PRIMAVERA DO LESTE 2017

CAUANE LOPATIUK

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES COM DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS CRÔNICAS

(DPOC)

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CAUANE LOPATIUK

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES COM DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS CRÔNICAS

(DPOC)

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Instituição Unic Primavera do Leste, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Fisioterapia.

Orientador: Patricia Kishi

PRIMAVERA DO LESTE

2017

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CAUANE LOPATIUK

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES COM DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS CRÔNICAS (DPOC)

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Unic Primavera do Leste, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado fisioterapia.

BANCA EXAMINADORA

Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)

Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)

Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)

Primavera do Leste, de de 2017

4

Dedico este trabalho a Deus por sempre

me iluminar, conduzir e ensinar, a minha

mãe Iracema Forlin exemplo puro de

honestidade, dignidade e amor, pelo

imensurável esforço e dedicação a

minha formação pessoal e acadêmica e

por caminhar ao meu lado na realização

de mais um sonho.

5

AGRADECIMENTOS

Agradeço a DEUS meu alicerce, meu refúgio e mentor, pelo amor e

discernimento a mim destinado por ser minha força e não me deixar desistir, pelas

barreiras superadas e vitórias alcançadas a cada dia que me faz evoluir

amorosamente como ser humano.

A minha família pelo amor, apoio e esforço perante a todas as minhas

necessidades, a minha amada mãe que é meu espelho e referência de guerreira e

amor, meu querido pai que me incentiva a ser alguém melhor, meus irmãos que

são meus protetores e amigos (Ricardo, Marcio e Marcelo), minha cunhada (Aline)

que é minha amiga, confidente e sempre almejou comigo esse sonho, a minhas

amigas e companheiras de vida que estão ao meu lado todos os dias trilhando

esse caminho ao sonho concretizado, a eles meu amor e minha eterna gratidão.

6

“É muito melhor lançar-se em busca de

conquistas grandiosas mesmo expondo-se ao

fracasso, do que alinhar-se com pobres de

espirito, que nem gozam muito nem sofrem

muito, porque vivem numa penumbra cinzenta,

onde não conhecem nem vitória, nem derrota.”

Theodore Roosevelt

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LOPATIUK, Cauane. Fisioterapia respiratória em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC), 2017. 32 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) – Unic universidade de Cuiabá, Primavera do Leste, 2017.

RESUMO

A DPOC é uma doença pulmonar obstrutiva crônica considerada uma das principais causas de morte no mundo. É subdividida em bronquite crônica e enfisema, que causam destruição e limitação do fluxo respiratório minimizando a qualidade funcional dos pulmões. Para diminuir, neutralizar e prevenir novas disfunções em portadores de DPOC, a fisioterapia respiratória dispõe de recursos e técnicas que influenciam para uma melhor qualidade de vida, apresentando meios de eliminar secreções que possam estar impedindo a passagem do ar aos pulmões e métodos para fortalecer e reestabelecer a qualidade dos tecidos moles que foram alterados, aliviando quadros álgicos e orientando para melhores adaptações funcionais. O objetivo deste trabalho é entender quais são os benefícios da fisioterapia respiratória em pacientes com DPOC. Este estudo foi baseado em um levantamento de dados através 15 revisões para análise selecionadas de artigos científicos acadêmicos, revistas cientificas e livros como doenças pulmonares e fisioterapia respiratória, Revista cientifica como Scielo, revista Hupe, Revista Saúde Publica, Revista Brasileira de Fisioterapia, Caderno de atenção básica ministério da saúde, Gold, Lilacs, BVS (biblioteca virtual em saúde). Conclui-se que é de extrema importância a adoção da fisioterapia respiratória em pacientes que possuem a DPOC, pois a mesma traz benefícios indispensáveis que favorecem uma maior capacidade funcional do doente, restituindo sua independência e prolongando sua sobrevida.

Palavras-chave: DPOC; Fisioterapia Respiratória; Reabilitação.

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LOPATIUK, Cauane. Respiratory physiotherapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 2017. 32 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) – Unic universidade de Cuiabá, Primavera do Leste, 2017.

ABSTRACT

COPD is a chronic obstructive pulmonary disease considered to be one of the leading causes of death in the world. It is subdivided into chronic bronchitis and emphysema, which cause destruction and limitation of respiratory flow minimizing the functional quality of the lungs. To reduce, neutralize and prevent new dysfunctions in COPD patients, respiratory physiotherapy has the resources and techniques that influence a better quality of life, presenting means to eliminate secretions that may be preventing the passage of air to the lungs and methods to strengthen and reestablish the quality of soft tissues that have been altered, relieving painful conditions and guiding them to better functional adaptations. The aim of this study is to understand the benefits of respiratory physiotherapy in patients with COPD. This study was based on a survey of data through 15 selected reviews of scientific articles, scientific journals and books such as pulmonary diseases and respiratory physiotherapy, scielo scientific journal, hupe magazine, health journal, Brazilian journal of physiotherapy, basic attention ministry of health, gold, lilacs, VHL (virtual health library). It is concluded that it is extremely important to adopt respiratory physiotherapy in patients with COPD, since it has essential benefits that favor a greater functional capacity of the patient, restoring their independence and prolonging their survival. Key words: COPD; Respiratory Fisioterapy; Rehabilitation.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Imagem ilustrativa de um pulmão enfisematoso .................................... 12

Figura 2 – Imagem ilustrativa de bronquíolo normal e patológica ........................... 13

Figura 3 – Máscara nasal simples de oxigênio .........................................................20

Figura 4 – Flutter ..................................................................................................... 20

Figura 5 – Shaker .................................................................................................... 21

Figura 6 – Respiron ................................................................................................. 21

Figura 7 - Drenagem postural....................................................................................22

10

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Principais indicadores para diagnóstico da DPOC.................................18

11

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AFE Aceleração do fluxo expiratório

BB Blue Bloater

CID 10 Código internacional de doenças

CVF Capacidade vital forçada

DPOC Doenças pulmonares obstrutivas crônicas

GOLD Global Obstructive Lung Disease

PP Pink Pufer

PRP Programas de reabilitação pulmonar

SUS Sistema único de saúde

TEMP Terapia expiratória manual passiva

VEF Volume expiratório forçado

VNI Ventilação não invasiva

12

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 13

1 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA ............................................... 15

1.1 FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO..................................................15

1.2 DEFINIÇÃO.................................................................................................... 166

1.3 FISIOPATOLOGIA ......................................................................................... 177

1.4 FATORES DE RISCO ...................................................................................... 20

1.5 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................. 21

1.6 DIAGNÓSTICO ................................................................................................ 22

2 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ......................................................................... 23

2.1 DEFINICAO...................................................................................................... 23

2.2 RECURSOS MANUAIS DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ........................ 23

2.3 RECURSOS MECÂNICOS .............................................................................. 24

2.4 DRENAGEM POSTURAL ................................................................................ 25

2.5 REEDUCACÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA............................................... 27

2.6 AVALIAÇÃO......................................................................................................28

3 TÉCNICAS E RESULTADOS................................................................................29

CONSIDERAÇÔES FINAIS.....................................................................................34

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS........................................................................35

13

INTRODUÇÃO

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) se desenvolve de forma

lenta e progressiva e na maioria dos casos avançados é irreversível, causando a

danificação dos alvéolos e hiperinsuflação dos pulmões, ocasionado dispnéia,

tosse secretiva e hemoptise prejudicando a troca de gases (oxigênio e gás

carbônico) podendo aumentar a quantidade de gás carbônico no sangue e

diminuindo o oxigênio, induzindo á perca de massa magra, disfunção muscular

periférica e diversos outros fatores que provocam o sedentarismo e baixa

qualidade de vida. Ela pode ser hereditária ou estar associada a outras

enfermidades, tabagismo e também poluição ambiental.

A fisioterapia respiratória tem grande importância tanto na melhora do

quadro de pacientes portadores de doenças respiratórias avançadas, quanto em

quadros mais iniciantes, pois atua como prevenção, evitando assim que ela se

agrave e proporcionando um excelente resultado aos pacientes, é aplicada

através de manobras e exercícios que provocam alivio ao paciente, fortalecendo a

capacidade pulmonar e auxiliando a correta respiração para determinada doença,

evitando qualquer tipo de atrofia muscular e dependências de aparelhos

mecânicos, acelerando a reinserção do paciente nas suas atividades de vida

diária.

O problema em questão abordado questiona se a fisioterapia respiratória

possui efeitos benéficos, capazes de melhorar a qualidade de vida de portadores

de DPOC? Com base na revisão de literaturas encontradas é de grande

relevância salientar a influência da intervenção da fisioterapia respiratória nas

alterações patológicas da DPOC e os resultados que ela proporciona na função

pulmonar e como isso interfere na melhora da qualidade de vida do portador.

O principal objetivo desta pesquisa bibliográfica foi estudar quais são os

benefícios da fisioterapia respiratória em pacientes com doenças pulmonares

obstrutivas crônicas (DPOC), através dele assimilar os resultados encontrados

baseando-se em objetivos específicos como, identificar quais problemas e

limitações a DPOC causa no portador, analisar quais métodos a fisioterapia

14

respiratória dispõe ao paciente com DPOC e compreender quais efeitos ela

proporciona, além de colaborar com a expansão de informações a respeito dos

benefícios da fisioterapia respiratória.

Este estudo tratou-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica com

levantamento de estudos baseados em artigos científicos acadêmicos e livros

acadêmicos como Doenças pulmonares e Fisioterapia Respiratória, Revista

cientifica como Scielo, Revista Hupe, Revista Saúde Publica, Revista Brasileira de

Fisioterapia, Caderno de atenção básica Ministério da Saúde, Gold, Lilacs, Google

acadêmico e BVS (biblioteca virtual em saúde). Pesquisas utilizadas entre 1998 e

2013, relacionados a doenças pulmonares obstrutivas crônicas e fisioterapia

respiratória, foram selecionadas 15 revisões para análise de estudo referente ao

tema abordado.

15

1 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

1.1 FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

O sistema respiratório é um aglomerado de órgãos contidos na caixa

torácica que de forma sucinta pode ser classificado como um sistema de vias

aéreas superiores e inferiores, que formam a união de dois pulmões que estão

relacionados com o sistema cardíaco e circulatório, efetuando trocas gasosas e

oxigenação para todo corpo humano (COSTA, 2004).

As vias aéreas superiores incluem as narinas, cavidade nasal, coanas,

complexo nasobucofaringolaríngeo e a laringe, sendo o primeiro contato com

oxigênio onde o ar é preparado para adentrar ao organismo, continuamente já

começam as vias aéreas inferiores que são constituídas por um sistema tubular

definido como árvore brônquica, que penetra os pulmões com um complexo de

tubo de variados calibres, sendo iniciado pela traquéia se direciona aos

brônquios , bronquíolos e finaliza nos alvéolos, através destes é permitida o

acesso de oxigênio para o sistema circulatório e a expulsão do dióxido de

carbono , reservatório de sangue no corpo (pulmão) , metabolização de composto

e ajuda a filtrar matérias tóxicos da circulação (COSTA, 2004).

Alguns fatores propiciam ao desenvolvimento de patologias que

comprometem o sistema respiratório, destas a DPOC que pode gerar lesões

pulmonares localizada nos brônquios e bronquíolos, deixando-os cronicamente

inflamados, espessos e com constante produção de muco, como também causam

a destruição e o alargamento dos bronquíolos terminais e alvéolos, que reduzem a

sua elasticidade, contribuindo para o aprisionamento de ar nos pulmões, tornando-

os hiperinsuflados sequenciando dispneia, fadiga e tosse crônica com

expectoração, contribuindo para uma má qualidade de vida a portadores desta

doença.

16

1.2 DEFINIÇÃO

Atualmente quando se fala de DPOC, estão englobadas duas doenças:

bronquite crônica e enfisema pulmonar. Bronquite crônica é definida pela presença

constante de tosses e secreções crônicas, que causam expectoração por até três

meses ao ano em dois anos consecutivos e outras causas de expectoração

crônica. Enfisema pulmonar definido pelo alargamento anormal e persistente dos

espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal acompanhado de destruição de

suas paredes, sem fibrose obvia (TARANTINO, 2008).

Figura 1: Imagem ilustrativa de um pulmão enfisematoso

Fonte: Andrade (2010)

De acordo com GOLD (Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica) para diagnosticar a DPOC usam critérios como a relação entre o volume

expiratório forçado no primeiro segundo (VEF) e a capacidade vital forçada (CVF)

ser menor que 0,70 após o uso de broncodilatador (TARANTINO, 2008).

A DPOC é caracterizada pela limitação crônica e progressiva do fluxo aéreo

não totalmente reversível associada à resposta inflamatória anormal dos pulmões

à inalação de partículas e gases tóxicos (PAUWELS, 2001).

17

O processo inflamatório crônico pode produzir modificações dos brônquios

(bronquite crônica) e causar destruição do parênquima pulmonar (enfisema), com

consequente redução de sua elasticidade (SOUSA et al.,2009).

Figura 2: Imagem ilustrativa de bronquíolo normal e patológica

Fonte: Andrade (2010)

A bronquite crônica é definida clinicamente pela presença de tosse e

expectoração na maioria dos dias por no mínimo três meses/ano durante dois

anos consecutivos. O enfisema pulmonar é definido anatomicamente como

aumento dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, com destruição das

paredes alveolares (MINISTERIO DA SAÚDE, 2010).

1.3 FISIOPATOLOGIA

A DPOC compromete não somente o sistema respiratório, mas também

complicações sistêmicas para o sistema cardiovascular e muscular, a DPOC

engloba duas respectivas doenças, a bronquite crônica que é definida pela

presença de tosse com secreção consecutiva a mais de 3 meses em 2 anos e o

enfisema que é definido pela destruição dos alvéolos (SOUSA et al., 2009).

18

As variações das características da DPOC são principalmente as

Inflamações das vias aéreas e destruição do parênquima pulmonar, que auxiliam

na limitação do fluxo aéreo que é a marca funcional da doença, além desta,

existem evidencias de manifestações sistêmicas e locais da DPOC como o

desequilíbrio na formação de radicais livres de oxigênio que podem geram lesão

celular, hipersecreção mucosa, inativação de antiproteases e aumentar a

inflamação pulmonar, a capacidade antioxidante que causa o estresse oxidativo

devido a sobrecarga nos pulmões, perca de peso, diminuição de massa magra e

disfunção muscular periférica que provocam sedentarismo relacionados a

exercícios e baixa qualidade de vida que podem estar envolvidos como efeitos no

desenvolvimento da doença (DOURADO, 2006).

Portadores de DPOC possuem como consequência alterações na estrutura

do sistema respiratório pulmonar, sendo estas:

Hiperinsuflação pulmonar que é uma característica marcante da DPOC,

esta hiperinsuflação é causada pela fraqueza dos músculos que são classificados

como grupos musculares intrínsecos que provocam mudanças no tamanho da

fibra muscular, massa, metabolismo muscular e no comprimento do sarcômero. E

os extrínsecos causam alterações geométricas na parede torácica, no volume

pulmonar e fatores metabólicos sistêmicos, deprimindo a cúpula do diafragma

forçando-o a trabalhar com carga mecânica excessiva devido à limitação do fluxo

aéreo e as mudanças geométricas do tórax, preservando as propriedades

intrínsecas que geram a pressão, mas danificado a força muscular pelos fatores

extrínsecos.

“Hiperinsuflação fixa é considerada uma elevação permanente no volume

pulmonar ao final da expiração, causado pelas mudanças nas propriedades

elásticas dos pulmões (DOURADO, 2006).’’

O parênquima pulmonar inclui a superfície de trocas gasosas do pulmão

(bronquíolos respiratórios e alvéolos) e o sistema capilar pulmonar, o tipo mais

comum de destruição parenquimatosa (enfisema) em pacientes portadores de

DPOC é o centroacinar, que envolve a dilatação e a destruição dos bronquíolos

respiratórios (TARANTINO, 2008).

19

Dispneia definida como dificuldade de respirar frequentemente, podendo

ser dispneia aos grandes esforços, após atividades físicas. Dispneia a médios

esforços, devido a exercícios habituais, que antes eram realizados sem

dificuldade, dispneia a pequenos esforços que aparecem após atividades de rotina

e a dispnéia de repouso que gera dificuldade de respirar mesmo sem movimento.

Em pacientes com DPOC as causas dessa dispnéia são obstrutivas pela redução

do calibre das vias respiratórias devido as bronquiolites, e causas diafragmáticas

devido a compressão que altera as movimentações normais do diafragma que é o

musculo respiratório mais importante, gerando então a dispneia que na maioria

dos casos só e reconhecida pelo paciente nas fases intermediarias e tardias da

doença (TARANTINO, 2008).

De acordo com Tarantino (2008), a hipersecreção mucosa que é causada

pela estimulação das glândulas mucosas e quantidade aumentada de células

caliciformes (responsáveis pela contínua produção e acúmulo temporário de

vesículas com secreção) devido a inflamação .

Disfunção ciliar acontece devido a ineficiência dos mecanismos de limpeza

mucociliar, as células epiteliais responsáveis por isso sofrem metaplasia

escamosa. Essas alterações são as primeiras anormalidades fisiológicas a se

desenvolverem em portadores de DPOC.

Distúrbios da ventilação e Hiperinsuflação pulmonar, o aumento da

resistência ao fluxo expiratório em portadores de DPOC gera uma pressão

diferente nos brônquios mais finos, que ocasiona um colapso nas paredes dos

brônquios. Distribuição ventilatória irregular, no pulmão enfisematoso, os alvéolos

perderam a elasticidade, fazendo com que as trocas gasosas sejam alteradas, ou

seja, acontece a entrada do ar na inspiração e na saída ele leva um tempo maior

que o de um pulmão normal para sair para fora, sendo assim, quando os alvéolos

estão na fase de expiração os bronquíolos lesados estão ainda na fase

inspiratória, iniciando um novo ciclo.

Destruição alveolar, devido a essa destruição o pulmão se torna menor e

menos retrátil, aumentando o fluxo de expiração e distendendo a complacência

20

dos espaços aéreos. Essas alterações interferem na pressão intrapleural,

perturbando a ventilação e a perfusão (TARANTINO, 2008).

Hipertensão pulmonar e cor pulmonale se desenvolvem tardiamente nos

portadores de DPOC, seria um estado mais grave, avançado da doença, depois

de ocorrer hipercapnia também grave, que é considerada a maior complicação

cardiovascular da DPOC, que se associa a um cor pulmonale, que são

desencadeados por fatores como: vasoconstrição, alteração nas vasodilatações ,

remodelamento das artérias e extermínio do leito capilar pulmonar causado pelo

enfisema, que leva a uma carga excessiva do ventrículo direito, que causa

insuficiência cardíaca, determinado como cor pulmonale, que ocasionou hipertrofia

desse ventrículo (TARANTINO,2008).

Segundo Moreira (2010) as principais conseqüências sistêmicas / co-

morbidades agora reconhecidas são: descondicionamento, intolerância ao

exercício, disfunção do músculo esquelético, osteoporose, impacto metabólico,

ansiedade e depressão, doenças cardiovasculares e mortalidade. Os mecanismos

pelos quais estes se desenvolvem não são claros. Provavelmente, muitos fatores

estão envolvidos. Dois parecem ser de extrema importância: inflamação sistêmica,

que apresenta em alguns pacientes com doença estável e praticamente todos os

pacientes durante exacerbações, e inatividade, que pode ser um elo fundamental

para a maioria das co-morbidades relacionadas à DPOC.

De acordo com achados clínicos encontram-se dois tipos opostos de

pacientes o PP (Pink Pufer- soprador rosado) magro, longilíneo e o BB (Blue

Bloater- pletórico, cianótico) gordo, brevilíneo (TARANTINO,2008).

1.4 FATORES DE RISCO

Tabagismo: responsável por 80 a 90% das causas determináveis da DPOC.

Poluição domiciliar (fumaça de lenha, querosene).

Exposição ocupacional a poeiras e produtos químicos ocupacionais.

Infecções respiratórias recorrentes na infância.

21

Suscetibilidade individual.

Desnutrição na infância.

Deficiências genéticas (responsáveis por menos de 1% dos casos), como

de alfa1 antitripsina (MINISTERIO DA SAÚDE, 2010).

O tabagismo é o principal fator de risco para o desenvolvimento da DPOC,

apresentando associação com 90% dos casos de DPOC (TARANTINO, 2008).

De acordo com Buist (2006), o tabagismo é uma das mais importantes

causas da DPOC, assim como de diversas outras doenças. Uma redução mundial

do tabagismo acarretaria em benefícios significantes para a saúde e diminuição da

taxa de prevalência da DPOC e outras doenças.

1.5 EPIDEMIOLOGIA

“A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) será a terceira principal

causa de morte e a quinta causa de incapacidade em todo o mundo até 2020

(LOPEZ; MURRAY, 1998)”.

De acordo com os dados do DataSUS no ano de 2005, mais de 174 mil

pacientes com o diagnóstico de DPOC (CID10: Bronquite crônica, Enfisema e

outras doenças obstrutivas crônicas) foram internados somente no Sistema Único

de Saúde (SUS) (TARANTINO, 2008).

22

1.6 DIAGNÓSTICO

Quadro 1 -Principais indicadores para diagnóstico da DPOC, segundo a GOLD*.

Dispneia

Progressiva (piora ao longo do tempo)

Geralmente piora com exercícios

Persistente (presente todos os dias)

Descrita pelos pacientes como “esforço

aumentado para respirar”,

“fraqueza”

Tosse crônica Pode ser intermitente e pode ser não

produtiva

Expectoração crônica Qualquer padrão

História de exposição crônica a Fatores de

risco

Tabagismo

Poeiras ocupacionais

fumaça intradomiciliar

Fonte: GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2006.

São recomendáveis alguns exames para auxiliar no diagnóstico da DPOC.

Espirometria: para fins práticos, normalmente os pacientes apresentam

relação VEF1/CVF (volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade

vital forçada) abaixo de 0,70, o que caracteriza obstrução. A diminuição do VEF1

reflete a intensidade da obstrução. A ausência de resposta ao broncodilatador

inalatório (400µg de salbutamol), 15 minutos após a espirometria simples, contribui

para o diagnóstico diferencial de asma em favor da DPOC.

Raio-X de tórax.

23

2 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

2.1 DEFINIÇÃO

A fisioterapia respiratória pode ser definida como uma área ou

especialidade da fisioterapia que utiliza métodos, estratégias e técnicas de

avaliação e tratamento que buscam aprimorar o transporte de oxigênio para as

vias aéreas e circulatórias, visando à diminuição de disfunções ventilatórias e

prevenindo possíveis agravamentos com o intuito de promover a máxima

funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes.

Os recursos fisioterapêuticos compõem se de técnicas e exercícios

manuais específicos, técnicas baseadas na ação da gravidade, exercícios físicos

terapêuticos e equipamentos mecânicos, tais recursos são empregados em

pacientes com tórax acometidos por pneumopatias, especialmente agravados por

dificuldades de auto eliminação de secreção das vias aéreas e insuficiência

ventilatória pulmonar no consumo do oxigênio no organismo, geralmente essas

manobras são associadas uma com a outras, visando melhores resultados.

2.2 RECURSOS MANUAIS DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

Manobras de higiene brônquica: drenagem postural; percussão; tapotagem;

vibração manual; vibrocompressão ou vibração manual; aceleração do fluxo

expiratório (AFE); terapia expiratória manual passiva (TEMP); tosse assistida;

aspiração traqueobrônquica; recrutamento alveolar.

Técnicas de reexpansão pulmonar: Exercícios respiratórios; padrão

ventilatório diafragmático; padrão ventilatório em tempos;

compressão/descompressão; fortalecimento muscular.

24

2.3 RECURSOS MECÂNICOS

Recursos utilizados em unidades de terapia intensiva e ambulatorial:

Inaloterapia; fluidificação; oxigenoterapia; broncodilatadores associados a

medicamentos; ventilação mecânica invasiva; ventilação mecânica não invasiva;

aspiração das vias aéreas; flutter; shaker e respiron.

Figura 3 – Máscara nasal simples de oxigênio

Fonte: Sarmento (2009, p. 234)

Figura 4: Flutter

Fonte: Waksman (2012, p.92)

25

Figura 5: Shaker

Fonte: Waksman (2012, p.92)

Figura 6: Respiron

Fonte: Waksman (2012, p.89)

2.4 DRENAGEM POSTURAL

A drenagem postural é vista como um recurso terapêutico simples, que é

baseada na ação da gravidade, que tem como principal objetivo drenar a secreção

pulmonar da árvore brônquica, já que as secreções tendem a se acumular nas

áreas mais distais da árvore, ou seja, na base inferior pulmonar pelo próprio efeito

26

gravitacional. A drenagem utiliza o efeito invertido, em decúbito, com o quadril

mais elevado que os ombros, também conhecido como posição de Trendelenburg

ou de Fowler, para favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais

superior na árvore brônquica e facilitar a eliminação dessas secreções. (COSTA,

2004).

Para que haja a drenagem da secreção o paciente deverá ser mantido em posição capaz de facilitar o fluxo da secreção patológica, das ramificações brônquicas segmentares para as lobares. A partir destas ramificações, segue para os brônquios principais e a traquéia e, finalmente, para fora do sistema respiratório. (COSTA, 2004).

Durante a drenagem os pacientes devem ser orientados a inspirar

profundamente e tossir, para facilitar a eliminação das secreções, a drenagem

também proporciona a melhora na relação ventilação/perfusão, devido a troca de

posições.

Figura 7: Exemplos de drenagem postural

Fonte: Waksman (2012, p.84)

As contra indicações à técnica são: edema pulmonar, insuficiência cardíaca

congestiva, embolia pulmonar, hemoptise ativa, pressão intracraniana acima de 20

mmHg, hemorragia ativa, instabilidade hemodinâmica, infarto do miocárdio,

27

derrames pleurais volumosos, lesões e cirurgias medulares, além de pós-

operatórios imediatos. No caso da DPOC a drenagem postural, pode ser indicada

de acordo com a intensidade da doença, pois nos casos moderados e graves a

utilização deste recurso é limitada (SILVA, BROMERSCHENCKEL, 2013).

2.5 REEDUCACÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA

São exercícios que podem envolver o tronco e membros, mas sempre

associados com a respiração, dando ênfase ao padrão da respiração

diafragmática, uma vez que o diafragma é o musculo mais importante da

respiração (COSTA, 2004).

É um meio da fisioterapia respiratória que visa melhorar as condições da

mecânica respiratória, de pacientes que apresentam hipoventilação,

hiperinsuflação, debilidade muscular respiratória, incoordenação respiratória ou

qualquer padrão de ventilação leve a um suprimento de oxigênio insatisfatório

para o organismo (COSTA, 2004).

De acordo com a American Thoracic Society (1981 apud RIBEIRO, 2005).

Os programas de reabilitação pulmonar (PRP) são essenciais para pacientes com

DPOC porque visam melhorar a capacidade aos esforços físicos, melhorar a força

e endurecimento dos músculos respiratórios e periféricos, aumentar as habilidades

de independência e diminuir os sintomas respiratórios, melhorando, assim, a

qualidade de vida desses pacientes.

A reabilitação funcional respiratória proporciona benefícios que são de

grande importância e indispensáveis para pacientes com sistema respiratório

acometido, através de técnicas como: coordenação e controle da respiração,

exercícios passivos e localizados, exercícios de fortalecimento e relaxamento

muscular respiratório e orientações respiratórias, que irão melhorar e ensinar a

maneira mais adequada de respirar, melhorar a postura para relaxamento em

momentos de crise e a conscientização da importância de exercícios físicos e

respiratório para uma melhor qualidade de vida (COSTA, 2004).

28

2.6 AVALIAÇÃO

Os meios de avaliação fisioterapêutica serão de acordo com os parâmetros

evolutivos da doença. sendo eles: a anamnese, o exame físico, a oximetria, a

análise do condicionamento cardiopulmonar, também os testes de função

pulmonar, gasometria e radiografia de tórax. Serão coletados alguns dados

subjetivos como a frequência de dispneia ocorrida , fadiga e dor, avaliados pelas

escalas de Borg e visual analógica que são elementos importantes para avaliação

qualitativa.

29

3 TÉCNICAS E RESULTADOS

A fisioterapia respiratória adentra como uma forma de tratamento que tem o

objetivo de reduzir ou eliminar os comprometimentos da função corporal do

paciente promovendo uma melhora significativa com técnicas e manobras que irão

beneficiar e reduzir essas alterações.

A vibração manual ou vibrocompressão é uma técnica de higienização

brônquica que visa deslocar secreções pulmonares para fora da árvore brônquica,

através de uma pressão e movimentos vibratórios dos membros superiores do

fisioterapeuta com as mãos acopladas no tórax do paciente.

drenagem postural e percussão predominavam no tratamento da higiene

brônquica. Todavia, atualmente estão associadas a outras técnicas e incluem ao

tratamento de retenção de muco, exercícios de respiração, percussão e drenagem

postural, e sugerem melhores resultados na combinação de diferentes técnicas

que reflitam em um transporte mucociliar eficiente. (VAN DER SCHANS, 1999

apud LAMARI, 2006).

Um estudo feito na Índia com 342 fisioterapeutas que responderam ao

questionário a respeito de quais as técnicas mais utilizadas no tratamento de

portadores de DPOC, revela que 85% dos fisioterapeutas utilizam e enfatizam

como objetivo primário o alívio da dispnéia e utilizam técnicas tradicionais de

depuração das vias aéreas, 83% trabalhavam com o treinamento para membros

superiores e inferiores e 50% utilizam treinamento de força, isso demostra que o

foco deve ser tratar primeiramente o alivio da dispneia e da desobstrução das vias

aéreas e assim sucessivamente a outros membros e de manejos.

A retenção excessiva de secreção é uma das causas de exacerbações

agudas e uma baixa qualidade de vida relacionada à saúde. Os programas de

reabilitação pulmonar que incorporam técnicas de remoção de via aérea têm

demonstrado reduzir a dispneia, melhorar a tolerância ao exercício e a qualidade

de vida relacionada à saúde. As técnicas convencionais de fisioterapia torácica,

30

como drenagem postural, percussão e vibração, são consideradas como o padrão-

ouro do tratamento na prática clínica (JINGAR et al., 2013)

A utilização de técnicas manuais da fisioterapia respiratória como vibração,

vibrocompressão, percussão e tapotagem em portadores de DPOC que estão com

bronquite crônica normalmente com grande quantidade de muco obstruindo os

tubos brônquicos, tem grandes resultados no auxílio de expectoração do muco,

através de ondas e pressão que deslocam a secreção para a árvore brônquica,

traquéia e assim para fora do organismo, aliviando os pulmões dos pacientes e

acarretando em uma melhor troca gasosa obtendo diminuição da dispneia,

alguns autores evidenciam a utilização de duas técnicas, combinando-as

garantindo melhores resultados, como vibrocompressão e drenagem postural pois

a junção de dessas duas técnicas induziria a desgrudar o muco e imediatamente

maior facilidade do caminho para fora dos pulmões, favorecido pela gravidade na

posição escolhida da drenagem postural. A técnica da tosse (controlada, dirigida,

assistida ou de expiração forçada) ajuda a contribuir para a eliminação das

secreções, principalmente após a sua mobilização.

Por se tratarem de manobras executadas na superfície do tórax,

principalmente a tapotagem, possuem contraindicações como em lesões

pulmonares, fraturas de costelas, osteoporose, hemoptise ativa, edema agudo,

tumores, metástase pulmonar e broncoespasmo.

Relatos de Silva e Bromerschenckel (2013) contraindicam a técnica de

tapotagem no paciente enfisematoso, pois pode provocar a estimulação da

musculatura brônquica e gerar broncoespasmos.

Algumas manobras tem a mesma função que outras, porém substituídas

devido a alguma incapacidade do paciente, como a aceleração do fluxo aéreo

(AFE), que atua com o mesmo efeito da tosse, na mobilização e eliminação

quando o mesmo não consegue realizar, a AFE é considerada como sendo uma

energia aplicada, pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax do paciente com

movimentos sincronizados tóraco abdominais durante a expiração.

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De acordo com Silva (2013), a AFE é não é indicada em casos que

possam desencadear broncoespasmo, por estimular a musculatura brônquica.

Alguns autores como Langer et al (2009) relatam que algumas técnicas

quando utilizadas de forma isolada, não possuem eficácia comprovada pela

literatura como vibração manual, percussão, drenagem postural, pressão

expiratória positiva e flutter, mas quando associadas uma com outra, pode ter

efeito benéfico como expectoração da secreção, melhora da dispneia e da

ausculta pulmonar após o procedimento, caso não se provem eficaz tais técnicas

após 6 sessões, a continuidade da mesma perde seu valor.

Ciclo ativo da respiração é indicada a pacientes portadores de DPOC que

correm o risco de gerar broncoespasmo, onde tem o objetivo de acelerar a

expulsão da secreção, de forma ciclada e repetida com respirações diafragmáticas

seguidas de inspiração profunda, de velocidade e fluxo lento e finalizada com o

huffing.

A técnica de expiração forçada (huffing) em portadores de DPOC deve ser

feita de forma delicada e com cuidado, com diminuição da velocidade de fluxo,

para não gerar um estimulo ao broncoespasmo, também com o objetivo de

eliminação de muco, através da orofaringe, sem alteração da pressão pleural e

reduzindo o consumo enérgico.

Para Silva Bromerschenckel (2013), na DPOC a técnica huffing explosiva

deve ser evitada, pois provoca um valor alto de gasto energético, aumento da

dispneia e fadiga, agravando o quadro do portador.

A vibrocompressão manual combinada com a tosse ou huffing podem ser

aplicadas em pacientes com DPOC que apresentem fraqueza muscular

expiratória, pois auxiliam na expectoração do muco.

De acordo com Lamari et al (2006), foram avaliados cento e vinte e seis

pacientes com bronquiectasia e doença pulmonar obstrutiva crônica, para

averiguar os efeitos da fisioterapia na higiene brônquica e determinar se existiam

diferenças entre técnicas manuais e mecânicas. Foram realizadas drenagem

postural, percussão, vibração, shaking, tosse ou técnicas de expiração forçada. Os

efeitos benéficos apresentados consistiram em aumento da expectoração e do

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clearence pulmonar; contudo, não foram encontrados efeitos estatisticamente

significantes nas variáveis de função pulmonar ou diferenças na aplicação de

técnicas manuais ou mecânicas.

Adicionalmente às outras intervenções, portadores de DPOC com

deficiência na depuração mucociliar devem ser estimulados a se engajar em

atividades físicas e exercício para melhorar o transporte de muco, o programa de

reabilitação pulmonar auxilia na melhora da qualidade de vida, seus efeitos não

atuam diretamente na função pulmonar, mas sim em uma melhoria na função dos

outros sistemas, minimizando a disfunção do sistema respiratório, aumentando a

tolerância ao exercício, consequentemente diminuindo a dispneia e aprimorando a

função muscular ,a dispneia também é causada devido a hiperinsuflação

ocasionada pelo aumento da demanda ventilatória com o fluxo expiratório limitado,

com o treinamento de RP irá reduzir a demanda ventilatória, diminuindo a

frequência respiratória ao exercício, aumentando o tempo de expiração reduzindo

a hiperinsuflação dinâmica e dispneia, onde as técnicas engajadas incluem a

respiração frenolabial feita através de uma resistência expiratória contraindo os

lábios e aumentando o tempo da expiração e a respiração diafragmática que

consiste em respirar principalmente utilizando a resistência do diafragma,

continuamente com respirações lentas e profundas.

Fortalecer e recuperar a integridade da musculatura que o paciente de

DPOC adquire pelo sedentarismo devido à baixa tolerância ao exercício que o

induz a uma dispneia, também inclui como plano de tratamento o treinamento de

membros superiores e inferiores que auxiliam nas atividades de vida diária,

minimizam quedas e influenciam como acessórios no sistema respiratório

reduzindo a dispneia, ao submete-los a exercícios de baixa intensidade com

progressão respeitando a limitação de cada grau da doença, irá gerar benefícios

que aumentaram a sobrevida do mesmo como diz Fernandes (2009), nos

pacientes com DPOC que apresentam redução da capacidade funcional, o

treinamento que estimula as fibras musculares do tipo II tem efeito positivo nos

testes submáximos de esforço. Possivelmente, o treinamento físico para ganho de

forca e aumento da massa muscular e a melhor estratégia para pacientes com

DPOC grave, influenciando a capacidade funcional e o consumo de oxigênio, bem

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como a qualidade de vida. Langer (2009), recomenda que o treino deve ser em

uma intensidade de, no mínimo, 60 a 80% de 2 a 3 séries de 8 a 12 repetições por

grupo muscular podem ser realizadas, e o treinamento deve ser conduzido numa

frequência de 2 a 3 vezes por semana.

Condicionamento do sistema cardiorrespiratório entra como um ponto

importantíssimo na melhora na qualidade de vida desses pacientes, pois através

dos benefícios atribuídos por eles o paciente propicia a melhora da capacidade da

circulação central no fornecimento de oxigênio assim como o melhor

aproveitamento do oxigênio pelos músculos ativados durante a execução do

exercício, além da liberação de hormônios que provocam a sensação de bem-estar

do paciente. Langer (2009), relata a opção de duas variáveis de treinamento

cardiorrespiratório o treinamento de endurance que melhora a capacidade aeróbica

sendo realizado em um tempo menor, porém continuo utilizando uma esteira

ergométrica ou um cicloergômetro e o treinamento intervalado para pessoas que

são incapazes de sustentar o exercício continuo em uma intensidade maior,

podem ser realizados em um tempo de 1 a 3 minutos, com um intervalo para

descanso levando o treinamento a ser de um tempo um pouco mais longo,

dependendo da capacidade do paciente.

Fernandes (2009), recomenda o uso de suplementação de oxigênio através

de VNI em pneumopatas de DPOC, por atuar como um redutor de sobrecarga da

musculatura e ajuda a reduzir a hiperinsuflação em DPOC hipercapnicos estáveis

pois aumenta o tempo de expiração esvaziando os pulmões, colabora também

com redução dispneica e maior capacidade com exercício, podendo ser

administrada durante o repouso para o relaxamento e alivio da musculatura

respiratória em exercícios e nas exacerbações onde melhora os sinais vitais,

dispneia, evita intubação endotraqueal, reduz o risco de mortalidade e diminui os

dias hospitalizados.

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CONSIDERAÇOES FINAIS

DPOC envolve duas patologias sendo bronquite crônica é definida pela

presença constante de tosses e secreções crônicas e enfisema pulmonar definido

pelo alargamento anormal e espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal e

destruição de suas paredes, debilitando seus portadores devido a suas

consequências como dispneia, atrofia da musculatura respiratória e diminuição de

condicionamento físico entre outras, impactando de forma ágil e severa na

qualidade de vida dos pacientes e nos dias atuais considerada uma das principais

causas de mortes no mundo.

Através deste estudo é possível evidenciar métodos e benefícios da

fisioterapia respiratória na melhora da qualidade de vida para portadores de

DPOC, expandir e contribuir com informações sobre este assunto além de

compreender a ideia de alguns autores sobre quais efeitos as técnicas atribuem,

suas contraindicações e como realiza-las, enfatizando combinações para melhores

resultados, contudo elevando a área de fisioterapia respiratória e sua importância

quando aplicada em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas crônicas e

suas debilidades como consequências, ficando de total entendimento o quanto o

fisioterapeuta pode melhorar e propiciar a qualidade de vida dos pacientes, além

de torna-lo mais apto a sua independência no dia a dia.

há escassez de pesquisas que apontem resultados específicos destas

técnicas, ressalto a necessidade de pesquisas e estudos futuros envolvendo um

grande numero de pacientes, um tempo prolongado de atendimento e resultados

obtidos para confirmação da eficácia de cada técnica uma vez que são usuais na

prática clínica diária, são de grande valia e importância novos estudos sobre os

efeitos de higienização brônquica e reabilitação pulmonar em DPOC, para

qualificar pesquisas e agregar conhecimento a demais profissionais, portadores e

estudantes.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

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