7/23/2019 Ficha de Inscricao Habilitacao Amadores

1/1

ILMO. SR. CAPITO DOS PORTOS DO CEAR

NOME COMPLETO:ENDEREO: BAIRRO:

CIDADE: UF: CEP: TELEFONE: E-MAIL:

ASSUNTO DO PRESENTE REQUERENTE

AMADORESUsa culos? ( )SIM ( )NOUsa Aparelho Auditivo? ( )SIM ( )NOPossui Deficincia Fsica? ( )SIM ( )NOEstado em que nasceu? ______________

( ) Exame para Habilitao de___________-AmadorAnexar: Atestado Mdico comprovando bom estado deSade Fsica e Mental, cpia autenticada do RG/CPF, taxaR$ 40,00 e Comprovante de Endereo.

( ) Renovao da Carteira de Habilitao de Amador Anexar:Atestado Mdico comprovando bom estado de Sade Fsicae Mental, cpia aut. do RG/CPF, Carteira de Hab. deAmador vencida, taxa R$ 50,00 e Comp. Endereo.

( ) 2 Via da Carteira de Habilitao de AmadorAnexar: Atestado Mdico comprovando bom estado deSade Fsica e Mental, cpia autenticada do RG/CPF,Declarao de Extravio, Comprovante de Residncia e taxa

R$ 50,00.

( ) Habilitao de _________________-Amador, emcorrespondncia com a Categoria de ______________

Anexar: Atestado Mdico comprovando bom estado deSade Fsica e Mental, cpia autenticada (RG, CPF e Comp.Endereo), cpia aut. da CIR (p/ aquavirios) oudocumentao comprobatria (p/ militares e serv. pblicos).

EMBARCAES

NOME DA EMBARCAO _____________________________

( ) Inscrio

( ) Transferncia de Propriedade

( ) Averbao de Termo de Responsabilidade

( ) Mudana de Nome de _______________para________________

( ) Renovao de TIE / TIEM

( ) 2 via do TIE / TIEM

( ) Averbao de nus

( ) Transferncia de Jurisdio de __________________para a CPCE

( ) Aumento do n de Tripulantes de _________para______________

( ) Outros_______________________________________________

( ) Certido para fim de prova junto ao BNB de que no possuiembarcao inscrita em seu nome

RELAO DE DOCUMENTOS ANEXADOS:

___________________________________________________________

_________________________________________________________________

AUTORIZO o Sr(a)___________________________________________________________ receber o(s) documento(s) solicitado(s).

Em _____/______/2012 ___________________________________________________________________Assinatura do Requerente

PARA USO INTERNO DA CAPITANIA DOS PORTOS DO CEAROBSERVAES / PENDNCIASParecer da Seo de Inspeo Naval

( ) CONSTA .....................................................................................................( ) NADA CONSTA

___________________________________________Em ____/_____/2012 Responsvel pela InformaoAo Sr. Chefe de Departamento:( ) TEM AMPARO LEGAL, SOLICITO DEFERIR( ) NO TEM AMPARO LEGAL

________________________________________Em ____/_____/2012 Encarregado de Diviso

( ) DEFERIDO

( ) INDEFERIDO __________________________________________Em ____/_____/2012 Chefe do Departamento

ARQUIVADO NA PASTA ___________________

____________________________________Em ____/_____/2012 Arquivista

MARINHA DO BRASIL

Requerimento n

21- _______-2012

CAPITANIA DOSPORTOS DO CEAR

DATA _____/______/ 2012

HORA _______:_______

Protocolista