçãovoluntária máxima.

Análise estatísticaPara a análise estatística foi utili-

zado o software SPSS® 14.0. A norma-lização dos dados foi verificada pelosprocedimentos da estatística descriti-va utilizando-se o teste de Shapiro-Wilks. A relação VMO/VLO expressaa média entre os valores obtidos emtodos os exercícios avaliados; foi cal-culada para cada grupo. A análise foirealizada por testes paramétricos. Adiferença entre os vastos foi calcula-da utilizando-se uma ANOVA com ovalor de RMS normalizado, seguidopelo teste de Tukey, quando indicado.Em todas as análises foi adotado o ní-vel de significância p=0,05.

RESULTADOSO estudo mostrou que a atividade

eletromiográfica dos músculos VMOe VLO é menor no grupo com SDPFem oito dos dez exercícios avaliados(Gráfico 1), quando comparada à dogrupo controle (Gráfico 2).

Observando-se os gráficos, perce-be-se que não foi encontrado, em qual-quer dos exercícios avaliados, um queproporcionasse recrutamento seletivopara o VMO. Houve porém ativaçãoseletiva do VLO nos exercícios 2(p=0,02) e 10 (p=0,004) no grupo con-trole e nos exercícios 3 (p=0,05) e 4(p=0,03) entre as voluntárias comSDPF.

Constatou-se ainda que há maiorativação do VLO em relação ao VMOentre sujeitos saudáveis e com SDPF:a razão VMO/VLO no grupo controlefoi de 0,82±0,12 e, no grupo SDPF,0,63±0,10 (p=0,002, Gráfico 3).

A relação VMO/VLL encontra-sepróxima de um, sendo de 1,10±0,2para os sujeitos saudáveis e de1,01±0,17 para os portadores de SDPF,não se encontrando resultado estatis-ticamente significativo para a ativa-ção seletiva desses músculos.

0

20

40

60

80

100

Ex 1 Ex 2 Ex 3 Ex 4 Ex 5 Ex 6 Ex 7 Ex 8 Ex 9 Ex10

VMOVLLVLO

**

Grupo com SDPF

Perc

entu

al d

a C

VM

0

20

40

60

80

100

120

140

Ex 1 Ex 2 Ex 3 Ex 4 Ex 5 Ex 6 Ex 7 Ex 8 Ex 9 Ex 10

VMOVLLVLO

***

Grupo controle

Perc

entu

al d

a C

VM

Perc

entu

al d

a C

VM

100

80

60

40

20

0

Gráfico 1 Atividade eletromiográfica dos músculos VMO, VLL e VLO no grupocontrole durante os exercícios propostos (*p<0,05).CVM = Contração voluntária máxima; Ex = Exercício;Ex 1= Extensão isométrica máxima com joelho a 60º;Exs 2,3 e 4 = Extensão isocinética de joelho dos últimos 30º, comtíbia em rotação neutra, medial e lateral; Exs 5 e 6 = Extensãoisocinética de joelho dos últimos 60º e 90º, tíbia neutra;Exs 7, 8 e 9 = Agachamento unipodal com tíbia em rotação neutra,medial e lateral; Ex 10 = Agachamento com adução isométrica.

Gráfico 2 Atividade eletromiográfica dos músculos VMO, VLL e VLO no grupocom SDPF durante os exercícios propostos (*p<0,05; **p<0,01).SDPF = Síndrome da dor patelofemoral; CVM = Contração voluntáriamáxima; Ex = Exercício; Ex 1= Extensão isométrica máxima comjoelho a 60º; Exs 2,3 e 4 = Extensão isocinética de joelho dos últimos30º, com tíbia em rotação neutra, medial e lateral; Exs 5 e 6 = Extensãoisocinética de joelho dos últimos 60º e 90º, tíbia neutra;Exs 7, 8 e 9 = Agachamento unipodal com tíbia em rotação neutra,medial e lateral; Ex 10 = Agachamento com adução isométrica.

Perc

entu

al d

a C

VM

140

120

100

80

60

40

20

0

: 1 57-63

161Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

DISCUSSÃOSegundo Sperandei24, a ativação

seletiva do VMO é entendida comouma maior solicitação desse músculoem relação ao vasto lateral durante aexecução de um dado exercício. Nesteestudo, não foi encontrado exercícioalgum, dentre os propostos, que pro-porcionasse ativação seletiva doVMO. Esse achado coincide com o deRibeiro et al.25 que, ao utilizarem exer-cícios resistidos de extensão de joe-lho em diferentes velocidades, nãoencontraram maior ativação do VMOem caso algum.

No presente estudo foi observada,em alguns exercícios, ativação sele-tiva do VLO (no grupo controle os exer-cícios 2 e 10 e, no experimental, osexercícios 3 e 4). Com relação à maiorativação do VLO no exercício 10, háuma discordância com os achados deCoqueiro et al.18, que também avalia-ram mulheres com a síndrome e en-contraram maior ativação do VMOe VLL durante realização do mesmoexercício, comparado ao agachamen-to sem adução. É provável que essadiferença se deva ao posicionamentodos eletrodos no VMO e VLL ou, ain-da, pelo fato de o referido estudo nãoter avaliado a atividade eletromiográ-fica do VLO.

No presente estudo em portadorasda síndrome, o achado de exercíciosque priorizaram o recrutamento doVLO – 3 e 4, de extensão do joelho

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Controle Com SDPF

Rel

ação

VM

O/V

LO

**

com rotação medial e lateral da tíbia– coincidem com os de Mirzabeigi etal.17 e de Bevilaqua-Grossi et al.11, se-gundo os quais os últimos graus deextensão não promovem a ativaçãoseletiva do VMO, o que contribui paraum mau alinhamento patelar – o que,no presente estudo, foi acentuado pelamaior ativação do VLO. Assim, refor-ça-se a idéia de que os exercícios deextensão do joelho nos últimos graus,por promoverem maior ativação doVLO, não devam ser utilizados no tra-tamento de pacientes com SDFP.

Observaram-se ainda valores maisbaixos da relação VMO/VLO no gru-po experimental, o que é reforçado poroutros estudos segundo os quais o dese-quilíbrio muscular entre os estabi-lizadores dinâmicos da patela poderiampredispor à SDPF26-30. Nos exercícios 8 e9 – de agachamento com rotação mediale lateral da tíbia –, a relação VMO/VLO nas voluntárias com SDPF foipróxima àquela encontrada nas sau-dáveis, mostrando esses exercícioscom melhor relação VMO/VLO (levan-do-se em consideração a média de0,81 como normal) serem os mais in-dicados para o tratamento de pacien-tes com SDFP.

A diferença entre os valores encon-trados para os dois grupos sugere quenão há validade em aplicar conheci-mentos retirados de pesquisas comsujeitos saudáveis em portadores daSDPF. Isso ocorre devido à diferençade comportamento de ativação mus-cular: um exercício que pareceria ser

benéfico quando estudado em pesso-as saudáveis, na verdade iria aumen-tar o desequilíbrio muscular na pre-sença de uma patologia.

Bevilaqua-Grossi et al.11, ao avaliarsujeitos saudáveis, encontraram umamaior ativação do VMO e VLO quan-do comparados ao VLL durante exer-cício resistido, dado este que apóia opresente estudo, onde foi encontradaa mesma relação nos sujeitos saudá-veis. Porém, em portadores da SDPF,a ativação do VMO é próxima à doVLL; e a do VLO encontra-se estatisti-camente mais elevada. Isso reforça aidéia do VLO como estabilizador la-teral da patela, em virtude de suamaior atividade quando comparado àsdemais porções dos vastos em pesso-as com SDPF, sendo responsável peloo mau alinhamento patelar.

O presente estudo também sugereque, mesmo em sujeitos assintomáti-cos, a relação VMO/VLO é menor queum (0,82), apresentando-se uma rela-ção ainda menor (0,69) nos portado-res da SDPF. Sugerimos que novos es-tudos sejam realizados, com umaamostra maior, para verificar o valorda relação VMO/VLO em diversas ati-vidades, de modo a se poder estabe-lecer a real relação entre esses mús-culos na dinâmica normal de estabili-zação patelar.

CONCLUSÃOO presente estudo mostrou não ha-

ver exercício seletivo para o VMOdentre os avaliados. No entanto, enfa-tizou a ação do VLO como antagonis-ta do VMO na estabilização da pate-la, sendo este um importante fator nosurgimento da SDPF. Assim, para o tra-tamento da SDPF o que se deve pro-curar não é o exercício em que o VMOapresente maior amplitude de ativa-ção e sim aquele que ofereça umarazão VMO/VLO mais próxima de um,com conseqüente maior estabilidadeativa da patela. Dessa forma, dentreos exercícios propostos, os de agacha-mento unipodal com rotação mediale lateral da tíbia foram os que mais seaproximaram dessa relação, sugerin-do que sejam os mais recomendadospara o tratamento da SDPF.

Gráfico 3 Relação VMO/VLO (média entre os valores obtidos em todos osexercícios) no grupo controle e no grupo com síndrome da dorpatelofemoral (SDPF) (**p<0,01)

Rel

ação

VM

O/V

LO1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0


: 157-63

162 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

1 Fulkerson JP. Diagnosis and treatment of patientswith patellofemoral pain. Am J Sports Med.2002;30(3):447-56.

2 Cerny K. Vastus medialis oblique/vastus lateralismuscle activity ratios for selected exercises inpersons with and without patellofemoral painsyndrome. Phys Ther. 1995;75:672-83.

3 Tumia N, Maffulli N. Patellofemoral pain in femaleathletes. Sports Med Arthrosc Rev. 2002;10:69-75.

4 Grabiner MD, Koh TJ, Miller GF. Fatigue rates ofvastus medialis oblique and vastus lateralis duringstatic and dynamic knee extension. J Orthop Res.1991;9;391-7.

5 Serrão FV, Cabral CMN, Berzin F, Candolo C,Monteiro-Pedro V. Effect of tibia rotation on theeletromyographical activity of the vastus medialisoblique and vastus lateralis longus muscles duringisometric leg press. Phys Ther Sports. 2005;6:15-23.

6 Bevilaqua-Grossi D, Felicio LR, Simões R, CoqueiroKRR, Monteiro-Pedro V. Avaliação eletromiográficados músculos estabilizadores da patela duranteexercício isométrico de agachamento em indivíduoscom síndrome da dor femoropatelar. Rev Bras MedEsporte. 2005;11(3):159-63.

7 Earl JE, Schmitz RJ, Arnold BL. Activation of VMOand VL during dynamic minisquat exercises with andwithout isometric hip adduction. J ElectromyogrKinesiol. 2001;11:381-6.

8 Souza DR, Gross MT. Comparison of vastus medialisobliquus/ vastus lateralis muscle integratedelectromyographic ratios between healthy subjectsand patients with patellofemoral pain. Phys Ther.1991;71(4):310-20.

9 Powers CM. Patellar kinematics, part I: the influenceof vastus muscle activity in subjects with and withoutpatellofemoral pain. Phys Ther. 2000;80:956-64.

10 Lefebvre R, Leroux A, Poumarat G, Galtier B, GuillotM, Vanneuville G, et al. Vastus medialis: anatomicaland functional considerations and implications basedupon human and cadaveric studies. J ManipulativePhysiol Ther. 2006;29(2):139-44.

11 Bevilaqua-Grossi D, Monteiro-Pedro V, Berzin F.Análise funcional dos estabilizadores patelares. ActaOrtop Bras. 2004;12(2):99-104.

12 Boucher JP, King MA, Lefebvre R, Pepin A.Quadriceps femoris muscle activity in patellofemoralpain syndrome. Am J Sports Med. 1992;20:527-32.

13 Cabral CMN, Serrão FV, Berzin F, Gardelim RJB, GilIA, Bevilaqua-Grossi D. Atividade elétrica dosmúsculos vasto medial obliquo e vasto lateral longodurante exercícios isométricos e isotônicos. RevFisioter Univ São Paulo. 1998;5(2):97-103.

14 Fonseca ST, Cruz ABC, Lima SS, Seixas AFM.Análise eletromiográfica dos músculos vasto medialoblíquo e vasto lateral em exercícios usados notratamento da síndrome da dor patellofemoral. RevFisioter Univ São Paulo. 2001;8(1):1-10.

15 Monteiro-Pedro V, Vitti PM, Berzin F, Bevilaqua-Grossi D. Electromyografic activity of vastus medialisoblique and vastus lateralis muscles in hip adductionand knee extension exercises. Braz J Morphol Sci.1997;14:19-23.

16 Morrish GM, Woledge RC. A comparison of theactivation of muscles moving the patella in normalsubjects and in patients with chronic patellofemoralproblems. Scand J Rehabil Med. 1997;29:43-8.

17 Mirzabeigi E, Jordan C, Gronley JAK, Rockowitz NL,Perry J. Isolation of the vastus medialis obliquemuscle during exercise. Am J Sports Med.1999;27(1):50-3.

18 Coqueiro KRR, Bevilaqua-Grossi D, Berzin F, SoaresAB, Candolo C, Monteiro-Pedro V. Analysis on theactivation of the VMO and VLL muscles duringsemisquat exercises with and without hip adductionin individuals with patellofemoral pain syndrome. JEletromyogr Kinesiol. 2005;15:596-603.

19 Gramani-Say K, Pulzatto F, Santos GM, Vassimon-Barroso V, Siriane AO, Bevilaqua-Grossi D, et al.Efeito da rotação do quadril na síndrome da dorfemoropatelar. Rev Bras Fisioter. 2006;10(1):74-80.

20 Brasileiro JS, Pereira FS, Bessa SNF, Santos EP,Silveira RAG, Lins CAA, et al. Influência deexercícios em cadeia cinética aberta e fechada norecrutamento do músculo vasto medial obliquo. In:XII Congresso Brasileiro de Biomecânica, São Pedro,maio-jun 2007. Anais. São Paulo: Tec Art, 2007.

21 Pulzatto F, Gramani-Say K, Siqueira ABC, SantosGM, Bevilaqua-Grossi D, Oliveira AS, et al. Ainfluência da altura do step no exercício de subidaposterior: estudo eletromiográfico em indivíduossadios e portadores da síndrome de dorfemoropatelar. Acta Ortop Bras. 2005;13(4):168-70.

22 Hermens DH, Freriks B. European recommendationsfor surface electromyography: results of the Seniamproject. Enschede (The Netherlands): Seniam/BiomedII/ European Union; 1999. Disponível em:www.seniam.org.

REFERÊNCIAS

:157-63

163Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

23 Pincivero DM, Green RC, Mark JD, Campy RM.Gender and muscle differences in EMG amplitudeand median frequency, and variability duringmaximal voluntary contractions of the quadricepsfemoris. J Electromyogr Kinesiol. 2000;10:189-96.

24 Sperandei S. O mito da ativação seletiva do músculovasto medial. Rev Bras Ciencia Mov. 2005;13(1):109-16.

25 Ribeiro DC, Loss JF, Cañeiro JPT, Lima CS, MartinezFG. Análise eletromiográfica do quadríceps durante aextensão de joelho em diferentes velocidades. ActaOrtop Bras. 2005;13:(4)189-93.

26 Tang SFT, Chen CK, Hsu R, Chou SW, Hong WH, LewHL. Vastus medialis obliquus and vastus lateralis activityin open and closed kinetic chain exercise in patients withpatellofemoral pain syndrome: an electromyographicstudy. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:1441-5.

27 McGinty G, Irrgang JJ, Pezzullo D. Biomechanicalconsiderations for rehabilitation of the knee. ClinBiomech. 2000;15:160-6.

28 Cowan SM, Bennell KL, Crossley KM, Hodges PW,McConnell J. Physical therapy alters recruitment ofthe vasti in patellofemoral pain syndrome. Med SciSports Exerc. 2002;34(12):1879-85.

29 Cowan SM, Bennell KL, Hodges PW, Crossley KM,McConnell J. Simultaneous feedforward recruitmentof the vasti in untrained postural tasks can berestored by physical therapy. J Orthop Res.2003;21:553-8.

30 Callaghan MJ, McCarthy CJ, Oldham JA.Electromyographic fatigue characteristics of thequadriceps in patellofemoral pain syndrome. ManTher. 2001;6:27-33.



: 157-63

164 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Validação da versão para a língua portuguesa do questionário de MedidaFuncional para Amputados (Functional Measure for Amputees Questionnaire)

Brazilian-Portuguese validation of the Functional Measurefor Amputees Questionnaire

Eneida Ritsuko Ono Kageyama1, Mariana Yogi2, Celisa Tiemi Nakagawa Sera3, Leda Shizuka Yogi1,André Pedrinelli4, Olavo Pires de Camargo5

Estudo desenvolvido noInstituto de Ortopedia eTraumatologia do Hospital dasClínicas da FMUSP –Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo,São Paulo, SP, Brasil

1 Fisioterapeutas Ms. do Institutode Ortopedia e Traumatologiada FMUSP

2 Graduanda na Faculdade deMedicina do ABC, SantoAndré, SP, Brasil

3 Profa. Dra. do Depto. deFisioterapia, Fonoaudiologia eTerapia Ocupacional daFMUSP

4 Prof. Dr. do Instituto deOrtopedia e Traumatologia daFMUSP

5 Prof. Titular do Instituto deOrtopedia e Traumatologia daFMUSP

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAEneida R. O. KageyamaR Ovídio Pires de Campos, 333Cerqueira César05403-010 São Paulo SPe-mail:[email protected];[email protected]

Esta é uma versão abreviadada dissertação da autora 1,apresentada à FMUSP paraobtenção do título de Mestreem Ciências, sob orientaçãodo autor 5.

APRESENTAÇÃOfev. 2008

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOmaio 2008

RESUMO: O objetivo deste estudo foi traduzir e adaptar culturalmente o FunctionalMeasure for Amputees Questionnaire (FMA) para a população brasileira eanalisar sua validade e eficácia quando aplicado em pacientes amputados demembro inferior. O procedimento seguiu as etapas de tradução, retro-tradução,análise das versões português e inglês por um comitê multidisciplinar, e pré-teste. O questionário traduzido foi aplicado em 44 pacientes (39 homens e 5mulheres) com amputação em nível transtibial (N=27) e transfemoral (N=17),com idade média de 47,5±17,2 anos. No estudo da confiabilidade, em média,os coeficientes Kappa foram superiores a 0,80; e 25% deles foram iguais a 1,0,indicando haver excelente concordância inter e intra-entrevistadores. Naanálise da consistência interna, o valor do coeficiente para a questão sobre oÍndice de Capacidade Locomotora foi igual a 0,79, demonstrando haverconsistência no bloco de questões relacionadas à mobilidade. A adaptaçãotranscultural foi satisfatória; algumas modificações foram necessárias, porémsem implicar mudança na estrutura ou no conteúdo do questionário original.Os resultados sugerem que a versão brasileira do FMA, MFA – questionário deMedida Funcional para Amputados pode ser um instrumento confiável paramedir o resultado funcional de pacientes brasileiros reabilitados apósamputação de membro inferior.

DESCRITORES: Amputação/reabilitação; Estudos de validação; Questionários

ABSTRACT: The aim of this study was to translate into Brazilian-Portuguese andculturally adapt the Functional Measure for Amputees Questionnaire (FMA),also testing its reliability and validity for assessing lower-limb amputeesfunctional capacity. The FMA was translated, back-translated, evaluated by amultidisciplinary committee, and pre-tested. The final version was submittedto field test on a group made up of 44 subjects (39 men and 5 women) withtranstibial (N= 27) and transfemoral (N=17) amputation level. The inter- andintra-examiner test showed high reliability; Kappa mean values were higherthan 0.80; and in 25% of the items values reached 1.0, thus suggesting excellentexaminer agreement. Question 2 (which determines the Locomotor CapabilitiesIndex) internal consistency value found was 0.79, showing consistency as tomobility assessment. The FMA cultural adaptation was satisfactory; a fewchanges were needed, without altering the original structure or content. Resultssuggest that the FMA Brazilian-Portuguese version is a reliable instrument tomeasure functional outcomes of Brazilian lower limb amputees havingundergone rehabilitation.

KEY WORDS: Amputation/rehabilitation; Questionnaires; Validation studies


:164-71

165Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Kageyama et al. Validação de questionário para amputados

INTRODUÇÃOA perda da capacidade de realizar

a marcha normal é a principal limita-ção do indivíduo com amputação demembro inferior, dificultando a reali-zação das atividades funcionais ne-cessárias à independência pessoal. Areabilitação visa evitar que a condi-ção física se deteriore e que o indiví-duo com amputação possa ser reinte-grado à sociedade. Isso envolve amelhora da mobilidade, capacitaçãopara o uso da prótese e realização dasatividades de vida diária e prática, res-tabelecendo todo o seu potencial funcio-nal. A avaliação funcional é de grandeimportância para mensurar o resulta-do do processo de reabilitação e dosprogramas de tratamentos propostos.Ao avaliar a população de pacientescom amputação, é importante consi-derar todos os aspectos: idade, sexo,biótipo, nível da amputação, causa,existência de doença associada, con-dição socioeconômica e cultural e,também, as expectativas do sujeito.Em geral, os protocolos de avaliaçãousados levam em consideração ape-nas a força muscular e a amplitudede movimento dos segmentos envol-vidos, bem como o padrão de marchaapós a protetização. Pouco se sabe seos pacientes, após a alta, continuama usar a prótese; tampouco se tem in-formação acerca do impacto dos di-ferentes programas de tratamento so-bre a recuperação da função ou dosfatores que podem predizer o uso ounão da prótese.

Não existe um padrão ouro de ava-liação funcional para pacientes comamputação de membro inferior e, noBrasil, não há qualquer instrumentodesenvolvido ou traduzido. Muitos auto-res buscam definir um método ideal uti-lizando escalas ou questionários paraoutras doenças e os adaptam a seus es-tudos; outros desenvolvem instrumentose avaliam suas propriedades psicomé-tricas, como o Functional IndependenceMeasure (FIM), Reintegration NormalLiving (RNL), Prosthetic Profile of theAmputee (PPA), Prosthesis EvaluationQuestionnaire (PEQ), Functional Measurefor Amputees Questionnaire (FMA),Índice de Barthel e outros1-6. As es-calas e questionários diferem na for-ma de medir os resultados e são ape-

nas parcialmente comparáveis unscom os outros.

O objetivo deste estudo foi desen-volver uma versão transcultural doFunctional Measure for AmputeesQuestionnaire para a língua portugue-sa e analisar sua confiabilidade quan-do aplicado, após a reabilitação, empacientes amputados de membro in-ferior.

METODOLOGIAO procedimento seguiu as etapas:

tradução para o português, retro-tra-dução, análise das versões por umcomitê multidisciplinar e pré-teste. Atradução do Functional Measure forAmputees Questionnaire (FMA) foirealizada separadamente pela pesqui-sadora e por dois professores de inglês,brasileiros e cientes da finalidade dapesquisa. A tradução considerou osaspectos lingüísticos e o significadoatribuído aos termos de acordo com arealidade da população brasileira. Astrês versões foram analisadas em con-junto, gerando a versão 1. Esta foiretro-traduzida por dois professores deinglês nativos, para averiguar se exis-tia divergência no significado e noconteúdo entre as versões original etraduzida. Dessa forma gerou-se aversão 2, que foi avaliada por um co-mitê multidisciplinar constituído porcinco profissionais com conhecimen-tos da área abordada (dois fisiotera-peutas, um médico, um enfermeiro eum professor de inglês). Foram reali-zadas análise de equivalência semân-tica e idiomática e análise cultural econceitual. A análise de todos os itensgerou a versão 3, que foi aplicada emum pré-teste com 10 pacientes, utili-zando-se a técnica da prova7.

Após o pré-teste, a versão consoli-dada do questionário (Anexo 1) foiaplicada em entrevista, três vezes auma amostra de 44 pacientes, compredominância do sexo masculino(88,6%), média de idade 47,5±17,2anos, matriculados no Grupo dePróteses e Órteses do Instituto de Or-topedia e Traumatologia do Hospitaldas Clínicas da FMUSP – Faculdadede Medicina da Universidade de SãoPaulo. Os critérios utilizados para in-clusão foram: idade igual ou superior

a 18 anos; amputação no nível trans-tibial ou transfemoral; ter completa-do o processo de reabilitação há pelomenos seis meses, com prótese; tercapacidade para compreender as ins-truções e responder verbalmente oquestionário. Critérios para exclusão:foram excluídos os pacientes que, apósa primeira e a segunda aplicações doquestionário, não retornaram para aterceira entrevista. Todos os sujeitosassinaram o termo de consentimentolivre e esclarecido, aprovado pelaComissão de Ética para Análise deProjetos de Pesquisa do Hospital dasClínicas da FMUSP.

A primeira e a terceira entrevistasforam realizadas pela pesquisadora(entrevistador 1) e a segunda por umprofissional que atuava na mesmaárea (entrevistador 2). Todas as entre-vistas foram conduzidas individual-mente, sendo permitida a presença deum acompanhante sempre que o pa-ciente desejasse, porém sem interfe-rência na resposta. Para avaliação daconfiabilidade teste-reteste, os entre-vistadores 1 e 2 aplicaram o questio-nário no mesmo dia, com um intervalode 45 minutos entre uma entrevista eoutra. Posteriormente, uma nova apli-cação, com intervalo médio de 18,5dias (7 a 30 dias) foi realizada peloentrevistador 1.

Os dados das respostas foram trata-dos estatisticamente Para análise daconfiabilidade inter e intra-entrevista-dor foi utilizado o coeficiente Kappa8.Para as variáveis ordinais foi calcula-do o coeficiente Kappa ponderado9.Para a 4a questão (número de horas deuso da prótese), foram criadas cate-gorias delimitadas por seus quartis: (0a 7), (8 a 10), (11 e 12) e (13 a 20). Oescore obtido na questão 2, que in-quire sobre 14 movimentos do dia-a-dia, fornece o Índice de CapacidadeLocomotora; sua consistência internafoi testada pelo coeficiente alfa deCronbach10.

RESULTADOSOs valores do coeficiente Kappa

para as variáveis do estudo podem serobservados na Tabela 1, tanto para aconcordância inter- como intra-entrevistador.

: 164-71

166 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

e máximo. Verificou-se que, em mé-dia, os coeficientes Kappa foram su-periores a 0,80; e, ainda, 75% doscoeficientes calculados foram superi-ores a 0,67, mostrando que a concor-dância foi pelo menos moderada.Além disso, mais de 25% foi igual aum, indicando uma concordância ex-celente. Esses resultados são represen-tados na Tabela 2.

Para análise da consistência inter-na da questão 2 foi calculado o coefi-ciente a de Cronbach. O Gráfico 1mostra os dados referentes ao Índiceda Capacidade Locomotora, ou seja,a soma dos valores de cada item daquestão 2 nas três entrevistas, repre-sentando a escala de mobilidade decada paciente.

Considerando as respostas obtidaspelo entrevistador 1, o valor do coefi-ciente para a questão 2 foi igual a 0,79;o intervalo de confiança de 95% foide 0,69 a 0,87. O coeficiente a deCronbach varia de 0 a 1; valores maioresou iguais a 0,70 indicam consistênciainterna, portanto pode-se afirmar quehouve consistência no bloco de ques-tões relacionadas à mobilidade.

DISCUSSÃOApós a reabilitação, o objetivo prin-

cipal dos pacientes com amputaçãoé obter uma deambulação ativa, in-dependente e o mais fisiológica possí-vel, com o uso de prótese. O resultadofuncional dos amputados protetizadosé multifatorial, ou seja, depende defatores físicos, emocionais, sociais edo tipo de prótese prescrita. A vi-vência dos autores na área que envol-ve as amputações levou a questionaros métodos habituais de avaliaçãofuncional, pois verifica-se que, quan-do reavaliados seis meses após a altada fisioterapia, alguns apresentavammelhor padrão de deambulação e re-torno às atividades sociais, enquantooutros queixavam-se de dor ou descon-forto, necessitando de meio auxiliarpara deambular, e continuavam afas-tados do convívio social.

Os estudos disponíveis em geralutilizam escalas de avaliação desen-volvidas para medir a função nas ati-vidades de vida diária e prática, dor,lazer e transporte. Na busca por uminstrumento de avaliação funcional

Considerando somente os valores deKappa inter- e intra-entrevistador mai-ores do que zero (Tabela 1), foramcalculados a média, desvio padrão,mínimo, 1o quartil, mediana, 3o quartil

Inter Intra Questão* Kappa EP Kappa EP 1 2a 0,66 0,01 2b 0,88 0,07 0,56 0,23 2c 0,72 0,13 0,86 0,07 2e 1 0 2f 0,21 0,22 0,88 0,13 2g 0,95 0,06 0,51 0,25 2k 1 0 2l 0,84 0,1 0,74 0,14 2m 0,84 0,1 0,74 0,14 2n 0,94 0,05 0,34 0,24 3a 1 0 1 0 3b 0,72 0,17 0,67 0,17 3c 0,58 0,17 0,63 0,17 4a 0,84 0,06 0,81 0,07 4b 0,87 0,09 0,81 0,07 5a 1 0 0,91 0,89 5b 0,25 0,41 0,25 0,41 5c 0,25 0,41 1 0 5d 1 0 1 0 5e 1 0 1 0 5f 0,67 0,29 1 0 5g 0,4 0,28 0,67 0,29 5h 0,57 0,35 5i 1 0 1 0 6a 1 0 1 0 6b 0,64 0,22 0,78 0,16 6c 0,85 0,15 0,54 0,24 7a 0,88 0,12 0,73 0,18 7b 1 0 1 0 7c 1 0 7d 1 0 1 0 7e 0,5 0,38 7g 0,5 0,38 1 0 7h 1 0 1 0 7i 1 0 1 0 8 0,83 0,08 0,68 0,09 9 0,88 0,06 0,81 0,08

10D 0,98 0,02 0,98 0,02 10F 1 0 1 0 13 1 0 1 0

* Os itens e questões que não aparecem naTabela correspondem a respostasinsuficientes para tratamento estatístico.

Confiabilidade N Média DP Mínimo 1o quartil Mediana 3 o quartil Máximo

Inter-entrevistador 38 0,81 0,24 0,21 0,67 0,88 1,00 1,00

Intra-entrevistador 36 0,82 0,21 0,25 0,67 0,87 1,00 1,00

Tabela 2 Valores observados (média, desvio padrão DP, mínimo, 1o quartil,mediana, 3o quartil e máximo) para os coeficientes Kappa obtidos naanálise de confiabilidade interentrevistador e intra-entrevistador

Gráfico 1 Escore total na questão 2 (índice da capacidade locomotora) nastrês entrevistas (* = outliers)

42

40

38

36

34

32

30

28

26

Índi

ce d

a ca

paci

dade

loc

omot

ora

1a entrevista 2a entrevista 3a entrevista

**

*

*

*

***

**

**

*

*

Tabela 1 Valores do coeficiente Kappa(média e erro padrão, EP)obtidos em cada questão, noestudo da concordânciainterentrevistador (Inter) eintra-entrevistador (Intra)

: 164-71

167Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

capaz de mensurar resultados, não foiencontrado consenso sobre a melhormaneira de avaliar os fatores que in-terferem no uso ou desuso da prótesepelos pacientes quando desligados dareabilitação11.

Além do FMA – Functional Measurefor Amputees, os questionários comoProsthetic Profile of the Amputee (PPA)e Prosthesis Evaluation Questionnaire(PEQ) foram criados especificamentepara pacientes amputados, mas ne-nhum foi validado para a língua portu-guesa. Para a escolha de uma escala aser traduzida e utilizada em nosso meio,considerou-se a facilidade de aplica-ção, rapidez e avaliação de aspectosrelevantes referentes ao uso da prótese.O questionário FMA apresentava ascaracterísticas ideais, enquanto o PPAfoi excluído por ser muito extenso e oPEQ foi descartado principalmente pelautilização de respostas baseadas emescala visual analógica, não muito bemcompreendida em nossa população –dadas as características de baixa esco-laridade e nível socioeconômico – po-dendo levar a respostas contraditórias.

Traduzir simplesmente o originalinglês para outra língua não é adequa-do devido às diferenças lingüísticas eculturais. A adaptação transculturalinclui tradução, ajustamento das pa-lavras, do idioma e do contexto, pos-sivelmente envolvendo uma comple-ta transformação de alguns itens, demaneira a manter o mesmo concei-to12. Muitos questionários traduzidosapresentam erros devido à traduçãoinadequada de frases coloquiais, jar-gões, expressões idiomáticas comu-mente usadas em inglês, que podeafetar sua validade13. Foram entãonecessárias modificações nos enunci-ados de algumas questões, substituin-do-se termos e situações mais comu-mente utilizados e vivenciados pelapopulação alvo. Algumas palavras,como na questão 1, artificial leg esupervision from another person, tra-duzidos literalmente por perna artifi-cial e supervisão de outra pessoa, fo-ram substituídas por “prótese” e “ou-tra pessoa orientando”.

A modificação mais relevante feitano questionário foi referente à questão13, sobre o interesse nas diversas ativi-

dades que requerem uso da perna: o ori-ginal cita os exemplos de atividadegardening, walking the dog, golfing,bowling, riding, racket sports, curling*,não comuns no Brasil, muito menosna população atendida pela institui-ção. Os exemplos, considerados ina-dequados, foram excluídos. Após o pré-teste e avaliação, observou-se queocorreu grande heterogeneidade nasrespostas à questão nas três entrevis-tas, possivelmente por dificuldade decompreensão. Após reformulação, aquestão foi testada em outros 10 paci-entes e o resultado mostrou-se aplicá-vel, porém a amostra deve ser ampli-ada para sua confirmação. As respos-tas não foram coerentes com o estadofuncional, por exemplo: alguns respon-deram que tinham abandonado todasas atividades habituais após a ampu-tação mas, ao mesmo tempo, eramtotalmente independentes com aprótese e realizavam todas as ativi-dades da vida diária. No questionáriooriginal, os próprios autores sugerema reestruturação da questão 13 comum índice similar ao da CapacidadeLocomotora, que representaria a ex-tensão com que as atividades e os in-teresses dos amputados foram afeta-dos pela amputação e uso da prótese1.

Quanto à reprodutibilidade, emmédia os coeficientes Kappa foramsuperiores a 0,80; e 75% dos coefici-entes calculados foram superiores a0,67; e 25% foram igual a 1, indican-do concordância perfeita intra e inter-entrevistador. Houve um período deaté 30 dias entre as avaliações, po-dendo ter-se alterado nesse entre-tempo a capacidade funcional do pa-ciente, tanto positivamente, pela me-lhora da capacidade no uso da prótese,quanto negativamente, por algumacomplicação no estado geral. Dessaforma, o resultado da concordânciaintra-entrevistador pode ter sofrido in-fluência das alterações nas respostas.O intervalo entre avaliações deu-seprincipalmente devido à dificuldadedos pacientes em comparecer ao hos-pital num curto período de tempo; al-guns trabalhavam, outros dependiamde transporte ou de acompanhantes.

A questão 2 (que gera o Índice daCapacidade Locomotora), única aapresentar um índice ou escore (0 a

42 pontos), foi considerada adequadapara análise da consistência interna,obtendo-se coeficiente igual a 0,79 –demonstrando haver consistência in-terna. Esse resultado indica que é pos-sível avaliar a mobilidade dos paci-entes que usam prótese por meio doÍndice da Capacidade Locomotora.Na amostra, todos os participantesusavam a prótese regularmente e oresultado foi acima de 40 pontos, con-siderado um bom índice de mobilida-de, assim como encontrado porFranchignoni et al.14.

Nas questões 5, 7, 11 e 12, consti-tuídas de vários itens de possíveis res-postas para o não-uso da prótese, hou-ve um reduzido número de respostas,pois todos a utilizavam, situação tam-bém observada por Callaghan et al.1.

Os instrumentos descritos na litera-tura, inclusive o questionário originalFMA, são auto-aplicáveis e em geralenviados pelo correio1,14,15. Consideran-do que a população usuária do siste-ma de saúde pública em nosso paísapresenta baixo nível socioeconômicoe educacional, além de freqüentemudança de endereço, optamos pelaentrevista, garantindo não só a com-preensão das perguntas como a obten-ção das respostas.

Este estudo limitou-se a pacientesdo Hospital das Clínicas. É importan-te salientar a necessidade de conti-nuidade desta pesquisa, aplicando oquestionário em uma amostra maisampla, buscando identificar melhor osfatores que interferem no resultadofuncional desses pacientes. Expandiro conhecimentos na área da reabili-tação de amputados poderá contribuirpara analisar o custo e benefício daprotetização, bem como possibilitar adiminuição do ônus social e financei-ro do sistema de saúde e do própriopaciente.

CONCLUSÃOOs resultados sugerem que a ver-

são brasileira do FMA, Medida Funci-onal de Amputados, aqui proposta,pode ser um instrumento confiável paramedir o resultado funcional, após areabilitação, de pacientes brasileiroscom amputação de membro inferior.


: 164-71

168 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

1 Callaghan BG, Sockalingam S, Treweek SP, CondieME. A post-discharge functional outcome measure forlower limb amputees: test-retest reliability with trans-tibial amputees. Prosthet Orthot Int. 2002;26(2):113-9.

2 Muecke L, Shekar S, Dwyer D, Israel E, Flynn JPG.Functional screening of lower-limb amputees: a rolein predicting rehabilitation outcome? Arch Phys MedRehabil. 1992;73(9):851-8.

3 Nissen SJ, Newman WP. Factors influencingreintegration to normal living after amputation. ArchPhys Med Rehabil. 1992;73(6):548-51.

4 Grisé MC, Gauthier-Gagnon C, Martineau GG.Prosthetic profile of people with lower-extremityamputation: conception and design of a follow-upquestionnaire. Arch Phys Med Rehabil.1993;74(8):862-70.

5 Legro MW, Reiber GD, Smith DG, del Aguila M,Larsen J, Boone D. Prosthesis EvaluationQuestionnaire for persons with lower limbamputations: assessing prosthesis-related quality oflife. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(8):931-8.

6 Diogo MJD`E. Avaliação functional de idosos comamputacao de membros inferiores atendidos em umhospital universitário. Rev Latino-Am Enfermagem.2003;11(1):59-65.

7 Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-culturaladaptation of health-related quality of life measures:literature review and proposed guidelines. J ClinEpidemiol. 1993;46(12):1417-32.

8 Agresti A. Categorical data analysis. 2nd ed. NewYork: John Wiley & Sons; 2002.

9 Cohen J. Weighted kappa: nominal scale agreementwith provision for scaled disagreement or partialcredit. Psychol Bull. 1968;30:213-20.

10 Pedhazur EJ, Schmelkin LP. Measurement, design andanalysis: an integrated approach. New Jersey:Lawrence Erlbaum Assoc; 1991.

11 Roomers GM, Vons L D, Groothoff JW, Eisma WH.Clinical rehabilitation of the amputee: aretrospective study. Prosthet Orthot Int.1996;20(2):72-8.

12 Hilton A, Skrutkowski M. Translating instruments intoother languages: development and testing processes.Cancer Nurs. 2002;25(1):1-7.

13 Stokes ME, Davis CS, Koch GG. Categorical dataanalysis using the SAS system. Cary [NC, USA]: SASInstitute Inc; 1995.

14 Ferriero G, Dughi D, Orlandini D, Moscato T, NicitaD, Franchignoni F. Measuring long-term outcome inpeople with lower limb amputation: cross-validationof the Italian versions of the Prosthetic Profile of theAmputee and Prosthesis Evaluation Questionnaire.Europa Medicophysica. 2005;41(3):1-6.

15 Callaghan BG, Condie ME. A post-discharge qualiyof life outcome measure for lower limb amputees:test-retest reliability and construct validity. ClinRehabil. 2003;17:858-864.

REFERÊNCIAS

:164-71

169Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Anexo 1 Questionário de Medida Funcional para Amputados

Algumas pessoas decidem não usar sua prótese por várias razões. Ao responder este questionário, por favor, lembre-se que não importa se você usa ou não a sua prótese, contanto que se sinta feliz com a decisão.

Este questionário é absolutamente confidencial; suas respostas não irão comprometer seu benefício da Previdência Social.

1 Você diria que é capaz de colocar a sua prótese... a sozinho, sem qualquer dificuldade? b sozinho, mas com dificuldade? c sozinho, mas com uma outra pessoa o orientando? d somente se tiver ajuda de outra pessoa?

2 (escore 0 a 42 pontos:) Atualmente, você consegue realizar as seguintes atividades usando a sua prótese? Mesmo que, para isso, tenha que usar uma bengala ou qualquer outro auxílio para realizá-las?

NÃO = 0; SIM, se alguém me ajudar = 1; SIM, se alguém estiver próximo = 2; SIM, sozinho = 3 0 1 2 3a Levantar-se de uma cadeira? b Pegar um objeto do chão quando você está em pé com a sua prótese? c Levantar-se do chão? (por exemplo, se você tivesse caído) d Andar pela casa? e Andar fora de casa em piso liso?

f Andar fora de casa em piso irregular ou acidentado? (por exemplo, grama, cascalho, ladeira)

g Andar fora de casa com mau tempo, por exemplo, com chuva? h Subir escadas segurando um corrimão? i Descer escadas segurando um corrimão? j Subir na calçada? k Descer da calçada? l Subir alguns degraus sem um corrimão? m Descer alguns degraus sem um corrimão? n Andar enquanto carrega um objeto ? (por exemplo, xícara ou copo, bolsa ou sacola)

3 Quando você precisa se locomover dentro de casa, aproximadamente quanto das suas atividades são feitas... Quase nenhuma Metade Quase todas

a Na cadeira de rodas? b Andando com sua prótese? (mesmo que precise usar bengala ou

andador)

c Andando sem sua prótese, mas usando um auxílio para andar, como muletas ou andador?

4 Quantas horas por dia você usa sua prótese? Quantos dias por semana você usa sua prótese?

5 O que o impede de usar sua prótese para se locomover dentro de casa: Concordo Discordo a Eu sempre uso a minha prótese para me locomover dentro de casa

Se o paciente responder que concorda, ignore os itens seguintes e passe para a questão 6; se responder que não concorda, então complete o restante desta questão, até o item i.

b Eu não me locomovo rápido o suficiente com a minha prótese dentro de casa c Eu acho muito cansativo me locomover com a minha prótese dentro de casa d Usar a minha prótese para me locomover dentro de casa causa problemas para

a minha perna não amputada (por ex. cansaço, dor, inchaço etc.)

e Quando uso a minha prótese para me locomover dentro de casa, ela me causa problemas (por ex: desconforto, transpiração, má circulação etc.)

f Usar a minha prótese para me locomover dentro de casa causa problemas para o meu coto (por ex., irritação da pele, desconforto, dor, feridas etc.)

g Usar a minha prótese para me locomover dentro de casa me faz sentir inseguro h Eu não uso a minha prótese para me locomover dentro de casa, porque sinto

que ela precisa de ajustes (por ex., o cartucho está muito apertado ou muito largo; ou é muito pesada, não há espaço suficiente em casa etc.)

i Eu não uso a minha prótese para me locomover dentro de casa por outras razões


: 164-71

170 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

6 Quando você precisa se locomover fora de casa, aproximadamente quanto das suas atividades são feitas... Quase nenhuma Metade Quase todas a Na cadeira de rodas? b Andando com sua prótese, mesmo se usando bengala ou andador? c Andando sem sua prótese, mas usando muletas ou andador?

7 O que o impede de usar a sua prótese para se locomover fora de casa: Concordo Discordo a Eu sempre uso a minha prótese para me locomover fora de casa

Se o paciente responder que concorda, ignore os itens seguintes e passe para a questão 8; se responder que não concorda, então complete o restante desta questão, até o item i.

b Eu não me locomovo rápido o suficiente com a minha prótese fora de casa c Eu acho muito cansativo usar minha prótese fora de casa d Usar a minha prótese para me locomover fora de casa causa problemas para a

minha perna não amputada (por ex. cansaço, dor, inchaço etc.)

e Quando uso a minha prótese para me locomover fora de casa, ela me causa problemas (por ex: desconforto, transpiração, má circulação, etc.)

f Usar a minha prótese para me locomover fora de casa causa problemas para o meu coto (por ex., irritação da pele, desconforto, dor, feridas etc.)

g Quando uso minha prótese fora de casa tenho medo de cair h Não uso a minha prótese fora de casa quando a distância a percorrer é muito longa i Eu não uso a minha prótese para me locomover fora de casa por outras razões

por ex., é muito pesada, por dificuldade de acesso fora de casa etc.)

8 Quando você anda com a sua prótese, aproximadamente, qual a distância que consegue percorrer sem parar? a Eu posso andar o quanto eu quiser. b Eu posso andar aproximadamente 100 passos sem parar. c Eu posso andar mais que 30 passos de uma vez, mas menos do que 100 passos sem parar. d Eu posso andar entre 10 e 30 passos sem parar. e Eu posso andar menos de 10 passos sem parar. f Eu não consigo andar com a minha prótese.

9 Desde que você recebeu alta, você caiu enquanto usava a sua prótese? Sim Quantas vezes no último mês? _____ Não

10 Que tipo de auxílio(s) para andar você mais usa para realizar as atividades com a prótese? (por ex., levantar-se, andar, subir escadas etc.) Dentro de casa Fora de casa a Nenhum b 1 bengala c 2 bengalas d 1 bengala com 4 pés e Muletas f Andador g Outros (especificar)

As duas próximas questões, 11 e 12, só serão feitas se o paciente não estiver usando a prótese. Se o paciente usa a prótese, passe para a questão 13.

11 Quando você parou de usar a sua prótese? a Há menos de 1 mês b Há menos de 6 meses c Há menos de 1 ano d Há menos de 2 anos

e Há menos de 3 anos f Há menos de 4 anos g Há 4 anos ou mais h Eu nunca a usei

12 Por que você parou de usar a sua prótese? a O cartucho da minha prótese estava muito largo para o meu coto. b O cartucho da minha prótese estava muito apertado para o meu coto. c Era muito cansativo. d Foi realizada uma nova cirurgia no meu coto (por ex., nova amputação, outra cirurgia). e Outros motivos (especificar)

: 164-71

171Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

13 (Reformulada)

Nas suas atividades do dia-a-dia, dentro e fora de casa, qual a resposta que melhor descreve o grau de dificuldade que você apresenta depois da amputação? a Eu não era uma pessoa muito ativa antes da minha perna ser amputada. b Eu deixei de fazer a maioria das minhas atividades após a amputação da minha perna. c Eu só consigo realizar as atividades dentro de casa. d Eu faço todas as atividades dentro de casa e só consigo fazer algumas fora de casa. e Eu retornei às minhas atividades exatamente como antes da amputação.

14 Você tem algum comentário a fazer a respeito da sua amputação, da prótese ou da reabilitação? Obrigado por responder este questionário.


: 164-71

172 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Avaliação da amplitude de movimento e força da cintura escapular empacientes de pós-operatório tardio de mastectomia radical modificada

Shoulder motion range and strength assessment in late post-operativepatients having undergone modified radical mastectomy

Priscila Fernandes Gouveia1, Estela de Oliveira Gonzalez1, Patrícia Arduino Grer1,Camila Amaro Fernandes1, Maurício Corrêa Lima2

Estudo desenvolvido naClínica de Fisioterapia doUnicapital – CentroUniversitário Capital, SãoPaulo, SP, Brasil

1 Fisioterapeutas

2 Prof. Especialista do Curso deFisioterapia do Unicapital

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAPriscila F. GouveiaR. Prof. Jorge Meyer 25 VilaGraciosa03160-090 São Paulo SPe-mail: [email protected]

APRESENTAÇÃOdez. 2006


RESUMO: O câncer de mama é a neoplasia que mais afeta as mulheres e acirurgia tem sido o tratamento de escolha, que pode assumir vários graus, atémastectomia radical modificada e alargada. Após a cirurgia, podem surgirseqüelas como alterações na amplitude articular do ombro homolateral,diminuição da força muscular, linfedema e aderências. O objetivo deste estudofoi avaliar a amplitude de movimento e força muscular da cintura escapularem mulheres submetidas à mastectomia radical modificada em pós-operatóriotardio. Foram avaliadas nove mulheres, em pós-operatório de 2 a 7 anos, commédia de idade de 53,22±6,5 anos. A amplitude de movimento e força musculardo lado da cirurgia foram avaliadas em relação ao membro contralateral,tomado como parâmetro normal. Os dados foram tratados estatisticamente e onível de signifcância fixado em p<0,05. Os resultados mostraram reduçãosignificativa na amplitude de movimento do ombro acometido em todas aspacientes, principalmente nos movimentos de flexão e abdução ativas epassivas, bem como na força muscular, principalmente nos músculos trapéziomédio e supra-espinhal, em comparação com o membro saudável. Isso enfatizaa necessidade da intervenção fisioterapêutica desde o primeiro dia pós-operatório, para minimizar essas possíveis seqüelas e melhorar a qualidade devida das pacientes.DESCRITORES: Amplitude de movimento articular; Força muscular; Mastectomia/

reabilitação; Ombro

ABSTRACT: Breast cancer is the most frequent neoplasm among women; it istraditionally treated by surgery ranging from quadrantectomy to widenedmodified radical mastectomy, of which common sequels are changes in articularrange of motion, muscle strength decrease, lymphedema, and adherences.The aim of this work is to evaluate shoulder motion range and muscle strengthin late post-operative patients having undergone radical modified mastectomy.Nine women, mean aged 53.22±6,5 years, in 2-to-7 year post-operative span,were evaluated as to shoulder motion range and muscle strength of the surgeryside, considering the contralateral shoulder and limb as the standard referencefor comparison. Data were statistically analysed and significance level set atp=0.05. Results showed significant reduction in shoulder range of motion in allpatients, mainly in active and passive flexion and abduction, as well as lessermuscle strength, especially in Middle Trapezius and Supraspinatus muscles, ascompared to the healthy limb. Findings stress the need to physical therapy tobe onset at immediate post-operative, in order to minimize possible sequelsand improve women’s quality of life.

KEY WORDS: Mastectomy/rehabilitation; Muscle strength; Range of motion,articular; Shoulder


: 172-6

173Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

INTRODUÇÃOO câncer de mama é a neoplasia

maligna que mais afeta as mulheresbrasileiras1. A mortalidade vem au-mentando significativamente nos úl-timos 20 anos, acentuando-se a partirda década de 1990. Estudos verifica-ram que a avaliação percentual rela-tiva de 64% na taxa bruta de mortali-dade, passando de 5,77% em 1979para 9,75% em 1999, para cada100.000 mulheres, é compatível comoutros países no mesmo estágio dedesenvolvimento e urbanização; e osfatores que levaram ao aumento daprevalência da exposição ao risco decâncer de mama seriam histórico fa-miliar, obesidade (20% das pacientesque fazem quimioterapia adjuvantetêm um aumento de peso de aproxi-madamente 10 kg)2 e gravidez apósos 35 anos1. Em contrapartida, os fa-tores protetores para o câncer de mamaseriam menarca tardia, gravidez en-tre os 20 e 28 anos, de 3 a 12 mesesde amamentação e menopausa pre-coce3.

Desde o final do século XIX, a cirurgiatem sido o tratamento tradicional docâncer de mama. A mastectomia radi-cal clássica descrita por Halsted per-maneceu como tratamento de escolhapor aproximadamente 60 anos. A téc-nica cirúrgica consiste na retirada to-tal do tecido mamário, músculo pei-toral maior e menor e linfadenectomiaaxilar completa, podendo ocorrer tam-bém a retirada dos linfonodos paraes-ternais (mamários internos), caso otumor esteja localizado nos quadran-tes mediais da mama, e dos linfonodossupraclaviculares. Quando esses linfono-dos são retirados, a cirurgia é chamadade mastectomia radical alargada4. Nasegunda metade do século XX, algumasalterações foram introduzidas namastectomia clássica: técnicas compreservação do músculo peitoral mai-or ou de ambos os peitorais, descritasrespectivamente por Patey & Dyson epor Madden, passaram a ser conheci-das como mastectomia radical modi-ficada4-6, sendo uma cirurgia menosagressiva, porém com resultados simi-lares aos da radical. A mastectomiaradical clássica representava um pro-cesso curativo para boa parcela das

pacientes, porém causava danos psi-cológicos e físicos desnecessários àspacientes com tumores em estágiopouco avançado. Há também a mas-tectomia total, onde se retira toda amama, preservando as demais estru-turas; a mastectomia subcutânea, naqual se retiram as glândulas mamárias,preservando a aréola e a papila ma-mária; e a quadrantectomia, na qualse retira o quadrante da mama onde otumor estava localizado. Em mulhe-res com risco elevado para desenvol-ver a doença, mas que nunca tiveramcâncer de mama, ou em mulheres quejá trataram câncer em uma das ma-mas, remove-se a mama normal – ou,no segundo caso, a mama contralateral– para prevenir futura ocorrência demalignidade, na chamada mastec-tomia profilática5-8.

As cirurgias de mama levam a al-terações funcionais, sociais e psico-lógicas na paciente, incidindo sobrea auto-estima. Portanto, a reabilitaçãofuncional é fundamental9. SegundoKisner e Colby10, as alterações na am-plitude articular e força muscular doombro do lado envolvido surgem comouma das seqüelas de grande incidência,além da dor, linfedemas e aderênciasna parede torácica, que interferemnegativamente na vida da mulhermastectomizada. O tratamento fisio-terapêutico desempenha um papelfundamental nessa etapa da vida dapaciente, por ser susceptível de pro-piciar desde a recuperação funcionalda cintura escapular e membros supe-riores até a profilaxia de complicaçõescomo retração, aderência cicatricial,fibrose, linfedema, que são responsá-veis pela dificuldade das pacientes emrealizar as atividades de vida diária11.

O objetivo deste estudo foi avaliara amplitude de movimento e forçamuscular da cintura escapular emmulheres submetidas à mastectomiaradical modificada em pós-operatóriotardio.

METODOLOGIAFoi conduzido um estudo retrospec-

tivo, em mulheres submetidas a mas-tectomia radical modificada, sendoavaliadas quanto à amplitude de mo-

vimento (ADM) e força muscular (FM)dos músculos da cintura escapular bi-lateralmente. O estudo foi desenvol-vido no período de setembro a outu-bro de 2006, nos Laboratórios Multi-disciplinares de Fisioterapia I e II ena Clínica de Fisioterapia do CentroUniversitário Capital (Unicapital). Esteestudo foi aprovado pelo Comitê deÉtica da Unicapital, adotando-se osprincípios éticos da privacidade e doanonimato das participantes, que as-sinaram o termo de livre consentimen-to informado.

A avaliação foi aplicada a novepacientes, selecionadas dentre as quetinham sido submetidas à mastec-tomia radical modificada unilateral noHospital Ipiranga, em São Paulo, es-tando num pós-operatório de dois asete anos, com idades de 40 a 65anos12. Foram adotados como critériosde exclusão: paciente submetida àcirurgia bilateral ou a outro tipo decirurgia da mama que não a radicalmodificada; portadora de outros tiposde carcinomas; portadora de qualqueroutra doença que pudesse comprome-ter a ADM do membro superior homo-lateral à mastectomia, como porexemplo síndrome do impacto, bursiteetc.)12; e apresentando um estado deconfusão mental ou inabilidade paracompreender os comandos solicitadospelo fisioterapeuta13.

A avaliação da força muscular ba-seou-se no estudo de Kendall et al.13,sendo avaliados os músculos flexoresde ombro (deltóide anterior, coraco-braquial e bíceps braquial); extensoresde ombro (deltóide posterior, trícepsbraquial, grande dorsal, rombóidesmaior e menor); abdutores do ombro(deltóide médio e supra-espinhal); adu-tores de ombro (peitoral maior e gran-de dorsal); rotadores medial (redondomaior, subescapular e grande dorsal)e lateral (redondo menor, infra-espi-nhal, além dos músculos serrátil ante-rior e abdutor da escápula); peitoralmenor, protrador de ombro; trapéziosuperior, médio e inferior, elevador,adutor e depressor da escápula, respec-tivamente. Para avaliação da amplitu-de de movimento (ADM) utilizou-se umgoniômetro simples, seguindo o padrãode angulação de Kapandji14, mensuradode maneira ativa e passiva15.

Gouveia et al. ADM e força muscular de mastectomizadas

: 172-6

174 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Músculo Homolateral Contralateral p

Peitoral maior 4,22 (0,83) 4,67 (0,50) 0,21 Peitoral menor 4,56(0,72) 4,78 (0,44) 0,32 Redondo maior 4,33 (0,50) 4,56 (0,72) 0,41 Serrátil 4,44 (0,88) 4,89 (0,33) 0,19 Trapézio médio 3,44 (0,52) * 4,22 (0,66) 0,02 Trapézio inferior 3,44 (0,52) 3,89 (0,78) 0,16 Redondo menor 4,56 (0,52) 4,67 (0,50) 0,32 Subescapular 4,33 (0,50) 4,78 (0,44) 0,05 Infraespinhal 4,67 (0,50) 4,78 (0,44) 0,32 Rombóide maior 4,00 (0,70) 4,67 (0,50) 0,06 Rombóide menor 4,00 (0,70) 4,67 (0,50) 0,06 Grande dorsal 4,44 (0,52) 4,44 (0,72) 1,00 Tríceps braquial 4,44 (0,72) 4,56 (0,72) 0,65 Trapézio superior 4,78 (0,44) 5,00 (0,00) 0,16 Deltóide anterior 4,44 (0,52) 4,89 (0,33) 0,05 Deltóide médio 4,44 (0,72) 4,89 (0,33) 0,05 Deltóide posterior 4,22 (0,83) 4,67 (0,50) 0,10 Coracobraquial 4,56 (0,52) 4,89 (0,33) 0,08 Bíceps braquial 4,56 (0,52) 5,00 (0,00) 0,05 Supra-espinhal 0,00 (0,86) * 3,50 (0,50) 0,01

Para avaliação da ADM, foi consi-derada a diferença de amplitude entreo membro envolvido e o membro con-tralateral à cirurgia nos movimentos deflexão/extensão, abdução/adução e ro-tação medial/lateral da articulação doombro.

Para a avaliação da FM, foi men-surado o grau de força de 0 a 5 seguin-do o sistema de graduação modificadapara avaliação da força segundoO’Sullivan16, sendo 0 (zero) ausênciade contração muscular palpável ouobservável, 1 contração perceptível àpalpação, sem movimento articular;2 movimento parcialmente realizado,sem vencer a ação da gravidade; 3movimento completo realizado con-tra a ação da gravidade; 4 movimen-to completo realizado contra a açãoda gravidade com pequena resistên-cia; 5 movimento realizado contra aação da gravidade com máximo deresistência.

Também foi feita avaliação da cin-tura escapular, que consistia na ins-peção das escápulas a fim de verifi-car se eram abduzidas, aladas, ou senão havia alteração.

Os dados foram analisados usandoo programa estatístico SPSS paraWindows v.15.01. Foram realizadostestes não-paramétricos de Wilcoxon(teste de postos sinalizados de Wilcoxonque leva em consideração as grande-zas das diferenças, assim como seussinais); o nível de significância ado-tado foi p<0,05 (5%).

RESULTADOSA média das idades das nove paci-

entes foi 53,22±6,5 anos (mínima 43,máxima 63). Sete pacientes apresen-tavam acometimento na mama direi-ta. Quanto ao estado civil, quatro sãocasadas, três solteiras, uma viúva euma em união consensual. Cinco nãotinham filhos, uma tinha um, e trêstinham dois filhos; destas, três ama-mentaram até seis meses e uma ama-mentou durante um ano. Quanto aohistórico familiar de câncer, os resul-tados foram: primeiro caso na família,duas mulheres; câncer em familiaresde primeiro grau, quatro; e em outro

grau de parentesco, três pacientes.Também foram questionados hábitose vícios: cinco delas praticam es-portes, quatro são sedentárias e, des-

tas, uma é etilista. Apenas uma parti-cipante referiu dificuldade funcionalnas atividades da vida diária (AVD)quanto à higiene.

Movimento Ombro homolateral Ombro contralateral p

Flexão ativa 153,33 (19,20) * 170,00 (9,01) 0,04

Flexão passiva 160,11 (15,98) * 174,67 (7,48) 0,04

Extensão ativa 45,33 (16,42) 51,78 (14,39) 0,17

Extensão passiva 50,78 (21,16) 56,56 (17,80) 0,31

Abdução ativa 135,67 (23,43) * 162,78 (13,94) 0,01

Abdução passiva 141,89 (19,45) * 171,11 (10,16) 0,01

Adução ativa 27,56 (11,71) 33,89 (12,87) 0,05

Adução passiva 31,33 (9,98) 38,56 (13,41) 0,05

Rotação medial ativa 72,22 (19,86) 77,89 (22,44) 0,27

Rotação medial passiva 75,89 (18,39) 81,11 (22,04) 0,31

Rotação lateral ativa 74,56 (24,06) 76,89 (22,53) 0,72

Rotação lateral passiva 76,78 (20,63) 80,67 (23,56) 0,14

Tabela 1 Amplitude de movimentos da cintura escapular (em °): média, desviopadrão e valor de p da comparação entre os membros homolateral econtralateral à mastectomia

* diferença signficativa em relação ao ombro contralateral

Tabela 2 Força de músculos da cintura escapular (grau de 0 a 516): média,desvio padrão e valor de p da comparação entre os lados homolaterale contralateral à mastectomia

* diferença signficativa em relação ao ombro contralateral

: 172-6

175Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Três pacientes relataram não teremrecebido tratamento fisioterapêuticono pós-operatório imediato, duas tive-ram-no até oito meses, duas até qua-tro meses e duas logo após a cirurgia.Questionadas acerca de doenças as-sociadas, as pacientes indicaram quequatro eram hipertensas, das quais umaera diabética e duas apresentavamdisfunção hormonal (hipertireoidismoe/ou hipotireoidismo); as demais nãoreferiram doenças associadas.

As Tabelas 1 e 2 apresentam des-critivamente os resultados (média ±desvio padrão) da mensuração da am-plitude de movimento e força muscu-lar, da cintura escapular contralaterale homolateral à mastectomia. Os va-lores médios da amplitude de todosos movimentos avaliados foram infe-riores no ombro homolateral à cirur-gia, mas a diferença em relação aoombro contralateral só foi significati-va nos movimentos de flexão e abdu-ção, tanto no movimento ativo quantopassivo.

Quanto à força muscular, de formasemelhante, os valores médios de to-dos os músculos avaliados foram infe-riores no ombro homolateral à cirurgia,mas a diferença em relação ao ombrocontralateral só foi significativa nosmúsculos trapézio médio e supra-espi-nhal.

DISCUSSÃOAs mulheres com história de cân-

cer de mama em familiares de primeirograu (mãe e irmã) apresentam riscorelativo aproximadamente duas vezesmaior para câncer de mama, em rela-ção às que não têm antecedentes8.Neste estudo, quatro das nove pacien-tes mastectomizadas tinham história decâncer em parentes de primeiro grau.Uma das pacientes é etilista e, segun-do a literatura, há uma forte associa-ção entre consumo de álcool e cân-cer de mama8.

Na avaliação postural da cinturaescapular quatro pacientes apresenta-ram escápulas abduzidas e apenas umaalada, bilateralmente, contradizendoos achados de Campos e Vilela18, cujarevisão bibliográfica mostrou maior

incidência de escápulas aladas empacientes que sofreram o esvaziamen-to axilar na mastectomia radical mo-dificada. Nas cirurgias oncológicas,além da retirada do tumor, é necessá-ria a ressecção de nódulos e vasos lin-fáticos para a definição do estádio dadoença e o tratamento pós-operatório. Noentanto, essas ressecções constituem obs-táculos à circulação linfática local, cul-minando em linfedema6-9. Neste estu-do, quatro pacientes apresentavam omembro edemaciado, porém não foiobjetivo avaliar o linfedema.

Os resultados em relação à ADMconcordam parcialmente com osachados de Baraúna et al.19, que ava-liaram quantitativamente a ADM doombro nos movimentos de flexão, ex-tensão e abdução em mulheres mastec-tomizadas, comparando-o com o ladocontralateral à cirurgia e, nas 29 pa-cientes avaliadas por biofotogrametriacomputadorizada, encontraram dife-renças significantes nos movimentosde flexão do ombro19; neste estudo,além da flexão, foi encontrada limi-tação significativa também na abdu-ção do ombro.

A mastectomia radical modificadaé uma cirurgia invasiva; conseqüen-temente as pacientes avaliadas apre-sentaram, além da redução de ampli-tude do movimento do membro supe-rior, comprometimento da força dosmúsculos do lado acometido. Desta-ca-se aqui a necessidade de estudossobre a força muscular de pacientessubmetidas à mastectomia, visto quesão escassos na área fisioterapêutica,o que limita a presente discussão.

Na paciente submetida ao trata-mento cirúrgico do câncer de mama,o estigma da doença, a mutilação, aestética, a limitação das atividades davida diária após a cirurgia, a rotinade exames, os tratamentos (quimiote-rapia, radioterapia) e as seqüelas decurto e médio prazo não são os úni-cos problemas apresentados. A ausên-cia ou alteração da mama traz efeitosfísicos, psicossociais, sexuais e emocio-nais que irão afetar diretamente suaqualidade de vida. Tais alterações su-peram o marco individual e estendem-se aos familiares, amigos e às rela-ções profissionais, o que implica so-

brecarga emocional, segundo váriosestudos citados por Manaia et al.17.Segundo Box et al.4, a fisioterapia émuito eficaz, principalmente até osdois anos de pós-operatório, quanto aoganho de ADM; esses autores sugeremque o fisioterapeuta deva estar inseri-do nos hospitais logo no primeiro diapós-mastectomia.

Com relação ao tratamento fisiote-rapêutico no pós-operatório, o gruponão foi homogêneo. Seis pacientesrelataram ter tido acompanhamentofisioterapêutico, porém não se sabequais os tipos de exercícios realiza-dos, sua intensidade, e se receberamou não alta da fisioterapia. Além dis-so, dado o reduzido tamanho da amos-tra, não foi possível fazer compara-ções quanto ao tratamento fisiote-rapêutico.

Segundo Henscher9, o tratamentocuidadoso durante o pós-operatórioimediato, até o limite da dor, assimcomo sua continuação dosada duran-te a rádio e quimioterapia, aumentama mobilidade articular, favorecem osistema imunológico e reduzem osefeitos colaterais do tratamento mé-dico. Além disso, o treinamento mo-derado a regular do condicionamentofísico reduz a fadiga, melhora a mo-bilidade articular, combate as restri-ções motoras, melhora a percepção dopróprio corpo, aumenta a capacidadede relaxamento e favorece uma atitu-de positiva diante da vida9.

Estudo prospectivo20 realizado noSetor de Oncomastologia do HospitalSão Paulo da Universidade Federal deSão Paulo, cujos objetivos eram veri-ficar a adesão de mulheres mastecto-mizadas ao início precoce de um pro-grama de reabilitação da amplitudede movimento do ombro homolateralà cirurgia e identificar as dificulda-des na realização de exercícios e dasatividades de vida diária, contou com28 mulheres que participaram do pro-grama de reabilitação desde a altahospitalar até o primeiro retornoambulatorial. As pacientes receberamum folheto explicativo com orienta-ções de exercícios que deveriam fa-zer três vezes ao dia. Das 28 partici-pantes, 82% referiram dificuldade paraexecução dos exercícios, principal-

Gouveia et al. ADM e força muscular de mastectomizadas

: 172-6

176 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

mente devido à dor. A maioria reali-zou as atividades de vida diária semdificuldades. Segundo as autoras, faz-se necessário um melhor controle dador pós-operatória e reforço das orien-tações para incrementar a adesãodas pacientes ao programa de rea-bilitação20.

CONCLUSÃONeste estudo, as mulheres mastecto-

mizadas em pós-operatório tardioapresentaram reduzida amplitude ar-ticular nos movimentos ativo e passi-vo de flexão e abdução do ombro emrelação ao contralateral à cirurgia, as-

sim como menor força dos músculostrapézio médio e supra-espinhal, o queenfatiza a necessidade de intervençãofisioterapêutica desde o primeiro diapós-operatório, para minimizar essaspossíveis seqüelas e melhorar a quali-dade de vida das pacientes.

REFERÊNCIAS

1 Brasil. Ministério da Saúde. Estimativas daincidência de câncer de mama no Brasil: câncer demama [citado 10 ago 2006]. Disponível em http://www.ministeriodasaude.gov.br.

2 Costa LJM, Varella D, Giglio AD. Weight changesduring chemotherapy for breast cancer. São PauloMed J. 2002;120(4):113-7.

3 Mendes AV, Pinto JB, Fabrício RAOS, Dellú MC.Perfil de mulheres com câncer de mama submetidasa cirurgia mamária no Hospital Geral de Taubaté, SP.Fisioter Bras. 2004;5(6):420-4.

4 Box RC, Reul-Hirche HM, Bullock-Saxton JE,Furnival CM. Shoulder movement after breast cancersurgery: results of a randomised controlled study ofpostoperative physiotherapy. Breast Cancer Res Treat.2002;75(1):35-50.

5 Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologiae Obstetrícia. Tratado de Ginecologia. Rio deJaneiro: Revinter; 2001.

6 Camargo MC, Marx AG. Reabilitação física nocâncer de mama. São Paulo: Roca; 2000.

7 Freitas JR, Ribeiro LFJ, Taia L, Kajeta D, FernandesMV, Queiroz GS. Linfedema em pacientessubmetidas à mastectomia radical modificada. RevBras Ginecol Obstet. 2001;23(4):205-8.

8 Boff RA, Kavanagh JJ. Ginecologia e mastologia: umguia prático. Caxias do Sul: Educs; 2002.

9 Henscher U. Fisioterapia em Ginecologia. São Paulo:Ed. Santos; 2007.

10 Kisner C, Colby LA. Exercícios terapêuticos: fundamentose técnicas. 4a ed. São Paulo: Manole; 2005.

11 Marinho ACN, Macedo AA. Análise da amplitude demovimento do ombro de mulheres mastectomizadassubmetidas a um programa de exercícios dealongamentos musculares. Fisioter Bras. 2006;7(1):30-5.

12 Alcântara PSM, Pereira CMA, Vieira EORY.Avaliação de protocolo de fisioterapia aplicada apacientes mastectomizadas a Madden. Rev BrasCancerol. 2005;51(2):143-8.

13 Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Músculos:provas e funções. São Paulo: Manole; 1995.

14 Kapandji, AI. Fisiologia articular: membro superior.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.

15 Ferro ADM, Gontijo AD, Bottaro M, Viana J. O efeitodo tratamento fisioterapêutico na biomecânicamorfofuncional no pós-operatório do câncer de mama[Trabalho conclusão curso pós-graduação latu sensu emFisiologia do Exercício e Avaliação-Morfofuncional].Rio de Janeiro: Universidade Gama Filho; 2003.

16 O’Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia: avaliação etratamento. São Paulo: Manole; 1993.

17 Manaia CAR, Gonçalves CG, Silva DW, Flores DM,Centofanti MD, Moreira E CH. Estudo comparativoentre o questionário de qualidade de vida específicopara pacientes mastectomizada e o SF-36. Reabilitar.São Paulo: 2003;21(5):10-9.

18 Campos RB, Vilela W. Neoplasia de mama ereabilitação fisioterapêutica no pós- cirúrgico damastectomia [monografia]. Goiânia: Departamentode Fisioterapia e Enfermagem, Universidade Católicade Goiás; 2003.

19 Baraúna MA, Canto RST, Schulz E, Silva RAV, SilvaCDC, Veras MTS, et al. Avaliação da ADM do ombroem mulheres mastectomizadas pela biofotogametriacomputadorizada. Rev Bras Ginecol Obstet.2004;26(2):27-31.

20 Gutiérrez MGR, Bravo MM, Chanes DC, Vivo MCR,Souza GO. Adesão de mulheres mastectomizadas aoinício precoce de um programa de reabilitação. ActaPaul Enferm. 2007;20(3):249-54.

Agradecimentos: À equipe do Hospital Ipiranga,representada pela assistente social Maria Elci daCunha e pela psicóloga Rose Hernandes Katz, porterem gentilmente cedido informações sobre aspacientes mastectomizadas, bem como à Profa.Magali Alves Zanini pelo auxílio.

: 172-6

177Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Perfil de fisioterapeutas brasileiros que atuam em unidadesde terapia intensiva

A profile of Brazilian physical therapists in intensive care units

Emilia Nozawa1, George J.V. Sarmento2, Joaquim M. Vega3, Dirceu Costa4,José Euclides P. Silva5, Maria Ignez Z. Feltrim1

Estudo desenvolvido pelaAssobrafir – AssociaçãoBrasileira de FisioterapiaRespiratória e TerapiaIntensiva, São Paulo, SP, Brasil

1 Fisioterapeutas Dras. do Serviçode Fisioterapia do Instituto doCoração do Hospital dasClínicas da Faculdade deMedicina da Universidade deSão Paulo, São Paulo, SP, Brasil

2 Fisioterapeuta do Hospital N.S.de Lourdes, São Paulo, SP, Brasil

3 Prof. Dr. do Depto. deFisioterapia da UniversidadeMetodista de São Paulo, SãoBernardo do Campo, SP, Brasil

4 Prof. Dr. do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia daUniversidade Metodista dePiracicaba, Piracicaba, SP, Brasil

5 Presidente do Conselho Federalde Fisioterapia e TerapiaOcupacional, Brasília, DF, Brasil

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIADra. Emilia NozawaAv. Enéas de Carvalho Aguiar44 2o andar05403-000 São Paulo SPe-mail: [email protected]

Pesquisa elaborada pelaAssobrafir com apoio doConselho Federal de Fisioterapiae Terapia OcupacionalUma versão deste estudo foiapresentada ao 17th EuropeanRespiratory Society AnnualCongress, Estocolmo, Suécia,set 2007.

APRESENTAÇÃOago. 2007


RESUMO: Este estudo visou investigar o perfil dos fisioterapeutas que atuam nasunidades de terapia intensiva (UTIs) no Brasil, focalizando a direção do serviço,técnicas fisioterapêuticas empregadas e nível de autonomia em relação àventilação mecânica invasiva e não-invasiva. Questionários foram enviadosaos chefes dos serviços de fisioterapia de 1.192 hospitais registrados naAssociação Médica de Terapia Intensiva, com retorno de 461 (39%) UTIs. Em88% destas, os serviços são chefiados por fisioterapeutas; em 78%, compostospor até oito fisioterapeutas; 44,4% dos fisioterapeutas trabalham em regimede 30 horas semanais e 46,1% têm contrato de trabalho. Há assistênciafisioterapêutica durante 24 horas em 33,6% das UTIs; 88% delas mantêmassistência nos finais de semana. Quanto às técnicas fisioterapêuticas, todosrealizam mobilização, posicionamento e aspiração; 91,5% atuam na ventilaçãonão-invasiva, sendo que 43% trabalham com total autonomia. Em relação àventilação mecânica invasiva, 80% realizam extubação; 79,2% realizamregulagem e desmame do ventilador; entretanto, só 22% têm total autonomia(78% necessitam de protocolo ou opinião da equipe médica). Os fisioterapeutasbrasileiros atuam, em sua maioria, em instituições privadas e assistenciais,cujos serviços são chefiados por fisioterapeutas. Têm relativa autonomia quantoàs técnicas fisioterapêuticas e o manuseio da ventilação mecânica não-invasivamas, no caso da invasiva, atuam sob diretiva da equipe médica.DESCRITORES: Serviço hospitalar de fisioterapia/estatística & dados numéricos;

Unidades de terapia intensiva

ABSTRACT: The purpose of this study was to outline a profile of physical therapistswho work in intensive care units (ICU) in Brazil, focusing on servicemanagement, techniques used, and the degree of therapists’ autonomy regardinginvasive and non-invasive mechanical ventilation. Questionnaires were sentto the heads of physical therapy (PT) services of 1,192 hospitals registered atthe Brazilian Intensive Care Medicine Association and 461 (39%) ICUs replied.In 88% of these, PT services are headed by physical therapists and up to eighttherapists work in 78% of the ICUs. Therapists work 30 hours a week in 44.4%of the units; 46.1% are formally hired. PT 24-hour assistance is available in32.8% of the ICUs and on weekends, in 88%. Concerning PT techniques, alltherapists perform mobilization, positioning, and aspiration; 91.5% play anactive role in non-invasive ventilation, with 42.5% working with full autonomy.As to invasive mechanical ventilation, 80% perform extubation, 79.2%adjusting and weaning; however, only 22% have full autonomy (the othersrequiring physicians’ protocol). Brazilian physical therapists work mostly inprivate institution ICUs, in services headed by physiotherapists, and haverelative autonomy in handling PT techniques and non-invasive mechanicalventilation; as to invasive mechanical ventilation, most depend on protocolsor discussions with a physician.

KEY WORDS: Intensive care units; Physical therapy department, hospital/statistics & numerical data


:1 77-82

178 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

INTRODUÇÃONas últimas décadas as unidades de

terapia intensiva (UTIs) têm se torna-do uma concentração não somente depacientes críticos e de tecnologiaavançada, mas também de uma equi-pe multiprofissional experiente comcompetências específicas1. O profis-sional fisioterapeuta, como integran-te desta equipe, necessita cada vezmais de aprimoramento e educaçãoespecializada para fazer frente aoavanço dos cuidados intensivos. Empaíses desenvolvidos, a função do fi-sioterapeuta depende de muitos fato-res, como a própria característica dainserção da Fisioterapia em cada país,a tradição, o nível do curso de gradu-ação, treinamento e competência2.Embora existam poucos relatos na li-teratura sobre o perfil e a atuação pro-fissional fisioterapêutica em UTIs,Norremberg et al.1 estudaram esse as-sunto em 17 países da Europa Ociden-tal e, apesar do número pequeno derespostas, constataram que havia di-versidade quanto à função do fisiote-rapeuta e às técnicas empregadas.Outros estudos demonstraram que es-sas diferenças dependem também donúmero de profissionais fisioterapeu-tas exercendo funções2-4. No Brasil,embora os fisioterapeutas estejamcada vez mais presentes nas UTIs, suaatuação difere em cada instituição,não estando suas competências bemdefinidas. Diferentemente de outrosprofissionais, como médicos e enfer-meiros que, tradicionalmente têm suasfunções já consagradas devido à his-tórica existência5,6, a fisioterapia éuma profissão que só recentemente foireconhecida no Brasil. Em nosso meio,a inserção do fisioterapeuta em UTIcomeçou no final da década de 1970e sua afirmação como integrante daequipe de assistência intensiva temsido progressiva. Embora a aplicaçãodas técnicas fisioterapêuticas se façapor profissionais da área e o processoeducacional e de treinamento em te-rapia intensiva seja divulgado em todoo país, não se conhece a real inser-ção do fisioterapeuta nessa área deespecialidade. Existem no Brasil maisde 1.500 unidades de terapia intensi-va cadastradas na Associação de Me-

dicina Intensiva Brasileira (Amib),com diferentes características e, pos-sivelmente, com fisioterapeutas aí tra-balhando. Porém, é difícil analisar aspráticas assistenciais fisioterapêuticase as responsabilidades assumidas poresse profissional sem dimensionar ecaracterizar as condições da fisiote-rapia nas várias UTIs brasileiras.

Assim, justifica-se a realização des-te estudo sobre o perfil do fisiotera-peuta que atua nesse ambiente hospi-talar para que, com base na realidadeconstatada, possam ser postas em práti-ca perspectivas quanto à profissiona-lização e à educação na área da Fisiote-rapia em Terapia Intensiva. O objeti-vo deste estudo foi delinear o perfildos fisioterapeutas que atuam nas uni-dades de terapia intensiva, focalizan-do aspectos administrativos, as técni-cas fisioterapêuticas empregadas e onível de autonomia em relação à ven-tilação mecânica invasiva e não-invasiva, bem como características dasUTIs.


mitê de Ética em Pesquisa da DivisãoClínica do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo. Caracteriza-secomo uma pesquisa de campo, pros-pectiva, transversal, com abordagempredominantemente quantitativa.

O instrumento utilizado para a cole-ta de dados constou de um questionárioelaborado para este fim, contendo 20questões fechadas versando sobre trêstemas principais: a) características dainstituição, envolvendo dados demo-gráficos, tipo e tamanho da institui-ção, áreas de atuação do fisioterapeutadentro da instituição, categoria depacientes por unidade, número de lei-tos e horário de atendimento fisiote-rapêutico da unidade; b) perfil dofisioterapeuta que atua nas UTIs, envol-vendo formação do fisioterapeuta, vín-culo empregatício, estrutura administra-tiva em que está inserido, jornada detrabalho, existência de programas detreinamento e educação continuada;c) tipo de técnicas fisioterapêuticasutilizadas, incluindo nível de decisão

sobre o paciente em relação à venti-lação mecânica invasiva e não-inva-siva e procedimentos que o fisiotera-peuta decide dentro da UTI. Além das20 questões, foi acrescentada umaquestão livre para que o questionadopudesse externar eventuais informa-ções relevantes ao estudo. Para efeitode possíveis ajustes metodológicos,realizou-se um estudo piloto junto aosfisioterapeutas chefes de uma UTI decada estado da federação, sendo umhospital público e outro privado, sele-cionados por randomização prévia.

Após o estudo piloto foram realiza-dos ajustes no questionário e o mes-mo foi encaminhado, via correio, aoschefes dos Serviços de Fisioterapia detodos os hospitais cadastrados na Amib,em envelope contendo: carta de apre-sentação com explicação dos objeti-vos do estudo e procedimentos ado-tados para a coleta de dados, Termode Consentimento Livre e Esclareci-do; o questionário e um envelope se-lado para envio das respostas. Os hos-pitais onde havia mais de uma UTIforam orientados a fazer cópias extrasdos questionários. Passados 30 dias doenvio, todos os hospitais foram conta-tados por telefone para confirmaçãode recebimento do material. Estipu-lou-se o prazo de dois meses (60 dias)para encerramento do recebimentodas respostas.

As variáveis quantitativas estãoapresentadas de forma descritiva, pormeio de média e desvio padrão, le-vando-se em consideração a nature-za e especificidade dos dados.

RESULTADOSDos questionários enviados a 1.192

hospitais, obtiveram-se respostas de356 instituições (29,9%) corresponden-do a 461 UTIs (38,6% dos questionári-os enviados). Essas UTIs estão aloca-das em instituições privadas (54,6%)e públicas da administração estadual(16,7%), municipal (10,7%) ou outra(16,2%). Os números de leitos no hos-pital e nas UTIs são apresentados naTabela 1. O maior número de respos-tas proveio de serviços que atuam juntoa UTIs de pacientes adultos denomi-nadas “geral” por admitirem casos de

: 177-82

179Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

etiopatogenia variada (64,5%), segui-do de UTIs de caráter cirúrgico(54,4%), de pediatria (34,4%),neonatal (29,1%) e coronariana(25,4%).

De acordo com as informações re-cebidas, constata-se que a organiza-ção da atuação dos fisioterapeutas éexercida por uma estrutura administra-tiva denominada de Serviço (70,9%),seguida de Setor (21,2%), Unidade(2,6%) ou outras (5,4%). Para unifor-mizar a terminologia e com base nes-sa informação, tal estrutura é aqui re-ferida como Serviço de Fisioterapia.Esta estrutura administrativa é lidera-da por fisioterapeuta em 91,9% doscasos, embora outros profissionais exer-çam o cargo de chefia, entre eles ummédico (5,6%), psicólogo (1,1%) ououtros profissionais (1,4%). O vínculoque os fisioterapeutas mantêm com osServiços é trabalhista (contratado) em46,1% dos casos; terceirizado, 29,9%;profissional autônomo, 26,2%; e emcooperativas, 3,7%.

Em relação à força de trabalho noServiço de Fisioterapia, verificou-se

que 60% dos fisioterapeutas estãoalocados nas UTIs e o restante atuapossivelmente em unidades de inter-nação geral e ambulatório. O númerode fisioterapeutas que trabalham ex-clusivamente em UTI varia de acordocom a dimensão do hospital: em qua-se metade dos casos trabalham entreum e três fisioterapeutas, como mos-tra a Tabela 2; e em apenas 13 casosas UTIs comportavam mais de 30 pro-fissionais.

As funções exercidas pelos fisiote-rapeutas que atuam nas UTIs são pre-dominantemente (52,4%) de assistên-cia (Tabela 2). Para a maioria (64,4%),a jornada de trabalho é de 30 horassemanais; a jornada de 20 horas e complantões de 12 horas por 60 horas dedescanso aparecem ocasionalmente.Os Serviços estão organizados a pres-tar assistência durante 24 horas somen-te em 1/3 das UTIs, porém, a maioria(88,8%) apresenta cobertura nos finaisde semana (Tabela 2).

Os fisioterapeutas estão se aprimo-rando cada vez mais nessa área: veri-ficou-se que 71% dos fisioterapeutasatuantes possuem curso de especiali-zação em Fisioterapia Cardiorrespira-tória ou em terapia intensiva; 67%responderam que seguiram programasde treinamento e desenvolvimento.

A atuação fisioterapêutica caracte-riza-se predominantemente pela apli-cação de técnicas de remoção de se-creção brônquica e de reexpansãopulmonar (99,3%); a preocupaçãocom a mobilização do paciente é tãoimportante quanto as técnicas de te-rapia respiratória (91,5%). A utiliza-ção de dispositivos instrumentais comoincentivador inspiratório, exercíciocom pressão positiva e flutter têmmenor aplicação, como pode ser ob-servado na Tabela 3. A tomada dedecisão sobre os procedimentosfisioterapêuticos é de responsabilida-de do profissional fisioterapeuta deforma preponderante em mais de 90%dos casos. Quanto aos procedimentosde assistência ventilatória, cerca de80% dos fisioterapeutas realizam osprocedimentos de extubação, regula-gem dos parâmetros ventilatórios e asetapas do desmame, como mostra aTabela 3.

Em relação à ventilação não-invasiva (VNI), 42,5% deles têm totalautonomia em sua indicação e apli-cação e 49% realizam esse procedi-mento com base em protocolo discu-tido com a equipe médica; são rarosos fisioterapeutas que não têm auto-nomia, como mostra o Gráfico 1.Quanto aos procedimentos de venti-

Tabela 1 Distribuição das UTIs (%)segundo características eespecialidade

UTI = unidade de terapia intensiva

Característica % Números de leitos no hospital

50 51-150 151 – 300 > 300

8,3

30,139,522,1

Especialidade da UTI Adulto geral Adulto cirúrgico Adulto neurológico Pediátrica Neonatal Coronariana Queimados Oncológica Outros

64,954,429,534,429,125,48,2 2,8

11,1Número de leitos na UTI

1-5 6-10 11-15 16-20 21-30 >31

7,2

41,322,312,711,65,0

Tabela 2 Distribuição (%) dos Serviços de Fisioterapia segundo característicasadministrativas

UTI = unidade de terapia intensiva; Fts = fisioterapeutas

Funções exercidas Assistência Assistência e ensino Assistência e pesquisa Assistência, ensino e pesquisa

% 52,428,55,7

13,4

Atendimento nos finais de semana Sim Não Raramente

% 88,8 7,2 4,

N. de Fts que compõem o Serviço1-3 4-8 6-10 11-20 21-30 31-40 >40

1,0

29,921,020,310,710,26,9

N. de Fts exclusivos na UTI 1 a 3 4 a 8 9 a 12 13 a 20 21 a 30 + de 30

45,0 33,6 13,2 5,9 2,0 0,3

Horário de atendimento Raramente < 12 horas 12 horas 18 horas 24 horas

3,3

22,934,25,8

33,6

Jornada de trabalho 20 horas 30 horas 40 horas 12 x 60 horas Mediante solicitação médica

5,2

64,4 17,6 7,8 5,0

Nozawa et al. Fisioterapeutas em terapia intensiva

: 1 77-82

180 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

lação mecânica invasiva, somente22% dos fisioterapeutas gozam de to-tal autonomia sobre a condução doprocesso ventilatório e 62% necessi-tam, previamente, discutir com aequipe médica para determinar a con-duta (Gráfico 1).

DISCUSSÃOA atuação dos fisioterapeutas nas

UTIs no Brasil vem aumentando deforma sistemática e gradual nas últi-

mas três décadas, mas até o presentemomento não foi realizado um levan-tamento para descrever essa ação nasUTIs brasileiras; este é o primeiro es-tudo de abrangência nacional. O per-centual de respostas recebidas (30%)possibilitou descrever as tendênciasdessa atuação, considerando que estu-dos semelhantes, realizados na Europa1

e na França7, obtiveram percentuaissemelhantes, respectivamente 22% e21%. Este estudo mostrou que os Ser-viços de Fisioterapia de instituiçõesprivadas prevalecem em relação às

instituições públicas. Esse fato podeser atribuído a um maior número dehospitais privados, enquanto a melhorestruturação hierárquica do Serviço aípode ter propiciado maior retorno dosquestionários. Nas instituições públi-cas, os poucos fisioterapeutas atendema uma demanda expressiva de paci-entes sem a organização de uma equi-pe para a assistência exclusiva emUTI.

Os resultados mostram que os Servi-ços de Fisioterapia atendem principal-mente pacientes adultos em vários ti-pos de terapia intensiva, o que revelaa importância da atuação específicajunto ao paciente crítico. Por outrolado, é expressiva a percentagem deatendimento na área de neonatologiae pediatria, que foi o segmento noqual a fisioterapia conquistou espaçomais recentemente, devido à comple-xidade e especificidade desses pacien-tes e/ou à resistência à presença dofisioterapeuta.

A atuação fisioterapêutica nas UTIsno Brasil ocorre no âmbito de umaestrutura administrativa denominadaServiço, tendo na liderança um fisio-terapeuta. Esse dado justifica políti-cas de investimentos educacionais aserem destinados à gestão de proces-sos, visando melhor preparo de lide-ranças administrativas de fisioterapeu-tas para gerir processos, resultados ecapital intelectual.

Na dinâmica de trabalho das equi-pes destaca-se o percentual discreto(33,6%) da assistência 24 horas, em-bora haja ampla cobertura diurna, in-cluindo finais de semana (88,8%).Vários fatores podem justificar essedado: a) na maioria das instituições,o reduzido número de fisioterapeutasvinculados (Tabela 2) pode não sersuficiente para a assistência ideal,particularmente na unidade de tera-pia intensiva, pois no atendimento 24horas torna-se necessária a criação detrês turnos (manhã, tarde, noite), o queequivale a, no mínimo, seis profissio-nais, mesmo para UTIs de pequenoporte; b) a jornada de trabalho de 30horas reduz o total de horas vezesnúmero de fisioterapeutas, levandonecessariamente ao aumento no qua-dro de pessoal, o que pode onerar a

Tabela 3 Distribuição dos fisioterapeutas (%) segundo os procedimentos querealizam

PCR = Parada cardiorrespiratória

Procedimento % Remoção de secreção Exercícios de expansão pulmonar Aspiração orotraqueal Posicionamento Mobilização Bag squeezing Inspirometria de incentivo Treinamento muscular respiratório Exercícios com pressão positiva intermitente Flutter Medidas de pressão dos músculos respiratóriosExtubação Ajuste do ventilador mecânico Desmame da ventilação mecânica Auxílio na intubação Transporte intra-hospitalar Auxílio na PCR

99,5 99,3 99,0 98,0 91,5 78,1 76,3 76,3 64,8 53,1 51,6 80,0 79,2 79,2 73,6 37,2 66,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Total autonomia Mediante protocolo Sem autonomia

VMI VNI

Gráfico 1 Distribuição percentual dos fisioterapeutas segundo o grau deautonomia em relação à ventilação mecânica invasiva (VMI) e àventilação mecânica não-invasiva (VNI)

: 177-82

22

43

62

49

16

8

181Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

folha de pagamento; c) a limitaçãodo número de atendimentos por pacien-te, imposta pelos prestadores de saú-de, independente das condições dafisioterapia, cria um sistema que en-foca atendimentos somente diurnos,deixando esses pacientes muitas ve-zes com um longo período sem inter-venção.

Na caracterização da ação tera-pêutica junto aos pacientes críticos,há total concordância no emprego detécnicas de remoção de secreçãobrônquica e de reexpansão pulmonarrealizada de forma manual. O dispo-sitivo mecânico para tais fins vemsecundariamente e pode ser devido aocusto adicional desses recursos. Esteestudo não objetivou conhecer as téc-nicas mais empregadas, dada a gran-de variedade de técnicas existentes ea relação de seu uso com o treinamen-to recebido. Nos últimos anos foramdesenvolvidas novas técnicas manuais8,porém ainda sem ampla divulgação etreinamento. O importante é que osfisioterapeutas brasileiros desenvol-vem, em seus locais de trabalho,ações de remoção de secreções brôn-quicas, reexpansão pulmonar, posicio-namento e mobilização. Essas são asprincipais ações necessárias aos pa-cientes críticos, conforme o Consen-so Europeu de Fisioterapia de Pacien-tes Críticos da European RespiratorySociety9.

O estudo mostra ainda que 71% dosfisioterapeutas em ação foram treina-dos por meio de cursos de especiali-zação em fisioterapia cardiorrespira-tória ou em terapia intensiva, vincula-dos à ação desenvolvida. Embora adimensão geográfica do Brasil causeproblemas quanto à uniformidade eacessibilidade aos programas de edu-cação continuada, percebe-se clara-mente a preocupação de tornar maisespecífica a formação do fisioterapeu-ta para sua atuação em terapia inten-

siva. Marques et al., em 199810, reali-zaram uma pesquisa sobre o perfil eas expectativas dos fisioterapeutas doComplexo Hospital das Clinicas daFaculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo e verificaram que98% dos fisioterapeutas demonstravaminteresse em participar de eventos cientí-ficos, sugerindo que programas deatualização e reciclagem encontramum público constante.

A área concernente à ventilaçãomecânica invasiva, nos procedimen-tos de manuseio, regulagem e inter-rupção, merece atenção especial.Nota-se que essas práticas sãoexercidas amplamente por fisiotera-peutas, seja nos pacientes intubadosou com suporte ventilatório não-invasivo. No entanto, a tomada dedecisão que envolve iniciar, alterar einterromper a ventilação mecânicainvasiva é realizada sob protocolo(62%) ou sob ordem médica (16%). Asinstituições estão cada vez mais ado-tando protocolos preestabelecidos pe-los membros da equipe multipro-fissional que atua nas UTIs, com basenas condições clínicas dos pacientese nas recomendações adotadas mun-dialmente. Estudos randomizados de-monstram que protocolos bem estru-turados para descontinuar a ventilaçãomecânica realizados por fisioterapeu-tas adequadamente habilitados nãorequerem a presença do médico, po-dendo inclusive reduzir a duração daventilação mecânica e melhorar os re-sultados11-13. Norremberg et al.1 rela-tam que na Europa Ocidental o ajustee desmame da ventilação mecânicarealizado por fisioterapeutas difere depaís para país: enquanto na Bélgica57% dos fisioterapeutas realizam pro-cedimentos de ventilação mecânica,na Suécia estes raramente são reali-zados. Portanto, é possível ampliar aparticipação do fisioterapeuta na ven-tilação mecânica invasiva, dependen-do da organização e do grau de inter-

relação das diferentes equipes que tra-balham na UTI. Gestões que incenti-vem essa comunicação e intercâmbiode habilidades e competências devemser propostas no âmbito local de tra-balho, como também entre as insti-tuições de representatividade dessascategorias.

O grau de autonomia do fisioterapeu-ta aumenta na VNI: no Brasil, 43,8%dos fisioterapeutas têm total autonomiaem relação à indicação e execução doprocedimento. Estudos que mostramessa realidade enfatizam a necessida-de de treinamento apropriado e expe-riência para se obter sucesso com atécnica14,15.

Os achados deste estudo mostramque os pacientes de terapia intensivano Brasil recebem cuidados de fisio-terapia de forma rotineira por fisiote-rapeutas, organizados e treinados paraesse fim. A reflexão sobre esses resul-tados por parte de nossos órgãos e pe-los próprios fisioterapeutas poderá ge-rar diretrizes e metas que propiciemrecomendações de ações terapêuticas,normatização da estrutura administrati-va, treinamentos técnicos e gerenciais,definições das relações de trabalho,efetividade no custo-saúde e remune-ração qualificada, com resultados maiseficientes junto à população de pacien-tes críticos.

CONCLUSÃOPode-se concluir que o perfil dos

fisioterapeutas brasileiros em unidadesde terapia intensiva caracteriza-se porprofissionais qualificados, que aplicamtécnicas fisioterapêuticas especializa-das com autonomia e estão envolvi-dos em ventilação mecânica invasivae não-invasiva. A estrutura adminis-trativa está relativamente bem orga-nizada e promissora para o processoevolutivo profissional.

Nozawa et al. Fisioterapeutas em terapia intensiva

: 1 77-82

182 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

REFERÊNCIAS

1 Norremberg M, Vincent JL [with the collaborationof the European Society of Intensive CareMedicine]. A profile of European intensive careunit physiotherapists. Intensive Care Med.2000;26:988-94.

2 Stiller K. Physiotherapy in intensive care. Chest.2000;118(6):1801-13.

3 Chaboyer W, Gass E, Foster M. Patterns of chestphysiotherapy in Australian intensive care units. JCrit Care. 2004;19(3):145-51.

4 Jones AYM, Hutchinson RC, Oh TE. Chestphysiotherapy practice in intensive care units inAustralia, the UK and Hong Kong. Physiother TheoryPract. 1992;8:39-47.

5 Depasse B, Pauwels D, Somers Y, Vincent JL. Aprofile of European ICU nursing. Intensive Care Med.1998;24:939-45.

6 Vincent JL, Suter P, Bihari D, Bruining H.Organization of intensive care units in Europe:lessons from the EPIC study. Intensive Care Med.1997;23:1181-4.

7 Blot F, Melot C. Indications, timing and techniquesof tracheosotomy in 152 French ICUs. Chest.2005;127(4):1347-52.

8 Gosselink R. Physical therapy in adults withrespiratory disorders: where are we? Rev Bras Fisioter.2006;10(4):361-72.

9 Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S,Norremberg M, et al. Physiotherapy for adult patientswith critical illness: recommendations of the EuropeanRespiratory Society and European Society of IntensiveCare Medicine Task Force on Physiotherapy for criticallyIII patients. Intensive Care Med. 2008;1027-37.

10 Marques AP, Cernigoy CHA, Juliani RCTP, Ayres VM,Carvalho EM, Takeda EH, et al. Perfil e expectativasdos fisioterapeutas do complexo Hospital das Clínicasda Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo. Rev Fisioter Univ São Paulo. 1997;4(2):92-100.

11 Ely W, Meade MO, Haponik EF, Kollef MH, CookDJ, Guyatt GH, et al. Mechanical ventilationweaning protocols driven by nonphysician health-care professionals. Chest. 2001;120:454-63S.

12 Marelich GP, Murin S, Battistella F, Inciardi J, Vierra T,Roby M. Protocol weaning of mechanical ventilationin medical and surgical patients by respiratory carepractitioners and nurses. Chest. 2000;118:459-67.

13 Wood G, MacLeod B, Moffatt S. Weaning frommechanical ventilation: physician-directed vs arespiratory therapist-directed protocol. Respir Care.1995;40(3):219-23.

14 Moran FM, Bradley JM, Elborn JS, Piper AJ.Physiotherapy involvement in non-invasiveventilation hospital services: a British Isles survey. IntJ Clin Pract. 2005;59(4):453-6.

15 Holland AE, Denehy L, Ntoumenopoulos G, NaugtonMT, Wilson JW. Non-invasive ventilation assists chestphysiotherapy in adults with acute exacerbations ofcystic fibrosis. Thorax. 2003;58:880-4.

: 177-82

183Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Correlação entre cefaléia e disfunção temporomandibularCorrelation between headache and temporomandibular joint dysfunction

Mariana Sampaio Menezes1, Sandra Kalil Bussadori2,Kristianne Porta Santos Fernandes2, Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez2

Estudo desenvolvido noPrograma de Mestrado emCiências da Reabilitação daUninove – Universidade Novede Julho, São Paulo, SP, Brasil

1 Fisioterapeuta

2 Profas. Dras. do Programa deMestrado em Ciências daReabilitação da Uninove

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIADaniela A. Biasotto-GonzalezCondomínio Aruã – Estrada doItapeti, 100 Quadra 79A Lote 0108771-910 Mogi das Cruzes SPe-mail: [email protected]

Este estudo recebeu apoiofinanceiro da Fapic/Uninove.



RESUMO: A relação entre disfunções temporomandibulares (DTM) e os diferentestipos de cefaléias ainda não está bem compreendida, mas a dor de cabeça éprovavelmente o sintoma mais comum da DTM. O objetivo deste estudo foicorrelacionar cefaléia com o índice clínico de Fonseca de avaliação da DTM.Participaram 160 voluntários estudantes da Universidade Nove de Julho nafaixa dos 18 aos 36 anos, sendo 80 mulheres e 80 homens. Foram aplicadosdois questionários: o índice clínico de Fonseca e um questionário sobre cefaléia.Os dados foram analisados estatisticamente e o nível de significância fixadoem p≤0,05. Os resultados mostram maior prevalência de DTM entre as mulherescom cefaléia, mas não foi possível verificar uma relação direta entre cefaléiae nível de gravidade da disfunção da articulação temporomandibular.DESCRITORES: Cefaléia; Índice de gravidade de doença; Transtornos da

articulação temporomandibular

ABSTRACT: The relationship between temporomandibular joint disorders (TMD)and different kinds of headaches is still not well understood, though headacheis probably the most common symptom of TMD. The aim of this study was tocorrelate headache with Fonseca’s TMD clinical index. A total of 160 universitystudents aged 18 to 36 years old were selected, half women, half men. Twoquestionnaires were applied to them: the Fonseca clinical questionnaire andone on headache. Data were statistically analysed and significance level setat p≤0.05. Results showed a higher prevalence of TMD among femaleindividuals with headache, but a direct relationship between headache anddegree of temporomandibular joint dysfunction could not be found.

KEY WORDS: Headache; Severity of illness index; Temporomandibular jointdisorders


: 1 83- 7

184 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

INTRODUÇÃOA articulação temporomandibular

(ATM) é parte do sistema estomatogná-tico, capaz de realizar movimentoscomplexos. A função e a estabilidadedessa articulação regem a mastigação,deglutição, fonação e a própria pos-tura mandibular1.

A disfunção temporomandibular(DTM) corresponde a um conjunto decondições articulares e musculares naregião crânio-orofacial que pode de-sencadear sinais e sintomas como do-res na região da ATM, cefaléia, dornos músculos da mastigação, otalgia,dor facial, limitação funcional, dor cer-vical, cansaço, limitação de aberturade boca, dor durante a mastigação,zumbido, dor na mandíbula, dentreoutros. A somatória ou a exacerbaçãodesses sinais e sintomas acaba por li-mitar ou mesmo incapacitar o indiví-duo em suas atividades fisiológicas2-6.

Embora a etiologia da DTM não es-teja totalmente elucidada, em geral temcaráter multifatorial e pode envolveralterações na oclusão, restaurações oupróteses mal-adaptadas; lesões traumá-ticas ou degenerativas da ATM; altera-ções esqueléticas; fatores psicológicose emocionais; ausências dentárias,mastigação unilateral; má-postura e há-bitos orais inadequados. Geralmente,apenas um fator isolado não é desen-cadeante da disfunção, mas sim a asso-ciação entre eles2,4,7,8. As disfunçõespodem ser classificadas em extra e intra-articulares, ou disfunções dos músculosmastigatórios e disfunções intra-arti-culares e podem envolver uma aborda-gem interdisciplinar para seu tratamento4,9.

A cefaléia consiste em qualquerdor referida no segmento cefálico,sendo uma manifestação extrema-mente comum. Na população geral,durante o curso da vida, a prevalênciade cefaléia é maior que 90%, repre-sentando o terceiro diagnóstico maiscomum (10,3%) nos ambulatórios deneurologia10,11. Ainda não é bem com-preendida a relação entre a DTM eos diferentes tipos de cefaléias, masa dor de cabeça é provavelmente osintoma mais comum e a queixa maisrelatada pelos portadores de DTM; in-dícios clínicos são fortemente suges-

tivos da aproximação entre essas duasafecções6,8,12-14.

As cefaléias relacionadas à DTM eestruturas do crânio são consideradasna classificação da InternationalHeadache Society (IHS) de 1988; em2004, foram incluídas na categoriaIHS.11: Cefaléia ou dor facial associa-da com distúrbios do crânio, pescoço,desordens da ATM, músculos masti-gatórios e outras estruturas cranio-faciais (apud Gomes et al.10).

Este estudo teve por objetivo verificar,em uma população de universitários, sehá correlação entre a presença de cefaléiae de DTM, esta determinada pelosparâmetros do índice clínico de Fonseca.


mitê de Ética em Pesquisa da Uninove.Para ser incluído/a na pesquisa, cadaparticipante assinou um termo de con-sentimento livre e esclarecido.

Foram selecionados por meio derandomização (por um programa quegera números aleatórios sem reposição)160 estudantes da Universidade Novede Julho (campus Vila Maria), em SãoPaulo, na faixa etária de 18 a 36 anos,sendo 80 do sexo feminino e 80 do sexomasculino. Os sujeitos responderam, nomesmo dia, a dois questionários: oquestionário do índice clínico de Fon-seca e um questionário de triagem,consistindo nas seguintes questões:

• Apresenta dor de cabeça? Sesim, em qual região?

• Apresenta cansaço na muscula-tura mastigatória?

• Apresenta dor na articulaçãotemporomandibular?

• Aperta ou range os dentes?

Só foram incluídos os voluntáriosque responderam afirmativamente àprimeira pergunta, com dor na regiãotemporal; e afirmativamente à segun-da e a uma das outras duas perguntas.

O questionário de Fonseca é compos-to por dez questões, com três alternati-vas cada (não, sim ou às vezes), onde osujeito deve assinalar apenas uma. De-pendendo do escore (que varia de 0 a100), permite classificar os respondentespor grau de severidade da DTM.

As instruções necessárias para opreenchimento dos questionários fo-ram dadas até que os sujeitos as com-preendessem completamente. Os par-ticipantes os responderam enquanto opesquisador permaneceu à disposiçãopara qualquer esclarecimento. Nãohouve controle de tempo para respon-der, para minimizar a chance de indu-ção a respostas imprecisas.

Ao término do preenchimento doquestionário de Fonseca, foi realiza-da a somatória das respostas e a clas-sificação nas categorias: ausência dedisfunção temporomandibular (0 a 15pontos); disfunção leve (20 a 40 pon-tos); moderada (45 a 65 pontos) e gra-ve (70 a 100 pontos)15.

Para a análise estatística utilizou-se o teste qui-quadrado para avaliar aassociação entre os escores, tendocomo objetivo comparar as divergên-cias entre as freqüências observadas.

RESULTADOSDo total de voluntários, 18 mulheres

(22,5%) e 31 homens (38,8%) não apre-sentaram qualquer sintoma. A Tabela 1mostra os dados relativos à presença ou

Mulheres Com cefaléia (%) Sem cefaléia (%) Total (%)

DTM leve 26,25 12,50 38,75 DTM moderada 15,00 6,25 21,25 DTM severa 8,75 0,00 8,75

Total com DTM 50 18,75 68,75

Sem DTM 8,75 22,50 31,25

Total 58,75 41,25 100,00

Tabela 1 Distribuição das voluntárias do sexo feminino (%) segundo a presençaou não de cefaléia e de DTM, e classificação de Fonseca da DTM

: 1 83- 7

185Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

não de cefaléia e de gravidade da DTMsegundo o índice anamnésico de Fon-seca nas voluntárias do sexo femini-no. É possível observar, naquelas comcefaléia, que não há relação diretacom os níveis de disfunção, mas en-tre as que não têm cefaléia, pode serestabelecida uma relação linear inver-sa com o grau de severidade da DTM.

Na Tabela 2 são apresentados osdados relativos à correlação entrecefaléia e gravidade da DTM nos vo-luntários do sexo masculino. Tambémnesse caso há uma relação linear in-versa entre o grau de disfunção emindivíduos sem cefaléia e, naquelescom cefaléia, não há relação diretadesta com os níveis de disfunção.

Do total de participantes, 74 (46,3%)relataram cefaléia e 99 (55% do to-tal, sendo 55 mulheres e 44 homens,)foram classificados como portadoresde DTM. O Gráfico 1 representa a dis-tribuição dos portadores de DTM nos

dois sexos segundo tivessem ou nãocefaléia. Pode-se observar que há umarelação direta entre DTM e cefaléiaapenas no sexo feminino.

Com a aplicação do teste qui-quadrado, foi possível observar quehá uma relação direta entre as variá-veis estudadas (DTM X presença ouausência de cefaléia), com um altopoder significativo em ambos os se-xos (feminino: 0,0008; masculino:0,003), ou seja, os indivíduos comDTM leve e sem DTM (segundo a clas-sificação do índice clinico de Fonse-ca) não apresentam cefaléia.

DISCUSSÃOO índice clínico de Fonseca foi es-

colhido para este estudo por ter sidoidealizado para a população brasilei-ra e ser sensível na determinação dagravidade de portadores de DTM15.Nossos resultados com relação à por-

centagem de indivíduos universitári-os portadores de DTM concordam comos obtidos por Garcia et al.16, que ava-liaram 200 estudantes universitárioscom idades entre 17 e 25 anos, pormeio do questionário de Fonseca15 epela medida da amplitude de movi-mento mandibular; os autores encon-traram que 61% dos indivíduos apre-sentavam algum grau de DTM. Nopresente estudo, 61,9% dos indivídu-os foram assim classificados. Com re-lação à gravidade da disfunção, osresultados obtidos pelos autores tam-bém são semelhantes, tendo sido en-contrada prevalência da DTM levesobre as DTM moderada e grave.

Nossos dados também foram seme-lhantes aos obtidos por Tomacheski etal.4 que, avaliando estudantes, encon-traram 46,1% portadores de DTM leve,4,4% de moderada, nenhum apresen-tou DTM grave; e 48,7% não eramportadores de DTM (sic); respectiva-mente, os achados do presente estudoforam 42,5%, 14,4%, 5,0%; e 38,1%não eram portadores de DTM.

A prevalência de DTM no sexo fe-minino, aqui encontrada, tambémcoincide com os dados da literaturasegundo os quais a DTM é mais co-mum entre mulheres2,4,17-19. A variaçãoem relação às porcentagens encontra-das nos diferentes estudos está ligadaa diferentes tipos de populações e avariações de metodologia e de leitu-ra de resultados20-22.

Segundo Okeson8, a prevalência deDTM no sexo feminino pode estar re-lacionada a uma maior flacidez dostecidos nas mulheres, relacionada aoaumento do nível de estrógeno. Asarticulações das mulheres são geral-mente mais flexíveis e menos densasque as dos homens. Gage et al.23 en-contraram nas mulheres aproximada-mente o dobro de colágeno tipo III noligamento posterior da ATM, indican-do que, nelas, esses tecidos são menoscapazes de suportar pressão funcional.Para Rieder et al.24, a mulher é maisfreqüentemente acometida por estresseque o homem e apresenta maior índi-ce de doenças com envolvimento psi-cossomático. A soma dos fatores ana-tômicos e psicossomáticos poderia ex-plicar a maior prevalência de DTM nogênero feminino. No presente estudo,

Menezes et al. Cefaléia e disfunção temporomandibular

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Com cefaléia Sem cefaléia

MulheresHomens

Gráfico 1 Distribuição percentual, dentre os portadores de DTM, dos queapresentam ou não cefaléia, segundo o sexo

Tabela 2 Distribuição dos voluntários do sexo masculino (%) segundo apresença ou não de cefaléia e de DTM, e classificação de Fonsecada DTM

Homens Com cefaléia (%) Sem cefaléia (%) Total (%)

DTM leve 21,25 25,00 46,25 DTM moderada 5,00 2,50 7,50 DTM grave 1,25 0,00 1,25

Total com DTM 27,50 27,50 55,00

Sem DTM 21,25 38,75 45,00

Total 33,75 66,25 100,00

: 1 83- 7

186 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

ao avaliar a relação entre DTM ecefaléia, os dados mostram que, den-tre as mulheres portadoras de DTM,50% apresentam cefaléia, enquanto nosexo masculino essa proporção caipara 27,5%.

No estudo realizado por Maciel25,80% de todas as dores de cabeça re-latadas estavam associadas a fontesmusculares. Acredita-se que as ativi-dades musculares da cabeça e do pes-coço provavelmente desempenhamum papel importante na etiologia demuitas dores de cabeça, sendo este osintoma mais comum e a queixa maisrelatada dentre os sintomas da disfunçãotemporomandibular. Garcia e Souza26

analisaram 34 pacientes portadores dedisfunção temporomandibular e cons-tataram que 53,9% apresentavam dorde cabeça; o sintoma mais comum en-tre seus pacientes foi o mioespasmo.

Rocha et al.27, examinando mil pa-cientes portadores de DTM, demons-traram presença significativa decefaléia em quase todos os gruposetários. Foram apontadas como prin-cipais queixas: cefaléia (70,1%),artralgia (75,7%), estalos articulares(72,7%) e mialgias (71,7%). A análi-se da distribuição da sintomatologia

por sexo revelou que uma parcela sig-nificativa dos sinais e sintomas estu-dados tinha maior prevalência nasmulheres que nos homens.

Magnusson e Carlsson13 analisarama relação entre cefaléia e sintomasclínicos relatados por 80 pacientescom DTM. Os resultados mostraramque 70% dos sujeitos apresentavamcefaléia recorrente e que a relaçãoentre dor articular e cefaléia existiasomente quando associada ao compro-metimento muscular. Os pacientescom DTM apresentaram maior fre-qüência e gravidade de dor de cabe-ça do que os participantes do grupocontrole e, em ambos os grupos, asmulheres eram mais afetadas pelacefaléia. Montal e Guimarães28, ava-liando 121 pacientes com DTM, en-contraram que a cefaléia foi relatadacomo queixa principal por 82,2% dosparticipantes, seguida de dor na regiãomandibular (68,0%) e otalgia (62,3%).Bove et al.29 avaliaram 150 indivíduoscom DTM e a maioria referiu dor decabeça (84%).

Vários outros estudos corroboram arelação entre DTM e cefaléia, apon-tando que pacientes com cefaléia têmfreqüentemente três ou mais sintomas

ligados à DTM ou já foram diagnosti-cados como portadores de DTM e quea correlação positiva desses dois fato-res pode indicar maior agravamentono quadro clínico de dor30-33.

O presente estudo pôde observarque em indivíduos não-portadores decefaléia, de ambos os sexos, é menora presença de DTM grave; em con-trapartida, nos indivíduos portadoresde cefaléia, não foi possível estabe-lecer uma relação direta com os ní-veis de disfunção. A compreensão darelação entre cefaléia e DTM aindacarece de estudos que determinemnovos critérios de classificação e abor-dagem multidisciplinar, a fim de sub-sidiar o diagnóstico e tratamento des-sas patologias.

CONCLUSÃOA porcentagem de universitários

portadores de DTM e a prevalênciadesta no sexo feminino, encontradosneste estudo, corroboram os descritosna literatura. A relação entre DTM ecefaléia foi mais prevalente no sexofeminino. Não foi encontrada umarelação direta entre a gravidade daDTM e a presença de cefaléia.

REFERÊNCIAS

1 Quinto CA. Classificação e tratamento dasdisfunções temporomandibulares: qual o papel dofonoaudiólogo no tratamento dessas disfunções? RevCefac. 2000;2(2):15-22.

2 Pereira KNF, Andrade LLS, Costa MLG, Portal TF.Sinais e sintomas de pacientes com disfunçãotemporomandibular. Rev Cefac. 2005;7(2):221-8.

3 Piozzi R, Lopes FC. Desordens temporomandibulares:aspectos clínicos e guia para a odontologia efisioterapia. J Bras Oclusao ATM Dor Orofac.2002;2(5):43-7.

4 Tomacheski DF, Barboza VL, Fernandes MR,Fernandes F. Disfunção têmporo-mandibular: estudointrodutório visando estruturação de prontuárioodontológico. Publ UEPG Ci Biol Saude.2004;10(2):17-25.

5 Pompeu JGF. Disfunção craniomandibular: análise deparâmetros para sua identificação. J Bras OrtodOrtoped Fac. 2000;5:37-41.

6 Bertoli FMP, Antoniuk SA, Bruck I, Santos LHC,Xavier GRF, Rodrigues DCB, Losso EM. Cefaléiasrelacionadas às disfunções temporomandibulares emcrianças. J Paranaense Ped. 2004;5(4):109-14.

7 Felício CM. Fonoaudiologia aplicada a casosodontológicos: motricidade oral e audiologia. SãoPaulo: Pancast; 1999.

8 Okeson J P. Fundamentos da oclusão e desordenstemporomandibulares. São Paulo: Artes Médicas; 1992.

9 Rizzatti-Barbosa CM, Arana ARS, Cunha Jr AC,Morais ABA, Gil IA. Avaliação diária da dor nadesordem temporomandibular: caso clínico. RevABO Nac. 2000;8(3):171-5.

: 1 83- 7

187Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

10 Gomes MB, Guimarães FC, Guimarães SMR, ClaroNeves AC. Limiar de dor à pressão em pacientescom cefaléia tensional e disfunçãotemporomandibular. Cienc Odontol Bras.2006;9(4):84-91.

11 Rabello GD, Forte LV, Galvão ACR. Avaliaçãoclínica da eficácia da combinação paracetamol ecafeína no tratamento da cefaléia tipo tensão. ArqNeuropsiquiatr. 2000;58(1):1-13.

12 Oliveira W. Disfunções temporomandibulares. SãoPaulo: Artes Médicas; 2002.

13 Magnusson T, Carlsson GE. Recurrent headaches inrelation to mandibular joint pain dysfunction. ActaOdontol Scand. 1978; 36(6):333-8.

14 Maciel RN. Oclusão e ATM: procedimentos clínicos.São Paulo: Ed. Santos, 1998.

15 Fonseca DM. Disfunção craniomandibular:elaboração de um índice anamnésico [dissertação].Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru,Universidade de São Paulo; 1992.

16 Garcia AL, Lacerda NJ, Pereira SLS. Grau dedisfunção da ATM e dos movimentos mandibularesem adultos jovens. Rev Assoc Paul Cir Dent.1997;51(1):46-51.

17 AL-Hasson HK, Ismail AI, Ash Junior MM. Concernsof patients seeking treatment for TMJ dysfunction. JProsthet Dent. 1986;56(2):217-21.

18 Luz JGC. Alterações temporomandibulares esintomatologia. In: Bianchini EMG. Articulaçãotemporomandibular: implicações, limitações epossibilidades fonoaudiológicas. Carapicuíba: Pró-Fono; 2000. p.107-30.

19 Moresca R, Urias D. Estudo epidemiológico dosruídos da ATM em adultos jovens sul-brasileiros:parte 1. J Bras Oclusao ATM Dor Orofac.2001;1(2):121-9.

20 Bianchini EMG. Articulação temporomandibular:implicações, limitações e possibilidadesfonoaudiológicas. Carapicuíba: Pró-Fono; 2000.

21 Svensson P. Muscle pain in the head: overlapbetween temporomandibular disorders and tension-type headaches. Curr Opin Neurol. 2007;20:320–5.

22 Bruno MAD. Disfunção têmporo-mandibular:aspectos clínicos de interesse do cefaliatra.Migrâneas Cefaléias. 2004;7(1):14-8.

23 Gage JP, Shaw RM, Moloney FB. Collagen type indysfunctional temporomandibular joint disks. JProsthet Dent. 1995;74(5):517-20.

24 Rieder CE, Martinoff JT, Wilcox SA. The prevalenceof mandibular dysfunction. part. I: sex and agedistribution of related signs and symptoms. J ProsthetDent. 1983;50(1):81-8.

25 Maciel RN. ATM e dor craniofacial: fisiopatologia.São Paulo: Ed. Santos, 2002.

26 Garcia AR, Sousa V. Desordenstemporomandibulares: causa de dor de cabeça elimitação da função. Rev Assoc Paul Cir Dent.1998;52(6):480-6.

27 Rocha APF, Nardelli MR, Rodrigues MF.Epidemiologia das desordens temporomandibulares:estudo da prevalência da sintomatologia e suainterrelação com a idade e o sexo dos pacientes. RevServiço ATM. 2002;2(1):5-10.

28 Montal EM, Guimarães JP. Análise epidemiológicada sintomatologia da desordem temporomandibular eespecialidade médica procurada para tratamento.Rev Serviço ATM. 2001;1(1):16-20.

29 Bove SRK, Guimarães AS, Smith RL. Caracterizaçãodos pacientes de um ambulatório de disfunçãotemporomandibular e dor orofacial. Rev Latino-amEnferm. 2005;13(5):686-91.

30 Olesen JW, Tfelt-Hansen P, Welch KMA. Theheadaches. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2000.

31 Dowson AJ. Facial pain. Pharm J. 2002;268:215-7.

32 Mitrirattanakul S, Merrill RL. J Am Dent Assoc2006;137(9):1267-74.

33 Martins-Bassetto J, Klagenberg KF, Zeigelboim BS,Jurkiewicz AL, Jacob LCB. Sinais e sintomasotoneurológicos na disfunção temporomandibular.Rev Dist Comun. 2004;16(2):167-73.

Agradecimentos: aos alunos Paula Mendes, KellyIkeda, Amanda Sapienza, Thiago Vasconcelos eMarília Bernardi, que colaboraram na coleta dedados.

Menezes et al. Cefaléia e disfunção temporomandibular

: 1 83- 7

188 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Intervenção psicomotora em crianças de nível socioeconômico baixoPsychomotor intervention on children of low socioeconomic status

Ana Carolina de Campos1, Luiz Henrique Silva2, Karina Pereira3,Nelci Adriana Cicuto Ferreira Rocha4, Eloisa Tudella4

Estudo desenvolvido no Depto.de Fisioterapia da UFSCar –Universidade Federal de SãoCarlos, São Carlos, SP, Brasil

1 Fisioterapeuta; mestranda noPrograma de PG-FT – Pós-Graduação em Fisioterapia daUFSCar

2 Fisioterapeuta; aprimorandoem Ortopedia e Traumatologiano Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina deRibeirão Preto/USP, RibeirãoPreto, SP, Brasil

3 Profa. Dra. do Curso deFisioterapia do CentroUniversitário de Araraquara,Araraquara, SP, Brasil

4 Profas. Dras. do Programa dePG-FT da UFSCar

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAAna Carolina de CamposR. Dona Alexandrina 1106 Centro13566-290 São Carlos SPe-mail:[email protected]

Este estudo teve apoio de Bolsade Iniciação Científica daFapesp – Fundação de Amparo àPesquisa do Estado de São Paulo.

Trabalho apresentado no XIIICongresso de IniciaçãoCientífica da UFSCar e no XIIISimpósio de Fisioterapia daUFSCar, com publicação deresumo.

APRESENTAÇÃOjan. 2008


RESUMO: Visou-se identificar o perfil psicomotor de crianças de baixo nívelsocioeconômico e verificar o efeito nelas de um programa de intervençãopsicomotora. Participaram do estudo seis crianças do sexo masculino, na faixade 10 a 12 anos (11,5±0,92). Os participantes foram avaliados utilizando-seuma bateria psicomotora que avalia sete fatores psicomotores: tonicidade,equilibração, lateralização, noção do corpo, estruturação espaço-temporal,praxia global e fina; de acordo com o desempenho da criança, os fatores sãopontuados de 1 a 4; o escore 1 refere-se ao perfil apráxico, 2 ao dispráxico, 3ao eupráxico e 4 ao hiperpráxico. Com base nas dificuldades detectadas foielaborado um programa de intervenção psicomotora, aplicado durante trêsmeses, em 16 sessões de uma hora de duração, duas vezes por semana. Aotérmino da intervenção os participantes foram reavaliados. Pela avaliaçãoinicial, o perfil dos participantes foi predominantemente eupráxico nos fatoresequilibração, lateralização, noção do corpo, praxia global e praxia fina; nosfatores tonicidade e estruturação espaço-temporal o perfil foipredominantemente dispráxico. Após o programa de intervenção houveaumento estatisticamente significativo (p<0.05) na pontuação nos fatorestonicidade, equilibração, estruturação espaço-temporal, praxia global e praxiafina, sugerindo que o programa de intervenção psicomotora aplicado beneficiouo desempenho psicomotor de crianças de baixo nível socioeconômico.

DESCRITORES: Criança; Desempenho psicomotor; Fatores socioeconômicos

ABSTRACT: This study aimed at outlining the psychomotor profile ofsocioeconomically disadvantaged children and at verifying the effect on themof an assessment-based psychomotor training program. Participants were six10-to-12 year-old children (mean age 11.5±0.92), who were evaluated beforeand after the program by means of a psychomotor battery which assesses sevencategories: tonus, equilibrium, lateralisation, body perception, time-spaceorientation, gross and fine praxis; scores range from 1 to 4, determining thefollowing profiles: 1, apraxic; 2, dyspraxic; 3, eupraxic; 4, hyperpraxic. Bydrawing on children’s difficulties, a psychomotor playing program was appliedduring 3 months, in 16 one-hour sessions, twice a week. The initial evaluationshowed participants profile to be predominantly eupraxic in equilibrium,lateralisation, body perception, gross and fine praxis; profile was mostlydyspraxic as to tonus and time-space orientation. After the program, scoressignificantly improved in tonus, equilibration, time-space orientation, gross,and fine praxis (p<0.05), thus suggesting that the program applied was able tobenefit psychomotor performance of low socioeconomic status children.KEY WORDS: Child; Psychomotor performance; Socioeconomic factors


: 1 88-93

189Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

INTRODUÇÃONa criança, a motricidade e a inteli-

gência se desenvolvem como resulta-do da interação de fatores genéticos,culturais, ambientais e psicossociais. Umdos modos de avaliar o resultado daação conjunta desses fatores é deter-minar o perfil psicomotor da criança,que indica a qualidade do desenvol-vimento psicomotor, especificando ashabilidades motoras mais e menos ela-boradas adquiridas até o momento1.

A organização do sistema nervosoé ricamente estimulada pela intera-ção entre o indivíduo e o ambiente,que proporciona sensações de origeminteroceptiva, proprioceptiva e extero-ceptiva. No entanto, caso a integraçãocom o meio não forneça os estímulossensório-motores suficientes, é possí-vel que a motricidade apresente de-senvolvimento insatisfatório1.

Diversos autores apontam que fato-res socioculturais exercem influêncianegativa sobre o desenvolvimento dacriança2-5. Barros et al.2 destacam abaixa condição socioeconômica dafamília como aspecto fortemente pre-judicial. Para Bowman e Wallace3, oambiente pode influenciar negativa-mente o desenvolvimento da funçãovestibular, da integração visomotora,da força manual e da praxia. O nívelde educação materno, o envolvimen-to dos pais e a estruturação familiarsão outros itens que afetam o desen-volvimento psicomotor da criança4-6.

O efeito das condições ambientaissobre o desenvolvimento psicomotoré um objeto de estudo bastante ex-plorado, porém ainda com diversas la-cunas. É consenso na literatura que oambiente tem influência sobre a qua-lidade das aquisições da criança, umavez que pode limitar suas possibilida-des de interação. No entanto, o perío-do de 10 a 12 anos permanece poucodiscutido na literatura, tanto no queconcerne à forma como o ambiente –especificamente, as condições socioe-conômicas – podem afetar o desenvol-vimento psicomotor das crianças nes-sa faixa5 quanto às possibilidades deatuação sobre as dificuldades apresen-tadas por essas crianças.

Campos et al. Intervenção psicomotora em crianças

A identificação de fatores deficitá-rios pela avaliação do perfil psicomo-tor é importante para traçar diretrizesde intervenção direcionadas à popu-lação em questão, seja para fins deprevenção ou de reeducação, no am-biente escolar ou terapêutico. Combase no perfil, podem ser elaboradosprogramas de educação ou reeduca-ção psicomotora, visando proporcio-nar motricidade espontânea, coorde-nada e rítmica e tornar o cérebro dacriança um órgão com maior capaci-dade para captar, integrar, armazenar,elaborar e expressar informações1.

A intervenção psicomotora foi efi-cazmente aplicada em diversos estu-dos. Rintala et al.7, utilizando paraavaliação o teste de desenvolvimen-to motor global, compararam os efei-tos da educação física convencionale de um programa de intervençãopsicomotora durante dez semanas,aplicados a crianças de 6 a 12 anoscom desordens de linguagem. Os au-tores relatam aprimoramento das ha-bilidades motoras globais após ambosos programas, mas a intervenção psi-comotora exerceu maior influênciasobre o resultado encontrado.

De acordo com Taneja et al.8, umprograma de intervenção com duraçãode três meses é capaz de acelerar odesenvolvimento motor, mental e so-cial de bebês e crianças institucionali-zados. Kelly et al.9 e Connor-Kuntz &Dummer10 verificaram aprimoramen-to de habilidades motoras globais empré-escolares após a intervençãomotora. As habilidades motoras finastambém podem ser significativamen-te aprimoradas em pré-escolares comatraso no desenvolvimento11.

Os relatos encontrados na literaturaconcentram-se no efeito da interven-ção realizada precocemente, possivel-mente porque se verifica que, quantomenor a idade das crianças, maior é oefeito positivo da estimulação8-11. Po-rém, poucos estudos esclarecem secrianças que não tiveram oportunida-de de estabelecer desenvolvimentopsicomotor adequado no início da in-fância podem ser estimuladas posterior-mente ou estão fadadas a conviver comdificuldades. Conhecer o perfil psico-motor dessas crianças e as modificações

que podem ocorrer por meio da inter-venção psicomotora pode auxiliar edu-cadores e terapeutas a elaborar estraté-gias de intervenção adequadas para es-timular seu desenvolvimento.

Diante do exposto, o presente estu-do teve como objetivo identificar operfil psicomotor e verificar o efeitode uma intervenção psicomotora emcrianças de baixo nível socioeconômi-co na faixa de 10 a 12 anos.

METODOLOGIAO estudo foi desenvolvido com 22

crianças que freqüentam o Projeto SOSBombeiros no Resgate da Cidadania,dedicado ao atendimento socioeduca-tivo de crianças e adolescentes debaixo nível socioeconômico. Todos osparticipantes tinham passado por ava-liação socioeconômica prévia parapoder freqüentar a instituição. Do to-tal, apenas seis crianças do sexo mas-culino, com idade média de 11 anose 6 meses, concluíram o programa deintervenção psicomotora, sendo qua-tro pertencentes ao nível socioeconô-mico C e dois ao nível D, de acordocom o critério da Abipeme – Associa-ção Brasileira de Pesquisa de Mercado.Foram incluídas no estudo as criançascom idades entre 10 e 12 anos queparticipassem do Projeto acima men-cionado e cujos responsáveis consen-tissem com sua participação no estu-do, assinando o Termo de Consenti-mento Livre e Esclarecido. Além da-quelas que apresentassem transtornosno desenvolvimento, foram excluídasas crianças cujos responsáveis nãoassinaram o termo de consentimento,ou as que deixaram de freqüentar oProjeto SOS no período de interven-ção psicomotora proposto neste estu-do. O estudo foi aprovado pelo Comi-tê de Ética da Universidade Federalde São Carlos.

Instrumento de avaliaçãoO instrumento de avaliação aplica-

do foi a Bateria Psicomotora (BPM) deFonseca1. Esse instrumento, o maisadequado para atingir os objetivos aquipropostos, é de baixo custo e fácilaplicação, tendo sido empregado em

: 1 88- 93

190 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

alguns estudos visando caracterizar operfil psicomotor e verificar efeitos deintervenção12,13.

Trata-se de um conjunto de testes queavalia o desenvolvimento da criançaem sete fatores psicomotores: toni-cidade, equilibração, lateralização,noção do corpo, estruturação espaço-temporal, praxia global e praxia fina,constituindo no total 42 tarefas. Cadafator é pontuado de 1 a 4 de acordocom o desempenho da criança, sendo1 referente ao perfil apráxico, 2 aodispráxico, 3 ao eupráxico e 4 ao hiper-práxico. Somando-se as pontuaçõesdos sete fatores, obtém-se o escore quepermite classificar o perfil psicomotorgeral em deficitário (7 a 8 pontos),dispráxico (9 a 13 pontos), normal (14a 21 pontos), bom (22 a 26 pontos) ousuperior (27 a 28 pontos), ou seja,quanto maior o escore, melhor é operfil psicomotor da criança.

ProcedimentosPreviamente, foram coletados dados

sobre o desenvolvimento neurossen-sório-motor dos participantes utilizan-do-se ficha de avaliação elaboradaespecificamente para este estudo, edados sobre o nível socioeconômicoda família por meio do questionárioda Abipeme. O estudo consistiu emavaliação Inicial, intervenção ereavaliação, como exposto a seguir.

Avaliação individual: consistiu naaplicação da BPM a cada criança,com duração de 50 minutos, em umasala oferecida pelo Projeto SOS. Antesdo início da avaliação, os pesquisado-

res interagiam com a criança, expli-cando o que aconteceria durante aavaliação, para que ficasse familiari-zada e tranqüila. A criança deveriaestar vestida com roupas confortáveise as tarefas da BPM eram apresenta-das de forma lúdica, a fim de obtermaior interesse e participação por par-te da criança.

Intervenção: após a análise do perfilobtido pela BPM, foi elaborado um pro-grama de intervenção psicomotora, deatividades que pudessem favorecer oaprimoramento das dificuldades detec-tadas.

O programa de intervenção psico-motora teve a duração de três meses,aplicado em duas sessões semanais deuma hora de duração (total de 16 ses-sões). Cada sessão foi subdividida emtrês fases: preparação, atividades mo-toras e retorno às condições de repou-so. As atividades eram desenvolvidasde forma lúdica para envolver e moti-var os participantes:

Fase 1 (10 minutos), preparação: nes-sa etapa eram realizadosalongamentos preparatóriosgerais, incluindo da muscula-tura de membros superiores,membros inferiores e tronco;

Fase 2 (40 minutos), atividades moto-ras: realizavam-se aí ativi-dades lúdicas, incluindo jogosindividuais ou em grupo, ela-boradas com base na literaturareferente à intervenção psico-motora14,15. O Quadro 1 sinte-tiza as atividades para cadafator psicomotor.

Fase 3 (10 minutos), retorno à con-dição de repouso: as crian-ças eram conduzidas em ati-vidades de alongamento erelaxamento visando contro-le tônico e emocional, me-lhora da concentração e daauto-imagem.

Reavaliação: ao final do programade intervenção psicomotora, as crian-ças foram reavaliadas empregando-sea mesma bateria de testes.

Análise estatísticaPara verificar o efeito do programa

de intervenção psicomotora, compa-rou-se a pontuação obtida na reavalia-ção com aquela obtida na avaliaçãoinicial, por meio do teste t de Studentpara a pontuação em cada fator psico-motor e à somatória da pontuação emtodos os fatores (p=0,05). Também foifeita uma análise descritiva, incluin-do valores percentuais, para observa-ção da distribuição dos perfispsicomotores pré e pós-intervenção.

RESULTADOSNa avaliação inicial, constatou-se

predomínio do perfil psicomotoreupráxico nos fatores equilibração(84%), lateralização (67%), noção docorpo (84%), praxia global (84%) epraxia fina (67%). Por outro lado, cons-tatou-se perfil psicomotor dispráxiconos fatores tonicidade (50%) e estru-turação espaço-temporal (67%).

Na reavaliação, ou seja, após o pro-grama de intervenção, constatou-seque no fator equilibração manteve-seo predomínio do perfil eupráxico(67%), porém não houve participantescom perfil dispráxico (como anterior-mente), e sim participantes apresen-tando perfil hiperpráxico (33%). Nofator lateralização, a reavaliação re-velou aumento na porcentagem departicipantes com perfil hiperpráxico(50%). No fator noção do corpo nãose verificou alteração na distribuiçãodos perfis. O fator praxia global o per-fil evoluiu de predominantementeeupráxico para predominantementehiperpráxico (67%); no fator praxiafina, embora o perfil tenha permane-

Fator psicomotor Atividades motoras Tonicidade Alongamentos, exercícios de suporte de peso

Equilibração Brincadeiras envolvendo equilíbrio dinâmico e estático, com apoio uni e bipodal

Lateralização Conscientização dos hemicorpos Noção do corpo Relaxamento e vivências corporais Estruturação espaço-temporal

Brincadeiras envolvendo músicas e gestos, atividades de planejamento espacial

Praxia global Jogos para coordenação óculo-manual e óculo-pedal, dissociação de membros superiores e inferiores, agilidade e velocidade

Praxia fina Recorte e dobraduras; manuseio de objetos pequenos

Quadro 1 Atividades motoras propostas para cada categoria psicomotora

: 1 88- 93

191Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

cido eupráxico, nenhum participanterevelou perfil dispráxico, e outros pas-saram a apresentar perfil hiperpráxico(33%). Quanto aos fatores tonicidadee estruturação espaço-temporal, areavaliação permitiu constatar que to-dos os participantes atingiram o perfileupráxico. O Gráfico 1 sumariza osresultados da avaliação inicial e dareavaliação.

As diferenças de pontuação foramestatisticamente significativas nos fato-res tonicidade (p=0,008), equilibração(p=0,01), estruturação espaço-temporal

(p=0,05), praxia global (p=0,0006) epraxia fina (p=0,03).

O perfil psicomotor geral (escorecorrespondente à soma das pontuaçõesnos sete fatores) foi significativamen-te diferente após o programa de inter-venção psicomotora (t=7,52, gl=6,p<0,001), conforme se observa no Grá-fico 2. A média da pontuação antesda intervenção psicomotora foi 19,46pontos (±1,7), classificando o perfilgeral como normal e, após o progra-ma de intervenção psicomotora, foi22,83 pontos (±1,1), classificando operfil geral como bom.

DISCUSSÃOO presente estudo buscou verificar

o efeito de intervenção psicomotoraem crianças de baixo nível socioeco-nômico, constatando diferenças no per-fil após a intervenção. Na avaliaçãoinicial, predominou o perfil eupráxicona maioria dos fatores, exceto toni-cidade e estruturação espaço-temporal,em que as crianças apresentaram per-fil dispráxico, ou seja, abaixo do es-perado para a faixa etária. No estudode Pereira16, o perfil psicomotor euprá-xico predominou em crianças saudáveisde 7 anos de idade, freqüentadoras darede particular de ensino. Assim, seriaesperado que na faixa de 10 a 12 anoshouvesse predomínio do perfil hiper-práxico, ou que, ao menos, criançasnessa idade estivessem passando poruma transição do perfil eupráxico parao hiperpráxico.

Na reavaliação, manteve-se o pre-domínio do perfil eupráxico na maio-ria dos fatores, porém já delineandouma transição para o perfil hiperprá-xico, visto que nos fatores equilibra-ção e praxia fina houve participantesque passaram a apresentar perfilhiperpráxico e, no fator praxia global,passou a haver predomínio do perfilhiperpráxico. No fator tonicidade to-dos os participantes passaram a apre-sentar perfil eupráxico, o que podeproporcionar uma base estável para odesempenho psicomotor nos outrosfatores, uma vez que a organizaçãotônica é um suporte para toda a ativi-dade motora1. Da mesma forma, oaprimoramento da equilibração favo-rece que o indivíduo possa realizaratividades motoras com baixo gastoenergético. Com isso, o desempenhomotor de forma geral é favorecido1.

Após a intervenção psicomotora, amaior diferença foi notada no desem-penho no fator estruturação espaço-temporal. Este era o fator com maiorporcentagem de participantes comperfil dispráxico e todos evoluírampara o perfil eupráxico. O aprimora-mento observado nas habilidades deestruturação espaço-temporal permi-te movimentos rítmicos e organizados,sendo crucial no desempenho coorde-nado de qualquer ato motor17. O re-

Gráfico 1 Distribuição (em %) dos perfis psicomotores observados nosparticipantes na avaliação e reavaliação psicomotora. A: avaliação;R: reavaliação; T: tonicidade; E: equilibração; L: lateralização; NC:noção do corpo; EET: estruturação espaço-temporal; PG: praxiaglobal; PF: praxia fina; * diferença estatisticamente significativa

0102030405060708090

100

A R A R A R A R A R A R A R

T E L NC EET PG PF

Perfil constatato nos fatores psicomotores

% DispráxicoEupráxicoHiperpráxico

Gráfico 2 Pontuação média dos participantes na avaliação e reavaliaçãopsicomotora. BPM = bateria psicomotora; * diferençaestatisticamente significativa

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Avaliação Reavaliação

Pont

uaçã

o m

édia

na

BPM


Máximo

Desvio padrão

Média

Mínimo

*

*

*

* *

*

: 1 88- 93

192 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

sultado observado pode, ainda, favo-recer a capacidade de aprendizagemdas crianças, uma vez que a má estru-turação espaço-temporal está associa-da com dificuldades de aprendizagemescolar18.

Na praxia global, o perfil médiodas crianças evoluiu de predominan-temente eupráxico para hiperpráxico,favorecendo a habilidade na execuçãodas atividades motoras. Este resulta-do concorda com o de Valentini19, quetambém verificou, após intervençãomotora, ganho qualitativo nas habi-lidades motoras globais, como chutare arremessar, em crianças em idadeescolar que apresentavam atraso mo-tor em relação a sua faixa etária. Oresultado observado quanto à praxiafina sugere transição para o perfilhiperpráxico, fato que pode ter impac-to positivo no desempenho escolar dosparticipantes18. Além disso, de acor-do com Piek et al.20, crianças com de-sempenho motor fraco estão em riscode dificuldades sociais, emocionais ecomportamentais, o que justifica aimportância de intervir nas dificulda-des motoras apresentadas.

Quanto ao fator lateralização, ape-sar de não se ter observado diferençaestatisticamente significativa, obser-vou-se evolução no perfil psicomotordos participantes. Com relação ao fa-tor noção do corpo, não se verificoualteração com o programa de interven-ção. Macedo et al.21 observaram, emescolares de baixo nível socioeconô-mico, grande prevalência de dificul-dade na formação do esquema corpo-ral, independentemente da participa-ção em programas de estimulação. Noentanto, considerando-se que essahabilidade está em constante adapta-ção ao longo da vida do indivíduo,sugere-se que uma intervenção mais

especificamente direcionada para anoção corporal possa resultar em apri-moramento.

Considerando-se a pontuação geral,verificou-se que a intervenção psico-motora aplicada favoreceu significa-tivamente o aprimoramento do perfilpsicomotor dos participantes, que pas-sou de normal para bom. Diversos es-tudos confirmam o fato de que pro-gramas de intervenção psicomotoraexercem importante contribuição nodesenvolvimento de crianças expos-tas a fatores de risco. Para Goodway eBranta22 as habilidades de locomoçãoe controle de objetos (como lançar echutar a bola) podem ser aprimoradascom programas de intervenção dire-cionados a pré-escolares com atrasomotor. Pré-escolares típicos tambémpodem se beneficiar da intervenção,como relatado por Kelly et al.9, o quesugere que a reeducação é viável ebenéfica no ambiente escolar, ondese encontram tanto crianças expostasa fatores de risco quanto crianças comdesenvolvimento saudável.

Além dos benefícios citados, a ex-pansão das habilidades promovidapela intervenção psicomotora repre-senta um resultado importante tambémpelos efeitos psicossociais proporcio-nados à criança. De acordo comMiller et al.23, dificuldades motoras nainfância podem ter impacto negativosobre a autopercepção de competên-cia, resultando em prejuízo ao auto-conceito, baixa auto-estima, problemascomportamentais e desajuste social.Como as dificuldades motoras são po-tencialmente modificáveis, a identi-ficação e tratamento dos défices mo-tores são importantes para amenizar ospossíveis efeitos negativos dessas difi-culdades. Para crianças de baixo nível

socioeconômico, acrescenta-se a pos-sibilidade de promover maior inclu-são social, contribuindo para reduziras barreiras sociais que interferem emseu desenvolvimento.

Os resultados obtidos sugerem quea amostra estudada apresentava de-sempenho inadequado para a faixaetária, pois espera-se que crianças apartir de 8 anos não tenham dificul-dades com habilidades psicomotorasbásicas1,17, mas que o programa deintervenção foi capaz de induzir mu-danças em seu perfil psicomotor. Ten-do em vista que nesta faixa etária asmudanças não são tão rápidas comoas ocorridas em crianças mais jo-vens17, considera-se que os resultadosobservados em tão curto período detempo refletem efeitos positivos doprograma de intervenção.

CONCLUSÃOOs resultados sugerem que o pro-

grama de intervenção foi capaz debeneficiar o desempenho psicomotordos participantes. Novos estudos sãonecessários, com amostra maior e mai-or período de intervenção psicomotora,porém o fato de os participantes te-rem apresentado evolução no perfilpsicomotor sugere que, na faixa de 10a 12 anos, ainda é possível intervir,promovendo aprimoramento no perfilpsicomotor das crianças. Desse modo,programas de intervenção psicomotoradevem ser incentivados, principalmen-te em comunidades de baixo nívelsocioeconômico, a fim de permitir asmelhores oportunidades possíveis paraum desenvolvimento saudável e ame-nizar os efeitos desfavoráveis das con-dições socioeconômicas sobre o de-senvolvimento infantil.

: 1 88-93

193Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

REFERÊNCIAS

1 Fonseca V. Manual de observação psicomotora:significação psiconeurológica dos fatorespsicomotores. Porto Alegre: Artes Médicas; 1995.

2 Barros KMFT, Fragoso AGC, Oliveira ALB.Influências do ambiente podem alterar aaquisição de habilidades motoras? Umacomparação entre pré-escolares de crechespúblicas e escolas privadas. Arq Neuropsiquiatr.2003;6(2a):170-5.

3 Bowman OJ, Wallace BA. The effects ofsocioeconomic status on hand size and strength,vestibular function, visuomotor integration, andpraxis in preschool children. Am J Occup Ther.1990;44(7):610-21.

4 Guesry P. The role of nutrition in brain development.Prev Med .1998;27(2):189-94.

5 Bee H. A criança em desenvolvimento. 9a ed. PortoAlegre: Artmed; 2003.

6 Papalia DE, Olds SW. Desenvolvimento humano. 7aed. Porto Alegre: ArtMed; 2000.

7 Rintala P, Pienimaki K, Ahonen T, Cantell M,Kooistra L. The effects of a psychomotor trainingprogram on motor skill development in children withdevelopmental language disorders. Hum Mov Sci.1998;17:721-37.

8 Taneja V, Sriram S, Beri RS, Sreenivas V, Aggarwal R,Kaur R, et al. “Not by bread alone”: impact of astructured 90-minute play session on development ofchildren in an orphanage. Child Care Health Dev.2002;28(1):95-100.

9 Kelly L, Dagger J, Walkley J. The effects of anassessment-based physical education program onmotor skill development in preschool children. EducTreat Child. 1989;12:152-64.

10 Connor-Kuntz F, Dummer C. Teaching across thecurriculum: language-enriched physical education forpreschool children. Adapt Phys Act Quart.1996;13:302-15.

11 Davies PL, Gavin WJ. Comparison of individual andgroup consultation treatment methods for preschoolchildren with developmental delays. Am J OccupTher. 1994;48:155-61.

12 Souza TFQ, Pereira K, Rocha NACF, Tudella E. Efeitoda intervenção psicomotora no déficit de atenção:estudo de caso. Infanto. 2002;10(3):133-7.

13 Kolyniak Filho C, Arruda HPB. Motricidade eaprendizagem: em busca de estratégias quecolaborem para a superação de dificuldades deaprendizagem nas séries iniciais do ensinofundamental. Rev Discorpo. 2002;12:47-81.

14 De Meur A, Staes L. Psicomotricidade: educação ereeducação. Barueri: Manole; 1984.

15 Le Boulch J. A educação pelo movimento: apsicocinética na idade escolar. Porto Alegre: ArtesMédicas; 1983.

16 Pereira K. Perfil psicomotor: caracterização deescolares da primeira série do ensino fundamental deum colégio particular [dissertação]. São Carlos:Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia,Universidade Federal de São Carlos; 2005.

17 Galahue DL, Ozmun JC. Compreendendo odesenvolvimento motor: bebês, crianças, adolescentese adultos. 2a ed. São Paulo: Phorte; 2003.

18 Guardiola A, Ferreira LTC, Rotta NT. Associação entredesempenho das funções corticais e alfabetização emuma amostra de escolares de primeira série de PortoAlegre. Arq Neuropsiquiatr. 1998;56(2):281-8.

19 Valentini NC. A influência de uma intervenção motora nodesempenho motor e na percepção de competência decrianças com atrasos motores. Rev Paul Educ Fís[periódico on-line] 2002;16(1):61-75 [citado 14 nov 2005].

20 Piek JP, Baynam GB, Barrett N.C. The relationshipbetween fine and gross motor ability, self perceptionsand self-worth in children and adolescents. Hum MovSci. 2006;25:65-75.

21 Macedo CS, Andreucci LC, Montelli TCB. Alteraçõescognitivas em escolares de classe socioeconômicadesfavorecida: resultados de intervençãopsicopedagógica. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62(3b):852-7.

22 Goodway JD, Branta CF. Influence of a motor skillintervention on fundamental motor skill developmentof disadvantaged preschool children. Res Q ExercSport. 2003;74(1):36-47.

23 Miller LT, Polatajko HJ, Missiuna C, Mandich AD,Macnab JJ. A pilot trial of a cognitive treatment forchildren with developmental coordination disorder.Hum Mov Sci. 2001;20:183-210.

Agradecimentos: À equipe do Projeto SOS Bombeirosno Resgate da Cidadania, do município de São Carlos/SP, pela valiosa contribuição para o desenvolvimentodo estudo.


: 1 88- 93

194 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Comportamento quimiometabólico do músculo sóleo nafase aguda da imobilização articular

Chemical metabolic behaviour of the soleus muscle during the acutephase of joint immobilisation

Luciano Júlio Chingui1, Rommel Padovan Braquinho1, Maria Theresa Munhoz Severi1, Carlos Alberto da Silva2

Estudo desenvolvido noPrograma de Pós-Graduaçãoem Fisioterapia da Unimep –Universidade Metodista dePiracicaba, Piracicaba, SP,Brasil

1 Fisioterapeutas Ms.

2 Prof. Dr. do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia daUnimep

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIALuciano J. ChinguiR. São Sebastião 125 VilaMonteiro13418-485 Piracicaba SPe-mail:[email protected]

Este estudo contou com apoiofinanceiro da Capes –Coordenação deAperfeiçoamento de Pessoal deNível Superior.


ACEITO PARA PUBLICAÇÃOjun. 2008

RESUMO: O objetivo foi avaliar o perfil fisiológico do músculo sóleo na faseaguda da imobilização articular na posição de 90o. Ratos Wistar foram divididosem 4 grupos (n=6 cada): controle (C), imobilizado por 1 (Im1), 2 (Im2) e 3 dias(Im3). Após o período experimental, o músculo sóleo foi retirado e forammensurados: o peso muscular, o índice de hidratação, a concentração deglicogênio e a concentração de DNA/proteínas totais. Os dados foramsubmetidos a análise estatística, com nível de significância fixado em p<0,05.No primeiro dia não houve alterações nas reservas glicogênicas, sendoobservada redução progressiva das reservas: 53% no segundo dia e 65% noterceiro dia de imobilização. O peso muscular sofreu redução de 28,57% apenasno terceiro dia; o índice de hidratação aumentou 6,44% no segundo e 8,58%no terceiro dia. As concentrações de DNA tiveram elevação de 43,18% noprimeiro dia, 59,09% no segundo e 75% no terceiro. Quanto à concentraçãode proteínas totais, houve elevação de 45,9% no primeiro dia, 32,25% nosegundo e 58,95% no terceiro dia. Os resultados sugerem que a hipotrofiamuscular é um processo desencadeado precocemente, envolvendo alteraçõesquimiofisiológicas que são deflagradas na fase aguda da imobilização.DESCRITORES: Atrofia muscular; Imobilização; Músculo esquelético/metabolismo

ABSTRACT: The purpose of this study was to outline a physiological profile of thesoleus muscle during the acute phase of joint immobilization at a 90º position.Male Wistar rats were divided into four groups (n=6): Control (C), immobilisedfor 1 (Im1), 2 (Im2), and 3 (Im3) days. After the experimental period, the soleusmuscle was obtained in order to assess: glycogen content, muscle weight,hydration index, and protein-DNA interactions. Data were statistically analysedand significance level set at p<0.05. On the first day, no changes were observedon glycogen content, but progressive reduction was witnessed along thefollowing days –53% on the second day and 65% on the third day ofimmobilization. Muscle weight suffered a reduction of 28.57% only on thethird day, while hydration index increased 6.44% on the second day and 8.58%on the third day. Concentrations of DNA raised 43.18% on the first day, 59.09%on the second, and 75% on the third day. Protein concentrations also increased,reaching values of 45.9% on the first day, 32.25% on the second day, and58.95% on the third day. These results suggest that muscular hypotrophy is anearly-developing process, involving chemical-physiological alterations thatare launched during the acute phase of immobilization.KEY WORDS: Immobilisation; Muscle, skeletal/metabolism; Muscular atrophy


:1 94-9

195Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

INTRODUÇÃOA musculatura esquelética consti-

tui um dos principais tecidos alvos dafisioterapêutica, uma vez que está en-volvida com diversas afecções, emespecial as ortopédicas. No âmbito daortopedia, a imobilização é um recur-so terapêutico eficiente e amplamen-te utilizado, mas que acarreta diversosefeitos indesejados, como o compro-metimento da homeostasia das fibrasmusculares. A literatura científica mos-tra que, simultaneamente ao desuso,ocorrem alterações como hipotrofiamuscular, fibrose intramuscular, redu-ção da extensibilidade muscular, alémde limitação de movimento articular1.

Nesse contexto, tem-se caracteriza-do a hipotrofia como um processo es-pecífico em cada tipo de músculo2.As fibras do tipo I têm menor capaci-dade de adaptação do que as fibrasdo tipo II, sendo conseqüentementemais afetadas pelo desuso3. Isso é ra-tificado por Caiozzo et al.4, segundoos quais músculos cuja ação éantigravitacional têm maior grau dehipotrofia em situações de desuso.Kasper et al.5 observaram maior sus-ceptibilidade à hipotrofia em fibraslentas oxidativas e Tanaka et al.6 ob-servaram no músculo sóleo maior com-prometimento em situação de desuso,por ser predominantemente formadopor fibras do tipo I, ao passo que oextensor longo dos dedos, que tem pre-domínio de fibras do tipo II, é menoscomprometido. Observou-se ainda queas fibras lentas em situação de desusoapresentam marcantes alterações his-tofisiológicas como irregularidades noretículo sarcoplasmático, fibrilas de-sintegradas, lesão mitocondrial, linhasZ estendidas, bem como condensaçãoe fragmentação da cromatina nuclear eredução de sarcômeros em paralelo5,7,8.

Alguns estudos vêm tentando eluci-dar as alterações metabólicas geradaspela imobilização. Assim, Hilder etal.9 em estudo realizado com suspen-são de membros posteriores de ratos,demonstraram que a resistência à insu-lina acompanha o processo de atrofiamuscular induzida pelo desuso emmúsculos esqueléticos de contraçãolenta, como o músculo sóleo. Simul-taneamente, esses autores observaram

uma redução na expressão de proteí-nas nos músculos hipotrofiados e acorrelacionaram à degradação da pro-teína IRS-1; e, ainda observaram umaredução na atividade da Akt. Essesachados evidenciam uma redução naefetividade da sinalização insulínica.

Diversas pesquisas encontraramperdas de massa muscular em perío-dos de imobilização. Ohira et al.10

observaram em ratos a implantaçãorápida da hipotrofia em períodos desete e dez dias de imobilização porsuspensão, sendo evidenciado que,após o 10o dia, a perda de massa ocor-re com menor velocidade.

Outros estudos indicam que longosperíodos de imobilização promovemredução nas fibras musculares, mere-cendo destaque o estudo de Veldhuizenet al.11, que verificaram, através debiópsia muscular, redução de 16% nodiâmetro da fibra do músculo vastolateral após quatro semanas de imo-bilização. Chakravarthy et al.12 de-monstraram uma significativa reduçãona massa do músculo sóleo e no po-tencial de proliferação das células sa-télites residentes após três semanas deimobilização.

Outros estudos, como os realizadospor Ohira et al.10, Kano et al.13,Edgerton et al.14 e Morris et al.15, tam-bém observaram implantação da hipo-trofia muscular em períodos de imo-bilização que variam de cinco dias avárias semanas.

Vale salientar que não há na litera-tura estudos direcionados à compre-ensão dos mecanismos fisiológicosdeflagrados nos primeiros dias de imo-bilização, sendo esse considerado operíodo agudo do desuso.

Diante do exposto, o objetivo des-te trabalho foi avaliar o perfil meta-bólico do músculo sóleo na fase agu-da da imobilização do tornozelo deratos na posição de 90o, com foco noperíodo que se estende do primeiro aoterceiro dia de desuso.

METODOLOGIAForam utilizados ratos albinos Wistar

com 3 meses de idade, alimentadoscom ração (Purina® para roedores) e

água ad libitum, submetidos a ciclosde 12 h claro/escuro e distribuídos emquatro grupos experimentais com seisanimais, a saber: controle (C) e imo-bilizados 1 dia (Im1), 2 dias (Im2) e 3dias (Im3). O trabalho foi aprovadopelo comitê de ética em experimen-tação animal da UFSCar.

Após anestesia com pentobarbitalsódico (50 mg/kg, i.p), a pata poste-rior esquerda dos animais foi imobili-zada com o modelo de órtese de resi-na acrílica proposto por Silva et al.16.

Após a fase de imobilização, osanimais foram sacrificados por deslo-camento cervical e o músculo sóleo(S) foi retirado e preparado para a de-terminação de reservas glicogênicas,peso seco, porcentagem de hidrataçãoe concentrações de DNA e proteínastotais.

Para a determinação do glicogênio,as amostras dos músculos foram dige-ridas em KOH 30% a 100°C e o glico-gênio precipitado a partir da passagempor etanol a quente. Entre uma fase eoutra da precipitação, a amostra foicentrifugada a 3.000 rpm durante 10minutos. O glicogênio precipitado foisubmetido à hidrólise ácida na presen-ça de fenol, segundo a proposta de Siuet al.17, estando os valores expressosem mg/100mg de peso úmido.

Para a obtenção do índice de hidra-tação e do peso seco, imediatamenteapós a retirada do músculo, o mesmofoi pesado em balança semi-analíticae em seguida colocado em uma estu-fa a 60ºC. Subseqüentemente, o mús-culo foi pesado a cada 1 hora até per-manecer com peso constante (em mg).Assim, pela diferença entre o pesoinicial (peso úmido) e o peso final, foideterminado tanto o índice de hidra-tação muscular (em %) como o pesoseco (em mg).

A determinação das proteínas totaisfoi realizada com kit laboratorial damarca BioDiagnóstica®, e do DNApela metodologia proposta por Gilese Myers18. Assim, para a determina-ção do DNA muscular foi preparadoinicialmente o homogenato compos-to por 100 mg de músculo e 1 ml deHclO4, misturando-se em seguida o

Chingui et al. Efeito da imobilização no músculo sóleo

: 194-9

196 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

RESULTADOSEm relação às reservas glicogênicas

(Gráfico 1), a imobilização não pro-vocou alterações significativas nasprimeira 24 horas, sendo observadosos seguintes valores: C, 0,52±0,07 eIm1, 0,46±0,04 mg/100mg (p>0,05).Por outro lado, houve redução signifi-cativa progressiva no segundo e ter-ceiro dias, de 53% no grupo imobili-zado 2 dias (C, 0,52±0,07 e Im2,0,24±0,06 mg/100mg, p<0,05) e 65%no grupo imobilizado 3 dias (C,0,52±0,07 e Im3, 0,18±0,03 mg/100mg, p<0,05).

A avaliação do peso muscular re-velou diferença significativa apenasno terceiro dia de desuso, quando foiobservada redução de 28,57% (C,35±2 e Im3, 25±1 mg, p<0,05 – Grá-fico 2). O Gráfico 3 ilustra o índicede hidratação, observando-se aumen-

Gráfico 1 Conteúdo de glicogênio (mg/100mg) nos grupos controle (C) eimobilizados um dia (I1), dois dias (I2) e três dias (I3); valores emmédia±epm; n=5; *p<0,05 comparado ao controle (C)

00,10,20,30,40,50,60,7

C Im1 Im2 Im3Grupos experimentais

Glic

ogên

io

mg/

100m

g

05

10152025303540


Peso

mus

cula

r (m

g)

68

70

72

74

76

78

80


Hid

rata

ção

mus

cula

r (%

)

Gráfico 2 Peso muscular (mg) nos grupos controle (C) eimobilizados um dia (Im1), dois dias (Im2) e trêsdias (Im3); valores em média±epm; n=5; *p<0,05comparado ao controle (C)

Gráfico 3 Índice de hidratação muscular (%) nos gruposcontrole (C) e imobilizados um dia (Im1), dois dias(Im2) e três dias (Im3); valores em média±epm;n=5; *p<0,05 comparado ao controle (C)

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1


DN

A m

uscu

lar

(mg/

100m

g)

0

2

4

6

8

10


Prot

eína

s to

tais

(mg/

100m

g)

Gráfico 4 Concentração de DNA muscular (mg/100mg)nos grupos controle (C) e imobilizados um dia(Im1), dois dias (Im2) e três dias (Im3); valoresem média±epm; n=5; *p<0,05 comparado aocontrole (C)

Gráfico 5 Concentração de proteína total muscular (mg/100mg) nos grupos controle (C) e imobilizados umdia (Im1), dois dias (Im2) e três dias (Im3); valoresem média±epm; n=5; *p<0,05 comparado aocontrole (C)

homogenato com solução de difeni-lamina e HclO4, seguido de agitaçãoe banho-maria a 30°C durante 12 ho-ras; após esse período foi realizadaleitura espectrofotométrica a 595 nm;os valores estão expressos em mg/100mg.

Os valores estão representados pe-las médias ± erro padrão (média±ep).Na análise estatística foi utilizado o tes-te de normalidade de Kolmogorov-Smirnov, seguido da análise de variânciaANOVA e teste de Tukey, com nívelde significância de 5% (p<0,05).

**

*

**

***

***

: 1 94-9

197Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

to de 6,44% no segundo dia (C,71,42±0,42 e Im2, 76,02±1%, p<0,05);de 8,58% no terceiro dia (C, 71,42±0,35e Im3, 77,55±0,38%, p<0,05).

A avaliação das concentrações deDNA (Gráfico 4) mostra elevação de43,18% (C, 0,044±0,0017 e Im1,0,063±0,0061 mg/100mg, p<0,05) noprimeiro dia; de 59,09% no segundo dia(C, 0,44±0,0017 e Im2, 0,070±0,0047mg/100mg, p<0,05); e 75% no terceirodia (C, 0,044±0,0017 e Im3, 0,077±0,011mg/100mg, p<0,05).

Quanto ao conteúdo de proteínastotais, foi observada no primeiro diaelevação de 45,90% (C, 5,058±0,26e Im1, 7,38±0,27 mg/100mg, p<0,05);de 32,25%, no segundo (C, 5,58±0,26e Im2, 7,38±0,78 mg/100mg, p<0,05);e de 58,95% no terceiro dia (C,5,058±0,26 e Im3, 8,04±0,7 mg/100mg,p<0,05), como mostra o Gráfico 5.

DISCUSSÃODesde a década de 1970, não se

obtém um consenso frente às altera-ções histo-quimiofisiológicas induzi-das pelo desuso muscular, sendo ob-servados resultados contraditórios, quedescrevem graus diferenciados de sus-ceptibilidade à atrofia e relações fun-cionais diferenciadas de acordo como tipo da fibra muscular e o local emque esta se encontra19-22.

Alguns estudos sugeriram que asalterações mais evidentes da atrofiaocorrem nos dias iniciais do desuso,indicando a possibilidade de havercerta temporização nas alterações dahomeostasia das fibras muscularesquando submetidas à imobilização23,24.Nesse sentido, entende-se que os maio-res comprometimentos homeostásicosocorram na fase inicial do desuso, demodo que, à medida que a situação dedesuso torna-se crônica, o declínio dasfunções metabólicas ocorre de formamais rápida25, como evidenciado emtrabalho recente26.

No presente estudo iniciou-se avali-ando o conteúdo glicogênico muscular,uma vez que esta reserva é marcadoratanto das condições energéticas quantoda condição de performance do múscu-lo esquelético27. Ao avaliar as reservasde glicogênio, observa-se que, no pri-meiro dia de desuso, não houve alte-ração significativa; mas na progressãoda análise, observou-se redução noconteúdo, que foi intensificada no se-gundo e terceiro dias.

O músculo sóleo é composto por84% de fibras tipo I. Por essa razão, aredução no conteúdo glicogênicopode dever-se ao fato de os músculosvermelhos apresentarem uma maiorpopulação de receptores de insulina;dessa maneira, esse trabalho ratificaestudos que sugerem que, entre a ter-ceira e oitava hora após a imobiliza-ção, já há significante redução na po-pulação dos receptores insulínicos,comprometendo a cascata sinaliza-dora da insulina, principalmente noque se refere às vias citosólicas liga-das à síntese de glicogênio, predispon-do ao quadro de resistência à insulinae concomitante redução nas reservasglicogênicas28-30.

Quanto ao comportamento do pesomuscular, foi observado que somenteno terceiro dia de imobilização o pesomostrou-se reduzido, fato que pode terrelações com a redução na sínteseproteica simultânea à elevação naproteólise26,31-33.

Optou-se por também avaliar o índi-ce de hidratação, sendo verificado queno segundo e terceiro dia da imobiliza-ção a hidratação foi significativamentemaior. Esse aumento da hidratação podeser reflexo da liberação local de subs-tâncias vasoativas na tentativa de me-lhorar a perfusão tecidual e assim mo-dificar o padrão de oferecimento desubstratos ou oxigênio34. Assim, a redu-ção no peso observado no terceiro diade desuso é resultante de um processode proteólise que ocorre simultaneamen-te à elevação no índice de hidratação.

Após evidenciar a perda de massamuscular, avaliou-se a concentraçãode DNA e proteína total, sendo obser-vado que os músculos apresentaramelevação progressiva nas concentra-ções. Alguns pontos a esse respeitomerecem destaque, como por exem-plo o fato de que as medidas de prote-ína e DNA têm sido muito utilizadasem diferentes estudos para indicar ta-manho e número de células em umtecido35.

O desenvolvimento de hipotrofiaobservado nos resultados tem relaçãodireta com o balanço entre a taxa desíntese e degradação das proteínas36.Por outro lado, por haver elevação noíndice de hidratação, é sugestivo o fatode neste estudo ter se verificado com-prometimento de outros sistemasativados, concomitante à elevação napermeabilidade capilar, como porexemplo a elevação no extravasa-mento de proteínas plasmáticas. Le-vanta-se aqui uma hipótese explicati-va. De acordo com observações deDurigan37, o modelo de órtese aqui uti-lizado geraria redução na deambulaçãologo no primeiro dia do desuso. Assim,sincronicamente à imobilização tam-bém ocorre edema leve, contribuindoainda mais para a redução na movimen-tação exploratória. Possivelmente, os re-sultados da mensuração da concentra-ção de DNA e proteínas totais podemrepresentar um somatório do conteúdopertencente às fibras musculares in situe do proveniente de outros fatores de-correntes do maior índice de hidrata-ção, como um possível infiltrado decélulas do sistema imunológico e/oude outras estruturas.

CONCLUSÃODurante a imobilização, uma diver-

sidade de fatores compromete ahomeostasia do tecido muscular de-sencadeando hipotrofia. Tais fatoressão ativados logo nos primeiros trêsdias do desuso.


: 194-9

198 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

REFERÊNCIAS

1 Reardon KA, Fracp BS, Davis J, Kapsa RMI, ChoongP, Fracs MD, et al. Myostatin, insulin-like growthfactor-1, and leukemia inhibitory factor are up-regulated in chronic human disuse muscle atrophy.Muscle Nerve. 2001;24:893-9.

2 Castro MJ, Apple DF, Staron RS, Campos GE, DudleyGA. Influence of complete spinal cord injury onskeletal muscle within 6 mo of injury. J Appl Physiol.1999;86:350-8.

3 Talmadge RJ. Mechanical properties of rat soleusafter long-term spinal cord transection. J ApplPhysiol. 2002;93(4):1487-97.

4 Caiozzo VJ, Haddad F, Baker MJ, Henrrick RE, PrittoN, Baldwin KM. Microgravity-inducedtransformations of myosin isoforms and contractileproperties of skeletal muscle. J Appl Physiol.1996;81(1):123-32.

5 Kasper CE, Talbot LA, Gaines JM. Skeletal muscledamage and recovery. AACN Clin Issues.2002;13(2):237-47.

6 Tanaka T, Kariya Y, Hoshino Y. Histochemical studyon the changes in muscle fibers in relation to theeffects of aging on recovery from muscular atrophycaused by disuse in rats. J Orthop Sci. 2004;9:76-85.

7 Smith HK, Maxwell L, Martyn JA, Bass JJ. NuclearDNA fragmentation and morphological alterations inadult rabbit skeletal muscle after short-termimmobilization. Cell Tissue Res. 2000;302(2):235-41.

8 Lu DX, Huang SK, Carlson BM. Electron microscopicstudy of long-term denervated rat skeletal muscle.Anat Rec. 1997;248(3):355-65.

9 Hilder TL, Tou JC, Grindeland RE, Wade CE, GravesLM. Phosphorylation of insulin receptor substrate-1serine 307 correlates with JNK activity in atrophicskeletal muscle. FEBS Lett. 2003;553:63–7.

10 Ohira Y, Yoshinaga T, Ohara M, Nonaka I, Yoshioka T,Yamashita-Goto K, Shenkman BS, et al. Myonucleardomain and myosin phenotype in human soleus afterbed rest with or without loading. J Appl Physiol.1999;87(5):1776-85.

11 Veldhuizen JW, Yerstappen FT, Yroemen JP, KuipersH, Greep JM. Functional and morphologicaladaptations following four weeks of kneeimmobilization. Int J Sports Med. 1993;14(5):291-2.

12 Chakravarthy MV, Abraha TW, Schwartz RJ, Fiorotto ML,Booth FW. Insulin-like growth factor-I extend in vitroreplicative life span of skeletal muscle satellite cells byenhancing G1/S cell cycle progression via the activationof phosphatidylinositol 3'-kinase/Akt signaling pathway. JBiol Chem. 2000;275(46):35942-52.

13 Kano Y, Shimegi S, Takahashi H, Masuda K, KatsutaS. Changes in capulary luminal diameter in rat soleusmuscle after hind-limb suspension. Acta PhysiolScand 2000;169(4):271-76.

14 Edgerton VR, Roy RR, Allen DL, Monti RJ.Adaptations in skeletal muscle disuse or decreased-use atrophy. Am J Phys Med Rehabil.2002;81(11):127-47.

15 Morris RT, Spangenburg EE, Booth F. Responsivenessof cell signaling pathways during the failed 15-dayregrowth of aged skeletal muscle. J Appl Physiol.2004;96:337-404.

16 Silva CA, Guirro RRJ, Polacow MLO, CancellieroKM, Durigan JLQ. Proposal for rat hindlimb jointimmobilization: orthosis with acrylic resin model.Braz J Med Biol Res. 2006;39:979-85.

17 Siu LO, Russeau JC, Taylor AW. Determination ofglycogen in small tissue samples. J Appl Physiol.1970;28(2):234-6.

18 Giles KW, Myers A. An improved diphenylaminemethod for the estimation of deoxyribonucleic acid.Nature. 1965;206:4979-93.

19 Edgerton VR, Barnard RJ, Peter JB, Maier A, SimpsonDR. Properties of immobilized hind-limb muscle of thegalago senegalensis. Exp Neurol. 1975;46:115-31.

20 Mc Conell GK, Kingwell BA. Does nitric oxideregulate skeletal muscle glucose uptake duringexercise? Exerc Sport Sci Rev. 2006;34(1):36-41.

21 Zhong H, Roy RR, Woo J, Kim JA, Edgerton VR.Differential modulation of myosin heavy chainphenotype in an inactive extensor and flexor muscleof adult rats. J Anat. 2007;210:19-31.

22 Yu ZB, Gao FG, Feng HZ, Jin JP. Unloadingunderlying the contractility changes in skeletalmuscle: differential regulation of myofilamentprotein isoforms. Am J Physiol Cell Physiol.2007;292:1192-203.

23 Appell HJ. Skeletal muscle atrophy duringimmobilization Int J Sports Med. 1986;7:1-5.

24 Haddad F, Roy RR, Zhong H, Edgerton VR, BaldwinKM. Atrophy responses to muscule inactivite, II:molecular markers of protein deficits. J Appl Physiol.2003;95(2):791-802.

25 Appell HJ. Muscular atrophy following immobilization:a review. Sports Med. 1990;10(1):42-58.

26 Kim JW, Kwon OY, Kim MH.Differentially expressedgenes and morphological changes during lengthenedimmobilization in rat soleus muscle. Diferentiation.2007;75(2):147-57.

: 1 94-9

199Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

27 Sesti G. Pathophysiology of insulin resistance. BestPract Res Clin Endocrinol Metab. 2006;20(4):665-79.

28 Nicholson WF, Watson PA. Glucose uptake andglycogen synthesis in muscles from immobilizedlimbs. J Appl Physiol. 1984;56:431-5.

29 Hirose M, Kaneki M, Sugita H, Yasuhara S, MartynJA. Immobilization depresses insulin signaling inskeletal muscle. Am J Physiol Endocrinol Metab.2000;279(6):E1235-41.

30 Zhang P, Chen X, Fan M. Signaling mechanismsinvolved in disuse muscle atrophy. Med Hypotheses.2007;69(2):310-21.

31 Goldspink DF, Morton AJ, Loughna P, Goldospink G.The effect of hypokinesia and hypodynamia onprotein turnover and the growth of four skeletalmuscle. Pflugers Arch. 1986;407:333-40.

32 Jasper SR, Tischer ME. Role of glucocorticoids in theresponses of rat leg muscles to reduced activity.Muscle Nerve. 1986;9:554-61.

33 Di Prampero PE, Narici MV. Muscles in microgravity:from fibres to human motion. J Biomech.2003;36(3):403-12.

34 Yoshida, WB. Angiogênese, arteriogênese evasculogênese: tratamento do futuro para isquemiacrítica do membro. J Vasc Br. 2005;4(4):316-8.

35 Luciano E, Mello, MAR. Efeitos do exercício físicocrônico sobre as proteínas no diafragma de ratosdiabéticos. Motriz. 1999;5(2):146-51.

36 Kimball SR, Vary TC, Jefferson LS. Regulation ofprotein synthesis by insulin. Annu Rev Physiol.1994;56:321-48.

37 Durigan JLQ. Estudo morfométrico do músculo sóleode ratos submetidos à imobilização associada àestimulação elétrica neuromuscular [dissertação].Piracicaba: Faculdade de Ciências da Saúde,Universidade Metodista de Piracicaba; 2006.



: 194-9

200 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Estabilização segmentar da coluna lombar nas lombalgias: uma revisãobibliográfica e um programa de exercícios

Spinal segmental stabilisation in low-back pain: a literature reviewand an exercise program

Fábio Jorge Renovato França1, Thomaz Nogueira Burke1, Daniel Cristiano Claret2, Amélia Pasqual Marques3

Estudo desenvolvido noPrograma de Pós-Graduaçãoem Ciências da Reabilitaçãodo Fofito/ FMUSP – Depto. deFisioterapia, Fonoaudiologia eTerapia Ocupacional daFaculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo,São Paulo, SP, Brasil

1 Mestrandos no Programa deCiências da Reabilitação doFofito/FMUSP

2 Fisioterapeuta Ms.

3 Profa. Livre-Docente do Fofito/FMUSP

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAFábio J. R. FrançaFofito/FMUSPRua Cipotânea 51 CidadeUniversitária05360-160 São Paulo SPe-mail: [email protected]

APRESENTAÇÃOnov. 2006

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOago. 2007

RESUMO: No tratamento de lombalgias, exercícios tradicionais de fortalecimentodos músculos abdominais e extensores do tronco têm sido alvo de críticas porsubmeter a coluna vertebral a altas cargas de trabalho, aumentando o risco denova lesão. Estudos recentes comprovam a eficácia da estabilização segmentarcomo tratamento para a lombalgia, sendo menos lesiva por ser realizada emposição neutra. Pesquisas sugerem que, sem a ativação correta dos estabilizadoresprofundos do tronco, as recidivas do quadro álgico são notadas com muitafreqüência. Este estudo procedeu à revisão da literatura sobre o tratamentodas lombalgias mediante estabilização da coluna e propõe exercícios paraseu tratamento baseados na estabilização segmentar lombar. Na base PubMed,por meio dos descritores estabilização lombar, multífido lombar, transverso doabdome e os equivalentes em inglês, foram selecionados 47 artigos e livrospublicados entre 1984 e 2006. A literatura estabelece um elo entre lombalgiae escasso controle dos músculos profundos do tronco, em especial o multífidolombar e o transverso do abdome; estudos também indicam os músculosquadrado lombar e diafragma como estabilizadores lombares. Propõem-se assimexercícios de contrações isométricas sincronizadas, sutis e específicas, queatuam diretamente no alívio da dor por meio do aumento da estabilidade dosegmento vertebral.DESCRITORES: Dor lombar/reabilitação; Terapia por exercício; Multífido lombar;

Transverso do abdome; Revisão

ABSTRACT: When treating low-back pain, traditional exercises for strengtheningabdomen and trunk erector muscles have been criticised for their submittingspinal structures to high loads, thereby increasing the risk of new injury. Recentstudies have pointed to the effectiveness of segmental stabilisation in treatinglow-back pain, less damaging since it is done in neutral position. Currentresearch suggests that, unless the trunk deep stabilizers are correctly activated,recurrence of pain is more often noticed. This is a review of 47 articles andbooks published between 1984 and 2006, resulting from a search in PubMeddatabase by means of key words lumbar stabilization, lumbar multifidus andtransversus abdominis muscles. Literature has established a link between low-back pain and poor control of deep trunk muscles, particularly the lumbarmultifidus and transversus abdominis muscles; some studies also point out thequadratus lumborum and diaphragm muscles as lumbar stabilizers. By drawingon the reviewed material, we suggest exercises of subtle and specificsynchronized isometric contractions for these lumbar stabilisers, which actdirectly upon pain relief by increasing lumbar spine stability.

KEY WORDS: Low-back pain/rehabilitation; Lumbar Multifidus; TransversusAbdominis; Review


:200-6

201Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

INTRODUÇÃOA lombalgia está hoje presente em

todas as nações industrializadas1. Afe-ta de 70% a 80% da população adul-ta em algum momento da vida2, compredileção por adultos jovens, em faseativa3. É uma das causas mais freqüen-tes de atendimento médico, e a segun-da causa de afastamento do trabalho4.Citam-se como causas processosdegenerativos, inflamatórios e altera-ções congênitas e mecânico-posturais.Estas últimas são responsáveis por gran-de parte das dores. Nelas ocorre umdesequilíbrio entre a carga funcional(esforço requerido para atividades dotrabalho e da vida diária) e a capaci-dade funcional, que é o potencial paraa execução2.

Um grande número de intervençõesfisioterapêuticas tem sido utilizadas,como exercícios aeróbios, de flexãoe extensão da coluna para o tronco,realizados com os membros inferiores,de inclinação pélvica, órteses e alon-gamentos5. O exercício realizado emprono com extensão do tronco e dosmembros inferiores é contra-indicado,pois há risco de lesão ou recidiva.Nessa tarefa, a região lombar subme-te-se a carga maior que 4000 N, trans-ferindo-a para as facetas, podendooprimir o ligamento interespinhoso6. Aaplicação de terapias passivas superio-res a seis semanas, além de ocasionarcustos, é pouco eficaz7. Mesmo namelhora da dor, é difícil precisar quaiscaracterísticas dos exercícios são res-ponsáveis pelo sucesso do tratamento8.

Entre as técnicas utilizadas, encon-tra-se o conceito da estabilização seg-mentar lombar (ESL), caracterizada porisometria, baixa intensidade e sincroniados músculos profundos do tronco, como objetivo de estabilizar a coluna lom-bar, protegendo sua estrutura do des-gaste excessivo8. O´Sullivan et al.9

observaram que exercícios para o mús-culo multífido lombar eram efetivosna redução da dor e da disfunção lom-bar causada por espondilólise ouespondilolistese, mesmo após 30 me-ses do término do tratamento.

Este trabalho objetivou reunir evi-dências em ensaios clínicos que de-

monstrem a eficácia da ESL no alívioda dor e na recorrência, além de proporexercícios para os músculos profundosdo tronco, em vista da estabilização dacoluna lombar, para prevenção e/ou tra-tamento da lombagia.

METODOLOGIAProcedeu-se à busca na base de da-

dos PubMed mediante os descritoresestabilização lombar, multífido lombar,transverso do abdome e os correspon-dentes em inglês lumbar stabilization,lumbar multifidus, transversus abdominis,tendo sido selecionados 47 artigos elivros publicados entre 1984 e 2006.Os principais achados são a seguir co-mentados discutindo-se a estabilida-de da coluna, o papel dos principaismúsculos em sua estabilização, osmecanismos compensatórios, para, fi-nalmente, propor um programa deexercícios com base nesses achados.

ESTABILIDADE DACOLUNA

Segundo Panjabi10, a estabilidade dacoluna decorre da interação de trêssistemas: passivo, ativo e neural. Osistema passivo compõe-se das vérte-bras, discos intervertebrais, articula-ções e ligamentos, que fornecem amaior parte da estabilidade pela limi-tação passiva no final do movimento.O segundo, ativo, constitui-se dosmúsculos e tendões, que fornecemsuporte e rigidez no nível interverte-bral, para sustentar forças exercidasno dia-a-dia. Em situações normais,apenas uma pequena quantidade deco-ativação muscular, cerca de 10%da contração máxima, é necessáriapara a estabilidade. Em um segmentolesado pela frouxidão ligamentar oupela lesão discal, um pouco mais deco-ativação pode ser necessária. Oúltimo sistema, o neural, é compostopelos sistemas nervosos central e pe-riférico, que coordenam a atividademuscular em resposta a forças espera-das ou não, fornecendo assim estabi-lidade dinâmica. Esse sistema deveativar os músculos corretos no tempocerto, para proteger a coluna de le-sões e permitir o movimento.

Barr et al.11 definiram a estabilida-de como um processo dinâmico queinclui posições estáticas e movimen-to controlado. Isso inclui um alinha-mento em posições sustentadas e pa-drões de movimento que reduzam atensão tecidual, evitem causas de trau-ma para as articulações ou tecidosmoles, e forneçam ação muscular efi-ciente.

Bergmark12 propôs o conceito devários músculos com diferentes papéisna estabilidade dinâmica. A hipóteseé que há dois sistemas atuando na es-tabilidade. O global consiste de gran-des músculos produtores de torque,atuando no tronco e na coluna semserem diretamente ligados a ela. Sãoeles o reto do abdome (RA), o oblíquoexterno (OE) e a parte torácica doiliocostal lombar. Fornecem estabili-dade ao tronco, não sendo capazes deinfluenciar diretamente a coluna. Osistema local é formado por músculosligados diretamente à vértebra e res-ponsáveis pela estabilidade e controlesegmentar. Tais músculos são o mul-tífido lombar (ML), o transverso doabdome (TA) e as fibras posteriores dooblíquo interno (OI). O quadrado lom-bar (QL) também tem funções estabili-zadoras, discutidas abaixo.

Multífido lombar naestabilidade

Os músculos lombares estabilizamo segmento lombar12. Alguns, contudo,têm um potencial maior e contribuemmais especificamente na estabilidade.Um estudo mostrou que o ML é capazde fornecer rigidez e controle de mo-vimento na zona neutra13. Consiste empequenos feixes dirigidos do sacro àC2, atingindo seu máximo desenvol-vimento na lombar. No sacro, origi-na-se da superfície posterior e medialda espinha ilíaca póstero-superior eligamentos sacroilíacos posteriores. Nainserção, abrange duas a quatro vér-tebras, inserindo-se no processo espi-nhoso de uma vértebra acima14.

Wilke et al.15 observaram que, pró-ximo à L4-L5, o ML contribui com 2/3do aumento da rigidez segmentar re-sultante da contração. Assim, qualquerlesão no segmento pode comprome-

França et al. Estabilização segmentar lombar na lombalgia

: 200-6

202 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

ter a estabilidade16. Evidenciou-se umaforte relação entre a má funcionali-dade do ML e a recorrência da dorapós cirurgia discal17.

Estudos16,18,19 mostraram que ocorreuma disfunção do ML após um primei-ro episódio de lombalgia unilateral.Uma rápida atrofia no ML foi demons-trada ipsilateralmente ao local de dorpor meio de ultra-som18. Hides et al.16

notaram que a recuperação do ML nãoocorre espontaneamente na remissãoda dor. Acredita-se que possíveis me-canismos para a atrofia sejam a inibi-ção reflexa ou a inibição da dor viaarco reflexo18. Em virtude dos efeitosindiretos da inibição terem sido vistosna ausência de dor, o mecanismo maisprovável foi o reflexo de inibição19.

Uma das explicações para a altataxa de recidivas em lombálgicospode ser o fato de o ML não recuperaro volume mesmo após a redução dador, comprometendo a estabilidade16.Hides et al.20 mostraram que os exer-cícios específicos de ESL para o MLpodem aumentar seu volume emlombálgicos, diminuindo a atrofia.Nesse estudo, indivíduos com o pri-meiro episódio de lombalgia unilate-ral com atrofia do ML foram divididosem grupo controle, recebendo orien-tação postural e cuidados, e tratadosrealizando treinamento específicopara o ML. Nos dois grupos notaram-se melhoras na dor em quatro sema-nas. No controle, a área de secçãotransversa (AST) do ML permaneceuinalterada após quatro semanas, aopasso que, no tratado, a AST voltouaos níveis normais após quatro sema-nas de tratamento. Um acompanha-mento em longo prazo revelou que84% dos pacientes do controle tive-ram recorrência dolorosa em um ano,contrastando com 30% do tratado.Ainda, o controle mostrou nove vezesmais chances de recidiva do que ogrupo submetido à ESL, após três anos.

Transverso do abdome comoestabilizador

O TA atua primariamente na manu-tenção da pressão intra-abdominal(PIA), ao conferir tensão à vértebralombar por meio da fáscia toracolom-

bar (FTL)21. As fibras do TA corremhorizontalmente ao redor do abdome,ligando-se via FTL ao processo trans-verso de cada vértebra lombar22. Oaumento na PIA e na tensão da FTL foiinicialmente atribuído à diminuição dacarga na coluna por meio da produ-ção de um momento extensor do tron-co23. Essa teoria foi largamente refu-tada24 e, subseqüentemente, cresceua idéia de que a contração do TA pu-desse aumentar a estabilização25.McGill e Norman25 sugeriram que acontração do TA cria um cilindro, re-sultando em rigidez espinhal. Do mes-mo modo, espera-se que a tensão la-teral por meio do processo transversoda vértebra resulte em limitação datranslação e da rotação vertebral26.

Há evidencias de que o TA e osmúsculos profundos lombares são pre-ferencialmente afetados na presençade lombalgia16, dor lombar crônica27 einstabilidade28. Hodges e Richardson29

observaram que o TA se ativa antesdo deltóide na flexão, extensão eabdução do ombro em indivíduos semlombalgia, demonstrando a antecipa-ção desse músculo na região lombarpara os movimentos do membro supe-rior. Em sujeitos lombálgicos, a ativa-ção do TA foi mais lenta que o deltóidenos mesmos movimentos. Notou-seque o RA, OE e OI raramente prece-diam o movimento do membro. Hou-ve então fortes indicativos de que hádiferença de função entre os abdomi-nais superficiais e profundos no senti-do da ESL.

O TA tem um papel fundamental naantecipação. Previamente à execuçãode movimentos gerais, esse músculoativa-se, evitando perturbações pos-turais. Essas respostas que antecedemo movimento podem ser pré-programa-das pelo sistema nervoso central e ini-ciadas como parte de um comandomotor para a ação.

Hides et al. observaram, correlacio-nando ultra-som e ressonância mag-nética, que a correta contração do TAmelhorava a estabilidade lombar30. Emoutro trabalho, a ativação do TA dimi-nuiu significativamente a lassidãosacroilíaca, o que não foi observadoquando os outros músculos abdominaisse contraíram31.

Papel de outros músculos naestabilidade

A estabilidade lombar não depen-de apenas do ML e TA. Um cilindrode músculos profundos ao redor dacoluna fornece estabilidade11. O mús-culo QL atua como estabilizador la-teral lombar da coluna6. Como teto, odiafragma é o principal contribuintepara a pressão intra-abdominal. Paraque o TA aumente sua tensão na FTL,a atividade do diafragma é requeridapara prevenir descolamento da vísceraabdominal32. O diafragma contribuipara o aumento da PIA previamenteao início de grandes movimentos dosmembros, contribuindo para a estabi-lidade4.

Fáscia toracolombarA FTL cobre os músculos profundos

lombares e do tronco. Na região lom-bar a fáscia possui três camadas. Aposterior é ligada ao processo espinho-so, crista mediana do sacro, e ligamentosupra-espinhoso; a média é ligada aoprocesso transverso e aos ligamentosintertransversais, abaixo da crista ilíacae acima da borda inferior da décimasegunda costela e do ligamento lom-bocostal; a anterior cobre o QL e éligada medialmente à face anterior doprocesso transverso, dorsalmente àregião lateral do músculo psoas maior4.As camadas posterior e média unem-se na margem lateral do eretor da co-luna e na borda lateral do QL. Sãounidas pela camada anterior, originan-do a aponeurose do TA. A contraçãodo OE e TA aumenta a tensão na FTL,elevando a pressão dentro da fáscia,o que pode resultar em rigidez aumen-tada da coluna lombar, contribuindopara melhor estabilidade, somada aosmecanismos posturais paravertebraise abdominais33.

Mecanismos compensatóriosSugere-se que os três sistemas de

estabilização, passivo, ativo e neural,sejam interdependentes, e que um sis-tema possa compensar défices emoutro. A instabilidade poderia ser oresultado de uma lesão tecidual, tor-nando o segmento mais instável, com

: 200- 6

203Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

força ou resistência (endurance) insu-ficientes, ou fraco controle muscular10.Instabilidade pode ser definida comodiminuição na capacidade de estabi-lizar os sistemas da coluna para man-ter as zonas neutras dentro de limitesfisiológicos, sem deformidade, semdeficit neurológico ou sem dor incapa-citante.

A instabilidade lombar tem sidosugerida como causa de desordensfuncionais e tensões, assim como dor.A força de deformação dos ligamen-tos e dos discos induzida por cargaspassivas da coluna dessensibiliza osmecanoceptores teciduais, diminuin-do ou eliminando a força estabiliza-dora muscular reflexa no ML34. Panjabipropôs que a disfunção muscular aolongo do tempo pode levar à lom-balgia crônica via lesão adicional demecanoceptores e inflamação do te-cido neural35.

Exercícios específicos para osestabilizadores lombares

Há evidências de que os exercíciostradicionais prescritos para a lombalgiatenham um importante componentelesivo34. Um exemplo é a realizaçãode retroversão da pelve durante exer-cícios para a coluna lombar, que au-menta o risco de lesão por comprimiras articulações e aumentar a carga nasestruturas passivas. McGill6 concluiuque exercícios em série para a lom-bar, realizados em aparelhos com car-ga, podem produzir herniações.

Músculos mais fortes parecem nãoter valor profilático na redução de pro-blemas lombares. Os músculos de re-sistência (endurance) têm sido eviden-ciados como protetores. Maior mobi-lidade da coluna lombar, ao contráriodo que se pensava, aumenta as chan-ces de problemas no segmento36.McGill6 sugeriu que o mais seguromodelo de estabilização lombar nãoseria o exercício de força, mas sim ode resistência, que manteria a colunaem uma posição neutra, enquantoencorajaria o paciente a co-contraçõesdos estabilizadores.

Em virtude das evidências da im-portância dos músculos locais TA, ML

e QL na estabilização, assim comosuas disfunções em episódios de lom-balgia, sugere-se focar a atenção nes-ses músculos8. O desenvolvimento detestes e exercícios reprodutíveis naclínica estabeleceu a ESL como práti-ca no tratamento de disfunções lomba-res37. O treino de estabilização local temsido aplicado também na reabilitaçãodo ombro por meio de exercícios paraos músculos da bainha rotatória eescápula39, bem como dos flexoresprofundos do pescoço40.

O papel dos estabilizadores seg-mentares consiste em fornecer prote-ção e suporte às articulações por meiodo controle fisiológico e translacionalexcessivo do movimento41. Os mús-culos globais atuam encurtando-se oualongando-se e gerando torque e mo-vimento às articulações. Os locais li-gam-se de vértebra a vértebra e sãoresponsáveis pela manutenção da po-sição dos segmentos lombares durantemovimentos funcionais. Essas deman-das indicam que exercícios isométricossão mais benéficos por atuarem na re-educação dos músculos profundos. Emum estágio mais avançado de treino,a isometria pode ser combinada comexercícios dinâmicos para outras par-tes do corpo8.

A co-contração e a estabilidadeA co-contração é outro mecanismo

que pode fornecer rigidez por meio demúsculos antagonistas e, assim, man-ter a estabilidade na presença de car-gas externas e internas nas articula-ções42.

Há posições em que a co-contra-ção dos músculos profundos pode serrealizada enquanto se mantêm os glo-bais relaxados e a coluna em posiçãoneutra8. A co-ativação pode ser alcan-çada pela inibição ativa dos interneu-rônios em vias recíprocas43. A co-con-tração dos antagonistas do tronco énecessária para manter o equilíbriomecânico estável4. O controle do equi-líbrio e estabilidade mecânica requerrecrutamento muscular apropriado e tem-po ótimo de recrutamento muscular(timing). Disfunção muscular e erros nocontrole motor têm sido sugeridos como

possíveis causas de desordens agudase crônicas44. McDonald et al.45 ques-tionam a falta de evidências da co-contração do TA e do ML durante ati-vidades abdominais.

EXERCÍCIOSESTABILIZADORES

Em virtude das diferenças funcionaisentre os músculos locais e globais, osexercícios devem ser feitos de formasdiferentes quando se objetiva o trata-mento das disfunções e das dores. Hápacientes em que os globais mais ati-vos predominam nos exercícios gerais.É difícil detectar se a ativação doslocais ocorre durante esses exercícios.Por isso, são propostos exercícios es-pecíficos que isolam os músculos lo-cais dos globais. A ESL não coloca aestrutura lesada em risco, principal-mente no início da reabilitação, re-duzindo a carga externa e mantendoa coluna em posição neutra. Os exer-cícios são sutis, específicos e preci-sos, reduzindo a chance de dor ou re-flexo de inibição. Para um máximobenefício, precisam ser repetidos tan-tas vezes quantas forem necessárias8.A progressão pode ser realizada eminúmeros estágios. As séries podem serprogredidas de cargas baixas com pesomínimo até posições mais funcionaiscom aumento gradual de carga.

Para pacientes com disfunção local,o isolamento do ML e TA não é umatarefa fácil. Em virtude disso, Richardsone Jull8 desenvolveram estratégias in-cluindo palpação, observação de mu-danças na forma do corpo e retroali-mentação (biofeedback).

Comerford e Mottram46 propuseramum guia clínico para o re-treino dosestabilizadores. Segundo eles, a pal-pação deve estimular a correta ativa-ção. É necessário observar o padrãode controle correto e o recrutamentotônico das fibras, sem que se note fa-diga. O paciente não deve sentir dore a respiração deve ser normal. A con-tração deve se manter por 10 segun-dos e ser repetida 10 vezes.


: 200-6

204 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Dada a importância do QL comoestabilizador lateral, a técnica idealpara maximizar a ativação e minimi-zar a carga parece ser a ponte laterale, para aprimorar o controle motor, háa técnica avançada da ponte em de-cúbito lateral (ver Figuras a seguir)6.

Reeducação em quatro apoiospara o transverso do abdome

Há posições em que se consegueisolar os músculos específicos emisometria, ao mesmo tempo que serelaxam os globais, mantendo a colu-na em posição neutra. Preconiza-seque a posição inicial no aprendizadoseja a posição em quatro apoios (Fi-gura 1). Richardson e Jull8 sugerem queesse exercício seja o ideal para oaprendizado mais fácil da contraçãoda parede abdominal e para a manu-tenção dessa posição em isometria.Ensina-se ao paciente como localizare manter as curvas torácica e lombarem posições normais para a execuçãode exercícios. A partir da posição ini-cial, é necessário treinar esse mesmoexercício em decúbito dorsal, em pé esentado. A contração do TA pode ser

Figura 1 Reeducação do transverso do abdome (TA) em quatro apoios: a, note-seo relaxamento da parede abdominal; b, contração do TA

a b

Figura 2 Ponte lateral: em a, o suporte do peso do corpo inferior com os joelhossobre a plataforma (nos casos de maior preocupação com asegurança do segmento lombar, nesta posição há redução dademanda adicional); em b, o suporte inferior com os pés aumenta orecrutamento muscular, mas também aumenta a carga na coluna

a b

Figura 3 Ponte lateral avançada: após a manutenção da ponte lateral (a), girar de um cotovelo a outro (b, c) com oabdome em contração, mantendo a estabilidade da pelve e da caixa torácica

a b c

Figura 4 Co-contração dos multífidos e do transverso do abdome: em a, nota-se aparede abdominal relaxada; em b, observa-se a co-contração

a b

palpada medialmente à espinha ilíacaântero-superior e inferiormente à cica-triz umbilical.

Treinamento do quadrado lombar: aponte lateral é a técnica escolhida paraativação do estabilizador lateral, qua-drado lombar, em virtude de otimizara ativação e de minimizar a sobrecar-ga na coluna lombar (Figura 2). Naponte inicial, o apoio inferior é reali-zado com o joelho, evoluindo para os

: 200- 6

205Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

pés. Em um exercício mais avançado,ponte lateral avançada (Figura 3), opaciente começa da posição lateral daponte, isto é, com apoio inferior dospés e gira sobre os cotovelos enquantoo abdome realiza o suporte segmentar“travando” a pelve e a caixa torácica.

Exercícios para o multífido lombar:deita-se em prono, com os joelhos es-tendidos e os braços ao longo do cor-po. O terapeuta toca com seus pole-gares os ML adjacentes ao processoespinhoso. Solicita então que o paci-ente realize uma contração leve comose quisesse empurrar os dedos, e a

mantém por 10 segundos. Repete-se10 vezes. O terapeuta deve sentir comseus polegares a contração no localpalpado e verificar a capacidade deexecução de uma contração simétri-ca e bilateral por parte do paciente,assim como a intensidade e a capaci-dade da manutenção de forma homo-gênea, sem compensações47.

A co-contração dos músculos TA eML começa preferencialmente nasposições em pé e sentada. Em ambas,o paciente realiza exatamente os mes-mos exercícios para o TA e o ML aomesmo tempo. A contração do TA

pode ser palpada medialmente à es-pinha ilíaca ântero-superior (Figura 4).

CONCLUSÃOA revisão permitiu constatar a efi-

cácia da estabilização segmentar naslombalgias e, principalmente, na pre-venção de sua recidiva, por atuar dire-tamente no controle motor, devolven-do a função protetora dos músculos pro-fundos. Os exercícios propostos, por se-rem sutis, específicos e em posiçãoneutra, são adequados para o início daterapia, por submeterem as estruturasarticulares lesadas a sobrecarga leve.


REFERÊNCIAS

1 Danneels LA, Cools AM, Vanderstraeten GC,Cambier DC, Witvrouw EE, Bourgois J, et al. Theeffects of three different training modalities on thecross-sectional area of the paravertebral muscles.Scand J Med Sci Sports. 2001;11:335-41.

2 Deyo RA, Cherkin D, Conrad D, Volinn E. Cost,controversy, crisis: low-back pain and the health ofthe public. Annu Rev Public Health. 1991;12:141-56.

3 De Vitta A. A lombalgia e suas relações com o tipode ocupação, com a idade e o sexo. Rev BrasFisioter. 1996;1:67-72.

4 Ebenbichler GR, Oddsson LIE, Kollmitzer J, Erim Z.Sensory-motor control of the lower back: implicationsfor rehabilitation. Med Sci Sports Exerc.2001;33(11):1889-98.

5 Blanda J, Bethem D, Moats W, Lew M. Defects of thepars interarticularis in athletes: a protocol for non-operative treatment. J Spinal Disord. 1993;6:406-11.

6 McGill SM. Low-back stability: from formaldescription to issues for performance andrehabilitation. Exer Sport Sci. 2001;29(1):26-31.

7 Carpenter DM, Nelson BW. Low back strengtheningfor the prevention and treatment of low-back pain.Med Sci Sports Exerc. 1999;31(1):18-24.

8 Richardson C, Jull G. Muscle control, pain control:What exercises would you prescribe? Man Ther.1995;1:2-10.

9 O'Sullivan PB, Twomey LT, Allison GT. Evaluation ofspecific stabilizing exercise in the treatment ofchronic low-back pain with radiologic diagnosis ofspondylolysis or spondylolisthesis. Spine.1997;22:2959-67.

10 Panjabi MM. The stabilizing system of the spine, part1: function, dysfunction, adaption and enhancement.J Spinal Disord. 1992;5:383-9.

11 Barr KP, Griggs M, Cadby T. Lumbar stabilization:core concepts and current literature, part 1. Am JPhys Med Rehabil. 2005;84:473-80.

12 Bergmark A. Stability of the lumbar spine: a study inmechanical engineering. Acta Orthop Scand.1989;230(Suppl 60):20-4.

13 Steffen R, Nolte LP, Pingel TH. Rehabilitation of thepost-operative segmental lumbar instability: abiomechanical analysis of the rank of the backmuscles. Rehabilitation. 1994;33:164-70.

14 Marques AP. Cadeias musculares: um programa paraensinar avaliação fisioterapêutica global. 2a ed. SãoPaulo: Manole; 2005.

15 Wilke HJ, Wolf S, Claes LE, Arand M, Weisend A.Stability increase of the lumbar spine with differentmuscle groups: a biomechanical in vitro study. Spine.1995;20:192-8.

16 Hides JA, Richardson CA, Jull GA. Multifidus musclerecovery is not automatic following resolution ofacute first-episode low back pain. Spine.1996;21(23):2763-9.

17 Rantanen J, Hurme M, Falck B, Alaranta F, NykvistF. The lumbar multifidus muscle five years aftersurgery for a lumbar intervertebral disc herniation.Spine. 1993;18:568-74.

18 Hides JA, Stokes MJ, Saide M, Jull GA, Cooper DH.Evidence of lumbar multifidus muscle wastingipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine. 1994;19:165-72.

: 200-6

206 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )


19 Stokes M, Young A. Investigations of quadricepsinhibition: implications for clinical practice.Physiotherapy. 1984;70:425-8.

20 Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effectsof specific stabilizing exercises for first-episode lowback pain. Spine. 2001;26(11):243-8.

21 Cresswell A, Thorstenssom A. Changes in intra-abdominal pressure, trunk muscle activation andforce during isokinetic lifting and lowering. Eur JAppl Physiol. 1994;68:315-21.

22 Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH,editors. Grays’ Anatomy. 37th ed. London: ChurchillLivingstone; 1989.

23 Gracovetsky S, Farfan H, Helleur C. The abdominalmechanism. Spine. 1985;10:317-24.

24 Tesh KM, ShawDunn J, Evans JH. The abdominalmuscles and vertebral stability. Spine. 1987;12:501-8.

25 McGill SM, Norman RW. Low back biomechanics inindustry: the prevention of injury through safer lifting. In:Grabiner MD, editor. Current issues in biomechanics.Champaign, IL: Human Kinetics Publs; 1993. p.69-120.

26 Aspden RM. The spine as an arch: a newmathematical model. Spine. 1989;14:266-74.

27 Hodges PW, Richardson CA, Jull GA. Evaluation ofthe relationship between laboratory and clinical testsof transversus abdominis function. Physiother Res Int.1996;1:30-40.

28 Lindgren K, Sihvonen T, Leino E, Pitkanen M. Exercisetherapy effects on functional radiographic findings andsegmental electromyographic activity in lumbar spineinstability. Arch Phys Med Reabil. 1993;74:933-9.

29 Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscularstabilization of the lumbar spine associated with lowback pain: a motor control evaluation of transversusabdominis. Spine. 1996;21(22):2640-50.

30 Hides J, Wilson S, Stanton W, McMahon S, Keto H,McMahon K, et al. An MRI investigation into thefunction of the transversus abdominis muscle during“drawing-in” of the abdominal wall. Spine.2006;31(6):175-8.

31 Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, PasMS, Storm J. The relation between the transversusabdominis muscle, sacroiliac joint mechanics, andlow back pain. Spine. 2002;27(4):399-405.

32 Hodges PW. Abdominal mechanism and support ofthe lumbar spine and pelvis. In: Richardson CA,editor. Therapeutic exercise for lumbopelvicstabilization. 2nd ed. Edinburg: ChurchillLivingstone; 2004. p.31-58.

33 Mueller G, Morlock MM, Vollmer M, Honl M, HilleE, Schneider E. Intramuscular pressure in the erectorspinae and intra-abdominal pressure related toposture and load. Spine. 1998;23(23):2580-90.

34 Solomonow M, Zhou BH, Baratta RV, Lu Y, Harris M.Biomechanics of increased exposure to lumbar injurycaused by cyclic loading, Part 1: loss of reflexivemuscular stabilization. Spine. 1999;24:2426-34.

35 Panjabi MM. A hypothesis of chronic back pain:ligament subfailure injuries lead to muscle controldysfunction. Eur Spine J. 2006;15:668-76.

36 McGill SM. Low back exercises: evidence for improvingexercise regimens. Phys Ther. 1998;78:754-65.

37 Biering-Sorensen F. Physical measurements as riskindicators for low-back trouble over a one yearperiod. Spine. 1984;9:106-19.

38 Richardson C, Jull G, Hodges PW, Hides JA.Therapeutic exercise for spinal segmentalstabilization in low-back pain. London: ChurchillLivingstone; 1999.

39 Hess SA. Functional stability of the glenohumeraljoint. Man Ther. 2000;5(2):63-71.

40 Jull GA. Deep cervical flexor muscle dysfunction inwhiplash. J Musculoskel Pain. 2000;8(1/2):143-54.

41 Comerford MJ, Mottram SL Movement and stabilitydysfunction: contemporary developments. Man Ther.2001;6(1):15-26.

42 Lavender SA, Tsuang YH, Anderson GB, Hafezi A,Shin CC. Trunk muscle cocontraction: the effects ofmoment direction and moment magnitude. J OrthopRes. 1992;10:691-700.

43 Nielsen J, Kagamihara Y. The regulation of presynapticinhibition during co-contraction of antagonistic musclein man. J Physiol. 1993;464:575-93.

44 Oddsson L, Persson T, Cresswell A, Thorstensson A.Interaction between voluntary and postural commandsduring perturbed lifting. Spine. 1999;24:545-52.

45 MacDonald DA, Moseley GL, Hodges PW. Thelumbar multifidus: does the evidence support clinicalbeliefs? Man Ther. 2006;11(4):254-63.

46 Comerford MJ, Mottram SL. Functional stability re-training: principles and strategies for managingmechanical dysfunction. Man Ther. 2001;6(1):3-14.

47 Richardson C, Hodges P, Hides J. Therapeuticexercise for lumbopelvic stabilization: a motorcontrol approach for the treatment and prevention oflow back pain. 2nd ed. London: ChurchillLivingstone; 2004.

: 200- 6

207Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Fatores de risco para linfedema após câncer de mama:uma revisão da literatura

Risk factors of arm lymphedema after breast cancer: a literature review

Anke Bergmann1, Inês Echenique Mattos2, Rosalina Jorge Koifman2

Estudo desenvolvido noDEMQS/Ensp/Fiocruz – Depto.de Epidemiologia e MétodosQuantitativos em Saúde,Escola Nacional de SaúdePública, Fundação OswaldoCruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

1 Fisioterapeuta Dra. do Grupode Pesquisa em Fisioterapia doUnisuam – CentroUniversitário Augusto Motta,Rio de Janeiro, RJ, Brasil

2 Profas. Dras. do DEMQS/Ensp/Fiocruz

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAAnke BergmannSeção de Fisioterapia / HC IIIR. Visconde de Santa Izabel 27420560-120 Rio de Janeiro RJe-mail: [email protected]



RESUMO: O linfedema representa uma das principais seqüelas do câncer de mama.Esta revisão da literatura visou discutir os principais fatores associados aolinfedema após o tratamento do câncer de mama. Foram selecionados 26 artigospublicados entre janeiro de 2000 e março de 2008 nas bases Medline e Lilacs,utilizando os descritores breast neoplasms, lymphedema, upper extremity, arme risk factors. Sua revisão permitiu discutir os fatores relacionados ao linfedema,quanto a: clínica e paciente (tabagismo, escolaridade, etnia, comorbidades,hipertensão arterial, diabetes melito, menopausa, idade, peso corporal, índicede massa corporal, atividade física, membro dominante, restrição articular,infecção, seroma e trauma no membro superior); tratamento do câncer demama (cirurgia, reconstrução mamária, número de linfonodos retirados, nívelda linfadenectomia axilar, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e tempotranscorrido após o tratamento); tumor (tamanho, grau, localização,comprometimento dos linfonodos axilares e estadiamento). A revisão feitaindica que a linfadenectomia axilar, a radioterapia em cadeias de drenageme a obesidade são fatores preponderantes do risco para desenvolvimento dolinfedema.DESCRITORES: Fatores de risco; Linfedema; Neoplasias da mama/complicações

ABSTRACT: Arm lymphedema is one of the most frequent sequelae of breast cancertreatment. The purpose of this literature review was to discuss main risk factorsof lymphedema after breast cancer treatment. The search in Medline and Lilacsdatabases, by means of key words breast neoplasms, lymphedema, upperextremity, arm, and risk factors, allowed selecting 26 studies published betweenJanuary, 2000, and March, 2008. This review discusses factors linked to: clinicand the patient (smoking, education level, race/ethnicity, comorbidity,hypertension, diabetes, menopause, age, weight, body mass index, physicalactivity, handedness, impaired range of motion, infection, seroma and arminjuries); breast cancer treatment (type of surgery, breast reconstruction, numberof axillary lymph nodes removed, level of axillary surgery, radiotherapy,chemotherapy, tamoxifen treatment, and time-span after axillary lymph nodedissection); tumour (size, grade, location, node status, number of positive nodesand stage of the tumour). This review shows that the axillary surgery, axillaryradiotherapy and obesity are important risk factors of lymphedema.

KEY WORDS: Breast neoplasms/complications; Lymphedema; Risk factors


:207-13

208 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

INTRODUÇÃOO câncer de mama representa um

importante foco de atenção mundialdevido ao crescente aumento de suaincidência1. Uma das principais se-qüelas do seu tratamento é o linfedemade membro superior que, após sua ins-talação, se torna uma condição crô-nica e incapacitante, causando impor-tantes problemas físicos, sociais e psi-cológicos2,3. Entretanto, nem todas asmulheres submetidas ao tratamentopara câncer de mama desenvolvemlinfedema, em decorrência da instala-ção de mecanismos compensatóriosentre o sistema linfático e sanguíneo4.Algumas características relacionadas àmulher, as complicações pós-operató-rias, as atividades desenvolvidas e aexposição a traumas e temperaturaselevadas5 podem desencadear o dese-quilíbrio entre esses sistemas. O co-nhecimento dos fatores de risco parao desenvolvimento do linfedema é pri-mordial para o estabelecimento decondutas preventivas, sejam elas pré,intra ou pós-operatórias. Este artigotem como objetivo discutir, através deuma revisão bibliográfica sistemática,os principais fatores associados aolinfedema após o tratamento do cân-cer de mama.

METODOLOGIAEsta foi uma revisão bibliográfica

de artigos originais disponíveis nasbases de dados Medline e Lilacs, noperíodo de janeiro de 2000 a marçode 2008, publicados em inglês, fran-cês, português e espanhol, utilizandoas palavras chaves: breast neoplasms;lymphedema; upper extremity; arm; erisk factors. Foram identificados 31estudos, sendo 5 excluídos3,6-9 por in-cluírem mulheres com edema transi-tório, não caracterizando, portanto,uma condição crônica10. Esta revisãocontemplou pois 26 artigos. Foi reali-zada uma análise crítica dos artigoslocalizados segundo o tipo de estudo(prevalência, incidência e caso-controle)e as variáveis aí estudadas (caracterís-ticas das mulheres, do tratamento edo tumor).

RESULTADOS EDISCUSSÃO

Os estudos de prevalência11-28 (Qua-dro 1) coletam as informações em umúnico momento, tornando difícil esta-belecer a temporalidade entre as ex-posições. Os estudos de coorte31-37

(Quadro 2) acompanham os indivíduosdurante um período de tempo, sendo in-dicados para verificar fatores de risco38.Sendo o linfedema uma patologia crôni-ca e freqüente, o estudo de coorte é omais indicado para avaliar seus fatoresde risco, o que não exclui a importânciados outros tipos, mas os resultados destesdevem ser interpretados com cautela. Oestudo caso-controle é especialmente in-dicado para doenças raras ou com longoperíodo de latência, sendo vulnerável avários erros sistemáticos38 *.

Nesta revisão, as variáveis foramagrupadas segundo fatores relaciona-dos à clínica e à paciente; ao trata-mento oncológico; e ao tumor40.

A etnia18,28, escolaridade13,15,27, taba-gismo13,15, idade da menopausa18,25,27,28,32

e a presença de comorbidades19,22,23,28

parecem não influenciar a ocorrênciade linfedema, sendo relatados resul-tados divergentes entre os autores.

A idade não foi associada ao linfe-dema na maioria dos estudos11,12,15,17-

20,22,23,25,27,32-36; apenas Meeske et al.28

relataram associação com as mulhe-res mais jovens. A relação da idadecom o linfedema precisa ser melhorestudada pois, com o processo de en-velhecimento, ocorre diminuição domecanismo de abertura das anasto-moses linfovenosas41,42, podendo levarao aumento do risco13,14,16.

O aumento do peso corporal após odiagnóstico do câncer de mama foiconsiderado fator de risco para olinfedema11,15-19,23,25,28,36,39. A diminuiçãoda taxa de fluxo sangüíneo e linfáticoé considerada uma das condições paraa lipogênese e posterior depósito degordura, levando à hipertrofia do te-cido adiposo43,44. Além disso, a obesi-dade é fator de risco para infecção eretardo do processo de cicatrização45,recidiva tumoral e co-morbidades46,além de outras complicações pós-ope-ratórias como seroma47, hematoma48

e síndrome da rede axilar49. Parece,portanto, que há uma associação po-sitiva entre linfedema e sobrepeso,mas o mecanismo biológico dessa re-lação ainda não está claro.

As atividades realizadas com o bra-ço e os exercícios vigorosos não fo-ram associados ao linfedema15,27,28,39,tampouco a dominância11,36, mas re-sultado diferente foi obtido por Veenet al.25. Essa variável merece maioratenção, uma vez que exercícios vi-gorosos podem atuar como fatores pro-motores do desequilíbrio entre o siste-ma linfático e sangüíneo, levando aolinfedema50.

A restrição articular foi associadaao linfedema17,18 e pode ser conside-rada decorrência de lesão nervosa,radioterápica, alterações ortopédicasou reumatológicas50-52. A infecção pa-rece ser conseqüência do linfedema,uma vez que foi associada nos estu-dos de prevalência11,15,17, mas não nosde incidência31,35. O seroma não foiassociado ao linfedema15,23,31,35,39. Ahistória de traumatismos no membrosuperior homolateral ao câncer demama foi associada ao linfedema emdois estudos de prevalência18,25.

O tipo de cirurgia mamária e a re-construção não mostraram associaçãocom linfedema12,15-18,25,27,28,31,32,34. Entre-tanto, considerando as diferençasmetodológicas dos estudos consulta-dos e seus resultados, acreditamos quea abordagem axilar do primeiro níveldos linfonodos axilares já possa acar-retar risco de linfedema, devido àmaior rede linfática disposta nesse ní-vel12,13,17,20,26,28,32. Isso pode ser observado

* O único estudo desse tipo encontrado nestarevisão examinou 142 mulheresmastectomizadas, das quais 71 comlinfedema e 71 controle, pareadas segundoa idade e outras variáveis, buscando fatorespara o desenvolvimento do linfedema,como o tipo de tratamento após a cirurgia,ocupação e estilo de vida das mulheres; eencontrou que apenas um elevado índicede massa corporal (medido antes da cirurgiae por ocasião do estudo) aumenta o risco delinfedema39.

: 207-13

209Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Qua

dro

1 P

rinc

ipai

s ca

ract

erís

ticas

dos

est

udos

de

prev

alên

cia

Aut

oria

, dat

a, p

aís

Popu

laçã

o *

N

Tem

po

méd

io** *

Dia

gnós

tico

do li

nfed

ema

Var

iáve

is e

stud

adas

e r

esul

tado

s Fa

tore

s as

soci

ados

ao

linfe

dem

a

Fat

ores

não

ass

ocia

dos

ao li

nfed

ema

Edw

ards

200

0 11

A

ustrá

lia

ñ/ e

spec

20

1 37

mes

esV

olum

etria

> 1

0 %

Su

bjet

ivo

IMC

(na

aval

iaçã

o), T

ipo

de

ciru

rgia

, Ciru

rgia

axi

lar,

Tam

anho

do

tum

or, G

rau

do tu

mor

Idad

e, p

eso,

altu

ra, d

omin

ânci

a, la

tera

lidad

e,

infe

cção

, RX

T ax

ila, Q

T, H

MT,

tem

po d

e ed

ema

Kue

hn e

t al.

2000

12

Ale

man

ha

ñ/ e

spec

39

6 34

mes

esSu

bjet

ivo

Vol

indi

reto

(10%

) N

enhu

m

Idad

e, c

irurg

ia, n

ível

da

LA, n

º LFN

retir

ados

e

posi

tivos

, QT,

tem

po d

e PO

Hoj

ris e

t al.

2000

13

Din

amar

ca

MRM

c/L

A

NB

I e

II 84

9

anos

V

ol in

dire

to (>

200

ml)

Idad

e, n

º LF

N re

tirad

os

Taba

gism

o, o

besi

dade

, RX

T ax

ila, Q

T, H

MT,

nº L

FN

posi

tivos

, tam

anho

do

tum

or

Joha

nsen

et a

l. 20

0014

D

inam

arca

C

C c

/ LA

N

B I

e II

266

6,6

anos

Perim

etria

(> 2

,0 c

m)

Idad

e av

ança

da, n

o LF

N re

tirad

os,

RX

T em

cad

eias

de

dren

agem

N

o de

LFN

pos

itivo

s

Petre

k et

al.

2001

15

EUA

M

RM

e

MR

26

3 20

ano

sA

uto-

perim

etria

< 1

,27

cm

asso

ciad

o a

edem

a su

bjet

ivo

ou

perim

etria

> 1

,27

cm d

o M

S G

anho

de

peso

, Inf

ecçã

o no

MS

Es

cola

ridad

e, id

ade,

ativ

idad

e fís

ica,

labo

ral e

de

laze

r, tip

o de

mas

tect

omia

, nº L

FN re

tirad

os, L

A

cont

ra-la

tera

l, vo

lum

e e

dura

ção

da d

rena

gem

PO

Fr

eita

s et

al.

2001

16

Bra

sil

MR

M

109

S/in

fo

Perim

etria

(> 2

,0 c

m)

Idad

e >

45 a

nos,

Pes

o >

50 k

g Ti

po d

e M

RM

Mer

ic e

t al.

2002

17

EUA

C

Cc/

LA N

B II

+ R

XT

294

1 a

120

mes

es

Perim

etria

< 3

cm

no

ante

braç

o, o

u >

3 c

m n

o br

aço

Peso

cor

pora

l, C

C+L

A, I

nfec

ção

no

MS

Idad

e, n

º de

LFN

retir

ados

e p

ositi

vos,

RX

T ax

ila, Q

T,

tam

anho

do

tum

or

Bea

ulac

et a

l. 20

0218

EUA

CC

c/ R

XT

e M

RM

s/

RX

T 15

1 4,

8 an

osV

ol. d

ireto

(200

cm

3 )

Etni

a nã

o-br

anca

, IM

C, n

º de

LFN

re

tirad

os, V

olum

e ax

ilar r

etira

do,

AIM

, Tra

uma

MS

Idad

e, m

enop

ausa

, tip

o de

ciru

r gia

, rec

onst

ruçã

o, R

XT

+ C

C, Q

T, e

stad

iam

ento

Deu

stch

et a

l. 20

03 1

9 EU

A

CC

c/ o

u s/

LA

+ R

XT

265

61 m

eses

Exam

e cl

ínic

o G

anho

de

peso

, LA

, TM

X s

em Q

T

Etni

a, id

ade,

HA

S, d

iabe

tes,

RX

T ta

ngen

cial

, ene

rgia

do

feix

e de

radi

ação

, QT,

QT+

HM

T, te

mpo

de

PO

Yap

et

al. 2

003

20

Can

adá

CC

e L

FN

nega

tivos

370

3.3

anos

Subj

etiv

o LA

, R

XT

mam

ária

Id

ade

, IM

C

Gof

fman

et a

l. 20

04 2

1 EU

A

RX

T 24

0 M

ínim

o 1,

5 an

os

Rel

ato

(de

pron

tuár

io o

u pa

cien

te)

de e

dem

a em

MS

ou m

ama,

hi

pere

mia

, alte

raçõ

es c

utân

eas

Nº

de L

FN r

etir

ados

Ta

man

ho d

o tu

mor

Et

nia,

IM

C,

irra

diaç

ão m

ultif

ield

, nº

de L

FN

posi

tivos

, loc

al d

o tu

mor

Deo

et

al. 2

004

22

Índi

a LA

NB

II

299

2,5

anos

Peri

met

ria

(> 3

,0 c

m)

Com

orbi

dade

, RX

T ax

ila

Idad

e, o

besi

dade

, RX

T, Q

T, H

MT,

est

ádio

Oza

slan

& K

uru

2004

23

Turq

uia

MR

M L

A

NB

III,

QT

e/ou

RX

T 24

0 18

a 4

3 m

eses

Pe

rim

etri

a (>

2,0

cm)

IMC

> 2

5, R

XT

axila

Id

ade,

taba

gism

o, H

AS,

dia

bete

s, n

º LF

N r

etir

ados

, to

tal d

e dr

enag

em (s

ucçã

o), Q

T, H

MT,

sta

tus

LFN

, es

tadi

amen

to

Arm

er e

t al

. 20

04 2

4

EUA

LA

e/o

u B

LS

100

28 m

eses

Peri

met

ria

(> 2

,0 c

m)

Nen

hum

Pe

so c

orpo

ral,

LA, R

XT

* C

arac

terí

stic

as d

e tra

tam

ento

e e

stad

iam

ento

da

popu

laçã

o es

tuda

da; N

= n

úmer

o de

mul

here

s es

tuda

das;

**

Tem

po m

édio

dec

orrid

o de

sde

a ci

rurg

ia a

té a

ava

liaçã

o do

linf

edem

a

CC

= C

irur

gia

cons

erva

dora

; MR

M =

Mas

tect

omia

rad

ical

mod

ifica

da; M

R =

Mas

tect

omia

rad

ical

; LA

= L

infa

dene

ctom

ia a

xila

r; B

LS =

Bió

psia

do

linfo

nodo

sen

tinel

a;

NB

= N

ível

axi

lar

de B

erg;

QT

= Q

uim

iote

rapi

a; H

MT

= H

orm

onio

tera

pia;

RX

T =

Rad

iote

rapi

a; T

MX

= T

rata

men

to c

om ta

mox

ifeno

; IM

C =

Índi

ce d

e m

assa

cor

pora

l; LF

N =

Lin

fono

dos;

PO

= p

ós-o

pera

tóri

o; M

S =

Mem

bro

supe

rior

; H

AS

= H

iper

tens

ão a

rter

ial s

istê

mic

a; A

IM =

Am

plitu

de in

com

plet

a de

mov

imen

to; F

O =

Fer

ida

oper

atór

ia; n

º =

núm

ero;

Vol

= v

olum

e; c

/ = c

om; s

/ =

sem

; ñ/ e

spec

= v

ária

s ou

não

esp

ecifi

cada

s.

Bergmann et al. Risco de linfedema após câncer de mama

:207-13

210 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Quad

ro 1 Principais características dos estudos de prevalência (continuação)

Autoria, data, país

População *

N

Tempo

médio**

Diagnóstico do linfedem

a V

ariáveis estudadas e resultados Fatores associados ao linfedem

a Fatores não associados ao linfedem

a

Veen et al. 2004 25

Bélgica

LA, N

B III 245

S/info. Perim

etria (>2,5 cm

) M

enopausa, IMC

>25, D

ominância,

Trauma, R

XT axila, Status LFN

Idade, tabagismo, lado e tipo de cirurgia, n

o de LFN

retirados e positivos, RX

T mam

a ou plastrão, Dose

RX

T, QT, tam

anho e local do tumor

Mathew

et al. 200626

Inglaterra C

C e R

XT 504

Mínim

o 2 anos

Perimetria (>

2,0 cm)

Tipo de cirurgia axilar

Bani et al. 2007 27

Alem

anha ñ/ espec

1123 4,3 anos

Relato de edem

a (subjetivo) Tem

po após PO, R

XT, Escolaridade,

Dor na m

ama, plastrão, axila ou braço,

Restrição articular, Parestesia no braço

Idade, tamanho do tum

or, status dos linfonodos, QT,

HM

T, tipo de cirurgia, menopausa, estado civil,

ocupação

Meeske et al. 2008

28EU

A

ñ/ espec 494

50 meses

Relato de edem

a (subjetivo) Idade, H

AS, O

besidade (IMC

>30), 10

ou + LFN

retirados

Etnia, história familiar, m

enopausa, uso de CO

, diabetes, artrite, cefaléia, flebite, etilism

o, atividade física, tipo de cirurgia, reconstrução im

ediata, No de

LFN positivos, R

XT, Q

T, HM

T

Quad

ro 2 Principais características dos estudos de incidência

Autoria, data, país

População *

N

Tempo

médio **

Diagnóstico do linfedem

a V

ariáveis estudadas e resultados Fatores associados ao linfedem

a Fatores não associados ao linfedem

a D

uff et al. 200131

Irlanda LA

100

1 ano V

ol. opto-eletrônica (>

200 ml)

Nenhum

Tipo de cirurgia, nº de LFN

retirados, infecção da FO,

seroma, status LFN

Heard-Sm

ith et al.2001

32 Itália ñ/ espec

1278 56 meses

Perimetria (>

5%)

Nº LFN

retirados (>30) R

XT em

cadeias de drenagem

Idade, m

enopausa, tratamento, Q

T, status dos linfonodos, tam

anho do tumor, estadiam

ento C

oen et al.2003 33 EU

A

CC

com

RX

T 727 72 m

esesPerim

etria (>2,0 cm

) R

XT cadeias drenagem

, LA N

B I e

II + R

XT axilar

Idade, nível da LA, Q

T, TMX

, nº LFN positivos,

tamanho tum

or

Silberman et al. 2004

34 EUA

ñ/ espec

94 1 a 14 anos

Perimetria (>

2,0 cm)

Subjetivo N

enhum

Idade, IMC

, Tipo de cirurgia, nº LFN retirados, R

XT axilar,

QT, H

MT, nº LFN

positivos, tamanho do tum

or, tempo PO

Hinrichs et al.

200435

EUA

MR

M

com R

XT

105 741 dias

Anotação prontuário

Dose total R

XT >

60 Gy, boost

axilar, RX

T antes de 1999, Reforço

RX

T

Idade, IMC

, nº LFN retirados, infecção, nº dias com

dreno, R

XT FSC

, dose FSC, R

XT m

amária int., boost em

plastrão, dose em

plastrão, tangência parede torácica, Q

T, TMX

, status dos LFN, estadiam

ento C

lark et al.2005 36 Inglaterra

ñ/ espec 188

3 anos V

ol. indireto (>5%

) IM

C >

26, Mastectom

ia c/ LA N

B II,

Punção MS afetado

Idade, dominância, R

XT, status LFN

Purushotham et al.

200737 Inglaterra

LA

212 12 m

esesV

ol. indireto (média)

LFN positivos

Nenhum

* C

aracterísticas de tratamento e estadiam

ento da população estudada; N = núm

ero de mulheres estudadas; ** Tem

po médio decorrido desde a cirurgia até a avaliação do linfedem

a C

C =

Cirurgia conservadora; M

RM

= M

astectomia radical m

odificada; MR

= M

astectomia radical; LA

= Linfadenectom

ia axilar; BLS =

Biópsia do linfonodo sentinela;

NB

=N

ível axilar de Berg; Q

T= Q

uimioterapia; H

MT=

Horm

onioterapia; RX

T=R

adioterapia; TMX

= Tratam

ento com tam

oxifeno; IMC

= Índice de m

assa corporal; LFN=

Linfonodos; PO

= pós-operatório; M

S = M

embro superior; H

AS =

Hipertensão arterial sistêm

ica; AIM

= A

mplitude incom

pleta de movim

ento; FO =

Ferida operatória; FSC

= Fossa supra-clavicular; TC

= Tomografia com

putadorizada; CO

= Contraceptivo oral; nº =

número; V

ol= volum

e; c/ = com

; s/ = sem; ñ/ espec =

várias ou não especificadas.

: 207-13

211Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

nos estudos que compararam a ocorrên-cia de linfedema em mulheres submeti-das à biópsia do linfonodo sentinela (BLS)e à linfadenectomia (LA)53-56.

A RXT não foi fator de risco para olinfedema quando realizada em mamaresidual ou em plastrão22,24,25,28, mas simem cadeias de drenagem14,22,23,25,35,possivelmente pelo aumento dapermeabilidade58, redução da regene-ração linfática59, fibrose e cicatriztecidual60. O tratamento sistêmicocom quimioterapia e/ou hormoniote-rapia não influenciou a ocorrência delinfedema11,13,17,18,22,23,25,27,28,32-35.

O tempo transcorrido após o trata-mento do câncer não apresentou as-sociação com linfedema11,12,19,34. É dese esperar que, quanto maior o tem-po, maior seja o risco de linfedema.Para melhor definição da incidênciade linfedema nos diferentes momen-tos após o tratamento do câncer demama, faz-se necessária a realizaçãode estudo com longo período de se-guimento.

O tamanho do tumor, sua localiza-ção, o comprometimento dos linfonodosaxilares e o estadiamento não foram as-sociados ao linfedema na maioria dosestudos consultados12-14,17,18,21-23,25,27,28,32-36.

CONCLUSÃOA revisão e análise crítica indicam

que a lifadenectomia axilar, a radio-terapia em cadeias de drenagem e aobesidade são fatores preponderantesde risco de linfedema. Entretanto, aocorrência do linfedema não é total-mente explicada, provavelmente de-vido à gênese multifatorial envolvidana estase linfática. São necessáriosestudos de seguimento que contem-plem outras exposições, assim comoas condições prévias do sistema linfá-tico e sangüíneo.

1 Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional deCâncer. Estimativas da incidência e mortalidade porcâncer no Brasil. Brasília, 2003. Disponível em:http://www.inca.gov.br estimativas/2003/index.asp?link=tabelaestados.asp&UF=BR [acesso 5abr 2005].

2 International Society of Lymphology. Consensusdocument: the diagnosis and treatment of peripherallymphedema. Lymphology. 2003;36:84-91.

3 Panobianco MS, Mamede MV. Complicações eintercorrências associadas ao edema de braço nostrês primeiros meses pós-mastectomia. Rev Latino-Am Enfermagem. 2002;10(4):544-51.

4 Mortimer PS. The pathophysiology of lymphedema.Cancer. 1998;83(Suppl):2798-802.

5 Pain SJ, Purushotham AD, Barber RW, Ballinger JR,Solanki CK, Mortimer PS, et al. Variation inlymphatic function may predispose to developmentof breast cancer-related lymphedema. Eur J SurgOncol. 2004;30:508-14.

6 Isaksson G, Feuk B. Morbidity from axillarytreatment in breast cancer: a follow-up study in adistrict hospital. Acta Oncol. 2000;39(3):335-6.

7 Campisi C, Boccardo F, Azevedo Jr WF, Gomes CS,Couto EM. Linfedema dos membros superioressecundário ao tratamento do câncer de mama: épossível preveni-lo? Cir Vasc Angiol.2001;17(6):188-93.

8 Kosir MA, Rymal C, Koppolu P, Hryniuk L, Darga L,Du W, et al. Surgical outcomes after breast cancersurgery: measuring acute lymphedema. J Surg Res.2001;95(2):17-51. Erratum in: J Surg Res.2001;96(2):304.

REFERÊNCIAS

9 Haines TP, Sinnamon P. Early arm swelling afterbreast cancer surgery: changes on both sides. BreastCancer Res Treat. 2007;101:105-12.

10 Rockson S, Miller LT, Senie R, Brennan MJ, Casley-Smith JR, Foldi E, et al. Workgroup III – Diagnosisand management of lymphedema. Cancer.1998;83(Suppl):2882-5.

11 Edwards TL. Prevalence and aetiology oflymphoedema after breast cancer treatment insouthern Tasmania. Aust N Z J Surg, 2000;70(6):412-8.

12 Kuehn T, Klauss W, Darsow M, Regele S, Flock F,Maiterth C, et al. Long-term morbidity followingaxillary dissection in breast cancer patients: clinicalassessment, significance for life quality and theimpact of demographic, oncologic and therapeuticfactors. Breast Cancer Res Treat. 2000;64:275-86.

13 Hojris I, Andersen J, Overgaard M, Overgaard J. Latetreatment-related morbidity in breast cancer patientsrandomized to postmastectomy radiotherapy andsystemic treatment versus systemic treatment alone.Acta Oncol. 2000;39(3):355-72.

14 Johansen J, Overgaard J, Blichert-Toft M, OvergaardM. Treatment morbidity associated with themanagement of the axilla in breast-conservingtherapy. Acta Oncol. 2000;30(3):349-54.

15 Petrek JA, Senie RT, Peters M, Rosen PP.Lymphedema in a cohort of breast carcinomasurvivors 20 years after diagnosis. Cancer.2001;92(6):1368-77.

16 Freitas Jr R, Ribeiro LFJ, Tala L, Kajita D, FernandesMV, Queiroz G. Linfedema em pacientes submetidasa mastectomia radical modificada. Rev Bras GinecolObstet. 2001;23(4):205-8.


:207-13

212 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

17 Meric F, Buchholz TA, Mirza NQ, Vlastos G, AmesFC, Ross MI, et al. Long-term complicationsassociated with breast-conservation surgery andradiotherapy. Ann Surg Oncol. 2002;9(6):543-9.

18 Beaulac SM, McNair LA, Scott TE, LaMorte WW,Kavanah MT. Lymphedema and quality of life insurvivors of early-stage breast cancer. Arch Surg.2002;137(11):1253-7.

19 Deutsch M, Flickinger JC. Arm edema afterlumpectomy and breast irradiation. Am J Clin Oncol.2003;26(3):229-31.

20 Yap KPL, McCready DR, Narod S, Manchul LA,Trudeau M, Fyles A. Factors influencing arm andaxillary symptoms after treatment for node-negativebreast carcinoma. Cancer. 2003;97:1369-75.

21 Goffman TE, Laronga C, Wilson L, Elkins D.Lymphedema of the arm and breast in irradiatedbreast cancer patients: risks in an era ofdramatically changing axillary surgery. Breast J.2004;10(5):405-11.

22 Deo SV, Ray S, Rath GK, Shukla NK, Kar M, AsthanaS, et al. Prevalence and risk factors for developmentof lymphedema following breast cancer treatment.Indian J Cancer. 2004;41(1):8-12.

23 Ozaslan C, Kuru B. Lymphedema after treatment ofbreast cancer. Am J Surg. 2004;187(1):69-72.

24 Armer J, Fu MR, Wainstock JM, Zagar E, Jacobs LK.Predicting breast cancer-related lymphedema usingself-reported symptoms. Nurs Res. 2003;52(6):370-9.

25 Veen PVD, Voogdt ND, Lievens P, Duquet W, LamoteJ, Sacre R. Lymphedema development followingbreast cancer surgery with full axillary resection.Lymphology. 2004;37:206-8.

26 Mathew J, Barthelmes L, Neminathan S, CrawfordD. Comparative study of lymphedema with axillarynode dissection versus axillary node sampling withradiotherapy in patients undergoing breastconservation surgery. Eur J Cancer Surg.2006;32:729-32.

27 Bani HA, Fasching PA, Lux MM, Rauh C, Willner M,Eder I, et al. Lymphedema in breast cancer survivors:assessment and information provision in aspecialized breast unit. Patient Educ Couns.2007;66:311-8.

28 Meeske KA, Sullivan-Halley J, Smith AW, McTiernanA, Baumgartner KB, Harlan LC, et al. Risk factors forarm lymphedema following breast cancer diagnosisin black women and white women. Breast CancerRes Treat. 2008; in press.

29 Klein CH, Bloch KV. Estudos seccionais. In:Medronho RA. Epidemiologia. Rio de Janeiro:Atheneu; 2002. p.125-50.

30 Marques AP, Peccin MS. Pesquisa em Fisioterapia: aprática baseada em evidências e modelos deestudos. Fisioter Pesq. 2005;11(1):49-54.

31 Duff M, Hill DK, McGreal G, Walsh S, McDermontEW, O’Higgins NJ. Prospective evaluation of themorbidity of axillary clearance for breast cancer. Br JSurg. 2001;88(1):114-7.

32 Heard-Smith A, Russo A, Muraca MG, Turco MRD,Cardona G. Prognostic factors for lymphedema afterprimary treatment of breast carcinoma. Cancer.2001;92(7):783-7.

33 Coen JJ, Taghian AG, Kachnic LA, Coen JJ, Assaad SI.Risk of lymphedema after regional nodal irradiationwith breast conservation therapy. Int J Radiat OncolBiol Phys. 2003;55(5):1209-15.

34 Silberman AW, McVay C, Cohen JS, Altura JF,Brackert S, Sarna GP, et al. Comparative morbidity ofaxillary lymph node dissection and the sentinellymph node technique: implications for patients withbreast cancer. Ann Surg. 2004;204(1):1-6.

35 Hinrichs CS, Watroba NL, Rezaishiraz H, Giese W,Hurd T, Fassl KA, et al. Lymphedema secondary topostmastectomy radiation: incidence and risk factors.Ann Surg Oncol. 2004;11(6):573-80.

36 Clark B, Sitzia J, Harlow W. Incidence and risk ofarm oedema following treatment for breast cancer: athree-year follow-up study. QJM. 2005;98:343-8.

37 Purushotham AD, Britton TMB, Klevesath MB, ChouP, Agbaje OF, Duffy S. Lymph nodes status andbreast cancer-related lymphedema. Ann Surg.2007;246:42-5.

38 Almeida Filho N, Rouquayrol MZ. Desenhos depesquisa em epidemiologia. In: Rouquayrol MZ,Almeida Filho N. Epidemiologia & saúde. Rio deJaneiro: Medsi; 1999. p.149-70.

39 Johansson K, Ohlsson K, Ingvar C, Albertson M,Ekdahl C. Factors associated with the development ofarm lymphedema following breast cancer treatment:a match pair case-control study. Lymphology.2002;35(2):59-71.

40 Kocak Z, Overgaard J. Risk factors of armlymphedema in breast cancer patients. Acta Oncol.2000;39:389-92.

41 Marcks P. Lymphedema: pathogenesis, preventionand treatment. Cancer Pract. 1997;5(1):32-8.


:207-13

213Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

42 Pezner RD, Patterson MP, Hill R, Lipsett JA, DesaiKR, Vora N, et al. Arm lymphedema in patientstreated conservatively for breast cancer: relationshipto patient age and axillary node dissectiontechnique. Int J Radiat Oncol Biol Phys.1986;12:2079-83.

43 Brorson H. Liposuction gives complete reduction ofchronic large arm lymphedema after breast cancer.Acta Oncol. 2000;39(3):407-20.

44 Cox CE, Dupont E, Whitehead GF, Ebert MD,NGuyen K, Peltz ES, et al. Age and body mass indexmay increase the chance of failure in sentinel lymphnode biopsy for woman with breast cancer. Breast J.2002;8:88-91.

45 Ridings P, Bucknall T. Modern trends in breast cancertherapy: towards less lymphoedema? Eur J SurgOncol. 1998;24:21-2.

46 Chlebowisk RT, Aiello E, McTiernan A. Weight lossin breast cancer management. J Clin Oncol.2002;20(4):1128-43.

47 Lumachi F, Brandes AA, Burelli P, Basso SMM,Laconobe M, Ermani M. Seroma preventionfollowing axillary dissection in patients with breastcancer by using ultrasound scissors: a prospectiveclinical study. Eur J Surg Oncol. 2004;30:526-30.

48 Dindo D, Muller MK, Weber M, Clavien PA. Obesityin general elective surgery. Lancet. 2003;361:2032-5.

49 Leidenius M, Leppanen E, Krogerus L, Smitten KV.Motion restriction and axillary web syndrome aftersentinel node biopsy and axillary clearance in breastcancer. Am J Surg. 2003;185:127-30.

50 Zuther JE. Pathology. In: Zuther JE, editor.Lymphedema management: the comprehensive guidefor practitioners. New York: Thieme; 2005. p.46-99.

51 Herrera JE, Stubblefield MD. Rotator cuff tendonitisin lymphedema: a retrospective case series. ArchPhys Med Rehabil. 2004;85:1939-42.

52 Avrahami R, Gabbay E, Bsharah B, Haddad M, KorenA, Dahn J, et al. Severe lymphedema of the arm as apotential cause of shoulder trauma. Lymphology.2004;37:202-5.

53 Schijven MP, Vingerhoets AJ, Rutten HJ,Nieuwenhuijzen GA, Roumen RM, van Bussel ME, etal. Comparison of morbidity between axillary lymphnode dissection and sentinel node biopsy. Eur J SurgOncol. 2003;29(4):341-50.

54 Sener SF, Winchester DJ, Martz CH, Feldman JL,Cavanaugh JA, Winchester DP, et al. Lymphedemaafter sentinel lymphadenectomy for breastcarcinoma. Cancer. 2001:92(4):748-52.

55 Swenson KK, Nissen MI, Ceronsky C, Swenson L, LeeMW, Tuttle TM. Comparison of side effects betweensentinel lymph node and axillary lymph nodedissection for breast cancer. Ann Surg Oncol.2002;9:745-53.

56 Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Parh FRC, Luini A,Zurrida S, et al. A randomized comparison ofsentinel-node biopsy with routine axillary dissectionin breast cancer. N Engl J Med. 2003;349:546-53.

57 Brasil. Ministério da Saúde. Controle do câncer demama: documento de consenso. Rev Bras Cancerol.2004;50(2):77-90.

58 Denham JW, Hauer-Jensen M. The radiotherapeuticinjury: a complex ‘wound’. Radiother Oncol.2002;63:129-45.

59 Bentzen SM, Dische S. Morbidity related to axillaryirradiation in the treatment of breast cancer. ActaOncol. 2000;39(3):337-47.

60 Gothard L, Cornes P, Earl J, Hall E, MacLaren J,Mortimer P, et al. Double-bind placebo-controlledrandomized trial of vitamin E and pentoxifylline inpatients with cronic arm lymphedema and fibrosisafter surgery and radiotherapy for breast cancer.Radiother Oncol. 2004;73:133-9.



:207-13

214 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

A revista FISIOTERAPIA E PESQUISA, editada peloCurso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia,Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo, prioriza a publi-cação de pesquisas originais, cujos resultados possam serreplicados, publicando também ensaios de revisão siste-mática ou crítica de literatura, relatos de casos e cartasao editor.

Os manuscritos apresentados à Revista devem ser origi-nais, redigidos em português. Caso uma versão semelhan-te, em qualquer língua, já tiver sido publicada ou enviadaa outro veículo, essa informação deve constar da folha derosto, para que o Conselho Editorial possa ponderar sobrea pertinência de sua publicação.

Processo de julgamento

Todo manuscrito enviado para FISIOTERAPIA E PESQUI-SA é examinado pelo Conselho Editorial, para considera-ção de sua adequação às normas e à política editorial daRevista. Os manuscritos que não estiverem de acordo comestas normas serão devolvidos aos autores para adequa-ção antes de serem submetidos à apreciação dos pares.Em seguida, o manuscrito é apreciado por dois pareceristasde reconhecida competência na temática abordada, ga-rantindo-se o anonimato de autores e pareceristas. Depen-dendo dos pareceres recebidos, os autores podem ser soli-citados a fazer ajustes (no prazo de um mês), que serãoexaminados para aceitação. Uma vez aceito, o manuscri-to é submetido à edição de texto, podendo ocorrer novasolicitação de ajustes formais – nesse caso, os autores têmo prazo máximo de duas semanas para efetuá-los. O não-cumprimento dos prazos de ajuste será considerado desis-tência, sendo o artigo retirado da pauta da Revista. Osmanuscritos aprovados são publicados de acordo com aordem cronológica do aceite na secretaria da Revista.

Responsabilidade e ética

O conteúdo e as opiniões expressas são de inteira res-ponsabilidade de seus autores. Artigos de pesquisa envol-vendo sujeitos humanos devem indicar, na seção Meto-dologia, sua expressa concordância com os padrões éticose com o devido consentimento livre e esclarecido dosparticipantes (de acordo com a Resolução 196/96 do Con-selho Nacional de Saúde, que trata do Código de Éticapara Pesquisa em Seres Humanos). As pesquisas com hu-manos devem trazer na folha de rosto o número do pare-cer de aprovação pela respectiva Comissão de Ética emPesquisa, que deve estar registrada no Conselho Nacionalde Saúde. Estudos envolvendo animais devem explicitaro acordo com os princípios éticos internacionais e instru-ções nacionais (Leis 6638/79, 9605/98, Decreto 24665/34) que regulamentam pesquisas com animais.

A menção a instrumentos, materiais ou substâncias depropriedade privada deve ser acompanhada da indicaçãode seus fabricantes. A reprodução de imagens ou outros

elementos de autoria de terceiros, que já tiverem sidopublicados, deve vir acompanhada da autorização de re-produção pelos detentores dos direitos autorais; se nãoacompanhados dessa indicação, tais elementos serão con-siderados originais do/s autor/es do manuscrito.

Autoria

Deve ser feita explícita distinção entre autor/es e cola-borador/es. O crédito de autoria deve ser atribuído a quempreencher os três requisitos: (1) deu contribuição substan-tiva à concepção, desenho ou coleta de dados da pesqui-sa, ou à análise e interpretação dos dados; (2) redigiu ouprocedeu à revisão crítica do conteúdo intelectual; e (3)deu sua aprovação final à versão a ser publicada.

No caso de trabalho realizado por um grupo ou em vá-rios centros, devem ser identificados os indivíduos queassumem inteira responsabilidade pelo manuscrito (quedevem preencher os três critérios acima e serão conside-rados autores). Os nomes dos demais integrantes do gruposerão listados como colaboradores. A ordem de indicaçãode autoria é decisão conjunta dos co-autores. Em qual-quer caso, deve ser indicado o endereço para correspon-dência do autor principal. A carta que acompanha o en-vio dos manuscritos deve ser assinada por todos os auto-res, tal como acima definidos.

Envio dos manuscritos

Os manuscritos devem ser submetidos por via eletrôni-ca pelo site www.mdpesquisa.com.br/FP. Ao submeter ummanuscrito para publicação os autores devem enviar:

Declaração de responsabilidade, de conflitos de in-teresse e de autoria do conteúdo do artigo. Os auto-res devem declarar a existência ou não de eventuaisconflitos de interesse (profissionais, financeiros ebenefícios diretos e indiretos) que possam influenci-ar os resultados da pesquisa e a responsabilidade do(s)autor(es) pelo conteúdo do manuscrito. Ver modelono site www.mdpesquisa.com.br/FP.

Declaração de transferência de direitos autorais(copyright) para Fisioterapia e Pesquisa, assinada portodos os autores, com os respectivos números de CPF,caso o artigo venha a ser aceito para publicação(modelo também no site acima).No caso de ensaio clínico, informar o número de re-gistro validado pela Organização Mundial da Saúde(OMS) e International Committee of Medical JournalEditors (ICMJE), cujos endereços estão disponíveis nosite do ICMJE: www.icmje.org/faq.pdf.

Preparação dos manuscritos

1 Apresentação – O texto deve ser digitado emprocessador de texto Word ou compatível, em tamanhoA4, com espaçamento de linhas e tamanho de letra quepermitam plena legibilidade. O texto completo, incluin-do páginas de rosto e de referências, tabelas e legendas

IIIIINSTRUÇÕESNSTRUÇÕESNSTRUÇÕESNSTRUÇÕESNSTRUÇÕES PARAPARAPARAPARAPARA AUTORESAUTORESAUTORESAUTORESAUTORES

215Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

de figuras, deve conter no máximo 25 mil caracteres comespaços.

2 A página de rosto deve conter:

a) título do trabalho (preciso e conciso) e sua versãopara o inglês;

b) título condensado (máximo de 50 caracteres)c) nome completo dos autores, com números sobrescri-

tos remetendo à afiliação institucional e vínculo;d) instituição que sediou, ou em que foi desenvolvido o

estudo (curso, laboratório, departamento, hospital, clí-nica etc.), faculdade, universidade, cidade, estado epaís;

e) afiliação institucional dos autores (com respectivosnúmeros sobrescritos); no caso de docência, informartítulo; se em instituição diferente da que sediou oestudo, fornecer informação completa, como em“d)”; no caso de não-inserção institucional atual, in-dicar área de formação e eventual título (a Revistanão indica em quê nem em qual instituição o títulofoi obtido);

d) endereços postal e eletrônico do autor principal;e) indicação de órgão financiador de parte ou todo o

estudo, se for o caso;f) indicação de eventual apresentação em evento cien-

tífico;g) no caso de estudos com seres humanos, indicação

do parecer de aprovação pelo comitê de ética; nocaso de ensaio clínico, o número de registro interna-cional.

3 Resumo, abstract, descritores e key words – A se-gunda página deve conter os resumos do conteúdo emportuguês e inglês. Recomenda-se seguir a norma NBR-68, da ABNT (Associação Brasileira de Normas Técnicas)para redação e apresentação dos resumos: quanto à ex-tensão, com o máximo de 1.500 caracteres com espaços(cerca de 240 palavras), em um único parágrafo; quantoao conteúdo, seguindo a estrutura formal do texto, ou seja,indicando objetivo, procedimentos básicos, resultados maisimportantes e principais conclusões; quanto à redação,buscar o máximo de precisão e concisão. O resumo e oabstract são seguidos, respectivamente, da lista de atécinco descritores e key words (sugere-se a consulta aosDeCS – Descritores em Ciências da Saúde da BibliotecaVirtual em Saúde do Lilacs (http://decs.bvs.br) e ao MeSH– Medical Subject Headings do Medline (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

4 Estrutura do texto – Sugere-se que os trabalhos se-jam organizados mediante a seguinte estrutura formal: a)Introdução, estabelecendo o objetivo do artigo, justifican-do sua relevância frente ao estado atual em que se encon-tra o objeto investigado; b) em Metodologia, descreverem detalhe a seleção da amostra, os procedimentos e ma-teriais utilizados, de modo a permitir a reprodução dosresultados, além dos métodos usados na análise estatísti-ca – lembrando que apoiar-se unicamente nos testes esta-tísticos (como no valor de p) pode levar a negligenciarimportantes informações quantitativas; c) os Resultados

são a sucinta exposição factual da observação, em se-qüência lógica, em geral com apoio em tabelas e gráficos–cuidando tanto para não remeter o leitor unicamente aestes quanto para não repetir no texto todos os dados doselementos gráficos; d) na Discussão, comentar os achadosmais importantes, discutindo os resultados alcançadoscomparando-os com os de estudos anteriores; e) a Conclu-são sumariza as deduções lógicas e fundamentadas dosResultados e Discussão.

5 Tabelas, gráficos, quadros, figuras, diagramas – sãoconsiderados elementos gráficos. Só serão apreciados ma-nuscritos contendo no máximo cinco desses elementos.Recomenda-se especial cuidado em sua seleção epertinência, bem como rigor e precisão nos títulos. Noteque os gráficos só se justificam para permitir rápida apre-ensão do comportamento de variáveis complexas, e nãopara ilustrar, por exemplo, diferença entre duas variáveis.Todos devem ser fornecidos no final do texto, mantendo-se neste marcas indicando os pontos de sua inserção ideal.As tabelas (títulos na parte superior) devem ser montadasno próprio processador de texto e numeradas (em arábi-cos) na ordem de menção no texto; decimais são separa-dos por vírgula; eventuais abreviações devem serexplicitadas por extenso, em legenda.

Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os tí-tulos na parte inferior, devendo ser igualmente numerados(em arábicos) na ordem de inserção. Abreviações e outrasinformações vêm em legenda, a seguir ao título.

6 Remissões e referências bibliográficas – Para as re-missões no texto a obras de outros autores adota-se o siste-ma de numeração seqüencial, por ordem de menção notexto. Assim, a lista de referências ao final não vem emordem alfabética. Visando adequar-se a padrões internacio-nais de indexação, para apresentação das referências aRevista adota a norma conhecida como de Vancouver,elaborada pelo Comitê Internacional de Editores de Re-vistas Médicas (www.icmje.org), também disponível emwww.nlm.nih.gov/bsd/uniform_ requirements.html. Algunsexemplos:

Forattini OP. Ecologia, epidemiologia e sociedade.São Paulo: Edusp; 1992.

Laurenti R. A medida das doenças. In: Forattini OP,editor. Epidemiologia geral. São Paulo: ArtesMédicas; 1996. p.64-85.

Simões MJS, Farache Filho A. Consumo demedicamentos em região do Estado de São Paulo(Brasil), 1988. Rev Saude Publica. 1988;32:71-8.

Riera HS, Rubio TM, Ruiz FO, Ramos PC, CastilloDD, Hernandez TE, et al. Inspiratory muscle trainingin patients with COPD: effect on dyspnea andexercise performance. Chest. 2001;120:748–56.[nomear até seis autores antes de “et al”]

Rocha JSY, Simões BJG, Guedes GLM. Assistênciahospitalar como indicador da desigualdade social. RevSaude Publica [periódico on-line] 1997 [citado 23 mar1998];31(5). Disponível em: http://www.fsp.usp.br/ ~rsp.

216 Fisioter Pesq. 2008 ; 15 (2 )

Correia FAS. Prevalência da sintomatologia nasdisfunções da articulação temporomandibular e suasrelações com idade, sexo e perdas dentais[dissertação]. São Paulo: Faculdade de Odontologia,Universidade de São Paulo; 1991.

Sacco ICN, Costa PHL, Denadai RC, Amadio AC.Avaliação biomecânica de parâmetrosantropométricos e dinâmicos durante a marcha emcrianças obesas. In: VII Congresso Brasileiro deBiomecânica, Campinas, 28-30 maio 1997. Anais.Campinas: Ed. Unicamp; 1997. p.447-52.

7 Agradecimentos – Quando pertinentes, dirigidos apessoas ou instituições que contribuíram para a elaboraçãodo trabalho, são apresentados ao final das referências.

Apresentação eletrônica da versão final

Após a comunicação do aceite do artigo, o autor deve-rá proceder aos eventuais ajustes sugeridos pelos pare-ceristas, para o quê terá o prazo de quatro semanas (findoesse prazo, se a versão final não tiver sido enviada à Re-vista, será considerada desistência). A versão final seráainda editada, ocasião em que o editor poderá solicitarnovos ajustes e esclarecimentos – e, nesse caso, o prazopara os ajustes será de apenas duas semanas.

Solicita-se que, na preparação da versão final, o autor:

• use fonte comum, simples; use itálico apenas paratítulos de obras e palavras em língua estrangeira; onegrito é reservado a títulos e intertítulos, claramen-te diferenciados;

• não use a barra de espaço para recuos nem a tecla“tab”, apenas recursos de formatação do processadorde texto;

• não separe parágrafos com sinal de parágrafo adicional;• use o próprio processador de texto (e não planilhas)

para elaborar tabelas;• use o próprio processador de texto (recurso “Desenho”)

para elaborar diagramas simples, organogramas etc.(não insira figuras ou organogramas do MicrosoftPowerPoint®);

• inversamente, use programa apropriado (comoMicrosoft® Excel) para elaborar gráficos, e não o re-curso “Gráficos” do processador de texto;

• no caso de gráficos ou diagramas elaborados porsoftwares específicos, devem ser convertidos (expor-tados) em formatos que possam ser abertos por progra-mas de uso comum (verifique os tipos de arquivos quepodem ser abertos no Adobe Photoshop®, para figurasem escala de cinza, no CorelDraw®, para desenhos,ou no Excel® ou Origin®, para gráficos), para permitireventuais ajustes, adequação de fonte etc.;

• forneça fotografias ou outras ilustrações com resolu-ção mínima de 300 dpi, e em tamanho compatível;

• em qualquer caso, forneça simultaneamente um ar-quivo em TIFF do elemento gráfico, para permitirvisualização e conferência.

Envio dos arquivos

Os dados de texto (em Word ou compatível) e de ilus-trações devem ser enviados em arquivos separados. Osdados devem ser acompanhados da informação precisade todos os programas utilizados, inclusive de compres-são, se for o caso; sugere-se que os nomes dos arquivossejam curtos e permitam rápida identificação (por exem-plo, “sobrenome do autor fig1....”).

Exemplares dos autores

Serão enviados ao autor principal dois exemplares donúmero da Revista em que seu artigo for publicado, maisum exemplar para cada co-autor.

* * *

No bojo do processo de aprimoramento de FISIOTERAPIAE PESQUISA, estas normas estão em construção, podendo so-frer alterações. Para informação atualizada, sugere-se a con-sulta ao site da Revista (http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php) ou às instruções do último número publicado. Paracontato com a secretaria da Revista, use [email protected].

O endereço completo da Revista encontra-se na terceiracapa, a seguir.

AssinaturaPara assinar Fisioterapia e Pesquisa, preencha o cupom abaixo e envie-o à revista (ver endereço página 2), junto com umcheque nominal à Fundação Faculdade de Medicina (ver endereço ao lado, na 3a capa) no valor de R$ 64,00 ou recibo dedepósito no Banespa (banco 033), agência 0201, cc 13004086-7. A ficha de assinatura está disponível no site da revista:<http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php>. Números anteriores solicitar à revista. Valor unitário: R$ 16,00.

FICHA DE ASSINATURA

Assinatura anual (quatro números) de Fisioterapia e Pesquisa a contar de (data) _____________________

Nome: _______________________________________________________________________________________

Endereço: ____________________________________________________________________________________

CEP: _____________ Cidade: ___________________________________________________ Estado: _______

e-mail: _______________________________________________________________________________________

Instituição (opcional): _________________________________________________________________________

Fisioterapia e PesquisaRevista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia eTerapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -Fofito/FMUSP

SECRETARIA

Patrícia Pereira Alfredo

INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA

Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSPe-mail: [email protected]

EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel CarvalhoPixeletra ME

IMPRESSÃO

Gráfica UNINOVE

FISIOTERAPIA E PESQUISA

Curso de FisioterapiaFofito/FM/USPR. Cipotânea 51 Cidade Universitária05360-160 São Paulo SPe-mail: [email protected]://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.phpTelefone: 55 xx 11 3091 8416

APOIO

INSTITUIÇÕES COLABORADORAS

FACULDADE DE MEDICINADA UNIVERSIDADE

DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINADE RIBEIRÃO PRETO / USP

Tiragem: 800 exemplares

ASSOCIAÇÃO DEFISIOTERAPEUTAS DO BRASIL

INSTITUIÇÕES PARCEIRAS

FisioterapiaEPesquisa15 Vol 2

Documents

Transcript of FisioterapiaEPesquisa15 Vol 2