Fisioterapia para consciência perineal

7/30/2019 Fisioterapia para conscincia perineal

1/10

Fisioter Mov. 2012 jul/set;25(3):639-48

ISSN 0103-5150Fisioter. Mov., Curitiba, v. 25, n. 3, p. 639-648, jul./set. 2012

Licenciado sob uma Licena Creative Commons

[T]

Fisioterapia para conscincia perineal: uma comparao entre as

cinesioterapias com toque digital e com auxlio do biofeedback[I]

Physiotherapy or perineal consciousness: a comparison

between pelvic foor muscle training alone and with bioeedback

[A]

Brenda de Figueiredo Pinheiro[a], Gisela Rosa Franco[b], Suellen Maurin Feitosa[c],

Denise Rodrigues Yuaso[d], Rodrigo de Aquino Castro[e], Manoel Joo Batista Castelo Giro[f]

[a] Fisioterapeuta, especializanda do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), SoPaulo, SP - Brasil, e-mail: [email protected]

[b] Fisioterapeuta, mestre em Cincias da Sade pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo, SP - Brasil,e-mail: [email protected]

[c] Fisioterapeuta, mestranda pelo Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), So Paulo,SP - Brasil, e-mail: [email protected]

[d] Fisioterapeuta, doutoranda em Ginecologia pelo Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de So Paulo(Unifesp), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: [email protected]

[e] Professor adjunto do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo(Unifesp), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: [email protected]

[f] Professor titular do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo(Unifesp), So Paulo, SP - Brasil, e-mail: [email protected]

[R]

ResumoIntroduo: Grande parte das mulheres (cerca de 30 a 50%) no consegue contrair corretamente seus ms-

culos perineais quando isso lhes solicitado. Provavelmente, a parte mais importante e tambm a mais de-

licada de toda avaliao isioteraputica a conscientizao da regio perineal das pacientes incontinentes.

Objetivo: Este trabalho teve como objetivo comparar os efeitos das cinesioterapias com toque digital e com

biofeedbackpara conscincia perineal de mulheres com incontinncia urinria de esforo. Metodologia: Foi

realizado um ensaio clnico randomizado, composto por dois grupos intervencionais, formados por cinco

mulheres cada, com incontinncia urinria de esforo e com ausncia de conscincia perineal. Resultados:

Inicialmente, o grupo de biofeedbackseria composto de seis mulheres e o grupo de cinesioterapia com to-

que bidigital seria formado por cinco mulheres, porm uma paciente foi excluda do grupo biofeedbackno


2/10


Pinheiro BF, Franco GR, Feitosa SM, Yuaso DR, Castro RA, Giro MJBC.640

decorrer da pesquisa. Observou-se que houve melhora estatisticamente signiicativa em ambos os grupos

em relao a Power,Endurance, Faste conhecimentos acerca da regio perineal, porm no houve diferena

signiicativa entre os dois grupos, ou seja, ambos os recursos so igualmente eicazes. Concluso: Diante

dos resultados apresentados, podemos concluir que tanto a cinesioterapia com uso do biofeedbackquanto

a cinesioterapia com toque digital so excelentes opes de tratamento para ganho de conscincia perineal.[P]

Palavras-chave: Assoalho plvico. Incontinncia urinria de esforo. Conscientizao.

[B]

Abstract

Introduction: A significant number of women (around 30 to 50%) are unable to contract correctly their pel-

vicfloor muscles when given a command. Objective: This studys objective was to compare pelvicfloor muscle

training with digital palpation to pelvic floor muscle training with biofeedback for perineal consciousness of

women with stress urinary incontinence. Method: It was conducted a randomized clinical trial, comprising

two groups, each of them formed byfive interventional women with stress urinary incontinence and without

perineal consciousness. Results: Initially, the biofeedback group was formed by six women and the pelvic floor

muscle training group was formed byfive women, but one patient was excluded from the biofeedback group

during the research. It was observed that there was a statistically significant improvement in both groups

for the Power, Endurance, Fast and knowledge of the perineal region, but there was no significant difference

between the two groups, i.e., both treatments are equally effective. Conclusion: Given the results, we conclude

that both pelvic floor training with digital palpation and with biofeedback are excellent treatment options to

gain perineal awareness.[K]

Keywords: Pelvicfloor. Urinary incontinence. Awareness.

Portanto, cabe ao isioterapeuta despertar na pa-ciente a propriocepo dessa regio (2).

Deve-se iniciar o tratamento isioteraputico com

uma explicao do que so e para que servem os ms-culos do assoalho plvico, alm da visualizao deles,por meio de desenhos e, posteriormente, com o aux-lio de um espelho, permitindo paciente identiicarseus prprios msculos (2, 3, 4).

A incontinncia urinria de esforo (IUE) dei-nida como perda involuntria de urina pela uretra

no esforo ou no exerccio sico, durante espirros outosse. O AP exerce papel crucial para gerar e manter a

Introduo

PA funo normal dos msculos do assoalho pl-

vico (AP) pode ser deinida como a habilidade derealizar uma contrao normal ou forte e presenade contrao involuntria, resultando em um fecha-mento circular da vagina, uretra e nus (1).

Na prtica cotidiana, de 30 a 50% das mulheres,mesmo jovens, so incapazes de contrair seus ms-culos perineais quando isso lhes solicitado.

So possveis quatro respostas a uma ordem decontrao do assoalho plvico conforme Quadro 1:

Quadro 1 - Respostas ao comando de contrao do AP (2)

Resposta 1 Resposta 2 Resposta 3 Resposta 4

Se o comando voluntrio forcorreto, a conscientizao serfcil e concluda brevemente.

A resposta do AP fraca,perturbada pelas contraessimultneas dos msculosabdominais, adutores e glteos,com apneia acentuada.

Ausncia total de contraodo AP, simplesmente compresena de contraesparasitas.

Inverso do comando; apaciente realiza a manobra devalsalva.

Fonte: Dados da pesquisa.


3/10


Fisioterapia para conscincia perineal641

da Universidade Federal de So Paulo/Hospital SoPaulo (CEP 1007/10).

Como critrios de incluso, tivemos mulheres semconscincia perineal, com ausncia de visualizaode contrao objetiva ao primeiro comando, as quaisutilizassem musculatura acessria. Deveriam apre-

sentar diagnstico clnico de incontinncia urinriade esforo e aceitar participar da pesquisa assinandoo termo de consentimento livre e esclarecido.

No foram includas as mulheres: que possussemassoalho plvico funcional, com boa fora de contra-o muscular; virgens; que estivessem em lista de

espera para cirurgia ginecolgica; que j houvessemrealizado treinamento dos msculos do assoalho pl-vico previamente; que apresentassem doena cr-

nica degenerativa que afetasse os tecidos musculare nervoso (com comprometimento da mobilidade eda sensibilidade plvica); que revelassem incapaci-

dade de compreenso dos exerccios e de responderaos questionrios; que apresentassem corrimento,

infeco urinria ou prolapso genital de grau 3 ou 4.Durante a avaliao inicial, foi aplicada a icha de

avaliao especica do setor, contendo: dados pes-soais; anamnese (queixa principal, hbitos urinrios,histria pregressa da patologia, cirurgias prvias e

medicaes em uso); exame sico da paciente, cominspeo, palpao, testes de relexos; e avaliao fun-cional dos msculos do assoalho plvico, por meio

do teste Perfect, em que o isioterapeuta introduz os

dedos indicador e mdio no eixo vaginal (toque bigi-tal), nos trs centmetros distais da vagina, e solicita paciente uma contrao dos msculos do assoalhoplvico. Nessa escala, avalia-se: Power(P) (fora decontrao), Endurance (E) (sustentao da contra-

o), Repetition (R) (nmero de repeties)e Fast

(F) (nmero de contraes rpidas)(9).Considerou-se, por meio da escala de Oxford

de fora muscular, a fora de grau 0 como ausnciacompleta dos msculos perivaginais; o grau 1 comoassoalho no funcional; o grau 2 como hipoativo; o

grau 3 como normal; e os graus 4 e 5 como boa e for-te contrao muscular (10). Aps essa avaliao, aspacientes respondiam ao questionrio de conscinciaperineal elaborado pelas autoras, o qual era compos-to de dez perguntas a respeito do perneo sua loca-lizao, funo e a topograia dos rgos plvicos , aim de avaliar o autoconhecimento sobre a anatomiada regio geniturinria, a autopercepo da contra-o do assoalho plvico e o conhecimento sobre osexerccios do AP. Foram atribudas pontuaes de

presso intra-abdominal e para manter a continnciaurinria. H uma relao entre o aumento e a me-

lhora da funo dos msculos do AP e a melhora daIUE (1, 5).

O tratamento da incontinncia urinria pode sercirrgico ou clnico, incluindo o tratamento medica-

mentoso e a isioterapia. Nos ltimos anos, o trata-mento clnico, em especial o treinamento musculardo assoalho plvico, tem se mostrado eicaz e passoua ser recomendado como tratamento de primeira li-nha (6, 7).

Na dcada de 1940, Arnold Kegel foi o primeiroa descrever e promover exerccios perineais. Para

avaliar a contrao da musculatura perineal, Kegel

utilizava o perinemetro, um dispositivo sensvel presso e que permitia a observao visual do re-

gistro de presso, possibilitando melhor didtica dereeducao de contrao do AP. A vantagem de seu

uso est relacionada sua aplicao no apenas paraavaliao funcional do assoalho plvico, mas tambmcom o intuito teraputico quando aliado a tcnicasde biofeedback. Essa modalidade de tratamento, que reinada, destina-se conscientizao e elabora-o das funes musculares e ao aprendizado de seucontrole (4, 8).

Atualmente, existem poucos estudos abordando aconscincia perineal, tendo em vista o que foi exposto.Fica clara, portanto, a importncia de se realizar umtrabalho que busque os reais benecios do treino

muscular para a conscincia perineal. Sendo assim,este trabalho teve como objetivo avaliar a conscinciaperineal de mulheres com incontinncia urinria deesforo, submetidas a duas abordagens teraputicas:a cinesioterapia com toque digital e a cinesioterapiacom auxlio do biofeedback.

Metodologia

Trata-se de um ensaio clnico randomizado de-

senvolvido com 11 pacientes do sexo feminino(sendo que uma paciente foi excluda no decorrer

da pesquisa por impossibilidade de comparecer se-manalmente ao ambulatrio), com idades entre 50e 66 anos, com diagnstico clnico de IncontinnciaUrinria de Esforo, atendidas no Ambulatrio de

Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Universidade

Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina,no perodo de agosto a dezembro de 2010. Este es-tudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa


4/10



teste Perfect). A quantidade de contraes muscula-res solicitadas em uma srie de exerccios era um n-mero maior do que o nmero de vezes que a pacienteconseguira repetir a contrao das ibras rpidas naavaliao isioteraputica inicial. Era respeitado o

tempo de descanso de 1:2, e a srie de contraes

era repetida trs vezes.Em seguida, realizava-se o relexo miottico deestiramento, no qual a isioterapeuta introduzia osdedos indicador e mdio no canal vaginal e realizavaum rpido estiramento para baixo dos msculos ele-vadores do nus, no mesmo momento que solicitavaa contrao muscular da paciente (11). O nmero derepeties desse exerccio tambm levou em conta aavaliao das ibras musculares rpidas (a avaliaoFastdo teste Perfect). A quantidade de contraes

musculares solicitadas em uma srie de exerccios

era um nmero maior do que o nmero de vezes

que a paciente conseguira repetir a contrao das

ibras rpidas na avaliao isioteraputica inicial.

Foi respeitado o tempo de descanso de 1:2, e a sriede contraes foi repetida trs vezes.

A partir da segunda sesso, alm dos exercciosj aprendidos na primeira sesso, era iniciado o trei-no de percepo da contrao das ibras musculareslentas, por meio do toque bidigital do isioterapeuta,nos trs centmetros distais do canal vaginal. Levandoem considerao o tempo de contrao mantido naavaliao do Endurance no teste Perfect, solicitva-

mos paciente a manuteno da contrao muscularum segundo a mais do tempo realizado previamente.Eram realizadas oito contraes seguidas, respeitan-do o tempo de descanso de 1:2 entre cada contrao,com repetio da srie por trs vezes. A terceira ses-so de cinesioterapia era idntica segunda sesso.Na quarta e ltima sesso, os exerccios das sessesanteriores eram mantidos, porm a paciente realizavao treino com o seu prprio toque na regio perineal,tocando o perneo externamente com os dedos indi-cador e mdio em V invertido, e realizava a contra-

o isolada perineal. Era realizado o treino de ibrasrpidas e lentas, com uma repetio da srie de oitocontraes das ibras lentas e uma repetio da sriede dez contraes das ibras rpidas, com tempo dedescanso de 1:2 entre cada contrao.

A interveno consistia de quatro sesses, por

duas semanas consecutivas. As pacientes, ento,

submetiam-se a uma reavaliao isioteraputica

no im da segunda semana, quando era repetida a

avaliao funcional dos msculos do AP, por meio do

0 a 10, sendo que cada questo correta valia 1 pontoe cada questo incorreta valia 0.

As 11 mulheres que participaram desta pesquisa,aps submeterem-se avaliao inicial, foram divi-didas em dois grupos: G1, composto de seis mulhe-res, que realizaram o programa de conscientizao

perineal com biofeedback; e G2, formado por cincomulheres, que realizaram o programa com cinesio-terapia individual com toque digital.

As mulheres do G1 realizaram um programa deconscientizao perineal composto de exerccios combiofeedback da marca Quark, modelo Perina umbiofeedbackvisual de presso que registra os poten-ciais de ao das contraes musculares do assoalhoplvico e traduz sua intensidade em sinais visuais,

transmitindo a informao paciente. As pacienteseram acomodadas em decbito dorsal e com lexode membros inferiores. A sonda era inserida na va-

gina com a poro central do balonete localizada aaproximadamente 3,5 cm do introito, e aguardava--se o tempo necessrio para estabilizao trmica

do ar no interior do balonete. Foram realizados os

seguintes exerccios: primeiramente, foi testado, peloteste Perfect, quantas contraes rpidas (ibras tipoII) a paciente conseguia realizar sem que perdesse aintensidade das contraes. As pacientes eram entosolicitadas a realizar o mesmo nmero de contraesrpidas que conseguiram realizar durante o teste,

ao longo de oito sries, com tempo de 1:2 entre con-

trao e relaxamento. Terminadas as oito sries derecrutamento de ibras rpidas, a paciente fazia o

teste de Endurance, e era observado durante quantotempo, em segundos, ela conseguia sustentar a con-trao mxima do assoalho plvico. Ento, a pacientedeveria realizar oito sries de contraes lentas (tipoI), com durao de contrao idntica ao valor obtidono teste, com tempo de contrao/relaxamento de

1:2. No incio do tratamento, em alguns casos, no foipossvel realizar as oito sries completas, em funoda fadiga muscular; portanto, o objetivo da paciente

era apenas o de cumprir o nmero de sries.J o G2, durante a primeira sesso do programa,recebia instrues para contrair a musculatura pe-rineal ao mesmo tempo que a isioterapeuta palpa-va o centro tendneo do perneo de cada paciente,

pressionando-o em direo cranial no momento dacontrao muscular e voltando lentamente o dedo

aps o relaxamento da musculatura. O nmero de

repeties desse exerccio levava em conta a avaliaodas ibras musculares rpidas (a avaliao Fastdo


5/10



(p = 0,3208), assim como no houve diferena na

composio dos grupos quando analisado o estadocivil das mulheres (p = 0,0786), sendo que 50% dototal eram casadas, 30% eram vivas, 10% eram sol-teiras e 10% eram separadas.

Na comparao do ndice de massa corprea, te-

mos o G1 com mdia de 29,0 2,4 kg/m e o G2 com31,8 3,5 kg/m, o que indica que nossas pacientesvariam entre sobrepeso e obesidade grau I. Apesardisso, no houve diferena signiicante entre os gru-pos (p = 0,5279).

Na comparao da quantidade de gestaes, te-mos o G1 com 4,6 0,4 e o G2 com 3,2 1,5, o que nomostrou diferena signiicante (p = 0,4018). Quantoao nmero de partos, no houve diferena estatisti-camente signiicativa entre os grupos, porm houvediferena signiicante na comparao entre o nmerode abortos realizados: o G1 teve mdia de 2,0 0,3 e

G2, de 0,4 0,4 (p = 0,0138).No que se refere ao uso de musculatura acess-

ria durante a contrao do AP, nove mulheres (90%)recrutavam musculatura acessria no momento daavaliao inicial, e apenas uma (10%), do grupo debiofeedback, no a utilizava. No foi detectada dife-rena na composio dos grupos (p = 1,0000; testeexato de Fisher). Ao im do tratamento, pde-se ob-servar que apenas uma mulher do total de dez (10%)ainda recrutava musculatura acessria, sendo ela dogrupo de cinesioterapia.

Comparando-se os valores de Powerinicial e i-nal, detectamos diferena signiicante com relao aotempo (p = 0,0002, indicado por * no Grico 1), masno com relao ao tratamento (p = 0,8196). Ou seja,ambos os tratamentos surtiram efeito signiicativo,porm no houve diferena quando comparados umao outro. No Endurance,tambm foi detectada dife-rena signiicante com relao ao tempo (p = 0,0007),e no com relao ao tratamento (p = 0,2003). J oRepetition, quando analisado, no mostrou diferenasigniicante, nem com relao ao tempo (p = 0,0830)

nem com relao ao tratamento (p = 0,1946). Quandocomparamos o Fast, detectamos diferena signiican-te com relao ao tempo (p = 0,0072), e no com

relao ao tratamento (p = 0,9156). importante considerar que ambos os protocolos

resultaram em melhoras, para os sujeitos que parti-ciparam desta pesquisa, nos testesPower, Endurancee Fastda escala Perfecte nos conhecimentos avalia-dos pelo questionrio de conscincia perineal, comomostra a Tabela 1.

testePerfect, e o questionrio de conscincia perinealera reaplicado (12).

As pacientes foram divididas em dois grupos:

biofeedback(n = 5) e cinesioterapia com toque di-

gital (n = 5). Os resultados quantitativos so aqui

apresentados na forma de mdia erro padro. As

comparaes de idade, IMC, gestaes (G), partos (P)e abortos (A) foram feitas com o teste t de Studentno pareado. Entre P, E, R e F, alm do questionriode conscincia, elas foram comparadas utilizando

uma ANOVA (anlise de varincia) de duas vias commedidas repetidas, sendo um dos fatores, portanto,o tempo (inicial ou inal) e o outro fator, o tipo de

tratamento (biofeedbackou cinesioterapia com toquedigital). Para a anlise de contingncia das demais

variveis (estado civil, escolaridade, atividade sica,musculatura acessria e proisso), foi utilizado ou oteste exato de Fisher ou o teste de Qui-quadrado. Em

todos os casos, foi adotado p < 0,05 para apontarmosdiferena signiicante.

Resultados

Uma paciente do grupo de biofeedbackfoi excludano decorrer da pesquisa por falta de disponibilidadepara comparecer ao ambulatrio duas vezes por se-mana, o que fez com que os resultados obtidos comesse sujeito fossem excludos da anlise inal. Assim,

dez mulheres deram continuidade ao tratamento,cinco no grupo de biofeedbacke cinco no grupo decinesioterapia com toque digital.

A mdia de idade do grupo G1 foi de 55,0 3,3anos, ao passo que a mdia do grupo G2 foi de 57,8 1,4 anos, o que mostra que no houve diferena

signiicante entre os dois grupos (p = 0,4519).Quanto escolaridade, observamos que, do total

de dez mulheres, seis delas possuam ensino funda-mental incompleto, trs possuam ensino fundamen-tal completo e apenas uma possua ensino superior

incompleto. No foi detectada diferena de escolari-dade na composio dos grupos (p = 0,0970).Cinquenta por cento (n = 5) das mulheres relata-

ram realizar atividade sica regularmente (trs vezespor semana ou mais), e os outros 50% (n = 5) nopraticavam atividade sica alguma. No que se refere pratica de atividade sica, no foi detectada diferenana composio dos grupos (p = 0,2063).

Observando a profisso de nossas pacientes, nofoi detectada diferena na composio dos grupos


6/10



e palpao bidigital, em comparao com mulherescontinentes (13, 14, 15). Alm disso, elas demons-

tram estratgias de controle motor alteradas duran-te a contrao voluntria dos msculos do assoalho

plvico (14).Apesar de a maioria das mulheres com desordens

do assoalho plvico ser familiarizadas com exercciosnessa regio, menos de 25% so capazes de realizaradequada contrao (com grau de fora de trs a cin-co, de acordo com a escala de Oxford, e sem recrutaroutros grupos musculares durante a contrao), o

que mostra associao de desordens e pobre funomuscular do assoalho plvico (16, 17).

Alm disso, vrios estudos tm mostra-

do que mais de 30% das mulheres no conseguem

contrair seus msculos do assoalho plvico correta-mente na primeira consulta, mesmo aps a comple-ta instruo individual (18).

Em um estudo de Amaro (19), utilizando a tc-nica de interromper o jato de urina para avaliar ahabilidade de contrao do AP em mulheres conti-nentes e incontinentes, foi observado que apenas

25% das pacientes incontinentes e 80% das mulhe-res continentes conseguiam interromper o jato deurina. Isso sugere que mulheres incontinentes po-dem ter uma percepo mais baixa de seus AP. Nessa

mesma pesquisa, na inspeo visual de contraodos msculos perineais, observou-se que h uma

diferena signiicante entre mulheres continentes

e incontinentes.Em estudo feito por Devreese (20), 70% das mu-

lheres incontinentes no conseguiram realizar umacontrao do perneo com movimento em sentido

cranial. Isso sugere que pacientes com incontinnciaurinria de leve a moderada tendem a ter um controlefraco dos msculos do AP.

Por ltimo, quando a pontuao do question-

rio de conscincia perineal foi analisada, foi detec-tada diferena signiicante com relao ao tempo

(p < 0,0001), e no com relao ao tratamento (p =0,5358), ou seja, houve aumento signiicativo do es-core em ambos os grupos, porm no houve diferenaquando comparados um ao outro, ou seja, nenhumdos dois grupos sobressaiu-se ao outro. A mdia depontuao na avaliao inicial foi de 5,2 0,4 no G1

e 5,6 0,4 no G2. Quando reaplicado ao im do tra-tamento, a mdia tinha subido para 8,8 0,2 no G1e 7,8 0,6 no G2.

Discusso

As mulheres incontinentes apresentam menor

fora muscular do assoalho plvico, revelada por

avaliao por meio de eletromiograia, perineometria

Tabela 1 - Distribuio da mdia e desvio padro inicial e final de cada tratamento, quanto aos parmetros Power,

Endurance, Fast e ao questionrio de conscincia perineal

Parmetro / GrupoBiofeedback Cinesioterapia

Inicial Final Inicial Final

Power 2,0 0,3 3,6 0,4 2,2 0,2 3,2 0,4

Endurance 3,6 1,2 5,8 0,9 2,4 0,2 4,0 0,6

Fast 5,4 1,8 8,0 1,1 5,4 1,6 7,6 0,8

Questionrio de conscincia 5,2 0,4 8,8 0,2 5,6 0,4 7,8 0,6


Inicial

* *

Final

Biofeedback

Cinesioterapia

0

1

2

3

4

5

Power

P

Grfico 1 - Anlise do valor de Powerinicial e final, em am-

bos os grupos



7/10



dedicar ateno especial para esse tipo de contraodurante a terapia.

Em outro estudo feito por Bourcier e Juras (26),248 de 316 mulheres, no primeiro ano ps-parto,foram incapazes de contrair a musculatura pubo-

coccgea. Quando ordenadas a contrair o msculo

elevador do nus, algumas faziam, inclusive, mano-bras opostas. Em vez de contrair o esncter, reali-zavam a manobra de valsalva, que pode acarretarem piora da incontinncia urinria. Isso torna claraa importncia de um programa de conscincia pe-rineal supervisionado pelo isioterapeuta antes deiniciar qualquer treinamento do assoalho plvico.

De acordo com Minschaert (23), o posicionamen-to, a linguagem utilizada e o toque manual so facili-tadores da propriocepo. Talvez por isso tenhamosobtido melhora signiicante no escore do questio-nrio de conscincia perineal em nossa pesquisa,

j que, aps a avaliao inicial, o isioterapeuta ex-plicava paciente em linguagem clara o signiicadode termos como uretra, assoalho plvico, alm desuas funes e localizaes.

Existe certa desinformao acerca da anatomiaplvica feminina entre as mulheres em geral, as

quais desconhecem o prprio corpo, o que ficou

demonstrado neste estudo, quando aplicado o

questionrio de conscincia perineal. Nesse ques-tionrio, no G1, o escore inicial foi de 5,2, subindopara 8,8 quando reaplicado ao fim do tratamen-

to. No G2, os resultados foram semelhantes, comescore inicial de 5,6 e escore final de 7,8. Vemos,portanto, que h uma diferena estatisticamente

significante nos tempos entre os escores iniciais efinais em ambos os grupos, o que prova que umaexplicao detalhada sobre a regio plvica antesde iniciar o tratamento vlida. Ainda segundo

Minschaert (23), o toque vaginal e a autopalpaopermitem controle e localizao da musculatura,o que indica fortemente o uso de tcnicas como acinesioterapia com palpao digital e a com auxlio

do biofeedback.Simultaneamente ao aumento do escore no ques-tionrio de conscincia perineal, houve aumento con-sidervel da fora de contrao do assoalho plvicoem ambos os grupos, segundo a escala de Oxford (de2,0 para 3,6 no G1 e de 2,2 para 3,2 no G2), mas nohouve diferena signiicativa entre os grupos, o queindica que tanto o treino com biofeedbackquanto acinesioterapia com toque digital promoveram consi-dervel aumento de grau nessa escala.

No entanto, em outro estudo realizado por

Peschers (21), conirmou-se pela eletromiograia

que algumas mulheres continentes nulparas no

conseguem contrair os msculos do AP voluntaria-mente. Os autores comentam que a descoberta de quealgumas mulheres no conseguem contrair os ms-

culos do AP isoladamente (mas concomitantemente contrao dos msculos abdominais) origina-se domesmo tipo de diiculdade isiolgica em ativar essesmsculos profundos e proximais, dos quais o controlemotor muito menos voluntariamente acessvel doque o dos msculos dos membros.

Existe uma escassez de informao concernente conscincia perineal, principalmente pela diiculdadede avali-la. Porm, em virtude da diversidade de

formas de avaliao realizadas por cada autor e dogrande nmero de mulheres que no possuem cons-cincia perineal, necessrio chegar a um consenso

e padronizar o mtodo de avaliao da conscinciae suas deinies.

A reeducao perineal, graas a tcnicas manuaisou instrumentais, permite o ganho de conscincia

dos msculos do assoalho plvico e seu fortaleci-

mento. Apesar de sua indicao principal residir

no tratamento de incontinncia urinria de esforofeminina, outras indicaes tm sido vistas recente-mente. A conscientizao perineal essencial antesde iniciar qualquer tratamento isioteraputico parao assoalho plvico (22). Segundo Minschaert (23),

o objetivo principal desse treino o ganho de cons-cincia quanto musculatura do perneo, a estimu-lao de participao da paciente e o aprendizado.

Uma contrao correta ao menos to importante

quanto a fora do msculo, seno mais importanteque ela (20).

A literatura unnime em airmar que os exerc-cios plvicos melhoram a capacidade de recrutamen-to da musculatura, seu tnus e a coordenao rele-xa durante o esforo (24). Entretanto, a diiculdadedesse tipo de tratamento ocorre, muitas vezes, em

funo da incapacidade das pacientes em distinguircorretamente os msculos do assoalho plvico, isto, elas promovem contraes de outros msculos norelacionados, tais como o reto abdominal, o glteo

mximo e o adutor da coxa (25). Na presente pesqui-sa, isso foi bastante observado, ou seja, inicialmen-te, 90% das pacientes acompanhadas utilizavam a

musculatura acessria quando solicitada a contraoda regio, e, no im, 90% delas deixaram de utiliz--la, comprovando, mais uma vez, a necessidade de


8/10



J Glavind et al. (12) utilizaram o biofeedbackdu-rante quatro sesses, tempo idntico ao usado em

nossa pesquisa, e depois orientaram as pacientes a re-alizarem os exerccios em casa. Observaram, aps trsmeses, 39% de cura e 42% de melhora nopad-test. Noentanto, no sabemos quantas dessas mulheres no

possuam conscincia perineal, identiicando maisuma vez a diiculdade na graduao e na comparaocom o presente estudo.

Estudos epidemiolgicos mostraram que o exces-so de peso e a obesidade so importantes fatores derisco para a incontinncia urinria (31). Esse fatorde risco icou claramente exposto em nossa amostra,uma vez que as pacientes deste estudo apresenta-ram sobrepeso e obesidade grau I. Muitos autoresdescobriram que mulheres com excesso de peso eobesas apresentam maior probabilidade de relatarpelo menos um distrbio do assoalho plvico do que

mulheres com peso normal (32, 33). Porm, aindano foi completamente esclarecido se o excesso depeso e a obesidade diminuem a capacidade de as

mulheres realizarem uma contrao muscular do

AP efetiva, e isso talvez alterar a conscincia delasa esse respeito.

importante ressaltar que no se buscou melhoraou a cura da IUE em nosso estudo, e sim a aquisiode conscincia perineal, para, ento, iniciar-se o tra-tamento visando melhoria da incontinncia.

Contudo, percebeu-se, tambm, a importncia de

uma boa avaliao, analisando a contrao correta,antes de se iniciar qualquer tratamento para o as-

soalho plvico, at porque a avaliao do assoalho

plvico e a identiicao da contrao acessria repre-sentaro sempre uma diiculdade de idedignidadenos estudos que no utilizem um instrumento maisobjetivo. Aconselha-se que o tratamento visando

cura ou melhora de IU ou prolapso s seja iniciadoquando tanto o terapeuta quanto a paciente estiveremseguros de que apenas a contrao correta est sendoexercida. Portanto, o papel do isioterapeuta ica claro

no tratamento da falta de conscincia perineal.

Consideraes finais

Observamos, nesta pesquisa, que as cinesiote-rapias com toque digital ou com auxlio do biofeed-backso eficientes e timas opes para o ganhode conscincia perineal para as mulheres que noa tm.

Apenas uma paciente no apresentou aumento

no grau de fora segundo a escala de Oxford, man-tendo o escore 2 nas avaliaes, inicial e inal. Issose deve ao fato de que, durante a avaliao inicial, apaciente utilizou bastante a musculatura acessria,o que levava o examinador a perceber uma contra-

o grau 2, porm que no tinha origem na fora dosmsculos do assoalho plvico. Ao im das 4 sesses,essa paciente conseguiu realizar uma contrao realde grau 2, ou seja, com fora de contrao vinda dosmsculos e sem recrutamento de musculatura aces-sria. Esse forte predomnio pde ser observado em90% (n = 9) das pacientes durante a avaliao inicial,e foi observado em apenas uma paciente durante aavaliao inal. De acordo com os resultados deste

estudo, veriicou-se melhora signiicativa em ambosos grupos tambm nos testes de Endurance e Fast.

O objetivo da cinesioterapia reforar a resistn-

cia uretral e melhorar os elementos de sustentaodos rgos plvicos, hipertroiando principalmenteas ibras musculares estriadas tipo II dos diafrag-mas urogenital e plvico. Kegel (27), em seu estudo,observou que os exerccios atravs de contraes

rpidas obtiveram 70% de cura ou melhora das

perdas urinrias. Em nosso estudo, percebeu-se

um aumento no nmero de contraes rpidas emambos os grupos quando o Fastfoi testado, de 5,4 1,8 para 8,0 1,1, no grupo que realizou biofeedback,e de 5,4 1,6 para 7,6 0,8 no grupo que realizou

cinesioterapia com toque digital. Gomes et al. (28)citam que, em reviso da Cochrane, concluiu-se queo treinamento individual melhor do que o em gru-po e que o contato prolongado com o isioterapeuta mais eicaz.

O biofeedback um mtodo de reeducao que

utiliza retroinformao externa como meio de apren-dizagem. Seu objetivo, por deinio, a conscientiza-o perineal (23). Em um estudo realizado por Coral eBraz (29), observou-se reduo na perda urinria daspacientes e melhora substancial na conscientizao

da musculatura perineal e no tempo de contrao,como o encontrado no presente estudo, em que pa-cientes inicialmente com mdias de Endurance de

3,6 1,2 (G1) e 2,4 0,2 (G2) melhoraram para 5,8 0,9 e 4,0 0,6, respectivamente. Para avaliar se ouso de biofeedbackinluencia nas taxas de cura da

IUE, Morkved et al.(30)randomizaram 103 pacientespara treino do AP, auxiliado ou no por biofeedback,durante seis meses. No houve diferena signiicanteentre os grupos, com altas taxas de cura em ambos.


9/10



13. Thompson JA, OSullivan PB, Briffa NK, Neumann P. As-

sessment of voluntary pelvic loor muscle contraction in

continent and incontinent women using transperineal

ultrasound, manual muscle testing and vaginal squeeze

pressure measurements. Int Urogynecol J Pelvic Floor

Dysfunct. 2006;17(6):624-30.

14. Madill SJ, Harvey MA, McLean L. Women with SUI demon-strate motor control differences during voluntary pelvic

loor muscle contractions. Int Urogynecol J Pelvic Floor

Dysfunct. 2009;20(4):447-59.

15. Souza CEC, Lima RM, Bezerra LMA, Pereira RW, Moura

TK, Oliveira RJ. Estudo comparativo da funo do assoa-

lho plvico em mulheres continentes e incontinentes na

ps menopausa. Rev Bras Fisioter. 2009;13(6):535-41.

16. Thompson JA, OSullivan PB. Levator plate movement

during voluntary pelvic loor muscle contraction in sub-

jects with incontinence and prolapse: a cross-sectional

study and review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.

2000;14(2):84-8.

17. Moen MD, Noone MB, Vassallo BJ, Elser DM. Pelvic

loor muscle function in women presenting with pelvic

loor disorders. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.

2009;20(7):843-6.

18. B K, Larsen S, Oseid S, Kvarstein B, Hagen RR, Jorgensen

J. Knowledge about and ability to correct pelvic l oor

muscle exercises in women with urinary stress inconti-

nence. Neurourol and Urodyn. 1988;7(3): 261-2.

19. Amaro J, Moreira ECH, Gameiro MO, Padovani CR. Pelvic

floor muscle evaluation in incontinent patients. Int Uro-gynecol J. 2005;16(5):352-4.

20. Devreese A, Staes F, Weerdt W, Feys H, Van Assche A, Pen-

ninckx F, et al. Clinical evaluation of pelvic loor muscle

function in continent and incontinent women. Neurourol

Urodyn. 2004;23(3):190-7.

21. Peschers UM, Voduek DB, Fanger G, Schaer GN, DeLancey

JO, Schuessler B. Pelvic muscle activity in nulliparous

volunteers. Neurourol Urodyn. 2001;20(3):269-75.

22. Amarenco G, Kerdraon J, Lanoe Y. Neuropathie prinale

dtirement et incontinence urinaire. Physiopatholo-

gie, diagnostic et indication thrapeutique. Ann Urol.

1990;24(6):463-6.

23. Minschaert M. Rducation fonctionnelle du plancher

pelvien. Rev Med Brux. 2003;4:242-4.

24. Benvenutti C, Caputo GM, Bandinelli S, Mayer F, Biagini

C, Sommavilla A. Reductive treatment of female genuine

stress incontinence. Am J Phy Med. 1987;66(4):155-68.

Referncias

1. Haylen B, Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans

B, Lee J, et al. An International Urogynecological Asso-

ciation (IUGA)/International Continence Society (ICS)

joint report on the terminology for female pelvic loor

dysfunction. Int Urogynecol J. 2009;21(1):5-26.

2. Portero H. ducation du contrle prinal chez la femme.

KS. 2007;474:34-36.

3. Grosse D, Sengler J. Reeducao perineal: concepo,

realizao e transcrio em prtica liberal e hospitalar.

So Paulo: Manole; 2002.

4. Moreno A. Fisioterapia em uroginecologia. 2a ed. So

Paulo Manole; 2009.

5. Chehrehrazi M, Arab A, Karimi N, Zargham M. Assess-

ment of pelvic loor muscle contraction in stress uri-

nary incontinent women: comparison between transab-

dominal ultrasound and perineometry. Int Urogynecol J.2009;20(12):1491-6.

6. Neumann PB, Grimmer KA, Deenadayalan Y. Pelvic loor

muscle training and adjunctive therapies for the treat-

ment of stress urinary incontinence in women: a system-

atic review. BMC Womens Health. 2006;28:6-11.

7. Neumann PB, Grimmer KA, Grant RE, Gill VA. Physio-

therapy for female stress urinary incontinence: a multi-

centre observational study. Aust N Z J Obstet Gynaecol.

2005;45(3):226-32.

8. Etienne M, Waitman M. Disfunes sexuais femininas:

a isioterapia como recurso teraputico. So Paulo:

LMP; 2006.

9. B K, Larsen S, Kvarstein B, Hargen RH. Classiication andcharacterization of responders to pelvic loor muscle ex-

ercise for female stress urinary incontinence. Neurourol

Urodyn. 1990;9(4):395-7.

10. Talasz H, Himmer-Perschak G, Marth E, Fischer-Colbrie

J, Hoefner E, Lechleitner M. Evaluation of pelvic loor

muscle function in a random group of adult women in

Austria. Int Urogynecol J. 2008;19(1):131-5.

11. Chiarapa TR, Cacho DP, Alves AFD. Incontinncia urinriafeminina: assistncia isioteraputica e multidisciplinar.

So Paulo: LMP; 2007.

12. Glavind K, Nhr SB, Walter S. Biofeedback and Physio-

therapy versus physiotherapy alone in the treatment of

genuine stress urinary incontinence. Int Urogynecol J

Pelvic Floor Dysfunct. 1996;7(6):339-43.


10/10



31. Subak LL, Richter HE, Hunskaar S. Obesity and UrinaryIncontinence: epidemiology and clinical research up-

date. J Urol. 2009;182(6 Suppl):S2-7.

32. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, Kenton K, Meikle S,

Schaffer J, et al. Prevalence of symptomatic pelvic loor

disorders in US women. JAMA. 2008;300(11):1311-6.

33. Lpez M, Ortiz AP, Vargas R. Prevalence of urinary in-continence and its association with Body Mass Index

among women in Puerto Rico. Journal of Womens Health.

2009;18(10):1607-14.

Recebido: 24/04/2011Received: 04/24/2011

Aprovado: 20/12/2011Approved: 12/20/2011

25. Peattie AB, Plevnik S, Stanton SL. Vaginal cones: a

conservative method of treating genuine stress in-

continence. Brit J Obstet Gynecol. 1988;95:1049-53.

26. Bourcier AP, Juras JC. Nonsurgical therapy for stress

incontinence. Urol Clin North Am. 1995;22(3):613-27.

27. Kegel AH. Progressive resistance exercises in the func-

tional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet& Gynec. 1948;56(2):244-5.

28. Gomes LP, Ribeiro RM, Baracat EC. Tratamento no cirr-

gico da incontinncia urinria de esforo: reviso siste-

mtica. Femina. 2010;38(7):335-40.

29. Coral SB, Braz MM. Os efeitos do tratamento com bio-

feedback em pacientes com incontinncia urinria de

esforo [dissertao]. Santa Catarina: Universidade do

Sul de Santa Catarina; 2004.

30. Mrkved S, B K, Fjrtoft T. Effect of adding biofeedback

to pelvic loor muscle training to treat urodynamic stress

incontinence. Obstet Gynecol. 2002;100(4):730-9.

Fisioterapia para consciência perineal

Documents

Transcript of Fisioterapia para consciência perineal