FICHA DE INSCRIÇÃO Nº - Prefeitura de Divinópolis · 2019-11-27 · FICHA DE INSCRIÇÃO Nº...
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Rua: José Balbino Pereira, nº 81 - Bairro: Espírito Santo - Cidade: Divinópolis/MG CEP: 35.500-254 - Tel.: (37) 3213 – 6973
FICHA DE INSCRIÇÃO
Nº __________ 1 - Dados de identificação da Organização:
Nome da Entidade:_____________________________________________________________
Presidente:____________________________________________________________________
Vice: _________________________________________________________________________
Nº do CNPJ:________ ___________________________________________________________
Endereço do CNPJ: __________________________________ Bairro:_____________________
Endereço onde atua:_________________________________ Bairro:_____________________
Telefone: _____________________ / ______________________ / _______________________
Email: __________________________________ Fax: _____________ CEP: ________________
2 - Histórico da organização: Quando surgiu?
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_____________________________________________________________________________
Quais as suas principais ações?
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Quais são os convênios da Entidade:
PMD ( ) GOV.EST. ( ) GOV.FED ( ) IGREJAS ( ) ENTIDADES DE CLASSE ( ) DOAÇÕES INDIVIDUAIS ( ) OUTROS( ) Quais?________________________________________________________________________
3 - Público-alvo atendimento prioritário (informar em números de atendidos):
Número de crianças atendidas (0 a 6 anos):__________________________________________
Número de crianças atendidas (7 a 11 anos):_________________________________________
Número de adolescentes atendidos (12 a 18 anos):____________________________________
Número de adultos (19 a 60 anos):_________________________________________________
Número de idosos atendidos (acima de 60 anos):_____________________________________
Número de Famílias: ____________________________________________________________
Rua: José Balbino Pereira, nº 81 - Bairro: Espírito Santo - Cidade: Divinópolis/MG CEP: 35.500-254 - Tel.: (37) 3213 – 6973
Morador de favela ( ) Morador de cortiço ( ) Morador de rua ( ) Sem teto ( ) Grupos
Raciais ( ) Movimentos dos Excluídos Culturais e Sociais (GLBT) ( ) Deficientes Físicos e
Mentais ( ) Drogaditos ( ) Crianças ( ) Adolescentes ( ) Adultos ( ) Idosos ( ) Portadores de
alguma doença ( )
Quais? _______________________________________________________________________
4 - População atendida pela Instituição: ____________________________________________
5 - Descrever: Objetivos da organização:
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6 - Possui Cozinha? SIM ( ) ou NÃO ( )
7 - Possui Nutricionista na Entidade? SIM ( ) ou NÃO ( )
8 - Possui equipamentos? Geladeira: ___________ Freezer: ___________ Fogão: ___________
9 - Preparam alimentos no local? SIM ( ) NÃO ( )
10 - Que tipo? Almoço ( ) Lanche ( ) Jantar ( ) Sopão ( )
11 - Refeições: Números de atendidos: _______________ Faixa etária: ___________________
Frequência: Diária ( ) Ocasional ( ) Mensal ( )
Quantas vezes por semana ( ) Outra ( )
12 - O que fornecem?
Café da manhã ( ) Almoço ( ) Lanche ( ) Jantar ( )
13 - Possui Veículo Próprio: ( ) Sim ( ) Não
14 - Disponibilidade / Retirar Doação: ( ) Sim ( ) Não
AUTORIZADOS PARA RETIRAR ALIMENTOS NA FALTA DO PRESIDENTE DA ENTIDADE:
NOME RG TELEFONE 01 02 03
Rua: José Balbino Pereira, nº 81 - Bairro: Espírito Santo - Cidade: Divinópolis/MG CEP: 35.500-254 - Tel.: (37) 3213 – 6973
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para os devidos fins, que as informações acima são verdadeiras, comprometo-me a
informar quaisquer alterações. Todas as doações recebidas do Banco de Alimentos da cidade
de Divinópolis comprometo-me a utilizá-los GRATUITAMENTE e EXCLUSIVAMENTE dentro dos
programas alimentícios desta entidade salvo os casos autorizados por este Banco de
Alimentos. Declaro estar ciente que devo entregar dentro do prazo de 30 dias contados do
mês subseqüente da data em que recebi as doações uma lista constando nome, RG,
assinatura, telefone e endereço das pessoas/famílias beneficiadas com as doações do Banco
de Alimentos – via correio ou em mãos. Comprometo-me quando solicitado pelo Banco de
Alimentos em enviar fotos das famílias recebendo as doações para o email que foi fornecido.
Responsável legal pela Entidade:
Nome: _____________________________________________ RG: ______________________
Assinatura:_________________________________ Data de Cadastramento: ____/____/_____
USO EXCLUSIVO DA ADMINISTRAÇAO DO BANCO DE ALIMENTOS
Conferido por: _______________________________________________________________
Matricula: _________________________________________ RG: ______________________
Data da Conferência: ______/______/________
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AUTORIZAÇÃO DE CADASTRO
PARECER TÉCNICO _____________________________________________________________________________
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Autorizado por: _______________________________________________________________
Matricula: _________________________________________ RG: ______________________
Data da Autorização: ______/______/________