Curso Espeleo Resgate 2012

FICHA DE INSCRIÇÃO

Inscrição Nr. Não preencher

1. DADOS PESSOAIS:

Foto Coloque uma foto de rosto neste espaço

Nome Completo

CPF

Data de nascimento Idade atual

Identidade

Nacionalidade

Profissão

Endereço

Cidade UF

Bairro CEP

e-mail de contato

Telefones de contatoParticipará no curso por meio de alguma

instituição? Qual?

2. EXPERIÊNCIA ANTERIOR:

Participa de algum grupo de espelelogia? Qual?

Pratica espeleologia desde: Frequência ao ano

Participa de algum grupo/comissão de resgate em cavernas? Qual?

Possui conhecimentos de primeiros socorros?

Sabe nadar?

3. DADOS DE SAÚDE:

Tipo Sanguíneo

Possui alguma alergia, vertigem ou fobia?

Toma algum remédio regularmente?

Especifique: Frequência:

Possui plano de saúde? Qual?

4. EM CASO DE EMERGÊNCIA CHAMAR:

Nome de contato

Parentesco/Relação

Telefones de contato

5. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:

*Esse item é para que possamos lhe conhecer melhor. Por favor, responda o mais corretamente possível.

5.1. Cite participações em resgates reais em cavernas (local, data) e principais funções:

5.2. Participação em cursos e simulados (locais, datas, o que foi ensinado/praticado):

5.3. Participação em explorações/expedições espeleológicas (locais, datas, objetivos/resultados, grupos envolvidos):

5.4. Grau de conhecimentos/habilidades ? Responda SIM caso domine a técnica e NÃO caso não domine, mesmo que você já tenha feito algum curso.

Técnicas VerticaisUtilização de maca TSA/SSF ou SKEDTécnicas de evacuação horizontalTécnicas de evacuação verticalOrganização de resgateNataçãoPrimeiros socorros

5.5. Descreva principal motivação para participar do curso:

6. FORMA DE PAGAMENTO:

Marque com “X” a opção desejada para geração de boleto(s) bancário:

( ) 1 parcela ( ) 2 parcelas ( ) 3 parcelas

Lembrete valores:

Para inscrições até 15/07/2012 – R$430,00 Para inscrições de 16/07/2012 até 12/08/2012 – R$455,00 Para inscrições de 13/08/2012 em diante valor único de R$490,00 Parcelamento em até 2 vezes, inscrições até 27/07/2012 Parcelamento em até 3 vezes, inscrições até 27/06/2012

Eu _______________________________ requeiro minha inscrição no curso de espeleoresgate 2012 organizado pelo Espeleo Grupo de Brasília em conjunto com a SSF e FFS.

Preencher Local e Data:

Enviar ficha preenchida para o e-mail espeleoresgate2012@gmail.com e aguardar envio do(s) boleto(s) bancário para pagamento.

Para caronas escreva para o e-mail: caronaespeleoresgate2012@gmail.com

Dúvidas contatar organização por meio do e-mail: organizacaoespeleoresgate2012@gmail.com