FICHA DE INSCRIO DA 1 CORRIDA SENGS 2021ATLETA N.:_____________CATEGORIA: ( ) JUVENIL MASC. (15 A 18 ANOS) ( ) JUVENIL FEM. (15 A 18 ANOS)( ) ADULTO MASC. (19 A 38 ANOS) ( ) ADULTO FEM. (19 A 38 ANOS)( ) PR-VETERANO MASC. (39 A 49 ANOS) ( ) PR-VETERANO FEM. (39 A 49 ANOS)( ) VETERANO MASC. (ACIMA DE 50 ANOS) ( ) VETERANO FEM. (ACIMA DE 50 ANOS)NOME COMPLETO:___________________________________________________________DATA DE NASCIMENTO:______/______/________ FEM.:(__) MASC.:(__) IDADE:_______ENDEREO:_________________________________________________________________BAIRRO:________________________________________ CEP:_____________________________FONE: (__) _______-_______ CIDADE:_____________________________ ESTADO:______RG:_______________________________ CPF:__________________________________(*) CAMPO OBRIGATRIO PARA PARTICIPANTES MENORES.*NOME DO RESPONSVEL:____________________________________________________* RG DO RESPONSVEL:______________________-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARAO DE RESPONSABILIDADEDeclaro que participo da 1 Corrida Sengs 2021 por livre e espontnea vontade, isentando de qualquer responsabilidade, seja eventual acidente, dano fsico, clnico ou material, os Organizadores e rgos de apoio envolvidos na realizao do evento. Declaro estar em boa forma fsica, atestado por mdico e ter treinado apropriadamente para a prova. Autorizo por meio desta o uso de fotos, filmes ou outras gravaes em que aparea minha imagem, para finalidades legtimas. Confirmo minha inscrio e declaro que estou de pleno acordo com todos os itens do regulamento. Data:______/________/ 2015.

___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Atleta Assinatura do Responsvel (se menor)