Fisiologia e patogênese óssea

5/10/2018 Fisiologia e patogênese óssea - slidepdf.com

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Introdução

Por volta dos 90 anos, uma em cada 3 mulheres terá sofrido fratura de quadril, com

mortalidade de 20%, e 25% de se manter em tratamento a longo prazo e menos de 50% de

recuperação completa.

As fraturas osteoporóticas, especialmente as de quadril, podem estar associadas a uma

diminuição do estado funcional e da qualidade de vida, além de diminuição da sobrevida.

Em torno de 30% das fraturas de quadril ocorre em idosos masculinos.

Fisiologia

- O esqueleto tem três funções importantes: sustentação para o sistema musculoesquelético;

proteção de órgãos internos vitais e reservatório metabólico, trabalhando para hematopoese ehomeostase do cálcio. 40% do osso trabecular é reciclado anualmente e 10% do osso cortical.

O osso cortical tem três superfícies:

a) envelope endosteal: a superfície em contato com a cavidade medular;

b) envelope periosteal: a superf externa do osso;

c) envelope intracortical: tecido ósseo entre o endósteo e o periósteo.

A atividade de remodelação óssea varia em cada envelope, dependendo da idade e do status

reprodutivo, como se segue:

a) crianças: a neoformação óssea no periósteo excede a destruição óssea do endósteo,

havendo aumento real no diâmetro externo do osso;

b) adolescentes: a formação óssea ocorre na superfície endosteal e na periosteal, com

aumento de massa óssea total;

c) adultos jovens: a perda óssea endosteal aumenta, e começa a superar a aposição óssea,

indicando o início do decréscimo da massa óssea, relacionado à idade/menopausa, resultando

em estreitamento do envelope intracortical e expansão da cavidade medular.

A estrutura do osso trabecular é semelhante a um favo de mel, formado por lâminas

horizontais e verticais que se interconectam.

Isto assegura força mecânica. A remodelação óssea se dá nos envelopes externos e internos de

cada trabécula e ela determina a força óssea. O osso velho é fraco e o novo é mais forte.

OSTEOCLASTO

O osteoclasto é derivado de células mononucleares da medula óssea (pré-osteoclastos) que se

enfileiram nas superfícies formadoras de tecido ósseo; na sua borda ondulada há reabsorçãoativa.



Sua principal função é a desmineralização óssea e a digestão da matriz do osso.

Eles apresentam receptores de estrogênio, cujo efeito primário deste e de outras drogas

inibidoras de reabsorção é o de inibir o recrutamento de osteoclastos.

O osteoblasto sintetiza a matriz óssea; esta é uma substância de base, rica em colágeno

(principalmente tipo I), e essencial para a posteriror mineralização, por aderência, de cristais

de hidroxiapatita de cálcio, magnésio, potássio, sódio e carbonato a fibrilas de colágeno,

individualmente.

Também possuem receptores de estrogênio.

Há 4 passos no Ciclo de remodelação óssea:

a) ativação: os pré-osteoclastos são estimulados e diferenciados, sob influência de outras

citocininas e fatores de crescimento, transformando-se em osteoclastos maduros;

b) reabsorção: eles secretam uma substância ácida, dissolvendo e digerindo a matriz orgânica

e mineral do osso velho;

c) inversão: a reabsorção cessa quando a cavidade atinge certa profundidade; células

derivadas de monócitos formam uma superfície de cimento, que previne a erosão óssea

adicional;

d) formação: os osteoblastos são atraídos para a cavidade de reabsorção e, sob influência de

vários hormônios e fatores de crescimento amadurecem para preencher a cavidade com osso

novo. A vitamina D3 ativada é essencial neste processo; na sua ausência a mineralização é

defeituosa, ocorrendo osteomalácia.

A orientação e composição dos cristais (e sua resistência à ação dos osteoclastos) são

alterados pelo NaF. Se o NaF é usado clinicamente, é essencial que uma quantidade adequada

de osteóide seja estimulada mediante terapia com estrogênio e cálcio (prévia e/ou

concomitante).

A perda óssea acelerada em mulheres na menopausa recente se associa a uma atividade

osteoclástica aumentada; a perda óssea lenta relacionada com a idade, resulta de

hipoatividade osteoblástica.

Outros fatores endócrinos que influenciam a formação óssea:

a) PTH: tem dois sítios biologicamente ativos: a atividade principal se dá ao nível da

extremidade N-terminal (PTH 1-34); e a extremidade C-terminal parece ter alguma atividade

renal. O PTH aumenta o recrutamento e a atividade dos osteoclastos e osteoblastos. Se sua

secreção é excessiva (adenoma de paratireóides), o turnover ósseo aumentará, mas a massa

óssea não se reduzirá, já que o acoplamento permanece intacto. Se a secreção de PTH éampliada, na presença de deficiência de vitamina D e/ou retenção de fosfato



(hiperparatireoidismo secundário), o ciclo de remodelação óssea é acelerado, com perda

óssea;

b) Vitamina D: a vitamina D3 ativada age no intestino, com absorção de cálcio; no osso,

aumentando o recrutamento de osteoclastos, estimulando a síntese de proteínas pelos

osteoblastos e participando na mineralização da matriz;

c) Calcitonina: produzida pelas células C da tireóide. Sua principal função é inibir os

osteoclastos levando a turnover ósseo reduzido; portanto só tem efeito em pacientes com

remodelação óssea de alto turnover. O efeito de preservação óssea alcança um platô após dois

anos;

d) Tireóide: T4 e T3 tem efeitos diretos e indiretos; estes últimos ocorrem pela ação dos

fatores de crescimento locais (fator de crescimento insulina-like 1) sobre as células ósseas. O

hipertireoidismo resulta em mais sítios de reabsorção; e desacoplamento com a reabsorçãoexcedendo a formação; isto resulta em perda mineral óssea. As células ósseas são muito

sensíveis ao hormônio tereoidiano exógeno, mesmo em doses eutireóideas;

e) Glicocorticóides: sua atividade excessiva resulta em: inibição dos osteoblastos, com inibição

da formação de matriz; diminuição da absorção de cálcio, com hiperparatireoidismo

secundário;

f) Hormônios sexuais: há 2 estrógenos fisiologicamente relevantes: estradiol (E2) e estrona

(E1). Na pré-menopausa o estradiol predomina; na pós-menopausa este quociente se inverte.

Uma fonte importante de E1 é a conversão periférica de precursores androgênicos,

principalmente a androstanediona. A maior parte da atividade se dá no tecido adiposo; esta é

uma das razões porquê as obesas têm menor risco de osteoporose.

Patogênese :

a) Osso Trabecular: o adelgaçamento e o dano ao osso resultam de: aumento do número de

sítios de reabsorção, levando a perda óssea transitória e reversível. As trabéculas são

contíguas, e a força mecânica é mantida; condição conhecida como osteopenia. Há aumento

da atividade dos osteoclastos, com cavidades de reabsorção patologicamente profundas,

resultando em perfuração das trabéculas; este grau de perda óssea só é diagnosticado

histologicamente; há também diminuição da função dos osteoblastos, com adelgaçamento

progressivo das trabéculas, com pouca ou nenhuma perfuração, resultando em osteopenia, e é

reversível.

B) Osso Cortical: a perda óssea é devida a: atividade endosteal excessiva, resultando em

adelgaçamento do córtex, com perda óssea irreversível; aumento da atividade das unidades de

remodelação intracorticais, com maior porosidade do córtex; o córtex é o mesmo, mas mais

frágil; esta perda óssea é reversível.

A osteopenia é um fator de risco para fraturas, mas não é patognomônica de doença por si só -



osteoporose.

No idoso, o equilíbrio é em geral prejudicado pela marcha deficiente, ocorrendo fraqueza

muscular progressiva e lentificação associada à diminuição na proporção de fibras musculares

anaeróbicas de contração rápida em comparação com as fibras aeróbicas de contração lenta;

as respostas reflexas estão frequentemente comprometidas; também a visão. Tudo isto

aumenta o risco de queda.

Os idosos têm ainda menor quantidade de adiposidade protetora.

Em alguns casos o parkinsonismo, artrite e DCV afetam a mobilidade e estabilidade e a

limitação ao leito em decorrência de doenças se acompanha de rápida deterioração no

equilíbrio e coordenação.

Os medicamentos muitas vezes levam a hipotensão postural.

O álcool com seu efeito sobre a coordenação e o equilíbrio, é um fator considerável em

diversas quedas.

Ainda a associação luz-visão deficiente, escadas íngremes, superfícies deslizantes, tapetes, etc.

¾ das quedas se dão no domicílio, pelo simples ato de levantar-se.

Há diferenças raciais no tamanho do esqueleto; os negros têm ossos maiores e risco menor de

fratura do fêmur proximal ou das vértebras e a osteoporose afeta mais as anglosa-xônicas,

japonesas e indianas.

Quanto ao fator genético, a densidade óssea de mulheres jovens se correlaciona

significativamente com a massa óssea de seus pais.

Os exercícios estimulam o ciclo de remodelação óssea.

A manutenção mineral óssea e/ou a hiperplasia do osso dependem do tipo e freqüência dos

exercícios, e dos efeitos da gravidade.

Na adolescência e idade adulta aumenta a densidade mineral óssea.

Exercícios intensos podem diminuir a densidade óssea, principalmente se resultarem em

amenorréia secundária.

O exercício deve ser regular; os efeitos osteogênicos são logo perdidos, se a intensidade e a

freqüência diminuírem.

Densidade mineral óssea reduzida se acha em mulheres com ciclos menstruais disfuncionais.

Quanto mais precoce o início da menstruação, maior será a densidade mineral ósseasubseqüente.



Com o fechamento das epífises o crescimento longitudinal do osso cessa, mas a aposição de

osso endosteal continua por período variável de tempo.

Mulheres com anovulação assintomática e sem amenorréia associada tem menor massa óssea.

Pacientes com anorexia e/ou com bulimia têm massa óssea bastante reduzida.

A escoliose se associa a forte tendência genética e mulheres adultas com escoliose têm

incidência maior de osteoporose.

Com o envelhecimento da mulher, a concentração sérica de PTH aumenta, devido: deficiência

de vit D, diminuição da ingestão e da absorção intestinal de cálcio.

Na insuficiência do osso cortical há geralmente uma fratura de um dos ossos longos. Já ainsuficiência estrutural do osso da coluna - predominantemente trabecular - acarreta o

desabamento ou compressão dos corpos vertebrais sem deslocamento, às vezes na ausência

de dor e sem qquer possibilidade de manutenção da altura vertebral normal; há alterações

residuais progressivas, com redução da coluna e frequentemente curvaturas artificiais.

O osso trabecular predomina nos corpos vertebrais, e em menor extensão na região posterior

do calcâneo, na extremidade inferior do rádio e na região intertrocantérica do fêmur.

Já o osso cortical constitui 80% de todo o esqueleto. O trabecular pela sua ampla área

superficial é facilmente disponível, mais metabolicamente ativo e é aí que ocorrem

incicialmente as alterações da massa óssea. Ele sempre tem, maior comprometimento visto,

existir uma perda seletiva irreversível das trabéculas e não uma diminuição generalizada da

espessura, de tal modo que podem recuperar somente aquelas trabéculas que não sofreram

dissolução.

A perda total de osso cortical nas mulheres pode ser quatro vezes maior nos homens após os

80 anos; nas mulheres dos 40 anos até a menopausa, perda de 0,4% ao ano; 1-8 pós-

menopausa, 2,5% ao ano.

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