Filtros de Vena CavaFiltros de Vena Cava

Andrés Tobón R., M.D.Andrés Tobón R., M.D.Medicina InternaMedicina Interna

Fellow Angiología Clínica Y Laboratorio VascularFellow Angiología Clínica Y Laboratorio Vascular

Laboratorio Vascular PeriféricoLaboratorio Vascular PeriféricoClínica CardiovascularClínica Cardiovascular

Embolismo venosoEmbolismo venoso Gran causa de morbi-mortalidad Gran causa de morbi-mortalidad

Anualmente 355.000 casos de TEPAnualmente 355.000 casos de TEP Mortalidad de 240.000 casos por añoMortalidad de 240.000 casos por año

Incidencia sin cambios desde 80´sIncidencia sin cambios desde 80´s

Tratamiento médico Tratamiento médico Cambio radical del pronóstico de la enfermedadCambio radical del pronóstico de la enfermedad

HeparinaHeparina

Asociación con hemorragiasAsociación con hemorragias < 5% de los casos< 5% de los casos

Metástasis cerebralesMetástasis cerebrales HTDSHTDS TrombocitopeniaTrombocitopenia Alternativa terapéutica???Alternativa terapéutica???

Trombosis venosa profunda de MmIsTrombosis venosa profunda de MmIs

Responsable del 90% de los TEPResponsable del 90% de los TEP

Clínicamente aparente en < 10% de los casosClínicamente aparente en < 10% de los casos

Manifestaciones dependientes del tamañoManifestaciones dependientes del tamaño

> 7.5mm son fatales> 7.5mm son fatales

Estado cardiopulmonar previoEstado cardiopulmonar previo

Siglo XIX y XXSiglo XIX y XX John Hunter, HomansJohn Hunter, Homans

Ligadura de la vena femoral superficialLigadura de la vena femoral superficial Tromboembolismo recurrenteTromboembolismo recurrente

Década de 40´sDécada de 40´s Ligadura de la vena cava inferiorLigadura de la vena cava inferior Mortalidad del 14%Mortalidad del 14% Embolismo pulmonar recurrente 6%Embolismo pulmonar recurrente 6% IVC en 33% IVC en 33%

““Sombrilla” de Mobin-Uddin Sombrilla” de Mobin-Uddin Introducida en 1967Introducida en 1967 Primer “filtro” para el manejo del TEP recurrentePrimer “filtro” para el manejo del TEP recurrente Insertado por venotomíaInsertado por venotomía

Apex hacia abajoApex hacia abajo

Limitantes en sus complicacionesLimitantes en sus complicaciones Migración 0.4%Migración 0.4% Trombosis de la vena cava inferior 60%Trombosis de la vena cava inferior 60% Marcada turbulencia del flujo y gradiente de presiónMarcada turbulencia del flujo y gradiente de presión

En 1973En 1973 Filtro de GreenfieldFiltro de Greenfield

Introducido por venotomiaIntroducido por venotomia Diámetro de 29.5 F Diámetro de 29.5 F Apex en dirección cefálicaApex en dirección cefálica

Ocupación del 70 – 80% de su profundidad sin gradientes de Ocupación del 70 – 80% de su profundidad sin gradientes de presiónpresión

Flujo para-axial alrededor del tromboFlujo para-axial alrededor del trombo Lisis y fragmentación del trombo atrapadoLisis y fragmentación del trombo atrapado Permeabilidad de la CavaPermeabilidad de la Cava

Primera implantación comercialPrimera implantación comercial 19841984 Actualmente 9 dispositivos aprobados por la FDAActualmente 9 dispositivos aprobados por la FDA

Cual es el filtro “ideal”???Cual es el filtro “ideal”???

Ciertas características mas importantes que otrasCiertas características mas importantes que otras

Ciertas características son mutuamente excluyentesCiertas características son mutuamente excluyentes

No migración y fácil reposicionamientoNo migración y fácil reposicionamiento

Filtro ideal no existeFiltro ideal no existe

No trombogénico, biocompatibleNo trombogénico, biocompatible

Muy larga duración con adecuada función (performance)Muy larga duración con adecuada función (performance)

Alta capacidad de filtrar sin generar gradientesAlta capacidad de filtrar sin generar gradientes

Fijación segura a la cavaFijación segura a la cava

Fácil inserción percutánea y reposicionamientoFácil inserción percutánea y reposicionamiento

Sistema de inserción de pequeño calibreSistema de inserción de pequeño calibre

Mecanismo de liberación sencillo y controlableMecanismo de liberación sencillo y controlable

Compatibilidad o no interferencia con RMNCompatibilidad o no interferencia con RMN

Bajo costoBajo costo

Tipos de dispositivosTipos de dispositivos

Bird’s Nest filterBird’s Nest filter 4 líneas de 25 cms cada una4 líneas de 25 cms cada una

Dos dispositivos en VDos dispositivos en V

7 cms de longitud7 cms de longitud

Cavas hasta de 40 mmCavas hasta de 40 mm

Muy flexibleMuy flexible

Fácil en anatomías tortuosasFácil en anatomías tortuosas

Fundamento en aceroFundamento en acero

Alta interferencia con RMNAlta interferencia con RMN

Filtro Vena-TechFiltro Vena-Tech

Introducido en 1986Introducido en 1986

Formación cónica, 6 rieles con “ganchos”Formación cónica, 6 rieles con “ganchos”

Fijación a la cavaFijación a la cava

Compatible con RMN por su materialCompatible con RMN por su material

38 mm de alto, base 30 mm38 mm de alto, base 30 mm

Diseñado para cavas con diámetro menor de 27 mmDiseñado para cavas con diámetro menor de 27 mm

Filtro Simon (Nitinol)Filtro Simon (Nitinol)

Aleación de níquel y titanioAleación de níquel y titanio

Estable a diferentes temperaturasEstable a diferentes temperaturas

Muy flexibleMuy flexible

Diferentes abordajes para su ubicaciónDiferentes abordajes para su ubicación

Mínimos artefactos en la RMNMínimos artefactos en la RMN

Cavas de 28 mm o menoresCavas de 28 mm o menores

Filtro TrapEase Filtro TrapEase

Forma de diamanteForma de diamante

NitinolNitinol

Varios abordajes para su posicionamientoVarios abordajes para su posicionamiento

Variación del stent de GreenfieldVariación del stent de Greenfield

Cavas de 30 mm o menoresCavas de 30 mm o menores

Compatible con RMNCompatible con RMN

Otros tipos de dispositivosOtros tipos de dispositivos

Variaciones del GreenfieldVariaciones del Greenfield

Titanio Titanio

Stainless-steel over the wireStainless-steel over the wire

VenaTech de bajo perfilVenaTech de bajo perfil

Günther Tulip FilterGünther Tulip Filter

RemovibleRemovible

Independiente del “modelo” utilizadoIndependiente del “modelo” utilizado

TEP recurrente asintomáticoTEP recurrente asintomático

2- 5% de los casos2- 5% de los casos

Fenómeno poco comúnFenómeno poco común

No estudios comparando tipos de dispositivosNo estudios comparando tipos de dispositivos

Trombosis asociada a dispositivoTrombosis asociada a dispositivo

Diseño????Diseño????

N Engl J Med 1998;338:409-15N Engl J Med 1998;338:409-15

Indicaciones para filtro de Vena CavaIndicaciones para filtro de Vena Cava

Protección de TEP masivoProtección de TEP masivo Principal objetivo del filtroPrincipal objetivo del filtro

Estricta elección de los pacientesEstricta elección de los pacientes Indicaciones absolutas y relativasIndicaciones absolutas y relativas

Absolutas= enfermedad tromboembólicaAbsolutas= enfermedad tromboembólica

Relativas= si o no enfermedad embólicaRelativas= si o no enfermedad embólica Implantación del filtro a cambio de o sumatorio a la anticoagulaciónImplantación del filtro a cambio de o sumatorio a la anticoagulación

Contraindicaciones mas escasasContraindicaciones mas escasas

ContraindicacionesContraindicaciones

Trombosis completa de la cava e incapacidad de lograr acceso a Trombosis completa de la cava e incapacidad de lograr acceso a

la cavala cava

Pacientes adolescentesPacientes adolescentes

Preferible evitar su uso por el tiempo prolongado del implantePreferible evitar su uso por el tiempo prolongado del implante

Indicaciones Indicaciones

Absolutas (siempre con TEP)Absolutas (siempre con TEP)

Contraindicación para anticoagulaciónContraindicación para anticoagulación

Enfermedad tromboembólica recurrente a pesar de Enfermedad tromboembólica recurrente a pesar de

anticoagulación adecuadaanticoagulación adecuada

Complicaciones significativas de la terapia anticoagulanteComplicaciones significativas de la terapia anticoagulante

Incapacidad para lograr niveles de anticoagulación adecuadosIncapacidad para lograr niveles de anticoagulación adecuados

RelativasRelativas Trombo ilio-cavo libre y flotanteTrombo ilio-cavo libre y flotante

TEP crónico (con opción de embolectomía pulmonar)TEP crónico (con opción de embolectomía pulmonar)

TEP crónico con baja reserva cardiopulmonar (Cor pulmonale)TEP crónico con baja reserva cardiopulmonar (Cor pulmonale)

No adherencia a la terapiaNo adherencia a la terapia

Ataxia severa (riesgo de trauma)Ataxia severa (riesgo de trauma)

Profiláctico???Profiláctico??? Trauma masivoTrauma masivo

Historia de TEP en paciente con cirugía programadaHistoria de TEP en paciente con cirugía programada

Trombolisis de TVPTrombolisis de TVP

Tumor de células renales con comrpmiso de la vena renal o de la cava inferiorTumor de células renales con comrpmiso de la vena renal o de la cava inferior

Complicaciones Complicaciones

Embolismo pulmonar Embolismo pulmonar 2–5%2–5% Embolismo pulmonar fatal Embolismo pulmonar fatal 0.7%0.7% Muerte asociada al filtro Muerte asociada al filtro 0.12%0.12% Complicaciones de la inserción Complicaciones de la inserción 4–11%4–11% Trombosis del sitio de acceso venoso Trombosis del sitio de acceso venoso 2–28%2–28% Migración del filtro Migración del filtro 3–69%3–69% Penetración de la cava Penetración de la cava 9–24%9–24% Obstrucción de la cava Obstrucción de la cava 6–30%6–30% Insuficiencia venosa Insuficiencia venosa 5–59%5–59% Fractura del filtro Fractura del filtro 1%1% Atrapamiento de la guia Atrapamiento de la guia <1%<1%

Trombosis del dispositivo ocurreTrombosis del dispositivo ocurre

Trombosis del sitio de accesoTrombosis del sitio de acceso

Trombosis completa de la cavaTrombosis completa de la cava

0 – 28%0 – 28%

Relación de trombosis del filtro con TEP depende del dispositivoRelación de trombosis del filtro con TEP depende del dispositivo

Tipo de seguimientoTipo de seguimiento

Ultrasonido, cavografía, síntomasUltrasonido, cavografía, síntomas

Duración del seguimientoDuración del seguimiento

Pacientes sintomáticos o noPacientes sintomáticos o no

Blood. 2000;95:3669-3677Blood. 2000;95:3669-3677

..y otras localizaciones???..y otras localizaciones???

Seguridad no comprobadaSeguridad no comprobada No hay estudios que comparen infra con supra-renal o Vena Cava No hay estudios que comparen infra con supra-renal o Vena Cava

superior (desempeño similar??)superior (desempeño similar??) CircunstanciasCircunstancias

Trombosis de las venas renalesTrombosis de las venas renales Trombosis infrarenal de la vena cavaTrombosis infrarenal de la vena cava Vena ovarica izquierda tortuosa (con TEP)Vena ovarica izquierda tortuosa (con TEP)

Embarazo o post-partoEmbarazo o post-parto

Trombo propagándose proximal a filtro infrarenalTrombo propagándose proximal a filtro infrarenal

Filtro de vena cava superiorFiltro de vena cava superior

Pacientes con trombosis de extremidades superioresPacientes con trombosis de extremidades superiores

Subclavia y axilar (1 -4%)Subclavia y axilar (1 -4%)

Embolismos <10%Embolismos <10%

Filtros temporales como alternativaFiltros temporales como alternativa

Falta de estudiosFalta de estudios

Será que lo retiramos???Será que lo retiramos???

Varias series de casos con los definitivosVarias series de casos con los definitivos Mal posicionamientoMal posicionamiento MigraciónMigración

Günther Tulip FilterGünther Tulip Filter Primer dispositivo con capacidad de retiroPrimer dispositivo con capacidad de retiro 10 días después de la implantación10 días después de la implantación Vía yugularVía yugular

TempofilterTempofilter Suspendido su ensayo por altas complicacionesSuspendido su ensayo por altas complicaciones Mortalidad (desgarro del vaso)Mortalidad (desgarro del vaso)

FDA aprobó los “temporales”FDA aprobó los “temporales”

RecoveryRecovery OptEase OptEase

Via femoralVia femoral

Posibles situaciones de filtro temporalPosibles situaciones de filtro temporal Profilaxis después de trauma mayorProfilaxis después de trauma mayor

Incremento de 50 veces el riesgo de TVPIncremento de 50 veces el riesgo de TVP

Trombosis venosa profunda o TEP en paciente con Trombosis venosa profunda o TEP en paciente con

contraindicación de inicio precoz de anticoagulación (post-contraindicación de inicio precoz de anticoagulación (post-

quirúrgicos)quirúrgicos)

TEP en pacientes con baja reserva cardio-pulmonar y trombo TEP en pacientes con baja reserva cardio-pulmonar y trombo

flotanteflotante

Anticoagulación es el tratamiento de elecciónAnticoagulación es el tratamiento de elección

La utilización del filtro no disminuye el tiempo de anticoagulaciónLa utilización del filtro no disminuye el tiempo de anticoagulación

NUNCA se ha demostrado que el filtro sea superior a la NUNCA se ha demostrado que el filtro sea superior a la

anticoagulaciónanticoagulación

Valor adicional al paciente ANTICOAGULADO Valor adicional al paciente ANTICOAGULADO

Filtro disminuye la posibilidad de TEP pero no la eliminaFiltro disminuye la posibilidad de TEP pero no la elimina

……pero es que el paciente no se puede anticoagular!!!!pero es que el paciente no se puede anticoagular!!!!

Situaciones especialesSituaciones especiales Contraindicación para anticoagularContraindicación para anticoagular

TemporalTemporal DefinitivaDefinitiva

CáncerCáncer EmbarazoEmbarazo Estados procoagulablesEstados procoagulables TrombolisisTrombolisis Trombo flotanteTrombo flotante

Septiembre 2006 Volume 134; 590-595

Filtros temporales paraFiltros temporales para Embarazadas con TVPEmbarazadas con TVP

Post-parto inmediatoPost-parto inmediato

Pacientes para trombolisisPacientes para trombolisis

Pacientes con TVP reciente (< 1 mes) que van a cirugía electivaPacientes con TVP reciente (< 1 mes) que van a cirugía electiva Removibles no superiores a permanentesRemovibles no superiores a permanentes

Tiempo de duración de 2 semanas aproximadamenteTiempo de duración de 2 semanas aproximadamente

C-IVC-IV

Pacientes con estados hipercoagulables (cáncer o SAF)Pacientes con estados hipercoagulables (cáncer o SAF)

Filtro de vena cava solo después de agotar todas las alternativas Filtro de vena cava solo después de agotar todas las alternativas

disponibles (warfarina, HBPM)disponibles (warfarina, HBPM)

Trombo flotante no es indicación de filtroTrombo flotante no es indicación de filtro

Trombolisis no es indicación de filtroTrombolisis no es indicación de filtro

Cuidado con el cáncer!!!!Cuidado con el cáncer!!!!

Conclusiones Conclusiones

Dispositivos relativamente fáciles y seguros de implantarDispositivos relativamente fáciles y seguros de implantar

Aparente reducción de la recurrencia a corto plazo de TEPAparente reducción de la recurrencia a corto plazo de TEP

Aparente reducciòn a largo plazo con incremento del riesgo de Aparente reducciòn a largo plazo con incremento del riesgo de

trombosis de la cava y de extremidades inferiorestrombosis de la cava y de extremidades inferiores

No hay evidencia de la superioridad de un tipo de filtro sobre otroNo hay evidencia de la superioridad de un tipo de filtro sobre otro

El filtro ideal no existeEl filtro ideal no existe

Por las dudas del desempeño a largo plazoPor las dudas del desempeño a largo plazo

Seguir las indicaciones estríctas de la implantaciónSeguir las indicaciones estríctas de la implantación

Avances en filtros temporales o removibles revelarán Avances en filtros temporales o removibles revelarán

nuevas indicaciones.nuevas indicaciones.