7/25/2019 FICHA DE INQUERITO NUTRICIONAL.docx

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PACIENTE : .............................................................................................................................................................

DATA DE NASCIMENTO .........../..................../................ DATA DE HOJE : .............../,................/...................

Email: ..........................................................................................................................................................................

Telefone Residencial:........................... Telefone Celula :...............................P o!ss"o:...........................................

POR #A$OR RESPONDA ESSE %&ESTION'RIO(. Po )ue *oc+ ocu ou o a-endimen-o nu- icional :

Ema0 ecimen-o Man-e o eso Reeduca1"o Alimen-a /Mel2o a a )ualidade da min2aalimen-a1"o

Con- ola a 2i e -ens"o Con- ola o coles-e ol P e*en1"o ou Con- ole de Doen1asca dio*ascula es Con- ola a 0licemia/0licose san0u3nea dia4e-es -i o I, II ou 56dia4e-es 7an2a eso

Con- ole do In-es-ino cons-i a1"o in-es-inal Hi o-i eoidismo Acom an2amen-o da 7es-a1"o D&M:..................................................................

P e*en1"o e/ou ecu e a1"o da anemia Con- ole da Os-eo o ose P 5 ou 8s ci u 0ias

oncol80ica In-ole 9ncia lac-ose Alimen-a1"o a a doen1a cel3aca Ano e;ia/4ulimia ne *osa

Ou- os: ..........................................................................................................................................................................

$oc+ -em al0um o4lema de sa. $oc+ fa? uso de al0um medicamen-o= N"o Sim, e*en-ualmen-e. Es-@ usando nes-emomen-o=.....................

Medicamen-o.......................................... Ho @ io.................. Medicamen-o..........................................Ho @ io..................Medicamen-o.......................................... Ho @ io.................. Medicamen-o..........................................Ho @ io..................

. $oc+ -em fei-o e;ames de san0ue= N"o Sim. %uando foi eali?ado o

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((. %ue 2o as do dia *oc+ sen-e maisfome=..........................................................................................................

(>. %ue alimen-os *oc+ n"o 0os-a ou n"o -e fa?em4em=....................................................................................

.........................................................................................................................................................................

...........

( . %ue 2o as *oc+ aco da=......................... %ue 2o as *oc+ do me=...........................

(B. $oc+: Es-uda. De ............ 2o as a-5 ................. 2o as T a4al2a De ............ 2o as a-5 ..................

( . Se desloca a a as a-i*idades a 5= N"o Sim

(F.$oc+ assa a maio a -e do seu -em o sen-ado= N"o Sim

(G. Como 5 a sua alimen-a1"o nos !nais desemana=..........................................................................................$IRE

HBITOS GERAIS E ALIMENTARES

$oc+ fuma= N"o Sim %uan-os o dia=KKKKKKK$oc+ in0e e 4e4ida alco8lica = N"o Sim

%ue -i o=KKKKKKKKKKKKKKKK%uan-as *e?es o semana= KKKKKKKK %ue )uan-idade=KKKKKKKKKK

$oc+ usa su lemen-os *i-aminas, mine ais, odu-os a a e;e c3cio = N"o Sim%uais=...............................

%ue )uan-idade o dia *oc+ in0e e @0ua = L( ( L> > >

Co da sua u ina cla a Escu a

$oc+ in0e e: 4alas, c2icle-es, c2ocola-es, 4olos e 4iscoi-os, doces ? Mui-o Mode ado Pouco

&sa Ado1an-es= N"o Sim%ual=....................................................................................................................

$oc+ consome *e0e-ais co?idos= N"o Sim..........................................................................................................

$oc+ consome 2o -ali1as= N"o Sim %uan-as *e?es odia...................................................................................

$oc+ consome f u-as= N"o Sim %uan-as o

dia=..................................................................................................$oc+ consome ca nes= N"o Sim %ue -i o= 4o*ina a*es ei;es c us-@ceos o co ca nei o

Como ela 5 e a ada= f i-a co?ida assada 0 el2ada ou- os KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

$oc+ consome odu-os in-e0 ais "es, ce eais, 4a as de ce eais, 0 anola = N"o Sim

Ref i0e an-e: N"o Sim %uan-as *e?es o semana=.............................................................

SINAIS E SINTOMAS S N S nS N

7ases e;cessi*os Dia4e-es ou 5dia4e-es

&n2as f @0eis /)ue4 adi1as

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Di0es-"o len-a Hi o0licemia Pele essecada

N@useas e * mi-os T i0lic5 ides al-o C9im4 as

Al-e a1 es de a e-i-e Coles-e ol al-o P ess"o al-a

Pe da de alada Ton-u as Ansiedade / a eens"o

Al-e a1"o no eso nos